Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава: признаки, как лечить

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) – это результат ее чрезмерного растяжения с дальнейшим разрывом, которое возможно при определенных движениях колена. Механика повреждения: внезапная остановка и одновременное скручивающее движение в колене. Часто это происходит при переразгибании колена более, чем на 10 градусов по отношению к полностью выпрямленной нижней конечности. В таком положении голень сдвигается кпереди относительно бедра.

Примеры:

1. В футболе часто наблюдаются резкая остановка и смена направления движения игрока. В это время стопа и голень находятся в зафиксированном положении отведения. Но одновременно бедро и корпус тела футболиста разворачиваются кзади, то есть движутся в противоположном направлении.
2. У горнолыжников подобное повреждение происходит при падении назад, на спину. При этом голень, зафиксированная в ботинке, по инерции продолжает движение вперед.

В травматологии различают прямой и контактный механизм получения травмы. Рассмотренные выше случаи относятся к прямому варианту травмирования. Контактными же называют удар в области бедра, голени, колена с повреждением связки.

Обратите внимание! Тяжесть травмы напрямую зависит от позиции колена в момент удара, направления и силы механического воздействия. Как минимум 50% от всех повреждений сопровождаются разрывом МКС, мениска.

Содержание страницы

Чем опасно повреждение?

Крестовидная связка – это важный стабилизирующий элемент, который обеспечивает функционирование коленного сустава, они расположены в его центральной части и являются осью вращения. Именно две перекрещенные связки обеспечивают отсутствие избыточного смещения суставных структур по поверхности плато большой берцовой кости. Они же поддерживают физиологическое движение коленного сустава.

Обратите внимание! Повреждение происходит путем отрыва от места закрепления на кости, в отдельных случаях вместе с фрагментом кости. Также травма может быть получена путем разрыва (возможен полный/частичный вариант).

Основная опасность при повреждении – нарушение стабильности коленного сустава. В результате возникшей нестабильности происходит смещение структур колена, что приводит к нарушению функции передвижения, резкому ограничению объема движений в суставах нижней конечности.

Из-за разрыва сильно перегружаются функциональные элементы колена. Статистика приводит следующие данные:

1. 70% случаев повреждения ПКС ведет к травмированию мениска.
2. 64% всех случаев травма мениска происходит именно в момент разрыва связки.
3. У женщин подобная травма случается чаще, чем у мужчин.

Интересны следующие факты:

Разрыв, растяжение и другое травмирование – эти патологические изменения часто наблюдаются у спортсменов. Лечение может быть консервативным или оперативным. Хирургическая операция часто применяется экстренно при получении спортивной травмы. Структуру ПКС восстанавливают не путем сшивания разрыва, а путем пластики с использованием фрагментов других сухожилий и связок. В процессе постоперационной реабилитации используются специальные упражнения.

Симптомы повреждения ПКС

Крестовые связки при повреждении дают характерные симптомы, на которые нужно обратить внимание.  Нельзя откладывать посещение врача. Характерными признаками являются следующие нарушения:

1. При травмировании появляется резкая боль в колене, часто сопровождающаяся хрустом. Постепенно боли уменьшаются, возобновляясь при нагрузках.
2. Ощущение патологического смещения голени и бедра друг относительно друга.
3. Выраженное нарушение двигательной функции колена.
4. Отек особенно выражен в остром периоде травмы, в дальнейшем отечность уменьшается, но при нагрузке вновь нарастает.
5. Скопление крови в суставе (определяется при пункции).
6. Нестабильность в коленном суставе. Если этот симптом игнорировать возможно развитие воспалительного процесса.

Обратите внимание! Первая мера при подозрении на травму – это прикладывание холода к пораженному участку и фиксация холодного компресса.

Что делать при травме ПКС?

Для того чтобы лечение прошло удачно, сразу же после травмы необходимо принять следующие меры:

1. Обездвиживание колена (иммобилизация). Нагрузку нужно ограничить, для этого при ходьбе использовать костыли. Если их нет, то опираться на ногу можно очень осторожно, стараясь не вызывать усиления боли.
2. Уменьшение болевого синдрома. Для этого можно сделать ледовый компресс на ногу. Холод можно прикладывать на протяжении 10-15 минут 4 раза за день. Если есть медикаменты, то можно использовать их. Оптимальный вариант, если нет противопоказаний – «Аркоксия».
3. Восстановление подвижности. Есть целый комплекс упражнений, которая можно проводить сразу же после травмирования. Тут важна техника исполнения упражнений, которые можно проводить только под врачебным контролем. Самостоятельно осуществлять подобные упражнения не стоит, ведь можно навредить пораженному участку.

Течение травмы ПКС в зависимости от срока давности

Лечение травмы зависит от давности разрыва (растяжения), бывают такие варианты патологии:

1. Свежий разрыв (острая травма) – этот период охватывает несколько дней после травмы, именно тот срок пока есть сильная боль, ограниченность подвижности, гемартроз (скопление крови в полости колена). В этот период меры лечения направлены на снятие отечности и болевого синдрома.
2. Несвежий разрыв (подострый период) – он охватывает 3-5 недель после травмирования. Жалобы пациент будет предъявлять те же самые, но они выражены не так интенсивно. Задача лечения – купировать боль и восстановить подвижность.
3. Застарелый разрыв (хроническое течение). По завершении предыдущих 3-5 недель происходит постепенное утихание симптомов. Теперь преобладает недостаточность функционирования сустава – формируется его нестабильность. В этом случае необходимо оперативное вмешательство, то есть реконструкция связки.

Важно! Иногда пациент не испытывает неудобства от нестабильности сустава или имеет противопоказания к проведению операции, тогда возможно консервативное лечение.

Процесс лечения

Задаваясь вопросом, как лечить патологию, стоит понять, механизм получения травмы и степень поражения суставных и периартикулярных тканей. Существуют 2 метода – консервативный и хирургический.

Консервативный метод лечения

Принципы без оперативного лечения имеют несколько основополагающих моментов:

1. Обеспечение покоя больной конечности, совершение фиксации. В некоторых случаях нужен гипс.
2. Лекарственное лечение включает прием: обезболивающих, противовоспалительных и общеукрепляющих препаратов. С целью профилактики гемартроза назначаются кровоостанавливающие средства.
3. В обязательном порядке назначается ЛФК, физиопроцедуры, массаж, использование ортопедических приспособлений.

 Обратите внимание! Большинство случаев разрыва крестовой связки ограничивается консервативным лечением. Полное восстановление наступит через 1-2 месяца. Если же этого не происходит, необходима операция.

Оперативное вмешательство

К операции прибегают, только если терапия медикаментами и другие консервативные методы на дали необходимого результата. Экстренные операции проводятся спортсменам, которым необходимо быстрое восстановление и возобновление тренировок.

Операция состоит в реконструировании ПКС, при этом могут использоваться другие связки или специальные трансплантанты. В таком случае результата удается добиться быстро, но только при условии соблюдения всех пунктов реабилитации.

Операцию проводят, когда пациент к ней готов, определяют это по следующим критериям:

1. Контроль боли – она отсутствует в спокойном состоянии и на фоне умеренных нагрузок.
2. Восстановлена координированная работа мышц ноги, то есть пациент может выполнять упражнения, которые ему предписаны в рекомендованном объеме.
3. Отсутствует выраженный отек колена и голени.
4. Частично восстановлен объем движений в суставе.

Реабилитация после операции – это процесс, который требует тщательного подхода и со стороны врачей, и со стороны пациента. В течение 4-7 дней после вмешательства больному необходим полный покой, так как в этот период начинается формирование постоперационных рубцов. Постепенно нагрузку на нижние конечности можно дозированно увеличивать.

Также используется физиотерапия, которая помогает скорейшему восстановлению структуры, двигательной функции и мышечной силы ноги. Уже через 6 недель можно начинать контролируемые тренировки.

Обратите внимание! Объемы физических нагрузок и конкретнее методы реабилитации разрабатываются индивидуально для каждого пациента в зависимости от ситуации.

