Серома после операции на молочной железе: Клинические исследование Рак молочной железы: Surgery alone, Хирургия и дренаж (ы), Хирургия и швы для квилтинга — Реестр клинических исследований

Содержание

Клинические исследование Рак молочной железы: Surgery alone, Хирургия и дренаж (ы), Хирургия и швы для квилтинга — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Актуальность проблемы: Основным методом лечения большинства видов рака груди является хирургическое удаление. первичной опухоли путем удаления шишки (широкое местное иссечение) или всей груди, мастэктомия. Рак молочной железы может распространяться на лимфатические узлы в подмышечной впадине (подмышечной впадине). Это означает, что операция по удалению рака также включает в себя операцию на подмышечной впадине для отбора лимфатических узлов. Наиболее частым осложнением после мастэктомии является скопление жидкости глубоко в ране. называется серома. Обычно это незначительное осложнение, но может вызывать значительный дискомфорт. / страдание пациента. Если серома значительного размера, чтобы вызвать дискомфорт, она обычно дренируется с помощью иглы и шприца рядом с раной. Это не только для улучшения дискомфорт пациента, но серомы могут привести к проблемам заживления ран, которые могут отсрочить начало адъювантного лечения, такого как лучевая или химиотерапия.

Частота серомы варьирует, но наиболее часто упоминаемая частота образования серомы составляет от 15% до 27%. Чтобы уменьшить образование серомы, хирурги используют дренаж после мастэктомии, чтобы теоретически удалить излишки жидкости, которые могут скопиться после операции. действующая практика в нашем подразделении в North Tees. Несмотря на широкое использование дренажей, следующие мастэктомия, нет четких доказательств того, что использование дренажа значительно уменьшает образование серомы.Также нет единого мнения по использованию послеоперационных Большинство хирургов рекомендуют удалять дренаж, когда дренируемый объем меньше 50 мл / день. Пациенты с дренажем на месте могут оставаться в стационаре до удаления дренажа, другие может пойти домой со сточными водами, и медперсонал часто осматривает его дома. как следствие, дренажи могут способствовать более длительному послеоперационному пребыванию и также были связаны к более высоким баллам послеоперационной боли. Природа и поведение сером остаются неоднозначными; трудно предсказать, какие пациенты Однако есть один аргумент, что серомная жидкость может быть увеличена.
наличием дренажа, потому что дренаж может раздражать ткани под рана, в результате чего ткани производят больше жидкости, которая может накапливаться в серому. Таким образом, существует теоретическая основа, по которой следует вообще избегать слива. Для уменьшения образования серомы были приняты другие меры, помимо дренирования. из основных — наложение «стеганых швов» глубоко на рану. использовались либо в дополнение к дренажу, либо без него. пространство, оставшееся в тканях после удаления груди путем слипания тканей вместе. Свободное пространство, обычно называемое «мертвым пространством», является фактором риска скопления жидкости. В исследованиях было показано, что с дренажем или без него эти швы (или швы) уменьшают заболеваемость серомой и сокращение продолжительности пребывания в стационаре. Цель / задача: это пилотное исследование направлено на определение эффекта дренирования и стегания швов. на частоту симптоматического образования серомы после мастэктомии и подмышечных впадин.
хирургия рака груди. Симптоматическая серома определяется как скопление жидкости под рана после мастэктомии, которая развивается после операции, вызывает напряжение заживающей раны и дискомфорт для пациента, поэтому требуется дренаж. Обычно это примерно 100 мл или большее количество жидкости. Результаты: см. Ниже численность населения Критерии отбора: см. Ниже Размер выборки: это технико-экономическое обоснование, в которое будут набраны пациенты из четырех фондов NHS. Трасты на северо-востоке Англии (Норт-Тис и Хартлпул, Нортумбрия, Гейтсхед и Newcastle Hospitals), основным исследовательским центром будет North Tees. был использован для определения размера выборки. Небольшая выборка будет использована для оценки осуществимости вмешательства с целью использования этого исследования в качестве пилотного для большого исследования в будущее, у которого будет выборка, основанная на расчетах мощности. оценивается как около 15-27% .2 Университетская больница Норт-Тис и Хартлпул лечит только около 500 пациентов, у которых ежегодно диагностируется рак груди.
Каждый центр набирает 30 пациентов, что составляет примерно 10 на группу, что дает общий размер выборки 120 пациенты. Пациенты будут набраны в клинике груди при согласии на операцию. обратились по поводу исследования в рамках процесса получения согласия. Процесс рандомизации: рандомизация блоков с использованием компьютерных непрозрачных запечатанных конвертов. секвенирование с расслоением по центру. Блоки переменного размера предпочтительны, но не обязательны. учитывая три направления исследования и несколько исследовательских центров. будут разделены на четыре блока по 30 для рандомизации, чтобы убедиться, что все сайты выделяют 10 в каждая группа. Они будут обозначены от A1-30 до D1-30. Причина этого метода заключается в том, что если участников были помечены 1–120, тогда понадобится кто-то, у кого всегда доступ к следующей группе рандомизации. Поскольку это пилотное исследование, не будет возможность иметь круглосуточную телефонную линию для рандомизации. Участники будут распределены по либо группы 1, 2 или 3 (как подробно описано ниже в «Процедуре исследования»).
Информированное письменное согласие: согласие на исследование будет принято во время операция в клинике груди, которая будет проводиться по специальной форме согласия. Пациентам также будет предоставлена ​​информационная брошюра с возможностью возврата в другую клинику и согласитесь позже. Процедура исследования: пациенты, соответствующие критериям отбора и согласившиеся участвовать в исследовании, будут рандомизированы в одну из трех групп и получат лечение в больнице, в которой они Предоперационная практика и оперативная техника будут стандартизированы для разных участков. и будет обычной практикой. Группа 1 будет выделена для приема дренажа во время операции. Группа 2 не получит слива и дальнейшего вмешательства Группа 3 не получит дренаж, но на него будут наложены швы для квилтинга. Театр откроет запечатанный конверт. медперсонал непосредственно перед закрытием раны, чтобы выявить код рандомизации. медсестры группы 2 и 3 и медсестры по уходу за грудью будут ослеплены относительно использования швов для квилтинга.
Операцию проводят консультанты или опытные регистраторы. Субъекты в группе 1 будут выписаны из больницы при амбулаторном лечении и купировании боли. с помощью оральной анальгезии. Они могут вернуться домой с дренажом на месте или выписаться, когда дренаж Слив в любом случае будет удален, если объем на выходе составит менее 50 мл за 24 часа. Пациенты 2-й и 3-й групп будут выписаны в амбулаторном порядке и при аналогичном обезболивании. требования удовлетворяются пероральными препаратами. Пациенты будут находиться под наблюдением в клинике груди через две недели после операции. Не ожидается, что те, кто рандомизирован так, чтобы не получить утечку (группы 2 и 3), будут иметь более длительный срок службы. послеоперационное пребывание в стационаре. Напротив, ожидается, что они будут выписаны раньше, чем в группе 1. Конец исследования: конец исследования будет отмечен, когда серомы субъектов перестанут проявляться. симптоматические или требующие дренажа. Участники будут регулярно наблюдаться в пределах груди клиника в рамках их постоянного лечения рака.
Оценка безопасности: Никаких дополнительных данных о токсичности не требуется. побочные эффекты или вопросы безопасности будут решаться в соответствии со стандартными больничными методами. протокол. Исключение субъекта: пациенты могут отказаться от участия в исследовании в любое время. определяется как до или после вмешательства. Причины отмены будут отмечены у пациента. записи. Запись данных: каждому пациенту будет назначена форма отчета о болезни. через 24 часа после операции и данные, собранные врачом. объемы дренажа в дренажной группе, оценка боли и осмотр раны. Также будут использоваться оценки боли через 48 часов по той же системе подсчета баллов. регистрироваться с использованием проверенной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). день пребывания в больнице до выписки. После выписки медсестры собирают данные о заболеваемость серомой, объемы аспирации и уход за раной. Затем данные будут введены в безопасную электронная таблица Microsoft Excel для больниц. Передача данных будет осуществляться через NHS.
net на NHS.net. электронная почта для обеспечения безопасности. Статистические соображения: это пилотное исследование, поэтому требуется лишь небольшое количество пациентов. поэтому будет использоваться только описательная статистика. Исходные данные / документы / конфиденциальность: Закон о защите данных, NHS Research Governance. В отношении сбора данных будут соблюдаться рамки и соответствующие кодексы практики NHS хранение, обработка и раскрытие личной и учебной информации. В начале испытания участникам будет предоставлен номер исследования со ссылкой на их личные данные в отдельной базе данных.Основные данные будут собираться только в отношении уникальный номер исследования и, таким образом, данные будут анонимными и конфиденциальными. Данные будут собираться в формах отчетов о случаях. Затем это будет введено в безопасный больничная таблица. Исследователи будут иметь доступ к данным. Нет пациента. идентифицируемые данные будут удалены с сайта больницы. Все бумажные копии будут отправлены в архив.
в больничном мастер-файле исследования. Форма согласия пациента будет заполнена в истории болезни субъектов. Поскольку это будет исследование с четырьмя центрами, данные будут перенесены с других площадок на север. Tees, однако, никакая информация, позволяющая идентифицировать пациента, не будет передана, только ссылка на исследование. Передача будет осуществляться между защищенными учетными записями электронной почты NHS.net, и данные будут храниться в течение 5 годы. Контроль качества и обеспечение качества: это испытание с низким уровнем риска и не вызывает серьезных проблем. Официальный комитет по мониторингу данных не требуется. Либо хирурги-консультанты, либо высококвалифицированные специалисты-регистраторы будут выполнять хирургическая бригада или медсестры по уходу за грудью и иметь открытый доступ к услугам по уходу за грудью. опытный в определенной группе, этот метод будет остановлен. Контроль качества будет поддерживаться строгим соблюдением протокола исследования, принципов правил GCP, управления исследованиями и клинических испытаний.
Этические соображения: основная этическая проблема, связанная с этим испытанием, заключается в том, что две трети пациенты не получат нынешней практики приема дренажа в четырех трастах. Однако это не означает, что, не получая слива, они будут меньше благоприятный исход.Основной риск для пациентов — симптоматическая серома, которая может потребовать дренаж.Однако пациенты подвержены риску серомы независимо от того, установлен ли у них дренаж или нет. и, фактически не получая дренажа, может иметь более низкую частоту серомы, меньшую боль и время в больнице. Будет строгое соблюдение принципов Хельсинкской декларации и Надлежащая клиническая практика MRC / ICH.

Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы [Seroma (chylorrhea) after surgical treatment of breast cancer]

ОБЗОРЫ

12. Giard S., Laurent J.C., Leblane E. et al. Axillary lym-

phadenectomy prepared by lipolysis and liposuction

(ALLL) versus functional axillary lymphadenectomy

(FAL): a prospective randomized trial (Meeting

abstract) // Proc. Ann. Meet. Amer. Soc. Clin. Oncol.—

1997.-VOI. 16.-A. 468.

13. Hoefer R.A.Jr., DuBois J.J., Ostrow L.B., Silver L.F.

Wound complications following modified radical mas-

tectomy: an analysis of perioperative factors // J. Amer.

Osteopath. Assoc.—1990.—Vol. 90 (1).—P. 47—53.

14. van der Horst C.M., Kenter J.A., De Jong M.T.,

Keeman J.N. Shoulder function following early mobi-

lization of the shoulder after mastectomy and axillary

dissection // Neth. J. Surg.-1985.—Vol. 37 (4).-

P. 105-108.

15. Jeffrey S.S., Goodson W.H.: Ikeda D.M. et al. Axillary

lymphadenectomy for breast cancer without axillary

drainage // Arch. Surg.—1995.—Vol. 130 (8).—

P. 909—912; discussion.—P. 912—913.

16. Keidan R.D., Hoffman J.P.: Weese J.L. et al. Delayed

breast abscesses after lumpectomy and radiation ther-

apy //Amer. Surg.—1990.—Vol. 56 (7).—P. 440—444.

7. Kerin M.J., O’Hanlon D.M., Kenny P. et al. Argon-enhan-

ced cutting and coagulation confers advantages over

conventional electrocautery for mastectomy // Europ. J.

Surg. Oncol.-1996.-Vol. 22 (6).—P. 571-573.

18. Knight C.D.Jr., Griffen F.D., Knight C.S.Sr. Prevention

of seromas in mastectomy wounds. Th-e effect of

shoulder immobilization // Arch. Surg. —1996.—

Vol. 130 (1).—P. 99-101.

19. LitvakS., Borrero E.s Katz R. et ai. Early discharge of

the postmastectomy patient: unbundling of hospital

services to improve profitability // Amer. Surg.—

1987.-Vol. 53 (10).-P. 577-579.

20. Liu C.D., McFadden D.W. Overnight closed suction

drainage after axillary lymphadenectomy for breast can-

cer//Amer. Surg.-1997.—Vol. 63 (10).—P. 868-870.

21. Lotze M.T., Duncan M.A., Gerber L.H. et al. Early ver-

sus delayed shoulder motion following axillary dissec-

tion: a randomized prospective study // Ann. Surg.—

1981.-Vol. 193 (3).-P. 288-295.

22. Mattheiem W. Implications of surgical techniques //

Acta Chir. Belg.-1980.-Vol. 79 (2).-P. 85-86.

23. McCaffrey J.F., Baker C., Osborne J. Lymph node

involvement in ductal carcinoma in situ and small inva-

sive carcinoma (Meeting abstract) // International

Association for Breast Cancer Research, Biennial

Meeting. April 25—28, 1993, Calgary, Alberta,

Canada.-1993.—A. 15.

24. Menton M.f Roemer V.M. Seroma formation and

drainage technique following mastectomy // Fortschr.

Med.-1990.-Vol. 108 (18).-P. 850-352.

25. Miller E.. Paull D.E., Morrissey K. et al. Scalpel versus

electrocautery in modified radical mastectomy //

Amer. Surg.-1988.-Vol. 54 (5).—P. 284—286.

26. Moore M.M., Nguyen D.H., Spotnitz W.D. Fibrin sealant

reduces serous drainage and allows for earlier drain

removal after axillary dissection: a randomized prospec-

tive trial //Amer. Surg.—1997.—Vol. 63 (1).—P. 97-102.

27. O’Dwyer P.J., O’Higgins N.J., James A.G. Effect of clos-

ing dead space on incidence of seroma after mastecto-

my//Surg. Gynecol. Obstet.-1991.—Vol. 172 (1).—P.

55-56.

28. Oertli D., Laffer U., Haberthuer F. et al. Preoperative

and postoperative tranexamic acid reduces the local

wound complication rate after surgery for breast can-

cer // Brit. J. Surg.-1994.-Vol. 81 (6).-P. 856-859.

29. Orr R.K., Ketcham A.S., Robinson D.S. et al. Early dis-

charge after mastectomy. A safe way of diminishing

hospital costs // Amer. Surg.—1987.—Vol. 53 (3).—

P. 161-163.

30. Parikh Y.K., Badwe R.A., Ash C.M. et al. Early drain

removal following modified radical mastectomy: a ran-

domized trial //J. Surg. Oncol. —1992.-Vol. 51 (4).—

P. 266-269.

31. Petrek J.A., Peters M.M., Cirrincione C., Thaler H.T. A

prospective randomized trial of single versus multiple

drains in the axilla after lymphadenectomy // Surg.

Gynecol. Obstet.—1992.-Vol. 175 (5).-P. 405-409.

32. Rodier J.F., Gadonneix P., Dauplat J. et al. Influence of

the timing of physiotherapy upon the lymphatic compli-

cations of axillary dissection for breast cancer // Int.

Surg.-1987.-Vol. 72 (3).-P. 166-169.

33. Salmon R.J., Cody H.S., Vedrenne J.B. et al.

Prevention of postoperative lymphocelle after breast

amputation // Presse Med. —1985.—Vol. 14 (1).—

P. 27-29.

34. Sheen-Chen S.M., Chou F.F. A comparison between

scalpel and electrocautery in modified radical mastec-

tomy // Europ. J. Surg. —1993.—Vol. 159 (9).—

P. 457-459.

35. Somers R.G., Jablon L.K., Kaplan M.J. etal. The use of

closed suction drainge after lumpectomy and axillary

node dissection for breast cancer. A prospective ran-

domized trial // Amer. Surg.—1992.—Vol. 215 (2).—

P. 146—149.

36. Tadych K., Donegan W.L. Postmastectomy seromas

and wound drainage // Surg. Gynecol. Obstet.—

1987.—Vol. 165 (6).—P. 483—487.

37. Terrell G.S., Singer J.A. Axillary versus combined axillary

and pectoral drainage after modified radical mastectomy

// Surg. Gynecol. Obstet.-1992.—Vol. 175 (5).-

P. 437-4440.

38. Uden P.. Aspegren K., Balldin G. et al. Fibrin adhesive

in radical mastectomy // Europ. J. Surg. —1993.—

Vol. 159 (5).-P. 263-265.

39. Vaxman F., Kolbe R., Stricher F. et al. Biological glue

does not reduce lymphorrhea after node excision.

Randomized prospective study on 40 patients // Ann.

Chir.-1995.-Vol. 49 (5).-P. 411-416.

40. Vinton A.L., Traverso L.W., Jolly P.C. Wound complica-

tions after modified radical mastectomy compared

with tyiectomy with axillary lymph node dissection //

Amer. J. Surg.—1991.—Vol. 161 (5).—P. 585-588.

41. Vinton A.L., Traverso L.W.. Zehring R.D. Immediate breast

reconstruction following mastectomy is as safe as mas-

tectomy alone // Arch. Surg—1990 —Vol. 125(10).—

P. 1303-1307.

42. Wyman A., Rogers K. Randomized trial of laser scalpel

for modified radical mastectomy // Brit. J. Surg.—

1993.-Vol. 80 (7).-P. 871-873.

nocTyriH.’ia b pe;iaKumo 01.07.98 r.

222

Онкология

Ивашков Владимир Юрьевич — аспирант отделения реконструктивной и пластической онкохирургии

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-925-075-54-59, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции. Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы. В настоящий момент существуют различные методы профилактики и лечения сером. Это различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции, компрессионная терапия, фармакологические методы. К последним относят: склерозанты, фибриновый клей, препараты соматостатина. Тетрациклин и эритромицин — наиболее исследованные склерозанты. В данной статье приводится клинический пример использования методики комбинированного применения эритромицина и сандостатина для лечения послеоперационной серомы. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного и стойкого уменьшения количества эвакуируемой жидкости.

Ключевые слова: рак молочной железы, лимфоррея, серома, соматостатин.

Введение

В структуре смертности от онкологических заболеваний среди женщин во всем мире, рак молочной железы остается второй причиной смерти на протяжении последних трех десятилетий [11]. Хирургическое лечение рака молочной железы включает в себя полное удаление ткани молочной железы (радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц) и различные варианты органосохранных операций. В настоящий момент в России любой вариант радикального хирургического лечения рака молочной железы включает в себя выполнение подмышечной лимфодиссекции.

Формирование сером является наиболее частым послеоперационным осложнением после мастэктомии с частотой от 3 до 85% [13]. Подобная распространенность переводит серомы из разряда осложнений в разряд побочных эффектов операции.

Патофизиология

Серома — заполненная лимфатической жидкостью послеоперационная полость подмышечной впадины как следствие мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции.

Причины возникновения сером четко не ясны. На риск возникновения серомы косвенно влияют: возраст, размер груди, сопутствующие заболевания, наличие и количество лимфатических узлов в подмышечной области, пораженных метастазами рака молочной железы [27]. По одной из версий, серома — продукт воспалительной экссудативной реакции, развившейся вследствие хирургического травмы, низкий уровень фибриногена в сероме по сравнению с уровнем в плазме подтверждают гипотезу о том, что, скорее всего, серома представляет собой лимфатическую жидкость.

Особенности пациента

Масса тела и индекс массы тела являются важными факторами, определяющими риск развития серомы. На данный момент говорить о наличии зависимости риска возникновения серомы от статуса рецепторов к эстрогену, прогестерону [1], наличия/отсутствия поражения подмышечных лимфатических узлов, стадии заболевания не представляется возможным.

 

Материалы и методы

Хирургическое лечение рака молочной железы эволюционировало от радикальной мастэктомии по Холстеду до органосохранных операций на молочной железе. Различными авторами установлено, что риск формирования серомы после радикальной мастэктомии достоверно выше, чем у пациентов после органосохранных операций [8]. Кроме того, было отмечено, что после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы, количество лимфы в сероме уменьшается значительно быстрее, чем у пациентов после отсроченной реконструкции молочной железы.

