реабилитация после операции на колене

(Перевод Рочев А.)

Передняя крестообразная связка (ПКС) — одна из наиболее часто повреждаемых связок колена. Ежегодно регистрируется порядка 200 000 травм такого типа (примерно у 50% пациентов с травмами ПКС также наблюдаются разрывы мениска.)

В этом выпуске мы предлагаем вам рекомендации доктора Перкэш (Perkash). Он рассказывает о том, когда безопасно начинать тренировки с TRX после хирургического лечения передней крестообразной связки.

Вопрос:

Я поклонник TRX и активно занимаюсь спортом. Кроме того, я преподаю борьбу в школе, занимаюсь джиу-джитсу и тренирую спортсменов, занимающихся смешанными боевыми искусствами. Около 5 недель назад у меня произошел разрыв ПКС, а две недели назад меня прооперировали. Операция прошла успешно, сейчас проходит период реабилитации. Я по-прежнему занимаюсь с тренировочными петлями TRX, выполняя упражнения для верхней части тела. Раньше я делал TRX Приседания на одну ногу (Single Leg Squats) и TRX Сгибание одной голени (Single Leg Hamstring Curls).

На веб-сайте TRX я видел ролик, в котором показан порядок выполнения упражнений TRX Хип Пресс (Hip Press), TRX Спринтер (Sprinter Start) и TRX Приседания на одну ногу (Single Leg Squat).

В связи с этим у меня возник вопрос: Через сколько недель после операции я могу начать выполнять эти упражнения? Кроме того, какие пищевые добавки вы можете порекомендовать для ускорения восстановления? Я тщательно слежу за своим здоровьем, употребляю несколько видов пищевых добавок, а недавно приобрел средства для укрепления суставов. Следует ли принимать такие добавки, чтобы ускорить заживление? Благодарю за помощь.

Ответ:

В последние 15 лет методы лечения разрыва передней крестообразной связки (ПКС) постоянно совершенствовались. Можно выделить несколько способов лечения, начиная с консервативных методов лечения частичного разрыва, заканчивая восстановительной хирургией с использованием разных материалов для замены полностью разорванной ПКС. Материалом может послужить коленное или бедренное сухожилие того же пациента, другие сухожилия пациента или ткани другого человека.

Врачи сейчас используют разные материалы, руководствуясь действующими в данном регионе рекомендациями или собственными знаниями. При этом у любого типа замещающей ткани имеются свои достоинства и недостатки.

Более того, хирургические методы, необходимые для восстановления ПКС, сейчас также эволюционируют. Некоторые этапы операции могут выполняться при помощи артроскопа, практически не требуя разрезов тканей. Это устройство позволяет оценить повреждения «изнутри», без выполнения больших разрезов и последующего непосредственного визуального анализа. Кроме того, разрывы ПКС нередко связаны с травмами иных частей колена, например мениска и коллатеральных связок. Как правило, костные пломбы в колене, обеспечивающие фиксацию замещающей ткани или сухожилия, укрепляются не менее чем через 12 недель.

В зависимости от метода хирургического вмешательства, способы реабилитации могут отличаться друг от друга, поэтому допустимость тех или иных упражнений следует обсуждать с вашим хирургом-ортопедом и физиотерапевтом.

Целью реабилитации, следующей за лечением разрыва ПКС, является направленность на сохранение подвижности сустава начиная с периода сразу после операции. Сложность упражнений зависит от метода и степени инвазивности хирургического вмешательства, тяжести травмы и иных медицинских факторов, что определяется врачом или физиотерапевтом. Когда после операции пройдет определенное время, вы сможете выполнять более сложные упражнения для развития силы, гибкости, ловкости и проприоцепторов. Чтобы снизить риск травм в будущем и повысить свой уровень подготовки, в тренировки включаются упражнения для укрепления мышц-стабилизаторов.

Ниже перечислены упражнения, которые могут выполняться на TRX при реабилитации после восстановления ПКС (в том числе их усложненные формы).

• TRX Растягивание сгибателей бедра на коленях (Half Kneeling Hip Flexor Stretch)
• TRX Хип Хинж (Hip Hinge)
• TRX Растягивание квадрицепсов (Quad Stretch)
• TRX Растягивание икр (Calf Stretch)
• TRX Марш (March)
• TRX Планка (Plank)
• TRX Хип дроп стоя (Standing Hip Drop)
• TRX Приседания (Squat)
• TRX Выпад (Lunge)
• TRX Приседания на одну ногу с помощью второй ноги(Single Leg Squat with Leg Assist)
• TRX Хип пресс (Hip Press)
• TRX Сгибание голени (Hamstring Curl)
• TRX Велосипед (Hamstring Runner)
• TRX Спринтер (Sprinter Start)

Важно следовать указаниям врача и физиотерапевта во всем, что касается конкретно вашего реабилитационного периода.

Говоря о пищевых добавках, следует отметить, что польза добавок для лечения суставов (например, глюкозамина или хондроитина) после хирургического восстановления ПКС не доказана научными данными. Однако некоторые ученые считают использование этих добавок оправданным, при необходимости могут ослабить боль в коленях при остеоартрите. Маловероятно, что добавки могут оказать негативное воздействие при длительном применении. А поскольку они могут быть полезными при купировании симптомов дегенерации коленного хряща, их постоянное применение может быть оправданным после достижения возраста 30 или 40 лет.

Удачной реабилитации колена и успехов в фитнесе!

 

Примечание: любая представленная в данной статье медицинская информация носит ознакомительный характер и не является заменой консультации у профессионального медицинского специалиста. Если вам необходима медицинская консультация, обратитесь к врачу.

Источник: https://www.trxtraining.com/train

ДВУХПУЧКОВЫЙ МЕТОД восстановления передней крестообразной связки коленного сустава

Для реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) у людей с повышенной физической активностью в Европе используют двухпучковый метод, так как он анатомически наиболее точно копирует связку и её главную функцию — стабильность коленного сустава.

В Medicīnas centrs ARS операции по восстановлению ПКС двухпучковым методом выполняет ортопед Др. Арнолд СКИРМАНИС.

Прогнозы на будущее

Передняя крестообразная связка является одним из пассивных стабилизаторов коленного сустава. Её утрата  является причиной возниковения посттравматического артроза. Для физически активных людей утрата ПКС ограничивает качество жизни, поэтому её необходимо реконструировать. В Европе врачи отдают предпочтение двухпучковому методу. Это более сложный метод, чем используемые до сих пор методы восстановления крестообразных связок, но он обеспечивает гораздо лучший результат.

С точки зрения анатомии

Переднюю крестообразную связку создают два пучка. Известно, что связка выглядит не как один круглый пучок, а как изогнутая и закрученная пластинка. Две взаимно закрученные и изогнутые пластинки намного более соответствуют анатомии реальной связки, чем одна круглая, особенно если принимать во внимание, что анатомически связка довольно широкая. При использовании только одного пучка можно только частично восстановить переднюю стабильность. Ротационная стабильность обеспечивается задней (внешней) связкой. Поэтому двухпучковый трансплантат намного ближе соответствует реальной анатомической структуре связки.

Плюсы и минусы метода

Плюсы:

• анатомически более соответствующая и более точная.

Минусы:

• так как время операции увеличивается и необходимо вдвое больше элементов для фиксации сухожилия, то этот метод дороже (при сравнении с однопучковым методом).

Для информации:

• из нескольких методов фиксации связки и чтобы операция была более быстрой, эффективной и менее травматичной, для пациента выбираются те методы, которые ему подходят больше всего.

Индивидуальный подход

Для того, чтобы представить себе и понять разницу в методах реконструкции новой связки можно провести аналогию с  машинами. Для любого человека есть своя машина-идеал. Один человек ездит на машине класса люкс, а другой ездит на машине эконом-класса, но каждый из них может утверждать, что это его машина-идеал и другой им не надо. Так и в случае с реконструкцией связок аналогичная ситуация: нет единого жесткого стандарта в выборе метода. Методов много и они применяются индивидуально в соответствии с потребностями пациента, а это определяют в зависимости от веса, роста и анатомических особенностей. Но в любом случае, это всегда решение пациента — выбрать новый современный метод или довериться традиционным приёмам, так как всегда любая операция связана с различными факторами риска.

Ход операции

Операцию выполняют в Дневном стационаре. Для обезболивания используется спинальная анестезия. Для проведения операции не требуется вскрытие коленного сустава — операция выполняется лапароскопическим образом: через несколько маленьких разрезов в колено вводят оптический и хирургические инструменты и за ходом операции ведётся наблюдение на экранах мониторов при многократном увеличении изображения. Недостающую связку формируют заново. Для трансплантата берутся собственные ткани пациента — из портняжной мышцы и полусухожильной мышцы бедра. Это не создаёт никаких угроз для качества дальнейшей жизни. Вновь созданную связку фиксируют в нужном месте. Продолжительность операции примерно час, полтора.

После операции

Пациент остаётся в стационаре под наблюдением медиков до утра следующего дня. На коленный сустав накладывается фиксатор, чтобы уберечь от нечаянных травм, и пациент на костылях может отправляться домой. Нежелательно опираться на прооперированную ногу, так как могут возникнуть гематомы — кровоизлияния и кровотечения. В первые дни для уменьшения боли и воспаления употребляют обезболивающие и противовоспалительныые препараты и накладывают локальные холодные аппликации. В течении 10 дней (до снятия швов) рекомендуется соблюдать режим покоя.

Период реабилитации

Если пациент заранее, перед операцией, подготовился у физиотерапевта к послеоперационному периоду, то уже через неделю после операции он может выполнять рекомендованные упражнения для того, чтобы не терять мышечный объём. Активную реабилитацию можно начинать через 4 недели после операции. Курс реабилитации выполняют по общепринятым схемам с единственным отличием — до определённого момента применяется ограничение разрешённого угла сгибания при выполнении упражнений. Начиная реабилитацию, в течении одной недели устраняется послеоперационная контрактура — ограничение движения. Ещё через неделю — всего 6 недель после операции — можно свободно перемещаться без прихрамывания и вернуться к работе. Для полной реабилитации, т.е. достижения уровня активной подвижности, которая наблюдалась до травмы, потребуется 6-12 месяцев.

Клинические исследование Травмы передней крестообразной связки: Early ACL reconstruction, Активная реабилитация — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Несмотря на годы исследований по лечению травм передней крестообразной связки, остается неясным, кому следует подвергнуться реконструктивная хирургия, а кому нельзя. Наш проект направлен на то, чтобы дать исчерпывающие ответы на эти важные клинические вопросы. ежегодно затрагивая более 4000 пациентов в Норвегии. проведение большого исследования сравнительной эффективности стандартных методов лечения дефицита ПКС. Это РКИ использует инфраструктуру Норвежского национального реестра коленных связок (NNKLR), которые однозначно включают нехирургические разрывы ПКС и почти полностью покрывают хирургических реконструкций.Наш дизайн многоцентрового регистра-РКИ значительно снижает затраты и позволяет нам быстрее включать гораздо больше пациентов. Следовательно, дизайн и исследование размер придаст результатам отличную внешнюю достоверность. Операция или нет? По оценкам, 50% пациентов с разрывом ПКС лечат хирургическим путем. с реконструкцией. [1, 2] Большинство пациентов молодые и активные. [3] Генерал консенсус в Скандинавии заключается в том, что пациенты, которым удается восстановить приемлемую функцию колена после Сама по себе активная реабилитация изначально не требует хирургического вмешательства. поддерживается главным образом только одним высококачественным рандомизированным контролируемым исследованием [4, 5]. исследования показали, что функциональное восстановление, долгосрочные исходы для пациентов и рентгенологические признаки остеоартрита аналогичны у пациентов, леченных хирургическим или хирургическим путем. без хирургического вмешательства. [6-8] Однако заключение о причине и следствии не может быть сделано из-за В недавнем Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что существуют доказательства низкого качества, что не было разницы между хирургическим и безоперационным лечением, а исследования с высоким внешняя валидность отсутствует. [9] В дебатах о ранней операции или нет, риск последующее повреждение мениска и хряща в нестабильном колене часто подчеркивается промоутерами для ранней хирургии. Однако исследования, подтверждающие этот аргумент, сообщают о корреляции между сроками операции и сопутствующими повреждениями мениска и хряща, а не было ли выбрано первоначальное лечение хирургическим или безоперационным. [10] Это вводит систематическая ошибка отбора, поскольку пациенты, перенесшие операцию поздно, могут не быть репрезентативными для всех Пациенты, не подвергавшиеся хирургическому лечению. Результаты систематического обзора авторов по этой теме. в проектной группе отметили, что неточная оценка новых разрывов мениска после ACL травмы не должны служить основанием для клинической практики для всех пациентов. [11] Хотя совместная стабильность часто достигается хирургическим путем, скорость возврата к уровню активности до травмы после операции сообщается менее чем на 50%, и нет последовательных результатов в снижении риска более позднего остеоартроз был показан. [12] По общему признанию, риск серьезных осложнений после ACL реконструкция в целом низкая, но все еще потенциально опасна для колена функция. [13, 14] О Норвежском национальном регистре связок коленного сустава NNKLR был основан в 2004 году как первая в мире национальная крестообразная связка. регистр [15]. NNKLR оценивает результат на основании травмы коленного сустава и остеоартрита. Оценка результатов (KOOS), которая является подтвержденным золотым стандартом оценкой результатов, сообщаемых пациентами. (PROM) [16] и записывая повторные операции или другие операции на указательном колене. Реконструкции крестообразных связок 2004 года, выполненные в Норвегии, внесены в регистр. с последующей регистрацией ревизионных операций и вводом ППЗУ на 2, 5 и 10 лет после операции. Ежегодно в регистр включаются менее 3000 пациентов. предоставил уникальный ресурс для исследований и оценки качества, выявления худших хирургических процедуры и предоставление прогностической информации для практических целей [17]. Реестры имели два основных недостатка, ограничивающих общий результат исследования: 1. Неоперативно леченные травмы не были включены. искажает доказательную базу для руководств по лечению. [17, 18,19] NNKLR недавно пилотировал проект, пытаясь исправить эту слабость. [20] Лицензия ННКЛР выдана В Норвежскую инспекцию данных были внесены поправки, позволяющие включить пациента в время травмы ПКС, что позволяет вести наблюдение в регистре за пациентами, не перенесла операцию. 2. Дизайн в основном соответствует модели предполагаемой когорты. Это не позволяет исследователи, чтобы сделать твердые выводы о различиях в результатах лечения. Эта основная слабость всех национальных регистров ACL связана с присущей им предвзятостью в основном наблюдательный. Регистр-РКИ Классическое РКИ устраняет искажающую систематическую ошибку путем случайного распределения пациентов по каждая обработка обеспечивает равное распределение измеренных и, что немаловажно, неизмеренных Однако РКИ часто имеют строгие критерии включения и исключения, что приводит к снижение возможности обобщения на популяцию в целом. Можно спросить, что хорошего в РКИ, если они может ответить на вопросы, касающиеся лишь крошечной части населения. [21] Они часто дорого и требует много времени, что ограничивает возможное количество пациентов. ответом на эти ограничения, была реализована рандомизация регистров. предложено и названо «РКИ на основе регистров» (R-RCT). [22] Обещание этого подхода имеет был отмечен в ведущих журналах как «следующая революционная технология в клинической исследования ». [21] Проще говоря, пациенты включаются в реестр качества, и лечение проводится Данные результатов собираются автоматически через регистр, сокращая затрат и упрощения последующего наблюдения. Анализ последующих данных регистра может сделать вывод о оценки эффекта между видами лечения с тем же уровнем доказательности, что и при обычных РКИ, только с большей внешней валидностью. Выполнимость РКИ была показана в основном в исследования, касающиеся вмешательств в кардиологии, и только совсем недавно использовались в ортопедическая травматология [23-25]. Проблемы с набором персонала были обозначены как проблема в предыдущем РКИ по ACL. лечение. [26] R-RCT является посредником в этом, облегчая многоцентровое сотрудничество для обеспечения быстрое включение пациентов в предлагаемые исследования. Гипотезы, цели и задачи Общая цель этого проекта — оценить эффект хирургическое лечение и безоперационное лечение пациентов с полным разрывом передняя крестообразная связка по шкале KOOS, которая является общепринятой золотой Стандартный пациент сообщил о результатах лечения травм колена [16]. Основные задачи Изучить исход хирургического и безоперационного лечения ACL-травма с помощью многоцентрового РКИ на основе регистров со сбором исходов первичного конечные точки, выполняемые исключительно NNKLR Методология проекта NNKLR наблюдает за пациентами до 10 лет, и это минимум время проект будет следить за включенными пациентами. Мы включаем в согласие возможность связаться со всеми пациентами после регулярного наблюдения со стороны NNKLR, поскольку мы планируем наблюдение пациенты до 20 лет после травмы, и мы также включаем в согласие возможность ссылки, например, на Норвежский регистр артропластики. Организация проекта, выбор методов и анализ Все участвующие центры уже заботятся для пациентов с травмами крестообразных связок и иметь для этого все необходимое оборудование. сбор данных при включении будет осуществляться исключительно через безопасную веб-систему (Medisinsk Registreringssystem (MRS) — Helse Midt-Norge IT) Во время планирования и проведения испытания исследовательская группа будет тесно сотрудничать с ННКЛР. Методы NNKLR — это национальный регистр качества. регистр является обязательным для хирурга. Хирург сообщает данные пациента и хирургические данные либо в бумажной форме, либо через безопасный веб-интерфейс в то время Информация об имплантатах, используемых в хирургии, оформляется наклейками, предоставленными производители, прикрепленные к бумажной форме, и путем сканирования штрих-кодов, обеспечивающих то же информация при передаче электронных данных. Идентичные данные о пациенте собираются на включение для пациентов, лечившихся без хирургического вмешательства. Веб-интерфейс поддерживается Система медицинского реестра в ИТ-отделе Регионального управления здравоохранения Центральной Норвегии. NNKLR будет основным источником сбора результатов в запланированных исследованиях. сообщает о PROM во время включения и через 2, 5 и 10 лет, либо через в бумажной или электронной форме. Клиническое наблюдение с последующими первичными или пересмотренными ACL необходимо сообщать о реконструкциях или других операциях на коленном суставе указательного или контралатерального колена. на регистрацию у хирурга. Дизайн исследования Дизайн исследования представляет собой многоцентровое РКИ на основе регистров. Структурированный реабилитация будет идентична в обеих группах и будет следовать стандартизированной целенаправленной [27, 28] Стратегия рандомизации: рандомизация будет проводиться, когда пациенты включаются при первом посещении через встроенный модуль рандомизации NNKLR, разработанный и реализовано в этом проекте. Мы будем использовать централизованную рандомизацию, стратифицированную по участвующие центры [29, 30] Сокрытие распределения будет обеспечиваться за счет требования регистрация в NNKLR и R-RCT до раскрытия распределения. Расчет размера выборки: Расчет размера выборки будет основан на стандартном отклонении 20 для качества жизни KOOS, статистическая мощность 90% для обнаружения минимально клинически релевантная разница в 10 между группами лечения, альфа-уровень 0,05 и допускающий для 20% отсева. [5] В РКИ без хирургического вмешательства и хирургического лечения без стратификации по возрасту и уровню активности для этого потребуется не менее 230 пациентов. для анализа подгрупп по уровням активности на основе наилучших оценок увеличит размер выборки примерно 328 пациентам. Статистический анализ: в анализ будут включены все рандомизированные субъекты. первичной конечной точки будет выполняться с использованием анализа ковариации для различных группы лечения, стратифицированные по участку, скорректированные и нескорректированные относительно исходного уровня КООС-баллы. [31] Будут выполнены анализы как по намерению лечить, так и по результатам лечения. предполагается отсутствие клинически значимой разницы, если доверительный интервал разница включает различия менее чем на 10 единиц между группами. будут проанализированы с помощью анализа ковариации (KOOS) и критериев хи-квадрат (возврат к состоянию до травмы Уровень активности) .Дополнительные данные, собранные за пределами NNKLR, — это клиническая визуализация (МРТ / рентген) в процессе лечения. Использование ресурсов (экономия здоровья) будет проанализировано с помощью связь с другими регистрами (например, NPR, IPLOS, Reseptregister), как указано в согласии, и если необходимо дополнить данными из электронной карты пациента. Финансирование Проект полностью финансируется через Программу ведения клиник. (КЛИНБЕФОРСК) с грантом на период с 2020 по 2024 год. интересы не затрагивали ни исследователей, ни пациентов в этом РКИ. Участие пользователей Мы объединились с указанным пользователем. Этические соображения и обработка данных Все участники должны дать письменное информированное согласие быть включенным как в NNKLR, так и в RCT на основе регистров. лицензия Норвежского управления по защите данных за номером 16 / 01130-3 / CDG, охватывающая оба Пациенты, не прошедшие оперативное лечение и пролеченные хирургическим путем, включены в регистр. протокол РКИ на основе регистров и одобренное пользователем согласие были рассмотрены и одобрены Региональные комитеты по этике медицинских исследований и медицинских исследований (REC SØ). советам по этике в центрах включения необходимо будет рассмотреть и утвердить протокол (в настоящее время утвержден в Университетской больнице Акерхуса).

Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?

Шулепов Дмитрий Александрович

Травматолог-ортопед

23 октября 2020

Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.

Стабилизирующий аппарат коленного сустава

За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.

Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.

К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.

Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:

• крестообразные связки (передняя и задняя) – препятствуют смещению голени относительно бедра в переднезаднем направлении;
• боковые связки (наружная и внутренняя) – отвечают за боковую устойчивость, участвуют в ротационной стабильности;
• комплекс «заднелатерального угла» коленного сустава;
• ретинакулюмы («удерживатели») надколенника – стабилизируют надколенник.

Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?

Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.

По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.

Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.

В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:

• Анамнеза: обстоятельств травмы, ощущений пациента в момент травмы, при попытке нагрузки конечности после травмы.
• Гемартроза — скопления жидкости с кровью в полости сустава.
• Первичного осмотра. Нередко признак нестабильности в остром периоде практически не выражен, а проявляется клинически только через несколько недель.
• Рентгенографии. Проводится в остром периоде для исключения сопутствующих костно-травматических изменений, несмотря на неинформативность.
• МРТ. В остром периоде нередко обладает низкой информативностью. Исследование целесообразнее выполнять через 2-3 недели после того, как произошло повреждение крестообразной связки (или же в эти сроки выполнять повторно для уточнения диагноза).

Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.

Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.

Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:

• Формирование хронической нестабильности и уменьшение физических возможностей пациента.
• Невозможность возврата к спортивным нагрузкам в некоторых случаях.
• Высокий риск повторных травм с повреждением уцелевших структур коленного сустава.
• Ускорение износа суставных поверхностей и раннее развитие остеоартроза коленного сустава.

Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.

Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:

• Наличие жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
• Клинически положительные тесты на нестабильность.
• МРТ картина повреждения ПКС.

Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.

Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения

Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.

Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).

Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.

Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:

• Наличие в анамнезе высокоэнергетической травмы.
• Наличие у пациента жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
• Клинически положительные тесты на заднюю нестабильность.
• МРТ картина повреждения.

В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.

Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.

Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.

Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.

Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.

Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС

Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.

Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.

На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.

Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.

Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики:

1. Иммобилизация ортопедическим тутором и ходьба на костылях первые 2- 3 недели.
2. Ношение шарнирного ортеза в течение 6 недель.
3. Лечебная физкультура под контролем врача-реабилитолога после устранения иммобилизации, курс физиотерапевтического лечения.
4. Через 3 месяца с момента операции разрешается бассейн, велотренажер, укрепление мышц.
5. Частичное возвращение к спортивным нагрузкам – через 6 месяцев, полное — через 8-12 месяцев.

О чем не всегда говорят хирурги или об этом хочется знать ДО… Личный опыт после пластики ПКС и менисков

«Самая лучшая операция та, которую удалось избежать» — Николай Пирогов. Но бывает так, что или слишком долго «бегал», или в принципе «бегать»/«убежать» не смог. Именно в такую ситуацию я попал чуть более года назад, когда, в прямом смысле этого слова, приполз к хирургу с просьбой избавить от постоянной боли в колене. Почти 12 лет я лечился консервативно. Успешно, почти ни в чем себя не ограничивал — привыкнуть можно ко всему. Но старая болячка меня застала врасплох и не дала мне больше шанса на выбор. Операция через 3 дня и…

Далее я должен сделать обязательную ремарку. Все написанное далее — субъективно мое лично мнение и моя ситуация. В медицине практически не бывает одинаковых случаев. Все, даже самые стандартные, заболевания сугубо индивидуальны. Именно поэтому я буду часто использовать слова: «почти», «наверное», «скорее всего», «часто», «бывает» и т.д. Тогда зачем я об этом пишу? У меня не было выбора, но если он есть? По своему опыту, рассказам знакомых и тех, кто прошел этот путь со мной в клиниках, я сделал для себя четкий вывод — операций без осложнений почти не бывает. Наверное, не может быть в принципе. Только вот беда — врачи (хирурги) об этом не говорят, а если и говорят, то вскользь. Да, они могут часами рассказывать о методиках проведения операции, об истории, о статистике, о деталях. Но минимум об осложнениях и побочках, а если и скажут, то только о главных или обязательных, или о тех, которые встречаются более, чем у 60% пациентов. Но ведь есть и другие 40%. Все это на фоне жуткого стресса и боли, что еще сильнее сказывается на понимании происходящего. Как было верно подмечено в одной из статей на geektimes, цитата: «Как и большинство хирургов, они потеряли интерес сразу после того, как операция была признана успешной». В итоге, пациент часто сталкивается с осложнениями не только сразу после операции, а часто позже, уже забыв о недуге.

Само хирургическое вмешательство, как выясняется, это и не такой большой процент в успехе выздоровления. Не, от рук хирурга, конечно, все зависит на 99%. Но еще есть наркоз/анестезия, реабилитация, курсы лекарств, ЛФК, физиотерапия, режим питания/дня и многое другое. К пуговицам претензии есть? Нет — тогда это уже не совсем к хирургу. Эта статья не о хирургии и даже не о медицине в научном смысле этого слова. А о том, что хочется, чтобы врачи почаще открывали рот и больше объясняли пациенту все возможные риски и осложнения. Это, может быть, не особо важно для них, мастеров этого ювелирного дела. Это важно для нас — пациентов, так как мы хотим знать, что нас ждет не только во время операции, но и до и после. А различные проблемы будут: повторюсь — операций без осложнений практически не бывает. Но обо всем по порядку.

Я никогда не был профессиональным спортсменом, но все мое детство прошло на стадионе, где мы всем районом пинали мяч в импровизированные ворота из портфелей. Школьные годы, студенчество — я не мог жить без игры. Играл по несколько раз в неделю: за студенческую команду в футбол, за любительскую — в хоккей. Несмотря на старую экипировку или даже частичное ее отсутствие я умудрялся отделываться синяками или небольшими микротравмами. До тех пор, пока не доигрался до резко опухшего правого колена. В те времена еще не была распространена привычная нам сейчас диагностика по МРТ. Максимум рентген, осмотр и слова районного травматолога типа «до свадьбы заживет». Далее был частично самодельный ортез на шарнирах. Я активно играл еще 2,5 года. Тогда и ортез уже перестал помогать. Благодаря хорошим людям я смог договориться о консультации с врачом одного профессионального клуба, где мне и поставили диагноз разрыва ПКС, да еще с круглыми глаза удивились, как я смог играть все это время. В России тогда артороскопию не делали, а только полное раскрытие сустава, а денег на Германию у меня-студента, естественно, не было. Тогда решением стало консервативное лечение. Да, со спортом пришлось закончить, но я долго жил обычной жизнью пока в один дождливый вечер проблема не вернулась. Повторное консервативное лечение (на котором я настаивал) уже не помогло, и как выяснилось позже, и не могло помочь.

Сейчас, в 2016м году, артроскопия — золотой стандарт при операциях на мениске или пластике связок коленного сустава. Совсем не то, что было в 2003-м. Теперь это малоинвазивная процедура, минимум швов. И цены не особо кусачие. Не буду останавливаться на вопросе выбора клиники и хирурга — это не так важно в данном повествовании и сугубо индивидуально. Все, с кем я встречался, говорили примерно одно и тоже — все пройдет относительно легко, через 3-4 дня домой, через 3-4 недели уже буду ходить, пусть и с костылями. Через 3-4 месяца — плавать и бегать. Через полгода буду как новенький, а через год, так «смогу на пианино играть, хотя раньше не умел». Важно! Сейчас прошел год с момента 1й операции. По факту, я действительно уже бегаю, играю в пинг-понг и даже плаваю. Хожу в фитнесс-клуб. Но тогда я даже не догадывался и не понимал, насколько тернист этот путь. Насколько часто придется переступать через боль и страх, пережить осложнения и получить побочные явления. Это именно то, о чем меня особо не предупреждали (или не акцентировали внимание). Как оказалось, существует много мелочей, о которых хотелось бы знать ДО, а не ПОСЛЕ.

Начинается все еще со сбора анализов для поступления в больницу. В зависимости от требуемых, осложнения здесь касаются по большей части кошелька. Если не пользоваться бесплатной поликлиникой (а они делают не все анализы и процедуры), так вообще сумма может выйти приличной. Это важно, так как перед сдачей анализов уже известна стоимость операции и пребывания в стационаре, но эти дополнительные расходы стали неприятным сюрпризом. Ночь перед операцией и подготовка к ней — тоже не самые приятные процедуры, но явно не самое страшное.

А вот дальше идет первое, о чем надо подумать — наркоз/анестезия. Беседа с анестезиологом за день до операции — это по большей части информация для него (вид наркоза, выбор препаратов, доз и т. д), чтобы все прошло безопасно. Да, он расскажет Вам о том, что и как будет проходить, что «может пойти не так». Но опять же не в полном объеме. Не всегда расскажут, что можно и нельзя в этот день или на следующий день. Образно говоря, 99% операций с таким видом анестезии (в моем случае — спиналка) проходит хорошо. Но как-то не хочется в этот негативный 1% попасть. Та же спиналка дает осложнения (причем даже не в месте укола) сразу после процедуры или далеко после. И не всегда понятно, что возникший через 3-4 месяца недуг — это последствие анестезии, как на это реагировать и как с этим бороться. Мне повезло, обе операции с позиции анестезии прошли почти хорошо. Хотя я до сих пор с содроганием вспоминаю, как на 2й операции было сложно дышать на операционном столе (анестезия в спину в 1й раз была ниже, а во второй раз — выше). Но по факту еще месяц-два были небольшие головокружения и неврологические боли без видимой причины. А через 6 месяцев появились проблемы со зрением. Есть ли связь с анестезией — ни один врач не может ответить ни да, ни нет, но то, что после 2х спинальных обезболиваний есть падение иммунитета и дисбаланс функций организма — это факт, пусть я и не могу это доказать.

Второе — это боль после. Сама операция по пластике ПКС прошла удачно. Процесс занял около 1,5 часов. По идее, самое страшное позади. По идее. По факту, когда спиналка отошла, пришла боль. Но не «плохая» боль, а «хорошая» — признак, что это первый шаг к выздоровлению. Но от того, что она была «хорошая», это не отменяло факта, что колено распирало и оно ныло несколько дней подряд 24 часа в сутки. Да, медсестры больницы отработали отлично: делали все необходимые процедуры, уколы. Я им очень благодарен за это. А с третьих суток, когда сняли повязки и надели специальный ортез (тоже недешевое удовольствие), надо было УЖЕ начинать делать некоторые легкие упражнения. К боли внутри колена добавилась боль от швов (ортез крепился рядом со швом и давил на него). На 5е сутки я был уже дома. Но дома, естественно, нет тех препаратов, которые колят в больнице под присмотром врачей. Вы скажете — а как жы ты хотел без боли? Отвечу — я понимал, что это будет и что через это надо пройти. Но, я хотел узнать или услышать об этом от врачей ДО.

Третье — компенсаторика. Это очень важный момент, о котором часто забывают. А ведь именно из-за этого я попал на вторую артроскопическую операцию на другой ноге. Забавно, но о таких вещах мало кто думает ДО. И я не имею ввиду бытовые неудобства. Фактически, на месяц я был одноногим на костылях. Соответственно функции правой ноги были распределены между двумя руками и здоровой левой ногой. Но опять же, это получалось не всегда и нагрузка на здоровую ногу возросла в несколько раз. Не, колено, где была пластика ПКС заживает и в полном порядке, но изменившийся на время костылей образ жизни сильно «потрепал» и здоровую на тот момент ногу, и руки, и спину. В результате на здоровой ноге при не самых сложных телодвижениях получил разрыв мениска. Скорее всего, я дорвал травму молодости. Но, если бы мне не пришлось жить на одной ноге, возможно этого бы и не случилось. На самом деле, компенсаторика — это не только проблема травматологии. По рассказам моих знакомых могу сказать, что аналогичная по сути проблема есть и у тех, кто делал операции, например, на глазах или проходил курсы химиотерапии. Нет, компенсаторика — это опять же не противопоказание против операции и не главный фактор принятия решения. Вы скажите, что это все и так понятно и логично, что это я туплую. Согласен. Но! Мне повезло, что я до этого никогда не ходил на костылях и не догадывался об этих проблемах. И это логично, если эта проблема «на чужом опыте». Но когда все валится вверх дном, болит и мозги все еще тупят, то такие проблемы выползают на передний план и очень сильно мешают. Даже немного меняется мировоззрение. Например, я понял, как неудобны города для людей с ограниченными возможностями…

Четвертое — реабилитация (постоперационные курсы таблеток и т.д.). Я был заранее предупрежеден о реабилитации. Да, это зачастую необходимо, а в моем случаем даже критично. Соответственно, эти сроки были включены в больничный и отпуск. Но что будет входить в этот курс я узнал только по факту. Да, за это время меня поставили на ноги, фактически, заново научили ходить. Но как показало время, этого было мало. Потребовался второй курс реабилитации. А это опять деньги, нервы, больничный… Да, этот пункт не имеет прямого отношения к недосказанному, но по факту, я же не первый, кто не смог восстановиться в стандартные сроки. А раз так, то когда идет планирование времени и денег, это тоже хотелось бы учитывать ДО. И еще важный момент. В моем случае оперируются колени, а летят мышцы. В том смысле, что одно — лечим, а другое — колечим. Да это побочное явление есть всегда при ПКС, но при других операциях могут страдать другие органы, например, расположенные рядом.

Пятое — легких операций не бывает. Да, после 1го курса реабилитации «всплыл» разорванный мениск на другой ноге. Уже пройдя определенный путь, было решено не мучаться и прооперировать вторую ногу. Тем более опыт я на тот момент считал, скорее, положительным. После разговора с тем же хирургам (подробности не имеют значения) почему-то в голове у меня сложилось, что после пластики ПКС, артроскопия на мениске — это мелочи. Да и разговор с врачом занял уже не 2 часа, а минут 30. Много и так уже было понятно, да и вроде раскурочивать и сверлить будут не много. И домой на третьи сутки, и без ортеза, и без осложнений — типа как зуб полечить. Вот это и стало ключевой моей ошибкой. Подчеркиваю — моей. Я не задал нужных вопросов. Почему-то подумал, что мениск — это мелочи после ПКС. Да и мой врач, который провел уже тысячу операций на мениске, не считал это чем-то аховым. Если бы я знал ДО то, что знаю сейчас, я бы все равно сделал вторую операцию, но позже. Дал бы организму больше времени на восстановление и компенсаторику. Но вышло то, что вышло. Операция опять же прошла успешно. Да, все прошло намного легче. Я ходил на 2й день и ничего не болело. Но на 4-5 сутки начались побочные эффекты. Не критичные, но с учетом хирургического вмешательства, вызывавшие чуть ли не панику. Вроде опять прошел этот круг ада, а на выходе если не лучше, то даже хуже. Нет, к врачу претензий нет — на 5е сутки я задал все эти вопросы и получил на них ответы. Через какое-то время почти все прошло. Ключевое слово — почти. И как теперь стало понятно, что это «почти» — на всю отавшуюся. Хотя я прилагаю все усилия, чтобы и это прошло.

Шестое — рецидив или запоздалое осложнение. Вот прошел год. Я бы оценил свое состояние по коленям на 70-75% от нормы. Оставшееся я наверстываю уже в спортзале. Самое смешное, что сейчас колени — это самая здоровая часть организма. В смысле сами суставы. Да, надо дальше качать мышцы, дальше делать йогу, растяжку и т.д. Но вот недавно вылезло одно осложнение после пластики ПКС. Не смертельно, вероятность операции очень мала. Пока только уколы и физиотерапия. Не хочу вдаваться в детали, по словам хирурга, такое осложнения было в истории современной медицины (артроскопия) в 3х случаях (повторно оперировали 1). Я — 4й. Конечно, такое сложно предсказать ДО, с учетом того, сколько сейчас таких операций делается ежедневно. Но с момента, как эта побочка вылезла, до консультации прошло пару дней, которые прибавили мне седых волос. Проблему пока убрали. Надеюсь, не повторится… А еще сам вычитал: что будут колени ныть в плохую погоду, что хруст останется, проблемы с полном сгибанием тоже никуда не денутся. Целый горшок и склеенный — это все же два разных горшка. Это важно понимать, так как чудесного исцеления на 100% или полного исчезновения проблемы все равно добиться очень сложно. Главное — не болит и практически не мешает вести привычный образ жизни.

Еще раз хочу подчеркнуть. История частная. Мне очень повезло, что со мной работали прекрасные врачи и отличный медперсонал больницы. Но даже их волшебные руки и забота не могут помочь перед особенностями организма. Да, у меня не было выбора: я не мог не делать операции. Но, если у кого-то встанет вопрос о хирургическом вмешательстве, постарайтесь собрать побольше информации об этом. Информацию, даже не о самой процедуре (о ней Вам и так расскажут от и до), а именно о том, что скрыто и о чем на так часто говорят врачи. Осложнения и побочные эффекты есть почти всегда. Они могут быть более или менее выраженные, но они будут. И лучше к ним быть готовым заранее. Если не физически, то хотя бы психологически. Это поможет Вам не только в принятии решения, но спокойно относиться к неожиданным ситуациям после хирургического вмешательства и, возможно, быстрее вернуться к обычному образу жизни.

Реабилитация после операции на коленном суставе

Современные операции на коленном суставе с помощью артроскопии обеспечивают более быстрое прохождение реабилитационного периода в руках опытного специалиста по реабилитации.

При хирургическом лечении заболеваний и травм коленного сустава период госпитализации варьирует от 1-го до 3-х дней. Полноценное восстановление функций оперированного сустава занимает 2-3 месяца.

После проведения операции пациент некоторое время находится на стационарном лечении. При этом выполняются следующие восстановительные процедуры:

• После артроскопии назначается однократное введение антибиотиков (если возникает необходимость, то двукратное, но через 24 часа)
• В целях профилактики тромбоэмболических осложнений пациенту необходимо ность эластичный бинт или компрессирующий трикотаж на протяжении первых 3-5 суток после проведения операции. Также в этот период вводятся препараты низкомолекулярного гепарина и антикоагулянты.
• Хорошие результаты дает криотерапия в послеоперационном периоде (в течение 1-3 суток назначается местно холод с интервалом в 30-40 минут).
• В раннем послеоперационном периоде пациенту следует находиться в полном покое. Для этого коленный сустав фиксируется ортезной повязкой. Прооперированная конечность должна находиться в выпрямленном положении. Реабилитация после пластики крестообразных связок требует использования шарнирного ортеза с углом сгибания 20 градусов или послеоперационного тутора.
• В обязательном порядке пациенту проводится обезболивание.
• После артроскопии для устранения послеоперационных отеков выполняется ручной лимфодренирующий массаж или аппаратный лимфодренаж.
• Лечебная физкультура на самых ранних этапах (на 1-е сутки) предусматривает выполнение движений в голеностопном суставе и изометрическое напряжение мышц бедра. На 2-е сутки, после удаления дренажа, добавляются пассивные движения в коленном суставе, а также производится активизация, требующая дополнительной опоры (костылей или трости).

Реабилитация после артроскопии в условиях санатория.

Для удачного восстановления после перенесенной операции необходимо соблюдение нескольких правил:

• При поступлении в санаторий или реабилитационного центра следует точно следовать рекомендациям хирурга-ортопеда. Для уменьшения припухлости, первые несколько дней нужно держать оперированную конечность повыше. Пациенты выписываются из стационара с повязкой. Важно следить за тем, чтобы разрезы оставались сухими и чистыми.
• Осмотр хирурга или травматолога в санатории проводится ежедневно. В ходе осмотра пациенту меняют асептическую повязку, а при необходимости производят пункцию коленного сустава с последующей эвакуацией жидкости. Швы снимаются на 6-11-е сутки.
• Восстановление происходит с обязательным использованием нестероидных противовоспалительных и сосудистых лекарств, назначенных врачом.
• В течении 7 дней необходимо ношение эластичного бинта.
• На протяжении 2-4 суток показано местное назначение холода, и по показаниям- лимфодренаж.
• Активизация пациента происходит под контролем лечащего врача.

После удаления мениска показана ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную ногу с первого дня после операции. Необходимо использовать поддержку с помощью трости или костылей с опорой под локоть. Если же операция предусматривала артроскопический шов мениска, передвижение с костылями без опоры на ногу должно происходить в течение 4-х недель.

Дополнительная фиксация коленного сустава после артропластики

При восстановлении после операции на мениске показано ношение наколенника или эластичного бинта. Пластика крестообразных связок предусматривает фиксацию коленного сустава шарнирным ортезом.

На санаторном этапе реабилитации также проводится ряд физиотерапевтических процедур, направленных на сохранение мышечного тонуса конечности.

