Интимная пластика — «2 пластики за 5 лет. Сфинктеролеваторопластика и кольпорафия. Всем, кто жалеет о кесареве, читать обязательно.»

Здравствуйте, уважаемые читатели!

 

Огромная просьба!

 

Всем брезгливым, пугливым, впечатлительным и прочим тонкодушевноорганизованным!!!

 

ЗАКРОЙТЕ ЭТОТ ОТЗЫВ!

 

Это не на кремик отзыв, а на операции, здесь много неприятных подробностей!

 

Благодарю за понимание!

 

Кто не спрятался — я не виновата

 

Итак, интимной пластикой называют операцию, которая проводится в интимной зоне с разными целями — кому-то для красоты, а кому-то и по необходимости.

 

Я когда-то в молодости считала, что любые пластические операции мне ни к чему, и делать я их никогда не буду. Жизнь расставила все по местам.

 

Интимную пластику мне пришлось перенести 2 раза.

 

**************************************************************************************************************************

 

В 2012 году состоялись мои первые роды.

Беременность протекала тяжело, словно бы уговаривая меня поберечься. Но я не поняла намека. Роды закончились разрывом промежности 3 степени.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени — 3 степени разрыва промежности:

1. 1 степень — разрыв задней спайки , части задншей стенки влагалища и кожи промежности.

2. 2 степень — в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).

3. 3 степень — разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.

 

Сейчас кто-то скажет: » а я и не знала о таком». Да и я не знала. Пока со мной этого не случилось.

 

Более подробно об этом можно прочитать в моем отзыве на роды.

Что я имела в итоге, когда разорванные ткани затянулись кожей?

 

• зияющую дыру во влагалище
• полное отсутствие промежности (вместо нее тонкая пленка)
• постепенно опускающиеся внутренние органы: слизистая влагалища все больше выпячивалась наружу, как ни старалась я не поднимать ничего, тяжелее сына)
• недержание кала
• постоянно загрязняющуюся слизистую = постоянные воспалительные процессы по женски

 

Я не буду расписывать мое душевное состояние.

Операция делалась спустя 6 месяцев после родов.

Искала врача. Собирала деньги. Искала куда пристроить ребенка.

 

Сфинктеролеваторопластика кольпорафия отзыв

 

Анализы на операцию:

• флюрография (срок 1 год)
• ЭКГ и консультация кардиолога (срок 1 мес.)
• развернутый анализ крови
• кровь на свертываемость
• кровь на ВИЧ и РВ
• кровь на АЛТ, АСТ, фибриноген
• общий анализ мочи
• мазок на флору — требования: чистота влагалища 1 степени
• Заключение терапевта о состоянии здоровья (на эти анализы срок 10 дней)

Оценка стояния естественной флоры имеет в своей классификации четыре степень чистоты влагалища:

1 степень – в мазке эпителиальные клетки и нормальное количество лактобацилл, рН – кислая;

2 степень – небольшое количество лейкоцитов, лактобацилл меньше, присутствуют грамположительные диплококки. рН – остается кислой;

3 степень – повышенное количество клеток эпителия и лейкоцитов, снижение лактобацилл, множество кокковых бактерий, рН – слабокислая или щелочная;

4 степень – в большом количестве эпителий и лейкоциты, гноеродные микроорганизмы, отсутствие лактобацилл, рН – щелочная.

 

Чистоты 1 степени с моим тогдашним состояниям было очень тяжело добиться. Я дважды проходила лечение, пока не получила такой мазок. При любой патологической флоре могли быть осложнения после операции. Второго шанса у меня могло не быть. Тканей, из которых формируются мышцы тазового дна было не много.

 

Чтобы реже ходить в туалет я почти ничего не ела. Похудела до 45 кг. Из-за малого веса мне чуть не отказали в операции, боялись, что я прямо на столе помру.

 

Название операции :

Передняя сфинктеролеваторопластика

Стоимость: 1000 $ старым курсом.

Леваторы — мышцы тазового дна

Сфинктер — мышца запирающая кишечник

 

Цель операции: восстановить сфинктер, мышцы тазового дна, сформировать заново ректовагинальную перегородку и промежность.

Подготовка к операции

Я поступила в больницу. Там мне сразу дали разведенный в кувшине препарат Фортранс, и запретили есть. Мерзкий на вкус препарат, от которого полоскает во все стороны. Пьешь эту горько-сладкую дрянь и думаешь, что это все во благо, это кончится, это не навсегда. Потом несколько клизм.

Я думала, меня прооперируют на следующий день. Но врач решил продержать меня на голоде еще сутки, чтобы гарантированно не было стула после операции.

Я хорошо запомнила день перед операцией. Это был день моего рождения, мне исполнялось 24 года. Весь день я пила воду, один раз выпросила несладкий чай, читала журналы, и болтала с медсестрой на посту. Такой веселой днюхи у меня ни разу не было.

Можно было отложить операцию еще на пару дней, но она и так несколько раз откладывалась по независящим от меня причинам, и я не стала.

Операция

На следующий день около 11 часов меня прооперировали.

Наркоз делали спинальный, и еще ввели внутривенный, чтобы я в момент операции спала.

Помню, когда я очнулась и увидела врача первым моим вопросом было: «Меня уже оперировали?«

Он ответил: «да«, я сказала: «спасибо большое!» и отрубилась.
Послеоперационный период

У меня в вене стоял катетер, через него мне вливали 2 раза в день антибиотики, и 3 раза в день глюкозу вместо еды. Еще 2 суток я была на голоде. Пила только воду и жевала плитки горького шоколада, которые мне разрешили. 5,5 лет прошло, а я до сих пор его ненавижу.

На 3-й день ввели каши. Безумно вкусные.

Антибиотики вливали 7 дней.

Обезболивающее по требованию в пятую точку. В принципе было и не так больно, если не шевелиться. А если шевелиться — никакое обезболивающее не спасет .

Трое суток стоял мочевой катетер и дренаж в ране. Трое суток я не вставал с постели. Врач сказал: там 4 слоя швов, лежи 5 суток.

Если мне не изменяет память я встала на четвертые сутки.

Когда вытащили катетер, помню, сказали на судно ложиться животом, чтобы швы не намочить… Я перевернуться то нормально не могла…

Так и ковыляла до туалета, благо он был в палате: 4 шага туда, 4 обратно! Подвиг!

После каждого похода в туалет: обработка шва, свежие повязки с лекарством.

Первый поход в туалет по большому состоялся на 6й день.

И только после масляной клизмы, которую почему то сразу не поставили. Я думала сдохну от боли, в собственной кровище. Из всей операции, это было по настоящему страшно.

Теперь понимаю, что это было результатом неправильной диеты. На самом деле кормить должны были не кашами, а бульонами и киселями.

На 10 день после операции сняли швы и выписали домой.

В машину я залезла на четвереньках на заднее сидение и так и ехала. Ржака!

Сидеть я еще дома еще дней 8 не могла. Потом стала присаживаться на мягкие подушки.

После каждого похода в туалет мылась раствором фурациллина, прикладывала повязки с раствором Бетадина. Позже — с левомеколем.

Стоять на ногах долго было тяжело и больно. Но и это прошло.

Через месяц после операции я наконец-то почувствовала себя человеком.

Главное, все держалось и на первых порах мне этого было достаточно.

Но, Врач еще на выписке сказал мне: «Возможно, потребуется еще одна операция на преддверии влагалища. Я там ничего не трогал, и так много швов получилось»

.

Я тогда не хотела про это думать.

 

Послеоперационные осложнения.

 

Примерно месяца через 1,5, у меня на вновь сформированной промежности появились какие то язвы. После консультации выяснилось, что это лигатурные свищи.

 

Лигатурный свищ- патологический канал возникающий в результате воспалительного процесса ушитой раны, при наличии загрязнений бактериями лигатурной нити.

 

Из-за большого количества шовного материала, который отторгал мой организм, появились вот такие штуки. Лечатся они у врача. Как? Ложитесь на кресло, и врач, после обработки, прямо в эту «язвочку» засовывает наживую тонкий крючок, чтобы подцепить и вытащить отторгающуюся нитку. Это не всегда получается с первого раза. Потом вводит в свищ иглу шприца и промывает раствором фурациллина.

Еще я прикладывала к ним алоэ, мазь Вишневского, для вытягивания, но больше всего помогал солевой раствор (жесть конечно, но я готова была что угодно туда приложить, лишь бы не корчиться от боли на кресле у врача). Кому интересно, в отзыве на роды это есть. Здесь повторяться не хочу.

Один свищ был сквозной — во влагалище, остальные слепые, просто в полость раны. Врач сказал, хорошо, что не в кишку.

Эти свищи могли пройти на несколько месяцев, потом вылезти опять. Последний появился ровно через 3 года после операции.

****************************************************************************************************************************

По разным причинам, мы с мужем решили не откладывать появление второго ребенка. В 2015 году, благодаря кесареву сечению, у нас появился второй малыш.

Врач, делавший мне операцию сказал сразу: «Даже не думай сама рожать»

Но даже если бы он этого не сказал. Я бы заплатила любые деньги, лишь бы не пройти второй раз через этот ад. Слава богу, все было по показаниям.

****************************************************************************************************************************

 

2017 год.

В целом мое состояние можно было оценить как хорошее. Некоторые гинекологи при осмотре не обращали внимания на мою искусственную промежность (показать увы не могу), некоторые говорили, что разрывы тут налицо, надо еще ушивать, третьи говорили, что «с этим живут».

Ну я и жила. Хотя все было не так уж гладко.

Отклонения от нормы:

 

• после операции на промежности каким то образом оказалась слизистая. Я не виню врача, может, иначе собрать меня было нельзя. Но: постоянно текущие выделения, раздражение от ароматизированных прокладок, и натирание стрингами. Я не большая поклонница стрингов, но иногда все же нужно их надеть.
• интимная жизнь все равно не та.
• При купании во влагалище часто попадает вода, потом неожиданно вытекала
• При физических упражнениях (подъем ног) — туда попадал воздух, потом выходил с соответствующими звуками. При сексе то же самое.

 

Опять же, со временем это грозило мне опущением. Пока молодая, мышцы в тонусе, еще все держалось.

Я бы наверное еще долго не решалась и жила бы кое как. Но тут я проходила медосмотр на работу.
Попалась грубоватая врач, которая спросила, ткнув в мою вывернутую слизистую: «вам вот это не мешает?» Я ответила:: «мешает«
«ну а че вы тянете?»

 

Операция № 2:

Название операции: задняя кольпорафия

Стоимость: 120$

Суть операции состояла в том, чтобы подтянуть слизистую по задней стенке, восстановить заднюю спайку малых половых губ, оформить вход во влагалище.

Анализы: те же.

 

Подготовка к операции

С вечера я не ужинала. Утром сделали очистительную процедуру.

Ничего особенного в этот раз. Не ела разумеется.

Операция в 10.00.

Я хотела спинальный наркоз, но меня уговорили на внутривенный. Конечно, потому что анестезиолога не было.

Снова мерзкий отходняк, кружащийся потолок, забылась-очнулась.

Катетер мочевой вытащили через 4 часа после операции, тогда же подняли на ноги.

Обезболивающее: кеторол внутримышечно. Боль саднящая, противная. Но не убивающая. Жить можно.

Ковыляла как пингвин до туалета. Там ощущение что тебе между ног втыкают тонкий и горячий нож. Нет, я терпеливый человек. Да и слезы свои давно уже вылила.

Снова стерильные салфетки с мазями на рану, подмывания антисептиками.

Покушала вечером.

Выписали на следующий день. Швы не снимали, все нитки были саморассасывающиеся.

Первый раз в туалет с микроклизмой, не натуживаться. В этот раз кишечник не шили, так что все прошло относительно хорошо.

Рекомендации:

Антибиотики 2р*5 дней внутримышечно. Обезболивающее кеторол в таблетках. Местно: бетадин, фурациллин.

2 недели не сидеть (а больничный на 5 дней дали).

1 мес. половой покой.

И на работе тоже я бегала в туалет с фурациллином. Да и присаживаться смогла на 5 день уже, на работе просто подушку клала на стул.

Через 2 недели после операции, осталось лишь ощущение стянутости в области рубцов. В этот раз лишь один глубокий шов был, остальное — косметика слизистой.

Да ладно… Где наша не пропадала!

 

Чуть не забыла: любая пластика делается сразу по окончанию КД (по возможности). Но если возможности нет, средством гигиены должны стать супервпитывающие тампоны без аппликатора. (типа оби).

 

Ну, что имею в итоге:

 

• Первый секс болезненный конечно. С непривычки. Со свистом залетать уже не будет. Потом постепенно подстраиваешься. Да и рубцы постепенно рассасываются, спадает отек. Сейчас дополняю, что спустя 2 месяца после операции, действительно чувствую разницу в интимной жизни, и оооочень ДОВОЛЬНА, что решилась все исправить

Это действительно важно, мы теряем феерические ощущения, терпя растяжения и разрывы после родов! И еще напишу, что Кегеля делала, от растяжения может и помогают, но не от разрывов! Их только ушивать!

• Внешне все стало как на картинке в учебнике
• Огорчило то, что пришлось заново учиться вставлять менструальную чашу. К вонючим прокладкам возвращаться никакого желания нет, а из-за сузившегося входа она теперь не так легко вытаскивается.

 

Хочу отметить, что обе операции протекали легко и без серьезных осложнений. Последняя кольпорафия, для меня в большей степени была косметикой. Потому как до этого уже много было подшито, оставалось закончить.

Но не бывает двух одинаковых разрывов, и соответственно, операции тоже проходят по разному. Я не могу утверждать, что у всех кольпорафия пройдет так же легко, как и у меня.

Через 2 месяца после кольпорафии можно вести обычную жизнь.

 

А вот после леваторопластики и вообще любых повреждения тазового дна, есть ограничения на всю оставшуюся жизнь:

 

• Нельзя делать растяжку и шпагат
• Нельзя заниматься единоборствами и видами спорта, связанными с махами ног, прыжками и т.д.
• Нельзя поднимать более 12 кг, и переносить более 7 кг
• Нельзя рожать через естественные родовые пути

В принципе, любая беременность на 6- 9 месяце, является нагрузкой на тазового дно.

 

Вообще этих операций множество:

 

• Перинеопластика — пластика промежности
• Кольпоперинеоластика — пластика промежности и влагалища
• Передняя и задняя кольпорафия — подтяжка по передней и задней стенкам соответственно
• Леваторопластика — пластика мышц тазового дна
• И другие про которые лучше не знать

 

Рекомендую ли я интимную пластику? Безусловно да. Кому это нужно, и без моих рекомендаций пойдут на это.

 

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Я на сайте год. Примерно столько же здесь висит мой отзыв на роды. У него нет и 1000 просмотров, но за этот период мне в личку написали 4 женщины с аналогичным случаем. Понятно, они специально искали информацию по разрыву 3 степени, ведь все они были вновь зарегистрированы и отзывы не писали. Но не это интересно.
Из них 2 первородки. Еще у одной вторые, а у другой третьи роды. Третьи, Карл! А в предыдущих все нормально было. Я всегда думала, что я не способна рожать. А тут до меня дошло:

 

Это может случиться с любой

 

****************************************************************************************************************************
Когда я делала первую операцию я сильно не распространялась про нее. А про вторую уже рассказывала всем подряд (почти как к зубному сходила).
Реакция была неоднозначная: сначала: зачем тебе это? Потом: подробные расспросы где и у кого делала? Какие анализы, сколько стоит? Как теперь интимная жизнь?
Это все рожавшие девчонки спрашивали. Когда я спрашивала:» а тебе зачем?» ответы были от: «да так просто«, до: «ну у меня тоже все не очень».

Я знаю, что про такие проблемы говорить стыдно. Позорно.
Когда я искала информацию от женщины, пережившей такие разрывы в интернете, я ничего не нашла. А казалось бы, в интернете все есть. Даже то, что страшно себе представить.
А уж «мелкие разрывчики» как те, что остались у меня после первой операции, и вовсе считаются у доброй половины гинекологов «нормой для рожавших».
****************************************************************************************************************************

За год на сайте я перечитала много историй родов и кесарева сечения.
Часто я встречаю там вот такие примерно фразы

 

• «Я так рада что родила сама» (при том, что куча разрывов и разрезов, ребенка тянули вакуумом и давили на живот, в результате еще долгая реабилитация)
• «Я только за естественные роды. Природа в нас это заложила» (а саму обкололи окситоцином, и рожала сутки, ребенок с гипоксией. Рожала бы естественно, осталась бы без ребенка)
• «После кесарева я не чувствую себя матерью/женщиной ( с чего бы вдруг?)
• «Я ни за что не пойду на кесарево — это же операция» (три ха-ха)
• «Я не понимаю, почему люди идут на кесарево без показаний» (А я отлично понимаю. Я вам даже больше скажу. Если бы я знала, что меня ждет, я бы и в первый раз пошла на плановое кесарево, и была бы здоровым человеком)

 

Сейчас мне кто нибудь напишет: при кесареве тоже бывают осложнения. *гнусавым противным голосом*

Да бывают. В основном от безалаберных врачей.

Я помню, одной девушке простыню в животе забыли. Интернет долго лихорадило потом. Ее и в новостях показывали. Имя и фамилию называли. Я тогда задала себе вопрос:

 

а я бы вышла вот так перед камерами, зная, что меня увидит вся страна, и рассказала бы про свою разорванную кишку? Хочу ли я, чтобы про это знали мои соседи, одноклассники, настоящие и будущие коллеги?

 

Нет. Про это стыдно говорить. Это все скрывают. Хотя даже в нашем городишке, ежегодно делаются 1-2 такие операции. Те, кого кесарили, могут хоть не стесняться своих осложнений. А нам и этого не дано.

Я никого не агитирую на кесарево и не пугаю родами.

Я просто прошу: задумайтесь!

И перестаньте жить стереотипом: роды-хорошо кесарево-плохо.

 

Всем спасибо за внимание, будьте здоровы!

Мои естественные роды

Кесарево сечение

P.S. Кто-то жалеет о кесарево, а я жалею что я рожала.