Рассмотрим существующие методы лечения и профилактики сером.

К механическим методам относят различные способы уменьшения объема послеоперационной полости после лимфодиссекции: местные лоскуты, чрезкожное прошивание, компрессионный трикотаж. В 1951 году Orr [18] использовал сквозные швы с выколом на кожу, завязанные поверх резиновых трубок. В 1953 году Keyes и др. [12] выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной клетке. Gong Y c соавт. [7] показали, что сочетание перевязки лимфатических сосудов с облитерацией послеоперационной полости подмышечной впадины позволяет снизить частоту образования серомы до 2%.

Компрессионный трикотаж также позволяет уменьшить объем послеоперационной полости.

Хирургические приборы

Различные электромеханические устройства используются во время операции, чтобы уменьшить кровопотерю и время операции. Они включают в себя системы электрокоагуляции, лазерный скальпель, аргон-диатермический скальпель, ультразвуковой скальпель и др. В рандомизированных исследованиях показано, что использование электрокоагулятора во время операции повышает риск образования сером по сравнению с обычным скальпелем. Использование ультразвуковых ножниц для выполнения лимфодиссекции приводит к снижению образования сером [14].

Фармацевтические методы

Сейчас на рынке доступны различные препараты, содержащие фибрин — «фибриновый клей» [6]. В экспериментальных работах на животных моделях доказано, что подобные препараты позволяют сократить образование сером. Тем не менее, никаких существенных различий в частоте формирования сером не выявлено с использованием фибринового клея в исследованиях на людях [10].

Другим эффективным методом лечения сером является внутриполостное введение склерозантов. В литературе имеются публикации, в которых в качестве склерозантов истпользовался протеин, выделенный из морских мидий и граммположительных анаэробных бактерий вида Corynebacterium parvum [24]. Сообщения об использовании талька [21] гипертонического раствора [9] демонстрируют хороший результат, но основаны на опыте одного пациента.

Тетрациклин является наиболее часто упоминаемым склерозантом в литературе [28]. В двух проспективных рандомизированных исследованиях из клиники Мейо оценивался эффект от применения тетрациклина. Первая группа пациентов, перенесших мастэктомию, получала тетрациклин после операции, посредством введения его в раневую полость через дренаж [15]. Этот процесс был прерван из-за сильных болевых ощущений после введения тетрациклина. Второй группе пациентов тетрациклин вводился в полость во время операции. В данном исследовании и не обнаружили достоверного снижения риска формировании серомы.

Другой перспективный склерозант — эритромицин. Последний часто используется для выполнения плевродеза [5]. Али-хан и др. показали, что внутриполостное введение эритромицина было эффективно у пациентов с длительно существующими серомами после подмышечной лимфодиссекции.

Рецепторы к соматостатину были обнаружены в лимфоидной ткани в желудочно-кишечном тракте [25]. Установлено, что после стимуляции данных рецепторов выработка лимфы уменьшается. На данный момент точный механизм этого эффекта не ясен. Октреотид является синтетическим аналогом соматостатина в 20 раз более мощным и длительно действующим. Октреотид успешно используются для борьбы с лимфатическим асцитом, как следствие хирургического повреждения грудного лимфатического протока. Исследования показали эффективность использования подкожного введения Октреотида после подмышечной лимфодиссекции с целью уменьшить продолжительность и объем лимфорреи [4].

Лечебная физкультура

Нарушение движений в плечевом суставе является частым осложнением после мастэктомии [17], следовательно, чтобы предотвратить это осложнение необходимо начинать лечебную физкультуру на 2-5 сутки после операции. Раннее начало движений в плечевом суставе увеличивает частоту образования сером, что доказано в 12-ти рандомизированных контролируемых исследованиях [23]. С другой стороны, не выявлено никакой разницы в формировании сером между ранним (в течение 1-2 дней после операции) или поздним (на 5-7 день после операции) началом движений в плечевом суставе [3].

Дренирование

Использование дренажей — стандартная практика для уменьшения послеоперационной полости [16]. Два рандомизированных исследования показывают, что использование нескольких дренажей в аксиллярной области не дает значительного преимущества перед использованием одного дренажа [20].

Исследования, сравнивающие влияние степени разряжения при активном дренировании показывают, что в случае использования активных дренажей с низким разряжением, частота формирования сером и длительность нахождения в стационаре достоверно выше, чем в группе пациентов с высоким разряжением в активном дренаже. Это объясняется более эффективным прилипанием стенок послеоперационной полости друг к другу [2]. Van Heurn и Brink [26] дополнили предыдущее исследование тем, что средний объем эвакуированной жидкости при дренировании с высоким разряжением был значительно ниже, чем при дренировании с низким разряжением, что приводит к раннему удалению дренажа у пациентов, перенесших подмышечную лимфодиссекцию. Однако никаких убедительных доказательств о влиянии степени разряжения на формирование сером не выявлено.

Раннее удаление дренажей

В большинстве случаев дренаж удаляется, когда количество отделяемого уменьшается до минимального объема (20-50 мл) Установлено, что дренаж может быть безопасно удален, если общее количество отделяемого по дренажу в течение первых 3 дней меньше 250 мл. Parikh и др. [19] разделили 100 пациентов после мастэктомии с подмышечной лимфодиссекцией на 2 группы: в первой группе дренаж удалялся на 3 сутки после операции, во второй — на 6 сутки. Во второй группе риск образования серомы и продолжительность лимфорреи были выше, чем в первой группе. Yii и др. [29] не выявили значимых различий в частоте формирования серомы при удалении дренажа спустя 48 часов и спустя 6 дней после лимфаденэктомии.

Тем не менее, в случаях, когда после лимфаденэктомии дренирование не выполняется, риск формирования серомы возрастает.

 

Обсуждение

Клинический пример

Пациентка И., 57 лет. Диагноз: ПМЗО: рак прямой кишки. Состояние после комбинированного лечения в 2008 году. Рак правой молочной железы T2N0M0, IIa ст. Хирургическое лечение: кожесохранная радикальная мастэктомия справа с сохранением грудных мышц с одномоментной реконструкцией торакодорзальным лоскутом. На протяжении 8 месяцев после оперативного лечения, пациентка в амбулаторном порядке 3 раза в неделю посещала отделение для выполнения пункции серомы. За данный период времени количество эвакуируемой жидкости за каждую процедуру изменилось незначительно и составляло около 400 мл. Предпринималась попытка установки пассивного дренажа Pleurocan и одномоментное тугое компрессионное бинтование. В течение 14 дней, динамики в количестве отделяемой по дренажу жидкости не отмечено, размер полости серомы так же остался прежний. После чего Pleurocan был удален. Спустя 2 недели начато комбинированное фармакологическое лечение серомы по следующей схеме: сандостатин 0,1 мг подкожно + эритромицин 200 мг в полость серомы.

 

Рис. Динамика эвакуируемой жидкости из полости серомы, мл

Таблица. Схема введения препаратов и количество эвакуированной жидкости

День

Сандостатин 0,1 мг

Эритромицин 200 мг

Количество эвакуированной жидкости

1

+

 

350

2

+

 

 

3

+

+

230

4

+

 

 

5

+

 

 

6

+

+

180

7

+

 

 

8

 

 

 

9

 

+

90

10

 

 

 

11

 

 

 

13

 

+

40

Из данной таблицы видно прогрессивное уменьшение эвакуированной жидкости из серомы. Следует отметить, что в период проведения терапии пациентка соблюдала единый режим питания и физической нагрузки. Из побочных эффектов лечения отмечено жжение в месте введения эритромицина, временное повышение уровня глюкозы крови до 6 ммоль/л. 

Заключение

Формирование серомы после аксиллярной лимфодиссекции является побочным эффектом, а не осложнением. Длительная лимфоррея задерживает восстановление пациента и вызывает неприятные ощущения. Факторы, связанные с пациентом и распространенность опухолевого процесса, не оказывают существенного влияния на риск формирование серомы, за исключением, возможно, индекса массы тела. 

Данные об эффективности фибринового клея остаются спорными.

Позднее начало активных движений в плечевом суставе после операции с целью уменьшения риска возникновения серомы не рекомендуется в связи с малой эффективностью и риском возникновения тугоподвижности плечевого сустава.

Послеоперационное дренирование раневой полости является обязательным условием, причем количество дренажей не оказывает влияния на риск возникновения серомы. Активные дренажи с высоким разрежением являются эффективной мерой профилактики возникновения сером и способствуют раннему удалению дренажа.

Собственный клинический опыт применения комбинированного фармакологического лечения длительно существующих сером показывает высокую эффективность. Воздействие на 2 звена: выработку лимфы и объем полости серомы позволяет добиться хорошего результата в виде значительного уменьшения количества эвакуируемой жидкости в течение 2-3 недель. Тем не менее, полученный клинический материал нуждается в дальнейшем исследовании и уточнении.

Методы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы

Решетов И.В.1, Осипов В.В.2, Хияева В.А.2

1) ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Кафедра онкологии,
2) ФГУ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.


Рассмотрены различные способы интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы на основе анализа доступной отечественной и зарубежной литературы.

Описана суть предложенных методов: классического дренирования послеоперационной раны и его модификаций; закрытия «мертвого пространства»; физических, биологических методов; использования аутотканей; а также сочетания методик. Представлены результаты собственных исследований авторов.

По данным проведенного анализа литературы, ряд предложенных методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных подходов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком молочной железы.

Ключевые слова: рак молочной железы, профилактика лимфореи.


Рак молочной железы (РМЖ) сохраняет свое лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. Хирургический метод является доминирующим в лечении больных РМЖ, несмотря на развитие и совершенствование методик лучевой терапии, производства и внедрения в клиническую практику эффективных гормональных и лекарственных препаратов. Объем операции определяется локализацией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и гистологической структурой опухоли.

К современным стандартным операциям при РМЖ относятся: радикальная резекция молочной железы, включающая сектор ткани молочной железы с опухолевым узлом и фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекцию I-III уровней; с 1990-х годов в отечественной практике используется модифицированный вариант операции Маддена, ставшей «золотым стандартом» хирургического лечения РМЖ, при которой в объем удаляемых тканей входят молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, лимфодиссекция I-III уровней [1]. По определенным показаниям применяют также более «калечащие» типы оперативного вмешательства – радикальную мастэктомию по Halsted-Mayer и Patey-Dysson, с удалением обеих грудных или малой грудной мышц соответственно. Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым компонентом, дополняющим органосохраняющую операцию, составной частью комбинированного или комплексного лечения.

В результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, вне зависимости от вида операции на молочной железе, образуется полость. Из-за недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране накапливается серозная и геморрагическая жидкость, что способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны. В большинстве случаев серома находится в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Накопление жидкости в больших количествах приводит к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Обильная лимфорея и формирующееся лимфоцеле приводят к грубому разрастанию рубцовой соединительной ткани в зонах лимфаденэктомии, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. При этом значительно увеличиваются сроки госпитализации больных (койко-день) и количество необходимых амбулаторных визитов к доктору, что приводит к увеличению финансовых затрат на лечение [2, 3].

Предложено значительное количество мероприятий интраоперационной профилактики лимфореи.

По мнению многих авторов, в качестве основного метода всем больным после радикальных мастэктомий необходимо применять закрытый вакуумный дренаж. G.S. Terrel в 1992 г. предложил установку двух дренажей: в подмышечной области и позади одного из кожных лоскутов. J.A. Petrek применял установку 4-5 дренажей. Однако рандомизированные исследования этих авторов не выявили преимуществ нескольких дренажей перед одним [4, 5].

Д.Н. Джинчвеладзе (2010) использует «Зонд-дренаж аспирационный», содержащий наружную перфорированную трубку и подвижно установленную в ней внутреннюю перфорированную трубку, отличающийся тем, что дистальный конец внутренней трубки заглушен, на проксимальном конце внутренней трубки установлен раструб, на проксимальном конце наружной трубки установлена заглушка. По данным автора, эта методика дренирования позволила сократить объем лимфореи на 39,5% [6, 7].

Существуют разные точки зрения относительно сроков дренирования послеоперационных ран у больных, оперированных по поводу РМЖ. Ряд авторов (Оганесян Р.А., 1971; Шамилов А.К., 1992), в т. ч. зарубежных, считают, что показанием к удалению дренажа является уменьшение количества выделяемой лимфы до 30-40 мл за сутки [8]. А.А. Слоним (1988) предлагал оставлять дренаж до тех пор, пока количество отделяемого не снизится до 80-100 мл в сутки. Г.Н. Хаханашвили (1984) рекомендовал удалять дренажи на 4-е сутки вне зависимости от количества жидкости.

Р.И. Кочетков (2004) считает целесообразным после радикальной мастэктомии операционную рану сначала дренировать сквозной полихлорвиниловой трубкой, далее наложить «швы-держалки» в подмышечной области, а затем фиксировать кожные лоскуты ко дну раны отдельными узловыми (непрерывными) швами по задней подмышечной, передней подмышечной и срединноключичной линиям (при этом нить проводили через кожу). Уменьшение объема лимфореи до 50 мл на 3-4 сутки являлось показанием для удаления дренажа, «швы-держалки» снимались на 7-е сутки. Такое сквозное дренирование раны, ликвидация свободных пространств между кожными лоскутами и дном раны с помощью фиксирующих швов уменьшает, по данным автора, объем и длительность лимфореи в 2,5 раза.

В рандомизированном исследовании влияния отрицательного давления в ране после подмышечной лимфаденэктомии на объем и длительность лимфореи, образование сером и других раневых осложнений сравнивали группы оперированных больных с применением дренирования с высокой и низкой вакуумной разрядкой. Согласно выводам авторов, никаких статистически значимых различий в исследованных группах не выявлено [9].

Закрытию «мертвого пространства» в подмышечной области, сформированного в результате подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии посвящено значительное количество публикаций. Предложена ликвидация данного пространства путем подшивания кожных лоскутов к подлежащим мышцам грудной стенки [10-12], послойного ушивания послеоперационной раны наглухо (Шамилов А. К., 1992). Р.А. Оганесян (1971) предлагал перед ушиванием кожной раны накладывать в шахматном порядке 10-12 кетгутовых швов по всей поверхности раны через толщу кожи, не выходя на ее наружную поверхность, с захватом межреберных мышц. По данным крупных исследований, подобные мероприятия приводят к уменьшению продуцируемой лимфы и образования сером [10-12].

Известен способ обработки подмышечной зоны после удаления регионарной клетчатки аутологичным фибрином (Moore M.M., 1997), который обладает адгезивным и гемостатическим свойствами. Согласно данным авторов, эта процедура привела к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствовала более быстрому удалению дренажа. В контрольной группе без использования фибрина дренаж удаляли на 7-е сутки, после применения фибрина – на 4-е сутки после операции [13].

Также известно о применении коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея (высококонцентрированного фибриногена и тромбина), способствующего свертыванию крови. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. В дополнение к стандартному дренированию коллагеновую губку укладывали от верхушки подмышечной впадины к длинному грудному нерву, а также вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка. Авторы данного исследования не обнаружили статистически значимых различий между основной и контрольной (без применения губки) группой пациентов в сроках и объеме дренирования, длительности пребывания в стационаре, частоте развития местных раневых осложнений и образования сером [14].

А.С. Анохин (2011) для уменьшения лимфореи при органосохраняющих операциях при РМЖ использует комбинированный метод: хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином. Рану ушивают послойно без постановки дренажа. Наблюдение составило 23 больных. При УЗИ контроле на 10-е сутки после операции жидкости (лимфы) в подмышечной области не обнаружено. По данным автора, предложенный способ профилактики лимфореи уменьшает образование лимфы в операционной ране, не влияет на длительность операции, сокращает послеоперационный период и длительность пребывания больной в стационаре [15].

Проведено исследование, доказывающее неэффективность распыления в поле лимфодиссекции биологического клея на основе бычьего тромбина. Это мероприятие не уменьшило лимфорею, а частота послеоперационных осложнений увеличилась с 5 до 30% [16].

Предложена методика избирательной перевязки контрастированных с помощью непрямой цветной лимфографии с применением синего Эванса лимфатических сосудов во время операции (Рамонова Л.П., 1991). Лимфатические сосуды, пересекавшиеся во время операции, перевязывали, а часть лимфатических сосудов верхней конечности, не попавших в блок удаляемых тканей, сохраняли. По данным авторов, число раневых осложнений радикальной мастэктомии сократилось в 3 раза, среднесуточная потеря лимфы уменьшилась в 2 раза, сократились средние потери лимфы за период вакуумного дренирования. Средняя продолжительность лимфореи в основной группе пациентов составила 8 дней, в контрольной – 17.

С начала 90-х годов XX века в отечественной литературе появились сведения о применении физических методов при различных оперативных вмешательствах, в т. ч. при операциях по поводу РМЖ, с целью профилактики послеоперационных осложнений. Использование высокотемпературных методов воздействия на биологические ткани для достижения надежного гемостаза достаточно эффективно и известно давно (Ермощенкова М.В., 2007). Для препаровки кожных лоскутов при операциях на молочной железе наиболее широко используют электрохирургический скальпель [17, 18]. Также было предложено применение лазерных технологий [19, 20]. По данным авторов, лазерный скальпель не влиял на частоту раневых осложнений, в т.ч. на образование сером, уменьшал объем кровопотери, но увеличивал длительность операции.

А.К. Шамиловым (1992) предложена методика интраоперационной обработки раневой поверхности после радикальной мастэктомии по Пейти расфокусированным высокоэнергетическим лучом лазера, работающего на основе углекислого газа с длиной волны 10,6 микрон и мощностью 25 Вт. По данным автора, метод способствовал уменьшению лимфореи в послеоперационном периоде почти в 3,5 раза, благодаря коагуляции лимфатических сосудов и щелей.

В.И. Невожай, Е.Ф. Ткачева (2003) разработали метод профилактики послеоперационных осложнений путем использования хирургической лазерной установки «Ласка». Суть метода заключается в том, что после удаления молочной железы вместе с подмышечной, подлопаточной, подключичной клетчаткой и лимфатическими узлами проводили дистанционную лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной областей сфокусированным лучом, перемещая излучатель световода круговыми и линейными возвратно-поступательными движениями, чтобы охватить всю площадь раневой поверхности. Методика основывается на том, что лазерным излучением вызывается микрокоагуляция лимфатических сосудов и их облитерация, значительно снижающие лимфорею [20]. По данным Е.Ф. Ткачевой, использование высокоэнергетического лазера во время радикальной мастэктомии позволило в 4 раза снизить частоту развития длительной, обильной послеоперационной лимфореи.

В.П. Демидов, Д.Д. Пак, Р.К. Кабисов (1999) изложили основные принципы проведения радикальной резекции молочной железы с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического СО2-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков с целью рассечения тканей улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Оценка результатов показала, что лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции – 8-14 дней, у 30% – 30-60 дней) [21].

М.В. Ермощенкова (2007) с целью профилактики осложнений после радикальной мастэктомии применяет интраоперационное плазмокоагулирующее воздействие на операционное поле с использованием аппарата «Плазон» [23]. Принцип получения плазменного потока основан на нагревании оксида азота при пропускании его через электрический разряд большой мощности или СВЧ-поле. При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток, температура которого может достигать десятков тысяч градусов при мощности в сотни ватт. Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно [22]. В работе М.В. Ермощенковой после завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производили обработку последовательно подмышечной и подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон». Методика, по данным автора, позволяет сократить объем и длительность лимфореи на 45,2% и 6 дней [23].

Наиболее перспективны и эффективны, на наш взгляд, методики интраоперационной профилактики лимфореи с использованием аутологичного пластического материала. Эти методы можно применить всегда ввиду доступности аутотканей для использования, тогда как ряд вышеизложенных методов требует наличия в клинике специального оборудования.