Лечебная гимнастика

Пациентам, после операции на коленном суставе, показаны изометрические напряжения ягодиц, мышц бедра и движения стопой. В период восстановления прибавляют движения в суставе, которые проводят в закрытом контуре (при движении пятка должна находиться в контакте с поверхностью).Плавно добавляют упражнения, направленные на укрепление мышц конечности. Активно используют плавание в бассейне.

Эндотелиальная кератопластика с отслаиванием по Десцемету при неудачной сквозной кератопластике: визуальная реабилитация и приживаемость трансплантата

Цель: Оценить выживаемость трансплантата, факторы риска отторжения, осложнения и зрительную реабилитацию у пациентов, перенесших эндотелиальную кератопластику по Десцемету (DSEK) при неудачной сквозной кератопластике (ПК).

Дизайн: Серия ретроспективных интервенционных случаев.

Участники: Лечение 60 глаз (60 пациентов) в Price Vision Group, Индианаполис, Индиана.

Методы: Диаметр трансплантата варьировался от 8 до 9 мм и был примерно на 1 мм больше, чем у предыдущего ПК. Десцеметова мембрана не была удалена у большинства (54, 84%).Трансплантат вставляли с помощью пинцета или воронкообразного скользящего инструмента Busin (Moria, Anthony, France). Вероятность приживаемости трансплантата рассчитывали с помощью анализа выживаемости Каплана-Мейера.

Основные показатели результата: Выживаемость трансплантата, острота зрения с максимальной коррекцией (BCVA) и осложнения.

Результаты: Средний возраст реципиента составил 68 лет (от 17 до 95 лет). У 40 глаз был 1 предыдущий неудачный ПК, у 14 глаз был 2 предыдущих неудачных ПК, а у 6 глаз был 3 предыдущих неудачных ПК. В 31 глазу (52%) уже была глаукома, а в 16 глазах (27%) ранее проводилось хирургическое лечение глаукомы (трабекулэктомия в 4, шунтирование в 12). Для восстановления зрения было выполнено 55 трансплантатов, а для обезболивания — 5 трансплантатов. Медиана наблюдения составила 2,3 года (диапазон от 2 месяцев до 6 лет). Медиана дооперационной BCVA составляла 1,23 логарифма минимального угла разрешения (logMAR) (диапазон 0,00).2-3, Snellen 20/340), а медиана послеоперационного улучшения зрения составила 0,6 logMAR (6 строк), диапазон от -0,3 до +2,7. В четырех глазах наблюдалась отслойка трансплантата (6,6%), в 7 глазах (10,5%) — отторжение эндотелия, а в 10 глазах (16,6%) — отторжение трансплантата (первичное отторжение в 2, вторичное отторжение в 8). Общая выживаемость вторичных трансплантатов составила 98%, 90%, 81% и 74% через 1, 2, 3 и 4 года соответственно. Предыдущее шунтирование глаукомы было основным фактором риска отторжения трансплантата. Показатели выживаемости трансплантатов составили 100%, 96%, 96% и 96% в глазах без предшествующего шунтирования по сравнению с 93%, 74%, 44% и 22% с предшествующим шунтированием через 1, 2, 3 и 4 года. , соответственно (P=0.0005; относительный риск = 20). Периферические передние синехии (P = 0,14), неоваскуляризация (P = 0,88), отторжение эндотелия (P = 0,59) и количество предшествующих ПК (P = 0,13) не были независимыми факторами риска отторжения трансплантата.

Выводы: Эндотелиальная кератопластика при предшествующей неудачной ПК является полезной альтернативой повторной стандартной ПК, особенно в глазах с приемлемой топографией и рефракционным исходом до неудачи.

Раскрытие финансовой информации: Сведения о собственности или коммерческом раскрытии могут быть найдены после ссылок.

Реабилитация криволинейной ходьбы с помощью вращающейся беговой дорожки у пациентов с болезнью Паркинсона: доказательство концепции

doi: 10.3389/fneur.2017.00053. Электронная коллекция 2017.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

• ¹ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, отделение физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ² Кафедра трансляционной медицины, Университет Восточного Пьемонта, Новара, Италия.
• ³ Кафедра трансляционной медицины, Университет Восточного Пьемонта, Новара, Италия; Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Laboratorio di Comunicazione e Domotica, Отдел физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁴ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Laboratorio di Comunicazione e Domotica, Отдел физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁵ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Отделение неврологической реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁶ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Centro Studi Attività Motorie, Павия, Италия; Кафедра общественного здравоохранения, экспериментальной и судебной медицины, Университет Павии, Павия, Италия.

Бесплатная статья ЧВК

Элемент в буфере обмена

Марко Годи и соавт.Фронт Нейрол. 2017 .

Бесплатная статья ЧВК Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

дои: 10.3389/fneur.2017.00053. Электронная коллекция 2017.

Принадлежности

• ¹ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, отделение физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ² Кафедра трансляционной медицины, Университет Восточного Пьемонта, Новара, Италия.
• ³ Кафедра трансляционной медицины, Университет Восточного Пьемонта, Новара, Италия; Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Laboratorio di Comunicazione e Domotica, Отдел физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁴ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Laboratorio di Comunicazione e Domotica, Отдел физической медицины и реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁵ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Отделение неврологической реабилитации, Научный институт Веруно, Веруно, Италия.
• ⁶ Istituti Clinici Scientifici Maugeri Spa SB, IRCCS, Centro Studi Attività Motorie, Павия, Италия; Кафедра общественного здравоохранения, экспериментальной и судебной медицины, Университет Павии, Павия, Италия.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Параметры отображения цитирования

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Обучение испытуемых открытию глаз на вращающейся платформе с сохранением фиксированной ориентации тела в пространстве [подокинетическая стимуляция (ПКС)] вызывает постэффект, заключающийся в непреднамеренном повороте во время шага на месте с закрытыми глазами [подокинетическая послевращательная стимуляция]. (ПКАР)].Поскольку обоснование реабилитации криволинейной ходьбы при болезни Паркинсона полностью не известно, мы проверили гипотезу о том, что повторная ПКС способствует развитию криволинейной ходьбы у этих пациентов, которым трудно поворачиваться, даже когда прямолинейная ходьба мало затронута. Пятнадцать пациентов приняли участие в 10 учебных занятиях, распределенных по 3 неделям. И против часовой стрелки, и по часовой стрелке PKS вводили случайным образом в каждом сеансе. Скорость и продолжительность PKS постепенно увеличивались в течение сеансов.Оценивали скорость и продолжительность следующей ПКАР. У всех пациентов наблюдался PAR, пиковая скорость и продолжительность которого прогрессивно увеличивались. Кроме того, до и в конце лечения все больные ходили по земле по линейной и круговой траекториям. После тренировки скорость ходьбы увеличилась, больше по круговой, чем по линейной траектории. Каденс не пострадал. Это исследование показало, что пациенты с паркинсонизмом учатся выполнять повороты при шагании, когда сталкиваются с соответствующей тренировкой, и что эта способность приводит к улучшению ходьбы по дуге над землей.

Ключевые слова: Болезнь Паркинсона; круговая беговая дорожка; изогнутая ходьба; восстановление походки; подокинетическое послевращение.

Цифры

Рисунок 1

Схема протокола .…

Рисунок 1

Схема протокола . Он состоял из подокинетика по часовой стрелке (CW)…

Рисунок 1

Схема протокола . Он состоял из подокинетической стимуляции (PKS) по часовой стрелке (CW) [ (A) , PKS] и ее последействия [ (B) , подокинетического послевращения (PKAR)] (Часть 1), фазы растяжения, и CCW PKS (C) и его PKAR (D) (Часть 2). (А,С) шт. (Б,Г) ПКАР. На панели (A) пациент встает на место в центре платформы, вращающейся по часовой стрелке, с положением фронтальной плоскости туловища примерно перпендикулярно виртуальной линии (красная), соединяющей глаза пациента с удаленной на 3 м мишенью. (Красная точка). Панель (B) представляет пациента, который ступает на месте с завязанными глазами (синяя полоса) на неподвижной платформе, демонстрируя PKAR. Во время этого последействия пациент непреднамеренно поворачивается, шагая на месте, и направление вращения тела противоположно вращению платформы в (A) .Панель (С) аналогична панели (А) , но платформа вращается в противоположном направлении. Панель (D) аналогична панели (B) , но пациент поворачивается в противоположном направлении. Средняя панель просто показывает изображения фазы «Растягивания».

Рисунок 2

Чертеж экспериментального набора…

Рисунок 2

Рисунок экспериментального набора, на котором изображен пациент, готовый к тренировочному занятию…

фигура 2

Чертеж экспериментального набора, показывающий пациента, готового к тренировке на вращающейся платформе .

Рисунок 3

(A) Степени, пройденные во время…

Рисунок 3

(A) Градусы, пройденные за 60-секундную фазу «контрольного» шага (средние значения…

Рисунок 3

(A) Градусы, пройденные во время 60-секундной «контрольной» фазы степпинга (среднее значение для 15 пациентов). (B) Частота шагов в тех же испытаниях ( n  = 14: у одного пациента были эпизоды нерешительности при ходьбе, и он не был включен в расчет средней частоты шагов).

Рисунок 4

Верхняя панель показывает фактическое…

Рисунок 4

Верхняя панель показывает фактическую скорость (ордината) и продолжительность (абсцисса) платформы…

Рисунок 4

На верхней панели показаны фактическая скорость (ордината) и продолжительность (абсцисса) вращения платформы во время подокинетической стимуляции (ПКС) на 1-й (А), 5-й (В) и 10-й день (С) против часовой стрелки (против часовой стрелки) направление испытаний . Нижняя панель (D-F) представляет те же переменные в 1-й, 5-й и 10-й день для испытаний в направлении по часовой стрелке (CW). Каждый пациент идентифицируется другим цветом. Обратите внимание на общий прогресс в продолжительности и скорости вращения PKS в течение сеансов и дней.

Рисунок 5

(A) Средняя скорость…

Рисунок 5

(A) Средняя скорость вращающейся платформы во время последующих тренировок.В…

Рисунок 5

(A) Средняя скорость вращающейся платформы во время последующих тренировок. Синие и красные символы обозначают среднюю скорость в направлении против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно для каждого сеанса тренировки. Черная пунктирная линия показывает регрессию «тренировочных» кривых (CCW и CW схлопнулись, так как различий между данными CW и CCW в один и тот же день обнаружено не было).Панель (В) показывает среднюю продолжительность подокинетической стимуляции (ПКС) последующих сеансов. Предварительно установленное максимальное время обучения составляло 600 с. Различий между CW и CCW в течение одного дня обнаружено не было.

Рисунок 6

Средний темп 14 предметов…

Рисунок 6

Средняя частота вращения педалей 14 субъектов в течение 10 дней подокинетической стимуляции (ПКС)…

Рисунок 6

Средний темп 14 субъектов в течение 10 дней тренировки подокинетической стимуляции (ПКС) . Синий и красный столбцы относятся к направлению против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно. Не было существенной разницы в частоте педалирования между часами против часовой стрелки и по часовой стрелке или в разные дни.

Рисунок 7

Динамика угловой скорости во времени…

Рисунок 7

Динамика угловой скорости одного репрезентативного пациента при подокинетическом послевращении…

Рисунок 7

Динамика угловой скорости одного репрезентативного пациента в фазе подокинетического послевращения (PKAR) на 1-й, 5-й и 10-й день . Синие значения представляют собой угловые скорости PKAR после подокинетической стимуляции (PKS) в направлении против часовой стрелки (CCW), красные значения после PKS в направлении по часовой стрелке (CW). Во время сеансов наблюдалось увеличение как продолжительности, так и угловой скорости. У этого пациента PKAR был более заметным и более изменчивым в направлении CW, чем в направлении CCW.

Рисунок 8

(A) Продолжительность подокинетического довращения…

Рисунок 8

(A) Продолжительность подокинетического послевращения (PKAR) увеличивалась в течение дня для обоих направлений вращения.…

Рисунок 8

(A) Продолжительность подокинетического послевращения (PKAR) увеличивалась в течение дня для обоих направлений вращения. (B) Вращение тела (кумулятивный градусы) в течение всего периода PAR. Степень вращения регулярно увеличивалась в течение суток. (C) Максимальная угловая скорость во время ПКАР также неуклонно возрастала. (D) Частота педалирования не изменилась за 10 тренировок.Синие и красные столбцы представляют PAR после подокинетической стимуляции против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно. Существенных различий между CCW и CW не было. Данные представляют собой средние данные по 15 пациентам для каждого из 10 дней обучения, за исключением (D) ( n  = 14). Звездочки относятся к сравнению последующих дней с первым днем ​​обучения; *** р  < 0,0005.

Рисунок 9

Каждый предмет представлен…

Рисунок 9

Каждый предмет представлен своим цветом . Разница между средним…

Рисунок 9

Каждый предмет представлен своим цветом . Разница между средней максимальной скоростью между по часовой стрелке (CW) и против часовой стрелки (CCW) подокинетическим остаточным вращением (PKAR) находится по оси ординат. Соответствующие показатели асимметрии клинической тяжести пациентов указаны по оси абсцисс. Между двумя переменными нет существенной связи.

Рисунок 10

Данные являются средними из 15…

Рисунок 10

Данные средние по 15 пациентам за 10 дней обучения, опосредованные…

Рисунок 10

Данные являются средними для 15 пациентов за 10 дней обучения, опосредованных для двух направлений (против часовой стрелки и по часовой стрелке) . Максимальная скорость подокинетического послевращения (PKAR) (ордината) и средняя скорость подокинетической стимуляции (PKS) (абсцисса) положительно коррелируют.

Рисунок 11

Данные являются средними из 15…

Рисунок 11

Данные являются средними для 15 пациентов за 10 дней обучения (против часовой стрелки…

Рисунок 11

Данные являются средними для 15 пациентов за 10 дней обучения (против и по часовой стрелке в свернутом виде) .Продолжительность подокинетической стимуляции (PKS) и подокинетического послевращения (PKAR) положительно коррелируют. Продолжительность PKS была выше, чем продолжительность PKAR каждый день. К концу сеанса PKAR все еще мог относительно увеличиться, даже если предыдущий PKS был прекращен при достижении 600 с.

Рисунок 12

Средние значения скорости ходьбы…

Рисунок 12

Средние значения скорости ходьбы (A1,A2), частоты шагов (B) и длины шага (C) во время…

Рисунок 12

Средние значения скорости ходьбы (A1,A2), частоты шагов (B) и длины шага (C) при прямолинейной и криволинейной ходьбе по земле в начале (T1) и в конце (T2) 10 тренировочных занятий . Панель (A2) представляет скорость ходьбы у отдельных субъектов (обозначенных другим цветом). Данные о криволинейной ходьбе представляют собой общее среднее в обоих направлениях (против часовой стрелки и по часовой стрелке): у всех пациентов, кроме двух, скорость увеличилась на Т2 (** p  < 0,005; * p  < 0,05).

Рисунок 13

График показывает корреляцию…

Рисунок 13

На графике показана корреляция между изменением скорости движения над землей до/после тренировки…

Рисунок 13

На графике показана корреляция между изменением скорости ходьбы по дуге над землей до/после тренировки (ордината) и изменением угловой скорости подокинетической стимуляции (ПКС) от первого до последнего сеанса (абсцисса) . Линия регрессии была проведена только для группы постуральной нестабильности/трудностей походки (PIGD) ( n  = 10), представленной желтыми кружками. Пациенты с доминантным тремором (TD), представленные зелеными треугольниками ( n  = 5), были исключены из регрессии.

Все фигурки (13)

Похожие статьи

• Ходьба по криволинейным траекториям.Изменения с возрастом и болезнью Паркинсона. Советы по реабилитации.

  Годи М., Джардини М., Скиппати М. Годи М. и др. Фронт Нейрол. 2019 24 мая; 10:532. doi: 10.3389/fneur.2019.00532. Электронная коллекция 2019. Фронт Нейрол. 2019. PMID: 31178816 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

• Подокинетическая послеротация временно усиливается или реверсируется односторонней аксиальной мышечной проприоцептивной стимуляцией.

  Соцци С., Нардоне А., Крисафулли О., Шиппати М. Соцци С. и др. Нейр Пласт. 2019 11 марта; 2019:7129279. дои: 10.1155/2019/7129279. Электронная коллекция 2019. Нейр Пласт. 2019. PMID: 30984256 Бесплатная статья ЧВК.

• Шагание на месте при произвольном повороте вызывает длительный постэффект, заключающийся в непреднамеренном повороте во время шага с закрытыми глазами.

  Соцци С., Шиппати М. Соцци С. и др. Нейр Пласт. 2016;2016:7123609. дои: 10.1155/2016/7123609. Epub 2016 22 августа. Нейр Пласт. 2016. PMID: 27635264 Бесплатная статья ЧВК.

• Перенос подокинетической адаптации с шагания на прыжки.

  Эрхарт Г.М., Мелвилл Джонс Г., Хорак Ф.Б., Блок Э.В., Вебер К.Д., Флетчер В.А. Эрхарт Г.М. и соавт.J Нейрофизиол. 2002 г., февраль; 87 (2): 1142-4. doi: 10.1152/jn.00588.2001. J Нейрофизиол. 2002. PMID: 11826080

• Тренировка на беговой дорожке для пациентов с болезнью Паркинсона.

  Мерхольц Дж., Куглер Дж., Сторч А., Поль М., Элснер Б., Хирш К. Мерхольц Дж. и соавт. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 22;(8):CD007830. doi: 10.1002/14651858.CD007830.pub3. Cochrane Database Syst Rev.2015. PMID: 26297797 Обновлено. Обзор.

Цитируется

4 статей

• Основные пространственно-временные переменные походки молодых и пожилых здоровых добровольцев, идущих по новому маршруту в виде восьмерки.

  Занкан А., Соцци С. , Шиппати М. Занкан А. и др.Фронт Нейрол. 2021 8 июня; 12:698160. doi: 10.3389/fneur.2021.698160. Электронная коллекция 2021. Фронт Нейрол. 2021. PMID: 34168613 Бесплатная статья ЧВК.

• Влияние различных скоростей поворота на координацию всего тела у молодых и пожилых здоровых взрослых.

  Хобхун Ф., Холландс М., Ричардс Дж. Хобхун Ф. и др. Датчики (Базель). 2021 16 апреля; 21 (8): 2827. дои: 10.3390/с21082827. Датчики (Базель). 2021. PMID: 33923838 Бесплатная статья ЧВК.

• Ходьба по криволинейным траекториям. Изменения с возрастом и болезнью Паркинсона. Советы по реабилитации.

  Годи М., Джардини М., Скиппати М. Годи М. и др. Фронт Нейрол. 2019 24 мая; 10:532. doi: 10.3389/fneur.2019.00532. Электронная коллекция 2019. Фронт Нейрол. 2019. PMID: 31178816 Бесплатная статья ЧВК.Обзор.

• Подокинетическая послеротация временно усиливается или реверсируется односторонней аксиальной мышечной проприоцептивной стимуляцией.

  Соцци С., Нардоне А., Крисафулли О., Шиппати М. Соцци С. и др. Нейр Пласт. 2019 11 марта; 2019:7129279. дои: 10.1155/2019/7129279. Электронная коллекция 2019. Нейр Пласт. 2019. PMID: 30984256 Бесплатная статья ЧВК.

использованная литература

1. 1. Моррис М.Э., Хаксхэм Ф.Е., МакГинли Дж., Янсек Р.Нарушения походки и реабилитация походки при болезни Паркинсона. Adv Neurol (2001) 87: 347–61. — пабмед
2. 1. Кристофолетти Г. , Макнили М.Э., Кэмпбелл М.С., Дункан Р.П., Эрхарт Г.М. Исследование факторов, влияющих на подвижность и походку при болезни Паркинсона.Hum Mov Sci (2016) 49:308–14.10.1016/j.humov.2016.08.007 — DOI — ЧВК — пабмед
3. 1. Стэк Э., Юпп К., Эшберн А.Разработка методов оценки того, как люди с болезнью Паркинсона поворачиваются на 180 градусов: активность, часто связанная с падениями. Реабилитация инвалидов (2004) 26(8):478–84.10. 1080/09638280410001663085 — DOI — пабмед
4. 1. Cheng FY, Yang YR, Wang CJ, Wu YR, Cheng SJ, Wang HC и др.Факторы, влияющие на поворот, и их связь с падениями у лиц с болезнью Паркинсона. PLoS One (2014) 9(4):e93572.10.1371/journal.pone.0093572 — DOI — ЧВК — пабмед
5. 1. Orendurff MS, Segal AD, Berge JS, Flick KC, Spanier D, Klute GK. Кинематика и кинетика поворота: асимметрия конечностей, связанная с ходьбой по круговой траектории. Осанка походки (2006) 23(1):106–11.10.1016/j.gaitpost.2004.12.008 — DOI — пабмед

Показать все 99 ссылок

LinkOut — больше ресурсов

• Полнотекстовые источники

• Прочие литературные источники

• Разное

границ | Реабилитация криволинейной ходьбы с помощью вращающейся беговой дорожки у пациентов с болезнью Паркинсона: доказательство концепции

Введение

Нарушения походки являются серьезной проблемой у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) (1, 2). Следует отметить, что повышенный риск падения при переходах (3, 4) и асимметрия походки (5) становятся более очевидными при ходьбе по круговым, а не по линейным траекториям (6). При обычной изогнутой ходьбе мышечная синергия отвечает не только за обязательное движение вперед, но и за ограничения равновесия, связанные с вращением тела (7–9). Поворот включает сложную ориентацию головы, туловища, таза и стоп (5, 10–12) и сопровождается наклоном туловища во внутреннюю часть траектории для противодействия центробежному ускорению, действующему на идущее тело (10, 13, 14). .Кроме того, движения нижних конечностей асимметричны, в результате чего нога внутри траектории проходит более короткий путь, чем внешняя нога (5, 10, 12, 15). Эти подзадачи обычно выполняются бессознательно, но БП связана с нарушениями автоматизма походки, такими как уменьшение размаха рук, уменьшение длины шага, общая нестабильность (16) и ригидность туловища (17). Неудивительно, учитывая сложную координацию и мультисенсорную интеграцию, лежащую в основе изогнутой ходьбы (17, 18), исследования, требующие, чтобы пациенты с БП перемещались как по прямой, так и по круговой траектории, выявили дополнительные аномалии во время изогнутой ходьбы (19–23).