• Я жалею, что вместо того, чтобы заниматься ребенком и наслаждаться материнством, я бегала подмываться каждые полчаса-час, чтобы смыть кал.
• Я жалею о 3-х перенесенных эндометритах, о постоянных антибиотиках, о том, что гинекологи говорили мне, «таким как вы не следует рожать»
• Я жалею о перенесенных унижениях, оскорблениях врачей, которые шпыняли меня друг к другу и насмехались надо мной, не в силах помочь, пытались обвинить меня, «что я не на родах заработала такой разрыв»
• Я жалею о потраченных нервах, о приобретенном нервном заболевании, которое дает о себе знать до сих пор, о том, что я рано поседела из-за этого
• Я жалею о том, что в отчаянии закатывала мужу истерики, боясь что он бросит меня, и в глубине души надеясь на то, что он не выдержит и уйдет к нормальной женщине, так как я понимала, как тяжело ему жить с калекой.

 

Я знаю, что многие гордятся вагинальными родами, считая их чуть ли не величайшим достижением в жизни, и осуждают/презирают тех кто делает кесарево, считая что те »уснули-проснулись с ребеночком»

 

Я не считаю роды поводом для гордости.

 

Роды — в любом случае роды, мы все мучаемся, производя на свет детей, и нельзя рассуждать кому было проще, а кому тяжелее.

Я не горжусь тем, что »вымучила» старшего ребенка и не стыжусь, что прокесарилась с младшим.

Кесарево ни разу не легче, но оно гораздо предсказуемее для врачей и женщины, а для ребенка еще и безопаснее.

Как бы то ни было, нравится это читающим или нет, это моя позиция.

Тем, кто обвиняет меня в »агитации кесарева»:

​​​​​Мне вообще говоря, безразлично, кто как рожает.

Пусть хоть через ухо достают, хоть суррогатную мать нанимают, лишь бы все были счастливы и здоровы.

Но и осуждать женщин за то, что они выбрали кесарево, не собираюсь.

В наше время столько операций которые делаются по желанию, та же маммопластика, за которую все давно уже не осуждают, может вызвать те же осложнения, и даже больше, т.к. она сложнее в исполнении. А кесарево вообще стоит на потоке.

А бабьей дури: »я настрадалась и вы страдайте, не вздумайте увиливать», у меня нет и не было.

Я знаю, что »все рожают и ничо», »ради ребенка все вытерпим», »стыдно и неудобно» рулят в нашем обществе.

Моя родная мама рассказала мне о своих после родовых осложнениях только после рождения у меня второго ребенка. Не хотела пугать. В итоге я сама теперь могу своими последствиями напугать кого угодно. Знаю, что все молчат и считают это нормой.

ПРО ЭТО НЕЛЬЗЯ МОЛЧАТЬ.

Об этом нужно говорить хотя бы затем, чтобы молодые девушки знали на что они идут, до того как сделают выбор в пользу ЕР, и были готовы морально к таким последствиям.

***************************************

Еще хочу пояснить насчет платности операции: правильно зашить тазовое дно и сфинктер может не каждый врач, это не гланды удалить.

Многие врачи отказывали мне в операции, а зав. отделения городской хирургии сказал мне прямо: «Я ПОПРОБУЮ тебя прооперировать, но результат НЕ ГАРАНТИРУЮ».

Единственный врач, который взялся за мой случай в нашем городе, работал в частной клинике, а там свои законы, он не смог бы мне сделать операцию бесплатно, даже если бы захотел. Вторая же операция вообще относилась к разряду косметических, ведь жить мне это не мешало.

Но сейчас мне пишут девушки из России и не только, и всем им проводят бесплатно такие операции, и даже за одну операцию делают то, что мне сделали за две.

Суть не в том, чтобы платно или нет, а в том, чтобы был результат.

Всем пострадавшим: пишите в личку, я всегда отвечу.

​​​​​​Дополнение 15.09.2020

еще информацию по разрывам 3 степени можно найти в Инстаграмме mamulya_nata

Год назад пострадавшие девушки объединились и создали группы ватсап и телеграмм. Желающих общаться на сегодняшний день больше 30 человек.

Всего мне написали за 3 года более 80 девушек.

Сужение, омоложение влагалища (вагинопластика/задняя кольпорафия)

Описание

Как записаться на консультацию хирурга

Запишитесь на консультацию одним из способов:

— по номеру 8 843 212 22 44 (для жителей Казани)

— по номеру 8 800 200 43 34 (для иногородних пациентов)

— с помощью sms на номер 8 987 227 24 24. 

Совместно с сотрудником нашего call-центра Вы выберете оптимальный день для посещения клиники, а также сможете задать все интересующие Вас вопросы.

Что входит в процедуру

Анализы для допуска к процедуре:

• Исследование крови на сифилис методом МРП 

• Исследование крови на антитела к ВИЧ, гепатитам В (HbsAg) и С 

• Общий анализ крови (общий (клинический) анализ крови развернутый) 

• Свертываемость крови по Сухареву 

• Исследование уровня глюкозы в крови 

• Микроскопическое исследование влагалищных мазков 

• Регистрация электрокардиограммы 

Сужение, омоложение влагалища (процедура)

Анестезиологическое пособие при операции

Прием (осмотр, консультация) гинеколога-хирурга повторный после операции

Процедуры по сужению и омоложению влагалища носят общее название – вагинопластика.

Деликатные изменения, которые напоминают о себе

Секс перестал приносить прежние ощущения вам и партнеру. Плохо фиксируются гигиенические тампоны. Причины изменений бывают разные: роды, возраст, перенесенные операции и физические нагрузки. Иногда это врожденные особенности анатомии, которые приносят дискомфорт много лет. Угрозы здоровью – нет, но качество жизни портится существенно. 

Что предлагают вместо операции

Обнаружив проблему, вы встречаетесь с развитой индустрией услуг, где обещают все исправить. К сожалению, народные методы и косметические средства не имеют доказанного долгосрочного медицинского эффекта. Малоинвазивные процедуры (нагревание тканей радиоволной, лазером) или интимная гимнастика помогают не всем. 

Предложений много, поэтому столкнуться с некачественными и опасными для здоровья услугами очень просто. Неправильно сделанная интимная гимнастика может вызвать гипертонус интимных мышц. Вместо ожидаемых приятных ощущений вы получите болезненный секс и другие нарушения.

Почему только вагинопластика дает гарантированный эффект

Вагинопластика – это медицинская процедура, которая устраняет причину изменений. Поэтому она дает гарантированный эффект. Существует три основных этапа вагинопластики:
 

• — Задняя кольпорафия. Во время операции хирург удаляет треугольный участок слизистой с задней стенки влагалища, что также открывает доступ к мышцам-леваторам, находящимся между влагалищем и прямой кишкой.

• — Леваторопластика. Одна из причин потери упругости влагалища – расхождение мышц-леваторов, которые идут от заднего прохода к тазу. Причинами расхождения бывают роды или возрастные изменения. Заново сшить их вместе – это самый долгосрочный способ вернуть влагалищу оптимальный размер и красивую форму.

• — Перинеопластика. При наличии показаний хирург также удаляет небольшой участок тканей промежности, что приводит к сужению входа во влагалище. Если необходимо, удаляет заметные рубцы, оставшиеся после родов.

Вагинопластика не помогает против недержания мочи

Эстетическую операцию по уменьшению влагалища не стоит путать с урогинекологической операцией по укреплению передней стенки влагалища, которая помогает избавиться от недержания мочи. Операция по уменьшению влагалища проводится на задней стенке.

Меньше, чем нужно, не сделают

Опасение, что после операции, влагалище станет чрезмерно узким – очень распространено. Оно естественно для женщины, которая принимает ответственное решение, но оно не имеет оснований. Операцию назначают только после осмотра и консультации с врачом. Хирурги руководствуются принципом: «лучше оставить больше, чем отрезать лишнего». О чрезмерном сужении беспокоиться не стоит.

Решение за вами

Делать или не делать операцию – только ваше решение. Возможно вам поможет вернуть естественное состояние интимная гимнастика, а возможно вы просто потеряете время. Залог успешной операции это положительный настрой и четкое взаимопонимание с хирургом.

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени я проведу в клинике?

Вагинопластика не требует пребывания в стационаре. Операцию делают под легкой внутривенной анестезией. В день операции вы вернетесь домой.

За сколько дней до месячных делать?

Операции в интимной зоне нельзя делать во время менструации, а также за 2-3 дня до ее начала. В остальное время с 5 по 25 день цикла – можно. Обговорите это с доктором и вместе выберите подходящий день.

На сколько брать отпуск при операции?

К сожалению, интимная хирургия не оплачивается по системе обязательного медицинского страхования. Операцию лучше назначить на время отпуска или взять отпуск за свой счет. Для минимального восстановления потребуется 2 недели.

Когда можно в душ?

В душ с негорячей водой можно сразу. Подмываться лучше настоем ромашки и другими средствами по назначению врача. Принимать ванну – не раньше, чем через 2-3 недели после операции.

Когда можно возвращаться к сексуальной жизни?

Через 6-8 недель после операции можно возвращаться к обычным радостям жизни: ходить в спортзал, заниматься сексом, кататься не велосипеде и верхом. С этого же времени можно пользоваться гигиеническими тампонами. 

Услуги оказываются в Клинике Нуриевых по адресам г. Казань, ул. Братьев Касимовых, 40а, ул. Серова, 48 или в клинике-партнере.

Подготовка к кольпорафии. До и после вагинопластики

Операцию следует тщательно планировать. Важным условием послеоперационного периода является наличие сохранного режима в течение 1,5 – 2 месяцев и самое важное — комфорта, поддержки со стороны родных и близких, согласия в семье. Это необходимо понимать всем, кому женщина подарила детей и в результате чего произошли изменения в её теле.

Доктор Бакирханов С.К.

1. К моменту операции необходимо иметь:

• Раствор Мирамистина или Хлоргексидина,
• Дифлюкан (Флюкостат)150 мг две капсулы,
• Спринцовка детская,
• Прокладки,
• Адаптационный круг при перелете самолетом на 3-4 сутки после операции,
• Мазь Левомеколь (при совмещенном проведении пластики половых губ),
• Компрессионное белье на нижние конечности (с целью профилактики тромбоэмболичеких осложнений).

По Вашему предварительному заказу администраторы клиники подготовят необходимый набор к моменту госпитализации в клинику.

2. Если Вы — аллергик, рекомендуется прием антигистаминных препаратов за сутки и в день операции. Исключить прием алкоголя, аспирина и антикоагулянтов. При наличии аллергических реакций на анестетики обязательно поставьте доктора в известность.

3. День операции желательно должен соответствовать 4-5 дню после прошедших месячных.

4. Зона операции требует отсутствия волос.

5. За сутки до операции требуется самостоятельно провести очистительную клизму (особенно важно при пластике задней стенки влагалища).

6. На операцию следует иметь:

• Прокладки,
• При одномоментном проведении пластики половых губ — нижнее бельё на 1-2 размера меньше, чем Вы обычно носите (с целью создания компрессии).

7. Ваши действия после операции:

• Ограничить продукты провоцирующие запоры. Добавить в рацион растительное масло по 1 столовой ложке 3 раза в день.
• Ограничение физических нагрузок и подъема тяжестей до 1,5 — 2 месяцев. Беречь мышцы пресса. При подъеме с кровати не давать нагрузку на мышцы живота, поднимаясь на руках.
• Половой покой на 2 месяца. Для формирования адекватного и нежного рубца между прилегающими органами и влагалищем крайне важен покой данной зоны на протяжении 6-8 недель.
• Не затруднительно, но принципиально, избегать сидячего положения под прямым углом (7 дней) и на корточках в течение 2-х недель после операции. Эти ограничения обусловлены следующим. При реконструкции промежности иссекаются рубцами измененные ткани, формируется заново дородовая геометрия промежности, накладываются многослойные швы на структуры малого таза от связок и фасций до входа во влагалище. Основные работы проводятся внутри, во влагалище, снаружи имеются лишь 4-5 шовчиков, формирующих эстетику промежности.
• Спринцевание водным раствором Хлоргексидина утром и вечером первые 5-7 суток после выписки.
• Обработка промежности раствором Мирамистина после мочеиспускания. При пластике малых половых губ обязательна обработка краев ран раствором Мирамистина после мочеиспусканий (минимальное количество обработок должно составлять 10-15 раз, это исключит прием антибиотиков и прочих препаратов).
• Тержинан – вагинальные таблетки, по одной на ночь – 6 дней (предварительно смочив в воде). Смотрите инструкцию.
• На 4-е и 7-е сутки после операции принять Дифлюкан (Флюкостат) 150 мг одну капсулу однократно.
• Продолжить курс антибиотикотерапии по следующей схеме: Цифран 500 мг по 1 таблетке один раз в день в течение 5 дней (40 минут после еды). При наличии аллергических реакций Вам предложат другой препарат.

8. Контрольный осмотр на 5-6 сутки после операции (2-3 сутки после выписки из стационара).

9. Снятие швов с промежности на 14 сутки. При пластике половых губ швы снимаются в аналогичный период.

10. Наложенные во влагалище послойные швы самостоятельно рассасываются в срок 1,5 — 2 месяца. На этот период Вам следует соблюдать режим санации: раз в 3-4 дня на ночь спринцеваться раствором Хлоргексидина.

11. В период снятия ограничений и начала половой жизни рекомендуется использование любрикантов для смягчения полового акта.

12. В случае экстренного объемного кровотечения срочно поставьте в известность администрацию клиники и вызовите службу скорой помощи 03.

Задняя кольпорафия в Москве. Стоимость операции.

Задняя кольпорафия

Задняя кольпорафия в Москве в клинике Frau Klinik выполняется лучшими пластическими хирургами с опытом работы более 35 лет. Мы предоставляем своим клиентам самый высокий уровень безопасности и качества услуг. Ведение каждого пациента происходит под тщательным контролем высококвалифицированной команды врачей. Мы позаботимся о вашем женском здоровье.

Задняя кольпорафия предполагает проведение оперативных вмешательств по задней стенке влагалища с целью уменьшения его размера.

Она выполняется женщинам, имеющим следующие проблемы:

• разрывы слизистой и более глубоких структур во время родов;
• растяжение стенок влагалища в результате осложненных родов;
• наличие грыжи прямой кишки.

Эти патологии могут возникать после родовой деятельности, некоторых хирургических операций по гинекологии, травм. Предрасполагающими факторами также служат гиподинамия, частые запоры, гормональные нарушения. Клиническими проявлениями подобных изменений являются снижение чувствительности во время половых актов, ощущение инородного тела в интимной области.

Техника проведения задней кольпорафии

Тактика проведения задней кольпорафии определяется хирургом в каждом конкретном случае индивидуально, причем техника операции может корректироваться уже в процессе манипуляций. Для пластики влагалища применяется трансвагинальный доступ. Методика кольпорафии состоит в удалении по задней стенке влагалища лоскута в виде треугольника. Размеры иссекаемого участка врач устанавливает в зависимости от степени растяжения и клинической картины. Следующим этапом является соединение мышц-леваторов, затем ушиваются края слизистой оболочки и накладываются швы.

Обычно вся операция занимает около 40 минут. Она выполняется под общей анестезией. В клинике Frau Klinik применяются современные анестетики, после которых пациенты легко и быстро возвращаются к привычной жизни без осложнений.

Реабилитационный период

Восстановительный период, как правило, не сопровождается болью, дискомфортом в области гениталий, трудностями при мочеиспускании. Пациенткам рекомендована антибактериальная терапия для профилактики инфицирования, также следует обрабатывать послеоперационную область растворами антисептиков 7-10 дней.

Из ограничений после задней кольпорафии стоит отметить:

1. Уменьшение физической активности.
2. Изменение схемы занятий спортом и фитнесом.
3. Исключение половых контактов на 3-4 недели.

Операция по задней кольпорафии в большинстве случаев приносит желаемый терапевтический эффект и избавляет пациенток от неприятных симптомов. При правильно выбранной технике процедуры осложнения маловероятны.

Противопоказания

К операции не допускаются пациенты со следующими патологиями:

1. Острые инфекционные болезни.
2. Заболевания мочеполовой системы в активной фазе.
3. Нарушения свертываемости.
4. Сахарный диабет.
5. Патологии работы сердца, почек.

Передняя кольпорафия в Израиле, цены, отзывы

Получить цены

Как правило, цистоцеле появляется после многочисленных родов, но может появиться через много лет после родов под влиянием дополнительных факторов таких, как:

• гормональные изменения
• постоянного повышенного давления внутри брюшной полости, например, во время хронического поноса или в результате поднятия тяжестей

Опущение стенок влагалища или других органов таза – проблема, наиболее распространенная среди женщин с избыточным весом, не занимающихся физическими упражнениями, укрепляющими мышцы тазового дна.

Основные симптомы цистоцеле:

• ощущение тяжести во влагалище
• ощущение, что из влагалища выступает постороннее тело
• затрудненное мочеиспускание
• неполное мочеиспускание
• непроизвольное мочеиспускание

При небольшом опущении передней стенки влагалища проблему могут решить специальные упражнения для укрепления тазового дна. Дополнительный метод – введение специальных колец во влагалище. При более серьезном опущении стенок влагалища применяется соответствующая операция.

 

Передняя кольпорафия: этапы операции

Операция выполняется под общим или местным наркозом (эпидуральная или спиноральная инъекция).

• производится разрез в передней стенке влагалища
• удаляется излишняя слизистая оболочка влагалища
• мочевой пузырь и уретра возвращаются на свое естественное место
• на мышцы передней стенки влагалища накладываются швы из саморастворяющихся материалов
• разрез зашивается

После операции необходима госпитализация на день-два, иногда при этом вводится катетер в мочевой пузырь для облегчения процесса мочеиспускания. В ближайшие 6 недель после операции рекомендуется воздерживаться от физического напряжения мышц живота.

Для консультации с гинекологами клиники Топ Ихилов заполните заявку на лечение прямо сейчас

Получить цены в клинике

1. 5
2. 4
3. 3
4. 2
5. 1

(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

лечение опущения стенок вагины в Медибор

Тихий убийца Вашей женской молодости и здоровья — пролапс гениталий (опущение половых органов). Бессимптомное состояние, развивающееся коварно и незаметно. День за днем эти изменения превращают молодую и уверенную женщину на закомплексованную леди.

Опущение стенок влагалища

Чаще всего опущение стенок влагалища встречается у женщин, рожавших естественным путем. Хотя такое состояние может наблюдаться даже у женщин, которые никогда не были беременны. Генетическая предрасположенность к слабости мышц и некоторые заболевания также могут вызвать снижение эластичности вагины.

Как проявляется?