В работе М. А. Бельтрана «Радикальная мастэктомия с целенаправленной лимфореваскуляризацией» (1989) описан способ предупреждения постмастэктомического отека верхней конечности на стороне поражения, заключающийся в том, что после этапа радикальной мастэктомии тупым и острым путем от грудной стенки отделяли второй зубец передней зубчатой мышцы, пересекали его тотчас у места прикрепления к лопатке и, развернув, сшивали свободный конец мобилизованной мышцы с субфасциальной клетчаткой и краем фасции, покрывающей сосудисто-нервный пучок в подмышечной области, после чего концевую часть трансплантата прикрывали культей большой грудной мышцы. Автор указывает, что лимфорея у таких больных длилась на 3,3 дня меньше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Известен способ лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях с использованием мышцы на сосудистой ножке для заполнения лимфатической полости [24, 25]. Чаще для этой цели применяют портняжную мышцу, имеющую по всей длине 8-10 питающих сосудов, что позволяет сохранить ее кровоснабжение при транспозиции. Обладая хорошим кровоснабжением, мышца стимулирует процессы регенерации тканей и успешно используется при пластике инфицированных полостей с наличием синтетических протезов [26]. К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин (2004) производили плотное тампонирование мышечной тканью лимфатической полости. По данным авторов, у 2 из 5 больных лимфорея была полностью купирована, у 3 сохранилась, но в меньшем объеме. Данный способ миопластики применяли в послеоперационном периоде для лечения лимфоцеле.

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений в МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области. Предлагаемый способ заключается в отсепаровке края широчайшей мышцы спины, удалении ее фасции с внутренней стороны, перемещении данного фрагмента мышцы и подшивании его в зону дефицита тканей, образующуюся вследствие лимфодиссекции. Использование данной методики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден на 45,4%, сократить длительность эвакуации лимфы на 7 дней [2].

Известен способ профилактики длительной лимфореи после радикальной мастэктомии по Пейти. После удаления единым блоком молочной железы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки, пересекают малую грудную мышцу у места прикрепления к ребрам и укладывают на подключичную вену, подшивают к латеральной части клетчатки аксиллярной впадины, тампонируя аксиллярную область, при этом латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки [27]. Использование метода миопластики малой грудной мышцей при радикальных мастэктомиях позволило на 98,2% уменьшить объём лимфореи на 14-й день после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большое количество предложенных методов интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ, данная проблема остается актуальной. По результатам анализа литературы, ряд методов в исследованиях оказался неэффективным или недостаточно эффективным. Значительная часть предложенных способов требует дополнительных расходных материалов, оборудования, в т. ч. дорогостоящего, чем не всегда оснащены клиники. Учитывая данный аспект и низкую эффективность традиционных методов, необходима разработка новых методик интраоперационной профилактики лимфореи у больных РМЖ. По нашим данным, наиболее доступным и результативным способом является использование аутотканей. Применение аутологичного пластического материала, благодаря его особым свойствам, возможно не только с целью интраоперационной профилактики лимфореи, но и для профилактики и лечения уже существующих вторичных лимфатических отеков верхней конечности у больных РМЖ. На наш взгляд, исследования и новые разработки в данном направлении наиболее перспективны.

Литература

  1. Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина, 2007; 93–97 с.
  2. Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Пластика подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пироговаю 2008; 10: 43–48.
  3. Билынский Б. Т., Савран В.В. и др. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы. Вопросы онкологии 1999; 45(3): 219–222.
  4. Terrell G.S., Singer J.A. Axillary versus combined axillary and rectoral drainage aft er modifi ed radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 437–440.
  5. Petrek J.A., Peters M.M., Cirrincione C., Th aler H.T. A prospective randomized trial of single versus multiple drains in the axilla aft er limphadenectomy. Surg. Gynecol. Obstet. 1992; 175(5): 405–409.
  6. Важенин А.В., Джинчвеладзе Д.Н. Способ дренирования остаточной полости после мастэктомии у больных раком молочной железы. Медицинская наука и образование Урала. 2009; 2: 111–112.
  7. Джинчвеладзе Д.Н., Важенин А.В. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при использовании «Зонд-дренажа аспирационного» для дренирования остаточной полости после лимфаденэктомии. Тюменский медицинский журнал 2009; 3-4: 17-19.
  8. Alund M, Granderg PO et al. Surgical complication aft er radiation therapy for carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1977; 144(2): 235-238.
  9. Bonnema J, Van Geel AN, Ligtenstein DA et al. A prospective randomized trial of high versus low vacuum drainage aft er axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1997; 173(2): 76-79.
  10. Aitken DR, Hunsaker R, James AG. Prevention of seromas following mastectomy and axillary dissection. Surg Gynecol Obstet 1984; 158(4): 327-330.
  11. Coveney EC, O`Dwyer PJ et al. Eff ect of closing dead space on seroma formation aft er mastectomy – randomized a prospective clinical trial. Eur J Surg Oncol 1993; 19(2): 143-146.
  12. Katsumasa Kuroi, Kojiro Shimozuma et al. Eff ect of mechanical closure of dead space on seroma formation aft er breast surgery. Breast cancer 2006; 13(3): 260-265.
  13. Moore MM, Nguyen DH, Spotnitz WD. Fibrin sealant reduces serous drainage and allows for earlier drain removal aft er axillary dissection: A randomized prospective trial. Am Surg 1997; 63(1): 97-102.
  14. Berger A, Tempfer C, Hartmann B et al. Sealing of postoperative axillary leakage aft er axillary lymphadenectomy using a fi brin glue coated collagen patch: A prospective randomised study. Breast cancer 2011; 67(1): 9-14.
  15. Анохин А.С. Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2011; 2(44): 86-88.
  16. Vaxman F, Kolbe R, Stricher F et al. Biological glue does not reduce lymphorrhea aft er node excision. Randomized prospective study on 40 patients. Ann Chir 1995; 49(5): 411-416.
  17. Miller E, Paull DE, Morrissey K et al. Scalpel versus electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Am Surg 1988; 54(5): 284-286.
  18. Sheen-Cheen SM, Chou FF. A comparison between scalpel and electrocautery in modifi ed radical mastectomy. Eur J Surg 1993; 159(9): 457-459.
  19. Kerin MJ, O`Hanlon DM, Kenny P et al. Argon-enhanced cutting and coagulation confers advantages over conventional electrocautery for mastectomy. Eur J Surg Oncol 1996; 22(6): 571-573.
  20. Невожай В.И., Ткачева Е.Ф. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком молочной железы. Сибирский онкологический журнал 2002; 3: 67.
  21. Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием физических методов: Пособие для врачей. М., 1999; 16 с.
  22. Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.А. Плазменные потоки в онкохирургии: Методические рекомендации. М., 1996; 14 с.
  23. Соколов В.В., Пак Д.Д., Ермощенкова М.В. Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы. Российский онкологический журнал 2007; 5: 29-33.
  24. Scoots G, Milkati A, Warembourg H et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J Cardiovasc Surg 1988; 29: 42-45.
  25. Абалмасов К.Г., Малинин А.А. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле после сосудистых операций на нижних конечностях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2004; 3: 23-30.
  26. Rabee HM. Sartorius myoplasty for groin infections following prosthetic vascular graft . Kuwait Med J 2001; 33(1): 29-32.
  27. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Шакирова Г.И. Миопластика при радикальной мастэктомии как метод профилактики длительной лимфореи. Сибирский онкологический журнал 2008; 2: 51-52.

Осложнения после пластики груди. Методы предотвращения серомы

Серома послеоперационного шва: что это такое?

Серома характеризуется скоплением тканевой жидкости и сопровождается отёком. Возможно выделение жидкости через рубец, иногда процесс сопровождается болевыми ощущениями в поражённой области и покраснением. Если не обеспечить отвод жидкости, она приведёт к образованию грубой рубцовой ткани в молочной железе.

Когда появляется серома?

Определённого временного промежутка между проведением хирургического вмешательства и формированием серомы не имеется. Затруднительно назвать и факторы, стимулирующие скопление жидкости. Однако, общая вероятность, при которой риск развития этой аномалии имеется, заключается в следующем: чем больше объём хирургического вмешательства, тем больше вероятность развития серомы. Серома может появиться в любой части тела, которая была травмирована или подверглась операции.

Её диагностируют при проведении маммологического обследования, но, как правило, скопление хорошо заметно невооружённым глазом и легко прощупывается.

Формирование серомы

Серома не имеет отношения к злокачественным новообразованиям, однако требует удаления. Она повышает риск проникновения инфекции в прооперированную область, поэтому нуждается в проведении своевременного лечения.

Формирование серомы возможно из гематомы. Иногда она образуется из лимфатической жидкости по причине «протекания» капилляров. Возможна и «утечка» из кровеносных сосудов, если в них имеются разрывы. Ещё один фактор риска — отмирающие или повреждённые клетки, которые могут стать причиной развития воспаления.

Профилактика и лечение

Профилактика данного явления достаточно проста. Она заключается в аккуратном лёгком надавливании рукой на прооперированную область. При этом нужно избежать массирования рубца или давления на него под углом, поскольку это может привести к расхождению швов.

Для того, чтобы предотвратить скопление жидкости после операции, пластические хирурги оставляют дренажные трубки до тех пор, пока выделение жидкости не прекратится полностью. Впрочем, скопление возможно и после удаления дренажа.

Скопление способно рассосаться самостоятельно, но сам процесс может растянуться на несколько недель, а его результатом может стать узел из кальцинированных мягких тканей. Они не вредны для организма и хорошо визуализируются при диагностических исследованиях.

Почему возникает серома после маммопластики и как с ней бороться

Восстановительный период после коррекции груди по эстетическим или медицинским показаниям не всегда проходит идеально гладко. Об одной из проблем, с которой часто сталкиваются пациентки, мы поговорим подробнее.

Серома – это скопление под кожей тканевой жидкости (лимфы), возникающее из-за повреждения стенок сосудов в ходе маммопластики и других хирургических операций. В зависимости от размера и общей клинической картины, это осложнение может быть практически безопасным, а может нести серьезную угрозу здоровью. Почему оно появляется и как распознать его на самой ранней стадии? Каким должно быть лечение и что делать, чтобы не доводить до повторной операции? TecRussia.ru разбирается со всей тщательностью:

Риск появления серомы присутствует при любых операциях на молочных железах:

Однако, частота осложнения существенно разнится: для эстетических коррекций она составляет всего 1-2%, для намного более травматичных операций в рамках лечения рака – достигает 35%. Точные причины развития патологии медикам до сих пор неизвестны. Как правило, это происходит при сочетании нескольких разноплановых факторов риска:

  • Травмирование лимфатических узлов – происходит при неосторожных движениях скальпелем во время операции.
  • Повышенная кровоточивость – при повреждении артерий кровь проникает в мягкие ткани, где впоследствии преобразуется в серозную жидкость.
  • Формирование гематомы – во время ее рассасывания происходит накапливание сукровицы, из которой затем и образуется серома.
  • Чрезмерное сдавливание тканей при установке излишне крупных грудных имплантов.
  • Плохая работа дренажа – это способствует ухудшению оттока лимфы, которая постепенно скапливается в месте вмешательства.
  • Сахарный диабет, ожирение (и в целом повышенная масса тела), гипертония и другие хронические болезни.
  • Курение – негативно влияет на процессы заживления тканей и существенно повышает вероятность возникновения любых послеоперационных осложнений.
  • Несоблюдение пациенткой рекомендаций врача – раннее начало физической активности, отсутствие ухода за швами, отказ от ношения компрессионного белья или неправильно подобранный его размер.

Анатомически, в организме происходит следующее:

  • В ответ на неизбежное хирургическое повреждение кровеносных и лимфатических сосудов, а также окружающих тканей, развивается воспалительная реакция. Она сопровождается выделением жидкости – именно с этим связаны болезненные ощущения и припухлость на травмированных участках.
  • Если жидкости вышло слишком много, либо не организован ее беспрепятственный отток, она начинает скапливаться в подкожных полостях – это и есть серома. Цвет и консистенция серозной субстанции может отличаться в зависимости от ее точного состава. Красноватый оттенок придают эритроциты, бледно-желтый – лейкоциты, макрофаги и другие кровяные клетки. Повышенная вязкость обусловлена наличием белков и липидов.

Серома подразделяется на раннюю – возникает в течение первого года после операции – и позднюю – более 1 года: известны случаи, когда патология развивалась через 10 и даже 15 лет после хирургического вмешательства (западные врачи часто связывают такое с установкой текстурированных грудных имплантов).

В наиболее типичном варианте первые тревожные симптомы появляются на 1-2 неделе восстановительного периода. Женщина замечает существенное изменение формы молочной железы, ее объема, сопровождающееся гиперемией и болезненностью. Застой серозной жидкости может возникнуть как с одной стороны, так и с обеих, в первом случае развивается выраженная асимметрия.

Иногда эти проявления путают с простым физиологическим отеком, который всегда присутствует после маммопластики, а спустя короткое время исчезает без лечения. Серома тоже способна рассосаться самостоятельно, в течение нескольких недель. Но, в отличие от обычной отечности, этот процесс требует постоянного врачебного наблюдения, поскольку есть риск развития дополнительных осложнений:

  • обильные нагноения, абсцесс;
  • формирование фиброзной капсулы, предотвращающей естественный отток серозной жидкости;
  • образование одного или нескольких свищей;
  • некроз (отмирание) тканей с занесением продуктов распада в системный кровоток и угрозой сепсиса.

В этих случаях для устранения всех негативных последствий может понадобиться серьезное хирургическое вмешательство, вплоть до удаления имплантов и иссечения отмерших тканей. Признаки, указывающие, что осложнение прогрессирует:

  • постоянное увеличение проблемного участка: жидкости скапливается много, она проникает во все соседние мягкие ткани;
  • при пальпации под кожей прощупывается плотная шишка;
  • грудь деформируется, нередко наблюдается смещение соска;
  • температура тела стремительно повышается;
  • даже небольшое нажатие на шов провоцирует выделение влаги;
  • женщина чувствует распирание в груди, прикосновение к прооперированной области вызывает боль;
  • появляются признаки воспаления: рубец и прилегающие ткани становятся ярко-красными, горячими на ощупь;

При возникновении любого из этих симптомов следует немедленно проконсультироваться со своим хирургом.

Заподозрить наличие патологии врач может уже при простом визуальном осмотре и пальпации. Для подтверждения диагноза применяются аппаратные способы исследования:

  • МРТ (магнитно-резонансная томография). Наиболее эффективный метод, дающий полную клиническую картину и имеющий мало противопоказаний.
  • УЗИ (ультразвуковое исследование). С его помощью можно точно определить размер и местоположение серомы. Применяется для диагностики осложнения на ранних стадиях.
  • Рентгеновская маммография. Позволяет отследить состояние прооперированной области в целом и быстро обнаружить очаги скопления жидкости в тканях.

После проведения всех необходимых исследований хирург составляет индивидуальный терапевтический план, в т.ч. учитываются особенности организма пациентки – непереносимость лекарственных препаратов, группа крови, возраст, – а также степень развития патологии и выраженность симптоматики.

Небольшого размера серомы, сформировавшейся  после пластики молочной железы, не требуют никакого вмешательства и в норме должны рассосаться естественным путем. Многие врачи и вовсе считают их не осложнением, а простым побочным эффектом. При появлении более крупных серозных образований может быть назначена одна или несколько процедур для:

  • стимуляции оттока жидкости, скопившейся в тканях;
  • купирования воспалительного процесса;
  • устранения болевого синдрома;
  • предотвращения рецидива патологии.
Процедура
В чем суть
Вакуумная аспирацияПредставляет собой механическое откачивание излишков тканевой жидкости с помощью шприца. Эффективна при небольших размерах образования, также применяется, чтобы определить точный состав скапливающейся под кожей жидкости. Считается наиболее щадящим методом терапии, поскольку для удаления лимфы нет необходимости рассекать шов. Однако, если установлен имплант – требуется особая осторожность и тщательность, т.к. есть риск повредить оболочку. Обычно хватает 2-4 процедур, но при необходимости аспирация может проводиться регулярно – каждые 48 часов в течение нескольких недель.
ДренированиеСпециальные трубки обеспечивают удаление любой скапливающейся в ране жидкости. Однако, даже идеально организованный дренаж не дает гарантии от образования серомы. Кроме того, она нередко формируется уже после удаления трубок (как правило, их ставят не более, чем на 1-2 недели, иначе велик риск занесения в заживающую рану инфекции).
Медикаментозная терапия

Целесообразна при незначительном скоплении серозной жидкости. Комплекс лечения может включать следующие группы препаратов:

  • Антибиотики широкого спектра действия (Цефтриаксон, Офлоксацин) – подавление бактериальной микрофлоры.
  • НПВС (Кеторол, Мелоксикам) – купирование воспалительного процесса, боли.
  • Глюкокортикоиды (Дипроспан) – для профилактики или устранения возможных аллергических реакций.
  • Антибактериальные средства местного применения (Димексид) – уничтожение патогенных микроорганизмов, стимуляция регенеративных свойств кожи.

Вне зависимости от выбранного метода лечения пациентке назначают регулярные перевязки и обработку шва антисептиками. На усмотрение врача возможно применение ранозаживляющих мазей, например Левомеколь, Банеоцин. Рекомендуется также употребление витаминно-минеральных комплексов для поддержания иммунитета. Для облегчения общего состояния и предотвращения развития осложнений проводится массаж – важно, чтобы он не затрагивал послеоперационный шов, воздействие направляется лишь на прилегающие ткани.

Абсолютному большинству пациенток удается избавиться от серомы без дополнительного хирургического вмешательства. Исключения случаются, если:

  • Застои жидкости образуются снова и снова, несмотря на регулярно проводимую аспирацию и/или дренаж. Обычно такое бывает, если вокруг серозного содержимого сформировалась фиброзная капсула, мешающая нормальному оттоку.
  • Применение консервативных методик невозможно по иным причинам. В основном это характерно для онкологических операций: например, продолжительное дренирование после мастэктомии бывает несовместимо с химиотерапией.

В этих вариантах делают достаточно простую хирургическую процедуру – удаление всей серозной жидкости (и капсулы, если она есть), после чего ткани максимально плотно ушиваются и ставится дополнительный дренаж.

Гораздо хуже, если серома осложняется активным воспалением: такая ситуация может потребовать более серьезной операции, в т. ч. удаления грудного импланта (повторно установить его можно будет не ранее, чем через 3 месяца). Точный характер и объем вмешательства определяет хирург, в зависимости от общей клинической картины.

Свести к минимуму риск развития этого осложнения вполне реально, важно лишь соблюдать базовые рекомендации врача на каждом этапе коррекции груди:

  • Перед хирургическим вмешательством пациентка в обязательном порядке сдает необходимые анализы, проходит УЗИ и ЭКГ. Это позволяет составить общую картину состояния здоровья и выбрать оптимальный метод проведения маммопластики, в т.ч. установки имплантов.
  • Во время операции многое зависит от квалификации хирурга и правильной последовательности его действий. Значение имеет выбранная техника работы и общая травматичность, а также грамотное распределение дренажных трубок и правильный подбор материала для накладывания швов.
  • В ходе восстановительного периода пациентке нужно в точности выполнять все рекомендации лечащего врача, включая прием назначенных препаратов и перевязки.

Указания на время реабилитации стандартны. Запрещается поднимать большой вес, ходить в спортзал, употреблять спиртные напитки. В обозначенный врачом период (до 1-2 месяцев) необходима ежедневная обработка швов с последующей перевязкой и ношение специального компрессионного белья. Несоблюдение этих рекомендаций не исключает полностью, но значительно увеличивает риск появления как серомы, так и иных нежелательных последствий маммопластики.

Хирургическое лечение рака молочной железы

Хирургическое лечение обычно является первым этапом лечения после того, как был подтвержден диагноз рака молочной железы. «Клиника Хелена» — это частная финская клиника, специализирующаяся на лечении рака груди. Сотрудники «Клиники Хелена» — это опытные профессионалы, которые знают путь к выздоровлению и проходят его с пациентами рука об руку.

Для нас важно, чтобы наши пациентки были довольны тем, как они выглядят после хирургической операции, и чувствовали себя уверенно. Поэтому в «Клинике Хелена» особое внимание уделяют тому, чтобы после хирургического вмешательства и после реконструктивной операции грудь пациентки выглядела так же хорошо, как и до хирургии, или даже лучше.

В «Клинике Хелена» пациентки окружены заботой со стороны персонала клиники, опытные медицинские сестры в любой момент окажут необходимую помощь и обеспечат необходимую поддержку.

Индивидуальный подход к лечению

В «Клинике Хелена» вы всегда можете получить консультацию специалиста по лечению рака молочной железы доктора Хелены Пуонти независимо от того, в какой стране вы живете. После уточнения диагноза хирург обсудит с вами все возможные варианты лечения и на основании полученной информации предложит план операции, приняв во внимание ваши пожелания. Мы сможем быстро организовать начало лечения в клинике и предложим удобное для вас время.

Органосохраняющая операция или мастэктомия? Решение зависит от стадии заболевания.