Заключение

Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава является распространенной травмой, особенно среди спортсменов. В большинстве случаев можно избежать операции, но процесс восстановления продолжается 1,5-2 месяца и требует значительных усилий со стороны пациента и наблюдающего доктора.

artritu.net

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава: лечение

Среди травм составляющих опорно-двигательного аппарата повреждение передней крестообразной связки коленного сустава занимает первое место. Основная функция связок –укрепление сустава изнутри, а их способность к растяжению позволяет колену совершать вращательные движения. Несмотря на это, крестообразные связки – это самые подвижные и при этом непрочные структуры, а потому подвергаются повреждению чаще других составляющих колена.

Причины повреждения

Передняя крестообразная связка отличается большей длиной и меньшей толщиной по сравнению с задней связкой, а потому травмируется она чаще.

К постоянному растяжению и разрыву структуры также приводит и отсутствие преграды, которая ограничивала бы чрезмерную нагрузку на сустав при совершении сгибательных/разгибательных движений.

Выделяют следующие основные причины повреждения ПКС:

1. Во многих случаях, подразумевающих поднятие тяжести, сустав «пытается» выгнуться в обратную сторону.
2. Резкое напряжение крестообразной связки, сопровождающееся подгибанием голени и выпадом на колено. Обычно этот процесс является результатом прыжка с приземлением на прямые ноги или после чрезмерного употребления алкоголя.
3. Чрезмерное разгибание, чаще во время резкого торможения в процессе бега.
4. Сильный удар тяжелым предметом по передней части коленного сустава.

Существует и несколько факторов, которые усугубляют процесс получения травмы:

• угол, под которым соединяются голень и бедро;
• сила мышц бедра;
• размеры межмыщелковой вырезки;
• несогласованность мышц бедра;
• гормональный фон.

Виды повреждений ПКС

Выделяют три степени повреждения передней крестообразной связки, которые зависят от силы, вызывающей растяжение:

1. 1 степень – приводит к микроразрывам, сопровождается резкой острой болью в колене, отеком и ограниченностью движения.
2. 2 степень – частичный разрыв связки. Постоянно наблюдается острая боль и отечность, любое малейшее перенапряжение или неаккуратное движение может стать причиной повторной травмы.
3. 3 степень – полный разрыв связки. Характеризуется очень сильной болью и нестабильностью сустава, на фоне развития гемартроза отечность также увеличивается. Осуществить нагрузку  на поврежденную конечность невозможно, вплоть до полной ограниченности движения. В  суставе колена появляется характерный треск.

Лечение разрыва

На ранних стадиях патологии лечение ограничивается консервативной терапией, операция назначается лишь в случае нестабильности сустава.

Консервативное лечение

При возникновении микроразрывов или частичном повреждении ПКС функции по стабилизации сустава возлагаются на здоровый ее участок. В некоторых случаях часть разорванной связки подпаивается к задней, если чрезмерные нагрузки отсутствуют, нестабильность устраняется и операция будет не нужна. В этом случае назначают:

• уколы анальгетических средств или блокад с использованием новокаина с цель снятия болевых ощущений и растяжения мышц;
• холодные компрессы в виде пакета со льдом, который заворачивается в полотенце, или повязку с хлорэтилом. Таким образом уменьшается отёк и объём кровоизлияния в сумку сустава;
• гипс до паховой складки, который обеспечивает неподвижность конечности. Гипсовая повязка снимается через пару недель;
• пункцию сустава с целью откачки накопившейся жидкости и кровяных сгустков из его полости;
• стимуляторы для восстановления тканевых структур (афлутоп, актовегин, солкосерил, хондроитин с глюкозамином) в виде таблеток и уколов.

Для лечения застарелых разрывов потребуется временное ограничение нагрузки на больную ногу и использование наколенника. Однако стоит обратить внимание на то, что длительное отсутствие нагрузок может привести к гипотрофии мышц и износу хрящевой ткани.

Операция

Операция назначается в случаях постоянной нестабильности сустава и ставит за цель восстановление нормальных функций связочного аппарата. Хирургическое вмешательство заключается в проведении артроскопической пластики. Происходит это таким образом:

• выполняется полная диагностика разрыва;
• из других связок человека берется трансплантат либо подбирается искусственный эндопротез;
• формируется бедренный тоннель путем просверливания отверстия в месте прикрепления связки;
• с помощью болтов или специальных фиксаторов протез прикручивается к суставу.

В период реабилитации показано ношение ортеза, который фиксирует коленный сустав. Восстановительный процесс также помогают ускорить физические упражнения, плавание, велотренажер и физиопроцедуры. При нормальном течении процесса восстановления уже через 6 месяцев человек может заниматься спортом с чрезмерными нагрузками.

Хотите получить такое же лечение, спросите нас, как?

Вконтакте

Facebook

Одноклассники

Twitter

Google+

Также к прочтению:

lecheniesustava.ru

Разрыв передней крестообразной связки коленного сустава: лечение

Передняя крестообразная связка коленного сустава обычно рвется при падении или при прямом, направленном ударе. В момент травмирования пострадавший ощущает пронизывающую боль. Она настолько сильная, что устранить ее можно медикаментозно. Консервативное лечение проводится только при незначительном повреждении волокон. А полный разрыв передней крестообразной связке требует хирургического вмешательства.

Физиология разрыва передней крестообразной связки коленного сустава

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…

Одно из мест крепления передней крестообразной связки — задневерхняя часть внутренней поверхности наружного мыщелка. От этого костного выступа бедренной кости, прочный соединительнотканный тяж направляется через полость коленного сустава и крепится другим концом к передней части межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Основные функции связки — удержание наружного мыщелка большеберцовой кости и стабилизация коленного сустава. Она не дает голени излишне смещаться вперед, обеспечивая тем самым правильное передвижение человека.

Что происходит с суставом

Передняя крестообразная связка рвется под действием силы, которая направлена на заднюю поверхность коленного сустава. Повреждение происходит, если голень согнута и одновременно повернута внутрь. Изолированные травмы диагностируются довольно редко — обычно выявляется триада Турнера. Этим термином обозначают одновременные разрывы внутреннего мениска, передней крестообразной и внутренней боковой связок.

Нередко обнаруживаются сочетанные травмы, например, переламывается межмыщелковое основание. А иногда связка отрывается вместе с костными пластинками, служащими основаниями для их крепления.

Степени

В процессе диагностики обязательно выявляется степень повреждения связки. Это основной критерий, определяющий тактику лечения.

Степень разрыва передней крестообразной связки колена	Характерные особенности
Растяжение	Отмечается нарушение целостности небольшого количества волокон. Боль ощущается только в момент разрыва, а затем ее интенсивность быстро снижается
Надрыв	Повреждено около 50% волокон. Симптоматика выражена ярко — пострадавший ощущает сильную боль, но может полноценно опереться на стопу
Полный отрыв от костного основания	Происходит повреждение более 50% волокон или полный отрыв соединительнотканного тяжа от кости. Боль настолько сильная, что человек иногда теряет сознание, упор на стопу невозможен

Травмы, как основные причины

Связка рвется при падении, прыжке, сильном ударе, нефизиологичном изгибе ноги во время спортивных занятий. В группе риска находятся футболисты, хоккеисты, баскетболисты, гимнасты, горнолыжники. Если повреждение произошло в быту или на спортивной тренировке, то оно обычно изолированно. А при дорожно-транспортном происшествии или падении с высоты, помимо разрыва связки, часто диагностируют тупую травму живота, черепно-мозговую травму, переломы конечностей, тазовых костей.

Определение симптомов

В момент разрыва большей части волокон слышится резкий звук, напоминающий хруст переламываемой толстой сухой палки. Интенсивность болевого синдрома напрямую зависит от степени тяжести травмы. При растяжениях клинические проявления быстро исчезают. А при надрывах и сильных отрывах спустя примерно сутки в области повреждения формируется воспалительный отек. Он давит на чувствительные нервные окончания, что приводит к усилению боли.

Отек может распространяться на голень, а иногда даже лодыжку. После его рассасывания образуется гематома яркой сине-фиолетовой окраски. Постепенно клетки крови распадаются, поэтому цвет кожи становится зеленовато-желтым.

Последствия и осложнения

Нередко при сочетанных травмах выявляется гемартроз — скопление в полости коленного сустава крови. Это может спровоцировать воспаление синовиальной оболочки (синовит) с дальнейшей утратой прочности хрящевых и костных структур. Отмечены случаи развития инфекционного процесса в полости колена из-за проникновения в нее патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков.