Лечение дофаминергическими препаратами не всегда приводит к существенному улучшению походки (24), а длительное лечение сопряжено с повышенным риском эпизодов замирания походки (25, 26). Даже глубокая стимуляция мозга может не дать значительного улучшения (27). Таким образом, реабилитация походки представляется ценным методом лечения для этих пациентов (28–30), а также для того, чтобы справиться с изменением направления ходьбы, чтобы преодолевать повороты и избегать препятствий. Таким образом, реабилитация криволинейной ходьбы была рекомендована несколькими исследователями (31, 32).В дополнение к линейной беговой дорожке, круговая беговая дорожка может стать важным дополнением к арсеналу средств реабилитации ходьбы, поскольку она вызывает последействие, называемое подокинетическим послевращением (PKAR), которое заставляет испытуемых непроизвольно поворачиваться вокруг своей вертикальной оси, когда их просят сделать шаг. — на месте без видения.

Во время ходьбы на месте глаза открываются на вращающейся беговой дорожке, опорная стопа повторяется относительно неподвижного туловища, вызывая новое соотношение между положением стопы и туловища во время шагания (33). Эта стимуляция, производимая вращающейся беговой дорожкой, называется подокинетической стимуляцией (ПКС) (34). Самое интересное, что после длительных периодов ПКС люди непреднамеренно вращаются вокруг своей вертикальной оси, когда ходят с закрытыми глазами по неподвижной поверхности, что отражает адаптацию системы стопа-туловище. Этот эффект последействия PKAR индуцируется у здоровых взрослых в диапазоне длительности и амплитуды стимула (31). Сходство PKAR с произвольным поворотом предполагает, что PKAR может зависеть от тех же нейронных сетей, которые используются для произвольного поворота (34).Следует отметить, что PKS заставляет испытуемых поднимать ноги и вращать их с соответствующей частотой и амплитудой вращения ног, потому что испытуемых просят сохранять инвариантную ориентацию туловища по отношению к пространству. Эта ритмическая стимуляция к шагу и повороту может иметь отношение к лечению, поскольку у пациентов с БП нарушена как способность к ритмогенезу позвоночника (35), так и шагание в ответ на возмущения (36).

Недавно появились предварительные данные о потенциально положительном влиянии тренировок на круговой беговой дорожке при БП (37).Улучшение скорости криволинейной ходьбы у этих пациентов после тренировки, возможно, будет зависеть от вовлечения нейронных цепей, обеспечивающих сложные синергии при поворотах, упомянутых выше, и от увеличения силы мышц, связанных с поворотами (38). При введении PKS людям с БП Hong et al. (39) не обнаружили явных различий в PKAR между пациентами с БП и неврологически здоровыми пожилыми людьми (40). С одной стороны, неспособность обнаружить различия между обеими группами могла быть связана с небольшим размером выборки или с тестированием участников на приеме дофаминергических препаратов, которые могут повлиять на двигательную адаптацию (38), или с объединением замерших и не замерзших в одну группу с БП. .С другой стороны, этот вывод говорит в пользу общей способности пациентов с БП демонстрировать этот тип двигательной адаптации. Это не является неожиданным, поскольку пожилые люди в значительной степени сохраняют локомоторную адаптацию (41) и потому, что повреждение базальных ганглиев от дегенеративных заболеваний в значительной степени оставляет адаптацию нетронутой (42-45).

Таким образом, мы предположили, что если пациенты с БП неоднократно шагают на месте на вращающейся беговой дорожке, это вызовет адаптацию к поворотам, о чем свидетельствует постепенное усиление PKAR.Необходим адаптированный динамический протокол обучения, поскольку пациентам с БП, тестируемым в разных условиях, требуется большее количество испытаний для адаптации, чем контрольной группе того же возраста (46). В свою очередь, эта тренировка, возможно, улучшит ходьбу по дуге над землей. Если способность адаптироваться к ПКС присутствует у людей с БП и действительно переносится на криволинейную ходьбу, то вращающаяся платформа потенциально может служить полезным реабилитационным инструментом при трудностях поворота и криволинейной ходьбы.

Основной целью данного исследования было определение особенностей PKAR у пациентов с БП после ПКС.Мы предположили, что характеристики PKAR будут ненормальными при болезни Паркинсона (39) и что PKAR будет увеличиваться в скорости и продолжительности в течение нескольких дней за счет дополнительных тренировок, проводимых на вращающейся беговой дорожке. Мы также проверили гипотезу о том, что адаптация к PKS приведет к увеличению скорости спонтанного надземного хождения по круговым траекториям.

Пациенты и методы

Участники

В исследовании приняли участие пятнадцать пациентов с паркинсонизмом. Этот образец был выбран на основе предварительных данных этой лаборатории (37).Проспективный расчет мощности показал, что размер выборки 15 будет иметь мощность 80% для обнаружения средней разницы в скорости ходьбы 11 см/с со стандартным отклонением 14 см/с с использованием одностороннего парного теста Стьюдента t . -тест с альфа 0,05. Пациенты были набраны из местной ассоциации ПД и из нашей лабораторной базы данных. У всех пациентов был диагностирован идиопатический БП на основании определенных критериев (47), и все они получали стабильные дофаминергические препараты. Они не меняли свою фармакологическую терапию во время исследования.Ни у одного из пациентов не было ортопедических заболеваний, ограничивающих физическую активность, операций по глубокой стимуляции головного мозга или признаков деменции (Краткое обследование психического состояния <26) (48). Все больные могли ходить самостоятельно. Показатели Хена и Яра (49) варьировались от 2 до 2,5. В таблице 1 представлены характеристики пациентов. Все пациенты были наивны в экспериментальной процедуре, и все успешно справились с поставленными задачами.

Таблица 1. Демографические и клинические данные пациентов с болезнью Паркинсона .

Эксперименты проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией. Комитет по этике одобрил экспериментальный протокол, включая сеансы PKS (номер утверждения 806 CEC, протокол GR-2009-1471033). Все процедуры проводились с адекватным пониманием и письменным информированным согласием каждого пациента.

Предварительные оценки

Единая шкала оценки болезни Паркинсона (UPDRS)

Оценка проводилась один раз при базовой оценке.Использовалась моторная секция (III) УПДРС (50). Он состоит из 14 пунктов, которые оценивают определенные расстройства, такие как брадикинезия, ригидность и тремор, равновесие и функциональная подвижность (51). Пациенты были идентифицированы как тремор-доминантный (TD) или постуральная нестабильность/трудность походки (PIGD) на основании Stebbins et al. (52) (табл. 1). Были исследованы различия между правыми и левыми по шкале UPDRS III. Критерии исключения асимметрии приведены в работе [1]. (53). У большинства больных выраженность двигательных симптомов была сопоставима в правой и левой сторонах тела.Пять пациентов были асимметричными, с разницей между левым и правым баллами >5 баллов (двое были более сильно поражены справа и трое слева).

Линейная и криволинейная ходьба по земле

Каждому пациенту дважды проводили оценку походки: за день до начала первой тренировки и на следующий день после последней тренировки (как описано ниже). Пациенты шли с комфортной для них скоростью в трех различных условиях: линейная (LIN) и круговая ходьба, по часовой стрелке (CW) и против часовой стрелки (CCW).Порядок этих состояний (LIN, CW и CCW) был рандомизирован среди пациентов. Линейный путь был получен, когда пациентов попросили пройти по коридору (шириной 2,5 м). Изогнутая дорожка (радиус 1,2 м) была нарисована сплошной лентой, наклеенной на пол большой комнаты (54). Перед сбором данных каждый пациент выполнял одно короткое испытание для каждого состояния (LIN, CW и CCW), чтобы ознакомиться с задачей. Затем пациенты выполняли две попытки ходьбы на 20 м по каждой траектории, всего шесть попыток.Пациентов просили ходить, глядя вперед, с прямо поднятой головой, не глядя постоянно на ленту, а двигаясь по ней как можно плавнее. Вычисляли скорость ходьбы, каденс и длину шага.

Шаг на месте

Перед каждой тренировкой пациенты с завязанными глазами в течение 60 с вставали на место в центре неподвижной круглой беговой дорожки. Целью этих «контрольных» испытаний с шаганием на месте была оценка отсутствия у пациентов предпочтительного чувства вращения.Повторение «контрольного» шагания перед каждой тренировкой гарантировало, что предыдущее занятие не влияло на ориентацию в пространстве при шагании на месте в следующем занятии. Пациентов никогда не уведомляли о возможном вращении, и единственное указание заключалось в том, чтобы встать на место естественным образом в своем собственном темпе. Были измерены градусы, пройденные за период 60 с, направление вращения и частота вращения педалей.

Администрирование PKS и оценка PKAR

пациента прошли 10 тренировок, каждая в разные дни.Сеансы повторялись два или три раза в неделю в разные дни в течение четырех недель подряд. В начале каждого испытания PKS пациенты заходили на вращающуюся платформу и надевали страховочную привязь (без разгрузки веса), которую они носили в течение всего сеанса на платформе. Их руки могли свободно двигаться, но их просили не тянуться за опорой и не использовать движения верхних конечностей для поддержания стабильности.

Структура учебных занятий и оценка PAR

Каждая тренировочная сессия была разделена на три части (см. рис. 1).Часть 1 началась с фазы PKS, которая заключалась в том, что глаза на месте открывались в центре платформы, вращающейся по часовой стрелке или против часовой стрелки (рис. 1А). За PKS следовала фаза PAR, которая требовала шагания на месте с завязанными глазами на той же платформе в неподвижном состоянии (см. Рисунок 1B). PKS имел переменную продолжительность, которая устанавливалась переносимостью каждого отдельного пациента и суждением физиотерапевта, который заранее планировал, чтобы пациенты повторили те же самые две фазы в ближайшее время. В любом случае продолжительность как PKS, так и PKAR фазы не превышала 600 с, поскольку это было максимально допустимое время, исходя из априорных соображений с учетом этических (усталость пациента) и практических (общая продолжительность сеанса) соображений.После Части 1 пациенты выполняли программу упражнений на растяжку с помощью физиотерапевта, которая включала три подхода к растяжению мышц нижних конечностей: квадрицепсов, подколенных сухожилий и икроножных мышц на двусторонней основе. Период растяжения длился около 15 минут (рис. 1, средняя панель). Часть 2 также состояла из двух фаз: PKS в противоположном направлении по отношению к части 1 (рис. 1C), за которой следует PKAR (рис. 1D). Порядок ПКС CW и CCW чередовался между пациентами и днями по фиксированной схеме, так что в итоге пациенты выполнили пять сеансов ПКС CW и пять сеансов ПКС CCW. Эти условия были сбалансированы, чтобы тренировать повороты в обоих направлениях у всех пациентов с целью предоставления функциональных и экологических упражнений, подходящих для преодоления любых изменений направления ходьбы.

Рисунок 1. Схема протокола . Он состоял из подокинетической стимуляции (PKS) по часовой стрелке (CW) [ (A) , PKS] и ее последействия [ (B) , подокинетического послевращения (PKAR)] (Часть 1), фазы растяжения, и CCW PKS (C) и его PKAR (D) (Часть 2). (А,С) шт. (Б, Г) ПКАР. На панели (A) пациент встает на место в центре платформы, вращающейся по часовой стрелке, с положением фронтальной плоскости туловища примерно перпендикулярно виртуальной линии (красная), соединяющей глаза пациента с мишенью, удаленной на 3 м. (Красная точка). Панель (B) представляет пациента, который делает шаг на месте с завязанными глазами (синяя полоса) на неподвижной платформе, демонстрируя PKAR. Во время этого последействия пациент непреднамеренно поворачивается, шагая на месте, и направление вращения тела противоположно вращению платформы в (A) .Панель (C) аналогична панели (A), но платформа вращается в противоположном направлении. Панель (D) аналогична панели (B) , но пациент поворачивается в противоположном направлении. Средняя панель просто показывает изображения фазы «Растягивания».

Настройка функций вращающейся платформы

Круглая платформа (Officina Lomazzi, Леньяно, Италия) имела радиус 1 м. Бесщеточный двигатель (220 В) управлялся заказным программным обеспечением, написанным в LabVIEW.Во всех испытаниях на пациентах было следующее оборудование: счетчик шагов, маска (только во время PKAR) и страховочный пояс. Хула-хуп мягко удерживал пациентов в центре платформы. Она свободно фиксировалась на уровне таза эластичными ремнями, прикрепленными к внешним перилам платформы, и предотвращала смещение пациентов из центра вращения платформы при шагании на месте с закрытыми глазами. Легкое касание обруча тазом происходило время от времени, но не давало никаких указаний относительно положения тела в пространстве ни во время PKS, ни во время PKAR, как следует из отчета пациентов в конце экспериментов.Все пациенты использовали одинаковые типы обуви на резиновой подошве (Superga 2521) (рис. 2).

Рис. 2. Рисунок экспериментальной установки, показывающий пациента, готового к тренировке на вращающейся платформе .

Подокинетическая стимуляция

Платформа вращалась с угловой скоростью, заданной физиотерапевтом (рис. 1А,С). Угловая скорость варьировала от 0 до 55°/с (максимум) в соответствии с фактической способностью каждого пациента переносить навязанное вращение.Во время каждой тренировки физиотерапевт побуждал пациентов сохранять постоянную ориентацию тела в пространстве лицом к цели (глаза пациента в этой фазе были открыты) и избегать вращения вместе с платформой. Физиотерапевт отрегулировал скорость и продолжительность вращения платформы с целью получения среднего или высокого уровня воспринимаемого усилия, чтобы вызвать настоящий тренировочный эффект. Поскольку ходьба на месте требует примерно таких же затрат энергии, как и ходьба (55), мы считали это задание своего рода аэробным упражнением и проверяли интенсивность упражнений, отслеживая уровень воспринимаемой нагрузки с помощью шкалы Борга (56).Это вводили каждые несколько минут во время каждого сеанса PKS. Чтобы попытаться поддерживать одинаковую интенсивность тренировок (оценка по шкале Борга около 12–13) (57), угловая скорость платформы постепенно увеличивалась в течение одного и того же сеанса и на протяжении 10 сеансов. Следовательно, угловая скорость и продолжительность постепенно обновлялись в соответствии с фактическими способностями каждого пациента, пока производительность улучшалась. Скорость платформы не увеличивалась, когда оказывалось, что пациент не может сохранять требуемую ориентацию тела при шагании.ПКС был остановлен, когда оценка Борга достигла 14 баллов. Как сказано выше, мы установили максимальную продолжительность 600 с для каждой задачи PKS, чтобы пациенты могли выполнять две части сеанса (PKS в направлении CW и CCW и соответствующий PKAR) в один и тот же день.

Подокинетическая послевращательная обработка

В конце каждой фазы PKS пациенты вставали на неподвижную платформу с завязанными глазами (рис. 1B, D). Появляющееся в этот период последействие заключалось в непроизвольном повороте при шагании на месте в сторону, противоположную направлению предшествующего поворота платформы.Эта фаза была установлена ​​на максимальную продолжительность 600 с. Запись прекращали до этого времени в случае фактической меньшей продолжительности ПКАР (вращение считалось завершенным при отсутствии поворота в течение не менее 10 с), либо когда пациент констатировал судороги в мышцах ног или утомляемость. Всего в этом исследовании было зафиксировано 300 событий PKAR: 10 испытаний после PKS в CCW и 10 после PKS в CW для каждого из 15 пациентов.

Счетчик шагов

Мы использовали автоматический шагомер.Аппаратное обеспечение состояло из стельки с микропереключателем, подключенным к беспроводному интерфейсу для связи с ПК. Программное обеспечение представляло собой мини-приложение для Windows, разработанное с помощью Visual Basic 6 SP6, способное подсчитывать количество шагов и измерять в реальном времени и среднюю частоту вращения педалей.

Сбор данных

Особенности PKAR измерялись путем видеосъемки полных сессий и счетчиком шагов. Во время заданий на установку ритма метроном не использовался. Данные счетчика шагов давали мгновенный каденс на разных этапах тренировки не только для PKAR, но и для «контрольных» шагов и для PKS.В конце каждого сеанса физиотерапевт анализировал видеозаписи. При просмотре видео она зафиксировала время, за которое пациент совершил поворот на 45°. Рассчитывалась средняя угловая скорость для каждого прохождения 45° до завершения ПКАР. Затем отмечали достигнутую максимальную угловую скорость и общее количество градусов, пройденных пациентом.

Статистический анализ

Результаты представлены в таблицах как среднее значение ± стандартное отклонение, а в тексте и на рисунках — как среднее значение ± стандартная ошибка.

Тест на нормальность (Шапиро-Уилк) был проведен до статистического сравнения различий во всех зарегистрированных переменных.Характеристики походки (скорость, длина шага, частота шагов) распределены нормально. Сравнение их средних исходных значений между LIN, CCW и CW было выполнено с помощью односторонних тестов ANOVA с повторными измерениями, отдельно для скорости, длины шага и частоты шагов. Затем, чтобы оценить влияние лечения на пространственно-временные переменные походки (как для линейной, так и для криволинейной ходьбы), был проведен повторный анализ ANOVA с двумя внутрисубъектными факторами (направление вращения: LIN, против часовой стрелки и по часовой стрелке; предварительно — и после тренировки: Т1 и Т2), отдельно для скорости ходьбы, частоты шагов и длины шага.Для «контрольных» шагов мы использовали односторонний дисперсионный анализ для оценки различий в градусах поворота и частоте вращения педалей (обе переменные также были нормально распределены) в течение 10 дней обучения. Когда дисперсионный анализ дал значимый результат ( p < 0,05), для оценки различий между переменными был проведен апостериорный критерий Фишера.

Распределение переменных ПКС (длительность и скорость вращения платформы, частота вращения педалей) и ПКАР (длительность, пройденные градусы, максимальная угловая скорость, частота вращения педалей) оказалось ненормальным. Средние различия между направлениями (по часовой стрелке и против часовой стрелки) для всех переменных PKS и PKAR оценивали с помощью теста Уилкоксона (отдельно для каждого сеанса, все пациенты в коллапсе). Поправка Бонферрони была применена для компенсации альфа-инфляции из-за множественных сравнений, и для статистической значимости было установлено p < 0,005. Поскольку не было статистической разницы между направлениями в каждом из 10 сеансов для всех переменных, различия в скорости и продолжительности вращения платформы и частоте вращения педалей в течение дней тренировки PKS были протестированы с помощью трех отдельных непараметрических статистических данных (ANOVA Фридмана) с направлениями вращения. рухнул.Точно так же ANOVA Фридмана был проведен для продолжительности, максимальной скорости, градусов поворота и частоты шагов PKAR на протяжении 10 тренировочных сессий с разрушенными направлениями вращения. Когда дисперсионный анализ Фридмана был значимым, для парных сравнений выполнялся апостериорный критерий Уилкоксона и применялась поправка Бонферрони (статистическая значимость была установлена ​​на уровне p <0,001). Аналогичным образом, ANOVA Фридмана был запущен для сравнения частоты шагов в трех разных задачах шагания («контрольный» шаг, PKS и PKAR) с пациентами и днями.

Размер эффекта разницы между конечной (Т2) и исходной (Т1) оценкой скорости, частоты шагов и длины шага при линейной и криволинейной ходьбе рассчитывали с использованием метода Коэна для парных выборок. Величина эффекта 0,20 считалась небольшой, 0,50 — средней и 0,80 — большой (58).

Статистический анализ проводили с использованием Statistica (StatSoft Inc., Талса, Оклахома, США).