Перед операцией по поводу рака молочной железы хирург оценивает, можно ли провести органосохраняющую операцию или необходимо удалить грудь, то есть выполнить мастэктомию. При выборе метода операции важно убедиться, что опухоль будет полностью удалена и в будущем не потребуется дополнительных вмешательств.

Обычно пациентка приходит в клинику утром в день операции и после хирургического вмешательства остается в клинике на ночь под наблюдением медицинского персонала. Хирургическую операцию при раке молочной железы выполняют только под общей анестезией, и она обычно продолжается 2-3 часа.

Быстрый доступ к обследованию и лечению

Если вы обнаружили у себя один из перечисленных выше симптомов в груди или вам был поставлен диагноз рака молочной железы, у вас есть возможность получить консультацию доктора Хелены Пуонти быстро и без направления.

Почему пациенты выбирают «Клинику Хелена»:
  • Знания и опыт мирового уровня в лечении рака молочной железы по современным стандартам.
  • Разработанный доктором Хеленой Пуонти метод реконструкции «чувствительная грудь» доступен только в «Клинике Хелена»
  • Наша работа всецело направлена на то, чтобы помочь нашим пациенткам полностью выздороветь

Органосберегающие операции при раке груди

В Финляндии, благодаря действующей в стране программе скрининга, рак молочной железы чаще всего диагностируют на ранней стадии. На ранней стадии раковую опухоль чаще всего можно удалить, сохранив грудь, то есть выполнив органосохраняющую операцию. Такой метод хирургической операции при раке молочной железы называется резекция. В 2017 году в 75% случаев пациенткам «Клиники Хелена» были выполнены органосохраняющие операции при раке груди. 

Удаление молочной железы (мастэктомия)

Удаление груди (мастэктомия) необходимо, если опухоль очень большая относительно размера груди или если имеется многоочаговый рост опухоли. Мы также рекомендуем носителям генетической мутации рака молочной железы (BRCA 1 и BRCA 2) выполнить профилактическое удаление ткани молочных желез с одномоментной реконструкцией.

Не всегда при удалении ткани молочной железы необходимо удалять и кожу. Кожесберегающая операция позволяет сохранить кожу груди для реконструкции. В этих случаях устанавливают экспандер – специальный протез, который сохраняет форму груди сразу после операции. Экспандер можно постепенно наполнять и увеличивать в размере, что позволяет восстановить необходимый размер груди. Операцию по замене временного экспандера на постоянный имплант делают, когда пациентка полностью закончила лечение рака молочной железы.

В некоторых случаях, когда в послеоперационном лечении не потребуется лучевая терапия, существует возможность выполнить одномоментную реконструкцию груди во время операции по удалению молочной железы.

Удаление опухоли большого размера влечет за собой значительное уменьшение размера груди. Тогда для достижения оптимальной симметрии во время той же операции можно уменьшить размер второй груди.

Исследование «сторожевых» лимфоузлов

Исследование «сторожевых» (или сентильных) лимфоузлов – это обязательная часть хирургического лечения рака молочной железы.

Перед операцией по удалению опухоли молочной железы проводится обследование подмышечной области, чтобы определить, имеются ли в лимфоузлах признаки распространения рака. Современные стандарты лечения рака груди направлены на то, чтобы избежать ненужного удаления не пораженных лимфатических узлов, хотя раньше всем пациенткам с раком груди удаляли лимфатические узлы независимо от того, поражены они метастазами или нет. Сейчас расширенное удаление лимфатических узлов из подмышечной области проводят, только если метастазы рака молочной железы обнаруживают в более чем трех «сторожевых» лимфатических узлах.

Раньше во время операции хирург удалял «сторожевые» лимфатические узлы и отправлял их на срочное патогистологическое исследование. Теперь такое исследование проводится после операции, патогистолог проводит его без спешки и более тщательно. Если после изучения лимфоузлов оказывается, что заболевание распространилось на большее число лимфоузлов, чем было оценено первоначально, то для расширенной резекции лимфатических узлов проводят отдельную операцию. Такие вмешательства требуются очень редко.  

Послеоперационный период

После операции пациентка остается в клинике на одну ночь под наблюдением медицинского персонала. Уже на следующий день при условии хорошего самочувствия пациентку выписывают из клиники. Дальнейший послеоперационный период можно проводить в отеле или по месту пребывания. Обычно на этот период оставляют специальный дренаж, чтобы обеспечить отток жидкости из послеоперационной области. Дренаж оставляют на несколько дней, как правило, пока объем отделяемой жидкости не уменьшится до 40-50 мл в день. Швы с послеоперационной раны снимают на 8 день после операции.

После операции, как правило, требуется прием обезболивающих препаратов. Обычно обезболивающие принимают 1-4 дня или больше, если необходимо.

Мы рекомендуем нашим пациентам планировать пребывание в Савонлинне как минимум в течение недели после операции. В этот период пациенты посещают амбулаторные приемы и перевязки столько, сколько потребуется.

Послеоперационные осложнения

Одним из возможных осложнений операции является послеоперационное кровотечение, хотя оно случается крайне редко. Кровотечение, как правило, появляется в течение ночи после операции, когда пациентка находится в клинике под наблюдением медицинского персонала. Если это происходит, хирург проводит повторное вмешательство.

Воспаление послеоперационной раны также случается очень редко. Лечение такого осложнения в течение первой недели после операции включается в стоимость операции. Наши опытные медицинские сестры и хирург всегда ведут тщательный уход за послеоперационной раной, чтобы она заживала правильно. Если у пациентки возникают вопросы, мы просим сразу с нами связаться, чтобы мы могли дать пояснения или оказать необходимую помощь как можно быстрее.

Восстановление после операции

Восстановление после операции по поводу рака молочной железы протекает индивидуально. Доктор обычно рекомендует оставаться на больничном в течение 4-5 недель для полного восстановления после операции.

Иногда в тканях в области операции может скапливаться жидкость – серома. В таком случае делают пункцию и выпускают скопившуюся жидкость. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и воздействия высоких температур до полного заживления послеоперационной раны.

Очень важно, чтобы сразу после операции пациентка начала выполнять специальные упражнения, чтобы вернуть руке с оперированной стороны нормальную подвижность. Прием обезболивающих поможет неиспытывать неприятных ощущений во время занятий.

В процессе лечения пациентки нередко испытывают тревогу или перемены настроения. Очень важно иметь возможность обсуждать с врачом все возникающие вопросы. Это дает пациентке возможность чувствовать себя спокойнее, а врачу — своевременно оказать необходимую помощь. При необходимости мы можем предложить нашим пациенткам общение с теми, кто уже прошел через лечение этого заболевания, а также профессиональную психологическую поддержку.

Целью восстановительного периода является постепенное возвращение к обычной жизни. Физические упражнения, полноценное питание и здоровый сон – вот лучшие способы восстановления сил.

Мы организуем индивидуальные реабилитационные программы для пациенток на различных этапах лечения рака молочной железы в реабилитационном центре Kruunupuisto Health Resort. О возможностях реабилитации можно подробнее прочитать здесь.

Онкологическое лечение после операции

После операции лечение рака молочной железы, как правило, продолжается: следующий этап стараются начать в течение одного месяца после операции по удалению опухоли. Онкологическое лечение после операции называется адъювантной терапией и может включать в себя химиотерапию (цитостатическую терапию) или таргетную терапию, радиотерапию (лучевую терапию) и гормональную терапию. В отдельных случаях химиотерапия проводится перед хирургической операцией, например, в случае лечения воспалительной формы рака груди. Также у пациенток с трижды негативным раком молочной железы цитостатическая терапия может быть проведена вначале, перед хирургической операцией.

Во время онкологического лечения важно избегать риска инфекционных заболеваний, так как цитостатическое лечение временно ослабляет способность организма противостоять инфекциям. Физические упражнения улучшают общую циркуляцию крови в организме, однако интенсивные физические нагрузки во время лечения следует исключить. Тем не менее, во время цитостатической химиотерапии и радиотерапии полезно двигаться, принимая во внимание самочувствие. Имеет смысл индивидуально обсудить с онкологом, какой уровень физических активности будет рекомендован.

Реконструкция груди после мастэктомии

Если в ходе лечения молочная железа была удалена, всегда существуют различные варианты реконструкции груди. Отсроченную реконструкцию рекомендуют проводить спустя 2 года после завершения лечения рака молочной железы.

Доктор Хелена Пуонти, ведущий финский онкопластический хирург, разработала метод реконструктивной хирургии, который получил название «чувствительная грудь». Грудь, реконструированная по этой хирургической методике, имеет не только красивую форму, но и благодаря соединению нервных волокон получает возможность восстановить кожную чувствительность. В «Клинике Хелена» всем пациенткам с раком молочной железы, желающим восстановить форму груди, предлагают реконструктивную операцию.

Наши врачи

Формирование серомы после мастэктомии: патогенез и профилактика

Indian J Surg Oncol. 2010 декабрь; 1(4): 328–333.

и

и и 0

Sanjitha Sampathraju

Департамент общей хирургии, КАСТУНАБА Медицинский колледж, Манипал, Университет Манипал, 576 104 Карнатака Индия

Gabriel Rodrigues

Департамент общей хирургии, Кастурба Медицинский колледж, Университет Манипал, Манипал , 576 104 Карнатака, Индия

Кафедра общей хирургии, Медицинский колледж Кастурба, Университет Манипала, Манипал, 576 104 Карнатака, Индия

Автор, ответственный за переписку.

Поступила в редакцию 18 января 2011 г.; Принято 23 февраля 2011 г.

Copyright © Индийская ассоциация хирургической онкологии, 2011 г. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Серома после мастэктомии остается нерешенной проблемой, поскольку факторы риска ее образования до сих пор не выявлены. Серомы в подмышечной области после операции на груди могут привести к значительной заболеваемости и задержке начала адъювантной терапии. Различные методы и их модификации практиковались и публиковались в англоязычной литературе, но единого мнения, по-видимому, нет.В этой статье обсуждаются все аспекты формирования серомы от патогенеза до профилактики, включая медикаментозную терапию.

Ключевые слова: Молочная железа, Рак, Хирургия, Дренажи, Октреотид, Заболеваемость

Введение

Серома представляет собой скопление серозной жидкости в мертвом пространстве постмастэктомического кожного лоскута, подмышечной впадины или молочной железы после модифицированной радикальной мастэктомии (MRM) или органосохраняющая операция (BCS) и является наиболее частым ранним последствием [1]. Однако в опубликованных работах существует несоответствие в определении серомы.Это предполагаемое осложнение, хотя обычно оно имеет незначительные последствия, может продлить выздоровление, продолжительность пребывания в больнице и увеличить бюджет здравоохранения. Зарегистрированная частота образования серомы широко варьирует от 15 до 18% [2]. Существует несколько факторов, участвующих в формировании серомы, таких как степень очищения лимфатических узлов, количество положительных узлов, использование послеоперационного облучения и была ли проведена интраоперационная перевязка лимфатических каналов или нет, но мнения относительно их индивидуальной роли в ее патогенезе расходятся [2]. , 3].Основная патофизиология серомы до сих пор плохо изучена и остается спорной. Оптимальные способы снижения частоты образования серомы неизвестны.

Патогенез

Патогенез серомы до конца не выяснен. Серома формируется экссудатом острого воспаления в ответ на операционную травму и острую фазу заживления раны [4]. Ортли и др. [5] считали, что фибринолитическая активность способствует образованию серомы. Петрек и др. [6] в проспективном рандомизированном исследовании показали, что наиболее значимыми факторами, влияющими на возникновение серомы, были количество и степень поражения подмышечных лимфатических узлов.Однако Гонсалес и соавт. [7] и Hashemi et al. [8] сообщили, что единственным статистически значимым фактором, влияющим на частоту образования серомы, был тип операции. Они сообщили о более высокой частоте серомы при MRM, чем после широкого локального иссечения и подмышечной диссекции (BCS). Такие факторы, как возраст пациента, ожирение, размер опухоли и неоадъювантная терапия, не влияли на частоту образования серомы в трех упомянутых исследованиях. Обширная диссекция при мастэктомии и подмышечной лимфаденэктомии повреждает несколько кровеносных и лимфатических сосудов, а последующее просачивание крови и лимфатической жидкости с большой площади поверхности по сравнению с органосохраняющей операцией приводит к сероме [9].

Скопление серомы приподнимает лоскуты над грудной стенкой и подмышечной впадиной, затрудняя их прилегание к ложу тканей. Таким образом, это может привести к значительным осложнениям, таким как гематома раны, замедленное заживление раны, раневая инфекция, расхождение швов раны, длительная госпитализация, замедленное выздоровление и начало адъювантной терапии [4].

Предотвращение и уменьшение образования серомы

На практике существует несколько методов, которые, как сообщается, предотвращают или уменьшают образование серомы, но ни один из них не доказал свою постоянную и надежную эффективность.Их можно рассматривать как (1) хирургические методы, (2) использование герметиков и склеротерапии, (3) компрессионные повязки, (4) использование дренажей, (5) упражнения на плечо (отсроченные или ранние) и (6) Роль Октреотида.

Хирургические методы

Считается, что тщательное внимание к методам хирургии молочной железы для минимизации утечки из рассеченных кровеносных и лимфатических сосудов и облитерации мертвого пространства может снизить частоту образования серомы [10]. Существует несколько хирургических методов, которые использовались в этом отношении, но есть противоречивые результаты их эффективности в снижении частоты и объема серомы.

Методы диссекции тканей

Методы диссекции тканей в хирургии рака молочной железы считаются основным фактором, влияющим на частоту и объем образования серомы. Поскольку Какос и Джеймс [11] в 1970-х годах предложили использовать электрокоагуляцию для рассечения молочной железы, было показано, что она сокращает время разреза, снижает кровопотерю и потребность в переливании крови, но может быть связана с увеличением раневых осложнений. Ультразвуковая диссекция хорошо известна в хирургии печени и сердечно-сосудистой системы и может вызывать меньше термических повреждений, чем электрокоагуляция.Контос и др. [12] сообщили о низкой частоте накопления серомы у пациентов, которым применяли гармонический скальпель. Галатиус и др. [13] показали, что время до удаления дренажа было значительно ниже в группе ультразвуковой диссекции в результате уменьшения общего объема дренажа после аксиллярной диссекции. Wyman и Rogers [14] сообщили о снижении кровопотери при использовании лазерного скальпеля для MRM, но не имеют других общих преимуществ по сравнению с традиционной хирургической техникой мастэктомии. Было показано, что электрохирургия с усилением аргоном снижает интраоперационную кровопотерю и потребность в послеоперационном переливании крови.Райдингс и др. [15] показали, что электрохирургия с усилением аргоном также снижает частоту образования серомы, тогда как Kerin et al. [16] не смогли показать разницу в послеоперационном дренировании серомы между электрохирургией с усилением аргоном и обычной диатермией. Таким образом, имеются доказательства против использования электрокоагуляции в хирургии груди из-за степени термической травмы и воспаления, за которыми следует увеличение частоты образования серомы. Этот факт снова подтверждается исследованием Porter et al.[17], которые пришли к выводу, что использование электрокоагуляции для создания кожных лоскутов при мастэктомии снижает кровопотерю, но увеличивает скорость образования серомы. Имеются противоречивые и неубедительные результаты о положительной роли альтернативных методов диссекции с использованием ультразвуковых ножниц и лазерного скальпеля по сравнению с электрокоагуляцией или острыми диссекциями. Кроме того, они имеют очевидные финансовые последствия.

Закрытие раны для уменьшения или уничтожения мертвого пространства

Было показано, что хирургические методы уменьшения или уничтожения мертвого пространства после операции на груди и подмышечной диссекции снижают частоту образования серомы.Исторически Halstead предлагал облитерацию мертвого пространства, особенно в подмышечной впадине, для облегчения заживления ран [17]. Совсем недавно Чилсон и соавт. [18] сообщили о значительном снижении частоты сером после мастэктомии ( p  = 0,038) и числа послеоперационных визитов в клинику для аспирации серомы ( p  = 0,0001) при проведении закрепки лоскута. Ковени и др. [19] показали значительно меньший дренаж в группе пациентов, у которых кожные лоскуты были подшиты к мышцам грудной стенки, по сравнению с обычным закрытием кожных лоскутов. Класс и др. [20] показали, что подмышечная прокладка с использованием подмышечного апоневроза является альтернативой закрытому отсасывающему дренажу после подмышечной лимфаденэктомии с ранней выпиской. Они сообщили о частоте серомы 22,2% у 207 своих пациентов. Опубликованные отчеты не касались дополнительного времени операции и косметических последствий этой операции, где косметика является одним из важных соображений. Различные авторы сообщают о различных методах с заявленной одинаковой эффективностью, но трудно сделать какой-либо вывод, поскольку исследования не рандомизированы, различаются методами закрытия, а некоторые включают дополнительные процедуры.

Использование герметиков и склеротерапия

В экспериментальных моделях на мышах было показано, что фибриновый клей и другие герметизирующие агенты снижают образование серомы после мастэктомии [21]. Однако имеются противоречивые результаты о влиянии фибринового клея на уменьшение образования серомы после операции на груди и подмышечной лимфаденэктомии. Сандерс и др. [22] отметили, что избыточная концентрация фибриногена в фибриновом клее может быть контрпродуктивной, так как может неблагоприятно влиять на заживление ран, но в клинической практике значительно снижает общее образование серомы, более раннее удаление дренажа и сокращает сроки пребывания в стационаре.Другие исследователи, однако, опровергли этот эффект и сообщили, что ни один из фибриновых герметиков для бычьего тромбина не оказывает значительного влияния на уменьшение образования серомы и ежедневного дренажа [23, 24].

Джейн и др. [25] высказали мнение, что использование дренажа после применения фибринового герметика, вероятно, привело к нестабильности образования сгустка и, таким образом, незначительному преимуществу фибринового герметика в других исследованиях. Однако Чиполла и соавт. [26] пришли к выводу, что более высокая стоимость фибринового клея, громоздкая техника, связанная с его применением, и больший объем аспирата указывают на то, что он не имеет преимуществ перед использованием рутинного дренирования после операции на груди. Другим склерозантом, используемым для уничтожения мертвого пространства, был тетрациклин. Первое исследование склеротерапии тетрациклином для предотвращения образования серомы после мастэктомии было проведено Sitzmann et al. [27] и они сообщили о значительном уменьшении объема серомы в течение 48 ч после ее применения у всех пяти пациентов. Такая же эффективность тетрациклина в уменьшении образования серомы была показана Nichter et al. [28]. Однако другие авторы сообщили из рандомизированных клинических исследований, что склеротерапия тетрациклином не оказала влияния на уменьшение образования серомы и была связана с сильной послеоперационной болью по сравнению с контрольной группой [29, 30].Таким образом, эффективность фибринового клея и других герметиков в снижении частоты возникновения серомы по сравнению с простым закрытием с дренированием или без него еще предстоит доказать. От использования склеротерапии отказались, и она не играет никакой роли в уменьшении серомы.

Компрессионная повязка

Внешняя компрессионная повязка на грудную стенку и подмышечную впадину для облитерации мертвого пространства традиционно используется для снижения частоты образования серомы. От компрессионных повязок обычно отказываются, поскольку есть только отдельные свидетельства в поддержку их использования после операции по поводу рака молочной железы.О’Хи и др. [31] в своем рандомизированном исследовании обнаружили, что компрессионная повязка не уменьшает образование серомы, а вместо этого увеличивает ее частоту. Помимо противоречивой эффективности, другими проблемами компрессионной повязки являются дискомфорт и низкая переносимость пациентами.

Использование дренажей

Использование дренажей после операции по поводу рака молочной железы, вероятно, является наиболее изученным и в то же время наиболее спорным из всех методов, направленных на предотвращение или снижение частоты образования серомы.Дренаж обычно используется после операции по поводу рака молочной железы с пониманием того, что он уменьшит или предотвратит накопление серомы. Аспирационный дренаж был введен в 1947 г. Мерфи в расчете на то, что он будет оказывать отрицательное давление и облитерировать мертвое пространство после иссечения ткани молочной железы и подмышечной диссекции [32]. Воздействие отрицательного давления, вызывающее противопоставление кожного лоскута грудной стенке, может способствовать заживлению раны, снижать частоту раневой инфекции, расхождения раны или некроза лоскута и предотвращать образование серомы [33].Однако существуют разногласия, касающиеся оптимального давления всасывания, количества дренажей, продолжительности дренирования или того, следует ли вообще использовать дренаж после операции по поводу рака молочной железы [34].