Иногда пострадавшие неправильно оценивают тяжесть травмирования и не обращаются за медицинской помощью. В результате происходит неполноценное сращение передней крестообразной связки. В таком состоянии сустав не способен правильно функционировать. Чтобы не нагружать его, человек переносит тяжесть тела на другую ногу. Изменяется не только походка, но также запускаются деструктивно-дегенеративные процессы, способные стать причиной развития деформирующего остеоартроза.

Как проводится диагностика

«Врачи скрывают правду!»

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…

>

Симптом «переднего выдвижного ящика» — основной диагностический признак разрыва передней крестообразной связки колена. Травматолог выявляет его осторожным смещением голени вперед. Если связка разорвана, то голень излишне выдвигается. Но такой симптом не всегда информативен. При застарелой травме в области повреждения формируется жировая клетчатка. Она частично стабилизирует коленный сустав, что затрудняет диагностику.

Внешний симптом.

Пострадавшим обязательно назначается ряд инструментальных исследований, в том числе для выявления сопутствующих травм:

• рентгенография для исключения внутрисуставных переломов;
• МРТ, КТ для оценки состояния связки, расположенных поблизости мягких тканей, кровеносных сосудов, нервов.

Артроскопия (введение в полость сустава артроскопа с камерой) применяется только при необходимости.

Возможные методы лечения

При растяжении используются только консервативные методы лечения. Терапия надрывов зависит от степени тяжести травмы и профессии пострадавшего. Например, спортсменам или танцорам сразу проводится операция по восстановлению связки. Ее сильный разрыв или полный отрыв от кости также является основанием для хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение

Фармакологические препараты применяются только для устранения болей, отеков, гематом. Острый болевой синдром обычно купируют внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) — Ортофена, Мовалиса. Практикуются и медикаментозные блокады с анестетиками, глюкокортикостероидами. Для снижения интенсивности болей слабой или средней выраженности пациентам назначаются НПВС в таблетках или мазях (Диклофенак, Нимесулид, Ибупрофен).

Избавиться от отечности и синяков можно с помощью нанесения гелей с троксерутином или гепарином (Троксевазин, Лиотон, Тромблесс).

Оперативное вмешательство

Показания для сшивания или пластики связки — свежие полные разрывы и нестабильность коленного сустава после консервативной терапии.

Отсроченная реконструкция (через 1-1,5 месяца) проводится при разболтанности колена, нарушении функций стопы. В таких случаях сшивать связки бесполезно — в качестве трансплантата берут часть связки надколенника или искусственные материалы.

Ортопедическая коррекция

Для снижения нагрузки на сустав пациентам показано ношение ортопедических приспособлений — эластичных бандажей, жестких или полужестких ортезов. Также может быть наложена гипсовая лангетка, надежно иммобилизующая колено. За счет фиксация сочленения исключается смещение его структур, а восстановление соединительнотканного тяжа происходит значительно быстрее.

Лечебная физкультура и массаж

После полного сращения передней связки колена пациентам рекомендованы ежедневные занятия лечебной физкультурой и гимнастикой, классический, точечный или вакуумный массаж. Оздоравливающие мероприятия способствуют укреплению мышц, улучшению кровообращения, микроциркуляции.

Народная медицина

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, не используются в терапии разрыва связок. Их применение может исказить клиническую картину и даже спровоцировать развитие воспалительного процесса. Слабое анальгетическое действие народных средств нередко приводило к неправильному сращению волокон из-за отсутствия врачебного вмешательства.

Реабилитационные мероприятия

В зависимости от тяжести травмы реабилитация может длиться до 3-4 месяцев. В восстановительный период пациенту показано ношение бандажей, физиотерапевтические процедуры (аппликации с парафином и озокеритом, магнитотерапия, лазеротерапия), регулярные занятия лечебной физкультурой для оптимального функционирования колена.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

загрузка…

sustavlive.ru

МРТ, диагностика, лечение, полный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава

РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ НА МРТ

Исследования показывают, что чувствительность МРТ как метода диагностики разрыва передней крестообразной связки (ПКС) варьируется в пределах от 78% до 100%, а специфичность – в пределах от 68 до 100%. По данным недавних исследований, точность метода  достигает 95%, с учетом всех ошибок в интерпретации снимков при диагностике проксимального, частичного или застарелого разрыва.  Чувствительность также значимо снижается при наличии повреждений других крупных связок коленного сустава.

О роли МРТ в диагностике повреждений ПКС у детей  имеется меньше данных по сравнению с таковыми у взрослых пациентов.  Показано, что точность метода невысока в раннем подростковом возрасте; впрочем,  согласно результатам  исследования, проведенного на пациентах 5-16 лет,  чувствительность метода достигала 95%, а  специфичность —  88%.

При проведении высокоразрешающего МРТ мощностью 3 Тесла точность визуализации повреждений связки значимо не повышалась, несмотря на улучшенное отображение переднемедиального или заднелатерального пучков.

Большинство разрывов (около 70%) происходят в средней части связки; 7-20% – у места ее проксимального прикрепления. Только 3-10% разрывов приходятся на дистальный отдел в месте прикрепления связки к большеберцовой кости.

ПЕРВИЧНЫЕ (ПРЯМЫЕ) ПРИЗНАКИ РАЗРЫВА ПКС

Прямые признаки свежего разрыва ПКС  (т.е. МРТ-феномены, отсутствующие в случае неповрежденной связки) позволяют с большой точностью диагностировать повреждение даже при отсутствии вторичных признаков:

1. Отсутствие визуализации связки
2. Очаговая неоднородность структуры
3. Искривленность, изогнутость хода
4. Патологическое положение оси связки

Чаще всего свежий разрыв изображается на снимках МРТ в виде отсутствия визуализации связки с ее замещением  местным отеком и кровоизлиянием, обусловленными повреждением.  Частичный разрыв, представленный на снимках в виде расширенной ПКС с сигналом повышенной интенсивности, но с визуализируемыми целостными волокнами, принято называть интерстициальным разрывом (или расслаивающим).  Такую МР-картину следует отличать от мукоидной дистрофии (дегенерации) неповрежденной связки (будет обсуждено подробнее далее).

Отсутствие визуализации как первичный признак разрыва ПКС. Полное (или почти полное) отсутствие визуализации связки на сагиттальных снимках с воспалительным отеком и кровоизлиянием в месте ее обычной локализации является одной из самых частых картин при свежей травме. Примечание: нормальная связка иногда плохо видна на сагиттальных изображениях с коротким временем эхо  (Т1-взвешенное  или  изображение в режиме градиентное эхо). Такая проблема отсутствует при анализе Т2-взвешенных изображений; кроме этого, изображения в разных плоскостях должны тщательно сопоставляться.

Отсутствие визуализации передней крестообразной связки как первичный признак ее повреждения. На сагиттальном  Т2-взвешенном изображении в режиме быстрого спин-эхо с жироподавлением  визуализируется замещение ПКС в межмыщелковой ямке гиперинтенсивным сигналом от отечной жидкости.

Очаговая неоднородность сигнала как первичный признак повреждения ПКС. На Т2-взвешенном изображении виден очаговый гиперинтенсивный отек и/или скопление жидкости в области проксимальной части ПКС.

Положение оси ПКС считается патологическим,  если ось заметно смещена в горизонтальном направлении по сравнению с линией, проведенной вдоль свода межмыщелковой ямки (линией Блуменсаата), на сагиттальных изображениях. Положение оси ПКС может быть также оценено количественно, но авторы не указывают на необходимость проведения такого анализа.  

Искривление/нелинейность как первичный признак разрыва передней крестообразной связки. На Т1-взвешенном сагиттальном МР-изображении видна  резко искривленная средняя часть ПКС (показано стрелкой). Нормальная связка обычно имеет мягко изогнутую выпуклостью вниз форму, в то время как волнистая или остро изогнутая форма указывает на патологические изменения. 