Результаты

Детали походки на исходном уровне

Линейная и криволинейная ходьба

В таблице 2 показаны средние значения (15 пациентов) скорости, частоты шагов и длины шага при исходной оценке при линейной ходьбе на 20 м по коридору LIN и при ходьбе на одинаковую длину против часовой стрелки и по часовой стрелке по круговой траектории 1.2 м радиуса. Скорость различалась между направлениями [ANOVA, F (2,28) = 79,52; р < 0,0001]. Апостериорный анализ показал, что скорость была выше на линейных, чем на круговых траекториях (критерий Фишера, для обоих направлений p <0,0005). Частота шагов была выше при прямолинейной ходьбе, чем при криволинейной [ F (2,28) = 18,72; p = 0,0001], без разницы между направлениями против часовой стрелки и по часовой стрелке ( p = 0,52). Кроме того, длина шага различалась в зависимости от условий ходьбы [ F (2,28) = 26.718; p = 0,0001], больше для линейных, чем круговых траекторий (в обоих направлениях, p < 0,0005).

Таблица 2. Средние характеристики походки пациентов с болезнью Паркинсона исходно, по линейной и по обеим криволинейным траекториям .

Шаг на месте

Перед началом каждой тренировки все пациенты должны были просто шагать на месте с завязанными глазами в течение 60 с без каких-либо дополнительных инструкций («контрольное» шагание) .Физиотерапевт записал средний каденс и вращение в конце 60-секундного периода с положительным значением, если вращение было по часовой стрелке, или отрицательным значением, если оно было в направлении против часовой стрелки. Все пациенты коллапсировали в обоих направлениях, не было существенной разницы в средних градусах поворота (рис. 3А) во время выполнения этой задачи в течение 10 тренировочных занятий [ F (9,134) = 0,83; р = 0,58]. На рисунке 3B показана средняя частота вращения педалей. Это было измерено у 14 пациентов, у которых можно было записать частоту шагов с помощью счетчика шагов (у одного пациента были эпизоды колебаний при шагании, которые препятствовали измерению).Частота педалирования оставалась неизменной на протяжении всех сеансов [ F (9130) = 0,054; р = 0,99].

Рис. 3. (A) Градусы, пройденные за 60-секундную «контрольную» фазу степпинга (среднее значение для 15 пациентов). (B) Частота шагов в тех же исследованиях ( n = 14: у одного пациента были эпизоды нерешительности при ходьбе, и он не был включен в расчет средней частоты шагов).

Подокинетическая стимуляция

Общие характеристики дополнительного обучения

Все пациенты выдержали наступление на центр вращающейся платформы. Все они были в состоянии поддерживать более высокие скорости вращения и более длительную ПКС, поскольку угловая скорость и продолжительность платформы постепенно увеличивались как в течение сеансов, так и в ходе последовательных сеансов. В целом прирост длительности и угловой скорости оказался возможным во всех сеансах ПКС независимо от направления вращения. На рис. 4 показаны фактические скорости вращающейся платформы для всех пациентов во время последующих тренировочных занятий как в направлении против часовой стрелки (верхний ряд), так и по часовой стрелке (нижний ряд).Каждый пациент выполнял испытания как CCW, так и CW каждый день, случайным образом по дням. Кривые показывают, что в течение каждого сеанса навязанное вращение ступенчато менялось по скорости (ордината) и продолжительности (абсцисса) в зависимости от конкретного пациента (обозначено другим цветом). В более ранних сессиях вращение прекращалось раньше, чем в следующих сессиях. Постепенно скорость и общая продолжительность были увеличены. В первый день тренировки только один пациент выдержал шагание 600 с, и у всех пациентов максимальная угловая скорость была ниже 25°/с (рис. 4А,Г).На последнем сеансе большинство пациентов выдержали 600-секундное вращение платформы с угловыми скоростями до 57°/с (рис. 4C, F). Все пациенты выполнили 10 занятий тренировочной программы.

Рис. 4. На верхней панели показаны фактическая скорость (ордината) и продолжительность (абсцисса) вращения платформы во время подокинетической стимуляции (ПКС) на 1-й (А), 5-й (Б) и 10-й день (С) для вращения против часовой стрелки. (CCW) испытания направления . Нижняя панель (D-F) представляет те же переменные в 1-й, 5-й и 10-й день для испытаний в направлении по часовой стрелке (CW).Каждый пациент идентифицируется другим цветом. Обратите внимание на общий прогресс в продолжительности и скорости вращения PKS в течение сеансов и дней.

Продолжительность, угловая скорость и частота шагов PKS

На рис. 5 обобщены данные, показывающие постепенное увеличение угловой скорости (рис. 5А) и продолжительности (рис. 5В) шага на месте во время ПКС. Изменения PKS во времени зависели от индивидуальной способности пациентов справляться с особенностями поворота платформы.На первом сеансе пациенты достигли в среднем продолжительности обучения 300 с (среднее значение всех пациентов для обоих направлений). На последней тренировке 12 пациентов выполнили 600 с PKS (максимальная установленная продолжительность PKS) для обоих направлений вращения; два пациента достигли продолжительности PKS около 480 с в обоих направлениях, а один пациент достиг продолжительности 600 и 300 с при вращении против часовой стрелки и по часовой стрелке соответственно. В среднем в течение каждого тренировочного дня разницы в продолжительности вращения платформы между направлениями не обнаружено (критерий Уилкоксона, p > 0.07 для всех 10 сравнений). Продолжительность вращения платформы значительно увеличилась в последующие дни (ANOVA Фридмана, χ ² = 132,1, p < 0,0001). Средняя продолжительность вращения платформы была значительно больше, чем в первый день на 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й, 9-й и 10-й (апостериорный тест Уилкоксона , p <0,0009).

Рис. 5. (A) Средняя скорость вращающейся платформы во время последующих тренировок.Синие и красные символы обозначают среднюю скорость в направлении против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно для каждого сеанса тренировки. Черная пунктирная линия показывает регрессию «тренировочных» кривых (CCW и CW схлопнулись, так как различий между данными CW и CCW в один и тот же день обнаружено не было). Панель (В) показывает среднюю продолжительность подокинетической стимуляции (ПКС) последующих сеансов. Предварительно установленное максимальное время обучения составляло 600 с. Различий между CW и CCW в течение одного дня обнаружено не было.

Не было различий в средней угловой скорости между направлениями в течение каждого тренировочного дня (критерий Уилкоксона, p > 0,06 для всех 10 сравнений). Угловая скорость увеличивалась в последующие дни (ANOVA Фридмана, χ ² = 241,08, p <0,0001). Средняя угловая скорость составила 14,5 ± 0,8°/с в 1-е сутки по часовой стрелке и 15,6 ± 0,9°/с по часовой стрелке. На 10-е сутки она достигала 30,0 ± 2,7°/с, а по часовой стрелке и по часовой стрелке — 30,3 ± 2,6°/с соответственно. Апостериорный анализ показал, что угловые скорости на 3-й, 4-й, 5-й, 6-й, 7-й, 8-й, 9-й и 10-й день значительно отличались от 1-го дня (тест Wilcoxon post hoc , p < 0.0007).

На рисунках 5A, B показаны скорость и продолжительность вращения платформы PKS в течение нескольких дней. Была хорошая линейная аппроксимация скорости (оба направления коллапсировали, y = 13,9 + 1,67 * x, R ² = 0,99, p < 0,0001). Визуальный анализ данных показал, что скорость обучения справляться с возрастающей скоростью платформы не изменилась в ходе обучения. Продолжительность PKS в зависимости от количества дней лечения сначала быстро увеличивалась, а затем увеличивалась медленнее вследствие ограничения продолжительности PKS до максимума 600 с с экспоненциальным профилем ( y = 564. 3 − 365,7 e ^−0,34 , R ² = 0,99, p < 0,0001). Поскольку не все пациенты выдерживали 600 с даже в последние дни обучения, и ни один пациент не получил ПКС более 600 с, средние значения длительности обязательно показали ложный потолок, который стал очевидным примерно в последние дни обучения. В совокупности эти данные свидетельствовали о том, что обучение приводило к резкой адаптации к особенностям ПКС, и эта адаптация продолжалась и укреплялась до конца тренировочных занятий.

Каденс был измерен, чтобы оценить, сопровождается ли увеличение угловой скорости вращения платформы во время тренировки изменениями ритма шага. Средняя частота вращения педалей по часовой стрелке и против часовой стрелки, представленная в столбцах на рисунке 6, была получена от 14 пациентов, поскольку у одного пациента счетчик шагов не работал должным образом из-за наличия эпизодов нерешительности при походке. Не было различий в темпе между направлениями (критерий Уилкоксона, 90 213 p 90 214 > 0,16 для всех 10 сравнений) и между тренировочными днями (ANOVA Фридмана, χ ² = 6). 97, р = 0,64).

Рисунок 6. Средняя частота шагов 14 субъектов в течение 10 дней тренировки подокинетической стимуляции (ПКС) . Синий и красный столбцы относятся к направлению против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно. Не было существенной разницы в частоте педалирования между часами против часовой стрелки и по часовой стрелке или в разные дни.

Подокинетическая послеротация

Общие характеристики ПКАР

Все пациенты, кроме одного, проявляли ПКАР уже на первом занятии.На рисунке 7 представлен пример одного пациента для PKAR на 1-й, 5-й и 10-й день. На протяжении последовательных сеансов наблюдалась тенденция к увеличению угловой скорости и продолжительности послевращения (в обоих направлениях). У пациента на рис. 7 вращение PKAR исчезло между 100 и 200 с в 1-й день, тогда как в последний день эффект достиг 300 с после CCW PKS и более 500 с после CW-PKS. Угловая скорость ПКАР также увеличивалась в течение сеансов, достигая пиковой угловой скорости 12°/с на 10-й день. Это примерно в два раза превышало максимальную угловую скорость ПКАР, достигнутую в 1-е сутки. Тенденция к увеличению угловой скорости PAR у этого пациента отражает среднюю тенденцию для всех других пациентов.

Рисунок 7. Динамика угловой скорости одного репрезентативного пациента в фазе подокинетического послевращения (PKAR) на 1-й, 5-й и 10-й день . Синие значения представляют собой угловые скорости PKAR после подокинетической стимуляции (PKS) в направлении против часовой стрелки (CCW), красные значения после PKS в направлении по часовой стрелке (CW).Во время сеансов наблюдалось увеличение как продолжительности, так и угловой скорости. У этого пациента PKAR был более заметным и более изменчивым в направлении CW, чем в направлении CCW.

Продолжительность, градусы вращения, максимальная угловая скорость и такт PKAR

Каждый из 15 пациентов выполнил 20 испытаний PKAR (по одному испытанию после CCW и после CW-PKS, повторяющихся в течение 10 дней тренировок), всего 300 испытаний PKAR, зарегистрированных в когорте. В 18/150 испытаниях PKAR после CCW PKS и в 26/150 испытаниях PKAR после CW PKS PKAR продолжалась до максимальной продолжительности 600 с: в этих случаях вращение при шагании все еще было очевидным на 600 с, но испытания были остановлены. в соответствии с протоколом.В целом примерно в 50/300 исследованиях пациенты прекращали ходить из-за судорог или усталости; эти PKAR были сохранены для анализа и, возможно, способствовали недооценке продолжительности последействия. На рисунке 8 показаны средние значения четырех основных переменных PKAR в течение дня: продолжительность, общее угловое расстояние, пройденное во время поворотов на месте, максимальная достигнутая угловая скорость и частота вращения педалей. Для всех переменных улучшение между сессиями было очевидным, за исключением частоты шагов.В каждом сеансе средняя продолжительность PKAR не различалась между направлениями вращения (критерий Уилкоксона, p > 0,26 для всех 10 сравнений). Продолжительность увеличивалась в течение тренировочных сессий (оба направления разрушились, ANOVA Фридмана, χ ² = 44,68, p <0,0001) (рис. 8А), а продолжительность на 7-й, 8-й, 9-й и 10-й дни значительно отличалась от 1-й день (апостериорный тест Wilcoxon , p <0,0001). Общее количество пройденных градусов не отличалось между CW и CCW (критерий Уилкоксона, p > 0.13 для всех 10 сравнений). Он показал прирост в течение тренировочных занятий (оба направления рухнули, ANOVA Фридмана, χ ² = 38,90, p <0,0001) (рис. 8B). Количество градусов, пройденных на 8-й, 9-й и 10-й дни, значительно отличалось от 1-го дня (тест Wilcoxon post hoc , p <0,0001).

Рис. 8. (A) Продолжительность подокинетического послевращения (PKAR) увеличивалась в течение дня для обоих направлений вращения. (B) Вращение тела (суммарно, градусы), пройденное за весь период PAR. Степень вращения регулярно увеличивалась в течение суток. (C) Максимальная угловая скорость во время ПКАР также неуклонно возрастала. (D) Частота педалирования не изменилась за 10 тренировок. Синие и красные столбцы представляют PAR после подокинетической стимуляции против часовой стрелки (CCW) и по часовой стрелке (CW) соответственно. Существенных различий между CCW и CW не было. Данные представляют собой средние данные по 15 пациентам за каждый из 10 дней обучения, за исключением (D) ( n = 14).Звездочки относятся к сравнению последующих дней с первым днем ​​обучения; *** р < 0,0005.

Максимальная угловая скорость PKAR (рис. 8C) увеличивалась в течение нескольких дней (ANOVA Фридмана, χ ² = 31,68, p <0,0005). Угловые скорости на 8-й, 9-й и 10-й дни достоверно отличались от 1-го дня (тест Wilcoxon post hoc , p < 0,0005). Не было разницы между направлениями вращения (критерий Уилкоксона, p > 0.08 для всех 10 сравнений). Каденс (рис. 8D, 14 пациентов) не показал различий между тренировочными днями (ANOVA Фридмана, χ ² = 11,29, p = 0,26) и между направлениями (критерий Уилкоксона, p > 0,30 для всех 10 сравнений).

Независимость от предпочтения направления PKAR и асимметрии болезни

Для того чтобы оценить влияние клинической асимметрии тяжести заболевания на восприимчивость к последствиям ПКС, для каждого пациента асимметрию максимальной скорости, достигнутой во время ПКАР, строили в зависимости от асимметрии баллов по шкале UPDRS III.На рис. 9 суммированы результаты путем построения графика относительной разницы (по часовой стрелке минус против часовой стрелки) в максимальной скорости, достигнутой во время PKAR, и относительной боковой разницы в оценках серьезности (положительные оценки соответствуют левому > правому). Для каждого пациента разница в скорости PKAR представляет собой среднее значение максимальных скоростей PKAR за 10 дней. Между двумя переменными не было обнаружено значимой связи ( R ² = 0,08; p = 0,31).

Рисунок 9.Каждый объект представлен своим цветом . Разница между средней максимальной скоростью между по часовой стрелке (CW) и против часовой стрелки (CCW) подокинетическим остаточным вращением (PKAR) находится по оси ординат. Соответствующие показатели асимметрии клинической тяжести пациентов указаны по оси абсцисс. Между двумя переменными нет существенной связи.

Связь между ПКАР и ПКС

Угловая скорость PKAR соответствует скорости PKS

Мы соотнесли ежедневные значения максимальной скорости ПКАР со средней скоростью ПКС, все пациенты в коллапсе.Среднюю скорость ПКС каждого дня рассчитывали как средневзвешенную с учетом длительности периодов времени, в течение которых задавалась определенная скорость. Таким образом, считалось, что средняя скорость PKS является более репрезентативной для интенсивности фазы PKS, чем максимальная скорость или разница в скорости при остановке минус старт. Максимальная скорость ПКАР была максимальной скоростью, достигнутой пациентом в фазе ПКАР. Вместо средней скорости была выбрана максимальная скорость, поскольку она позволяет наблюдать за ходом производства ПКАР без влияния фактической продолжительности ПКАР.

Корреляция между максимальной скоростью PKAR и средней скоростью PKS за 10 дней обучения (рис. 10) показала очевидную линейную регрессию ( y = 0,2721 x + 0,9849, R ² = 0,95; р < 0,0005). Большей скорости в тренировке ПКС соответствовала более высокая максимальная скорость вращения в ПКАР. Как было сказано выше, пациенты вели себя одинаково как в направлении CCW, так и в направлении CW, как в фазе PKS, так и в фазе PKAR. По этой причине на рисунке мы свели данные двух направлений PKS и PKAR, администрируемых в один и тот же день.

Рисунок 10. Данные являются средними для 15 пациентов за 10 дней обучения, опосредованного для двух направлений (против часовой стрелки и по часовой стрелке) . Максимальная скорость подокинетического послевращения (PKAR) (ордината) и средняя скорость подокинетической стимуляции (PKS) (абсцисса) положительно коррелируют.

Продолжительность PKAR коррелирует с продолжительностью PKS

Мы установили 600 с в качестве ограничения продолжительности фаз PKS и PKAR. В случае пациентов, которые достигли этого предела в PKS, платформа была отключена.В случае пациентов, которые достигли этого предела в PKAR, запись также была прекращена. Продолжительность PKS и PKAR показала примерно экспоненциальную корреляцию ( y = 75,161e ^{0,0029 x} , R ² = 0,87; p <0,0010). Большая продолжительность ПКС соответствовала большей продолжительности ПКАР. В целом, однако, во время одного сеанса обучения продолжительность PKAR была короче, чем у предыдущего PKS, на что указывает расстояние точек данных PAR от линии идентичности.Как было сказано выше, направление вращения не влияло на продолжительность ни PKS, ни PKAR; по этой причине на рисунке данные, полученные в обоих направлениях, усреднены.

Рисунок 11. Среднее значение данных для 15 пациентов за 10 дней обучения (против часовой стрелки и по часовой стрелке в свернутом виде) . Продолжительность подокинетической стимуляции (PKS) и подокинетического послевращения (PKAR) положительно коррелируют. Продолжительность PKS была выше, чем продолжительность PKAR каждый день. К концу сеансов PKAR все еще мог относительно увеличиться, даже если предыдущая PKS была прекращена по достижении 600 с.

Сравнение частоты педалирования в PKS и PKAR

Каденция

не отличалась в течение дня во всех задачах (см. рисунки 3B, 6 и 8D). Мы сравнили частоту педалирования между PKS, PKAR и «контрольным» шагом, все дни и у пациентов ( n = 14) коллапс. Мы не обнаружили различий в среднем темпе между задачами шагания, выполняемыми в трех разных фазах («контрольный шаг»: 122,6 ± 27,1 шагов/мин; PKS: 123,9 ± 29,9; PKAR: 126,7 ± 33,4) (оба направления свернуты, дисперсионный анализ Фридмана). , х ² = 1.34, р = 0,93).

Влияние тренировки PKS на линейную и криволинейную ходьбу по земле

Пространственно-временные переменные походки

Как упоминалось выше, значения скорости, каденса и длины шага не отличались между CCW и CW при первоначальной оценке линейных и криволинейных испытаний у 15 пациентов (см. Таблицу 2). На рис. 12 показаны изменения, наблюдаемые до (T1) и после завершения (T2) тренировочных занятий. Скорость ходьбы отличалась между исходными значениями и значениями после тренировки [ANOVA, F (5,70) = 52.69; р < 0,0001]. После тренировки скорость линейной ходьбы несколько увеличилась (недостоверно) с 1,24 ± 0,17 до 1,26 ± 0,20 м/с (апостериорный тест Фишера , p = 0,35), в то время как скорость криволинейной ходьбы значительно увеличилась с 0,93 ± от 0,16 до 1,0 ± 0,19 м/с (по часовой стрелке, p < 0,05) и от 0,92 ± 0,16 до 1,0 ± 0,20 м/с (против часовой стрелки, p < 0,05). Частота педалирования была немного выше на линейных траекториях, чем на круговых [ F (5,70) = 13,46; р < 0.0001], но между Т1 и Т2 изменений не обнаружено ( p = 0,38). Длина шага отличалась между Т1 и Т2 [ F (5,70) = 21,84; р < 0,0001]. Длина шага незначительно варьировала в условиях линейной ходьбы: от 1,17 ± 0,11 до 1,22 ± 0,11 м ( p = 0,28), но увеличивалась с 0,99 ± 0,12 до 1,04 ± 0,14 м при прямолинейной ходьбе ( p < 0,05) и с 0,94 ± 0,10–1,05 ± 0,15 м в режиме CCW ( p < 0,05). Таким образом, вызванные тренировкой изменения скорости и длины шага при ходьбе по земле были больше при ходьбе по дуге.Величина эффекта (T2-T1) для скорости походки и длины шага была небольшой (0,15) при прямолинейной ходьбе и умеренной (0,47) при криволинейной ходьбе (коллапс по часовой и против часовой стрелки).