Дренаж по сравнению с отсутствием дренажа

Дренаж продолжает использоваться после иссечения молочной железы и подмышечной диссекции, несмотря на тот факт, что нет четких доказательств того, что он полностью снижает частоту образования серомы. Есть авторы, которые не устанавливают дренаж после операции по поводу рака молочной железы из-за убеждения, что это не предотвращает образование серомы и связано с увеличением раневых осложнений, дискомфортом пациента и пролонгацией стационарного лечения [35, 36]. Talbot и Magarey [37] сгруппировали 90 последовательных пациентов, перенесших подмышечную диссекцию по поводу рака молочной железы, в группы с длительным дренированием, коротким дренированием и отсутствием дренирования и сообщили о разнице в частоте осложнений или продолжительности накопления жидкости в этих трех группах. Пациенты без установленного дренажа нуждались в более частой аспирации. Они пришли к выводу, что раннее удаление дренажа или отказ от дренирования после подмышечной лимфаденэктомии способствует ранней выписке, но не влияет ни на раневые осложнения, ни на продолжительность подмышечной аккумуляции.Завоцкий и др. [38] показали значительное количество дополнительных посещений для аспирации серомы ( p  = 0,002) в недренированной группе и значительное увеличение частоты боли в группе с дренированием ( p  = 0,0062).

Аспирация по сравнению с пассивным дренированием

Известно, что аспирация удаляет мертвое пространство, оставшееся после операции на груди для лечения рака, предотвращая накопление серомы [36]. Однако было обнаружено, что частота образования серомы выше при использовании аспирационных дренажей по сравнению с пассивными дренажами, в то время как некоторые другие исследователи не сообщили о существенной разнице в скорости образования серомы между двумя типами дренажей [39, 40].Напротив, в исследовании Kopelman et al. частота серомы была неприемлемо высокой, когда отсасывающий дренаж не использовался. [41].

Одиночные и множественные дренажи

Большинство хирургов обычно используют более одного дренажа после мастэктомии и подмышечной диссекции и как минимум два: один в подмышечной впадине, а другой на грудной стенке. Тем не менее, существует несколько исследований по сравнению использования одинарного и множественного дренажа в хирургии молочной железы при раке молочной железы. Terrell и Singer [42] сообщили, что использование двух дренажей (подмышечная впадина и грудная стенка) не превосходит использование одного дренажа в подмышечной впадине в предотвращении образования серомы у их 84 стационарных пациентов. Петрек и др. [43] рандомизировали 65 пациентов, перенесших подмышечную диссекцию или MRM по поводу рака I (или) II стадии, в один или четыре аспирационных дренажа в подмышечную впадину. Обе группы имели дренаж в мертвом пространстве стенки грудной клетки. Использование множественных дренажей в подмышечной впадине не давало преимуществ, поскольку они не влияли на объем и продолжительность дренирования по сравнению с одиночным дренажем. Поэтому они рекомендовали использование одного дренажа в подмышечную впадину после лимфаденэктомии.

Продолжительность дренирования (ранний или поздний)

Сообщалось, что после операции по поводу рака молочной железы в Великобритании примерно десять лет назад послеоперационное пребывание в стационаре составляло от 5 до 7 дней [44].Большинство хирургов, как правило, удаляют дренаж, когда объем дренажа составляет менее 20–50 мл, и это может занять до 10 дней, но на практике все чаще пациентов выписывают раньше с установленным дренажом. Копельман и др. [41] рекомендовали удаление дренажа, если объем дренажа в течение первых трех послеоперационных дней составляет менее 250 мл, поскольку более длительное их хранение in situ не защищает от образования серомы. Гупта и др. [33] в проспективном рандомизированном исследовании сгруппировали пациентов на 5-дневные и 8-дневные дренажи после MRM и показали, что удаление дренажа на пятый послеоперационный день было безопасным, но было связано с увеличением частоты аспирации и объема серомы.Дальберг и др. [45] в крупном многоцентровом шведском рандомизированном исследовании показали, что раннее удаление дренажа сокращает пребывание в больнице без риска высокой частоты образования серомы и других раневых осложнений. Однако в тех случаях, когда имеется персистирующая продукция серомы, все чаще практикуется дренажи, оставленные на месте, чтобы управлять ими по месту жительства.

Упражнения для плеч (отсроченные или ранние)

Некоторые авторы рассматривают роль ранних упражнений для плечевых суставов в патогенезе образования серомы после операции по поводу рака молочной железы, а стратегии, направленные на уменьшение образования сером, включают отсрочку послеоперационных упражнений для плечевого сустава с дополнительным преимуществом в улучшении состояния раны. выздоровление.Было показано, что раннее активное послеоперационное движение руки на ипсилатеральной стороне увеличивает образование серомы, тогда как отсроченные упражнения на плечо снижают частоту образования серомы, не оказывая неблагоприятного влияния на долгосрочную функцию плеча [46]. В недавнем систематическом обзоре отсроченных и немедленных послеоперационных упражнений после операции по поводу рака молочной железы Shamley et al. [47] показали, что имеющиеся данные 12 рандомизированных контролируемых исследований поддерживают использование отложенной программы упражнений для рук ( p  = 0.00001) для уменьшения образования серомы. Отсроченная контролируемая программа упражнений на плечо превосходит немедленные послеоперационные движения в уменьшении серомы, и нет никаких доказательств того, что это влияет на долгосрочную функцию плеча.

Роль октреотида

Октреотид является аналогом соматостатина длительного действия, который подавляет секрецию, и его роль хорошо документирована в снижении секреции желудочно-кишечного тракта за счет уменьшения висцерального потока. Его также использовали для контроля лимфореи, возникающей в результате повреждения грудного протока, хилезного асцита и после радикальной диссекции шеи [48].На животных моделях было показано, что он уменьшает местную воспалительную реакцию, которая является одним из патофизиологических механизмов, участвующих в образовании серомы, и, вероятно, может оказывать прямое влияние на лимфатическую циркуляцию за счет снижения продукции лимфы. Каркофоро и др. [49] в проспективном исследовании рандомизировали 261 пациентку после аксиллярной диссекции по поводу рака молочной железы в группу лечения, получавшую 0,1 мг октреотида подкожно три раза в день в течение 5 дней, начиная с первого послеоперационного дня, и контрольную группу, не получавшую лечения.В контрольной группе средний объем серомы составлял 94,6 + 19 мл/день, а средняя продолжительность — 16,7 + 3,0 дня, тогда как в группе лечения средний объем серомы составлял 65,4 + 21,1 мл/день ( p ). < 0,0001), а средняя продолжительность составила 7,1 + 2,9 дня ( p  < 0,0001). Они не обнаружили существенной разницы в частоте раневых инфекций и гематом между двумя группами и пришли к выводу, что октреотид можно успешно использовать для лечения серомы после подмышечной диссекции и, возможно, для ее предотвращения.

Заключение

Похоже, что образование серомы после операции по поводу рака молочной железы является постоянной проблемой, вызывающей большое раздражение как у хирурга, так и у пациента, несмотря на достижения в хирургической технике и гемостазе. Имеющиеся данные ясно связывают увеличение частоты послеоперационной серомы с электрокоагуляцией из-за повышенной термической травмы. Однако уменьшение послеоперационной кровопотери делает электрокоагуляцию незаменимой, поскольку такие альтернативы, как ультразвуковая и лазерная диссекция, требуют затрат.

Поскольку воздействие на пораженную область мертвого пространства с относительно меньшим давлением, по-видимому, является еще одним патофизиологическим фактором помимо термической травмы, методы облитерации мертвого пространства, таким образом, кажутся предпочтительными. Таким образом, для облитерации этого мертвого пространства можно использовать различные методы, включая прикрепление лоскутов мастэктомии к грудной стенке или использование окружающих мягких тканей для заполнения после органосохраняющей операции. Использование герметиков кажется многообещающим, но еще не доказано однозначно, в то время как от компрессионных повязок практически отказались.Использование дренажей для эвакуации коллекций из мертвого пространства, вероятно, является наиболее спорным. Доказательства показали, что краткосрочное использование дренажной системы предотвращает образование серомы или, по крайней мере, снижает ее частоту по сравнению с отсутствием дренажа. Предпочтение отдается закрытому аспирационному дренажу, который обеспечивает лучшее прилегание лоскута к грудной стенке и способствует заживлению. Однако дренирование с низким отсасыванием вызывает меньший объем серомы, меньшую продолжительность течения серомы, более раннее удаление дренажа и более короткую продолжительность пребывания в стационаре. Таким образом, возможное использование дренажа и последующая продолжительность дренажа и давления всасывания остаются в значительной степени на усмотрение врача.

Благодарности

Раскрытие информации Финансовые – нет Конкурирующие интересы – нет

Ссылки

1. Kumar S, Lal B, Misra MC. Постмастэктомическая серома: новый взгляд на этиологию старой проблемы. JR Coll Surg Edinb. 1995; 40: 292–294. [PubMed] [Google Scholar]2. Акинчи М., Цетин Б., Аслан С., Кулакоглу Х. Факторы, влияющие на образование серомы после мастэктомии с полной подмышечной диссекцией. Акта Чир Белг. 2009; 109: 481–483. [PubMed] [Google Scholar]3. Курои К., Шимозума К., Тагучи Т. и др.Доказательные факторы риска образования серомы при хирургии груди. Jpn J Clin Oncol. 2006; 36: 197–206. doi: 10.1093/jjco/hyl019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Погсон С.Дж., Адвани А., Эббс С.Р. Серома после операции по поводу рака молочной железы. Eur J Surg Oncol. 2003; 29: 711–717. doi: 10.1016/S0748-7983(03)00096-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Петрек Ю.А., Петерс М.М., Нори С., Кнауэр С., Кинне Д.В., Рогатко А. Подмышечная лимфаденэктомия. Проспективное рандомизированное исследование 13 факторов, влияющих на дренирование, включая раннюю или отсроченную мобилизацию рук.Арка Сур. 1990; 125: 378–382. [PubMed] [Google Scholar]7. Гонсалес Э.А., Зальцштейн Э.К., Риднер К.С., Нельсон Б.К. Образование серомы после операции по поводу рака молочной железы. Грудь Дж. 2003; 9: 385–388. doi: 10.1046/j.1524-4741.2003.09504.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Хашеми Э., Кавиани А., Наджафи М., Эбрахими М., Хушманд Х., Монтазери А. Образование серомы после операции по поводу рака молочной железы. World J Surg Oncol. 2004; 2:44. doi: 10.1186/1477-7819-2-44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Лу В.Т., Чоу Л.В.Факторы, предсказывающие образование серомы после мастэктомии у китайских больных раком молочной железы. Индийский J Рак. 2007; 44: 99–103. doi: 10.4103/0019-509X.38940. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Гонг И, Сюй Дж, Шао Дж и др. Профилактика образования серомы после мастэктомии и подмышечной диссекции путем перевязки лимфатических сосудов и закрытия мертвого пространства: рандомизированное исследование. Am J Surg. 2010; 200:352–356. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.10.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Какос Г.С., Джеймс А.Г. (1970)Использование прижигания при «бескровной» радикальной мастэктомии.Рак 666–668 [PubMed] 12. Контос М., Котари А., Хамед Х. Влияние гармонического скальпеля на образование серомы после операции по поводу рака молочной железы: проспективное рандомизированное исследование. Ж БУОН. 2008; 13: 223–230. [PubMed] [Google Scholar] 13. Galatius H, Okholm M, Hoffmann J. Мастэктомия с использованием ультразвуковой диссекции: влияние на образование серомы. Грудь. 2003; 12: 338–341. doi: 10.1016/S0960-9776(03)00110-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вайман А., Роджерс К. Рандомизированное исследование лазерного скальпеля для модифицированной радикальной мастэктомии. Бр Дж Сур. 1993; 80: 871–873. doi: 10.1002/bjs.1800800722. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Райдингс П., Бейли С., Бакнелл Т.Э. Аргоновая коагуляция как дополнение к органосохраняющей хирургии. Энн Р. Колл Surg Engl. 1998; 80: 61–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]16. Керин М.Дж., О’Хэнлон Д.М., Кенни П., Кент П.Дж., Гивен Х.Ф. Резка и коагуляция с усилением аргоном имеют преимущества по сравнению с обычной электрокоагуляцией при мастэктомии. Eur J Surg Oncol. 1996; 22: 571–573. doi: 10.1016/S0748-7983(96)92190-3.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Портер К.А., О’Коннор С., Римм Э., Лопес М. Электрокоагуляция как фактор образования серомы после мастэктомии. Am J Surg. 1998; 176:8–11. doi: 10.1016/S0002-9610(98)00093-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Чилсон Т.Р., Чан Ф.Д., Лонсер Р.Р., Ву Т.М., Эйткен Д.Р. Профилактика серомы после модифицированной радикальной мастэктомии. Am Surg. 1992; 58: 750–754. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ковени Э.К., О’Дуайер П. Дж., Герати Дж.Г., О’Хиггинс Н.Дж. Влияние закрытия мертвого пространства на образование серомы после мастэктомии — проспективное рандомизированное клиническое исследование.Eur J Surg Oncol. 1993; 19: 143–146. [PubMed] [Google Scholar] 20. Classe JM, Dupre PF, François T, Robard S, Theard JL, Dravet F. Подмышечная прокладка как альтернатива закрытому отсасывающему дренажу при амбулаторной подмышечной лимфаденэктомии: предполагаемая когорта из 207 пациентов с ранним раком молочной железы. Арка Сур. 2002; 137: 169–172. doi: 10.1001/archsurg.137.2.169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Харада Р.Н., Пресслер В.М., Макнамара Дж.Дж. Фибриновый клей уменьшает образование серомы у крыс после мастэктомии. Хирургический гинекологический акушер.1992; 175:450–454. [PubMed] [Google Scholar] 22. Накиб А. Влияние фибринового клея на образование серомы после модифицированной радикальной мастэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Грудь Дж. 2009; 15: 671–672. doi: 10.1111/j.1524-4741. 2009.00801.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Сандерс Р.П., Гудман Н.К., Амисс Л.Р.-младший и др. Влияние концентраций фибриногена и тромбина на профилактику серомы после мастэктомии. J Surg Res. 1996; 61: 65–70. doi: 10.1006/jsre.1996.0082. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Карлесс П.А., Генри Д.А.Систематический обзор и метаанализ использования фибринового герметика для предотвращения образования серомы после операции по поводу рака молочной железы. Бр Дж Сур. 2006; 93: 810–819. doi: 10.1002/bjs.5432. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Джайн П.К., Соуди Р., Андерсон А.Д., Макфи Дж. Рандомизированное клиническое исследование использования дренажей и фибринового герметика после операции по поводу рака молочной железы. Бр Дж Сур. 2004; 91: 54–60. doi: 10.1002/bjs.4435. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Чиполла С., Фрикано С., Виени С. и др. Предотвращает ли использование фибринового клея образование серомы после подмышечной лимфаденэктомии по поводу рака молочной железы? Проспективное рандомизированное исследование с участием 159 пациентов. Дж. Хирург Онкол. 2010;101:600–603. doi: 10.1002/jso.21531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Sitzmann JV, Dufresne C, Zuidema GD. Применение склеротерапии для лечения сером после мастэктомии. Операция. 1983; 11: 233–236. [PubMed] [Google Scholar] 28. Нихтер Л.С., Морган Р.Ф., Дюфрен К.Р. Быстрое лечение персистирующих сером с помощью склеротерапии. Энн Пласт Сург. 1983; 11: 233–236. doi: 10.1097/00000637-198309000-00010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Райс Д.К., Моррис С.М., Сарр М.Г. и др.Интраоперационная местная склеротерапия тетрациклином после мастэктомии: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Хирург Онкол. 2000; 73: 224–227. doi: 10.1002/(SICI)1096-9098(200004)73:4<224::AID-JSO7>3.0.CO;2-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. McCarthy PM, Martin JK, Jr, Wells DC, Welch JS, Ilstrup DM. Прерванное проспективное рандомизированное исследование склеротерапии для длительного дренирования после мастэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1986; 162: 418–420. [PubMed] [Google Scholar] 31. О’Хи Б.Дж., Хо М.Н., Петрек Дж.А.Наружная компрессионная повязка по сравнению со стандартной повязкой после подмышечной лимфаденэктомии. Am J Surg. 1999;177:450–453. doi: 10.1016/S0002-9610(99)00089-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Мансель РЕ. Как долго должны оставаться аспирационные дренажи после операции на груди с расслоением подмышечной впадины? Энн Р. Колл Surg Engl. 1998; 80:376. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Гупта Р., Пейт К., Варшней С., Годдард Дж., Ройл Г.Т. Сравнение 5-дневного и 8-дневного дренирования после мастэктомии и подмышечной очистки.Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 26–30. doi: 10.1053/ejso.2000.1054. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Барвелл Дж., Кэмпбелл И., Уоткинс Р.М., Тисдейл С. Как долго должны оставаться всасывающие дренажи после операции на груди с подмышечной диссекцией. Энн Р. Колл Surg Engl. 1997; 79: 435–437. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]35. Пурушотам А.Д., Маклатчи Э. , Янг Д. и др. Рандомизированное клиническое исследование отсутствия дренирования раны и ранней выписки при лечении женщин с раком молочной железы. Бр Дж Сур. 2002; 89: 286–292.doi: 10.1046/j.0007-1323.2001.02031.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Путтавибул П., Сангтонг Б., Майпанг Т., Сампао С., Уттамакул П., Апакупакул Н. Мастэктомия без дренажа в грудной области: рандомизированное контролируемое исследование. J Med Assoc Thai. 2003; 86: 325–331. [PubMed] [Google Scholar] 37. Talbot ML, Magarey CJ. Снижение использования дренажей после подмышечной лимфаденэктомии по поводу рака молочной железы. ANZ J Surg. 2002; 72: 488–490. doi: 10.1046/j.1445-2197.2002.02456.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Завоцкий Дж., Джонс Р.С., Бреннан М.Б., Джулиано А.Е.Оценка подмышечной лимфаденэктомии без подмышечного дренирования у пациентов, проходящих органосохраняющую терапию. Энн Сург Онкол. 1998; 5: 227–231. doi: 10.1007/BF02303777. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Ананд Р. , Скиннер Р., Деннисон Г., Пейн Дж. А. Проспективное рандомизированное исследование двух методов лечения раневой серомы после операции на груди. Eur J Surg Oncol. 2002; 28: 620–622. doi: 10.1053/ejso.2002.1298. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Боннема Дж., Гил А.Н., Лихтенштейн Д.А., Шмитц П.И.М., Виггерс Т.А.Проспективное рандомизированное исследование высоковакуумного дренирования по сравнению с низковакуумным после подмышечной диссекции при раке молочной железы. Am J Surg. 1997; 173:76–79. doi: 10.1016/S0002-9610(96)00416-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Копельман Д., Клемм О., Бахус Х., Кляйн Р., Крауш М., Хашмонай М. Послеоперационный аспирационный дренаж подмышечной впадины: как долго? Проспективное рандомизированное исследование. Евро J Surg. 1999; 165:117–120. doi: 10.1080/110241599750007289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Террелл Г.С., Сингер Дж.А. Подмышечный против комбинированного подмышечного и грудного дренажа после модифицированной радикальной мастэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1992; 175: 437–440. [PubMed] [Google Scholar]43. Петрек Дж.А., Петерс М.М., Сирринсионе С., Талер Х.Т. Проспективное рандомизированное исследование одиночного и множественного дренажа в подмышечную впадину после лимфаденэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 1992; 175: 405–409. [PubMed] [Google Scholar]44. Саратцис А., Сумиан С., Уиллеттс Р., Растол С., Стоунлейк П.С. Использование нескольких дренажей после мастэктомии связано с большим дискомфортом пациента и более длительным послеоперационным периодом. Клин Рак молочной железы. 2009; 9: 243–246. дои: 10.3816/CBC.2009.n.041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Далберг К., Йоханссон Х., Сигномклао Т. и др. Рандомизированное исследование подмышечного дренажа и сохранения грудной фасции после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Eur J Surg Oncol. 2004; 30: 602–609. doi: 10.1016/j.ejso.2004.03.020. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Лотце МТ. Раннее и замедленное движение плеча после подмышечной диссекции: рандомизированное проспективное исследование. Энн Сург. 1981; 193: 288–295. doi: 10.1097/00000658-198103000-00007. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47.Шамли Д.Р., Баркер К., Симонит В., Бердшоу А. Отсроченные и немедленные упражнения после операции по поводу рака молочной железы: систематический обзор. Лечение рака молочной железы. 2005; 90: 263–271. doi: 10.1007/s10549-004-4727-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Сувер Д.В., Перкинс Дж.А., Мэннинг С.К. Лечение соматостатином массивной лимфореи после удаления лимфатической мальформации. Int J Pediatr Оториноларингол. 2004; 68: 845–850. doi: 10.1016/j.ijporl.2004.01.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49.Каркофоро П., Солиани Г., Маэстрони У. и др. Октреотид в лечении лимфореи после диссекции подмышечных лимфоузлов: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. J Am Coll Surg. 2003; 196: 365–369. doi: 10.1016/S1072-7515(02)01757-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

После операции | Рак молочной железы Сейчас

1. После операции
2. Боль и дискомфорт
3. Лимфоэдема
4. Раневая инфекция
5. Изменение чувствительности
6. Рубцы
7. Другие последствия
8.Восстановление после операции

1. После операции

Большинство людей хорошо выздоравливают после операции с небольшими серьезными побочными эффектами. Но есть некоторые вещи, о которых нужно знать.