Первичные признаки повреждения ПКС. На  изображении в сагиттальной плоскости (вверху слева) отмечается  высокоинтенсивное по сигналу  нарушение целостности связки, имеющей фрагментированный вид. На корональной проекции в Т2-взвешенном изображении (вверху справа) и Т1-взвешенном изображении (внизу) отмечается отсутствие визуализации волокон, а также  патологический отек и скопление жидкости в латеральной части  межмыщелковой ямки.

Уплощенная ось дистальной части ПКС как первичный признак травмы. Этот признак обладает очень высокой специфичностью. Визуализация проксимальной части связки затруднена, что также подтверждает диагноз.

Незначительно уплощенная ось ПКС как первичный признак повреждения. На сагиттальном Т2-взвешенном изображении видна несколько более горизонтальная ось (указано стрелкой) по сравнению с осью  свода межмыщелковой ямки, или линии Блюменсаата (указано стрелкой) у пациента с артроскопически подтвержденным разрывом передней крестообразной связки.

Культя частично или полностью разорванной ПКС может пролабировать в переднем направлении в переднюю часть межмыщелковой ямки, что приводит к «угловатому» виду связки;  может образовывать узелки.  Этот признак получил название признак bell-hammer, «признак молоточка» (bell-hammer sign) или «дооперационный синдром циклопа» (аналогичен классическому синдрому циклопа: очаговым фиброзным разрастаниям кпереди от трансплантата).

Наряду с оценкой сагиттальных и корональных изображений, необходимо тщательно изучать акисальные сканы на предмет первичных признаков.  Сигнал от проксимального отдела ПКС в виде гипоинтенсивной тени овальной формы  может быть ослаблен, фрагментирован, полностью или частично замещен кровоизлиянием или смещен в сторону от латеральной стенки межмыщелковой ямки.

Разрыв ПКС на аксиальном Т2-взвешенном изображении с режимом подавления жира. Отмечается отсутствие визуализации ПКС в верхней части межмыщелковой ямки.  Помимо этого, имеет ся значительная экссудация в полость сустава и киста Бейкера.

ВТОРИЧНЫЕ (КОСВЕННЫЕ) ПРИЗНАКИ РАЗРЫВА ПКС

Прочие МРТ-феномены принято называть вторичными признаками.  Чувствительность таких диагностических признаков весьма ограничена; таким образом, их отсутствие не позволяет исключить повреждение ПКС.  Некоторые из этих признаков, впрочем, обладают специфичностью более 80%  в диагностике повреждений ПКС (будет рассмотрено ниже). Как следствие,  они могут помочь в установке диагноза в  тех случаях, когда наличие первичных признаков представляется сомнительным.

К высокоспецифичным вторичным признакам относят ушибы и/или остеохондральные переломы, возникающие по механизму скручивания сустава, а также  перелом Сегонда.

Повреждения костей по механизму скручивания (pivot-shift)

При наличии вращательного компонента повреждения ПКС имеет место наружная ротация латерального мыщелка бедренной кости относительно фиксированной большеберцовой кости. Этот поворот со смещением приводит к тому, что латеральный мыщелок бедренной кости «врезается» в задне-латеральную область суставной поверхности большеберцовой кости, что часто вызывает характерные костные повреждения обеих костей.

Повреждение латерального мыщелка бедренной кости происходит, чаще всего, вблизи переднего рога латерального мениска, но может быть смещено кзади, если повреждение произошло во время сгибания в коленном суставе.  Повреждение большеберцовой кости вовлекает ее заднелатеральную часть.

При тяжелых травмах костные повреждения могут сопровождаться остеохондральными переломами. На МРТ  в таких случаях видны субхондральные линии перелома, либо уплощение поверхности кортикального слоя.  На сагиттальных сканах (и рентгеновских снимках в боковой проекции) может определяться «признак глубокой латеральной вырезки бедренной кости»,  который представляет собой увеличенную  (глубиной более 1,5 мм) борозду между латеральным мыщелком бедренной кости и надколенником. Подобные переломы прекрасно визуализируются на МРТ, но часто остаются незамеченными на рентгеновских снимках.  Такие переломы выглядят как незначительное кортикальное вдавление или как отрыв мелкого костного фрагмента в задней части суставной капсулы.

Остеохондральный перелом латерального мыщелка бедренной кости по механизму  pivot-shift на сагиттальном изображении в режиме  градиентное эхо у 17-летнего пациента с артроскопически подтвержденным разрывом ПКС. Перелом представлен локальным вдавлением кортикального слоя по суставной поверхности мыщелка (указано стрелкой) вблизи переднего рога латерального мениска. 

Симптом глубокой латеральной вырезки бедренной кости как вторичный признак повреждения передней крестообразной связки. На рентгенограмме в боковой проекции необычно выделяется латеральная вырезка между мыщелком и надколенником.  Такие находки должны навести на мысль о возможном повреждении по механизму pivot-shift.

Характерные повреждения по механизму скручивания, в частности остеохондральные переломы большеберцовой или бедренной костей указывают на повреждение ПКС с вероятностью более 90%. Впрочем, изредка такие повреждения встречаются без ассоциированного разрыва ПКС, чаще у детей или подростков.

Ушибы или импрессионные переломы медиальной части большеберцовой кости, возникающие по типу противоудара, также характерны для описанного механизма травмы. Чаще всего такие повреждения вовлекают задне-медиальную часть суставной поверхности большеберцовой кости или место вблизи прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы.

Медиальное повреждение большеберцовой кости в сочетании с травмой ПКС. Отмечается высокоинтенсивный сигнал от костного повреждения в заднемедиальной части суставной поверхности большеберцовой кости. Такая картина часто обнаруживается вследствие  резкого поворота со смещением. Такое костное повреждение является признаком ротационного механизма травмы.  В подобных случаях также часто встречаются разрывы медиального мениска (даже если разрыв мениска не виден, зачастую имеют место скрытые разрывы  в области соединения мениска с суставной капсулой).

Тяжелое повреждение по типу противоудара в заднемедиальной зоне большеберцовой кости с импрессионным переломом у пациента 26 лет с артроскопически подтвержденным разрывом ПКС.

Ранее считалось, что МРТ-признаки подобных костных повреждений сохраняются до 6 недель. Сейчас же ясно, что такие повреждения продолжают быть заметными на МРТ в течение 12-14 недель после травмы.

Предположительно, такие видимые на МРТ повреждения костей могут быть диагностически значимыми для определения более высокой вероятности соответствующего повреждения хряща, что может повлечь за собой последующие дегенеративные изменения в суставе.

Переднее смещение большеберцовой кости

Смещение большеберцовой кости кпереди является МРТ-аналогом симптома переднего «выдвижного ящика», определяемого при физикальном обследовании пациента, и, таким образом, указывает на нарушенную функцию передней крестообразной связки. Специалист по лучевой диагностике должен искать этот признак на сагиттальных срезах, проведенных через центр латерального мыщелка бедренной кости. Если большеберцовая кость смещена кпереди так, что расстояние между вертикальными касательными линиями, проведенными через задний край бедренной и большеберцовой костей, превышает 5 мм, то следует заподозрить свежий или застарелый разрыв ПКС. Смещение меньшей степени оказывается недостоверным.

Патологическое смещение большеберцовой кости также можно заподозрить, если вертикальная касательная к задней поверхности кортикального слоя суставной поверхности большеберцовой кости проходит через задний рог мениска.

Переднее смещение большеберцовой кости как косвенный признак разрыва ПКС. На сагиттальном Т2- взвешенном изображении у пациента с артроскопически подтвержденным разрывом ПКС заметно умеренное переднее смещение большеберцовой кости. В результате, касательная линия, проведенная по заднему краю бедренной кости, проходит через задний рог латерального мениска (признак «непокрытого мениска»). В здоровом коленном суставе эта линия проходит позади мениска. Этот признак следует искать на изображении в плоскости, проведенной через среднюю часть латерального мыщелка бедренной кости. Он характерен как для свежего, так и для застарелого разрыва связки.

Перелом Сегонда: взаимосвязь с повреждением ПКС

Перелом Сегонда является характерным переломом большеберцовой кости, который в 75-100% случаев ассоциирован с разрывом ПКС. Перелом Сегонда представляет собой эллипсовидный, вертикально направленный костный осколок, расположенный параллельно латеральному кортикальному краю большеберцовой кости примерно на 4 мм дистальнее суставной поверхности. Переломы Сегонда традиционно связывают с тракционным отрывом средней трети менискотибиальной связки от капсулы сустава; в последнее время в формировании перелома все больше подчеркивается возможная роль илиотибиального тракта и связочного комплекса латеральной коллатеральной связки.