Рис. 12. Средние значения скорости ходьбы (А1, А2), частоты шагов (В) и длины шага (С) при прямолинейной и криволинейной ходьбе по земле в начале (Т1) и в конце (Т2) 10-й тренировки сессии . Панель (A2) представляет скорость ходьбы отдельных субъектов (обозначенных другим цветом).Данные о криволинейной ходьбе представляют собой среднее арифметическое в обоих направлениях (против часовой стрелки и по часовой стрелке): у всех пациентов, кроме двух, скорость увеличилась на Т2 (** p < 0,005; * p < 0,05).

Взаимосвязь между интенсивностью PKS и улучшением криволинейной ходьбы

На рис. 13 показано, что у пациентов увеличение скорости ходьбы по земле по круговой траектории между исходным уровнем (T1) и конечной оценкой (T2) было связано с увеличением интенсивности PKS. Для каждого пациента изменение введенной угловой скорости вращения PKS было получено путем вычитания средней скорости в первом сеансе из среднего значения в последнем сеансе. Изменение скорости криволинейной ходьбы над землей было результатом вычитания T1 из значений T2. В целом оказалось, что угловая скорость ПКС часто сопровождалась примерно пропорциональным изменением скорости надземной криволинейной ходьбы. Линейная регрессия по всем точкам данных не достигла значимости ( R ² = 0.23; p = 0,07, на рисунке не показано). Однако регрессия стала в значительной степени значимой ( R ² = 0,71; p = 0,002), когда из анализа были исключены пять пациентов с клинически определенным «доминантным тремором» (зеленые треугольники). Линия наилучшего соответствия, проведенная через зеленые треугольники, будет почти плоской, предполагая, что даже интенсивная PKS не повлияет на скорость ходьбы по круговым траекториям у пациентов с преобладанием тремора, в отличие от пациентов с «постуральной нестабильностью/трудностями походки».

Рис. 13. На графике показана корреляция между предтренировочным/послетренировочным изменением скорости надземной криволинейной ходьбы (ордината) и изменением угловой скорости подокинетической стимуляции (ПКС) от первого к последнему сеансу (абсцисса) . Линия регрессии была проведена только для группы постуральной нестабильности/трудностей походки (PIGD) ( n = 10), представленной желтыми кружками. Пациенты с доминантным тремором (TD), представленные зелеными треугольниками ( n = 5), были исключены из регрессии.

Обсуждение

Многие люди с болезнью Паркинсона испытывают трудности при повороте во время ходьбы [см. (59) для недавнего краткого обзора]. Несколько исследований занимались этой проблемой и обнаружили, что координация всего тела при поворотах особенно нарушена у пациентов с БП (6, 60–62). Hong и Earhart (32) показали, что только некоторые аспекты нарушения поворота поддаются медикаментозному лечению, и рекомендовали реабилитационные подходы к решению проблемы поворота. Предварительные данные (63) показали, что короткая тренировочная сессия, заключающаяся в ходьбе по краю круговой беговой дорожки, была достаточной для уменьшения эпизодов замирания у пациентов с паркинсонизмом.Мы решили оптимально обучать пациентов, получающих медикаментозное лечение, как это было предложено Roemmich et al. (45), которые предположили, что дофаминергические пути усиливают накопление последействия при реабилитации при ходьбе.

Здесь мы усовершенствовали подход, описанный в Ref. (63) и приступили к комплексному исследованию, направленному на проверку гипотезы о том, что пациенты с паркинсонизмом могут улучшить свою криволинейную ходьбу, изучив основные особенности поворота при шагании, и могут перенести свой вновь приобретенный паттерн на наземную ходьбу по круговой траектории.С этой целью мы использовали парадигму, описанную давно в [1]. (31). После продолжительного хождения по центру вращающейся платформы испытуемые, которых просили идти прямо по твердому полу без зрения, неосознанно генерировали кривую траекторию. Более того, когда испытуемых просили шагнуть на месте без зрения после того, как они наступили на вращающуюся платформу в течение длительного периода времени, они продолжали вращаться вокруг своей вертикальной оси некоторое время после остановки платформы (64–66).

Это последействие было названо ПКАР (33). Это свидетельствует о том, что PKS, вызванная вращающейся платформой, побуждает нервную систему производить вращение тела во время шага. Интересно, что общая схема поворотов тела (относительно платформы) при шагании во время PKS накладывается на произвольные повороты при шаге и, в свою очередь, накладывается на непреднамеренные повороты во время PKAR (33). Сходство PKAR с произвольным поворотом и его последействием предполагает, что PKAR может зависеть от тех же нейронных сетей, ответственных за произвольное поворот.Эти нейронные сети контролируют внутреннее и внешнее вращение туловища на ногах, поэтому они активны во время поворотных фаз ходьбы, обычно происходящих в повседневной жизни.

PKAR присутствует у пациентов с БП и усиливается при тренировке на круговой беговой дорожке

Мы показали, что пациенты с болезнью Паркинсона могут демонстрировать четкую PKAR. По сравнению с нормальными молодыми субъектами (33, 64), их PAR изначально был неустойчивым, кратковременным и достигал довольно низкой скорости вращения, несмотря на то, что пациенты принимали лекарства.Это согласуется с недавними выводами Nemanich и Earhart (40), которые показали, что у пациентов с болезнью Паркинсона, не принимающих лекарства, пиковая скорость PKAR была меньше, чем у здоровых людей того же возраста. Неудивительно, что среди их пациентов у пациентов с замиранием походки был наименьший PKAR.

Однако у наших пациентов при повторении тренировочных занятий (сопровождаемых систематическим увеличением угловой скорости платформы) последействие увеличивалось как по продолжительности, так и по скорости, так что улучшение скорости поворота во время ПКАР прогрессивно и постепенно увеличивалось от с 1 по 10 день обучения. Возрастающая интенсивность тренировки PKS, по-видимому, была правильно дозирована для каждого пациента. В нашем случае улучшение скорости PKAR могло бы, вероятно, приблизиться к скорости поворота, обнаруженной ранее у когорты здоровых людей (33), если бы каждый сеанс PKS не ограничивался продолжительностью 600 с, а максимальная средняя скорость вращающейся платформы не превышала ограничено 57°/с.

В целом частота шагов была на удивление постоянной во время всех задач, включенных в исследование.Каденс не отличался между «контрольным» шагом на неподвижной платформе, выполняемым в начале тренировки каждого дня, и шаганием во время ПКС на платформе, вращающейся по часовой стрелке или против часовой стрелки, и шаганием во время последующих PKAR. Эти результаты согласуются с недавно полученными в популяции молодых людей (33). Более того, каденс не изменился на протяжении тренировочных сессий. Каденция является удивительно постоянной переменной, так что никакие изменения угловой скорости тела во время PKS или PKAR не могут быть приписаны «улучшению» частоты ритмического выхода центрального генератора шагов. Также в других исследованиях частота шагов оказалась переменной, на которую меньше всего влияет тренировка походки (28, 67–69).

В наших руках у пациентов с паркинсонизмом определенно наблюдалась прогрессивная адаптация их двигательной активности в ответ на шагание на месте на вращающейся платформе (39, 45). Пациенты научились шагать с более высокой скоростью вращения в зависимости от увеличения скорости вращения платформы. Поскольку частота вращения педалей была исключена как причина увеличения угловой скорости, тренировка на круговой беговой дорожке обязательно увеличивала их способность улучшать активацию тазовых мышц, ответственных за внутреннюю и внешнюю ротацию ног, и производить постепенно увеличивающуюся внутреннюю и экстраротацию стопы.PKAR также увеличилась по продолжительности, так что у некоторых пациентов PKAR все еще можно было обнаружить, когда вращение платформы достигло заданной максимальной продолжительности (600 с). Интересно, что отношение скорости PKAR к скорости PKS постоянно было близко к 1/3 в различных последующих сеансах, несмотря на прогрессивное увеличение угловой скорости PKS. Ранее на здоровых людях было показано, что при скорости вращения беговой дорожки в диапазоне от 10 до 60°/с нормальная реакция PAR имеет пиковую скорость, приблизительно равную 1/3 скорости беговой дорожки (33, 66).

Возможные механизмы, ответственные за улучшение степпинга

Вращающаяся беговая дорожка должна запускать сбор афферентной информации, в то же время вызывая накопление команд спуска, передаваемых через пространство и время мышцам тела, отвечающим за повороты. Скорее всего, эти события требуют внимания и контроля со стороны участников, особенно при начальных шаговых движениях на вращающейся платформе, когда задается соответствующий ритм и амплитуда вращения ноги.Затем повторение шагов и поворотов ног становится автоматическим до такой степени, что, когда шаги продолжаются на неподвижной платформе, испытуемые демонстрируют полностью непроизвольные и неосознанные повороты, которые могут длиться несколько минут. В этом свете проводимая тренировка кажется более чем подходящей для пациентов, страдающих как соматосенсорными аномалиями (70), так и дефицитом дистальной моторики (71). Процесс, посредством которого достигался этот автоматизм и непроизвольность, требовал разных временных интервалов у пациентов и, вероятно, не был завершен у всех пациентов в конце лечения.В связи с этим наш анализ не смог выявить потенциальные источники межпациентной вариабельности.

И афферентные входные, и центральные цепи, вероятно, взаимодействуют при поддержании шагов и поворотов [см. (33) для краткого обсуждения]. Последует своего рода «феномен Конштамма», похожий на создание искривленной траектории движения после интенсивного произвольного усилия вращения туловища (72). Хотя мы не в состоянии опираться на этот момент, мы хотели бы напомнить, что обратная связь веретена, усиленная как нисходящей фузимоторной активностью, так и непрерывной ритмичной активностью веретена нижней части тела, была бы одним из факторов, ответственных за наращивание адаптации во время ПКС и за поддержание вращение во время ПКАР у этих пациентов.Другие направления исследований показали, что мышечное сокращение и вибрация (оба являются адекватными стимулами для веретен) могут оказывать длительное воздействие на центральные цепи, контролирующие восприятие собственного движения (73). Если непрерывный афферентный разряд от веретена играет основную роль в адаптации, то продолжительность этого длительного PKAR имитирует действие сокращения и вибрации мышц шеи на восприятие вращения всего тела вокруг оси тела (73, 74). Повторная PKS позволила бы входному шпинделю постепенно получить доступ к центральным генераторам паттернов (75), преодолевая ригидность (76, 77) и помогая нормализовать производство скоординированной активности мышц таза и ног.Кроме того, следует также учитывать, что ПКС требует значительных умственных/моторных усилий. С одной стороны, двигательные образы сами по себе могут повышать возбудимость спинальных рефлексов (78, 79), с другой, из исследования нормальной пожилой популяции известно, что двигательные усилия улучшают мышечную силу и команду спуска даже при тренировке на низких частотах. интенсивность упражнений (80).

Роль нисходящих влияний на рефлексы мышц ног изучалась у пациентов с БП (81). При PKS эти рефлекторные модуляции могут способствовать улучшению пошагового паттерна по мере продолжения тренировки. Солопова и др. (82) показали, что МВП и Н-рефлекс, вызываемые в мышцах нижних конечностей, были значительно меньше при вибрационных движениях, чем при произвольных циклических движениях ног. Их результаты подчеркивают облегчающий эффект произвольного контроля шагания на двигательных цепях позвоночника и поддерживают идею активного участия супраспинальных двигательных областей в разработке стратегий модуляции центрального генератора паттернов [например, Ref. (83), для исследования во время нормального развития]. Тот факт, что пациенты вынуждены произвольно шагать и циклически вращать ногами и ступнями во время навязанной ПКС, может тренировать супраспинальные цепи, ответственные за выполнение этой задачи (84, 85).Могут участвовать и другие пути, такие как кожные рефлексы (84), которые присутствуют и эффективны при БП (86). Эти рефлексы могут быть дополнительно усилены и включены в функциональный паттерн, пока продолжается обучение PKS. Индуцированное тренировкой увеличение силы мышц, производящих вращение туловища на шагающей ноге, также будет способствовать увеличению угловой скорости подокинетической адаптации (38). Однако здесь примечательно то, что PKS может производить PKAR и увеличивать свою продолжительность с течением времени уже на начальных занятиях (даже если повторение еще больше улучшает PKAR), подчеркивая нервную адаптацию, а не увеличение мышечной силы.

Переключается ли PAR на криволинейную ходьбу по земле?

В конце периода обучения скорость ходьбы увеличилась как при прямолинейном, так и при криволинейном пути. Средние изменения составили 2 и 7 см/с (т.е. около 2 и 8% по сравнению с исходным уровнем) соответственно. Эти изменения связаны с увеличением длины шага (значительно для криволинейной, но не линейной ходьбы), поскольку частота шагов существенно не изменилась. Таким образом, кажется, что PKS с вращающейся платформой увеличивает эффективность траекторий ходьбы у этих пациентов с БП, не оказывая отрицательного влияния на линейную ходьбу.Следует отметить, что значения наблюдаемых приращений больше, чем изменения, считающиеся значимыми для популяции БП в недавнем Кокрановском пересмотре (87). Скорее всего, за улучшение отвечало прогрессивное увеличение интенсивности PKS. Тренировки с отягощениями, по-видимому, превосходят тренировки без отягощений или отсутствие воздействия на силу и физическую функцию мышц, даже если они могут быть не так эффективны для улучшения походки, как для равновесия (88). Это может зависеть от цели вмешательства.Ориентация на криволинейную ходьбу кажется подходящей, потому что она может косвенно способствовать повседневному передвижению, в котором критически важен хороший контроль шага и баланса .

Мы отмечаем, что PKS, безусловно, эффективен в содействии активному экстравращению туловища на опорной ноге (в направлении индуцированного вращения тела во время шага) и последовательному внутреннему вращению маховой ноги по отношению к туловищу, наблюдаемому во время ПКАР. Тем не менее, шаг в центр вращающейся платформы явно не осуществляет медиолатеральный контроль равновесия, что имеет решающее значение при ходьбе и поворотах (7, 14, 89). Это может объяснить в конечном счете не слишком большое увеличение скорости ходьбы после тренировки по наземной криволинейной дорожке в этой группе пациентов (90). Не исключено, что совмещение сеансов ходьбы по центру с сеансами ходьбы по краю круглой беговой дорожки может привести к еще большему улучшению криволинейной ходьбы.

Ограничения

Это первое исследование, в котором изучается способность пациентов с БП улучшать ходьбу по криволинейной траектории в ответ на длительную адаптацию к шаганию на вращающейся платформе без внешних сигналов.Однако следует выделить несколько ограничений и предложить новые эксперименты.

Размер выборки пациентов с паркинсонизмом ограничен. Возможно, с большей когортой мы могли бы проследить различия в улучшении, вызванном PKS, в зависимости от индивидуальных характеристик, таких как, среди прочего, возраст, прием лекарств, оценка тяжести болезни Паркинсона, скорость прогрессирования заболевания (91), в дополнение к клиническому фенотипу (TD против PIGD). ). Кроме того, наши пациенты имели в значительной степени разные уровни физической подготовки, но они не оценивались с помощью соответствующих сердечно-легочных тестов с физической нагрузкой.Кроме того, отсутствие контрольной популяции здоровых людей того же возраста или пациентов, страдающих трудностями поворота разного характера (92), не позволяет оценить, являются ли положительные эффекты, полученные с помощью тренировки PKS, специфическими для пациентов с паркинсонизмом.

Мы также хотели бы отметить, что обучение PKS было ограничено 10 сеансами и 600 с на сеанс. Известно, что упражнения с прогрессивным сопротивлением улучшают двигательную активность у пациентов с паркинсонизмом в долгосрочной перспективе (93). Следовательно, не исключено, что более многочисленные и более длительные периоды кругового вращения на беговой дорожке и более высокие угловые скорости принудительного вращения привели бы к более значительным улучшениям в наземной круговой ходьбе (94).Предыдущие исследования показали, что угловая скорость вращения беговой дорожки во время ПКС влияет на скорость ПКАР (64). Скорость PKAR также зависит от количества времени, проведенного на беговой дорожке, при этом более длительная PKS приводит к более высокой скорости PKAR (66). На самом деле используемый здесь протокол не позволял оценить, будет ли достигнут эффект потолка в PKAR. Кроме того, повторная оценка скорости ходьбы по круговым траекториям не проводилась в течение нескольких недель/месяцев после тренировки на вращающейся беговой дорожке.Это предотвращает споры о продолжительности улучшения.

Заключение

Тренировка шаганием в центре вращающейся платформы, предполагающая непрерывные и скоординированные внутри- и экстраротации нижних конечностей, относительно легко выполняется больными паркинсонизмом. Повторение таких тренировок определенно улучшает способность справляться с задачей. Кроме того, наступает истинное приспособление к задаче, о чем свидетельствует прогрессирующее развитие последействия, заключающееся в непроизвольном вращении при ступании на твердую почву.Кроме того, скорость ходьбы по земле по криволинейной дорожке увеличивается после периода обучения. С одной стороны, новые данные о прогрессивно нарастающем постэффекте, вызванном тренировкой на беговой дорожке с вращением (непреднамеренная «подокинетическая адаптация»), говорят об определенной способности к обучению поворотам при шагании у пациентов с паркинсонизмом (95). С другой стороны, вращающаяся платформа предлагается в качестве нового инструмента для реабилитации криволинейной ходьбы у пациентов с БП, что является критической задачей у этих пациентов, с трудом решаемой современными реабилитационными методами (30, 96).Возможные преимущества вращающейся платформы по сравнению с тренировками ходьбы по дуге над землей могут зависеть от возможности того, что этот тип упражнений может содержать подзадачи, сравнимые с теми, которые содержатся в танцевальных упражнениях, которые с успехом использовались в реабилитационном обучении у пациентов с паркинсонизмом (97, 98). ). Кроме того, что важно с точки зрения реабилитационного дизайна, вращающаяся платформа обеспечивает непрерывную стимуляцию, стандартизированное обучение, безопасные настройки и отсутствие провокации головокружения.

Чтобы рекомендовать комплексный подход к проблеме криволинейной ходьбы у пациентов с паркинсонизмом, потребуются результаты дальнейших экспериментов, в которых пациентов также просят ходить по краю вращающейся беговой дорожки. Эта последняя задача не сильно способствует вращению ног относительно таза, но требует контроля баланса во фронтальной плоскости (99) и создания соответствующей центростремительной силы для данной угловой скорости (14).Этот второй вариант использования круглой беговой дорожки и потенциальное преимущество сочетания шагов в центре и на краю вращающейся платформы будут проверены в следующем исследовании.

Вклад авторов

MS, MGo и AN разработали исследование; AN и FP выполнили неврологическое обследование; MGo, MGi и AT проводили эксперименты; MGi, AT и MC собирали и обрабатывали данные; MS, MGo и MGi написали рукопись; АН пересмотрел рукопись.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Финансирование

Эта работа была частично поддержана грантом «Ricerca Finalizzata» (RF-2011-02352379) от Министерства здравоохранения Италии и грантами «PRIN» (2009 JMMYFZ и 2010 MEFNF7 006) от Министерства университетов и исследований Италии.

Каталожные номера

1.Моррис М.Э., Хаксхэм Ф.Е., МакГинли Дж., Янсек Р. Нарушения походки и реабилитация походки при болезни Паркинсона. Adv Neurol (2001) 87:347–61.

Академия Google

2. Кристофолетти Г., Макнили М.Э., Кэмпбелл М.С., Дункан Р.П., Эрхарт Г.М. Исследование факторов, влияющих на подвижность и походку при болезни Паркинсона. Hum Mov Sci (2016) 49:308–14. doi:10.1016/j.humov.2016.08.007

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Стэк Э., Юпп К., Эшберн А.Разработка методов оценки того, как люди с болезнью Паркинсона поворачиваются на 180 градусов: активность, часто связанная с падениями. Disabil Rehabil (2004) 26(8):478–84. дои: 10.1080/09638280410001663085

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Cheng FY, Yang YR, Wang CJ, Wu YR, Cheng SJ, Wang HC, et al. Факторы, влияющие на поворот, и их связь с падениями у лиц с болезнью Паркинсона. PLoS One (2014) 9(4):e93572.doi:10.1371/journal.pone.0093572

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5. Orendurff MS, Segal AD, Berge JS, Flick KC, Spanier D, Klute GK. Кинематика и кинетика поворота: асимметрия конечностей, связанная с ходьбой по круговой траектории. Осанка походки (2006) 23(1):106–11. doi:10.1016/j.gaitpost.2004.12.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Кренна П., Карпинелла И., Рабуффетти М., Калабрезе Э., Маццолени П., Немни Р. и соавт.Связь между нарушением поворотов и нормальной прямолинейной ходьбой при болезни Паркинсона. Осанка походки (2007) 26 (2): 172–8. doi:10.1016/j. gaitpost.2007.04.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Courtine G, Papaxanthis C, Schieppati M. Координированная модуляция синергии локомоторных мышц создает прямолинейную и криволинейную ходьбу у людей. Exp Brain Res (2006) 170 (3): 320–35. doi:10.1007/s00221-005-0215-7

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Иваненко Ю.П., Поппеле Р.Е., Лакванити Ф. Программы управления моторикой и ходьба. Невролог (2006) 12(4):339–48. дои: 10.1177/1073858406287987

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

9. Bejarano NC, Pedrocchi A, Nardone A, Schieppati M, Baccinelli W, Monticone M, et al. Настройка мышечных синергий при ходьбе по прямолинейной и криволинейной траекториям у человека. Энн Биомед Eng (2017). doi: 10.1007/s10439-017-1802-z

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

10.Кортин Г., Скиппати М. Человек идет по изогнутой дорожке. I. Траектория тела, ориентация сегмента и эффект зрения. Eur J Neurosci (2003) 18(1):177–90.

Академия Google

11. Шмид М., Де Нунцио А.М., Беретта М.В., Шиппати М. Ходьба по криволинейной траектории. Взгляд на генерацию центростремительной силы. Осанка походки (2004) 20(1):S116.

Академия Google

12. Шриниваса М.Н., Фриссен И., Суман Дж.Л., Эрнст М.О.Ходьба по изогнутым дорожкам под разными углами: взаимосвязь поворота головы и туловища. Exp Brain Res (2008) 191 (3): 313–20. doi:10.1007/s00221-008-1525-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Имаи Т., Мур С.Т., Рафан Т., Коэн Б. Взаимодействие тела, головы и глаз при ходьбе и поворотах. Exp Brain Res (2001) 136 (1): 1–18.

Реферат PubMed | Академия Google

14. Туркато А.М., Годи М., Джордано А., Скиппати М., Нардоне А.Генерация центростремительной силы при ходьбе по кругу: представление о распределении сил реакции опоры, регистрируемое подошвенными стельками. J Neuroeng Rehabil (2015) 9(12):4. дои: 10.1186/1743-0003-12-4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Кортин Г., Шиппати М. Настройка основных моделей координации прямолинейной и криволинейной ходьбы у людей. J Neurophysiol (2004) 91(4):1524–35. doi:10.1152/jn.00817.2003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17.Spildooren J, Vercruysse S, Heremans E, Galna B, Vandenbossche J, Desloovere K, et al. Увеличивается сцепление головы с тазом при поворотах у больных с болезнью Паркинсона и замирание походки. Mov Disord (2013) 28 (5): 619–25. дои: 10.1002/mds.25285

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Такей Ю., Грассо Р., Бертоз А. Количественный анализ траектории ходьбы человека по круговой дорожке в темноте. Brain Res Bull (1996) 40 (5–6): 491–5; обсуждение 495–6.

Реферат PubMed | Академия Google

19. Duval K, Luttin K, Lam T. Нервно-мышечные стратегии в паретичной ноге при ходьбе по дуге у людей после инсульта. J Neurophysiol (2011) 106(1):280–90. doi:10.1152/jn.00657.2010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Guglielmetti S, Nardone A, De Nunzio AM, Godi M, Schieppati M. Ходьба по круговым траекториям при болезни Паркинсона. Mov Disord (2009) 24(4):598–604.дои: 10.1002/mds.22424

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21. Эль-Гохари М., Пирсон С., Макнеймс Дж., Манчини М., Хорак Ф., Меллоне С. и соавт. Непрерывный мониторинг поворотов у пациентов с нарушением двигательных функций. Датчики (Базель) (2013) 14(1):356–69. дои: 10.3390/s140100356

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

22. Петерсон Д.С., Плотник М., Хаусдорф Дж.М., Эрхарт Г.М. Доказательства взаимосвязи между двусторонней координацией во время сложных заданий на походку и замиранием походки при болезни Паркинсона. Паркинсонизм Relat Disord (2012) 18(9):1022–6. doi:10.1016/j.parkreldis.2012.05.019

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Иваненко Ю.П., Каппеллини Г., Солопова И.А., Гришин А.А., Маклеллан М.Дж., Поппеле Р.Э., и соавт. Пластичность и модульный контроль локомоторных паттернов при неврологических расстройствах с моторным дефицитом. Front Comput Neurosci (2013) 10(7):123. doi:10.3389/fncom.2013.00123

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24.Devos D, Bordet R, Defebvre L. Фармакологические гипотезы и терапевтические стратегии при нарушениях походки при болезни Паркинсона. Rev Neurol (Париж) (2010) 166(2):168–77. doi:10.1016/j.neurol.2009.07.017

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

26. Forsaa EB, Larsen JP, Wentzel-Larsen T, Alves G. 12-летнее популяционное исследование замирания походки при болезни Паркинсона. Паркинсонизм Relat Disord (2015) 21 (3): 254–8. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.12.020

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

27. Колломб-Клерк А, Велтер МЛ. Влияние глубокой стимуляции мозга на равновесие и походку у пациентов с болезнью Паркинсона: систематический нейрофизиологический обзор. Neurophysiol Clin (2015) 45(4–5):371–88. doi:10.1016/j.neucli.2015.07.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

28. Арколин И., Пизано Ф., Дельконте С., Годи М., Шиппати М., Меццани А. и соавт. Интенсивная тренировка на велоэргометре улучшает скорость ходьбы и выносливость у пациентов с болезнью Паркинсона: сравнение с тренировками на беговой дорожке. Restor Neurol Neurosci (2015) 34(1):125–38. doi: 10.3233/RNN-150506

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

29. Shulman LM, Katzel LI, Ivey FM, Sorkin JD, Favors K, Anderson KE, et al. Рандомизированное клиническое исследование 3 видов физических упражнений для пациентов с болезнью Паркинсона. JAMA Neurol (2013) 70(2):183–90. doi:10.1001/jamaneurol.2013.646

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

30. Эккер М.С., Янссен С., Ноннекес Дж., Блум Б.Р., де Врис Н.М.Нейрореабилитация при болезни Паркинсона: будущие перспективы поведенческой адаптации. Расстройства, связанные с паркинсонизмом (2016) 22 (Приложение 1): S73–7. doi:10.1016/j.parkreldis.2015.08.031

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

31. Гордон К.Р., Флетчер В.А., Мелвилл Джонс Г., Блок Э.В. Адаптивная пластичность в управлении локомоторной траекторией. Exp Brain Res (1995) 102 (3): 540–5.

Реферат PubMed | Академия Google

32.Хонг М., Эрхарт GM. Влияние лекарств на дефицит поворота у людей с болезнью Паркинсона. J Neurol Phys Ther (2010) 34(1):11–6. дои: 10.1097/ДНЯО.0b013e3181d070fe

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

33. Sozzi S, Schieppati M. Шагание на месте при произвольном повороте вызывает длительный постэффект, заключающийся в непреднамеренном повороте во время шага с закрытыми глазами. Нейрал Пласт (2016) 2016:7123609. дои: 10.1155/2016/7123609

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

34. Эрхарт Г.М., Хонг М. Кинематика подокинетического послевращения: сходство с произвольным поворотом и потенциальные клинические последствия. Brain Res Bull (2006) 70 (1): 15–21. doi:10.1016/j.brainresbull.2005.11.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

35. Селионов В.А., Солопова И.А., Жванский Д.С., Карабанов А.В., Черникова Л.А., Гурфинкель В.С., и соавт.Отсутствие непроизвольных шагательных реакций при болезни Паркинсона. Неврология (2013) 3 (235): 96–108. doi:10.1016/j.neuroscience.2012.12.064

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

36. Smulders K, Esselink RA, De Swart BJ, Geurts AC, Bloem BR, Weerdesteyn V. Постуральная негибкость при БП: влияет ли это на компенсаторную походку? Осанка походки (2014) 39(2):700–6. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.10.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

37.Годи М. Шагание на месте на постоянно вращающейся платформе: подокинетическое послевращение и долговременная адаптация у пациентов с БП. Материалы Международного конгресса по нейрореабилитации и восстановлению нервной системы . Маастрихт (2015).

Академия Google

38. Ченг Ф.Ю., Ян Ю.Р., Чен Л.М., Ву Ю.Р., Ченг С.Дж., Ван Р.Ю. Положительное влияние специальных упражнений и новой тренировки на беговой дорожке с поворотами на производительность при поворотах у людей с болезнью Паркинсона: рандомизированное контролируемое исследование. Научный представитель (2016) 6:33242. дои: 10.1038/srep33242

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

40. Неманич С.Т., Эрхарт Г.М. Уменьшение последствий подокинетической адаптации у людей с болезнью Паркинсона и замирание походки. Паркинсонизм Relat Disord (2016) 22:93–7. doi:10.1016/j.parkreldis.2015.11.024

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

41. Бом С., Мадемли Л., Мерсманн Ф., Арампацис А.Прогностическая и реактивная локомоторная адаптация у здоровых пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. Sports Med (2015) 45 (12): 1759–77. дои: 10.1007/s40279-015-0413-9

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

42. Weiner MJ, Hallett M, Funkenstein HH. Адаптация к боковому смещению зрения у больных с поражением центральной нервной системы. Неврология (1983) 33(6):766–72.

Реферат PubMed | Академия Google

43.Стерн Ю., Майе Р., Герман А., Розен Дж. Адаптация призмы при болезни Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry (1988) 51(12):1584–7.

Реферат PubMed | Академия Google

45. Рёммих Р.Т., Хак Н., Акбар У., Хасс С.Дж. Влияние дофаминергической терапии на двигательную адаптацию и адаптивное обучение у лиц с болезнью Паркинсона. Behav Brain Res (2014) 15 (268): 31–9. doi:10.1016/j.bbr.2014.03.041

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

46.Canavan AG, Passingham RE, Marsden CD, Quinn N, Wyke M, Polkey CE. Адаптация призмы и другие задачи, связанные с пространственными способностями, у пациентов с болезнью Паркинсона, пациентов с поражениями лобных долей и пациентов с односторонними височными лобэктомиями. Нейропсихология (1990) 28(9):969–84.

Реферат PubMed | Академия Google

47. Calne DB, Snow BJ, Lee C. Критерии диагностики болезни Паркинсона. Ann Neurol (1992) 32 (Приложение): S125–7; Обзор.

Реферат PubMed | Академия Google

48.Фолштейн М.Ф., Фолштейн С.Е., МакХью П.Р. «Минипсихическое состояние». Практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res (1975) 12(3):189–98.

Академия Google

49. Хён М.М., Яр М.Д. Паркинсонизм: начало, прогрессирование и смертность. 1967. Неврология (2001) 57 (10 Приложение 3): S11–26.

Академия Google

50. Целевая группа Общества двигательных расстройств по шкалам оценки болезни Паркинсона. Единая шкала оценки болезни Паркинсона (UPDRS): статус и рекомендации. Mov Disord (2003) 18(7):738–50; Обзор. doi:10.1002/mds.10473

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

51. Мак М.К., Панг М.Ю. Уверенность в равновесии и функциональная подвижность независимо связаны с падениями у людей с болезнью Паркинсона. J Neurol (2009) 256(5):742–9. doi:10.1007/s00415-009-5007-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

52. Стеббинс Г.Т., Гетц К.Г., Берн Д.Дж., Янкович Дж., Ху Т.К., Тилли Б.К.Как определить группы с преобладанием тремора и постуральной нестабильностью/трудностями походки с помощью единой шкалы оценки болезни Паркинсона общества расстройств движения: сравнение с единой шкалой оценки болезни Паркинсона. Mov Disord (2013) 28 (5): 668–70. дои: 10.1002/mds.25383

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

54. Годи М., Туркато А.М., Шиппати М., Нардоне А. Надежность системы подошвенного давления стельки для оценки походки по линейной и криволинейной траекториям. J Neuroeng Rehabil (2014) 5(11):95. дои: 10.1186/1743-0003-11-95

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

55. McAlpine DA, Manohar CU, McCrady SK, Hensrud D, Levine JA. Шаговое устройство для офиса для повышения физической активности на рабочем месте. Br J Sports Med (2007) 41 (12): 903–7. дои: 10.1136/bjsm.2006.034900

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

57. Вергель-Колмерт У., Висен А., Вольфарт Б.Повторяемость измерений потребления кислорода, частоты сердечных сокращений и шкалы Борга у мужчин при велоэргометрии. Clin Physiol Funct Imaging (2002) 22(4):261–5.

Реферат PubMed | Академия Google

58. Коэн Дж. Статистический анализ мощности для поведенческих наук . 2-е изд. Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйт, Inc (1988).

Академия Google

59. Чжоу П.Ю., Ли С.К. Дефицит поворота у людей с болезнью Паркинсона. Tzu Chi Med J (2013) 25(4):200–2.

Академия Google

60. Akram S, Frank JS, Jog M. Болезнь Паркинсона и сегментарная координация при поворотах: I. Повороты стоя. Can J Neurol Sci (2013) 40(4):512–9.

Реферат PubMed | Академия Google

61. Akram S, Frank JS, Jog M. Болезнь Паркинсона и сегментарная координация во время поворота: II. Прогулочные повороты. Can J Neurol Sci (2013) 40(4):520–6.

Реферат PubMed | Академия Google

62. Эшберн А., Кампшофф С., Бернетт М., Стэк Э., Пикеринг Р.М., Верхейден Г.Последовательность и начало координации всего тела при повороте в ответ на зрительный триггер: сравнение людей с болезнью Паркинсона и здоровых взрослых. Осанка походки (2014) 39(1):278–83. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.07.128

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

63. Хонг М., Эрхарт Г.М. Тренировки на вращающейся беговой дорожке уменьшают замирание при болезни Паркинсона: предварительные наблюдения. Паркинсонизм Relat Disord (2008) 14 (4): 359–63. дои: 10.1016/j.parkreldis.2007.07.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

64. Вебер К.Д., Флетчер В.А., Гордон К.Р., Мелвилл Джонс Г., Блок Э.В. Моторное обучение в «подокинетической» системе и его роль в пространственной ориентации при локомоции. Exp Brain Res (1998) 120 (3): 377–85.

Академия Google

65. Эрхарт Г.М., Джонс Г.М., Хорак Ф.Б., Блок Э.В., Вебер К.Д., Флетчер В.А. Подокинетическая афтерротация после односторонней и двусторонней подокинетической стимуляции. J Neurophysiol (2002) 87(2):1138–41.

Реферат PubMed | Академия Google

67. Моррис М.Э., Янсек Р., Матиас Т.А., Саммерс Дж.Дж. Регуляция длины шага при болезни Паркинсона. Стратегии нормализации и лежащие в их основе механизмы. Мозг (1996) 119 (часть 2): 551–68.

Реферат PubMed | Академия Google

68. Брайант М.С., Уоркман К.Д., Хоу Дж.Г., Хенсон Х.К., Йорк М.К. Острые и долгосрочные эффекты разнонаправленных тренировок на беговой дорожке на походку и равновесие при болезни Паркинсона. PM R (2016) 8(12):1151–8. doi:10.1016/j.pmrj.2016.05.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

69. Mehrholz J, Kugler J, Storch A, Pohl M, Hirsch K, Elsner B. Тренировка на беговой дорожке для пациентов с болезнью Паркинсона. Сокращенная версия Кокрановского обзора. Eur J Phys Rehabil Med (2016) 52(5):704–13.

Академия Google

70. Conte A, Khan N, Defazio G, Rothwell JC, Berardelli A. Патофизиология соматосенсорных нарушений при болезни Паркинсона. Nat Rev Neurol (2013) 9(12):687–97. doi:10.1038/nrneurol.2013.224

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

71. Vervoort G, Bengevoord A, Nackaerts E, Heremans E, Vandenberghe W, Nieuwboer A. Дистальный двигательный дефицит способствует постуральной нестабильности и нарушению походки при болезни Паркинсона. Behav Brain Res (2015) 287: 1–7. doi:10.1016/j.bbr.2015.03.026

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

72.Иваненко Ю.П., Райт В.Г., Гурфинкель В.С., Хорак Ф., Кордо П. Взаимодействие непроизвольной постконтракционной активности с локомоторными движениями. Exp Brain Res (2006) 169 (2): 255–60. doi:10.1007/s00221-005-0324-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

73. Петторосси В.Е., Паничи Р., Ботти Ф.М., Бискарини А., Филиппи Г.М., Шиппати М. Длительные эффекты вибрации и сокращения мышц шеи на восприятие собственных движений вестибулярного происхождения. Clin Neurophysiol (2015) 126(10):1886–900.doi:10.1016/j.clinph.2015.02.057

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

75. Доза Ф., Меноссо Р., Таккола Г. Двигательные цепи спинного мозга крыс in vitro активируются с помощью электрической стимуляции шумовыми сигналами, взятыми из походки человека. Physiol Rep (2013) 1(2):e00025. дои: 10.1002/phy2.25

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

76. Ли Р.Г. Патофизиология ригидности и акинезии при болезни Паркинсона. Eur Neurol (1989) 29 (Приложение 1): 13–8.

Реферат PubMed | Академия Google

77. Ян В.К., Хсу В.Л., Ву Р.М., Лу Т.В., Лин К.Х. Анализ движений осевой ротации и устойчивости походки при поворотах у людей с болезнью Паркинсона. Осанка походки (2016) 44:83–8. doi:10.1016/j.gaitpost.2015.10.023

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

78. Cowley PM, Clark BC, Ploutz-Snyder LL. Кинестетические двигательные образы и возбудимость позвоночника: влияние интенсивности сокращения и пространственной локализации. Clin Neurophysiol (2008) 119(8):1849–56. doi:10.1016/j.clinph.2008.04.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

79. Avanzino L, Gueugneau N, Bisio A, Ruggeri P, Papaxanthis C, Bove M. Пластичность моторной коры, вызванная двигательным обучением посредством умственной практики. Front Behav Neurosci (2015) 28(9):105. doi:10.3389/fnbeh.2015.00105

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

80. Цзян С., Ранганатан В.К., Чжан Дж., Семенов В., Юэ Г.Х.Тренировка двигательных усилий с низкой интенсивностью упражнений улучшает мышечную силу и нисходящую команду при старении. Медицина (Балтимор) (2016) 95(24):e3291. дои: 10.1097/MD.0000000000003291

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

81. Коста Дж., Гусман Дж., Вальдеориола Ф., Румиа Дж., Толоса Э., Казанова-Молла Дж. и др. Модуляция H-рефлекса камбаловидной мышцы электрическими подкорковыми раздражителями у человека. Exp Brain Res (2011) 212 (3): 439–48. doi: 10.1007/s00221-011-2750-8

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

82.Солопова И.А., Селионов В.А., Казенников О.В., Иваненко Ю.П. Эффекты транскраниальной магнитной стимуляции при произвольных и непроизвольных шагательных движениях у человека. Neurosci Lett (2014) 579:64–9. doi:10.1016/j.neulet.2014.07.015

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

83. Gross R, Leboeuf F, Lempereur M, Michel T, Perrouin-Verbe B, Vieilledent S, et al. Модуляция активности мышц нижних конечностей, вызванная криволинейной ходьбой у типично развивающихся детей. Осанка походки (2016) 50:34–41. doi:10.1016/j.gaitpost.2016.07.074

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

84. Fasano A, Herzog J, Seifert E, Stolze H, Falk D, Reese R, et al. Модуляция координации походки с помощью субталамической стимуляции улучшает замирание походки. Mov Disord (2011) 26 (5): 844–51. дои: 10.1002/mds.23583

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

85. Grabli D, Karachi C, Welter ML, Lau B, Hirsch EC, Vidailhet M, et al.Нормальная и патологическая походка: чему нас учит болезнь Паркинсона. J Neurol Neurosurg Psychiatry (2012) 83(10):979–85. doi:10.1136/jnnp-2012-302263

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

86. Duysens J, Van Wezel BM, Smits-Engelsman B. Модуляция кожных рефлексов со стопы во время ходьбы при болезни Паркинсона. J Neurophysiol (2010) 104(1):230–8. doi:10.1152/jn.00860.2009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

87.Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R, et al. Физиотерапия по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства при болезни Паркинсона. Cochrane Database Syst Rev (2013) 9:CD002817. дои: 10.1002/14651858.CD002817

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

88. Chung CL, Thilarajah S, Tan D. Эффективность тренировок с отягощениями для мышечной силы и физической функции у людей с болезнью Паркинсона: систематический обзор и метаанализ. Clin Rehabil (2016) 30(1):11–23.дои: 10.1177/0269215515570381

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

89. Goodworth AD, Paquette C, Jones GM, Block EW, Fletcher WA, Hu B, et al. Линейный и угловой контроль круговой ходьбы у здоровых пожилых людей и пациентов с мозжечковой атаксией. Exp Brain Res (2012) 219 (1): 151–61. doi: 10.1007/s00221-012-3074-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

90. Ноннекес Дж., Аэртс М.Б., Абдо В.Ф., Блум Б.Р.Нарушение медиолатерального баланса позволяет отличить болезнь Паркинсона от атипичного паркинсонизма. J Parkinsons Dis (2014) 4(4):567–9. doi:10.3233/JPD-140436

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

91. Burciu RG, Chung JW, Shukla P, Ofori E, Li H, McFarland NR, et al. Функциональная МРТ прогрессирования болезни Паркинсона и атипичных паркинсонических синдромов. Неврология (2016) 87(7):709–17. doi:10.1212/WNL.0000000000002985

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

93.Дэвид Ф.Дж., Робишо Дж.А., Вайланкур Д.Е., Пун С., Корт В.М., Комелла С.Л. и др. Прогрессивные упражнения с отягощениями восстанавливают некоторые свойства трехфазной картины ЭМГ и улучшают брадикинезию: рандомизированное клиническое исследование PRET-PD. J Neurophysiol (2016) 116(5):2298–311. doi:10.1152/jn.01067.2015

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

94. Макнили М.Э., Эрхарт Г.М. Отсутствие краткосрочной эффективности тренировок на вращающейся беговой дорожке при поворотах у людей с болезнью Паркинсона легкой и средней степени тяжести и у здоровых пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. Паркинсон Дис (2012) 2012:623985. дои: 10.1155/2012/623985

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

95. Рёммих Р.Т., Ночера Дж.Р., Стегемёллер Э.Л., Хассан А., Окунь М.С., Хасс С.Дж. Локомоторная адаптация и локомоторное адаптивное обучение при болезни Паркинсона и нормальном старении. Clin Neurophysiol (2014) 125(2):313–9. doi:10.1016/j.clinph.2013.07.003

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

96. Аббруззезе Г., Марчезе Р., Аванцино Л., Пелосин Э.Реабилитация при болезни Паркинсона: текущие перспективы и будущие задачи. Расстройства, связанные с паркинсонизмом (2016) 22 (Приложение 1): S60–4. doi:10.1016/j.parkreldis.2015.09.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

97. Лётцке Д., Остерманн Т., Бюссинг А. Аргентинское танго при болезни Паркинсона – систематический обзор и метаанализ. BMC Neurol (2015) 15:226. дои: 10.1186/s12883-015-0484-0

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

98.Маккей Дж. Л., Тинг Л. Х., Хакни М. Э. Баланс, движения тела и мышечная активность после интенсивной краткосрочной танцевальной реабилитации у людей с болезнью Паркинсона: пилотное исследование. J Neurol Phys Ther (2016) 40(4):257–68. doi:10.1097/NPT.0000000000000150

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Медиа-центр PKS

Я так взволнован этим новым учебным годом в детском саду Prattville. Я хотел бы призвать родителей читать своему ребенку и вместе с ним каждый день.Я считаю, что это имеет огромное значение.