Вы можете прочитать дополнительную информацию о послеоперационном уходе и побочных эффектах после операции по поводу рака молочной железы, загрузив нашу брошюру «Ваша операция и восстановление».

Для получения информации о том, что происходит перед операцией по поводу рака молочной железы, см. Помещение в больницу.

Раневые повязки

После операции на рану наложат липкую повязку.У вас могут быть рассасывающиеся швы, которые не нужно снимать, или нерассасывающиеся швы, которые необходимо снять через семь-десять дней после операции. У вас также могут быть стерильные полоски (узкие клейкие полоски, используемые для закрытия раны), которые необходимо удалить.

Иногда также накладывают толстую плотную повязку (давящую повязку), чтобы уменьшить отек или кровотечение в начале после операции. Давящие повязки обычно снимаются через день или два.

Раневые дренажи

После операции у вас могут быть установлены дренажи, хотя не все хирурги их используют.Это трубки, по которым кровь и жидкость отводятся из раны в небольшую бутылочку или пакет. Вы можете ходить и нормально передвигаться с установленными дренажами. Эти дренажи остаются на несколько недель (в зависимости от типа операции), а затем удаляются членом бригады специалистов.

Некоторые люди могут идти домой со своими дренажами и либо возвращаться каждый день, чтобы проверить их и измерить содержимое, либо в некоторых больницах пациентов или их опекунов научат, как это делать.

Прочтите об уходе за дренажами и ранами после выписки из больницы.

Наверх


2. Боль и дискомфорт

После операции у вас может возникнуть некоторая боль или дискомфорт, но у всех разные ощущения. Существуют различные типы обезболивающих средств различной силы, и их можно назначать в виде таблеток, суппозиториев (воскообразных гранул, помещаемых в прямую кишку (задний проход)) или инъекций. То, что вам дадут, будет варьироваться в зависимости от ваших потребностей.Некоторые люди считают, что изменение положения и использование подушек для поддержки раны может помочь уменьшить боль или дискомфорт.

Иногда обезболивание может быть обеспечено с помощью устройства, называемого АКП (управляемая пациентом анальгезия). Это насос, предназначенный для облегчения боли прямо в вену при нажатии кнопки. Обычно его удаляют через день или два после операции. Это обычно используется, если у вас есть реконструкция груди.

Многие люди испытывают боль, онемение и жжение в результате временного повреждения мелких нервов под мышкой и в области рубца.

Если вы чувствуете какую-либо боль в больнице, сообщите об этом персоналу отделения, так как вам может потребоваться сильная доза обезболивающего или более сильного типа. Если вы не чувствуете, что ваша боль контролируется, когда вы вернетесь домой, свяжитесь с вашей командой больницы или врачом общей практики.

Синяки и отеки

Синяки часто возникают после операции, но со временем исчезают.

Отек вскоре после операции также является обычным явлением и обычно проходит со временем. Ваша лечащая бригада может назвать этот отек отеком.Отек может затронуть вашу грудь, стенку грудной клетки, плечо и руку. Это нормальная часть процесса заживления, и она должна уменьшиться через шесть-восемь недель после операции. Если отек доставляет дискомфорт и ощущается тяжелым, может помочь ношение поддерживающего бюстгальтера днем ​​и ночью. Если отек не проходит, поговорите со своей медсестрой по грудному вскармливанию.

Серома

После операции у некоторых людей может образоваться скопление жидкости, называемое серомой. Это может происходить под мышкой и/или в груди или стенке грудной клетки и обычно со временем реабсорбируется организмом. Серомы также могут возникать в области живота, если отсюда была взята ткань для реконструкции.

Если серома вызывает дискомфорт или не уменьшается или не исчезает, ваш специалист или медсестра по грудному вскармливанию может принять решение о заборе (аспирации) жидкости с помощью шприца и иглы. Иногда серома снова заполняется после аспирации, поэтому может потребоваться аспирация несколько раз, прежде чем она полностью исчезнет. Обычно это безболезненная процедура, так как область может онеметь.

Если серома ограничивает движения рук и не позволяет выполнять упражнения для рук, обратитесь за советом к медсестре по уходу за молочными железами или к хирургу.

Гематома

Иногда кровь скапливается в тканях, окружающих рану, вызывая отек, дискомфорт и уплотнение. Это называется гематомой. Кровь в конечном итоге реабсорбируется организмом, но это может занять несколько недель. Если после операции образовалась очень большая гематома, хирург может предложить удалить ее путем взятия крови с помощью иглы и шприца. Иногда для его удаления требуется небольшая операция. Свяжитесь со своей медсестрой по грудному вскармливанию или в отделении, если у вас возникнут какие-либо опасения после выписки из больницы.

Жесткое плечо

Ваша рука и плечо на прооперированной стороне могут ощущаться скованными и болезненными в течение нескольких недель. Ваша медсестра по грудному вскармливанию или физиотерапевт даст вам несколько легких упражнений, которые помогут вам вернуться к диапазону движений, который у вас был до операции. Наша брошюра Упражнения после операции по поводу рака молочной железы также может помочь.

Перед началом лучевой терапии важно иметь полный диапазон движений плеча. Если у вас была или будет реконструкция груди, поговорите со своим маммологом или физиотерапевтом, прежде чем приступать к упражнениям, и следуйте их советам.

Шнур

После операции у некоторых людей под кожей образуется тугой «тяж» ткани, который вызывает боль и ограничивает движение руки. Пуповина может быть не видна, но обычно ее можно прощупать. Этот шнур начинается в подмышечной впадине и может различаться по длине. Он может быть только в подмышечной впадине, а может опускаться до локтя или запястья. Эта «связка» также известна как синдром подмышечной паутины.

Растяжение пуповины может улучшить ваши симптомы, и для этого вам может потребоваться физиотерапия.Иногда вам советуют принять обезболивающее перед выполнением растяжек, так как они могут вызывать дискомфорт. Шнур обычно улучшается с помощью физиотерапии и упражнений. У некоторых людей корд развивается более одного раза.

Если у вас есть какие-либо симптомы, которые вас беспокоят, как можно скорее сообщите об этом своему специалисту.

Наверх


3. Лимфедема

Лимфедема — это отек руки, кисти или области груди, вызванный скоплением лимфатической жидкости в поверхностных тканях тела.Это может произойти в результате повреждения лимфатической системы из-за хирургического вмешательства. Хотя этот тип отека обычно можно контролировать, он никогда не исчезнет полностью. Это может произойти через несколько недель, месяцев или даже лет после операции.

Если вас беспокоит риск развития лимфатического отека, поговорите со своей медсестрой или специалистом по грудному вскармливанию. Для получения дополнительной информации см. нашу брошюру Снижение риска лимфостаза .

Если вы заметили какой-либо отек, который не проходит после операции на груди/грудной клетке, руке или кисти, сообщите об этом своей медсестре по грудному вскармливанию.При необходимости они смогут направить вас к специалисту по лимфедеме для получения дополнительной консультации и лечения.

Если у вас развился лимфедема, вам может быть полезно прочитать нашу брошюру Жизнь с лимфедемой после рака молочной железы.

Наверх


4. Раневая инфекция

Заражение раны может произойти в любое время, пока рана полностью не заживет. Обычно для заживления кожи требуется около двух-трех недель, а для рассасывания внутренних швов — около шести недель.Любой из следующих симптомов может означать, что у вас раневая инфекция:

  • рана болезненная, опухшая или теплая на ощупь
  • покраснение в области
  • отделяемое (жидкость) из раны
  • плохое самочувствие с повышенной температурой

Если вы подозреваете, что у вас может быть раневая инфекция, немедленно обратитесь к своему семейному врачу, медсестре по грудному вскармливанию или специалисту. Вам может потребоваться курс антибиотиков, чтобы остановить инфекцию и дискомфорт.

Наверх


5.Изменение ощущения

Если вам удалили лимфатические узлы, у вас может временно измениться или исчезнуть чувствительность на внутренней стороне плеча. У некоторых людей, у которых были удалены лимфатические узлы, может остаться некоторое постоянное онемение или измененная чувствительность в плече.

Это происходит потому, что нервы под рукой должны быть повреждены, чтобы добраться до лимфатических узлов, которые лежат позади них. Это может привести к ряду симптомов, в том числе:

  • потеря чувствительности или снижение чувствительности или чувствительности
  • онемение или похолодание
  • слабость в руке
  • чувствительность к прикосновению или давлению
  • ощущение жжения или покалывания
  • булавки и иглы
  • стреляющие боли

Если у вас была мастэктомия с реконструкцией или без нее, у вас могут быть похожие симптомы в области груди.

Если у вас реконструкция молочной железы с использованием лоскута вашей собственной ткани, вы также можете почувствовать изменение чувствительности в области, откуда была взята ткань. Для получения дополнительной информации см. нашу брошюру Реконструкция молочной железы.

Эти симптомы обычно носят временный характер и со временем улучшаются или исчезают.

Если вас беспокоят эти симптомы, сообщите об этом своему специалисту или медсестре по грудному вскармливанию. Хотя, возможно, не удастся облегчить все ваши симптомы, некоторые полезные методы лечения доступны.

Наверх


6. Рубцы

Какая бы операция на груди у вас ни была, она оставит какой-то шрам. Посмотреть и почувствовать шрам в первый раз может быть сложно. Некоторым людям полезно, чтобы кто-то был с ними, когда они впервые смотрят на свои шрамы, в то время как другие хотят побыть одни. Для многих женщин это может занять некоторое время. Знакомство с тем, как выглядят и ощущаются ваши шрамы, поможет вам заметить любые возможные будущие изменения.

Рубцовая ткань естественным образом вырабатывается организмом во время заживления.Сначала ваш шрам будет неровным на ощупь и может ощущаться стянутым и чувствительным. Шрамы часто изначально красные, но со временем они бледнеют и становятся менее заметными. Ваша команда специалистов должна сказать вам, когда вы можете начать увлажнять свои шрамы.

Сначала вам может показаться неудобным носить бюстгальтер или что-либо, что оказывает давление на пораженный участок. Когда шрамы станут менее чувствительными, вы сможете носить удобный бюстгальтер. Если у вас была мастэктомия, вы также сможете носить легкий протез (искусственная форма груди), как только почувствуете себя комфортно.

Для получения дополнительной информации см. наш буклет «Грудные протезы, бюстгальтеры и одежда после операции».

Наверх


7. Прочие последствия

Изменение цвета после биопсии сторожевого узла

Если у вас есть биопсия сторожевого узла, включая использование синего красителя, ваша грудь может быть обесцвечена. Это временное явление, которое обычно медленно исчезает. Синий краситель обычно вымывается с мочой, поэтому в течение нескольких дней она приобретает зеленый цвет.

Тошнота

Вы можете чувствовать себя плохо после операции из-за анестезии. Некоторые люди более склонны чувствовать себя плохо, чем другие, например люди, перенесшие очень длительные операции, такие как операции по реконструкции груди. Любая тошнота обычно кратковременна. Лекарства от тошноты (противорвотные средства), принимаемые в виде таблеток или инъекций, могут облегчить состояние.

Наверх


8. Восстановление после операции

Восстановление после операции включает в себя как физическое, так и эмоциональное восстановление.Время, которое это займет, будет варьироваться от человека к человеку.

Возвращение домой может вызвать смешанные чувства. Вы можете почувствовать облегчение от того, что операция закончилась, но беспокойство о том, что вам нужно вернуться за своими результатами. Вы можете чувствовать себя уязвимым, потому что у вас больше нет непосредственной поддержки медсестер, врачей и персонала больницы. Вам дадут контактный номер отделения и медсестры по грудному вскармливанию на случай, если вы захотите обсудить какие-либо вопросы. Вы также можете позвонить на бесплатную линию помощи «Рак груди сейчас» по номеру 0808 800 6000, если хотите обсудить свои проблемы с одним из наших экспертов.

В нашей брошюре «Рак молочной железы и вы: преодоление диагноза, лечение и будущее» обсуждаются некоторые эмоциональные проблемы, с которыми вы можете столкнуться во время и после лечения. Вам также может быть полезна наша книга «Движение вперед».

Последующий прием

Перед выпиской из больницы вам могут сообщить или сказать, когда ожидать встречи для обсуждения того, как прошла операция, ваш отчет о патологии (в котором описаны результаты любых анализов, проведенных на тканях, удаленных во время операции) и любое дальнейшее лечение, которое могут быть рекомендованы.

Уход за дренажами и ранами

При выписке из больницы следуйте полученным инструкциям по уходу за раной. Это будет варьироваться от больницы к больнице и зависит от типа операции, которую вы сделали.

Если вас выписывают с установленными дренажами, медсестра может регулярно проверять их дома, или вас могут попросить каждый день звонить или возвращаться в больницу, чтобы проверить дренаж. Это может звучать пугающе, но если ваша лечащая команда предложит это, они предоставят вам всю необходимую информацию и поддержку.

Обычно после операции вы можете нормально принимать ванну и душ (если у вас есть водонепроницаемая повязка, закрывающая рану), но рекомендуется не использовать мыло или дезодоранты на области раны или вокруг нее. Медсестры в отделении дадут вам конкретные советы по уходу за раной и повязкам. Они также примут меры для снятия ваших швов, если они не рассасываются.

Если у вас есть вопросы об уходе за раной или о том, какое последующее лечение вы получите, обратитесь к медсестре по грудному вскармливанию или к другому члену вашей бригады специалистов.

Возвращение к нормальной деятельности

Когда вы вернетесь из больницы, старайтесь каждый день немного больше заниматься физическими упражнениями. Старайтесь не ставить перед собой больших задач и не забывайте хорошо отдыхать. Вашему телу нужно время и энергия, чтобы восстановиться.

Обычно вам советуют не поднимать и не нести ничего тяжелого, пока ваши раны полностью не заживут. Если сначала вы будете относиться ко всему осторожно, вы сможете вернуться к большей части своей обычной деятельности в течение нескольких недель после операции, но это будет варьироваться от человека к человеку и будет зависеть от типа операции, которую вы перенесли.

Ваша медсестра по грудному вскармливанию или хирург сможет дать совет по практическим вопросам, таким как вождение автомобиля, возвращение на работу и отдых.

В нашей брошюре Ваша операция и восстановление есть дополнительная информация об этом.

Наверх


Потенциальные факторы риска развития серомы после мастэктомии с подмышечной диссекцией

Введение

Образование серомы беспокоит пациентов и хирурги уже более века, с тех пор как была проведена первая мастэктомия. в исполнении Холстеда в 1882 году.Серому определяют как подкожную сбор серозной жидкости после мастэктомии под кожный лоскут, в мертвое пространство подмышечной впадины или молочной железы после органосохраняющая операция. Серома – частое осложнение после операции по поводу рака молочной железы, и некоторые хирурги считают «неизбежная неприятность» (1, 2). Серома может продлить пациенту восстановление и пребывание в больнице, увеличение расходов на здравоохранение и, возможно, отсрочить введение системного лечения там, где это необходимо (3). Управляемый прогноз факторы образования серомы остаются неизвестными.В этом исследовании мы направлена ​​на выявление факторов, которые могут предсказать формирование серома у пациенток, перенесших мастэктомию с подмышечной вскрытие (AD) в нашей больнице.

Пациенты и методы
пациентов

Всего обследовано 102 пациента (101 женщина и 1 мужчина) с средний возраст 54,86 ± 13,02 года (диапазон 30–89 лет) с диагнозом инвазивная протоковая карцинома с помощью толстоигольной биопсии или инцизионной биопсия, перенесшие мастэктомию по поводу АД в связи с местным рецидивом после лампэктомии между 2008 и 2011 годами в нашей больнице были считается подходящим для включения в данное исследование.Пациенты, которые получил неоадъювантную химиотерапию или реконструкцию груди сразу после мастэктомии были исключены.

Это исследование было одобрено институциональным обзором Правление Шанхайской восьмой народной больницы, Шанхай, Китай. Как данные, проанализированные в этом исследовании, были получены анонимно, письменно согласие от подходящих пациентов не требовалось; однако написано информированное согласие было получено от каждого пациента до операции чтобы их информация хранилась в наших больничных базах данных и используется для исследований.

Процедуры

Мы выполнили мастэктомию при АД согласно рекомендации Национальной комплексной онкологической сети и решения пациентов (некоторые пациенты, выполнившие критерии органосохраняющей операции и/или сторожевого лимфатического узла биопсии решили пройти мастэктомию с AD. В конце хирургической операции, два закрытых аспирационных катетера были установлены в ранение (одну в подмышечную впадину и одну в грудную стенку). Давление одежда использовалась у всех пациентов после операции.То дренажи были удалены, когда объем дренажа уменьшился до <30 мл в сутки в течение 3 дней подряд. Все пациенты были осмотрены в течение 1 недели после выписки из стационара, за исключением случаев наличия серомы. образование было обнаружено до сброса. Пациенты, которые развившаяся серома после операции была диагностирована физическим обследование и лечение путем аспирации в стерильных условиях. То демографические данные (возраст, менопаузальный статус, масса тела и рост), клинические характеристики (дооперационный сывороточный альбумин уровень, концентрация гемоглобина, диаметр опухоли, подмышечный лимфатический состояние узла, гипертензия и диабет в анамнезе) и терапевтическое факторы [время работы, объем начального 48-часового дебита, продолжительность дренирования in situ и использование контролируемых пациентом внутривенной анальгезии (ВПА)] каждого пациента регистрировали и собрано задним числом.

Статистический анализ

Связь заболеваемости серомой и каждого переменная демографических, клинических характеристик и послеоперационные факторы (время операции, объем исходного 48-часового дренирования объем, продолжительность дренирования и использование АКП) оценивали по одномерный логистический регрессионный анализ. Все переменные были рассматриваются как независимые предикторы заболеваемости серомой. То вероятность развития серомы после операции оценивали по многомерный логистический регрессионный анализ.Все статистические тесты проводились с использованием программного обеспечения SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США) и был установлен двусторонний уровень значимости при Р<0,05.

Результаты
пациентов

В общей сложности 102 пациента со средним возрастом В это исследование были включены 54,86 ± 13,02 года (диапазон от 30 до 89 лет). Из 102 пациентов 101 женщина и 1 мужчина. Среднее тело вес больных составил 58,45±8,11 кг (диапазон 43–82 кг), их средний рост составлял 159.33±4,39 см (диапазон 148–171 см). А всего у 23 пациентов (22,55%) после операции развилась серома и все они лечились с придыханием.

Заболеваемость серомой и пациент характеристики

Средний предоперационный уровень альбумина в сыворотке был 70,37±5,44 г/л (диапазон 60–86 г/л) и средний дооперационный концентрация гемоглобина 128,17±11,90 г/л (диапазон 98-160 г/л). Двенадцать из 57 женщин в постменопаузе и 11 из 44 женщин в пременопаузе. у женщин развилась серома. Серомы обнаружены в 6 случаях. у 15 пациентов с артериальной гипертензией и у 17 из 87 пациентов без гипертония.Из 4 больных сахарным диабетом у 1 развилась серома. Серомы были диагностированы у 10 из 47, 12 из 44 и 1 из 11. пациенты с диаметром опухоли <2 см, 2–5 см и >5 см, соответственно. Из 34 пациентов с положительным подмышечным лимфатическим узлов, в 5 развита серома.

Среднее время операции составило 128,01±43,40 мин (диапазон, 45–240 мин) и средний объем стока в первые 48 ч после операции составил 273,85±128,30 мл (диапазон 49–705 мл). Значение продолжительность дренирования 12.12 ± 6,36 дня (диапазон 3–40 дней). Принадлежащий 57 пациентов, получающих АКП, и 45 пациентов без АКП, 3 и 20 развилась серома соответственно.