Что такое перелом Сегонда? На Т1-взвешенном изображении виден характерный вытянутый костный фрагмент, расположенный вдоль проксимального и латерального края большеберцовой кости (указано стрелкой). Этот перелом ассоциирован с разрывом ПКС (в межмыщелковой ямке определяется культя связки).

Перелом Сегонда на рентгенограмме в передне-задней проекции виден линейный костный фрагмент, расположенный параллельно проксимальной латеральной поверхности большеберцовой кости (указано стрелкой). У пациентов с переломом Сегонда очень высока вероятность разрыва ПКС. 

На МРТ переломы Сегонда нелегко заметить, и поэтому их часто пропускают. Часто внимание врача, оценивающего снимок, отвлекает напоминающий отек очаг усиленного сигнала в мозговом слое прилежащей латеральной части суставной поверхности большеберцовой кости. Костный фрагмент при переломе Сегонда в остром периоде выглядит на Т2-взвешенном изображении как высокоинтенсивный очаг отека в мозговом веществе; по прошествии времени сигнал становится изоинтенсивным по отношению к костному мозгу (или низкоинтенсивным, что соответствует склерозированию костной ткани) и может распространяться по ходу кости вниз.

На снимках в прямой проекции перелом Сегонда следует отличать от перелома бугорка Жерди, т.е. его травматического отрыва в переднебоковом направлении вследствии тракции илиотибиального тракта; этот перелом лучше виден на рентгеновском снимке в положении наружной ротации. В противоположность этому, перелом Сегонда лучше визуализируется на рентгеновском снимке в классической передне-задней проекции.

Отрывной (авульсионный) перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 

На самом деле передняя крестообразная связка прикрепляется не непосредственно к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости, а несколько латеральнее и кпереди. Таким образом, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости могут наблюдаться у пациентов с неповрежденной ПКС. Тем не менее, возможность повреждения ПКС следует иметь в виду при обследовании пациентов с такими переломами. Отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сопровождающийся повреждением или функциональной недостаточностью ПКС, указывает, в большинстве случаев, на разгибательный механизм получения травмы. Среди взрослых лишь у 5% травматическое повреждение связки сопровождается отрывным переломом большеберцовой кости. Такие переломы чаще встречаются изолированно у детей, в то время как у взрослых они представляют собой серьезную травму, ассоциированную со многими другими повреждениями.

Вторичная функциональная недостаточность передней крестообразной связки вследствие дистального отрывного перелома большеберцовой кости. Отрывной перелом (показан стрелкой) виден в типичном месте дистального прикрепления ПКС вблизи межмыщелкового возвышения. Такая находка должна навести на мысль о возможном поражении ПКС, потому что ПКС прикрепляется чуть латеральнее межмыщелкового возвышения. У детей, чаще всего, это представляет собой изолированное повреждение (сопровождающееся вовлечением ПКС или без такового). У взрослых, однако, такие переломы образуются при приложении значительной силы; переломы часто оказываются протяженнее, чем ожидалось, и часто сопровождаются многочисленными другими повреждениями.

Отрывной перелом большеберцовой кости в месте прикрепления ПКС. На сагиттальном изображении в режиме градиентного эхо виден смещенный костный осколок в месте дистального прикрепления ПКС. Врач должен знать о возможности такого перелома, поскольку их часто пропускают. В неясных случаях может быть полезным КТ или второе мнение.

Было предложено несколько классификаций переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Выбор метода лечения неоднозначен; в случае более крупных костных фрагментов часто проводится хирургическое вмешательство с целью их репозиции.

ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Частичное повреждение передней крестообразной связки занимает около 10-43% всех разрывов. У детей этот тип разрыва встречается чаще. Особенности ведения и лечения пациентов с такими повреждениями еще обсуждаются. Разрыв низкой степени, затрагивающий менее 25% связки по результатам артроскопии, обладает благоприятным прогнозом; разрыв на 50-75% с большой вероятностью может перейти в полный разрыв ПКС. В целом, лишь менее, чем 50% пациентов с неоперированным частичным разрывом могут вернуться к тому уровню активности, которым обладали до травмы.

МРТ позволяет с большой точностью отличить нормальную ПКС от патологически измененной, но является гораздо менее достоверным методом в диагностике частичных разрывов.

Van Dyck с соавторами перечислили основные особенности МРТ-картины при частичных разрывах ПКС. Во-первых,  частичные разрывы могут быть похожими на полный разрыв. Переоценивание тяжести разрыва в таких случаях, к счастью, почти не влияет на исход, поскольку большинство частичных разрывов высокой степени переходят в полный разрыв, как только пациент возвращается к привычному уровню физической активности. Стоит еще раз подчеркнуть, что вторичные признаки разрыва ПКС (например, костные повреждения по типу pivot-shift) характерны как для полного, так и для частичного разрыва высокой степени, и поэтому не позволяют достоверно отличить полный разрыв от частичного.

Субтотальный разрыв передней крестообразной связки коленного сустава. Слева на Т2-взвешенном изображении заметно некоторое истощение ПКС; вероятно незначительное уплощение оси связки. В центре — тот же пациент на снимке в аксиальной плоскости: видна плохо различимая, фрагментированная связка. Справа — визуализируются типичные костные повреждения по типу pivot-shift в области латерального мыщелка бедренной кости и задне-латеральной поверхности большеберцовой кости. Тест Лахмана отрицательный. Из этих изображений видно, во-первых, что вторичные признаки разрыва (например, костные повреждения по типу pivot-shift) могут наблюдаться и при частичных разрывах, а во-вторых, что частичные разрывы высокой степени тяжело дифференцировать от полных разрывов.

Во-вторых,  частичный разрыв может напоминать мукоидную дистрофию (дегенерацию) ПКС. Связка утолщена, волокна выглядят прямыми и неизмененными, но иногда перемежаются участками сигнала средней и высокой интенсивности. Это соответствует расслаивающему типу разрыва, менее тяжелому, чем поперечный разрыв, благодаря чему при физическом обследовании не выявляется функциональных нарушений сустава.

Частичное повреждение ПКС: следует дифференцировать с мукоидной дегенерацией ПКС. Пациент поступил с жалобами на боль, без предшествующей травмы в анамнезе. ПКС увеличена за счёт гиперинтенсивных участков, не соответствующих отеку, которыми перемежаются неповрежденные волокна ПКС. Дифференциальный диагноз включает в себя мукоидную дистрофию (довольно часто встречается) и расслаивающий частичный разрыв. Для установки диагноза необходимо уточнение анамнеза и проведение теста Лахмана.

В-третьих, МРТ-изображение с частичным повреждением связки может представлять собой норму. Об этом нужно помнить, и предполагать частичный разрыв в случаях, когда имеют место соответствующий механизм повреждения, определяемая физически нестабильность сустава, или же если имеются косвенные признаки повреждения передней крестообразной связки на МРТ (например, повреждения костей или переднее смещение большеберцовой кости).

Как уже было обсуждено ранее, полный или частичный разрыв ПКС может сформировать культю, которая пролабирует кпереди в передней области межмыщелковой ямки бедренной кости (т.н. признак молоточка или дооперационный циклоп-синдром). Lefevre et al. указывают, что несмотря на то, что этот признак не является типичным, он может оказаться полезным в диагностическом поиске. Этот признак представляет собой либо (1) выпирающую вперед культю ПКС, либо (2) гетерогенный узел с неоднородным сигналом, который проецируется кпереди от ПКС. Гистологическое исследование таких узлов выявляет дезорганизованные волокна ПКС, фиброз, воспаление и кровоизлияние, что напоминает собой гистологическую характеристику тканевых изменений при посттранплантационном циклоп-синдроме; как и у пациентов с посттранплантационными артрофибротическими изменениями, в таких случаях наблюдается ограничение подвижности в суставе.

Из сказанного выше становится ясно, что МРТ может оказать существенную помощь в диагностике и ведении частичных разрывов, и что нельзя игнорировать обнаруживаемые на снимках признаки, даже при отрицательном результате теста Лахмана. Также могут оказаться полезными дополнительные сканы в косо-корональной проекции, изображения с изотропным вокселем или в положении сгибания.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА: ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения разрыва ПКС зависит от степени травмы и ваших конкретных целей и потребностей. Некоторые люди с подобной травмой могут продолжать вести привычный образ жизни, однако впоследствии страдать от долгосрочных последствий травмы. Что касается спортсменов, то для скорейшего возобновления физической активности лучшим выбором могут стать хирургия и физиотерапия.

Что делать при травме передней крестообразной связки?

• Воздержитесь от физической активности до визита к врачу
• Создайте меры по обездвиживанию конечности (шина, тугой бинт)
• Держите ногу выше уровня сердца
• Положите лед на колено
• Используйте костыли, чтобы уменьшить давление на колено

ОПЕРАЦИЯ ПРИ РАЗРЫВЕ ПКС

Иногда требуется полное хирургическое восстановление связки с использованием подколенного сухожилия, донорского материала или искусственного материала. После операции может потребоваться до шести месяцев физиотерапии, чтобы восстановить полный диапазон движений и силы ног. Как правило, восстановительные операции имеют хорошие результаты. При правильном выборе метода лечения возможно полное выздоровление. Необходимым условием успешного лечения является точная оценка результатов МРТ. Если существуют сомнения или неточности в трактовке снимков, можно получить дополнительное второе мнение специализированного радиолога.

ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОГО РАЗРЫВА

Рекомендации лечения пациентов с частичным разрывом ПКС еще активно обсуждаются. В пользу выбора консервативного лечения указывают такие факторы, как пожилой возраст, отрицательный или близкий к отрицательному результат теста Лахмана, умеренная повседневная физическая активность и выявленное артроскопически повреждение менее 50% волокон ПКС. Реконструктивное хирургическое лечение больше подходит молодым и физически активным пациентам, пациентам с положительным тестом Лахмана, поражением более 50% волокон ПКС или вовлечением задне-латерального пучка по результатам артроскопии.

При подготовке текста использованы материалы:

https://emedicine.medscape.com/article/400547-overview#showall

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Повреждение, разрыв передней крестообразной связки — Колено — Лечение — Персональный сайт врача ортопеда-травматолога Дедова Сергея Юрьевича

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Передняя крестообразная связка (ПКС) является одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

Механизм повреждения ПКС:

Наиболее частым механизмом разрыва ПКС является ротационный подворот в колене при фиксированной голени, т.е. происходит скручивание в колене. Такая ситуация не редкость при занятиях игровыми видами спорта (футбол, баскетбол, волейбол). С каждым годом растет частота повреждения ПКС при занятиях горнолыжным спортом: падение-разворот в колене — лыжа не отстегнулась…

Другой причиной травмы ПКС является боковой удар в колено (например, в футболе или в контактном виде спорта (карате)).

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут быть в комбинации с повреждением ПКС.

В ортопедической практике часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

Что делать сразу после травмы колена:

• Постараться адекватно оценить ситуацию.
• Ни в коем случае не надо продолжать занятия спортом, это может повлечь за собой дополнительную травматизацию в коленном суставе.
• Ограничить  движение в коленном суставе, не наступать на ногу.
• Зафиксировать колено хотя бы эластичным бинтом.
• Обязательны холодовые аппликации: надо положить на колено лёд или другой  замороженный продукт. Холодовые аппликации надо делать по 20-30 минут, несколько раз с интервалом — 1 час.
• Обязательно обратиться к врачу!!!!

Клиническая картина

При разрыве передней крестообразной связки точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят обычный ушиб колена и отправляют домой, что является недопустимым…

Врач тщательным образом должен провести клинический осмотр коленного сустава. Обязательно оценивается наличие отека колена, выпота (жидкости) в коленном суставе. Поверяются менисковые тесты, связочные тесты.

Для клинической оценки повреждения передней крестообразной связки используются тест Лахмана и тест «передний выдвижной ящик».

При любой травме колена в обязательном порядке проводится рентгенография коленного сустава. На рентгенограмме передняя крестообразная связка не визуализируется, видны только костные структуры. Рентген проводится только целью исключения костной травмы (перелом).

УЗИ — совершенно неэффективный метод диагностики повреждения передней крестообразной связки.

Наиболее оптимальным методом диагностики разрыва передней крестообразной связки является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

Лечение:

Практика показывает, что многие пациенты, получив разрыв крестообразной связки коленного сустава, не сразу обращаются к врачу, считая, что само пройдет… Но не проходит: сохраняется отек сустава, боли, нестабильность колена. В большинстве случаев обращение к специалисту происходит через 1-2 месяца после полученной травмы коленного сустава.

Некоторые пациенты пытаются проводить консервативное лечение, которое заключается в закачивании мышц бедра, тем самым отмечая, что колено становится стабильным… Но это самообман.

Какие бы не были накаченные мышцы бедра, внутрисуставная нестабильность коленного сустава сохраняется. К сожалению, констатирую факт: разрыв передней крестообразной связки самостоятельно не срастается!!! Поврежденная передняя крестообразная связка не выполняет свои функции, и это приводит к хронической передней нестабильности коленного сустава, что в свою очередь влечет за собой появление артроза с постоянной болью и необратимым разрушением коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении артроскопической пластики передней крестообразной связки.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки – высокотехнологичная операция.

Во время операции изначально проводится артроскопическая диагностика коленного сустава с целью оценки состояния передней крестообразной связки. Наиболее часто выявляется отрыв передней крестообразной связки от бедренной кости. Наряду с диагностикой ПКС проводится тщательный осмотр всего сустава и оценивается состояние менисков, задней крестообразной связки, суставного хряща и т.д.

При подтвержденном разрыве ПКС приступают ко второму этапу операции — непосредственно пластики передней крестообразной связки. Целесообразно заметить, что сшить поврежденную связку невозможно, необходима реконструкция ПКС, т.е. создание новой передней крестообразной связки.

Для этого используют трансплантаты передней крестообразной связки. Существуют аутотрансплантаты (из своих собственных тканей) и аллотрансплантаты (синтетические).

На сегодняшний день в артроскопической хирургии отдают предпочтение аутотрансплантатам. Существует несколько видов аутотрансплантатов: из связки надколенника (BTB), из сухожилия четырехглавой мышцы бедра, из сухожилий подколенной и нежной мышц (HAMSTRING). В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантату ПКС из сухожилий подколенной и нежной мышц, поскольку данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

После забора трансплантата с помощью специальных направителей формируются каналы в большеберцовой и бедренной кости. Через созданные костные каналы проводится новая связка и производится ее фиксация. Для фиксации используем различные конструкции: ENDO-BUTTON, система RIGID-FIX, система BIO-INTRAFIX, интерферентные винты BIO-RCI.

После стабилизации трансплантата обязательно проводится артроскопический контроль изометричности новой связки.

Длительность операции 1,5-2 часа, операция заканчивается дренированием коленного сустава (вакуумная дренажная система Редон (B.BRAUN)) , на послеоперационные раны накладываем косметический шов.

С целью тромбопрофилактики обязательно фиксируем нижние конечности или эластичными бинтами или используем послеоперационный компрессионный трикотаж. Оперированное колено фиксируем ортезом (тутором). Ходьба разрешена только с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу.

Нахождение в стационаре клиники — 2 суток. Стационарное лечение проводится под круглосуточным динамическим контролем врачей ортопедов, реаниматологов, терапевтов и заключается в проведении антибактериальной, противовоспалительной, антикоагуляционной и симптоматической терапии.

Дальнейшее наблюдение и лечение проводится амбулаторно.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ ПОСЛЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ

• Ходьба без нагрузки на ногу с помощью костылей  — до 5 суток после операции.
• Дозированная нагрузка на ногу с опорой на костыли — с  5 суток до 3 недель после операции.
• Полная нагрузка на ногу (без костылей) – через 3 недели после операции.
• Фиксация коленного сустава ортезом (шиной) – 2-3 недели после операции, в дальнейшем – разработка движений в коленном суставе.
• Антибактериальная терапия
• Противовоспалительная терапия
• При болевом синдроме: аналгетики
• С целью профилактики тромбоэмболических осложнений: эластичное бинтование нижних конечностей или использование компрессионного послеоперационного трикотажа + антикоагулянты.
• Холодовые аппликации на колено (для уменьшения отека колена)
• Перевязки: потребуются 2-3 перевязки (необходимо подъехать в клинику).
• Снятие швов —  через 14 дней после операции.
• Через 3 недели после операции – активная реабилитация: восстановление полноценных движений в колене и гипотрофии мышц  бедра (возможна реабилитация на дому (ORTHORENT) или в реабилитационном центре).
• Начало спортивных нагрузок (бег) – через  3 месяца после операции.
• Спорт без ограничений – через 5-6 месяцев после артроскопической пластики передней крестообразной связки.

orthodes.ru

ПКС коленного сустава и методы выявления болезни

Повреждение ПКС (передней крестообразной связки) зачастую наступает в результате чрезмерной физической нагрузки или как результат спортивной деятельности. Данная травма относится к разряду нарушений в опорно-двигательном аппарате, и халатное отношение к ней может обернуться очень серьезными последствиями. По медицинским подсчетам, практически 50% людей, хоть раз, но получали повреждение ПКС коленного сустава. Очень важно вовремя начать лечение и обратить внимание на проблему, пока она не заявила о себе со всей степенью тяжести.

Причины разрывов и растяжений

Как уже упоминалось ранее, данная травма встречается у людей, которые занимаются активной физической деятельностью.

Обозначают всего три причины разрывов ПКС коленного сустава, а именно:

• Резкие движения с широким градусом поворота ноги. Это наиболее распространенный вид повреждений связки. Травма происходит при резком повороте ноги на 180 градусов. Реабилитация занимает довольно много времени, поэтому возврат к физическим нагрузкам происходит очень нескоро.
• Отклонение голени внутрь и кручение бедра наружу. Это полностью противоположный предыдущему разрыв связок. Он наступает при резком старте с места.
• Повреждение при падении. Любое неосторожное падение, будь-то катание на лыжах или просто спотыкание обо что-то, может привести к частичному разрыву связки.

Повреждение связки может произойти практически в любом случае: при неосторожной ходьбе или слишком интенсивном беге, чрезмерных нагрузках на ноги. Наличие травмы будет ощутимо благодаря высоким болевым ощущениям.

Классификация повреждений

Повреждения ПКС также можно классифицировать по степени тяжести, масштабам разрыва и сохранению стабильности сустава.

Итак, какие существуют классификации:

• Малые растяжения (микроразрывы). Сопровождаются незначительной болью в колене. Сустав практически не теряет подвижность, однако каждое движение сопровождается дискомфортом.
• Разрывы средней тяжести. Локализированные разрывы, которые повреждают 60-70% коленного сустава. Если травму не излечить до конца, она будет повторяться с нарастающей периодичностью.
• Сильные разрывы. Активные болевые ощущения, колено сильно опухает, практически не движется. Полностью нарушается работа опорно-двигательного аппарата. Подобные травмы страшны тем, что не оказанная вовремя медицинская помощь может обернуться инвалидностью.

Как правило, получаемые травмы классифицируются как малые или средние. Однако в особо тяжких случаях, в медицинские учреждения поступают пациенты с полным разрывом ПКС.

Симптомы

Симптоматика напрямую зависит от степени полученной травмы, и во многом проявляется индивидуально, в зависимости от степени тяжести разрыва.

Итак, какие симптомы преобладают:

• Внезапные болевые ощущения.
• Дискомфорт в колене.
• Частичная или полная потеря подвижности.
• Отечность.
• Опухоль колена.
• Повышение температуры в пораженной области.
• Периодичное выскакивание голени.

Список симптомов не ограничивается вышеприведенным перечнем. Однако это базовые признаки того, что произошел разрыв крестообразной связки. Безусловно, болевые ощущения в колене проявляются и при иных травмах (к примеру, стандартный ушиб), но необходимо незамедлительно обратиться в любое стационарное медицинское учреждение для проведения обследования.

Методы выявления разрыва ПКС

С помощью ряда специальных тестов и процедур, направленных на установления причин неправильного движения коленного сустава, можно установить наличие разрыва ПКС.

Первый способ называется «метод Лахмэна». Больной ложиться на спину, и разгибает пораженную ногу в колене. Врач обхватывает бедро и постепенно тянет ногу на себя. В случае разрыва под коленной чашечкой проявиться новообразование (небольшой шарик или уплотнение).

Еще один тест проводится аналогичным образом. Пациент принимает положение лежа. Специалист давит пальцами на различные области коленной чашечки. При нормальном состоянии она должна легко перемещаться, однако при наличии надрыва создается впечатление, будто она вываливается из своего местоположения.

Такими необычными методами можно за 10 минут установить, присутствует ли надрыв ПКС.

Пластика крестообразной связки и реабилитация после операции

Выбор метода лечения зависит напрямую от того, какая степень разрыва крестообразной связки будет установлена. Как правило, врачи стараются избежать прямого хирургического вмешательства и, для начала, пытаются излечить больного с помощью консервативной методологии лечения.

Как правило, надобность в операции отпадает по причине неполного разрыва связки.

Именно в этом случае возможно использовать консервативное лечение, которое включает:

• Использование обезболивающих средств. Пораженную коленную чашечку обкалывают обезболивающими препаратами для снятия основных болезненных ощущений и частичного ускорения регенерационной деятельности.
• Терапия холодом. На пораженную область прикладывается пакет со льдом. В таком состоянии пациент должен провести не менее часа. Суть процедуры в том, чтобы уменьшить опухлость и частично возобновить кровообращение.
• Накладывание гипса. Нога должна быть в разогнутом положении. Сразу после наложения проверьте фиксацию гипса на ноге. Если он практически не позволяет двигаться ноге – гипс был наложен правильно. Если колено сохраняет подвижность, необходимо оперативно наложить новый гипс. Подобная врачебная халатность может сильно отразиться на скорейшем выздоровлении пациента.

Но стоит еще раз уточнить, что консервативный метод лечения возможен лишь тогда, когда разрыв относится к классификации малый или средний.

При полном надрыве в ход вступает хирургический метод лечения. Основной технологией является пластика крестообразной связки. Это своеобразное восстановление разорванной ПКС, однако данный метод не отличается гуманностью.

Процедура происходит довольно просто: удаляются остатки разорванной связки, после помещается искусственное сухожилие. Делают крепление на кости и закрепляют ее небольшим винтом. По окончанию операции накладывается гипс, который необходимо носить не менее двух месяцев.

Показания к операции

Пластика крестообразной связки производится исключительно по показаниям к операции. Процедура не будет совершена до тех пор, пока не будет установлена острая необходимость в ее проведении.

Основные показания к проведению:

• Полный разрыв ПКС.
• Постоянные «провалы» связки вглубь коленной чашечки.
• Наличие костного фрагмента в связке (осколок кости, который откололся при травме).
• Полная неэффективность консервативной терапии.

В остальных случаях врачи стараются лечить болезнь с помощью консервативного метода.

Противопоказания

К данной операции применяется очень жесткий перечень противопоказаний. Дело в том, что неправильное врачебное вмешательство может лишь усугубить состояние опорно-двигательного аппарата или вовсе привести к инвалидности. Предварительно проводится осмотр и полная диагностика.

Пациент не будет допущен к пластике ПКС, если:

• Присутствует аллергия на элементы наркоза (однако проблема решаема).
• Нестабильное общее состояние пациента (проблемы с сердцем, органами дыхания). Осуществление операции возможно лишь после четкой стабилизации общего состояния пациента.
• Гнойные поражения в области операции, иные патологические нарушения. Осуществить пластику можно лишь после того, как будут устранены сопутствующие причины.

В остальном, возможны лишь индивидуальные противопоказания, которые установит врач в ходе детального обследования.

Артроскопия

Артроскопия заключается в реконструкции разорванной связки посредством вживления в область коленного сустава трансплантата. Это очень серьезная операция и используется она лишь в крайних и особо безнадежных случаях.

Чтобы операция прошла успешно, необходимо верно рассчитать степень натяжения трансплантата и крепко зафиксировать его. От натяжения зависит дальнейшая функциональность. Слабо зафиксированный трансплантат не даст должной подвижности коленному суставу, а чрезмерно натянутый – порвется.

В медицинской практике зафиксировано не так много случаев, когда врачи прибегали к данному способу лечения. Это крайняя мера, которая должным образом обязана быть согласована с пациентом.

Реабилитационный период

Срок реабилитации напрямую зависит от индивидуальных особенностей организма, скорости реабилитации, разорванной ПКС и физических упражнений, которые предписаны больному в качестве реабилитационной программы.

Как правило, основной методикой для реабилитации является ЛФК (лечебная физкультура) или физические процедуры. Врач назначается ведущего специалиста (или тренера) для проведения ежедневных занятий с пациентом и скорейшего возвращения подвижности сустава.

Что касается сроков, то уже через неделю можно вставать и ходить (с помощью костылей). На пораженную ногу стараться вовсе не оказывать давления или опираться совсем несильно.

Полное выздоровление прогнозируется не ранее чем через 3 месяца и во многом зависит от сроков регенерации надорванной связки. На протяжении всего времени необходимо выполнять указанные процедуры, которые не только укрепят коленный сустав, но и вернут ему былую подвижность.

Автор: Андрей Харьков

myplastica.ru

Разрыв передней крестообразной связки, повреждение ПКС: причины и лечение

Операция по восстановлению крестообразной связки на данном этапе развития медицины выполняется с применением артроскопии, через минимально возможные разрезы.

Большинство хирургов предпочитают реконструкцию передней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилий и связок самого пациента.

Трансплантат, для формирования которого используются собственные ткани пациента, в медицине называется аутотрансплантат.

Большинство операций по реконструкции связки выполняются амбулаторно, то есть многие пациенты могут уйти домой в тот же день после операции. Некоторым пациентам может потребоваться находится в больнице две или три ночи.

Есть много различных способов восстановить переднюю крестообразную связку. Один из наиболее часто применяемых заключается в том, чтобы забрать сухожилия полусухожильной и нежной мышцы у пациента, сформировать из них трансплантат и установить его вместо порванной передней крестообразной связки.

В некоторых случаях, для восстановления передней крестообразной связки, например, у профессиональных спортсменов или у людей пожилого возраста с выраженным артозом, может быть использован специальный синтетический эндопротез. Использование синтетических эндопротезов имеет ряд преимущества и недостатков.

К преимуществам можно отнести высокую прочность и инертность к тканям организма синтетического эндопротеза, что позволяет проводить агрессивную реабилитацию сразу после операции, отсутствует болезненность в месте взятия сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, не нарушается анатомия мышц задней поверхности бедра и функция сгибательного аппарата коленного сустава.

Из недостатков можно выделить низкую эластичность синтетического эндопротеза, что требует точного позиционирования костных каналов, а также не высокую биологичность подобного способа реконструкции передней крестообразной связки.

Техника операции с использованием трансплантата из сухожилий гусиной лапки (полусухожильной и нежной мышцы)

Мышцы задней поверхности бедра у человека хорошо развиты. Они берут свое начало от таза и бедренной кости, пересекают коленный сустав с обеих сторон и крепятся к голени.

Сухожилия для трансплантата берут из полусухожильной и нежной мышцы, которые прикрепляются своими сухожилиями вдоль внутренней поверхности голени.

Во время операции хирург использует специальный оптический прибор (артроскоп), чтобы контролировать манипуляции внутри сустава. Подобная техника операции не требует от хирурга выполнять крупные разрезы в области сустава, что заметно ускоряет заживление и восстановление после операции.

Операции по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) обычно выполняются под спиномозговой анестезией.

Хирург начинает операцию с выполнения двух мини проколов в области сустава не более 4 мм, через которые в сустав вводятся артроскоп и специальные мини-инструменты. После того как осматривается полость сустава и диагноз подтверждается, хирург делает небольшой разрез мягких тканей в проекции прикрепления сухожилий полусухожильной и нежной мышцы и специальным инструментом вынимает их.

Сухожилия специальным образом обрабатываются и складываются в 3 или 4 раза, что значительно повышает прочность всего трансплантата.

Далее, хирург готовит коленный сустав к имплантации новой связки. Остатки поврежденной связки удаляются, при необходимости расширяется межмыщелковое пространство, чтобы трансплантат не повредился. Эта манипуляция называется нотч-пластика.

Как только это сделано, с помощью специальных инструментов просверливаются отверстия в бедренной и большеберцовой кости, через которые будет проведен аутотрансплантат.

Очень важным на данном этапе является правильное расположение каналов в бедренной и большеберцовой кости, только при этом условии связка будет работать правильно, и пациент не будет чувствовать боль и нестабильность.

В дальнейшем аутотрансплантат под контролем артроскопа протягивается через каналы и полость сустава, натягивается с определенной силой и фиксируется внутрикостно специальными винтами или пуговицами.

Затем проверяется объем движений в суставе, устанавливается дренаж, накладываются швы, а нога помещается в послеоперационный ортез.

Техника операции с использованием трансплантата из собственной связки надколенника

Еще одним давно зарекомендовавшим себя методом реконструкции передней крестообразной связки является артроскопическая пластика с использованием аутотрансплантата из сухожилия собственной связки надколенника. Для операции забирается полоска сухожилия с костными блоками на каждом из концов.

Преимуществом этого вида аутотрансплантата является его изначально большая прочность и возможность быстрой реабилитации.

Сухожилие собственной связки надколенника очень толстое и крепкое, находится на передней поверхности коленного сустава. Оно начинается от нижнего полюса надколенника и крепится чуть ниже коленного сустава к большеберцовой кости. Основная функция собственной связки надколенника разгибать и поднимать ногу.

При использовании сухожилия собственной связки надколенника в качестве аутотрансплантата, хирург удаляет полоску сухожилия обычно в средней его части, а также выпиливает костные блоки из надколенника и бугристости большеберцовой кости, фиксированные к нему.

Анатомия трансплантата помогает ускорить заживление и создать прочную фиксация новой связки к большеберцовой и бедренной кости. При имплантации трансплантата, костные блоки помещаются в костные каналы. Поверхности костных стенок канала и костных блоков трансплантата контактируют друг с другом и со временем срастаются, как обычный перелом.

Операцию хирург проводит с использованием артроскопа, подключенного к монитору, этот метод позволяет контролировать манипуляции внутри сустава, не выполняя обширные разрезы мягких тканей, практиковавшиеся в доартросокпическую эпоху. Подобная техника операции существенно ускоряет восстановление и характеризуется существенно более низким болевым и отечным синдромом после операции.

Оперативные вмешательства по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) обычно выполняются под спиномозговой анестезией. Хирург-ортопед начинает операцию с выполнения двух проколов кожи, через которые в полость сустав вводится артроскоп и специальные мини-инструменты. После ревизии полости сустава и подтверждения диагноза производятся два небольших разреза в проекции собственной связки надколенника. Принимаются меры предосторожности, чтобы не повредить близлежащие нервы и сосуды.

Работая через небольшие разрезы, хирург вынимает среднюю часть сухожилия собственной связки надколенника с двумя костными блоками из надколенника и большеберцовой кости.

Костные блоки округляются и сглаживаются, также в блоках сверлятся отверстия, через которые проводятся прочные нити, за которые аутотрансплантат будет протягиваться через туннели в бедренной и большеберцовой кости и натягиваться.

Далее, хирург готовит коленный сустав, удаляет дегенеративно измененные ткани, при необходимости выполняет шов мениска, резецирует остатки поврежденной передней крестообразной связки.

Как только это сделано, в бедренной и большеберцовой кости сверлятся костные каналы.

Отверстия в костях располагаются таким образом, чтобы проведенный через них и зафиксированный аутотрансплантат, работал как оригинальная передняя крестообразная связка.

Затем трансплантат протаскивается через туннели в костях, натягивается и фиксируется винтами или специальными пуговицами.

После артроскопического контроля положения связки в полости сустава устанавливается дренаж, накладываются швы на мягкие ткани.

xn—-7sbahghg9bhvbcaodkwfh.xn--p1ai