Самостоятельно заметить изменения или даже заподозрить практически невозможно. Часто состояние ухудшается медленно и любое проявление снижения тонуса влагалища можно трактовать как изменения гормонального месячного цикла.

На что обратить внимание:

• увеличение количества естественных выделений;

• частые рецидивирующие проявления каднидоза ( «молочницы») или воспалительных процессов на слизистых влагалища;

• повышается частота позывов к мочеиспусканию, при этом может быть ощущение, что полного опорожнения не произошло;

• возможно подтекание мочи при физической нагрузке.

Если появились такие жалобы или без средств гигиены женщина не выходит из дома (потому что боится, что белье будет влажным) – нужно обратиться к гинекологу!

Только врач после обследования женщины на гинекологическом кресле может констатировать снижение эластичности стенок влагалища и опущение гениталий. В таком случае специалист посоветует оптимальный вариант выздоровления и улучшения качества жизни женщины.

Когда интимная пластика необходима

В современном мире давно привыкли к пластической хирургии. Это уже не является услугой только для круга избранных. Это лечение, позволяющее сохранить полноценность жизни. Как и другие услуги восстановления слизистой влагалища.

Кольпорафия — операция, во время которой высекают часть растянутой слизистой оболочки влагалища, подтягивают мышцы-леваторы, поддерживающих матку в естественном положении в малом тазу, и формируют более закрытый вход во влагалище (это защищать чувствительные слизистые оболочки от постоянных раздражений и рецидивирующих вагинозов ).

Кольпорафия призвана:

• ликвидировать пролапс (опущение) гениталий;

• уменьшить объем влагалища;

• восстановить правильное физиологическое положение органов, подтянув их к естественному уровню;

• избавить от проблемы частого мочеиспускания и недержания мочи при физических нагрузках;

• улучшить качество жизни, в том числе сексуальной;

• защитить чувствительные слизистые оболочки от постоянных раздражений и рецидивирующих вагинозов.

Подготовка к операции

Поскольку хирургическое вмешательство предусматривает проведение анестезии, то обязательны:

• здать некоторые лабораторные анализы;

• сделать кардиограмму;

• пройти консультацию кардиолога.

Перед самой операцией нужно скорректировать питание — более подробно проконсультирует врач, который будет оперировать.

Операция

Хирургическое вмешательство проходить под общим обезболиванием. Отсутствуют любые болезненные ощущения. После операции качественная терапия предотвращает появление боли и быстро восстанавливает силы пациентки.

В течении всего периода пребывания в стационаре, Вы будете под пристальным и заботливым присмотром опытного и подготовленного медицинского персонала.

Реабилитация

Первые два-три дня рекомендуется пребывать под контролем врача, который оперировал. Следующие две недели следует не загружать себя физическими активностями, следует больше отдыхать. Сидеть под прямым углом не рекомендуется в течение 2-3 недель. За это время должен рассосаться материал, который использовался для внутренних швов. В конце этого периода снимают наружные швы.

Полная реабилитация после кольпорафии происходит в течение двух месяцев. В течение этого периода нужно следить за диетой, избегать запоров, и придерживаться других рекомендаций и предписаний врача.

Восстановление ритма жизни, в том числе сексуального

Сексуальная жизнь и спортивные физические нагрузки следует восстановить не ранее чем через два месяца после хирургического вмешательства. Нагрузки с гантелями лучше заменить упражнениями возле шведской стенки, (TRX- петли и др), аэробику, пилатес.

Итоговый осмотр врача поможет определить, когда можно восстановить привычный образ жизни.

Женщины, которые прошли кольпорафию, указывают на существенное улучшение качества жизни:

• уменьшение количества мочеиспусканий;

• обострение сексуальных ощущений;

• отсутствие подтекания мочи по физическим нагрузкам;

• существенное уменьшение количества природных вагинальных выделений;

• уверенность в бассейнах, банях (во влагалище уже не набирается вода) и во время занятий спортом (использовать гигиенические прокладки больше не обязательно).

Чувствовать себя приятно, сухо и комфортно поможет лечение, а не гигиенические средства.

Стоит решить проблему, а не маскировать ее последствия.

Зпишитесь на консультацию 067410 77 47 и посоветуйтесь с опытным гинекологом.

---

Пластика влагалища: передняя и задняя кольпорафия

Пластика влагалища исправляет влагалищные и промежностные деформации, появляющиеся после родов, при врожденном или возрастном зиянии половой щели. В основном целью данной операции является уменьшить размер влагалища, укрепить его стенки и т.п.

Существует множество факторов, под воздействием которых происходит расширение влагалища и опущение его стенок. В результате женщина не только испытывает дискомфорт наряду с болезненными ощущениями – она лишена радостей сексуальной жизни и возможности заниматься даже обычными повседневными обязанностями. В результате у пострадавшей остается одна мысль – как уменьшить влагалище. Эта задача не относится к серии невозможных и решается при помощи кольпорафии. Ниже мы рассмотрим, что это такое, в каких случаях назначается и почему может быть противопоказана и прочие тонкости процедуры.

Кольпорафия представляет собой хирургическое вмешательство, в результате которого изменяются размеры влагалища. Чаще всего проблемы с растянутостью влагалищных стенок, излишней шириной органа, его опущением, недержанием мочи возникают как результат родовой деятельности или возрастных изменений.

В зависимости от факторов, ставших причиной изменений, подбираются и виды кольпорафии:

• Передняя кольпорафия. Этот вид операции представляет собой пластическую трансформацию передней влагалищной стенки. Вмешательство назначается при пролапсе – опущении – передней стенки органа, при ее выпадении одновременно с задней стеной пузыря.
• Задняя кольпорафия. Пластическая операция затрагивает заднюю влагалищную стенку и становится необходимой при пролапсе заднего участка органа, спровоцированного недостаточным тонусом тканей тазового дна либо разрывами, образовавшимися в процессе родовой деятельности. Такое вмешательство может стать необходимым в случае угрозы выпадения матки или при наличии грыжи в прямой кишке.
• Срединная кольпорафия. Чаще всего операция назначается при окончательном выпадении органа женщинам в возрасте, не живущим половой жизнью. Такой подход основан на возможных осложнениях операции – последствием может стать невозможность сексуальных контактов и потеря доступа к маточной шейке для проведения осмотров. Обязательным условием является предварительное обследование для исключения предрасположенности к онкологии маточной шейки.

При назначении кольпорафии ориентируются на связанные с пролапсом влагалищных стенок вторичные изменения, как анатомические, так и функциональные. По большей части принятие решения об оперативном вмешательстве основывается на формировании осложнений в отношении смежных органов.

Важно. При пролапсе влагалища первой степени оперативное вмешательство не является непреложным решением, может быть назначено консервативное лечение, базирующееся на специальных гимнастических упражнениях, позволяющих укрепить мышечную систему вагинальной области и дна таза.

Показания к проведению кольпорафии

Гимнастика Кегеля не оказывает нужного эффекта при второй и третьей степени патологии, соответственно хирургическое вмешательство становится разумной необходимостью. Помимо перечисленных выше причин, показания относительно проведения пластики органа имеют место при:

• Недержании мочи, обусловленном смещенной уретрой, излишним растяжением ее устья.
• Недержании газов на фоне несостоятельности сфинктера анала из-за смещенной прямой кишки, что происходит в результате пролапса задней влагалищной стенки.
• Затрудненной либо доставляющей дискомфорт дефекации при том, что запор как таковой отсутствует.
• Болезненности при физических нагрузках, соитии, что объясняется неустойчивым положением органов мочеполовой системы.

Помимо всего перечисленного, пластика может быть проведена по желанию пациентки даже при отсутствующем пролапсе органов. Достаточно частой причиной становится ухудшившееся качество сексуальных отношений после родов, в некоторых случаях операция требуется при наличии анатомических особенностей, когда у партнеров выявляется несоответствие половых органов по их размерам. Операция может потребоваться и пациенткам, которых не устраивает эстетический вид с расширенной влагалищной щелью вплоть до зияния, что обычно наблюдается у многократно рожавших.

Передняя кольпорафия: стандартная операция? Систематический обзор технических аспектов общей процедуры в рандомизированных контролируемых исследованиях

Вступление: Передняя кольпорафия (АК) считается стандартной процедурой и выполняется во всем мире. Однако ни один из этапов процедуры никогда не был стандартизирован, а частота неудач в литературе широко варьируется от 0% до 92%.Целью этого систематического обзора было оценить различия в технике и процедурах во всем мире.

Методы: Мы провели систематический поиск литературы до марта 2016 г., используя термины MeSH «(передний И (кольпораф * или кольпораф * или репарация * или цистоцел *)», используя предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). Только рандомизированный контроль клинические испытания (РКИ) были включены в систематический обзор.Контрольный список из 14 пунктов использовался для оценки качества хирургического вмешательства, проведенного в каждом РКИ.

Результаты: В обзор было включено 40 РКИ со всего мира. Показанием для AC было недержание мочи и / или пролапс тазовых органов. Подробного описания кольпорафии не было даже в хорошо проведенных РКИ. Обзор показал различия на каждом этапе процедуры, в периоперационном уходе, в анестезии и в опыте хирургов.

Вывод: Наши результаты выдвигают на первый план проблемы, связанные с АК с большим диапазоном послеоперационных исходов. Существует разнообразие анатомических структур, используемых при восстановлении, периоперационном уходе и самой процедуре.

Ключевые слова: Кольпорафия; Цистоцеле; Исход; Пролапс; Хирургия.

Долгосрочное наблюдение за 453 пациентами с пролапсом тазовых органов, перенесших трансвагинальную крестцово-остистую кольпопексию с носителем лигатуры Вероникиса

1.

Барбер М. Д. и Махер С. Эпидемиология и оценка исходов пролапса тазовых органов. Внутр. Urogynecol J. 24 , 1783–1790 (2013).

Артикул Google Scholar

2.

Смит, Ф. Дж., Холман, К. Д. Дж., Моорин, Р. Э.& Цокос, Н. Пожизненный риск хирургического вмешательства по поводу пролапса тазового органа. Акушерство. Гинеколь. 116 , 1096–1100 (2010).

Артикул Google Scholar

3.

Олсен, А., Смит, В., Бергстром, Дж., Коллинг, Дж. И Кларк, А. Эпидемиология пролапса тазовых органов и недержания мочи после хирургического вмешательства. Акушерство. Гинеколь. 89 , 501–506 (1997).

CAS Статья Google Scholar

4.

SEDERL, J. Хирургия пролапса слепого влагалища. Geburtsh Frauenheilk 18 , 824–8 (1958).

CAS Google Scholar

5.

Рихтер К. Хирургическая анатомия vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis. Вклад в хирургическое лечение пролапса влагалищного слепого мешка. Geburtsh Frauenheilk 28 , 321–7 (1968).

CAS Google Scholar

6.

Рэндалл, К. Л. и Николс, Д. Х. Хирургическое лечение инверсии влагалища. Акушерство. Гинеколь. 38 , 327–32 (1971).

CAS Google Scholar

7.

Бир М. и Кун А. Хирургические методы лечения выпадения свода: обзор литературы. Eur. J. Obstet. Gyn R. B 119 , 144–155 (2005).

CAS Статья Google Scholar

8.

Tseng, L.-H., Chen, I., Chang, S.-D. И Ли, К.-Л. Современная роль фиксации крестцово-остистых связок в хирургии пролапса тазовых органов — системный обзор. Тайвань. J. Obstet. Гинеколь. 52 , 311–317 (2013).

Артикул Google Scholar

9.

Jelovsek, J. E. et al. . Влияние подвешивания маточно-крестцовой связки и фиксации крестцово-остистых связок с периоперационной поведенческой терапией при вагинальном пролапсе тазовых органов или без нее на хирургические исходы и симптомы пролапса через 5 лет в рандомизированном клиническом исследовании OPTIMAL. Джама 319 , 1554–1565 (2018).

Артикул Google Scholar

10.

Rogo-Gupta, L. et al. . Тенденции использования хирургической сетки при пролапсе тазовых органов с 2000 по 2010 гг. Акушерство. Гинеколь. 120 , 1105–15 (2012).

Артикул Google Scholar

11.

Морган, Д. М., Роджерс, М. А. М., Хюбнер, М., Вэй, Дж.T. & DeLancey, J. O. Неоднородность анатомических исходов фиксации крестцово-остистых связок при пролапсе. Акушерство. Гинеколь. 109 , 1424–1433 (2007).

Артикул Google Scholar

12.

Aigmueller, T., Riss, P., Dungl, A. & Bauer, H. Долгосрочное наблюдение после вагинальной крестцово-остистонной фиксации: удовлетворенность пациентов, анатомические результаты и качество жизни. Внутр. Urogynecol J. 19 , 965–969 (2008).

Артикул Google Scholar

13.

Lantzsch, T., Goepel, C., Wolters, M., Koelbl, H. & Methfessel, H.D. Фиксация крестцово-остистой связки при пролапсе свода влагалища. Arch. Гинеколь. Акушерство. 265 , 21–25 (2001).

CAS Статья Google Scholar

14.

Параисо, М. Ф. Р., Баллард, Л. А., Уолтерс, М. Д., Ли, Дж. К. и Митчинсон, А.R. Дефекты поддержки таза, а также висцеральная и сексуальная функция у женщин, получавших подвешивание крестцово-остистых связок и реконструкцию таза. Am. J. Obstet. Гинеколь. 175 , 1423–1431 (1996).

CAS Статья Google Scholar

15.

Ловацис, Д. и Друц, Х. П. Безопасность и эффективность подвески крестцово-остистого свода. Внутр. Urogynecol J. 13 , 308–313 (2002).

CAS Статья Google Scholar

16.

Cruikshank, S.H. & Muniz, M. Исследование результатов: сравнение показателей излечения у 695 пациентов, перенесших фиксацию крестцово-остистых связок только и с другими местно-специфическими процедурами — 16-летнее исследование. Am. J. Obstet. Гинеколь. 188 , 1509–1515 (2003).

Артикул Google Scholar

17.

Lo, T.-S. И Ashok, K. Комбинированная фиксация передней трансобтураторной сетки и крестцово-остистых связок у женщин с тяжелым пролапсом — серия наблюдений в течение 30 месяцев. Внутр. Urogynecol J. 22 , 299–306 (2011).

Артикул Google Scholar

18.

Мериуэзер, К. В. и др. . Сохранение матки и гистерэктомия в хирургии пролапса тазовых органов: систематический обзор с метаанализом и рекомендациями по клинической практике. Am. J. Obstet. Гинеколь. 219 , 129–146.e2 (2018).

Артикул Google Scholar

19.

DeLancey, J. O. L. Операция по поводу цистоцеле III: все ли цистоцеле связаны с апикальным опусканием? Внутр. Urogynecol J. 23 , 665–667 (2012).

Артикул Google Scholar

20.

Benson, J. T., Lucente, V. и McClellan, E. Вагинальная реконструктивная хирургия в сравнении с абдоминальной реконструктивной хирургией для лечения дефектов поддержки таза: проспективное рандомизированное исследование с долгосрочной оценкой результатов. Am. J. Obstet. Гинеколь. 175 , 1418–1422 (1996).

CAS Статья Google Scholar

21.

де Тайрак Р. и др. . Двусторонняя подвеска передней крестцово-остистой связки, связанная с паравагинальной пластикой сеткой: краткосрочные клинические результаты пилотного исследования. Внутр. Urogynecol J. 21 , 293–298 (2010).

Артикул Google Scholar

22.

DeLancey, J. O. L. Фасциальные и мышечные аномалии у женщин с гипермобильностью уретры и пролапсом передней стенки влагалища. Am. J. Obstet. Гинеколь. 187 , 93–98 (2002).

Артикул Google Scholar

23.

Аренхольт, Л. Т. С., Педерсен, Б. Г., Главинд, К., Главинд-Кристенсен, М., Деланси, Дж. О. Л. Паравагинальный дефект: анатомия, клинические данные и изображения. Международный журнал урогинекологии 28 (2017).

24.

Veronikis, D. & Nichols, D. Носитель лигатуры, специально разработанный для трансвагинальной крестцово-остистой кольпопексии. Акушерство. Гинеколь. 89 , 478–481 (1997).

CAS Статья Google Scholar

25.

Chang, W. et al. . Использование носителя лигатуры Вероникиса для упрощения трансвагинальной крестцово-остистой кольпопексии. Acta Obstet. Gyn Scan 85 , 721–725 (2006).

Артикул Google Scholar

26.

Бамп, Р. К. и др. . Стандартизация терминологии опущения тазовых органов у женщин и дисфункции тазового дна. Am. J. Obstet. Гинеколь. 175 , 10–17 (1996).

CAS Статья Google Scholar

27.

ШУЛЛ, Б. Л. Клиническая оценка женщин с дефектами поддержки таза. Clin. Акушерство. Гинеколь. 36 , 939–951 (1993).

CAS Статья Google Scholar

28.

Шулл Б. Л., Бенн С. Дж. И Кюль Т. Дж. Хирургическое лечение пролапса переднего влагалищного сегмента: анализ дефектов опоры, операционной заболеваемости и анатомического исхода. Am. J. Obstet. Гинеколь. 171 , 1429–1439 (1994).

CAS Статья Google Scholar

Сшивать или нет: обзор реконструктивных систем тазовых органов

Отделение гинекологии и акушерства, Отделение гинекологии, Отделение урогинекологии, Университетские больницы Женевы, Женева, Швейцария

Резюме: Выпадение тазовых органов (POP ) является серьезной проблемой для здоровья, при этом риск перенести хотя бы одно хирургическое вмешательство в течение жизни оценивается примерно в 10%.В 1990-е годы риск повторной операции после первичной стандартной вагинальной процедуры оценивался в 30–50%. С целью снижения риска рецидива хирурги-гинекологи начали использовать сетчатые имплантаты в реконструктивной хирургии органов малого таза с появлением новых осложнений. Тем не менее, недавние исследования показали, что риск рецидива ПОЗ, требующего повторной операции, ниже, чем предполагалось ранее, и приближается к 10%, а не к 30%. Развитие сеточной хирургии — активно продвигаемое маркетинговой индустрией — было огромным за последнее десятилетие и предшествовало любым исследованиям, подтверждающим ее пользу для наших пациентов.Рандомизированные испытания, сравнивающие использование сетки с восстановлением нативных тканей в хирургии POP, теперь показали лучшие анатомические, но схожие функциональные результаты, а сетки связаны с большим количеством осложнений, в частности, для трансвагинальных сетчатых имплантатов. ПОЗ — это не опасное для жизни состояние, а функциональная проблема, ухудшающая качество жизни женщин. Старая поговорка «primum non nocere» особенно уместна при работе с этим состоянием, которое не требует лечения при бессимптомном течении. В настоящее время признано, что определенная степень POP является физиологической при старении, если находится выше ориентира девственной плевы.Лечение должно быть индивидуальным, а использование сетки должно быть избирательным и подходящим. Сетчатые имплантаты, вероятно, являются важным инструментом в реконструктивной хирургии таза, но идеального имплантата еще предстоит найти. Показания к его применению по-прежнему требуют осторожности и рассудительности. В этом обзоре исследуются причины введения увеличения сетки в хирургии POP, и его цель — прояснить риски, преимущества и признанные показания для ее использования.