Многомерный логистический регрессионный анализ показали, что время операции в значительной степени связано с частота сером после операции (P = 0,0066, коэффициент = 0,03, ОШ=1,03), при этом увеличение времени операции на 10 мин составляет связаны с 30% более высоким риском образования серомы. Использование PCA был значительным защитным фактором против образования серомы. (Р=0.0002, коэффициент = -1,81, ОШ=0,03, ссылка = нет). Шансы образование серомы среди пользователей внутривенной анальгезии было на 97% ниже по сравнению с непользователями, и PCA значительно снизили заболеваемость серомой.

Факторы, влияющие на образование серомы по одномерный и многомерный логистический регрессионный анализ представлены в таблицах I и II соответственно.

Таблица I

Одномерная логистическая регрессия анализ характеристик, потенциально связанных с послеоперационное образование серомы.

Таблица I

Одномерная логистическая регрессия анализ характеристик, потенциально связанных с послеоперационное образование серомы.

Пременопауза 9037 87 (85.29) 9043 сток in situ (дни) обезболивание
Характеристики Среднее значение ± стандартное отклонение № пациента (%)(n=102) Случаи с серомой, нет. (%)(n=23) ОШ (95% ДИ) Значение P
Демографические данные
Возраст (лет) 54.86±13,02 1,00 (0,96–1,04) 0,9731
Менструальный статус (n=101) б
Постменопауза 57 (56,44) 12 (21,05) 1,25 (0,49–3,18) 0,6394
44 (43,56) 11 (25,00)
Масса тела (кг) 58.45±8,11. 1,00 (0,95–1,06) 0,8919
Рост (см) 159,33±4,39 0,92 (0,82–1,02) 0,1242
Клинические характеристики
 Сывороточный альбумин (г/л) 70,37±5,44 0,95 (0,87–1,04) 0,2855
Гемоглобин (г/л) 128.17±11,90 0,97 (0,93–1,01) 0,1606
Диаметр опухоли (см)
<2 47 (46,08) 10 (21,28) 2,70 (0.31-23.68) 0.6116
2-5
2-5 44 (43.14) 12 (27.27) 3.75 0.2040
>5 11 (10,78) 1 (9.09)
Подмышечный лимфатический узел статус
Положительный 34 (33,33) 5 (14,71) 2,09 (0,70–6,22) 0,1861
Отрицательный 68 (66.67) 18 (26.47 18 (26.47
Гипертония
Да 15 (14.71) 6 (40.00) 0,36 (0.114-1.163) 0.0882 0.0882
87 (85.29) 17 (19.54)
Диабет Mellitus
Да 4 (3.92) 1 (25.00) 0.87 (0,09-8.77) 0.9048
98 (96.08) 22 (22.45 )
Лечебная факторы
Время работы (мин.) 128.01±43,40 1,01 (1,00–1,03) 0,0137 a
– Исходный 48 объем дренажа (мл) 273,85±128,30 1,00 (1,00–1,01) 0,1150
12,12±6,36 1,04 (0,97–1,12) 0,2217
  Да 57 (55.88) 3 (5,26) 14,40 (3,91–52,98) <.0001 A
45 (44.12) 45 (44.12) 20 (44.44)
Таблица II

Метуваальный логистический регрессия анализ характеристик, потенциально связанных с послеоперационное образование серомы.

Таблица II

Многомерная логистическая регрессия анализ характеристик, потенциально связанных с послеоперационное образование серомы.

или (95% CI) 90 сахарный диабет 9008 факторы
Обсуждение

Серома – одно из наиболее частых осложнений после операции по поводу рака молочной железы. Точная этиология серомы образование остается неизвестным, и это может задержать начало адъювантная химиотерапия и лучевая терапия, предрасполагающие к ранам инфекции, замедляют заживление ран, а также могут быть связаны с поражением рук. лимфедема (2, 4–7), что может быть причиной ненужных страданий и худшего терпеливого исход.Хотя считается, что серома состоит из лимфатических жидкости из-за повреждения лимфатических сосудов, ее патофизиология остается плохо изучены и противоречивы (3, 5, 7). Зарегистрированная заболеваемость серома широко варьируется от 8 до 81% (8-13). В нашем исследовании мы наблюдали заболеваемость серомой 22,55% после модифицированная радикальная мастэктомия.

Несколько исследований были посвящены характеристики, связанные с развитием серомы после хирургия груди. Burak et al (14) сообщили о положительной связи между массой тела и образованием серомы, тогда как Kumar et al (15) продемонстрировал, что артериальная гипертензия была связана с увеличением частоты серома.Напротив, в других исследованиях постоянно сообщалось об отсутствии связь между наличием анемии (16) или сахарного диабета (16) и образованием серомы, тогда как существующие доказательства были неубедительными в отношении возраста (13–15, 17). В нашем исследовании ни один пациент Было обнаружено, что характеристика связана с послеоперационной серомой. формирование.

Что касается характеристик опухоли, данные о связь между состоянием подмышечных лимфатических узлов, размером опухоли и образования серомы были неубедительны (13, 15, 17–22).такой связи не выявлено настоящим исследованием.

Кроме того, имеющиеся доказательства были неубедительны в отношении ассоциации мастерства хирурга или опыт образования серомы (23–25). Предыдущие исследования показали, что более длительное время операции увеличивает риск образования серомы (16, 24), что согласуется с нашими наблюдения.

Burak et al (14) и Kopelman et al (26) сообщили о положительной связи между объемом дренажа в течение первых 72 ч и серомой формирование.Однако в нашем исследовании существенного связь между выходным объемом дренажа или продолжительностью дренажа в situ и образование серомы.

Для предотвращения серомы использовались различные подходы. формирование, в том числе закрытие мертвого пространства под мастэктомией кожный лоскут сшиванием (27), отсрочка упражнений на плечо на этапе восстановления (4), использование внешних компрессионных повязок (28), ультразвуковые режущие устройства (29) или всасывающие дренажные системы (30), применение бычьего тромбина во время операции (15), тетрациклин склеротерапия (31, 32), тальк (33) и фибриновый герметик (34).В нашем учреждении некоторые пациенты запрошенная АКП в течение первых 24 часов после операции, даже если предложил анестезиолог. В нашем исследовании мы наблюдали, что использование АПК может значительно снизить частоту возникновения серомы образование после мастэктомии с AD. Однако этот вывод требует подтверждения дальнейшими когортными исследованиями и механизм до сих пор не выяснен.

В заключение, прогноз образования серомы после мастэктомии с AD остается сложной задачей.Мы определили нет потенциальные факторы риска, кроме более длительного времени операции и неиспользование PCA, которые являются контролируемыми факторами. Кроме того, последнее может представлять собой новый подход к предотвращению серома после операции по поводу рака молочной железы.

Благодарности

Это исследование было поддержано грантом от Шанхайский научный фонд Сюхуэй (№ xkkt201106).

Ссылки
Характеристики коэффициент Стандартная ошибка или (95% CI) P-значение
AGE 0.00 0,05 1,00 (0,90–1,10) 0,9277
Менструальный статус
Постменопаузальный -0,07. 0,63 0,87 (0,08–10,15) 0.9116
Пременопауза
Тело масса 0,03 0,06 1,03 (0,92–1,15) 0,6150
Корпус высота -0,20. 0,09 0,82 (0,68–0,98) 0,0272 a
Клинические характеристики
 Сыворотка альбумин -0,08. 0.08 0,92 (0,79–1,07) 0,2951
Гемоглобин 0,00 0,04 1,00 (0,92–1,07) 0,9054
Опухоль диаметр
  <2 см -0,10. 0,80 1,91 (0,08–46,56) 0,3700
2–5 см 0,84 0,59 4,86 (0,35–67,87)
  >5 см
Подмышечный лимфатический узел статус
Положительный 0.11 0,51 0,80 (0,11–5,86) 0,8260
Отрицательный
Гипертония
Да 0,34 0,61 1,99 (0.18–22.12) 0,5747
  №
Да 0.63 0,96 3,53 (0,08–149,35) 0,5095
  №
 Оперативный время 0,03 0,01 1,03 (1,01–1,05) 0,0066 a
Исходный 48 h–выход стока 0,00 0,00 1,01 (1,00–1,01) 0,1630
 Продолжительность дренаж на месте 0.06 0,07 1,06 (0,93–1,20) 0,3948
Внутривенно обезболивание
Да -1,81. 0,49 0,03 (0.00–0.18) 0.0002 a
  Нет

1

Эйткен Д.Р. и Минтон Д.П.: осложнения связанных с мастэктомией.Surg Clin North Am. 63:1331–1352. 1983.

2

Pogson CJ, Adwani A и Ebbs SR: Серома после операции по поводу рака молочной железы. Eur J Surg Oncol. 29:711–717. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

3

Тадыч К. и Донеган В.Л.: Постмастэктомия серомы и дренаж раны. Хирургический гинекологический акушер. 165: 483–487. 1987. PubMed/NCBI

.

4

Шамли Д.Р., Баркер К., Симонит В. и Beardshaw A: отсроченные и немедленные упражнения после операции для рака молочной железы: систематический обзор.Лечение рака молочной железы. 90: 263–271. 2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

5

Курои К., Симозума К., Тагучи Т. и др.: Патофизиология серомы при раке молочной железы. Рак молочной железы. 12: 288–293. 2005. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

6

Барвелл Дж., Кэмпбелл Л., Уоткинс Р.М. и Teasdale C: Как долго должны оставаться аспирационные дренажи после грудного вскармливания? операция с рассечением подмышечной впадины? Энн Р. Колл Surg Engl.79:435–437. 1997. PubMed/NCBI

.

7

Гонсалес Э.А., Зальцштейн Э.К., Риднер К.С. и Нельсон Б.К.: Образование серомы после операции по поводу рака молочной железы. Грудь Дж. 9:385–388. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

8

Роузс Д.Ф., Брукс А.Д., Харрис М.Н., Шапиро Р.Л. и Митник Дж.: Осложнения подмышечной диссекции I и II уровня. при лечении рака молочной железы.Энн Сург. 230:194–201. 1999. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

9

Вудворт П.А., Макбойл М.Ф., Хелмер С.Д. и Бимер Р.Л.: Образование серомы после операции по поводу рака молочной железы: заболеваемость и прогнозирующие факторы. Am Surg. 66:444–451. 2000. PubMed/NCBI

.

10

Classe JM, Dupre PF, Francois T и др.: Подмышечная прокладка как альтернатива закрытому аспирационному дренажу для амбулаторная подмышечная лимфаденэктомия: предполагаемая когорта из 207 пациенток с ранним раком молочной железы.Арка Сур. 137:169–173. 2002. Просмотр статьи : Академия Google

11

Абэ М., Ивасэ Т., Такеучи Т., Мураи Х. и Miura S: Рандомизированное контролируемое исследование по профилактике серомы после частичной или тотальной мастэктомии и подмышечного лимфатического узла рассечение. Рак молочной железы. 5:67–69. 1998. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

12

Somers RG, Jablon LK, Kaplan MJ, Sandler Г.Л. и Розенблатт Н.К.: Использование закрытого аспирационного дренажа после Лампэктомия и диссекция подмышечных лимфоузлов при раке молочной железы: A проспективное рандомизированное исследование.Энн Сург. 215:146–149. 1992. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

13

Loo WT и Chow LW: факторы прогнозирования образование серомы после мастэктомии при китайском раке молочной железы пациенты. Индийский J Рак. 44:99–103. 2007. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

14

Бурак В.Е. младший, Гудман П.С., Янг Д.С. и Farrar WB: Образование серомы после подмышечной диссекции для рак молочной железы: факторы риска и отсутствие влияния крупного рогатого скота тромбин.Дж. Хирург Онкол. 64:27–31. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

15

Кумар С., Лал Б. и Мисра М.С.: Постмастэктомическая серома: новый взгляд на этиологию старой проблема. JR Coll Surg Edinb. 40:292–294. 1995. PubMed/NCBI

.

16

Say CC и Donegan W: биостатистический оценка осложнений после мастэктомии. Хирургический гинекологический акушер. 138:370–376. 1974.ПабМед/NCBI

17

Обзор DJ, Goble D и Jones PA: Axillary просвет узла: кто хочет обездвижить плечо? Евр Джей Сург Онкол. 22: 569–570. 1996. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

18

Медл М., Майерхофер К., Петерс-Энгл С. и др. al: Аппликация фибринового клея после подмышечной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака молочной железы человека. Противораковый Рез.15:2843–2845. 1995. PubMed/NCBI

.

19

Петрек Дж. А., Петерс М. М., Нори С. и др.: Подмышечная лимфаденэктомия. Проспективное рандомизированное исследование 13 факторы, влияющие на дренирование, в том числе раннее или отсроченное мобилизация. Арка Сур. 125:378–382. 1990. Просмотр статьи : Google Scholar

20

Петрек Дж.А., Петерс М.М., Сирринсионе С. и Thaler HT: проспективное рандомизированное исследование одного и нескольких дренажи в подмышечную впадину после лимфаденэктомии.Хирургический гинекологический акушер. 175: 405–409. 1992. PubMed/NCBI

.

21

Schuijtvlot M, Sahu AK и Cawthorn SJ: A проспективный аудит использования контрфорсного шва для уменьшения серомы образование после рассечения подмышечного узла без дренирования. Грудь. 11:94–96

22

Лумачи Ф., Брандес А.А., Бурелли П. и др.: Профилактика серомы после подмышечной диссекции у пациентов с рак молочной железы с помощью ультразвуковых ножниц: перспективный клинический учиться.Eur J Surg Oncol. 30: 526–530. 2004. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

23

Уден П., Аспегрен К., Баллдин Г., Гарне Д.П. и Ларссон С.А.: Фибриновый клей при радикальной мастэктомии. Евро J Surg. 159: 263–265. 1993. PubMed/NCBI

.

24

Шульц И., Бархольм М. и Грондаль С.: Отсроченные упражнения на плечо для снижения частоты серомы после модифицированная радикальная мастэктомия: проспективное рандомизированное исследование.Аня Сур Онкол. 4: 293–297. 1997. Просмотр статьи: Google Scholar

25

Тейлер Г. и Аспегрен К.: осложнения и Пребывание в стационаре после операции по поводу рака молочной железы: проспективное исследование из 385 пациентов. Бр Дж Сур. 72:542–544. 1985. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

26

Копельман Д., Клемм О., Бахус Х. и др.: Послеоперационное аспирационное дренирование подмышечной впадины: как долго? Проспективное рандомизированное исследование.Евро J Surg. 165:117–120. 1999. Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

27

Ковени Э.К., О’Дуайер П.Дж., Джерати Дж.Г. и О’Хиггинс, штат Нью-Джерси: Влияние закрытия мертвого пространства на образование серомы после мастэктомии — проспективное рандомизированное клиническое исследование. евро J Сур Онкол. 19: 143–146. 1993. PubMed/NCBI

.

28

O’Hea BJ, Ho MN и Petrek JA: Внешний компрессионная повязка по сравнению со стандартной повязкой после подмышечной лимфаденэктомия.Am J Surg. 177: 450–453. 1999. PubMed/NCBI

.

29

Галациус Х., Охольм М. и Хоффманн Дж.: Мастэктомия с использованием ультразвуковой диссекции: влияние на образование серомы. Грудь. 12:338–341. 2003. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

30

Talbot ML и Magarey CJ: сокращение использования дренажи после подмышечной лимфаденэктомии по поводу рака молочной железы. АНЗ Дж Surg. 72:488–490. 2002.Просмотр статьи : Академия Google : PubMed/NCBI

31

Sitzmann JV, Dufresne C и Zuidema GD: Применение склеротерапии для лечения постмастэктомической раны серомы. Операция. 93:345–347. 1983. PubMed/NCBI

.

32

Райс Д.К., Моррис С.М., Сарр М.Г. и др.: Интраоперационная местная склеротерапия тетрациклином после мастэктомия: проспективное рандомизированное исследование. Дж. Хирург Онкол.73:224–227. 2000. Просмотр статьи: Google Scholar: PubMed/NCBI

.

33

Кунс М.С., Фоллиге Т.А., Родригес С. и др. al: Профилактика образования серомы после рассечения кожно-мышечные лоскуты. Am Surg. 59:215–218. 1993. PubMed/NCBI

.

34

Мур М.М. и Фриман М.Г.: Фибриновый герметик в хирургия груди. Имплантаты J Long Term Eff Med. 8:133–142. 1998. PubMed/NCBI

.

Возможные проблемы после органосохраняющей операции | Хирургия рака молочной железы

Существует риск проблем или осложнений после любой операции.Лечение их как можно скорее важно.

Ваша медсестра/медбрат даст вам номера телефонов, по которым можно связаться, если у вас возникнут какие-либо проблемы, когда вы находитесь дома.

Врачи также могут называть этот тип операции широким местным иссечением или лампэктомией.

Сгустки крови

После операции вы подвержены риску образования тромбов в ногах. Существует также небольшой риск образования тромба в легких.

Чтобы предотвратить образование тромбов, ваши медсестры разбудят вас как можно скорее после операции.Они побуждают вас двигаться или делать упражнения для ног.

Кроме того, во время и после операции вы носите специальные чулки (так называемые антиэмболические чулки или TEDS). А после операции вам могут на какое-то время сделать уколы для разжижения крови.

Немедленно сообщите своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи, если вы:

  • болезненная, красная, опухшая нога, которая может быть теплой на ощупь
  • одышка
  • боль в груди или верхней части спины
  • кашель с кровью

Кровотечение из раны

У вас может быть небольшое количество крови на повязке после операции, что является нормальным явлением.Ваша медсестра/медбрат будет регулярно проверять вашу повязку после операции. Немедленно сообщите своему врачу или медсестре, если кровотечение усилилось.

Раневая инфекция

Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас рана:

  • выглядит красным или опухшим
  • на ощупь тепло
  • болезненно
  • подтекает жидкость (выделения)

Это признаки инфекции. Вы также можете плохо себя чувствовать и иметь температуру.

Если у вас есть инфекция, врач назначит вам антибиотики.Возможно, вам придется оставаться в больнице дольше или вернуться в больницу, если вам нужны антибиотики через капельницу.

Скопление жидкости вокруг места операции (серома)

Иногда жидкость скапливается возле раны и вокруг подмышечной впадины. Это может произойти после того, как ваша медсестра удалит дренаж из раны, если он у вас есть.

Может вызвать:

  • опухоль
  • боль
  • повышенный риск инфицирования

Жидкость обычно уходит сама по себе в течение нескольких недель.

Ваша медсестра или врач могут слить жидкость с помощью иглы и шприца, если серома болезненна. Иногда жидкость может накапливаться снова после слива.

Сообщите своему врачу или медсестре, если вы считаете, что развивается серома.

Скопление крови вокруг места операции (гематома)

Иногда скопление крови в тканях вокруг раны. Это может вызвать боль и отек, а область может стать твердой.

Обычно гематома проходит сама по себе, но это может занять несколько месяцев.При необходимости врач или медсестра могут снять отек.

Сообщите своему врачу или медсестре, если у вас есть опухоль вокруг раны.

Нервная боль

У вас может возникнуть онемение, покалывание или стреляющая боль в подмышечной впадине, плече, плече или грудной клетке. Это связано с повреждением нервов во время операции. Нервы обычно восстанавливаются сами, но это может занять много недель или месяцев.

Ваш врач или медсестра могут дать вам лекарства, помогающие при болях в нервах.

Ригидность плеча

Плечо может стать скованным и болезненным после операции на груди или удаления лимфатических узлов.

Ваша медсестра или физиотерапевт покажут вам упражнения, которые нужно выполнять после операции, чтобы улучшить подвижность плеча.

Опухла рука или кисть

У вас может быть небольшой отек руки или кисти после операции. Это должно решиться вскоре после операции.

Как можно скорее сообщите своему врачу или медсестре, если отек не проходит или если у вас есть боль или чувствительность в руке или кисти.

У вас есть риск долговременного отека (лимфедемы) кисти и предплечья после операции по удалению лимфатических узлов.Это отек, вызванный лимфатической жидкостью, которая не может оттекать. Это может произойти в любое время после операции.

Если у вас развился лимфедема, ее нельзя вылечить, но раннее лечение может помочь контролировать ее. Медсестра/медбрат расскажет вам о способах профилактики лимфатического отека.

Проблемы после удаления лимфатических узлов

Если вам сделали операцию по удалению лимфатических узлов в подмышечной впадине (подмышечной впадине), у вас могут возникнуть другие проблемы после операции.