 

 

 

ПРОГРАММА ПООЩРЕНИЯ ЧТЕНИЯ

Наши ученики очень увлечены чтением. Каждый месяц учебное сообщество, прочитавшее больше всего книг, будет награждаться особым подарком. В конце учебного года классный класс с наибольшим количеством книг, прочитанных за год, также будет награжден особым подарком. Пожалуйста, читайте вместе с ребенком ежедневно.Чтение вместе с ребенком и для него оказывает огромное влияние на его успехи в учебе. Его/ее учитель предоставит вам форму для записи прочитанных книг. Большое спасибо за вашу помощь и поддержку.

Награда полочного эльфа

Классы, которые возвращают все свои книги в день библиотеки, получают награду полочного эльфа. Класс с наибольшим количеством наград получает вечеринку с эскимо в конце года.

 Полезные ссылки

Copyright for Kids!

http://www.Copyrightkids.org

 

Onguard Online для интернет-безопасности, о которой родители могут поговорить с детьми

http://www.onguardonline.gov/features/feature-0004-featured-net-cetera-toolkit

 

Alabama Virtual Библиотека

Виртуальная библиотека Алабамы предоставляет всем учащимся, учителям и гражданам штата Алабама онлайн-доступ к основным библиотечным и информационным ресурсам. Он состоит из группы онлайновых баз данных, в которых есть журнальные, журнальные и газетные статьи для исследования.Через АВЛ. информационные ресурсы легко доступны для каждого студента и гражданина Алабамы.

Алабама Виртуальная библиотека

0

Follett Destiny -Pks Онлайн Библиотека сайта

https://acboe.follettdestiby.com

pbskids

http://pbskids.org

ABC мышь

http://www.abcmouse.com

 

Звездопад

http://www.starfall.com

 

Scholastic

http://www/scholastic.com

0

Обучение Планета

http://www.learningplanet.com

Noggin

http://noggin.com

Весело мозг
http://www.funbrain.com/index .html

0

забавный мозг JR.

http://www.funbrainjr.com/games/

Seseme Street
http://www.sesemestreet.com

Zoo Книги
http: / /zoobooks.com

National Geographic для детей
http://kids.Nationalographographographic.com

Read Kiddo Читать
http://www.radkiddoread.com/index

0

abcya

0

Онлайн-рассказы

http://www.justbooksreadaloud.com

https: // www.storylineonline.net/

 

Ускоренное чтение

https://hosted277.renlearn.com/311660/

 

 

(кейс A. Pallioister) Эффекты физиотерапии и реабилитации

Влияние физиотерапии и реабилитации на синдром Паллистера-Киллиан: история болезни

Опубликовано: 20 декабря 2018 г. 122

ребенок с ПКС.Определить наиболее эффективное

вмешательство среди программы PHTR было невозможно, так как все они применялись

вместе. Для более точной оценки эффектов PHTR необходимы дальнейшие исследования с более качественным дизайном исследований.

В этом клиническом случае представлены подходы к терапии ребенка с ПКС.

Долгосрочное влияние этих вмешательств на двигательные навыки

ребенка.Поскольку информации в литературе очень мало, это первая статья

, в которой предлагается программа терапии детей с ПКС и обсуждаются ее результаты. Таким образом,

этот документ будет руководством для всех медицинских работников, работающих с детьми с ПКС и

ПКС, такими как генетические нарушения.

Ссылки

1. Blyth M, Maloney V, Beal S, Collinson M, Huang S, et al. Синдром Паллистера-Киллиан: исследование 22

британских пациентов.J Med Genet. 2015 г.; 52: 454–464. Ссылка: https://goo.gl/eVyUQW

2. Stone L, Tripuraneni R, Bain M, Hernandez C. Синдром Паллистера-Киллиан у двухлетнего мальчика. ; 5: 774-777. Ссылка: https://goo.gl/oZ9Ppc

3. Тешлер-Никола М., Киллиан В. История болезни 72: Умственная отсталость, необычный внешний вид лица,

аномальные волосы. Идент. синд. 1981 год; 7: 6–7. Ссылка: https://goo.gl/9jtsHF

4. Шринивасан А., Райт Д. Синдром Паллистера-Киллиан.Отчеты о делах Am J.2014; 15: 194-198. Ссылка:

https://goo.gl/CY3KWp

5. Schinzel A. Тетрасомия 12p (синдром Паллистера-Киллиан). J Med Genet. 1991 год; 28: 122–125. Ref.:

https://goo.gl/hGsNEJ

6. Russell DJ, Rosenbaum PL, Wright M. Clinics in Developmental Medicine: Gross Motor Function

Измерение (GMFM-66 и GMFM-88) Раздел руководства пользователя изд. 2013. Ссылка: https://goo.gl/MdqRUP

7. Аланиз М.Л., Розенберг С.С., Борода Н.Р., Росарио Э.Р.Эффективность водной групповой терапии для

улучшения безопасности воды и социального взаимодействия у детей с расстройствами аутистического спектра: пилотная программа

.JAutismDev Disord. 2017; 47: 4006-4017. Ссылка: https://goo.gl/Z9GJvV

8. Шамсоддини А. Сравнение влияния нейроразвивающей терапии и сенсорной интеграционной терапии

на общую двигательную функцию у детей с церебральным параличом. ИранJ Детский Нейрол. 2010 г.;

4: 31-38.Ссылка: https://goo.gl/EiYW5a

9. Дидинен С., Атабек Д., Кип Г., Патыр Мюневвероглу А., Тулуноглу О. Стоматологическое лечение ребенка с синдромом Паллистера-Киллиан

. Case Rep Dent2016; 4130961; 4. Ссылка: https://goo.gl/zBVrJG

10. Baglaj M, King J, Carachi R. Синдром Паллистера-Киллиан: отчет о 2 случаях и обзор его хирургических аспектов

.J Pediatr Surg .2008; 43: 1218-1221. Ссылка: https://goo.gl/A3fGTJ

11. Чипрут А., Акдаш Ф. Синдром Паллистера-Киллиана: случай нейросенсорной тугоухости.Int J Pediatr

Оториноларингол.2006; 1: 238-242. Ссылка: https://goo.gl/9hoL48

12. Filloux FM, Carey JC, Krantz ID, Ekstrand JJ, Candee MS. Возникновение и клинические особенности

эпилептических и неэпилептических пароксизмальных явлений у пяти детей с синдромом Паллистера-Киллиан. Eur J

Med Genet. 2012; 55: 367-373. Ref.: https://goo.gl/dfxi4k

13. Cetin Z, Sanhal C, Karauzum SB, Mendilcioglu I, Yakut S. Ultrasonography and Cytogenetic

Вопросы пренатальной диагностики синдрома Паллистера-Киллиан.Genet Couns.2016; 27: 233-237. Ref.:

https://goo.gl/Rq84uL

14. Lytsy P, Carlsson L, Anderzén I. Эффективность двух программ профессиональной реабилитации у женщин

с длительным больничным в связи с болевым синдромом или психическим заболеванием : 1-летнее наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием

.  J Rehabil Med.  2017; 49: 170-177. Ссылка: https://goo.gl/h9aMrr

15. Hovik KT, Plessen KJ, Cavanna AE, Skogli EW, Andersen PN, et al. Когниция, эмоции и поведение у

детей с синдромом Туретта и детей с комбинированным подтипом СДВГ — двухлетнее последующее исследование

.PloS one.2015; 10: e0144874. Ссылка: https://goo.gl/py96bJ

16. Дживанантам Д., Нагуран Г.Дж., Кристофер С.К. Влияние нейроразвивающей терапии на туберозный склероз

– отчет о клиническом случае. IJTRR. 2012 г.; 1:2-2. Ссылка: https://goo.gl/V9sBZY

17. Ву Ю.В., Дэй С.М., Штраус Д.Дж., Шавель Р.М. Прогноз для ходьбы при церебральном параличе: популяционное исследование, основанное на

.Педиатрия.2004; 114: 1264-1271. Ссылка: https://goo.gl/XjR4ka

Вода | ПКС

HANDLING WATER подход к целостному проектированию восстановления рек

Нильс Верденберг
Биолог, инженер-эколог

«…Совершенно превосходная работа, настоятельно рекомендуемая к прочтению всем серьезно изучающим речное строительство и управление водными ресурсами в целом.
Каллум Коутс, эксперт по экотехнологиям

Аннотация

Эта работа направлена ​​на описание явлений естественного течения и структурирования жидкости в реках, а также значение естественной динамики для речного строительства. Таким образом, он обеспечивает возможный целостный подход к здоровью рек и водных путей. Поскольку характеристики естественного стока часто упускаются из виду в основной гидрологической теории, эта работа опирается в основном на наблюдения и исследования, не входящие в основную науку, в основном на альтернативный гидрологический подход австрийского исследователя Виктора Шаубергера (1885-1958).

Представлены различные инженерные речные сооружения и обсуждается их влияние на режим течения. Как показал автор, речные инженеры могли бы извлечь пользу из восприятия инженерных усилий как связи с потоком естественной энергии реки через аспекты формы и движения: снимая давление с берегов, вызывая направляющие вторичные токи, тогда как отсутствие этой связи, по-видимому, создает сопротивление и напряжение и снижает эффективность инженерных усилий.

Наряду с поведением потока в этой статье освещаются дополнительные аспекты целостного подхода к воде: в отличие от многих других веществ, вода не всегда следует научным правилам, а передовые исследования таких явлений, как память воды или энергетическое качество воды, предлагают новые аспекты устойчивого обращение с водой. Некоторые результаты современных исследований водных ресурсов могут иметь решающее значение для гидротехнического строительства, т. е. для восстановления рек могут быть полезны подходы к проектированию, включающие концепцию энергетического качества воды или культурные аспекты, касающиеся функции, ценности и назначения воды.

В этом документе, являющемся образцом успешного практического сочетания как естественного поведения потока, так и энергетического качества воды, представлена ​​целостная схема регулирования реки, разработанная австрийским речным инженером Отмаром Гробером. Инженерные решения Grober, состоящие из натуральных материалов, служат эффективной защитой от наводнений и эрозии. Они экономят средства и, кажется, ускоряют восстановление реабилитированных водных путей за счет улучшения химического и энергетического качества воды. В последней главе автор реализует точки зрения, представленные в этой работе, в анализе текущего эксперимента по восстановлению реки, проводимого Австралийским университетом Гриффита.

Университет внедрил различные инженерные деревянные конструкции для регулирования стока и восстановления среды обитания в двух деградировавших и очищенных австралийских реках. С конструкцией, основанной на общепринятых гидрологических концепциях, эти бревенчатые конструкции успешно обеспечивали среду обитания для водной биоты, но, казалось, неэффективно работали в качестве дефлекторов потока. Помимо других предложений, автору удалось добиться регулировки формы передней части бревенчатой ​​конструкции в соответствии с естественной динамикой потока, что привело к закручиванию энергии потока внутрь по спирали, которую можно эффективно направить в нужном направлении.

Полный текст магистерской диссертации доступен здесь:
https://de.scribd.com/document/24097089/Werdenberg-2006-Handling-Water

https://de.scribd.com/document/243940613/Werdenberg-et-al-2014-Instream-River-Training-Fundamentals-Practical-Example

Постановление об отношениях с арендодателями и арендаторами жилых помещений в Юнион-Сити — PKS LAW GROUP

Пунит Сингх, эсквайр.

май 2017 г.

10 мая 2017 г. вступил в силу Постановление об отношениях между арендодателями и арендаторами жилых помещений («Указ») для города Юнион-Сити.Постановление, принятое 11 апреля 2017 года, требует предоставления арендаторам конкретной информации, запрещает арендодателю преследовать арендатора и налагает дополнительные обязательства на арендодателей, прежде чем они смогут принять решение о расторжении договора аренды. В этой статье кратко излагаются требования нового постановления.

На какие объекты распространяется Постановление?

• Постановление об отношениях с арендодателями и арендаторами распространяется на все сдаваемые в аренду помещения в Юнион-Сити, за исключением следующих типов квартир:
• Квартиры в гостиницах, мотелях, общежитиях и пансионах, если арендатор не проживает в них более тридцати дней подряд.Арендодателям запрещено требовать от жильца переехать, выехать или зарегистрироваться, если цель состоит в том, чтобы избежать соблюдения нового закона.
• Жилище, занимаемое одним владельцем, когда владелец-жилец арендует две или меньше спален.
• Единиц в некоммерческих кооперативах, принадлежащих, занимаемых и контролируемых большинством жителей.
• Квартиры, в которых арендная плата контролируется, регулируется или ограничивается местным, государственным или федеральным органом власти, когда контроль, регулирование или ограничение препятствуют местному регулированию отношений арендодателя и арендатора.Освобождение распространяется на недвижимость, на которую распространяется федеральная программа налоговых кредитов на низкий доход. Освобождение не применяется, когда жилая единица может быть сдана в аренду по справедливой рыночной стоимости.
• Единиц в любой некоммерческой больнице, женском монастыре, учреждении длительного ухода, приюте, интернате или учреждении дневного ухода за престарелыми для взрослых, которое имеет лицензию для таких целей.
• Квартиры в некоммерческом учреждении, предоставляющем краткосрочное лечение, помощь или терапию от алкоголизма, наркомании или других психоактивных веществ, и жилье, которое предоставляется в рамках программы восстановления и о котором клиент был проинформирован в письменной форме о временном характере жилья в момент его создания.
• Объекты, принадлежащие любому государственному подразделению, агентству или органу власти.

Когда арендодатель, на которого распространяется Постановление, может расторгнуть договор аренды?

  Арендодатель, на которого распространяется Постановление, может расторгнуть договор аренды только в том случае, если он 1) имеет действующую лицензию на ведение коммерческой деятельности и зарегистрировал арендуемое помещение в городе Юнион-Сити, 2) предоставил арендатору Уведомление о правах арендатора в соответствии с Постановлением, 3) направили уведомление о прекращении действия в соответствии с Постановлением, и 4) не приняли и не будут принимать арендную плату или любое другое вознаграждение в обмен на дальнейшее использование арендуемого помещения после окончания срока действия прекращение аренды в соответствии с разделами 1945, 1946 и 1946 Гражданского кодекса Калифорнии.1. Кроме того, арендодатель может расторгнуть договор аренды только по одному из следующих оснований:

• Арендатор не уплатил арендную плату (однако неуплата арендной платы не является основанием для выселения, если арендатор удержал арендную плату на законных основаниях).
• Арендатор нарушил существенное условие договора аренды.
• Арендатор использовал квартиру в незаконных целях.
• Арендатор создал или поддерживал опасные или антисанитарные условия (как это определено в муниципальном кодексе Юнион-Сити или федеральном законе и законе штата), и это состояние не было устранено или отремонтировано.
• Арендатор не выполнил письменное продление существующего договора аренды.
• Арендодатель стремится (после получения необходимых разрешений) провести капитальный ремонт или запланированные капитальные улучшения или другие необходимые ремонтные работы, которые временно выведут арендуемое помещение из рынка аренды, поскольку сдаваемое помещение станет непригодным для проживания людей.
• Арендодатель арендовал или арендовал целиком одну сдаваемую в аренду единицу жилья во время развертывания арендодателем каких-либо вооруженных сил Соединенных Штатов, и после завершения развертывания домовладелец немедленно возвращается в арендуемое помещение в качестве своей резиденции, которую арендодатель обычно занимает для использования в нерабочее время.
• Арендодатель преобразует сдаваемую(ые) в аренду квартиру(ы) в кондоминиум в соответствии с Муниципальным кодексом Юнион-Сити.
• В течение шестидесяти дней арендодатель снесет помещение или выведет его из-под сдачи внаем жилого помещения на срок не менее пяти лет (дополнительные требования применяются, если арендодатель хочет вернуться в помещение на рынке сдаваемого внаем жилья до истечения срока действия пять лет).
• Арендодатель или один из родителей или детей арендодателя в течение шестидесяти дней переедет в жилую единицу в качестве своего постоянного места жительства не менее чем на десять месяцев любого календарного года на срок не менее двух лет с момента прекращения действия договора. аренда (дополнительные требования применяются, если арендодатели стремятся вернуть квартиру на рынок аренды жилья до истечения двухлетнего периода).

Кроме того, в соответствии с Постановлением, если арендодатель расторгает договор аренды по причине существенного ремонта помещения, если помещение снимается с рынка аренды или если арендодатель или один из родителей или детей арендодателя переезжает в квартиру (как указано в разделах (f)(i) и (j) выше), то арендатор имеет право на возвращение в квартиру. В этом случае арендодатель должен проинформировать арендатора по прекращении аренды об их праве на получение предложения о возврате квартиры, когда арендодатель вернет арендуемую квартиру на рынок аренды.Чтобы получить предложение вернуться в квартиру, арендатор также должен соответствовать определенным требованиям Постановления (см. раздел 5.50.040(f) Постановления).

Наконец, в любом уведомлении о прекращении аренды должна быть конкретно указана причина прекращения аренды. В отличие от требований, содержащихся в аналогичных постановлениях в других юрисдикциях, Постановление не требует подачи уведомления о прекращении действия в город.

Какие конкретные действия по борьбе с домогательствами или другие действия запрещены Постановлением?

  Раздел 5.50.050 Постановления перечисляет пятнадцать видов деятельности, которые запрещены. Многие из перечисленных действий уже запрещены законодательством штата, например, угрозы арендатору физической расправой, невыполнение ремонта или технического обслуживания, а также репрессалии против арендатора за осуществление своих прав в соответствии с законодательством штата или федеральным законодательством. Интересно, что Постановление запрещает арендодателю предлагать оплату или любое другое вознаграждение в обмен на то, что арендатор(ы) освобождает квартиру чаще, чем раз в шесть месяцев.Этот запрет может повлиять на возможность урегулировать дело с арендатором, который продолжает нарушать условия аренды.

  Какие дополнительные уведомления должны быть предоставлены арендатору(ам)?

Арендодатель должен вручить арендатору отдельное «Уведомление о правах арендатора» на трех основных языках, на которых говорят в Юнион-Сити. Каждое уведомление должно включать подтверждение вручения и содержать конкретный язык, требуемый в соответствии с Постановлением. Копию Уведомления о правах арендатора и Подтверждения оказания услуг можно найти на веб-сайте города по адресу: https://38.106.5.171/Главная/ShowDocument?id=9052

Уведомление о правах арендатора должно быть предоставлено арендаторам в течение шестидесяти дней с даты вступления в силу Постановления, при заключении нового договора аренды, при продлении договора аренды, с уведомлением о расторжении, а также когда этого требует город Юнион. .

Дополнительные ресурсы:

Копию Указа можно найти по адресу: https://38.106.5.171/Home/ShowDocument?id=9035

.