Ключевые слова: Хирургия пролапса тазовых органов, сетчатая хирургия, обзор, тазовое дно, сетчатые имплантаты

Введение

Операция по поводу пролапса тазовых органов (POP) широко распространена среди женщин.По оценкам, пожизненный риск прохождения хотя бы одного хирургического вмешательства к 80 годам составляет от 6,3% до 19%, при этом 30% женщин нуждаются в повторной операции из-за рецидива. ^1,2 Распространенность повторных операций после первичной реконструктивной хирургии таза, о которой сообщалось в некоторых статьях, была даже выше (43–58%). ^3,4 За последнее десятилетие, пытаясь улучшить результаты на основе этой высокой оценки рецидивов, хирурги все чаще использовали протезные материалы для лечения ПОЗ.Тем не менее, использование сетки связано с немаловажным риском осложнений (вагинальные эрозии и потенциальные вторичные инфекции, гранулемы, диспареуния, пузырно-вагинальные свищи, хроническая боль), что потенциально снижает качество жизни женщин и приводит к дополнительным операциям. ^5–8 Основываясь на нашем клиническом опыте, мы обнаружили, что эти высокие показатели рецидивов, вероятно, были переоценены. Результаты предыдущих исследований касались как недержания мочи, так и СОЗ, что привело к переоценке риска повторной операции только при СОЗ.После более тщательного изучения ссылок, процитированных в некоторых из этих статей, мы обнаружили, что высокая частота рецидивов была результатом исследований, включая выпадение гениталий после кольпосуспензии по Берчу, которая является не первичной операцией POP, а процедурой против недержания. ⁹ Целью данной статьи был обзор хирургических методов лечения ПОП и анализ доказательств использования сеточного материала в реконструктивной хирургии тазового дна.

Истинная частота и факторы риска повторной операции по поводу хирургически пролеченного ПОП

Частота и факторы риска повторной операции после хирургического лечения ПОЗ имеют первостепенное значение в развитии реконструктивной хирургии с использованием сетки.Основываясь на нашем клиническом опыте, мы предположили, что риск повторной операции будет ниже, чем некоторые из вышеупомянутых оценок, часто цитируемых в медицинской литературе. ^1,9,10 Мы провели вложенное исследование случай-контроль в когорте из 1811 женщин, которые в течение 20-летнего периода получали хирургическое лечение от ПОЗ в нашем отделении. Мы обнаружили, что частота повторных операций по POP составила 5,1 на 1000 женщин-лет с совокупной частотой 5,6% и средней продолжительностью наблюдения более 11 лет. ¹¹ Это намного меньше, чем описанный ранее риск от 30% до 50%. Существенными факторами риска были наличие предоперационного выпадения более чем двух отделов влагалища, история хирургических вмешательств по поводу СОЗ и / или недержания мочи, а также наличие сексуальной активности. Мы пришли к выводу, что риск повторной операции по поводу рецидива был связан с существовавшей ранее слабостью тканей тазового дна из-за генетических или травматических факторов. Механические факторы, связанные с сексуальной активностью, могут объяснить повышенный риск последующего выпадения гениталий.Также возможно, что сексуально активные женщины могут открыто обратиться за хирургическим вмешательством на ПОЗ, что объясняет более высокий риск повторной операции в этой популяции, независимо от возраста, как показывает многомерная модель. Подтверждая наши результаты, недавние исследования показали более низкую частоту (от 1,5% до 13%) повторных операций по поводу хирургического лечения СОЗ и недержания мочи. ^3,12,13 В двух недавних исследованиях риск рецидива ПОЗ после специфической реконструктивной хирургии ПОП без использования протезного материала оценивался в пределах от 3% до 10%. ^14,15

Очень мало известно о факторах, связанных с хирургической неудачей. Данные получены из небольших исследований, в которых выявлено несколько факторов риска. В некоторых исследованиях более молодой возраст, высокий индекс массы тела и прогрессирующий предоперационный пролапс (III – IV степень) были связаны с повышенным риском повторной операции. ^4,12,14 Однако эти результаты противоречили другим исследованиям, в которых эти ассоциации не наблюдались. ^2,3

В нашем исследовании мы выбрали повторную операцию в качестве основного результата, потому что, с нашей точки зрения, она отражает симптоматическое СОЗ, требующее лечения.Свифт и др. Продемонстрировали, что когда передний край стенки влагалища находился на уровне девственной плевы или выше нее, у 98% пациенток не было симптомов. ^16,17 Это очень важное понятие, так как успех в хирургии POP следует этому определению. В большинстве статей в качестве критерия успеха использовалась анатомическая стадия 1 или 2 ПОП, но основным критерием является отсутствие выпуклости или вагинального давления, связанных с мочевой, дефекационной или сексуальной дисфункцией. Пребывание POP выше девственной плевы как порог успеха лучше коррелирует с успешными функциональными результатами.Barber et al. Показали, что передний край девственной плевы как определение успеха коррелировал с 94% успешных функциональных результатов, отсутствием повторного лечения в 97% случаев и отсутствием симптомов выпуклости у 92% пациентов. ¹⁸

Лечебные подходы ПОП

Ведение ПОЗ включает наблюдение, реабилитацию тазового дна, использование пессариев и хирургическое вмешательство. Среди амбулаторных женщин менее 5% имеют POP за пределами девственной плевы. Таким образом, большинство ПОЗ протекает бессимптомно и не требует лечения. ^19–22 ПОП прогрессирует до наступления менопаузы, после которой возможно прогрессирование или регресс. Это было продемонстрировано в когорте из 249 женщин со средним возрастом 68 лет, за которыми наблюдали в течение 3-летнего периода. В этом исследовании POP увеличился как минимум на 2 см у 10% женщин и снизился на такую ​​же величину у 3% женщин. Регресс был более частым на ранних стадиях (25% на стадии 1). ^23,24

Упражнения для мышц тазового дна (PFME) могут привести к регрессу стадии ПОП, но в основном улучшают сопутствующие функциональные симптомы, как продемонстрировано в двух недавних рандомизированных контролируемых исследованиях. ^25,26 Braekken et al сообщили об улучшении одной стадии с системой POP-Q у 19% женщин в группе вмешательства по сравнению с 8% в контрольной группе (разница в риске 11%). ²⁶ Во время анализа подгрупп этот эффект был статистически значимым для женщин с POP выше или около девственной плевы, но не для женщин с дистальной частью POP ниже девственной плевы. Однако в последней подгруппе 0% женщин в группе вмешательства (PFME) ухудшили стадию POP по сравнению с 20% в контрольной группе, что демонстрирует потенциальные преимущества в предотвращении прогрессирования POP.Этот эффект не наблюдался в исследовании Hagen et al. ²⁵ Оба исследования показали значительное улучшение пролапса, а также симптомов со стороны кишечника и мочевыводящих путей через 6 и 12 месяцев. Однако долгосрочные преимущества пока неизвестны. В исследовании Hagen et al. Количество женщин, которым требовалось дальнейшее лечение, было уменьшено в группе PFME по сравнению с контрольной (24% против 50%), но не было разницы между группами по количеству женщин, которым требовалась дальнейшая реконструкция тазового дна. хирургическое вмешательство (11% при вмешательстве по сравнению с 10% в контрольной группе соответственно).Необходимы дальнейшие исследования, чтобы показать, может ли PFME помочь избежать хирургического вмешательства у отдельных пациентов.

Вагинальные пессарии представляют собой главную альтернативу хирургическому лечению ПОЗ. Эти силиконовые устройства разных форм и размеров требуют регулярного снятия и очистки. Их следует предлагать всем женщинам, обращающимся с СОЗ, поскольку около половины из них будут продолжать использовать их в среднесрочной перспективе (1-2 года). ^27,28 Наиболее частыми побочными эффектами являются выделения из влагалища с неприятным запахом, кровотечение, эрозии и язвы, недержание мочи de novo и нарушение полового акта, что побуждает некоторых женщин предпочитать операцию.Однако большинство незначительных осложнений возникают при атрофии влагалища, и их можно лечить или предотвращать с помощью местной терапии эстрогенами.

Хирургическое лечение показано женщинам с симптоматическим ПОП, если консервативное лечение не помогло или было отклонено. Нет показаний к лечению бессимптомного ПОЗ как изолированной процедуры, при которой хирургическая коррекция имеет неопределенную пользу и увеличивает пери- и послеоперационные риски. Целью нашего лечения всегда должно быть восстановление качества жизни и комфорта.Как упоминалось ранее, у пожилых женщин определенная степень СОЗ является физиологической, и ее не следует лечить при отсутствии симптомов. ^29,30

Существует множество хирургических методов лечения ПОЗ, включая вагинальный и абдоминальный доступ с использованием трансплантата или без него. Тазовая поддержка может быть нарушена во время беременности и особенно после родов через естественные родовые пути, и общепринято считать, что хирургическое лечение ПОЗ следует отложить или лечить консервативно до завершения деторождения.Женщины молодого возраста подвержены более высокому риску рецидива ПОЗ и более низкому риску хирургических осложнений. Поэтому их следует лечить с помощью более эффективных процедур. Женщины с ожирением имеют более высокий риск рецидива, и им также следует использовать наиболее эффективные процедуры. ^4,12

Выбор первичной хирургической процедуры включает множество возможностей:

• Операция может быть реконструктивной или облитерирующей. Реконструктивные процедуры должны быть первым вариантом, но в случае повышенного риска из-за сопутствующей патологии и отсутствия полового акта в будущем можно использовать облитерирующие вагинальные процедуры, такие как кольпоклеиз.
• При наличии апикального дефекта необходимо принять решение о том, следует ли выполнять полную или субтотальную гистерэктомию как часть процедуры.
• Выбор хирургического метода (абдоминальный или вагинальный) в основном зависит от оптимального подхода к лечению одного или нескольких участков пролапса, предпочтений пациента и факторов риска рецидива.
• Стрессовое недержание мочи (SUI), а иногда и недержание мочи, часто сосуществуют с POP. При планировании коррекции POP необходимо также рассмотреть лечение СНМ и / или недержания мочи.
• Хирургические сетки используются при восстановлении остаточного отрыва живота (сакрокольпопексия) на протяжении десятилетий. Их использование в трансвагинальной хирургии POP увеличилось за последнее десятилетие, но их безопасность была поставлена ​​под сомнение. Необходимо сделать выбор между восстановлением естественных тканей с помощью стандартной вагинальной хирургии и восстановлением с использованием сетки либо вагинальным, либо абдоминальным путем.

Клинические предпосылки использования сетки в реконструктивной хирургии POP

Основным обоснованием использования сетки было гипотетическое снижение частоты рецидивов после стандартной вагинальной хирургии без сетки со средней частотой повторных операций 30%. ¹ Этот показатель часто упоминался в последующих публикациях как стимул для обоснования и поддержки этой новой стратегии. Теперь мы знаем, что этот первоначальный постулат, вероятно, был ошибочным, но под растущим давлением со стороны отрасли производство сеток и новые процедуры были введены до того, как были установлены доказательства его пользы. В 1990-х годах, благодаря успеху в лечении грыжи брюшной полости и СНМ с использованием мидуретральных синтетических слингов, хирурги-гинекологи начали использовать хирургические сетки для реконструктивной хирургии тазового дна. ³¹ Предположительно высокая частота неудач стандартной реконструктивной хирургии тазового дна с использованием нативных тканей в сочетании с успехом, наблюдаемым при этих двух медицинских состояниях, стимулировали использование протезного материала для лечения ПОЗ. На рисунке 1 показано увеличение количества публикаций об использовании сетки в конце 20-го и начале 21-го века. Двадцать лет назад пластика абдоминальной грыжи с использованием складки поперечной фасции (пластика Шолдайса) была стандартом в общей хирургии с частотой рецидивов от 4% до 6%.Для снижения частоты рецидивов были предложены различные пластики с использованием сетки, со степенью уменьшения от 50% до 75%; однако абсолютная разница была низкой (2–4%). ^32–34 До недавнего времени, аналогично тому, что было показано для вагинальных сеток, в статьях поднимался вопрос о правомерности использования сетки для получения такого минимального абсолютного преимущества с точки зрения рецидива. Особую тревогу вызывало появление новых осложнений при использовании сетки при лечении паховой грыжи, в частности боли, связанной с сеткой, и защемление нерва.Если частота болей при герниопластике нативных тканей составляла от 2% до 4% с риском рецидива от 4% до 6%, использование сетки снижало риск рецидива до 2%, но увеличивало паховую боль, связанную с сеткой, до 21%. ³²

Рисунок 1 Количество проиндексированных в Medline публикаций относительно использования сетки для лечения пролапса тазовых органов с 1970 по 2007 год.

Различия между абдоминальной грыжей и пластикой тазового дна

Сексуальная функция представляет собой значительную разницу при сравнении брюшной стенки с восстановлением стенки влагалища.Кожа влагалища — это тонкая слизистая оболочка, сильно иннервируемая и васкуляризованная по сравнению с брюшной стенкой. Сексуальное здоровье является важным компонентом благополучия женщины, и при любом хирургическом вмешательстве по поводу СОЗ необходимо учитывать этот аспект. Анатомический исход операции на POP, вероятно, не самый важный параметр, который необходимо оценивать при реконструктивной хирургии POP. Наиболее важным фактором является восстановление нормальной функции с исчезновением выпуклости влагалища, тазового давления, а также нормализация мочевыделительной, дефекационной и половой функции.

Реконструктивный материал, используемый в реконструктивной хирургии тазового дна

Принцип использования трансплантатов в реконструктивной хирургии заключается в укреплении существующих тканей. Материал должен быть безопасным, биологически совместимым и обеспечивать как анатомические, так и функциональные результаты, особенно при хирургии тазового дна. Идеальный материал должен быть химически и физически инертным, неканцерогенным, механически прочным, оставаясь гибким, неаллергенным, невоспалительным и немодифицируемым тканями тела.Он должен быть стерильным, удобным в использовании и доступным по цене, с минимальным риском последующего заражения или отторжения. В настоящее время ни один трансплантат не обладает всеми этими свойствами. Более того, в хирургии POP оптимальный имплант должен восстанавливать нормальную анатомию и функцию влагалища и окружающих органов малого таза и иметь более длительный срок службы, чем аутологичная ткань. После имплантации он не должен приводить к образованию спаек на висцеральных поверхностях.

Первая синтетическая сетка, созданная для лечения недержания мочи, получила разрешение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 1996 году.Таким образом, полипропиленовая сетка (Marlex ^® ) была использована для лечения цистоцеле с хорошими результатами в течение того же года. ³⁵ Из-за интенсивности воздействия нерассасывающейся сетки к концу 1990-х годов были введены полностью рассасывающиеся сетки, но из-за неутешительных долгосрочных результатов они быстро стали непопулярными. ^36,37 Первый сетчатый продукт для реконструктивной хирургии таза, одобренный FDA (Gynemesh ^® ), выпущенный в 2002 году. ³⁸ Впоследствии хирургические сетчатые продукты превратились в «наборы», которые включали инструменты, помогающие вставить синтетический трансплантат.Первые комплекты сеток были одобрены FDA в 2004 году и продавались компанией American Medical Systems (Сан-Хосе, Калифорния, США) под названиями Apogee и Perigee. С тех пор в США и во всем мире появилось множество новых устройств с реконструктивной сеткой POP. В 2010 году из 300 000 операций по поводу POP в США в одной трети использовалась сетка. Три четверти процедур с сеткой были трансвагинальными операциями (примерно 75 000 процедур). ³⁹

В настоящее время в реконструктивной хирургии используются четыре вида материалов: синтетическая сетка, аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты.

аутотрансплантата взяты у пациента, проходящего процедуру. Их использование ограничено заболеваемостью, связанной с забором тканей, а также несоответствием количества и качества материала. Наиболее часто используемые аутотрансплантаты — это широкая фасция и фасция прямой мышцы живота. ^40,41 Явным преимуществом является то, что ответ хоста не вызывает проблем.

Аллотрансплантаты чаще всего получают из трупной фасции людей-доноров. Материал должен быть неиммуногенным с помощью процедуры очистки, которая удаляет клетки без повреждения каркаса соединительной ткани.Использование этого материала устраняет заболеваемость, связанную с взятием аутологичной фасции, но представляет потенциальный риск заражения донорской вирусной инфекцией. Их эффективность также неизменно менее выгодна по сравнению с аутологичной фасцией и синтетическими сетками.

Ксенотрансплантаты состоят из бесклеточных экстрактов коллагена, полученных из нечеловеческих источников (бычий, свиной). Они представляют теоретический риск заражения. Некоторые пациенты могут отказаться от имплантации из-за религиозных убеждений или культурных барьеров.

Синтетические сетки доступны как в рассасывающейся, так и не рассасывающейся форме. Преимуществами являются доступность и отсутствие риска передачи инфекции от донора к хозяину. Однако существуют инфекционные и эрозивные осложнения из-за бактериальной колонизации инородного тела.

Ответ хоста

Гистологический ответ на реконструктивный материал, используемый в хирургии, зависит от физических и структурных свойств протеза. Ответ хоста состоит из нескольких этапов:

• Инкорпорация: инфильтрация реконструктивного материала клетками-хозяевами, что делает возможной неоваскуляризацию и отложение коллагена.
• Инкапсуляция: отложение коллагена и соединительной ткани на периферии материала.
• Смешанный ответ: включение происходит в порах трансплантата, а инкапсуляция происходит вокруг оставшегося материала.
• Резорбция: материал замещается новой соединительной тканью хозяина.

Из-за сходства с естественными тканями биологические трансплантаты с большей вероятностью претерпевают ремоделирование ткани и, следовательно, с меньшей вероятностью вызывают эрозию. Однако они могут быть дорогостоящими, в ограниченном количестве и нести периоперационную заболеваемость или теоретическую передачу инфекционных заболеваний.Поэтому синтетические сетки являются наиболее популярным выбором как в общей, так и в реконструктивной хирургии POP.

Идеальная сетка должна вызывать минимальную воспалительную реакцию с последующим врастанием сосудов и фибробластов. Ключевыми факторами реакции хозяина на синтетические сетки являются размер пор и переплетение.

Классификация и свойства синтетических трансплантатов

Реакция хозяина зависит от впитываемости, размера пор (пространства между нитями), переплетения (моно- или мультифиламент) и веса (плотности).Как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся сетки вызывают начальные и хронические воспалительные реакции после имплантации.

Абсорбируемые материалы вызывают хроническую реакцию на инородное тело и способствуют активности фибробластов. После полного впитывания материал заменяется богатой коллагеном соединительной тканью. ⁴² Одним из недостатков является то, что образовавшаяся рубцовая ткань ослабевает после впитывания материала и, следовательно, не может обеспечить долговременную ремонтную прочность. ⁴³ Некоторые потенциальные преимущества рассасывающихся материалов по сравнению с не рассасывающимися материалами заключаются в том, что они менее подвержены инфицированию и менее опасны для внутренних органов. ⁴⁴

Нерассасывающиеся протезные материалы, такие как широко используемый полипропилен, связаны с большей реакцией соединительной ткани. Прочность ремонта увеличивается за счет наличия имплантата и большего образования рубца.

Размер пор влияет на клеточную инфильтрацию, риск инфекции, а также на плотность и гибкость сетки. ⁴⁵ Размер пор более 75 микрон считается макропористым, а размер пор менее 10 микрон считается микропористым.Размер пор определяет, какие клетки (макрофаги или бактерии) могут проникать в сетку, и считается наиболее важной характеристикой сетки. Большинство бактерий имеют диаметр менее 1 микрона, а гранулоциты и макрофаги — более 10 микрон в диаметре. Семьдесят пять микрон считаются значительным измерением, потому что этот размер пор позволяет проникать фибробластам, макрофагам, кровеносным сосудам и волокнам коллагена, тем самым сводя к минимуму риск инфекции и оптимизируя инфильтрацию коллагена.Размер пор также влияет на жесткость при изгибе, которая уменьшается с увеличением размера пор. Микропоры (<10 микрон) приводят к ограничению фибробластов и колонизации иммунных клеток на поверхности материала. Следовательно, отложение коллагена и соединительной ткани происходит на периферии, а не за счет инфильтрации клеток-хозяев, что приводит к инкапсуляции. Микропористые материалы увеличивают риск инфицирования, поскольку крупные иммунные клетки не могут проникнуть в интерстиции фагоцитарных бактерий. ⁴⁶

Имплантаты из синтетической сетки подразделяются на монофиламентные и мультифиламентные.Мультифиламентные материалы имеют зазоры менее 10 микрон. Эти пространства теоретически позволяют бактериям проникать и размножаться, но препятствуют проникновению иммунных клеток хозяина, что увеличивает риск заражения.

Вес сетки — еще один параметр, который необходимо учитывать для синтетических материалов. Сетки с более крупными порами имеют меньший вес и более эластичны. Легкие материалы могут быть менее подвержены инфекциям и последующей эрозии.

На основании этих характеристик неабсорбирующиеся синтетические сетки классифицируются по размеру пор и нитевидной природе на четыре подтипа (Таблица 1). ⁴⁷ Сетки типа I с малым весом представляют собой предпочтительный вариант для реконструктивной хирургии тазового дна в настоящее время.

Таблица 1 Классификация синтетических сеток

Эффективность трансплантатов при определенных гинекологических процедурах

Ремонт переднего отсека

Дефекты передней стенки влагалища являются наиболее частой локализацией ПОЗ, за которыми следуют задние и апикальные дефекты, поражающие соответственно 34%, 18% и 14% женщин в исследовании Women’s Health Initiative. ⁴⁸ Большинство отчетов о сетках сосредоточено на лечении дефектов переднего отдела. Исторически сложилось так, что передняя кольпорафия с складками перивезикальной фасции была стандартной процедурой с показателями успеха от 80% до 100% в ретроспективных сериях. ^49,50 Переход к использованию протезов был инициирован отчетом Olsen et al о 29,2% повторных операций после операции POP и / или недержания мочи и сообщением Weber et al о 70% частоте неудач после восстановления нативных тканей. ^1,37 Недавний повторный анализ последнего исследования с использованием девственной плевы в качестве порога успеха показал очень разные результаты: только 10% анатомических рецидивов за пределами девственной плевы, 5% симптоматических рецидивов и менее 1% повторных операций для стандартных местных восстановление тканей. ^37,51 В исходном исследовании сравнивали три метода передней пластики (два без сетки и один с рассасывающейся сеткой) и определили рецидивный пролапс как более высокий, чем стадия 1, поэтому частота клинически значимых рецидивов была завышена.

Синтетический трансплантат

Использование полипропиленовой синтетической сетки при лечении пролапса переднего компартмента сравнивалось со стандартным восстановлением нативных тканей в двух недавних рандомизированных контролируемых исследованиях с аналогичными результатами. ^52,53 В исследовании Nieminen et al. 202 женщины, 97 из которых в группе кольпорафии и 105 в группе синтетической сетки, показали лучшие анатомические результаты через 3 года наблюдения в группе сетки, но не имели существенной разницы в субъективных результатах. ⁵² Скорость эрозии была очень высокой в ​​группе сеток (19%). Из 389 женщин, которые были рандомизированы Альтманом и соавторами для исследуемого лечения, 200 женщинам была проведена трансвагинальная пластика сетки POP, а 189 — традиционная кольпорафия. ⁵³ Через 1 год наблюдения анатомический исход был значительно лучше в группе с сеткой, но не было никакой разницы в субъективном исходе.Последующая операция по устранению осложнений, связанных с сеткой, составила 3% по сравнению с 0,5% рецидивов в группе стандартной кольпорафии. В группе, получавшей сетку, было больше периоперационных и послеоперационных нежелательных явлений. De novo SUI также был значительно выше в группе с сеткой. В недавних обзорах сделан вывод о том, что использование синтетических сеток для лечения переднего ПОЗ улучшает анатомический результат, но не имеет различий в функциональных результатах, с потенциально большим количеством осложнений, в частности с высокой степенью обнажения вагинальной сетки около 10%. ^54,55

Сетка рассасывающаяся

Было принято решение использовать рассасывающуюся сетку, чтобы добиться такого же успеха с меньшим количеством осложнений. Этому вопросу посвящено очень мало исследований. ^37,56,57 Аугментация с помощью полиглактина 910 снизила частоту рецидивов, но также была связана с эрозией сетки в двух из трех исследований. Некоторые авторы выступают за использование сетки с покрытием для снижения риска эрозии сетки. Недавнее исследование по сравнению передней кольпорафии с трансвагинальной сеткой, покрытой коллагеном, при пролапсе передней стенки влагалища, напротив, показало высокий риск эрозии (13.3%). ⁵⁸

Биологические трансплантаты

В небольшой группе из 47 пациенток аутологичный вагинальный пластырь, помещенный под пластику переднего отдела, имел 93% успеха при среднем периоде наблюдения более 1 года. ⁵⁹ Использование трупной фасции для коррекции пролапса переднего компартмента по сравнению с одной только передней кольпорафией оценивалось в рандомизированном контролируемом исследовании. ⁶⁰ Через 1 год в этом исследовании не удалось продемонстрировать, что добавление широкой фасции улучшило результаты.Об осложнениях не сообщалось, но сохраняются опасения относительно латентного инфекционного заболевания или остаточной антигенности, вызывающей отторжение трансплантата хозяина. По этой причине свиная дерма использовалась в некоторых исследованиях с противоречивыми результатами. Ретроспективное исследование, сравнивающее стандартную переднюю кольпорафию, увеличение дермы свиньи и полипропиленовый трансплантат, показало, что через 13 месяцев показатели успешности составили 94%, 64% и 96% соответственно с 21% экструзией влагалища в группе свиной дермы. ⁶¹ Многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее переднюю кольпорафию, увеличенную с помощью дермы свиньи, с передней кольпорафией с использованием нативной ткани, показало процент успеха 93% в первой группе по сравнению с 81% во второй с уровнем эрозии дермы свиньи 1%. ⁶² В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали три операции: переднюю кольпорафию, трансплантат дермы свиньи и полипропиленовый трансплантат для передней аугментации. Объективный показатель успеха 86% был значительно выше после использования полипропиленовой сетки по сравнению с 52% для дермы свиньи и 53% в группе восстановления нативных тканей. ⁶³ Субъективная частота неудач существенно не различалась, а частота эрозии трансплантата составила 13,8% в группе полипропилена и 4,3% в группе дермы свиньи.Другое недавнее небольшое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали пластику переднего пролапса с использованием сеточной аугментации подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи или такую ​​же пластику без сетки, не показало каких-либо значительных различий в первичном исходе, которым было анатомическое излечение. ⁶⁴

Из этих исследований и из Кокрановского обзора следует, что объективные показатели успеха при восстановлении переднего отдела лучше всех синтетических сеток, но нет существенной разницы с точки зрения субъективного успеха. ⁵⁴ Польза рассасывающейся сетки и биологических трансплантатов не доказана. Все типы сеток связаны с некоторыми видами осложнений, связанных с сеткой, которые могут вызвать повторную операцию.

Ремонт заднего отсека

Лишь одно испытание специально сравнивало восстановление задней части сеткой с традиционной пластикой ⁶⁵ и показало, что пластика сетки имеет худшие анатомические результаты, чем традиционная пластика. Два других исследования, сочетающих переднюю и заднюю пластику, также не обнаружили дополнительных преимуществ увеличения сетки в заднем отделе. ⁵⁷ До сих пор ни одно исследование не показало каких-либо преимуществ сетки при восстановлении заднего отдела. Традиционная фасциальная складка по средней линии имеет высокий анатомический уровень излечения от 80% до 90%. Следует избегать сопутствующей пластики леватора, чтобы снизить риск диспареунии у сексуально активных женщин. ^57,66,67

Апикальный пролапс

Существуют последовательные и воспроизводимые доказательства того, что абдоминальная сакрокольпопексия (ASC) с использованием сетки имеет более высокий уровень успеха, чем вагинальная хирургия, а также меньшее количество послеоперационных диспареуний.Вагинальные процедуры для лечения апикального дефекта в основном состоят из подвешивания крестцово-остистых связок или подвешивания маточно-крестцовых связок верхушки влагалища. Несколько рандомизированных контролируемых испытаний сравнивали ASC с вагинальной хирургией, и все испытания продемонстрировали значительно улучшенные анатомические, но также и функциональные результаты. ^68–70 Обзор показал степень успеха от 78% до 100% для ASC, частоту повторных операций 4,4% и скорость эрозии 3,4%. ⁷⁰ Скорость эрозии может быть увеличена до 27%, если выполняется полная одновременная гистерэктомия, по сравнению с 1.3% без гистерэктомии. ⁷¹ Апикальный пролапс также часто связан с передним или задним пролапсом, поэтому его можно лечить одновременно через брюшную полость. Однако лечение изолированного переднего или заднего пролапса обычно проводится трансвагинально. ^54,55,72

Некоторые хирурги пытались уменьшить осложнения, связанные с сеткой, связанные с ASC, используя биологический материал вместо синтетической сетки. Все биологические материалы — будь то аллотрансплантат или ксенотрансплантат — давали худшие анатомические результаты без снижения осложнений трансплантата. ^73–77

Использование трансвагинальной сетки при апикальном пролапсе оценивалось только в двух рандомизированных исследованиях. При сравнении маточно-крестцовой кольпопексии и восстановления нативной ткани с помощью набора монофиламентов (Prolift ^® ), ⁷⁸ субъективные показатели неудач были одинаковыми между двумя группами (9,1% в группе с нативной тканью по сравнению с 3,8% в группе с сеткой), но с 15,6% последующих хирургических вмешательств в группе применения сетки по сравнению с 0% в группе традиционной хирургии через 1 год наблюдения.Показаниями к повторной операции были обнажение сетки и рецидивирующий пролапс. Среди 32 пациентов в группе с сеткой было две случайные цистотомии и одно переливание крови по поводу кровотечения по сравнению с отсутствием в группе восстановления нативных тканей. При сравнении лапароскопической крестцовой кольпопексии (LSC) с набором тотальной вагинальной сетки было обнаружено 77% объективного успеха в группе LSC по сравнению с 43% в группе набора вагинальной сетки. ⁷⁹ Повторные операции также были значительно выше в группе вагинальной сетки (22% по сравнению с 5% в группе LSC).

ASC, а в настоящее время LSC, выполняемая с армированием полипропиленовой сеткой, считается золотым стандартом для коррекции апикального выпадения влагалища, а также может корректировать высокий цистоцеле и ректоцеле. Дальнейшие данные необходимы для оценки его эффективности при сохранении матки — процедуры, которая в настоящее время выполняется часто.

Хотя результаты ASC или LSC с синтетическими сетками благоприятны, необходимо понимать их риск и возможные осложнения. Общая скорость эрозии сетки, описанная в одном обзоре, составляла 3.4%, но может варьироваться в зависимости от типа используемой сетки. ⁷⁰ Исследования, в которых сообщается об использовании сетки типа I, показывают очень низкий уровень эрозии (0,5%). ⁴⁶ Следует избегать сопутствующей тотальной гистерэктомии и при необходимости выполнять надцервикальную гистерэктомию. Помимо осложнений, связанных с сеткой, беспокойство вызывают желудочно-кишечные осложнения, включая кишечную непроходимость и непроходимость тонкого кишечника. Редко сообщалось о синдроме хронической боли в сетке (CMPS) и диспареунии. Также может возникнуть периоперационное кровотечение во время рассечения мыса и мочевого пузыря или травма прямой кишки во время рассечения тазового дна.Чтобы ограничить риски, связанные с рассечением мыса во время сакрокольпопексии, Капанджи описал в 1967 году альтернативную технику с боковым подвешиванием апикального пролапса. ⁸⁰ Он состоял из фиксации передней части влагалища и перешейка матки сеткой к передней верхней подвздошной кости. В 1994 году Корниер и Мадленат описали новую разработку, основанную на технике Капанджи, с помощью лапароскопии. ⁸¹ Дубюиссон и соавторы постепенно модифицировали эту технику с помощью более высокой надпочечной латеральной подвески без натяжения, на 5 см выше передней верхней подвздошной ости, и показали результаты, аналогичные результатам сакрокольпопексии и сакрогистеропексии. ^82–84 Мы усовершенствовали эту технику с помощью роботов, которые позволили нам избежать транспариетального прохождения сетки, что является одним из этапов стандартной лапароскопической техники, тем самым еще больше уменьшив возможные осложнения для нервов брюшной стенки. ⁸⁵

Осложнения сетчатых материалов

Несмотря на первоначально обнадеживающие данные, опасения относительно безопасности трансвагинальных сеток возникли в 2008 году с первым уведомлением FDA о том, что было получено более 1000 сообщений об осложнениях, связанных с сеткой, некоторые из которых не могут быть исправлены хирургическим путем (US FDA, 9 марта, доступно по адресу: www.fda.gov). ⁸⁶ В 2011 году FDA опубликовало еще два сообщения, в которых подчеркиваются проблемы безопасности, связанные с сетками. В обновленной информации говорится, что с 2008 по 2010 год было зарегистрировано 1503 осложнения, связанных с сетчатыми устройствами для POP. Наиболее распространенными осложнениями были эрозия сетки через влагалище, боль, инфекция, кровотечение, диспареуния, перфорация органов и проблемы с мочеиспусканием. Также были сообщения о рецидивирующем пролапсе, нервно-мышечных проблемах, рубцах влагалища с усыханием и эмоциональном стрессе.Многие из этих осложнений потребовали дальнейшего хирургического вмешательства. FDA заявило, что неясно, является ли увеличение сетки более эффективным по сравнению с восстановлением естественных тканей. По мнению экспертного комитета, наращивание сетки должно быть зарезервировано для лиц с высоким риском, для которых польза превышает потенциальный риск. ³⁸ Срок наблюдения за большинством исследований составляет около 1 года, и есть несколько исследований с более длительным периодом наблюдения. Поэтому количество нежелательных явлений, вероятно, недооценивается.

Наиболее частым осложнением, о котором сообщалось, была эрозия сетки во влагалище, что может потребовать нескольких операций со стойкими последствиями, несмотря на удаление сетки. ⁸⁷ В систематическом обзоре Abed et al., Пластика вагинального ПОП с использованием сетки была связана с суммарной частотой эрозии 10,3%. Заболеваемость не различалась между нерассасывающейся синтетической сеткой и биологическим трансплантатным материалом. ⁸⁸

Систематический обзор, в котором участвовало более 7000 женщин, пришел к выводу, что абдоминальные операции с сеткой, такие как сакрокольпопексия, приводили к более низким показателям осложнений с сеткой по сравнению с вагинальной операцией с использованием сетки со средней скоростью эрозии сетки 4% в течение 2-летнего наблюдения. ⁸⁹ Вагинальная хирургия с использованием сетки для коррекции апикального пролапса связана с более высоким уровнем осложнений, требующих повторной операции, по сравнению с сакрокольпопексией или традиционным восстановлением (7,2% против 4,8% против 1,9% соответственно). ⁹⁰

Сокращение сетки — еще одно специфическое нежелательное явление, вызывающее сужение влагалища и последующую боль после восстановления ПОП сеткой. ⁹¹ Это может также произойти после традиционного ремонта, но, кажется, увеличивается в случае увеличения сетки.

CMPS развивается у небольшого числа пациентов, но может быть очень неприятным. Он характеризуется болью после установки сетки, которая сохраняется вне обычного послеоперационного периода (более 90 дней) и принимает хроническое течение. ^8,92 Боль не поддается медикаментозному и хирургическому лечению и непропорциональна результатам физикального обследования. Поскольку CMPS представляет собой сложный многоорганный системный процесс, возникающий в результате аномальной активации нейронов с сенсибилизацией болевых путей в спинном мозге и центральной нервной системе, а также перекрестными помехами тазовых органов, лечение является сложной задачей.Пациенты часто страдают гипералгезией. Каскад событий нельзя полностью изменить путем удаления сетки. Факторы риска для развития CMPS включают материал сетки, хирургическую технику и факторы хозяина. Лечение иногда включает удаление сетки, но также требует междисциплинарного подхода, аналогичного другим синдромам хронической боли.

Инфекция, диспареуния, проблемы с мочеиспусканием и повторное хирургическое вмешательство являются другими частыми побочными эффектами, связанными с восстановлением POP с использованием сетки, но также возникают при традиционном восстановлении.Нет никаких доказательств того, что перфорация органов, кровотечение и гематома чаще возникают при восстановлении сетки. Тем не менее, эрозия сетки в мочевой пузырь или прямую кишку является специфическим нежелательным явлением, которое может привести к образованию свищей и необходимости дополнительной корректирующей операции.

De novo SUI, по-видимому, чаще возникает после ремонта передней части сеткой по сравнению с традиционным восстановлением нативных тканей. ⁵³ Это не относится к использованию сетки брюшным путем во время сакрокольпопексии. Тем не менее, существует очень мало исследований, сравнивающих сакрокольпопексию со стандартной вагинальной хирургией, и все они включали процедуры SUI, что затрудняет какое-либо сравнение.В двух проспективных рандомизированных исследованиях, сравнивающих эти методы, оба выявили меньший SUI в группе сакральной кольпопексии. ^68,93 В рандомизированном исследовании, сравнивающем LSC с общей вагинальной сеткой при пролапсе свода влагалища, SUI также был менее частым в группе сакрокольпопексии по сравнению с группой влагалища. ⁷⁹ Однако обе группы включали ассоциированные процедуры SUI у всех женщин с SUI или скрытым стрессовым недержанием мочи до операции, но с разными техниками (кольпосуспензия в группе LSC и субуретральная лента в вагинальной группе).Поэтому сделать какой-либо однозначный вывод очень сложно. Риск послеоперационного SUI, вероятно, связан не с использованием сетки как таковой, а, скорее, с типом поддержки, достигаемой во время реконструктивной хирургии таза.

Факторы риска эрозии

Эрозия сетки представляет собой одно из основных осложнений использования сетки в реконструктивной хирургии POP. Несколько исследований проанализировали факторы риска эрозии. Одно исследование четко определило употребление табака как фактор риска. ⁹⁴ Скорость эрозии синтетических сеток зависит от свойств сетки.Например, при ASC эрозия вагинальной сетки составляет 2% при использовании полипропилена по сравнению с более высокими показателями до 11% при использовании микропористых мультифиламентных сеток, таких как Gore-Tex и Mersilene. ^95,96 В нашей местной серии трансобтураторных сеток для лечения SUI мы также продемонстрировали важность характеристик, присущих сетчатому материалу, как фактора риска эрозии влагалища. ⁹⁷

Другими потенциальными факторами риска являются диабет, ожирение, возраст, связанная с ним тотальная гистерэктомия и хирургический опыт.

Обсуждение реконструктивной хирургии POP

Риск повторной операции по поводу рецидива ПОЗ при реконструктивной хирургии таза без использования сетки ниже, чем предполагалось ранее, и составляет около 10%, а не 30–50%, как предполагалось ранее. ^3,11–15 Обширный обзор медицинской литературы показывает, что в настоящее время нет доказанных преимуществ с точки зрения функциональных исходов при использовании трансвагинальной сетки, но, напротив, использование сетки связано с большим количеством побочных эффектов и, следовательно, с возможностью повторных операций .Улучшенный анатомический результат — недостаточный критерий для использования сетки в реконструктивной хирургии POP, особенно при наличии адекватной демонстрации сравнительно успешных субъективных результатов без сетки. Следует избегать использования сетки в трансвагинальной хирургии, по крайней мере, в качестве лечения первой линии.

СОЗ — это состояние, которое влияет на качество жизни, но никогда не является опасной для жизни ситуацией. Перед операцией следует систематически обсуждать консервативные меры. Терапевтические подходы всегда должны быть направлены на восстановление нормальной функции и улучшение качества жизни.Использование сетки должно быть тщательно оценено, а лечение должно быть индивидуализировано. Трансвагинальная хирургия с использованием сетки связана с множеством потенциальных осложнений с побочными эффектами, требующими дополнительных вмешательств, которые могут быть сложными. Показания к использованию трансвагинальной сетки для реконструктивной хирургии POP в настоящее время редки. Они по-прежнему могут представлять собой альтернативу в особых случаях рецидива после первичной стандартной вагинальной хирургии или у пациентов, которым противопоказаны абдоминальный путь или лапароскопия.Опыт хирурга, вероятно, играет важную роль в снижении частоты осложнений. ^98,99 По этой причине эти операции должны выполняться только обученными хирургами-тазовыми хирургами. В случае рецидива наилучшие результаты дает использование сетки абдоминальным путем. Вторичная процедура восстановления естественных тканей также возможна с ограниченными побочными эффектами, если ожидаемая продолжительность жизни коротка.

Для лечения пролапса апикального компартмента подходящим решением является абдоминальное (по возможности лапароскопическое) лечение сеткой.Использование сетки кажется более безопасным в этой ситуации и показывает благоприятные функциональные результаты и улучшенную сексуальную функцию по сравнению со стандартной вагинальной хирургией. Вероятно, следует избегать гистерэктомии или, если она выполняется, она должна быть субтотальной с сохранением шейки матки, чтобы ограничить риск эрозии влагалища.

При изолированном пролапсе переднего или заднего компартмента восстановление нативных тканей с помощью фасции, вероятно, является основным методом выбора. Использование сетки в этих ситуациях не показано, хотя и приводит к лучшему анатомическому исходу при переднем ремонте.

Диабет и тяжелое курение представляют собой факторы риска эрозии, поэтому по возможности следует избегать использования сетки. Молодой возраст, ожирение, запоры и хронический кашель, вероятно, увеличивают риск рецидива, но эти факторы не должны радикально изменить наш терапевтический подход в случае монокомпонентного ПОЗ.

Когда указано использование сетки, макропористая (> 75 микрон) и моноволоконная сетка типа I, такая как полипропилен, теоретически является лучшим имплантатом.

Планируя операцию по поводу ПОП, всегда следует обсуждать вопрос о послеоперационной сексуальной функции.Облитерирующие процедуры POP (кольпоклеиз) представляют собой безопасную и простую альтернативу для пожилых женщин, не ведущих половую жизнь, особенно в условиях сопутствующих заболеваний и короткой продолжительности жизни. Также следует обсудить альтернативные консервативные методы лечения, такие как использование пессариев. Для молодых и сексуально активных женщин с апикальным пролапсом брюшной путь кажется оптимальным, поскольку он ограничивает риск диспареунии. При пролапсе заднего отдела у этих пациентов следует избегать леваторной миоррафии, чтобы ограничить риск диспареунии.Терапевтическая стратегия реконструктивной хирургии POP предложена в Таблице 2.

Таблица 2 Стратегии реконструктивной хирургии пролапса тазовых органов (POP) в соответствии с анатомическими дефектами и характеристиками пациента Примечания: a В случае рецидива, затрагивающего только передний отдел, также проводится вторая вагинальная операция с использованием естественных тканей возможно. b Факторы риска включают: ХОБЛ, ожирение, стойкие запоры, физические нагрузки с натуживанием.Для пациентов с повышенными факторами риска рецидива ПОЗ абдоминальный доступ с сеткой, вероятно, является методом выбора, но реконструктивная хирургия влагалища с использованием нативных тканей всегда возможна для женщин с короткой продолжительностью жизни и для женщин, у которых задействовано только одно отделение.

Перспективы на будущее

Идеального хирургического лечения ПОЗ еще предстоит найти. Текущее использование сетки является усовершенствованным, и, чтобы уменьшить потенциальные побочные эффекты и осложнения, исследования идеального материала сетки продолжаются.Стратегии тканевой инженерии на основе клеток (стволовые клетки) могут предоставить новые альтернативы восстановлению нативных тканей или восстановлению сетки для POP. В настоящее время исследования в урогинекологии сосредоточены на инъекционной терапии на основе клеток SUI для регенерации сфинктера уретры. ¹⁰⁰

Еще одним недавним достижением в хирургии POP является использование роботизированной хирургии. Лечение апикального пролапса эволюционировало с внедрением некоторыми гинекологами роботизированной лапароскопической хирургии. Хотя в настоящее время роботизированная хирургия в первую очередь обеспечивает преимущества для хирурга и диссекции с трехмерным зрением, она не улучшает результаты пациента по сравнению с исходной стандартной лапароскопической техникой.Тем не менее, роботизированная хирургия продолжает развиваться с использованием меньших разрезов / разрезов на одном участке и инновационных технологий, и будущие результаты также могут оказаться полезными для пациентов. Комбинация усовершенствованной робототехники и тканевой инженерии стволовых клеток может открыть новые перспективы в будущем хирургии POP.

Заключение

ПОЗ — это многогранное состояние, которое можно рассматривать как физиологическое, когда порог девственной плевы не преодолен и у пациентов нет симптомов.Симптоматическое заболевание может повлиять на качество жизни и требует лечения. Женщинам всегда следует предлагать консервативное лечение (использование пессариев, физиотерапию) в качестве терапии первой линии. Если консервативное лечение не помогает или пациенты активно обращаются за реконструктивной операцией, стандартная вагинальная хирургия с использованием нативных тканей по-прежнему является хорошей альтернативой изолированному ПОЗ переднего и заднего отделов. Использование армирующего материала для улучшения результата должно быть сосредоточено на функции и должно обсуждаться с осторожностью.Пациенты должны быть проинформированы о возможных осложнениях. Основная ситуация, в которой потенциальная польза превышает риск осложнений, — это использование сетки при лечении апикального пролапса абдоминальным / лапароскопическим путем.

Продолжаются дальнейшие исследования, чтобы найти идеальный материал и идеальный подход для этого состояния с целью сохранения связанных мочевыводящих, пищеварительных и сексуальных функций.

Благодарность

Эта рукопись является производной от диссертации доцентского уровня, принятой на медицинском факультете Женевского университета, Швейцария, и была представлена ​​устно на открытом уроке 27 октября 2014 года.Полная рукопись доступна на веб-сайте Женевского университета только для членов швейцарских университетов и только до 31 октября 2015 г. (http://archive-ouverte.unige.ch/unige:41536).

Раскрытие информации

У автора нет сведений о конфликте интересов.

---

Список литературы

1.		Олсен А.Л., Смит В.Дж., Бергстром Дж. О., Коллинг Дж. К., Кларк А.Л. Эпидемиология пролапса тазовых органов с хирургическим вмешательством и недержания мочи. Акушерский гинекол . 1997. 89 (4): 501–506.
2.		Фиалков М.Ф., Ньютон К.М., Ленц Г.М., Вайс Н.С. Пожизненный риск хирургического лечения пролапса тазовых органов или недержания мочи. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2008; 19: 437–440.
3.		Кларк А.Л., Грегори Т., Смит В.Дж., Эдвардс Р. Эпидемиологическая оценка повторной операции по поводу пролапса тазовых органов и недержания мочи после хирургического лечения. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189 (5): 1261–1267.
4.		Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD. Факторы риска рецидива пролапса после пластики влагалища. Am J Obstet Gynecol . 2004. 191 (5): 1533–1538.
5.		Jakus SM, Shapiro A, Hall CD. Использование биологических и синтетических трансплантатов в тазовой хирургии: обзор. Obstet Gynecol Surv .2008. 63 (4): 253–266.
6.		Ямада Б.С., Говье Ф. Е., Стефанович К. Б., Кобаши К. К.. Пузырно-влагалищный свищ и эрозия сетки после перигея (пластика передней части трансобтураторной полипропиленовой сеткой). Урология . 2006; 68 (5): 1121.e5 – e7.
7.		Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cosson M, Jacquetin B. Трансвагинальная пластика генитального пролапса: предварительные результаты новой вагинальной сетки без натяжения (техника Prolift) — случай серия многоцентрового исследования. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2007. 18 (7): 743–752.
8.		Lin LL, Haessler AL, Ho MH, Betson LH, Alinsod RM, Bhatia NN. Диспареуния и хроническая тазовая боль после увеличения полипропиленовой сетки для трансвагинального восстановления пролапса передней стенки влагалища. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2007. 18 (6): 675–678.
9.		Wiskind AK, Creighton SM, Stanton SL.Частота выпадения половых органов после кольпосуспензии Берча. Am J Obstet Gynecol . 1992. 167 (2): 399–404.
10.		Кьолхеде П., Норен Б., Райден Г. Прогнозирование выпадения половых органов после кольпосуспензии Берча. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; 75 (9): 849–854.
11.		Dallenbach P, Jungo Nancoz C, Eperon I, Dubuisson JB, Boulvain M. Частота и факторы риска повторной операции пролапса тазовых органов, леченного хирургическим путем. Int Urogynecol J . 2012. 23 (1): 35–41.
12.		Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Факторы риска рецидива пролапса тазовых органов после вагинальной операции: обзор через 5 лет после операции. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2007. 18 (11): 1317–1324.
13.		Price N, Slack A, Jwarah E, Jackson S. Частота повторных операций по поводу пролапса тазовых органов после хирургического лечения: 11-летний опыт. Менопауза Инт . 2008. 14 (4): 145–148.
14.		Сальваторе С., Атанасиу С., Дигесу Г.А. и др. Выявление факторов риска рецидива выпадения половых органов. Neurourol Urodyn . 2009. 28 (4): 301–304.
15.		Oversand SH, Staff AC, Spydslaug AE, Svenningsen R, Borstad E. Int Urogynecol J . 2014; 25 (1): 81–89.
16.		Свифт С., Вудман П., О’Бойл А. и др. Исследование поддержки тазовых органов (POSST): распределение, клиническое определение и эпидемиологическое состояние дефектов поддержки тазовых органов. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (3): 795–806.
17.		Swift S. Выпадение тазового органа: пора ли его определить? Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна .2005. 16 (6): 425–427.
18.		Barber MD, Brubaker L, Nygaard I., et al. Определение успеха после операции по поводу пролапса тазовых органов. Акушерский гинекол . 2009. 114 (3): 600–609.
19.		Swift SE. Распределение поддержки тазовых органов в популяции женщин, обращающихся за рутинной гинекологической помощью. Am J Obstet Gynecol . 2000. 183 (2): 277–285.
20.		Bradley CS, Nygaard IE. Симптомы опускания стенки влагалища и тазового дна у пожилых женщин. Акушерский гинекол . 2005. 106 (4): 759–766.
21.		Тегерштедт Г., Маэле-Шмидт М., Нирен О., Хаммарстром М. Распространенность симптоматического пролапса тазовых органов среди населения Швеции. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2005. 16 (6): 497–503.
22.		Рортвейт Дж., Браун Дж.С., Том Д.Х., Ван Ден Иден СК, Кризман Дж. М., Субак ЛЛ. Симптоматический пролапс тазовых органов: распространенность и факторы риска в популяционной, расово разнообразной когорте. Акушерский гинекол . 2007. 109 (6): 1396–1403.
23.		Брэдли К.С., Циммерман М.Б., Ци Й., Найгаард И.Е. Естественная история пролапса тазовых органов у женщин в постменопаузе. Акушерский гинекол . 2007. 109 (4): 848–854.
24.		Handa VL, Garrett E, Hendrix S, Gold E, Robbins J. Прогрессирование и ремиссия пролапса тазовых органов: продольное исследование женщин в менопаузе. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (1): 27–32.
25.		Hagen S, Stark D, Glazener C, et al. Индивидуальная тренировка мышц тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов (МАК): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2014. 383 (9919): 796–806.
26.		Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bo K. Может ли тренировка мышц тазового дна обратить пролапс тазовых органов и уменьшить симптомы пролапса? Рандомизированное контролируемое исследование без участия экспертов. Am J Obstet Gynecol . 2010; 203 (2): 170.e1 – e7.
27.		Пауэрс К., Лазару Дж., Ван А. и др. Использование пессариев при запущенном опущении тазовых органов. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2006. 17 (2): 160–164.
28.		Ву В., Фаррелл С.А., Баскетт Т.Ф., Флауэрдью Г. Упрощенный протокол для управления пессарием. Акушерский гинекол . 1997; 90 (6): 990–994.
29.		Найгаард И., Брэдли С., Брандт Д.; Инициатива по женскому здоровью. Выпадение тазовых органов у пожилых женщин: распространенность и факторы риска. Акушерский гинекол .2004. 104 (3): 489–497.
30.		Swift SE, Тейт С.Б., Николас Дж. Корреляция симптомов со степенью поддержки тазовых органов в общей популяции женщин: что такое пролапс тазовых органов? Am J Obstet Gynecol . 2003. 189 (2): 372–377.
31.		Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. Амбулаторная хирургическая процедура под местной анестезией для лечения недержания мочи у женщин. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 1996. 7 (2): 81–85.
32.		Fischer JE. Пластика грыжи: почему мы продолжаем проводить пластику с использованием сетки, несмотря на то, что люди страдают паховой кишкой? Am J Surg . 2013. 206 (4): 619–623.
33.		Скотт Н.В., Маккормак К., Грэм П., Го ПМ, Росс С.Дж., Грант А.М. Сравнение открытой сетки с сеткой без сетки для восстановления бедренной и паховой грыжи. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (4): CD002197.
34.		Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, et al. Оценка качества 26 304 герниоррафий в Дании: проспективное общенациональное исследование. Ланцет . 2001. 358 (9288): 1124–1128.
35.		Julian TM. Эффективность сетки Marlex в лечении тяжелого рецидивирующего выпадения передней средней стенки влагалища. Am J Obstet Gynecol . 1996. 175 (6): 1472–1475.
36.		Safir MH, Gousse AE, Rovner ES, Ginsberg DA, Raz S. Устранение 4 дефектов цистоцеле 4 степени. Дж Урол . 1999. 161 (2): 587–594.
37.		Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR, Ballard LA. Передняя кольпорафия: рандомизированное испытание трех хирургических техник. Am J Obstet Gynecol .2001. 185 (6): 1299–1304.
38.		Комитет по гинекологической практике. Заключение комитета № 513: вагинальное наложение синтетической сетки при пролапсе тазовых органов. Акушерский гинекол . 2011. 118 (6): 1459–1464.
39.		Йонссон Фанк М., Эденфилд А.Л., Пате V, Виско АГ, Вайднер А.С., Ву Дж. Тенденции использования хирургической сетки при пролапсе тазовых органов. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (1): 79.e1 – e7.
40.		Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Кольпосуспензия Берча по сравнению с фасциальным слингом для уменьшения стрессового недержания мочи. N Engl J Med . 2007. 356 (21): 2143–2155.
41.		Уолтер А.Дж., Хентц Дж. Г., Магрина Дж. Ф., Корнелла Дж. Л.. Забор аутологичной широкой фасции для реконструктивной хирургии таза: методы и болезненность. Am J Obstet Gynecol . 2001. 185 (6): 1354–1358.
42.		Klinge U, Schumpelick V, Klosterhalfen B. Функциональная оценка и тканевая реакция на краткосрочные и долгосрочные рассасывающиеся хирургические сетки. Биоматериалы . 2001. 22 (11): 1415–1424.
43.		Барболт Т.А. Биология графтов полипропилен / полиглактин 910. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна .2006; 17 Приложение 1: S26 – S30.
44.		Chen CC, Ridgeway B, Paraiso MF. Биологические трансплантаты и синтетические сетки в реконструктивной хирургии таза. Clin Obstet Gynecol . 2007. 50 (2): 383–411.
45.		Falagas ME, Velakoulis S, Iavazzo C, Athanasiou S. Инфекции, связанные с сеткой, после операции по восстановлению пролапса тазовых органов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2007. 134 (2): 147–156.
46.		Ridgeway B, Chen CC, Paraiso MF. Использование синтетической сетки в реконструктивной хирургии таза. Clin Obstet Gynecol . 2008. 51 (1): 136–152.
47.		Между ПК. Классификация биоматериалов и связанных с ними осложнений в хирургии грыж брюшной стенки. Грыжа . 1997; 1: 15–21.
48.		Хендрикс С.Л., Кларк А., Найгаард И., Арагаки А., Барнабей В., Мактирнан А. Выпадение тазовых органов в Инициативе по охране здоровья женщин: тяжесть и тяжесть. Am J Obstet Gynecol . 2002. 186 (6): 1160–1166.
49.		Стэнтон С.Л., Хилтон П., Нортон С., Кардозо Л. Клинические и уродинамические эффекты передней кольпорафии и вагинальной гистерэктомии при пролапсе с недержанием и без него. Br J Obstet Gynaecol .1982. 89 (6): 459–463.
50.		Porges RF, Smilen SW. Долгосрочный анализ хирургического лечения дефектов тазовой опоры. Am J Obstet Gynecol . 1994. 171 (6): 1518–1526.
51.		Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, Barber MD. Повторный анализ рандомизированного исследования 3 техник передней кольпорафии с использованием клинически значимых определений успеха. Am J Obstet Gynecol . 2011; 205 (1): 69.e1 – e8.
52.		Ниеминен К., Хилтунен Р., Такала Т. и др. Результаты после пластики передней стенки влагалища сеткой: рандомизированное контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 3 лет. Am J Obstet Gynecol . 2010; 203 (3): 235.e1 – e8.
53.		Альтман Д., Вайринен Т., Энг, МЭ, Аксельсен С., Фальконер С; Nordic Transvaginal Mesh Group.Передняя кольпорафия в сравнении с трансвагинальной сеткой при пролапсе тазовых органов. N Engl J Med . 2011. 364 (19): 1826–1836.
54.		Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; 4: CD004014.
55.		Maher C. Хирургия передней части влагалища. Int Urogynecol J .2013. 24 (11): 1791–1802.
56.		Allahdin S, Glazener C, Bain C. Рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее использование полиглактиновой сетки, полидиоксанона и полиглактиновых швов для хирургии пролапса тазовых органов. J Obstet Gynaecol . 2008. 28 (4): 427–431.
57.		Sand PK, Koduri S, Lobel RW и др. Проспективное рандомизированное исследование полиглактина 910 меш для предотвращения рецидива цистоцеле и ректоцеле. Am J Obstet Gynecol . 2001. 184 (7): 1357–1362.
58.		Rudnicki M, Laurikainen E, Pogosean R, Kinne I, Jakobsson U, Teleman P. Передняя кольпорафия по сравнению с трансвагинальной сеткой с коллагеновым покрытием для рандомизированного контролируемого пролапса передней стенки влагалища. БЖОГ . 2014. 121 (1): 102–110.
59.		Cosson M, Collinet P, Occelli B, Narducci F, Crepin G.Пластырь вагинальный для вагинального лечения цистоцеле. Предварительные результаты для 47 пациентов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2001. 95 (1): 73–80.
60.		Ганди С., Голдберг Р.П., Квон С. и др. Проспективное рандомизированное исследование с использованием обезвоженной растворителем широкой фасции для профилактики рецидивирующего пролапса передней стенки влагалища. Am J Obstet Gynecol . 2005. 192 (5): 1649–1654.
61.		Гендель Л.Н., Френкл Т.Л., Ким Ю.Х. Результаты восстановления цистоцеле: сравнение традиционной передней кольпорафии, полипропиленовой сетки и дермы свиньи. Дж Урол . 2007. 178 (1): 153–156.
62.		Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti F, Riva D, Kocjancic E. Коллагеновые имплантаты из свиной кожи для предотвращения рецидива пролапса передней стенки влагалища: многоцентровое, рандомизированное исследование .Дж Урол . 2007. 177 (1): 192–195.
63.		Menefee SA, Dyer KY, Lukacz ES, Simsiman AJ, Luber KM, Nguyen JN. Кольпорафия в сравнении с вагинальной паравагинальной пластикой сеткой или армированным трансплантатом при пролапсе передней стенки влагалища: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2011. 118 (6): 1337–1344.
64.		Роберт М., Жирар И., Бреннанд Э. и др. Увеличение рассасывающейся сетки по сравнению с отсутствием сетки при переднем пролапсе: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2014; 123 (2 Pt 1): 288–294.
65.		Paraiso MF, Barber MD, Muir TW, Walters MD. Ректоцеле: рандомизированное испытание трех хирургических методов, включая увеличение трансплантата. Am J Obstet Gynecol . 2006. 195 (6): 1762–1771.
66.		Кун А., Гельман В., О’Салливан С., Монга А. Возможность, эффективность и функциональный результат местного обезболивания при пролапсе передней и задней стенки влагалища. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2006. 124 (1): 88–92.
67.		Абрамов Ю., Ганди С., Гольдберг Р.П., Ботрос С.М., Квон С., Санд ПК. Локальная пластика ректоцеле по сравнению со стандартной задней кольпорафией. Акушерский гинекол . 2005. 105 (2): 314–318.
68.		Maher CF, Qatawneh AM, Dwyer PL, Carey MP, Cornish A, Schluter PJ. Абдоминальная крестцовая кольпопексия или вагинальная крестцово-остистая кольпопексия при пролапсе свода влагалища: проспективное рандомизированное исследование. Am J Obstet Gynecol . 2004. 190 (1): 20–26.
69.		Roovers JP, van der Vaart CH, van der Bom JG, van Leeuwen JH, Scholten PC, Heintz AP. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее хирургическое вмешательство при опущении брюшной полости и влагалища: влияние на мочеполовую функцию. БЖОГ . 2004. 111 (1): 50–56.
70.		Nygaard IE, McCreery R, ​​Brubaker L, et al. Абдоминальная сакрокольпопексия: всесторонний обзор. Акушерский гинекол . 2004. 104 (4): 805–823.
71.		Каллиган П.Дж., Мерфи М., Блэквелл Л., Хэммонс Г., Грэм С., Хейт М.Х. Долговременный успех абдоминальной крестцовой кольпопексии с использованием синтетической сетки. Am J Obstet Gynecol . 2002. 187 (6): 1473–1480.
72.		Каррам М., Махер С. Операция по поводу пролапса задней стенки влагалища. Int Urogynecol J .2013. 24 (11): 1835–1841.
73.		Тейт С.Б., Блэквелл Л., Лоренц DJ, Степто М.М., Каллиган П.Дж. Рандомизированное испытание широкой фасции и полипропиленовой сетки для абдоминальной сакрокольпопексии: наблюдение через 5 лет. Int Urogynecol J . 2011. 22 (2): 137–143.
74.		Каллиган П.Дж., Блэквелл Л., Голдсмит Л.Дж., Грэм Калифорния, Роджерс А., Хейт М.Х. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее широкую фасцию и синтетическую сетку для крестцовой кольпопексии. Акушерский гинекол . 2005. 106 (1): 29–37.
75.		Claerhout F, De Ridder D, Van Beckevoort D, et al. Сакрокольпопексия с использованием ксеногенного бесклеточного коллагена у пациентов с повышенным риском осложнений, связанных с трансплантатом. Neurourol Urodyn. 2010; 29 (4): 563–567.
76.		Quiroz LH, Gutman RE, Shippey S, et al. Абдоминальная сакрокольпопексия: анатомические исходы и осложнения с применением Пельвикола, аутологичных и синтетических трансплантатов. Am J Obstet Gynecol . 2008; 198 (5): 557.e1 – e5.
77.		Альтман Д., Анзен Б., Брисмар С., Лопес А., Зеттерстром Дж. Отдаленный результат сакрокольпопексии живота с использованием ксенотрансплантата по сравнению с синтетической сеткой. Урология. , 2006 г.; 67 (4): 719–724.
78.		Сокол А.И., Иглесиа CB, Кудиш Б.И. и др. Годичные объективные и функциональные результаты рандомизированного клинического исследования вагинальной сетки при пролапсе. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (1): 86.e1 – e9.
79.		Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, Nichlos CJ, Hickey KV, O’Rourke P. Лапароскопическая крестцовая кольпопексия по сравнению с тотальной вагинальной сеткой для пролапса свода влагалища: рандомизированное испытание. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204 (4): 360.e1 – e7.
80.		Капанджи М. Лекарство от пролапса женского тела от кольпоистмо-цистопексии на поперечной полосе и крохотной связки Дугласоррафии.[Лечение урогенитального пролапса кольпо-истмо-цистопексией с поперечной полосой и перекрестной, многослойной лигаменто-перитонеальной дугласорафией]. Энн Чир . 1967. 21 (5): 321–328. Французский язык.
81.		Cornier E, Madelenat P. Hystéropéxie selon M. Kapandji: техника per-coelioscopique et résultats preliminaires. [Истеропексия М. Капанджи: лапароскопическая техника и предварительные результаты]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж). 1994; 23 (4): 378–385. Французский язык.
82.		Dubuisson JB, Yaron M, Wenger JM, Jacob S. Лечение выпадения половых органов лапароскопической боковой подвеской с использованием сетки: серия из 73 пациентов. J Минимально инвазивный гинеколь . 2008. 15 (1): 49–55.
83.		Dubuisson JB, Eperon I, Jacob S, et al. Восстановление целенаправленного выпадения органов малого таза по приостановке prothétique latérale: «Продолжается серия 218 пациентов».[Лапароскопическое лечение пролапса тазовых органов с помощью боковой подвески с сеткой: непрерывная серия из 218 пациентов]. Gynecol Obstet Fertil . 2011. 39 (3): 127–131. Французский язык.
84.		Dubuisson J, Eperon I, Dallenbach P, Dubuisson JB. Лапароскопическая пластика пролапса свода влагалища боковой подвеской с сеткой. Arch Gynecol Obstet . 2013. 287 (2): 307–312.
85.		Dallenbach P, Veit N.Роботизированная лапароскопическая пластика передней стенки влагалища и пролапса матки с помощью боковой подвески с сеткой: первоначальный опыт и видео. Int Urogynecol J . 2014. 25 (8): 1137–1139.
86.		Рого-Гупта Л., Родригес Л.В., Литвин М.С. и др. Тенденции использования хирургической сетки при пролапсе тазовых органов с 2000 по 2010 год. Obstet Gynecol . 2012. 120 (5): 1105–1115.
87.		Маргулис РУ, Левики-Гаупп С., Феннер Д.Е., Макгуайр Э.Дж., Клеменс Д.К., Деланси Д.О. Осложнения, требующие повторной операции после процедуры набора вагинальной сетки при пролапсе. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (6): 678.e1 – e4.
88.		Abed H, Rahn DD, Lowenstein L, Balk EM, Clemons JL, Rogers RG; Группа систематического обзора Общества гинекологических хирургов. Частота и лечение эрозии трансплантата, грануляции раны и диспареунии после восстановления пролапса влагалища с помощью трансплантата: систематический обзор .Int Urogynecol J . 2011. 22 (7): 789–798.
89.		Jia X, Glazener C, Mowatt G, et al. Систематический обзор эффективности и безопасности использования сетки в хирургии пролапса матки или свода влагалища. Int Urogynecol J . 2010. 21 (11): 1413–1431.
90.		Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, Maher C, Jelovsek JE. Частота осложнений и повторных операций после хирургического лечения апикального пролапса влагалища: систематический обзор. Акушерский гинекол . 2009. 113 (2 Pt 1): 367–373.
91.		Файнер Б., Махер С. Сокращение вагинальной сетки: определение, клиническая картина и лечение. Акушерский гинекол . 2010. 115 (2 Pt 1): 325–330.
92.		Делавьер Д., Риго Дж., Сиберт Л., Лабат Дж. Дж. Определения, классификации и лексика douleurs pelvipérinéales chroniques. [Определения, классификации и терминология хронической тазовой и промежностной боли]. Прог Урол . 2010. 20 (12): 853–864. Французский язык.
93.		Benson JT, Lucente V, McClellan E. Вагинальная реконструктивная хирургия в сравнении с абдоминальной реконструктивной хирургией для лечения дефектов поддержки таза: проспективное рандомизированное исследование с долгосрочной оценкой результатов. Am J Obstet Gynecol . 1996. 175 (6): 1418–1421.
94.		Lowman JK, Woodman PJ, Nosti PA, Bump RC, Terry CL, Hale DS.Употребление табака является фактором риска эрозии сетки после абдоминальной крестцовой кольпоперинеопексии. Am J Obstet Gynecol . 2008; 198 (5): 561.e1 – e4.
95.		Elneil S, Cutner AS, Remy M, Leather AT, Toozs-Hobson P, Wise B. Абдоминальная крестцово-кольпопексия при пролапсе свода без захоронения сетки: серия случаев. БЖОГ . 2005. 112 (4): 486–489.
96.		Cervigni M, Natale F.Использование синтетики в лечении опущения тазовых органов. Curr Opin Urol . 2001. 11 (4): 429–435.
97.		Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Boulvain M, Dubuisson JB, Dallenbach P. Осложнения, связанные с процедурами трансобтураторного слинга: анализ 233 последовательных случаев с последующим наблюдением в течение 27 месяцев. BMC Womens Health . 2009; 9: 28.
98.		Барски Д., Отто Т., Геруллис Х.Систематический обзор и классификация осложнений после передней, задней, апикальной и тотальной имплантации вагинальной сетки для восстановления пролапса. Сург Технол Инт . 2014; 24: 217–224.
99.		Achtari C, Hiscock R, O’Reilly BA, Schierlitz L, Dwyer PL. Факторы риска эрозии сетки после трансвагинальной операции с использованием полипропиленовой (Атриум) или композитной полипропилен / полиглактиновой сетки 910 (Vypro II). Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна .2005. 16 (5): 389–394.
100.		Boennelycke M, Gras S, Lose G. Тканевая инженерия как потенциальная альтернатива или дополнение к хирургической реконструкции при лечении пролапса тазовых органов. Int Urogynecol J . 2013. 24 (5): 741–747.

Кольпорафия | Одри И. Префер, доктор медицины

Кольпорафия, также известная как восстановление стенки влагалища, — это хирургическая процедура, выполняемая для исправления дефектов стенки влагалища или пролапса тазовых органов, включая цистоцеле и ректоцеле.Процедура кольпорафии направлена ​​на эффективное восстановление выпавших органов в их нормальное положение и облегчение таких симптомов, как недержание мочи и тазовая боль.

Причины кольпорафии

Цистоцеле, также известное как выпадение мочевого пузыря, возникает, когда поддерживающая ткань между мочевым пузырем и влагалищем ослабевает, вызывая падение или выпадение мочевого пузыря во влагалище. Ректоцеле возникает, когда стенка между прямой кишкой и влагалищем ослабевает, в результате чего прямая кишка проталкивается во влагалище.Процедура кольпорафии восстанавливает и укрепляет стенку влагалища, которая затем может поддерживать выпавшие органы. Симптомы пролапса, такие как боль, особенно во время полового акта, давление, стрессовое недержание и частые инфекции мочевого пузыря, обычно проходят после кольпорафии.

Процедура кольпорафии

Есть два способа проведения кольпорафии. Передняя кольпорафия выполняется для устранения аномалии передней стенки влагалища, такой как цистоцеле или уретроцеле.Задняя кольпорафия устраняет проблемы задней стенки влагалища или прямой кишки, включая ректоцеле.

Любая процедура кольпорафии может выполняться под общей или местной анестезией, в зависимости от серьезности проблемы и ее локализации. Во время кольпорафии во влагалище вводят расширитель, чтобы удерживать его открытым, а затем делают разрез, чтобы отделить кожу фасции от поражения, которое загибают и зашивают. При проведении кольпорафии можно использовать несколько различных подходов к исправлению дефекта влагалища.

Поддержка

На ткань между влагалищем и мочевым пузырем накладываются швы, чтобы удерживать стенки влагалища в правильном положении. Эта укрепляющая процедура является самым простым средством лечения пролапса тазовых органов, но ее может быть недостаточно во всех случаях.

Приложение

Швы можно использовать для прикрепления стенок влагалища к ткани на стороне таза. Эта процедура занимает больше времени, чем более простая процедура поддержки, но необходима во многих случаях, когда выпадение тазовых органов более выражено.

Синтетический материал

Можно вставить синтетический материал между мочевым пузырем и влагалищем, чтобы укрепить стенку влагалища. Хотя исследования показывают, что хирургическая сетка приводит к большему краткосрочному успеху, эта процедура стала спорной, поскольку исследования показывают, что она приводит к более высокому уровню послеоперационных осложнений.

Риск кольпорафии

Кольпорафия — безопасная процедура, однако любая операция сопряжена с риском.Эти риски могут включать:

• Инфекция
• Кровотечение
• Травма других структур таза
• Рецидивирующий пролапс
• Осложнения при наркозе
• Утечка мочи

Восстановление после кольпорафии

После процедуры кольпорафии пациентам может потребоваться катетер на несколько дней, и им потребуется жидкая диета до восстановления нормальной работы кишечника. Врач даст пациенту конкретные инструкции для обеспечения здорового выздоровления и эффективных результатов процедуры.В большинстве случаев пациенты смогут вернуться к обычным занятиям примерно через четыре недели.

После процедуры кольпорафии у большинства пациентов исчезают такие симптомы, как недержание мочи и тазовая боль.

Дополнительные ресурсы

Colporrhaphy — обзор | Темы ScienceDirect

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИВИВНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ ВО ВЛАГИНЕ

Зарегистрированные уровни рецидивирующего или de novo пролапса стенки влагалища колеблются от 15% до 30% ⁴⁴ , и по этой причине многие врачи имплантируют синтетические или органические (аллотрансплантат или ксенотрансплантат) ) материал для решения этой проблемы.Эта позиция подтверждается тем фактом, что хирурги уже давно знают, что эффективность и долговечность герниопластики повышается за счет использования трансплантата. Однако долгосрочные данные, связанные с использованием различных материалов трансплантата, включая осложнения и показатели успешности лечения пролапса, ограничены. Влагалищная хирургия проводится в чистом зараженном поле, и это увеличивает потенциальный риск инфекции и эрозии при использовании синтетического материала. Также существуют опасения по поводу того, может ли включение трансплантатов или синтетических материалов в вагинальную пластику нарушить калибр или эластичность влагалища и тем самым поставить под угрозу сексуальную функцию.Было проведено несколько хорошо продуманных исследований, свидетельствующих о том, что риски установки сетки уравновешиваются более длительным сроком службы вагинального пластика, но это продолжает оставаться тенденцией.

Синтетический материал может быть рассасывающимся или прочным. Два рандомизированных исследования оценивали использование рассасывающегося синтетического трансплантата для усиления восстановления вагинального пролапса, и у них были противоположные взгляды на успех этого материала. Однако ни один из них не сообщил о серьезных осложнениях, связанных с материалом.Sand и коллеги ⁴⁵ рандомизированных женщин на полиглактин 910 меш (с передней кольпорафией) или только на переднюю кольпоррафию. Тридцать женщин (43%) без сетки и 18 женщин (25%) с сеткой имели рецидив цистоцеле за пределами срединно-вагинальной плоскости ( P = 0,02). Авторы исследования пришли к выводу, что полиглактиновая сетка полезна для профилактики рецидивов цистоцеле. В 2001 г. Weber и соавторы ⁴⁶ сравнили стандартную кольпорафию, стандартную кольпорафию с полиглактиновой сеткой 910 меш и ультралатеральную переднюю кольпорафию.Они проанализировали 109 пациентов, рандомизированных в одну из трех групп лечения, со средним периодом наблюдения 23,3 месяца (диапазон от 4,5 до 44,4 месяцев) и не обнаружили различий в трех группах в отношении передней стенки влагалища. Единственным осложнением, связанным с сеткой, в этом исследовании была единственная эрозия вагинальной сетки. Похоже, что интерес к рассасывающейся сетке для улучшения заживления пролапса не наблюдается.

Наиболее часто упоминаемая постоянная синтетическая сетка, используемая при выпадении влагалища, — это полипропилен.Рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют, но несколько опубликованных серий случаев с использованием полипропиленовой сетки сообщают о частоте рецидивов пролапса, не превышающей 6%. ^47–49 В тех же отчетах указана частота эрозии сетки от 7% до 13%, а также впервые возникшая послеоперационная диспареуния у 14–63% пациентов. Управление вагинальным обнажением сетки должно начинаться с консервативной терапии, такой как интравагинальный конъюгированный конский эстрогеновый крем, но обычно требуется хирургическая резекция обнаженной части сетки.

Органические материалы, такие как трупные дермальные трансплантаты или трансплантаты широкой фасции, также использовались для усиления вагинального пролапса. В рандомизированном исследовании, оценивающем эффективность обезвоженной растворителем широкой фасции по сравнению со стандартной передней кольпорафией, у 21% группы, армированной аллотрансплантатом, был рецидив пролапса, по сравнению с 29% в контрольной группе. Этот результат не достиг статистической значимости. У 76 пациенток в группе аллотрансплантата не было зарегистрировано вагинальных эрозий. ⁵⁰ Мы замечаем удивительную нехватку литературы для документирования скорости эрозии материала аллотрансплантата при использовании в хирургии трансвагинального пролапса, и, похоже, существует мало доказательств для руководства стратегиями лечения, когда эрозия действительно происходит.По нашему собственному опыту (69 женщин), мы обнаружили 10,9% вагинального воздействия материала дермального аллотрансплантата при использовании в передних или задних отделах. ⁵¹ Мы также задокументировали 100% разрешение этой проблемы с помощью вагинального крема с конъюгированным конъюгированным эстрогеном. Среднее время полного заживления в нашей серии составило 13 недель.

Ксенотрансплантат был продан для использования при лечении пролапса. Доступные материалы включают свиной дерму и подслизистую основу тонкого кишечника свиньи. Как и в случае с материалами, обсужденными ранее, результаты были разными: рецидивный пролапс отмечен у 8–39% пациентов. ^{52, 53} Вагинальное обнажение трансплантата, по-видимому, относительно обычное явление, подобное тому, которое наблюдается в случае трупной дермы, с зарегистрированной частотой 15% и временем заживления до 3 месяцев при консервативной терапии. Дерма свиньи имеет несколько предполагаемых полезных характеристик, включая тот факт, что она на 95% гомологична человеческому коллагену, что, возможно, обеспечивает неаллергенный каркас для врастания тканей человека.

При рассмотрении таких осложнений, как эрозия влагалищного трансплантата, инфекция и послеоперационная диспареуния, врач может принять во внимание, что сам трансплантат не всегда является определяющей причиной таких неоптимальных результатов.Всегда необходимо учитывать хирургические методы установки трансплантата, и неуместно всегда обвинять продукт в плохом результате; однако у нас нет возможности контролировать работу хирурга.

Минимально инвазивные методы, используемые для размещения материала, могут вызвать осложнения, связанные с слепым прохождением троакара. Несмотря на то, что эти методы являются новыми и нечасто сообщают об осложнениях, установка увеличенной синтетической сетки с использованием троакара может вызвать повреждение прямой кишки и мочевого пузыря с возможностью возникновения ректовагинальных и пузырно-влагалищных свищей. ⁵⁴ Мы ожидаем разработки в этой области, которая обещает упростить восстановление пролапса влагалищного органа, если эти методы позволят достичь хороших функциональных результатов и окажутся безопасными. ⁵⁵

Хирургия — Лечение | Голоса для PFD

Хирурги ежегодно выполняют около 300 000 процедур коррекции ПОП в США. Однако этим заболеванием страдает гораздо больше женщин, поскольку они справляются со своим выпадением без хирургического вмешательства.

Часто хирургическое вмешательство выбирается, когда вагинальный пессарий либо нежелателен, либо его невозможно сохранить с комфортом.Есть несколько эффективных хирургических техник. Помимо опыта и подготовки хирурга, от вас зависит конкретный выбор:

• Анатомия
• Общее состояние здоровья, предшествующие операции и текущее состояние здоровья
• Желание сохранить половую функцию

Операция по поводу пролапса — это индивидуальное решение. Успех или неудача чьей-либо операции никогда не должны быть для вас решающим фактором.Ситуация у каждой женщины индивидуальна. Не существует единой операции, подходящей для каждого пациента. Вы и ваш урогинеколог должны вместе определиться с лучшим вариантом.

Примите участие в подробном обсуждении со своим урогинекологом, которое включает оценку вашего общего состояния здоровья, образа жизни и целей деятельности (включая сексуальную функцию), а также рисков каждой процедуры. Это обсуждение поможет вам выбрать лучшую для вас процедуру.

Реконструктивная хирургия таза может выполняться через разрез во влагалище, через разрез брюшной стенки или через серию небольших разрезов в брюшной полости, через которые хирург вводит лапароскоп и инструменты.Хирурги также могут выполнять это с помощью робота. Обсудите преимущества и недостатки каждого из этих подходов со своим урогинекологом.

Врачи могут предложить операцию, если другие методы лечения не помогли. Цель всех реконструктивных процедур тазового дна — восстановить нормальную анатомию тазового дна и дать пациенту наилучшие шансы на поддержание нормального качества жизни, включая, при желании, половой акт.

Операция — важное решение, которое вы должны принять вместе с врачом.Приведенные ниже инструменты могут оказаться полезными при подготовке к операции. В одном из них представлены вопросы, которые следует задать врачу во время предоперационного визита, с обзором того, чего вы можете ожидать при подготовке к операции, а также общие рекомендации о том, как вы можете подготовиться к операции. Другой предлагает информацию о сетке.

Типы хирургических вмешательств

Операции на органах малого таза могут помочь восстановить нормальную анатомию тазового дна или восстановить поврежденные мышцы или ткани. Многие процедуры по исправлению пролапса тазовых органов могут выполняться через небольшие разрезы во влагалище или брюшной полости (лапароскопические или роботизированные методы), что может уменьшить образование рубцов и осложнений, а также сократить время восстановления.

Апикальные подвески

Операция апикальной подвешивания восстанавливает опору верхней части влагалища, которая также называется верхушкой или сводом влагалища, и помогает поддерживать сексуальную функцию. Есть две общие процедуры.

Крестцовая кольпопексия
Крестцовая кольпопексия может выполняться через разрез брюшной полости (от 3 до 4 дюймов в длину), лапароскопически (через 4 полудюймовых разреза) или с помощью робота. В этой процедуре ремни из трансплантата используются для укрепления передней и задней стенок влагалища.Эти ремни затем прикрепляются к прочной связке, лежащей над крестцом. В результате влагалище подвешивается над тазовыми мышцами к позвоночнику. Ремни для сетчатых трансплантатов заменяют естественную поддержку маточно-крестцовых связок.

Фиксация маточно-крестцовой или крестцово-остистой связки
Когда предпочтительнее вагинальный разрез, верхняя часть влагалища чаще всего подвешивается к собственной маточно-крестцовой связке или крестцово-остистым связкам женщины. Традиционно в этих процедурах не использовался трансплантат.В последнее время все больше хирургов добавляют армирование трансплантатом к естественным подвесам связок, чтобы повысить долговечность восстановления пролапса, когда хирурги обнаруживают, что стенка влагалища ослабла. Проводятся исследования, чтобы определить, приведет ли это желаемое преимущество к лучшим результатам.

Ремонт переднего вагинального пролапса

Цистоцеле или выпуклость передней стенки влагалища обычно приводит к потере опоры для мочевого пузыря, который опирается на эту часть влагалища.Целью восстановления цистоцеле является подъем передней стенки влагалища обратно в тело и поддержка мочевого пузыря. Это можно сделать либо вагинально, что называется передней кольпорафией, либо через абдоминальный доступ во время крестцовой кольпопексии.

Передняя кольпорафия — это обычно выполняемое лечение цистоцеле. При передней кольпорафии разрез делается на передней стенке влагалища. Кожа влагалища отделяется от стенки мочевого пузыря позади нее. Обнаруживаются слабые или потрепанные края глубокой стенки влагалища, и прочные ткани рядом с краями сшиваются друг с другом, поднимая мочевой пузырь и воссоздавая прочную «стенку» под ним.Затем влагалищный разрез закрывают растворяющими швами.

К сожалению, передняя стенка влагалища — наиболее частое место рецидивирующего выпадения. Чтобы снизить риск рецидива, хирург может разместить «пластырь» из трансплантата над линией восстановления, чтобы усилить восстановление. В настоящее время проводятся исследования, чтобы помочь нам узнать, дает ли использование трансплантатов лучшие результаты по сравнению с традиционными операциями. В исследованиях также будут сравниваться риски двух типов процедур и кто больше всего выигрывает от армирования сеткой.

Ремонт заднего пролапса влагалища

Ректоцеле или выпуклость задней стенки влагалища чаще всего восстанавливается с помощью вагинальной процедуры, называемой задней кольпорафией. Если мышцы у входа во влагалище были растянуты или разделены во время родов, восстановление может включать перинеоррафию. Ректоцеле также может быть зафиксировано в брюшной полости во время крестцовой кольпопексии.

Задняя кольпорафия
Задняя кольпорафия — это процедура, при которой восстанавливается выпуклость прямой кишки, выступающая через заднюю стенку влагалища.

Во время процедуры кольпорафии делается разрез на задней стенке влагалища. Кожа влагалища отделяется от стенки прямой кишки снизу. Выявляются слабые или потрепанные края ткани глубокой стенки влагалища. Крепкие ткани рядом с краями сшиваются друг с другом, воссоздавая прочную «стенку» между прямой кишкой и влагалищем. Затем вагинальный разрез закрывается.

Иногда хирург может поместить «пластырь» из трансплантата поверх линии восстановления, чтобы усилить восстановление.Исследования продолжаются, чтобы помочь понять роль этих трансплантатов в восстановлении ректоцеле. Скорее всего, ваш хирург закроет разрез саморассасывающимися швами.

Перинеоррафия
Хирургическая реконструкция мышц промежности, области между влагалищем и прямой кишкой. Эта процедура включает повторное прикрепление нескольких маленьких мышц, которые обычно соединяются в этой области.

Облитерирующие процедуры
Для тех женщин, которые не желают поддерживать половую функцию, облитерирующая процедура может быть самым быстрым и наименее рискованным методом исправления пролапса.Облитерирующие операции исправляют выпадение путем сужения и укорачивания влагалища. Эти процедуры поддерживают органы таза собственными тазовыми мышцами пациента таким образом, что влагалище становится слишком маленьким, чтобы вместить пенис для полового акта.

Кожа, покрывающая выпуклость влагалища, удаляется, и передняя и задняя стенки влагалища сшиваются друг с другом. Женщина, перенесшая эту операцию, будет выглядеть так же снаружи в области гениталий, и она сможет нормально опорожняться и мочиться.Ее способность испытывать оргазм при стимуляции клитора аналогична способности до операции.

Существует два основных типа облитерирующих операций:

• Частичный (кольпоклеизис).
• Полная (кольэктомия).

Оба препарата очень эффективны и долговечны при коррекции пролапса. Предшествующие операции часто влияют на то, какая процедура предлагается женщинам. Преимущество облитерирующей хирургии заключается в том, что она очень долговечна, не связана с рисками, связанными с материалами трансплантата, имеет тенденцию быть менее инвазивной и, следовательно, связана с более быстрым выздоровлением.

Передняя и / или задняя вагинальная пластика (кольпорафия) —

Показания

Передняя пластика: Лечение выпадения мочевого пузыря (мочевой пузырь выпячивается вперед во влагалище; цистоцеле) или уретры.

Задний ремонт: Коррекция выпадения кишечника (прямая кишка выпячивается вперед во влагалище; ректоцеле) Реконструкция свода: лечение выпадения верхней части влагалища

В зависимости от стороны дефекта ремонт может быть передним, задним, сводным или тотальным.Ремонт достигается за счет установки постоянной сетки, что может привести к более прочному ремонту.

Хирургическая техника

Процедура может проводиться под регионарной или общей анестезией.

Передний вагинальный ремонт:

• Разрез по средней линии влагалища над мочевым пузырем и уретрой.
• Рассечение в плоскости непосредственно под влагалищем и сбоку от мочевого пузыря позволяет обнажить поврежденную фасцию, поддерживающую мочевой пузырь.
• Фасция складывается по средней линии швами.
• Постоянная сетка усиливает ремонт и фиксируется через запирательное отверстие и выходит через небольшие разрезы с обеих сторон верхней внутренней части бедра.
• Кожа влагалища закрыта.

Задний ремонт и ремонт сводов:

• На задней стенке влагалища делается разрез.
• Рассечение под влагалищем определяет ректовагинальную фасцию и открывает пространство между прямой кишкой и мышцей тазового дна до крестцово-остистых связок.
• Дефекты фасции исправляются путем накладывания складок на фасцию по центру наложением швов.
• Постоянная сетка усиливает ремонт и крепится с двух сторон к боковой стенке таза и выходит через небольшой разрез примерно в 3 см латеральнее и ниже от ануса.
• Кожа влагалища закрывается.

Успешность операции составляет около 85 — 90%. При таком хирургическом вмешательстве серьезные осложнения возникают редко. Однако ни одна операция не обходится без риска, и основные возможные осложнения перечислены ниже.

• У 5-15% женщин разовьется рецидивирующий пролапс.
• Эрозия / инфицирование сетки 5-10%. Обычно достаточно простого наложения швов, но если инфекция не исчезнет, ​​может потребоваться дальнейшее хирургическое вмешательство для удаления сетки.
• У 1-5% развивается инфекция мочевыводящих путей.
• После устранения большого пролапса может развиться подтекание мочи, которого не было до операции 5%.
• Затруднения при мочеиспускании, требующие длительной самокатетеризации в послеоперационном периоде 1%.
• Запор 1–5% или неспособность исправить такие симптомы, как неполное опорожнение кишечника.
• Случайное повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника или мочеточников происходит редко и обычно восстанавливается во время операции, но может потребоваться дальнейшая операция.
• Очень редко может потребоваться дальнейшая операция для закрытия свища (ложный тракт между влагалищем и мочевым пузырем или кишечником) (1-2 случая на 1000)
• Чрезмерное кровотечение, требующее переливания крови, встречается редко (<1%).
• Сгустки могут образовываться в ногах или легких после операции
• Постоянная вагинальная боль и / или постоянная боль во время полового акта (1-5%), которую трудно вылечить и которая может потребовать дополнительных операций.

В больнице и выздоровлении

Вы можете провести в больнице от 3 до 6 дней. Вагинальный тампон удаляется в первый день, а катетер мочевого пузыря — через несколько первых дней. В раннем послеоперационном периоде следует избегать ситуаций, когда на пластину оказывается чрезмерное давление, т. Е. Поднятие тяжестей, натуживание, кашель и запор. Максимальный фиброз вокруг восстановления происходит через 3 месяца, и в это время необходимо соблюдать осторожность. Если у вас появилось жжение, учащенное мочеиспускание или позывы к мочеиспусканию, вам следует обратиться к местному врачу.Вы увидите доктора Махера через 6 недель для осмотра, и в это время обычно можно безопасно возобновить половую жизнь. Вы можете вернуться к работе примерно через 4-6 недель, в зависимости от того, какое напряжение будет испытывать ремонт на работе, и от того, как вы себя чувствуете.