Узнайте о других методах лечения рака молочной железы

Внезапное обострение инкапсулированной серомы после реконструкции молочной железы с удлиненным лоскутом широчайшей мышцы спины — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в онкологии 2021, Vol.14, № 1

Аннотация

57-летняя женщина перенесла спасительную мастэктомию с сохранением соска с немедленной реконструкцией молочной железы с использованием удлиненного лоскута из широчайшей мышцы спины по поводу рецидива рака молочной железы. Пациент чувствовал себя хорошо с предполагаемой инкапсулированной серомой в спине в течение 8 лет и 3 месяцев, но внезапно появилось выпячивание персистирующей серомы. Пациент обратился к нам с просьбой улучшить косметическое ухудшение видимого большого выпячивания.Во время операции оперативная цель была преобразована из недавно выпяченной части во всю персистирующую серому из-за утечки предположительно загрязненной жидкости. Задняя стенка длительно сохраняющейся серомы жестко прилегала к ребрам, что вынуждало не резецировать всю капсулу, а резецировать переднюю и боковые стенки с выскабливанием задней стенки кюреткой. Патологическое исследование показало плотную фиброзную капсулу, аморфный эозинофильный материал, кристаллы холестерина и массивную гистиоцитарную инфильтрацию.Послеоперационный период протекал гладко, но заживления раны в течение 3 нед после операции не наблюдалось. Миноциклин 100 мг, разведенный в 20 мл физиологического раствора, вводили в полость серомы после полной аспирации жидкости серомы, вызывая немедленное раздражение вокруг полости серомы и полное исчезновение полости серомы через 3 недели после инъекции миноциклина. Патогенез этого чрезвычайно редкого осложнения остается неясным, но следует избегать длительного образования серомы, чтобы не вызвать этот тип осложнений поздней фазы.Инъекция миноциклина в полость серомы является возможным методом ускорения заживления раны.

© 2021 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель


Введение

Рак молочной железы является одним из наиболее распространенных видов рака во всем мире. С распространением скрининговой маммографии смертность от рака молочной железы уже снизилась в некоторых западных странах [1]. Раннее выявление рака молочной железы не только улучшает общую выживаемость больных раком молочной железы, но и может позволить им выбрать наиболее подходящую терапию среди различных терапевтических вариантов с одинаковой эффективностью лечения.

С появлением органосохраняющей терапии [2, 3] и различных недавно разработанных противоопухолевых препаратов терапевтическая стратегия первичного рака молочной железы резко изменилась: от безоговорочного применения мастэктомии к органосохраняющей терапии, неоадъювантной химиотерапии с последующей органосохраняющей терапией. терапии, а также первичной или вторичной, т.е. после неоадъювантной химиотерапии, (подкожной) мастэктомии с реконструкцией молочной железы. Реконструкция груди состоит из реконструкции на основе имплантатов и реконструкции на основе лоскута.Каждая реконструкция груди имеет свои достоинства и недостатки, что приводит к соответствующему применению в соответствии с предпочтениями пациента.

Мы сообщаем о чрезвычайно редком случае резкого обострения инкапсулированной серомы, произошедшего более чем через 8 лет после спасительной мастэктомии с сохранением сосков и немедленной реконструкции молочной железы с использованием расширенного лоскута широчайшей мышцы спины.

История болезни

57-летняя женщина перенесла спасительную мастэктомию с сохранением соска с немедленной реконструкцией груди с использованием расширенного лоскута широчайшей мышцы спины по поводу рецидива груди в ноябре 2011 года.Из-за предшествующего воздействия антрациклинсодержащей химиотерапии и лучевой терапии на сохраненную грудь пациентка получила ингибитор ароматазы после спасительной операции и в течение длительного времени демонстрировала благоприятный косметический результат (рис. 1а). Последующая компьютерная томография (КТ) показала отсутствие локорегионарных и отдаленных метастазов, но предполагаемую инкапсулированную серому в ее спине в течение примерно 8 лет (рис. 2а). В феврале 2020 г., т. е. через 8 лет и 3 мес после спасительной операции, у пациентки сразу под кожным разрезом на спине появилось внезапное выпячивание эластических волокон (рис.1б). КТ показала связь между внезапно выпячивающейся массой и длительно сохраняющейся серомой (рис. 1с). Из-за результатов УЗИ (рис. 2d, e) и запроса пациента мы аспирировали жидкость из внезапно выпячивающейся части серомы, что привело к временному исчезновению выпячивания. Аспирированная жидкость серозная, темно-красновато-коричневого цвета. Вскоре после аспирации жидкости в спине вновь возникло эластичное выпячивание. УЗИ показало, что внутренние эхо в повторно выпячивающейся старой сероме имели более гиперэхогенные точки (рис.2f), чем до аспирации, что свидетельствует о появлении плавающих частиц в сероме. Пациент обратился к нам с просьбой исправить косметическое ухудшение и перенес операцию, несмотря на неизвестный патогенез внезапного выпячивания персистирующей инкапсулированной серомы. Первоначально мы намеревались резецировать только недавно выпяченную часть без резекции длительно сохраняющейся инкапсулированной серомы. Предположительно контаминированная жидкость, просочившаяся из целевого участка, заставила нас изменить цель резекции с недавно выпяченного участка на всю серому.Однако нам не удалось безопасно резецировать заднюю стенку длительно существующей серомы, жестко прилипшей к ребрам, что неохотно вынуждало нас соскоблить заднюю стенку кюреткой. Патологическое исследование показало плотную фиброзную капсулу, аморфный эозинофильный материал, кристаллы холестерина и массивную инфильтрацию гистиоцитов (рис. 3), что убедительно свидетельствует о том, что предполагаемая загрязненная жидкость не вызвана бактериальной инфекцией. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 10-е сутки после операции.Однако после выписки послеоперационная неинкапсулированная серома сохранялась более 3 недель. Поэтому миноциклин 100 мг, разведенный в 20 мл физиологического раствора, вводили в полость серомы для ускорения заживления ран путем химического раздражения после полной аспирации ретенционной жидкости, вызывая немедленное раздражение вокруг полости серомы и полное исчезновение полости серомы через 3 недели. после инъекции миноциклина. Пациент вернулся к исходной схеме наблюдения с терапией ингибиторами ароматазы.

Рис. 1.

Локальные находки. a Реконструированная левая грудь с удлиненным лоскутом широчайшей мышцы спины показала превосходный косметический результат. b Заметное возвышение кожи наблюдалось непосредственно под кожным разрезом для забора расширенного лоскута широчайшей мышцы спины.

Рис. 2.

Находки вокруг серомы. a Компьютерная томография (КТ) показала, что персистирующая серома (звездочка), окруженная толстой капсулой (стрелка), располагалась в непосредственной близости от ребер. b КТ показала, что явного выпячивания не наблюдалось вплоть до 8 лет после спасительной операции. c Фронтальная проекция на КТ показала, что вновь выпячивающаяся предполагаемая серома (звездочка) была соединена с персистирующей серомой через предполагаемую точку разрыва (стрелка). d На УЗИ обнаружена персистирующая серома с толстой капсулой (стрелка). e На УЗИ наблюдалось видимое увеличение серомы. f Ультразвук показал многочисленные гиперэхогенные точки в сероме.

Рис. 3.

Патологические находки. a При малом увеличении видно, что серома окружена толстой гиалинизированной капсулой (стрелки), содержащей аморфный эозинофильный материал (звездочка). b Капсула содержала массивные кристаллы холестерина (стрелка) и многоядерные гигантские клетки инородного тела (стрелки).

Обсуждение

Реконструкция молочной железы с использованием имплантатов не требует дополнительного разреза кожи и забора ткани [4]. Среди различных аутологичных тканей, используемых для реконструкции груди, прямая мышца живота и широчайшая мышца спины играют главную роль в реконструкции груди.Прямая мышца живота, особенно лоскут перфоратора глубокой нижней надчревной артерии (DIEP) [5], можно легко переместить в целевое поле и реконструировать большую грудь. С другой стороны, лоскут широчайшей мышцы спины имеет стабильный кровоток, что обычно приводит к безопасной реконструкции груди без потери лоскута [6].

В дополнение к неизбежному формированию капсульной контрактуры, реконструкция молочной железы с использованием имплантатов, особенно с использованием имплантатов текстурированного типа [7], привлекла внимание как пациентов, так и врачей к возникновению анапластической крупноклеточной лимфомы, ассоциированной с грудными имплантатами [8]. ].Лоскут прямой мышцы живота, особенно лоскут DIEP, имеет нестабильный кровоток, что иногда приводит к большой или полной потере лоскута. Лоскут широчайшей мышцы спины под стандартным горизонтальным веретенообразным разрезом кожи на спине обычно дает небольшое объемное смещение. Поэтому лоскут из широчайшей мышцы спины часто используют для заполнения дефекта после органосохраняющей операции [9].

После мастэктомии с сохранением соска через латеральный вертикальный разрез кожи вдоль контура молочной железы, т. е. невидимый спереди, косым веретенообразным разрезом сзади забирали расширенный лоскут широчайшей мышцы спины.Следовательно, расширенный лоскут широчайшей мышцы имеет недостаток, заключающийся в видимом разрезе кожи на спине по сравнению со стандартной реконструкцией лоскута широчайшей мышцы с невидимым разрезом кожи на спине при ношении бюстгальтера. С другой стороны, реконструкция расширенного лоскута широчайшей мышцы спины, когда он забирается до поясничного жира вокруг гребня подвздошной кости, вывихивает относительно большой объем жировой ткани со стабильным кровотоком. Фактически косметический результат в этом случае был превосходным в течение более 8 лет после реконструкции груди.Кроме того, среди более чем 300 больных раком молочной железы, реконструированных нами с удлиненным лоскутом широчайшей мышцы спины, ни у одного пациента не развился тотальный некроз лоскута.

Смещение широчайшей мышцы спины естественным образом создает полость между кожей и торако-абдоминальной стенкой, неизбежно формируя полость серомы до полного заживления раны [10]. Пролонгированная серома в течение нескольких лет сама по себе встречается относительно редко, но обычно образует капсулу, как при реконструкции молочной железы на основе имплантатов. Патогенез внезапного обострения персистирующей инкапсулированной серомы остается неясным.Инфицирование серомы из-за аспирации жидкости может быть возможным механизмом этого редкого осложнения. Однако аспирации предшествовало обострение серомы. Кроме того, в лабораторных данных отсутствовали признаки воспаления, а патологическая оценка показала какое-то воспаление в капсуле, но, по крайней мере, отсутствие бактериальной инфекции из-за отсутствия нейтрофильной инфильтрации.

Поскольку гладкие поверхности внутренней части инкапсулированной серомы не слипаются друг с другом, лечение персистирующей серомы с обострением обычно требует капсулэктомии.Поэтому очень важно избегать образования стойкой серомы после реконструкции молочной железы. Возможные меры по предотвращению образования серомы включают полное послеоперационное дренирование, соответствующую аспирацию растущей серомы с последующей компрессией полости серомы каким-либо поясом и введение в серому некоторых химических раздражителей, таких как миноциклин [11] и пицибанил [12]. полость.

В заключение, реконструкция расширенного лоскута широчайшей мышцы спины является возможным вариантом реконструкции молочной железы, но большое внимание следует уделять длительному образованию серомы.Инъекция миноциклина в полость серомы является полезной мерой для ускорения заживления раны, что приводит к предотвращению образования персистирующей серомы.

Заявление об этике

Мы сообщили об этом случае в соответствии с Хельсинкской декларацией. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета о болезни и любых сопутствующих изображений.

Заявление о конфликте интересов

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Неприменимо.

Взносы авторов

К.Т. участвовал в разработке отчета и сборе данных. ТАК. составил рукопись. К.Ю. решили, как лечить больного. С.М. пересмотрел рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Каталожные номера

  1. Хаббема Дж.Д., ван Оортмарссен Г.Дж., ван Путтен Д.Дж., Люббе Дж.Т., ван дер Маас П.Дж.Возрастное снижение смертности от рака молочной железы путем скрининга: анализ результатов исследования Health Insurance Plan of Greater New York. J Natl Cancer Inst. 1986;77(2):317–20.
  2. Веронези У., Касчинелли Н., Мариани Л., Греко М., Саккоцци Р., Луини А. и др. Двадцатилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим органосохраняющую операцию с радикальной мастэктомией при раннем раке молочной железы.N Engl J Med. 2002; 347:1227–32.
  3. Фишер Б., Андерсон С., Брайант Дж., Марголез Р.Г., Дойч М., Фишер Э.Р. и др. Двадцатилетнее наблюдение за рандомизированным исследованием, сравнивающим тотальную мастэктомию, лампэктомию и лампэктомию плюс облучение для лечения инвазивного рака молочной железы. N Engl J Med.2002;347(16):1233–41.
  4. Эриксен С., Линдгрен Э.Н., Фризелл Дж., Старк Б. Проспективное рандомизированное исследование, в котором сравниваются два разных подхода к экспандеру при реконструкции груди на основе имплантатов: один этап против двух этапов. Plast Reconstr Surg. 2012;130(2):254e–64e.
  5. Гранцов Дж.В., Левин Дж.Л., Чиу Э.С., Аллен Р.Дж.Реконструкция груди перфораторными лоскутами. Дж. Хирург Онкол. 2006;94(6):441–54.
  6. Менке Х., Эркенс М., Ольбриш Р.Р. Развитие концепций реконструкции молочной железы с помощью лоскутов широчайшей мышцы спины: результаты и наблюдение за 121 последовательным пациентом. Энн Пласт Сург. 2001;47(2):107–14.
  7. Арако А., Карузо Р., Арако Ф., Овертон Дж., Граванте Г.Капсулярные контрактуры: систематический обзор. Plast Reconstr Surg. 2009; 124(6):1808–19.
  8. Маккарти К.М., Лойо-Берриос Н., Куреши А.А., Маллен Э., Гордильо Г., Пусик А.Л. и др. . Реестр пациентов и исходы для грудных имплантатов и этиологии и эпидемиологии анапластической крупноклеточной лимфомы (ПРОФИЛЬ): Первоначальный отчет о результатах, 2012–2018 гг.Plast Reconstr Surg. 2019; 143: 1908–19.
  9. Меле С., Райт Д., Параманатан Н., Лоус С., Пейрис Л., Рейнсбери Р. Долгосрочный эффект онкопластической операции по сохранению груди с использованием мини-лоскутов широчайшей мышцы спины на маммографическое наблюдение и обнаружение местного рецидива. J Plast Reconstr Aestet Surg.2017;70(9):1203–9.
  10. Томита К., Яно К., Масуока Т., Мацуда К., Такада А., Хосокава К. Послеоперационное образование серомы при реконструкции молочной железы с помощью лоскутов широчайшей мышцы спины: ретроспективное исследование 174 последовательных случаев. Энн Пласт Сург. 2007;59(2):149–51.
  11. Лашевский И., Бен Йосеф Р., Ринкевич Д., Рейснер С., Маркевич В.Внутриперикардиальный миоциклиновый склероз при злокачественном перикардиальном выпоте. Грудь. 1996;109(6):1452–4.
  12. Книппинг С., Гетце Г., Нойманн К., Блохинг М. Склеротерапия кист шейки матки с помощью пицибанила (ОК-432). Eur Arch Оториноларингол. 2007; 264(4):423–7.

Автор Контакты

Сёдзи Оура

Хирургическое отделение

Больница Кишивада Токусукай

4-27-1, Камори-тё, Кишивада, Осака 596-8522 (Япония)

сёдзи[email protected]


Информация о статье / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 26 ноября 2020 г.
Принято: 27 ноября 2020 г.
Опубликовано онлайн: 02 марта 2021 г.
Дата выхода выпуска: январь — 90 апреля 2000 г.

Количество печатных страниц: 6
Количество фигурок: 3
Количество столов: 0


eISSN: 1662-6575 (онлайн)

Для получения дополнительной информации: https://www.karger.com/CRO


Лицензия открытого доступа / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Хирургия рака молочной железы без дренажей: не влияет на образование серомы

https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.11.050Получить права и содержание

Основные моменты

Неясно, следует ли использовать дренаж после операции по поводу рака молочной железы.

Пациентов с дренажом сравнивали с пациентами без дренажа.

Различий в сероме между обеими группами не было.

Установка дренажа после операции по поводу рака молочной железы может быть поставлена ​​под сомнение.

Abstract

Неясно, необходимы ли дренажи после операции по поводу рака молочной железы.Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить образование серомы у пациентов, у которых был послеоперационный дренаж в течение 24 часов, с пациентами, у которых не было дренажа после операции по поводу рака молочной железы.

В это ретроспективное когортное исследование были включены 96 пациенток с первичным раком молочной железы. С января 2009 г. по апрель 2011 г. 44 пациенткам была проведена операция по поводу рака молочной железы с послеоперационным дренированием. С мая 2011 г. по февраль 2013 г. 52 пациенткам были проведены операции по поводу рака молочной железы без дренирования. Были включены оперативные процедуры: диссекция подмышечных лимфатических узлов, модифицированная радикальная мастэктомия или простая мастэктомия ± биопсия сторожевых лимфатических узлов.

Не было различий между обеими группами в отношении частоты серомы (84,6% против 90,9%; p  = 0,290) и количества серомы (540 мл против 590 мл; p  = 0,446). Послеоперационное пребывание в стационаре было короче у пациентов без дренирования (2 дня против 2,5; p = 0,003). По другим вторичным показателям исхода разницы между обеими группами не было. Модифицированная радикальная мастэктомия была независимым предиктором количества послеоперационной серомы (HR 0.039 [0,007–0,235]; p  < 0,001).

Эти результаты свидетельствуют об отсутствии различий в сероме после операции по поводу рака молочной железы между пациентами, у которых был установлен послеоперационный дренаж, и пациентами, у которых не было послеоперационного дренажа.

Ключевые слова

Рак молочной железы

Серома

Дренаж

Рассечение подмышечных лимфатических узлов

Мастэктомия

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

Copyright © 22Опубликовано Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Лечение, симптомы, причины, риски и прочее

(c) 2019 ООО «ВебМД». Все права защищены.

Breastcancer.org: «Серома (скопление жидкости)», «Инфекция».

Молекулярная и клиническая онкология : «Потенциальные факторы риска развития серомы после мастэктомии с подмышечной диссекцией».

International Surgery Journal : «Исследование по оценке факторов, влияющих на образование серомы после операции по поводу рака молочной железы в центре третичной медицинской помощи.”

Эпластика : «Склеротерапия для лечения сером: систематический обзор».

The Canadian Journal of Plastic Surgery : «Послеоперационное образование серомы после абдоминопластики с установкой помпы для местной анестезии с непрерывной инфузией».

UW Health: «Рассечение лимфатических узлов».

The Journal of Urgent Care Medicine : «Послеоперационные осложнения в условиях неотложной помощи».

Annals of Medicine Surgery : «Факторы, предрасполагающие к образованию серомы у пациентов, перенесших тиреоидэктомию: поперечное исследование.”

International Journal of Surgery Отчеты о клинических случаях : «Лечение хронической серомы брюшной стенки с помощью склеротерапии доксициклином с использованием системы терапии ран отрицательным давлением KCI-V.A.C.Ulta™ — отчет о клиническом случае».

Американский хирург : «Реконструкция брюшной стенки: неопределенность влияния продолжительности дренирования на результаты».

Пластическая и реконструктивная хирургия : «Развитие серомы после операции по коррекции фигуры с целью значительной потери веса: факторы риска для пациента и стратегии лечения.”

Журнал рака молочной железы : «Формирование серомы после операции по поводу рака молочной железы: чему мы научились за последние два десятилетия».

Future Oncology : «Методы профилактики и лечения сером после операции на груди».

Архив гинекологии и акушерства : «Серома в хирургии груди: во всем виноват хирург?»

Международный журнал хирургии: «Профилактика послеоперационных сером с облитерацией мертвого пространства.”

Азиатско-Тихоокеанский журнал по профилактике рака : «У мужчин более высокая заболеваемость серомой после операции по поводу рака молочной железы».

Грудь : «Серома указывает на повышенный риск лимфедемы после лечения рака молочной железы: ретроспективное когортное исследование».

Johns Hopkins Medicine: «Рак молочной железы: лимфедема после лечения», «Мастэктомия».

Китайский медицинский журнал : «Естественная история серомы после немедленной реконструкции молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины.”

Архив пластической хирургии : «Простой, надежный и недорогой метод дренирования серомы».

Журнал эстетической хирургии : «Снижает ли добавление прогрессивных натяжных швов к дренажам частоту возникновения серомы после абдоминопластики? Систематический обзор и метаанализ».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *