Лечение пигментации лазером отзывы: Лазерное удаление пигментных пятен | Отзывы покупателей

Содержание

Отзывы о лазерном лечении пигментных пятен — minkin

Отзывы о лазерном лечении пигментных пятен

11.07.2021

Свою пигментацию на лице, которая у меня сильно вылезла после вторых родов, я пыталась убрать 3 года. Безуспешно. Перепробовала фактически все, начиная от отбеливающих кремов и дорогих препаратов по уходу и заканчивая осветляющими процедурами в разных клиниках. Были и лазерные процедуры, и фотовспышками, но как я теперь уже понимаю, далеко не самые современные, поэтому видимо и не получилось. Нормальный эффект я смогла получить только в этом центре у Павла Сергеевича Минкина. Надо сказать, что он очень опытный в вопросах пигментации, и с самого начала мне все четко разъяснил по причинам ее возникновения в моем случае и самому процессу лечения. Лазер, которым он мне делал, специально для пигмента на лице и действует даже на глубокий пигмент внутри кожи. Помог он мне просто потрясающе, на самом деле. Сейчас у меня обычный ровный цвет лица, от тонального крема отказалась, пользуюсь только увлажняющим и больше ничего не накладываю. Супер благодарна!

Елена

28.06.2021

Беспокоили темно-коричневые пятна на лице и руках. Первая попытка их убрать ничем не закончилась, хотя делали тоже лазером несколько раз. От знакомой узнала про этот центр и обратилась непосредственно к доктору Минкину. После 1-го же сеанса все пятна сильно посветлели. Еще было 3 обработки, чтобы полностью весь пигмент вывелся. Эффект отличный, не осталось ни рубцов, ни белых пятен.

С самыми теплыми пожеланиями, Ярослава

10.04.2021

Про клинику Минкина я слышала давно, но не думала, что я сама неожиданно столкнусь с тем, чем они непосредственно занимаются. В прошлом я большая поклонница сильного бронзового загара. Регулярно посещала солярий, не реже пары раз в год бывала на море, и все обходилось нормально. Однако в позапрошлом году после очередной поездки на мое любимое солнышко вместо красивого ровного загара, как раньше, моя спина и плечи покрылись ужасными рыжими пятнами. Сначала ждала, думала, что они сами пройдут, но они так и не прошли, пришлось уже обращаться в эту клинику. На процессе заостряться здесь не буду, скажу только, что делают у Минкина все по обговоренному плану и достаточно четко. Самое важное, что по итогу все пятна полностью убрали. Проблема теперь лишь в том, что солнце, насколько я поняла, больше для моей кожи не друг, а я его так люблю.

Наталья М.

03.02.2021

Во время беременности (она у меня была поздняя) возникли большие коричневые пятна по щекам и вискам. Что я только с ними не делала: пилинги, мезо, обесцвечивания разные и т.д., они у меня лишь чуть бледнели и сразу опять возникали снова, даже чуть ли не хуже со временем стали. Решилась в итоге опробовать в этом центре лазер. И как оказалось, это то, что действительно действует. Когда обрабатывали, неприятно совсем не было, только покалывало и все. После того, как провели где-то 5 сеансов, пигмент ушел, и теперь уже как больше года ничего нового нет. Доктор вообще мне посоветовал, что если будет что-то еще новое проступать, то сразу лечить, не дожидаясь его усиления.

Марьяна

15.12.2020

Узнала о Минкине от доктора из другой медицинской клиники. Он подсказал обратиться с моими некрасивыми пятнами именно сюда, так как видел много их хороших результатов по убиранию пигментных пятен лазерной техникой. Сам Минкин — приятный врач, все понятно рассказал про сам процесс лечения лазером при нашей первой встрече, видно, что давно уже лазерами занимается. Всего сходила на 3 сеанса лазером с перерывами, хотя Минкин меня сперва на большее число сеансов настраивал, так как это все от кожи зависит. Эффект у меня шикарный на самом деле: не осталось даже совсем маленьких пятен, ручки чистые как много лет тому назад. На столько здорово все получилось, что подруга моя тоже теперь собирается сюда прийти, она тоже стареть, как и я, не хочет.

Жанна Валерьевна Н.

02.10.2020

Почитала отзывы, мой опыт во многом схож: эффект очень зависит от того, каким именно лазером делать, и от опыта врача, конечно, тоже. Мне сейчас 48 лет, за последние лет десять доводилось делать самые разные процедуры, многие из них лазерами. Про медицинский центр Минкина могу сказать, что у них на самом деле очень качественное оборудование, имею в виду именно лазеры. Делают сейчас процедуры лазерами во многих клиниках и даже салонах, но найти место, где результаты хорошие получаются, не так то легко (исхожу из своего немалого опыта). У Минкина видимо сказывается их узкая направленность именно в лазерном лечении, плюс они этим очень давно занимаются, одними из первых начинали. Это все общие рассуждения, просто захотелось поделиться. Теперь по сути. У Минкина убрала: 1) пигментные пятна на лице и руках: возрастные и от загаров в молодости, 2) сосудистые звездочки и красноту на лице: эта проблема у меня вообще давно уже присутствовала. Результаты даже очень меня удовлетворили: лицо теперь нормального однородного цвета, которого я у себя уже много лет не наблюдала, на руках тоже все хорошо получилось. Почему никто не писал, что теми лазерами, которые сейчас у Минкина используют, процедуры делать почти не больно вообще? У меня низкий болевой порог, и когда я на других лазерах, предыдудущих поколений, раньше пробовала, это очень болезненно было. А в этот раз все очень легко проходило, даже терпеть ничего не пришлось! Это для меня, например, вообще один из важнейших моментов, очень болезненные процедуры совсем не могу делать. В общем, выбирайте тщательно, где именно лечиться, чем и у кого.

С.В.

04.09.2020

По профессии я врач-косметолог и активно работаю с пациентами. И наверное не надо объяснять, что для меня особо важно выглядеть ухоженно, хотя, конечно, всем женщинам это в любом случае важно. Возраст идет, и за последние годы стала замечать, что пигментация на лице как следует усилилась. Расположенность к пигментам у меня была и раньше, но проявлялась она совсем не так сильно. Я давно знала про клинику доктора Минкина и их специализацию на этом вопросе, и у меня были пациенты, которые положительно отзывались об этой клинике, поэтому обратилась именно сюда. После подробной консультации Минкина Павла Сергеевича решение было однозначным, дальше оттягивать смысла нет, надо начинать лечение лазером. Доктор мне очень понравился, во время процедуры все делал четко, спокойно, отвечал на все мои многочисленные вопросы. Результат я заметила после второй процедуры, дальше результат стал заметно лучше, а потом пигментация просто ушла. Обезболивания делать при их лазере не нужно, так как дискомфорта совсем нет. Своим пациентам с подобными проблемами с удовольствием буду рекомендовать именно эту лазерную клинику.

Варвара

18.07.2020

Меня крайне порадовал эффект отбеливания лазером коричневатых бляшек на кистях. У меня к ним видимо какая-то предрасположенность, с возрастом все появляются, да появляются, а на руках так сильнее всего почему-то образуются. Раньше, где бы мне не пытались их убрать, оставались вместо коричневых излишне светлые, не особо красивые пятна. В центре Минкина их новым лазером на порядок просто лучше, выводит пигмент не весь сразу, а понемногу, как бы порциями отдельными, при этом кожа нормальная совершенно сохраняется.

Юлия Владимировна

09.06.2020

Появились круги под глазами по причине постоянных стрессов на работе и недосыпа. За удалением я обратилась сюда, потому как глядя на себя в зеркало мне становилось как-то не по себе. Благо во время всей процедуры боли я не ощутила, и восстановление прошло хорошо. Рекомендую!

Алена Щ.

29.03.2020

Коричневые пятна на руках у меня появились с возрастом. Впервые заметила где-то после 40 лет, потом они усилились, превратились в темные и стали как-будто шероховатые. Смириться с ними мне совсем не хотелось. Стала наводить справки, что с ними можно сделать. Знакомые посоветовали Минкина Павла Сергеевича (они у него от рубца избавлялись, говорят, что сильно помогло). Записалась на консультацию. Он меня выслушал, рассказал все очень подробно, в общем произвел «правильное» впечатление. Запланировали 4-5 процедур (он сказал, что это среднее количество). Не понадобилось!!! Через 3 сеанса от некрасивых пятен и следа не осталось. Довольна очень. Кстати, не так уж и дорого вышло, как кто-то здесь же в отзывах писал.

Вероника, 49 лет

23.12.2019

Врач этого центра П.С. Минкин смог совсем высветлить темновато желтые пятна, которые до этого ничем не брались. Могу его посоветовать как надежного и проверенного специалиста по лазеру.

Амина

19.08.2019

Респект Минкину Павлу Сергеевичу за качественное удаление серых пятен с моего лица. Процедура на его последнем лазере совсем и не страшная, а я то боялась несколько лет пойти, наслушавшись разных историй. Лишний раз убеждаюсь, что нужно правильно выбирать куда и к кому обращаться с тем или иным вопросом.

Дарья

11.04.2019

Здесь мне здорово убрали большое темно-коричневое пятно на правой щеке, которое уже не скрывалось даже сильной косметикой. Центр этот выбрала по интернету, потому что именно у них лазер, который, как мне рассказали, удаляет даже темные пятна без шрама и светлого пятна. Могу подтвердить, что у меня ничего совсем не осталось.

Лариса

20.01.2019

Мне здесь шикарно осветлили коричнево-розовые следы после сильных прыщей. Раздражали они меня просто ужасно, так как даже тональником не совсем замазывались. Подобрала именно это место, так как тут такими вещами давно занимаются. Сразу после процедуры кожа красноватая, но это потом быстро проходит, а дальше уже потихоньку сами места после прыщей осветляются.

Ксения

16.12.2018

Никогда не думала, что от родимого пятна на лбу так легко избавиться. Всего за четыре процедуры на их новом лазере пигмент основательно посветлел, и теперь его совсем незаметно стало. И вообще никаких рубцов на этом месте. Спасибо, Павел Сергеевич!

Ангелина

06.07.2018

В этом лазерном центре исправили мою давнюю проблему с темными пятнами на ногах после электрической эпиляции, которые не прошли сами за пять с лишним лет. После осмотра определили, что меланин отложился глубоко в коже, поэтому сам не выводился. Пришлось задействовать специальный лазер. Пятнышки при процедуре лазером сначала становились другого цвета, а потом выходили из кожи. Сегодня посмотрела, их уже не видно совсем, вот и решила здесь публично Вас поблагодарить!

Людмила

12.03.2018

Мне смогли удачно удалить лазером пигментные ожоги на плечах и спине. Они появились из-за того, что я как следует сгорела на солнце, и сами не сходили. Лазером пигмент достаточно быстро вышел из кожи, делать было вовсе не больно, только чуть пощипывало и все. Техника у Минкина на уровне!

Кристина

25.11.2017

Павел Минкин прекрасно убрал мне сильную пигментацию после воспаления, с которой не справились в другой разрекламированной клинике. Все-таки от правильного специалиста очень много что зависит.

Юля

13.08.2017

Лечила у доктора Минкина коричневые пигментные пятна на щеках и подбородке. Они у меня были после того, как на солнце много загорала, уже лет 5 последние. Ходила 3 месяца, каждые 3 недели. Очень помогло! Лазер у них очень хороший, после процедуры быстро все проходило, да и не больно было совсем (я перед тем как пойти очень этого боялась). Теперь загорать наверное больше не буду, очень не хочется, чтобы опять появились.

Зухра

30.05.2017

Павел Сергеевич М. осветлил мои темные пятна на руках, с которыми я очень долго не могла ничего сделать.

Ольга Александровна

04.10.2016

На своем примере могу наглядно резюмировать, что в этом медицинском центре новый лазер по коричневым кожным пятнам очень технологичного уровня. Не выжигает коричневый пигмент с травмой кожи, как мне раньше это делали, а позволяет его четко выводить из кожи. Происходит это щадящим для кожи и для человека путем. Наконец-то смогли очистить мои некрасивые пятна. Даже моложе от этого себя стала чувствовать.

Татьяна П.

19.09.2016

Обращалась сюда по вопросу удаления темного пятна на лбу, появившегося по непонятным причинам. Вроде и от солнца всегда защищалась, старалась беречь кожу. Мой косметолог помочь не смог, посоветовал Минкина П.С. как профессионала по удалению таких пятен лазером. Результат реально превосходный: пятно сошло, а главное, рубца абсолютно не возникло.

Марина Р.

14.07.2015

Мне удалили четыре темных пятна на висках и щеке. Процедура вообще не из противных, покалывает слегка во время лазерных вспышек и все. Делается очень быстро, только надо несколько раз всего сделать, чтобы весь лишний темный пигмент в этих местах из кожи удалился. С последнего моего посещения уже два месяца прошло, результат держится, даже после поездки на юг и солнца не проступил совершенно. Теперь планирую менее заметными пятнами заняться. После того, как темные удалились, уже хочется, чтобы вообще никаких, даже небольших пятен на лице не было.

Галина

27.02.2015

Павел Сергеевич хорошо убрал мои коричневые пятна на лице и плечах от солнца!! После лазера, которым мне он сделал, светлых пятен и отличающейся кожи в местах, где убрали, не пооставалось. Год назад уже убирала в другом эстетическом центре, тоже лазером — так до сих пор остаются выбеленные участки. Лазер у Минкина — прогрессивный!

Анна

07.06.2014

Лазерный центр доктора Минкина выбрала в интернете, потратив немало времени и перечитав массу информации по удалению пигментных пятен. О выборе своем пожалеть не пришлось, так как в итоге моего лечения сделали мне все качественно и в обещанные сроки, даже несколько быстрее, чем было изначально запланировано. Теперь коричневых и темных пятен нет ни на лице, ни на руках. Следов от них действительно не осталось. Если бы раньше знала, что новым лазером так получается, давно бы уже сделала, а не откладывала на потом несколько лет подряд.

Евгения С.

09.10.2013

Спасибо замечательному врачу Минкину Павлу Сергеевичу! Избавил меня от хлоазмы, это такие темно-коричневые пятна по всему лицу. Я с ними боролась 4 года и не могла справиться ничем. Минкин очень разбирается в этом вопросе и лазер у него классный!

Мария, 34 года

15.05.2013

Довелось обратиться в этот центр по рекомендации супруги, которая в свое время убрала сосуды на ногах. Ходила к ним достаточно долго, несколько месяцев точно, но в итоге довольна осталась, почти все поубиралось. А у меня проблема произошла в том, что появились с возрастом темно-коричневые пигментные пятна на лице и руках, которые меня раздражали. Отзывы такие: все, что пообещали, выполнили, пятна убрались за три визита, хотя предупреждали, что может и больше понадобиться. Положительное впечатление.

Сергей К.

26.02.2013

Спасибо Павлу Сергеевичу за чистую кожу на моем лице и профессиональный подход! Пришла с несколькими желто-коричневыми пятнами на лбу и щеке. Они появились уже лет пять назад, то времени все не было, то не знала к кому лучше обратиться. В последний год пятна стали ярче, что и сподвигло меня, еще и подруга очень вовремя нашлась, которая посоветовала центр и доктора. В настоящий момент кожа полностью нормальная, на этих местах ничего вообще не осталось, даже и не верила, что шрамов совсем не будет, но это на самом деле так. Всем рекомендую!!!

Валерия

21.11.2012

Огромное спасибо Минкину Павлу Сергеевичу за мое лечение!!! А именно лечение пигментных пятен на лице и декольте. Они у меня были после солнца, плюс еще с возрастом новые возникли. Ушли быстро, то ли за три, то ли за четыре процедуры (уже и вспомнить не могу точно). Обрадованная такими переменами, решилась еще на фрагментарное лазерное обновление кожи. Процедура, конечно, не из дешевых, но мне эффект очень понравился (до этого много чего уже перепробовала и в салонах, и в клиниках). Здесь действительно результат видно, и знакомые тоже все разницу заметили. Когда-то давно делала обычную лазерную шлифовку лица, там эффект тоже был, только заживало очень долго, и вид несколько недель был почти как из фильма ужасов. Так вот, фрагментарное обновление основано на такой шлифовке, только здесь у меня кожа восстановилась очень быстро, а результат определенно лучше. Все же хорошо, что технологии на месте не стоят, а может это мне с доктором просто повезло.

Елизавета

18.04.2012

Искренне признательна Минкину Павлу Сергеевичу за удаление пигментных пятен на лице и кистях рук. Эти пятна меня жутко раздражали, сначала несколько лет они были светло коричневыми, а потом стали темными и даже выпуклыми, ну прямо старческими, все уже стали внимание обращать. Удалились они действительно бесследно, чему я очень рада. Спасибо за качественную работу!

Светлана Сергеевна

15.10.2011

Пигментные пятна портили мне жизнь последние 8 лет. Появились после того, как сгорела на солнце, на плечах, спине и груди. Испробовала дорогие отбеливающие сыворотки, пилинги, какие только не делала, лечилась какой-то фотосистемой. Толку почти не было. Доктор Минкин реально помог. Не сразу, но через 2 месяца пятна действительно посветлели. Всем, у кого такая же проблема, рекомендую их новый лазер.

Екатерина А.

03.07.2011

Выражаю благодарность Минкину Павлу Сергеевичу за лечение пигментных пятен, которые мучили меня целых 4 года. Теперь все позади. Буду стараться, как можно меньше бывать на солнце, хотя не обещаю, я ведь его так люблю. Я знаю, что солнце мне не показано, но удержаться не могу. В случае чего Вы ведь мне их опять удалите?

Александра Ж.

13.12.2010

Сделала 4 сеанса по удалению пигментных пятен на лице и плечах лазером. Появились после лета, я обгорела довольно сильно. В салоне, куда я давно хожу, мне ничего сделать не смогли. Пилинг не помог, отбеливающие средства тоже. Потратила на все это немало времени и средств тоже. Хорошо, что узнала, что появился новый лазер для пигментных пятен, было страшновато, но я решилась попробовать. Результат очень порадовал, пятна исчезли полностью. Уже после первого сеанса стало гораздо лучше. Боялась зря, лечение оказалось вообще не болезненное. Не поленилась написать, может мой опыт будет полезен.

Тамара

отзывы про М22 — Сеть косметологических клиник Эпилайк

Оставьте заявку

Выбрать правильный метод удаления пигментных пятен помогут отзывы.

Кто не пытался вывести веснушки огуречным соком, тот не знает, насколько это хлопотно и бесполезно. Однако обладатели необычного «пятнистого» оттенка кожи не сдаются, и после экспериментов со всевозможными масками, отправляются за помощью к профессионалам.

Пигментация + отзывы = лазер

Именно в таком порядке девушки и парни, отчаявшиеся убрать пигментные пятна с лица или других участков тела, приходят к выводу о необходимости применения достижений косметологии. Врач косметолог или дерматолог первоначально предложит выявить причину пигментации и определить глубину залегания меланоцитов. Меланоциты – это клетки, которые интенсивно вырабатывают пигмент под воздействием ультрафиолетовых лучей. Активизировать их могут различные факторы, начиная от избыточной любви к соляриям и заканчивая гормональным дисбалансом. Определить точную причину чрезмерной пигментации и назначить лазер для её удаления может только врач, который, судя по отзывам, может назначить также и другие процедуры. Дополнительная подготовка кожи к лазерному удалению пигментации, как гласят те же отзывы, бывает необходимой в случае наличия воспалений или чрезмерного обезвоживания кожных покровов, например, после активного морского отдыха. В таких случаях кожу сначала восстанавливают и насыщают полезными веществами посредством уходовых процедур и мезотерапии, и только затем применяют лазер.

Как убирают пигментацию лазером: отзывы

На самом деле удаление (лечение) пигментации проводится не совсем лазером (как обычно пишут в отзывах), а фотосистемой, и преимущественно аппаратом М22. Этот агрегат представляет собой мультиплатформу с разными модулями, которые отличаются по функциональности. Именно такая специфика обеспечивает высокую эффективность М22. А ещё его фотосистема способна вырабатывать световое излучение разного диапазона для удаления различных пигментных пятен. При этом врач может в рамках одного сеанса поработать над разными проблемами кожи, не меняя аппарата. Это быстро, удобно и очень продуктивно. Особенно для обладателей проблемной и чувствительной кожи.

Отзывы о лазерном удалении пигментации на М22 гласят:

  • Процедура проходит быстро и комфортно.
  • Кожа после процедуры выглядит покрасневшей с более ярко проступающими пигментными пятнами.
  • Краснота проходит в течение суток, а гиперпигментация постепенно обесцвечивается и исчезает в течение 2 недель.
  • Поверхностный пигмент удаляется лазером за 1-2 сеанса, а более глубокий – за курс из 4-5 процедур.
  • Попутно удаляется сосудистая сетка и уплотняется поверхность кожи.

Хватит проверять на себе народные методы! М22 – твоё персональное средство против пигментации с доказанной эффективностью.

цены на лазерное удаление пигментных пятен на лице в клинике «Миррамед»

В коже присутствуют клетки меланоциты, которые ответственны за ее пигментацию. Они продуцируют меланин. Если его образуется много в определенных зонах, то формируются пигментные пятна. К гиперпигментации относятся не только такие пятна, но и родинки, веснушки. Они появляются на разных участках тела, имеют различные формы и доставляют немало хлопот своим обладателям. Клиника «МирраМед» предлагает услуги по лазерному удалению пигментных пятен на лице.

Особенности лазерного удаления

Повышенная пигментация может быть вызвана различными факторами. К ним относятся изменения гормонального фона, появление угревой сыпи, чрезмерное увлечение пляжем или солярием. Также к появлению пятен приводит злоупотребление косметикой, которая отшелушивает кожу. Некоторые родимые пятна «передаются» по наследству. Опасности для здоровья пигментные пятна не представляют. Но они портят внешний вид лица, рук, других частей тела, выдают возраст. Устранить их можно при помощи лазера.

Преимущества метода

  • Обычные пилинги и отбеливающие косметические средства действуют только поверхностно. Лазер же проникает в более глубокие слои кожи, устраняет избыток пигмента и предотвращает его дальнейшее образование.
  • В отличие от механического шлифования кожи и криохирургических методик обработка лазером обычно не приводит к появлению шрамов, рубцов, более светлых участков, которые бросаются в глаза.
  • Период реабилитации занимает от 1 до 3 суток. В это время не обязательно находиться дома, можно заниматься привычными делами. После процедуры возможно небольшое покраснение и отек. Для маскировки разрешается применять косметику.
  • Лазерное устранение гиперпигментации подходит не только для лица, но и для любой части тела. Оно проводится мужчинам и женщинам с любым оттенком кожного покрова.

Как проводят лазерное удаление пигментации

Луч лазера влияет на пигментированную область не только путем разрушения меланина, как происходит при многих методиках аппаратного лечения избыточной пигментации. Современное оборудование обеспечивает воздействие лазера на клетки, которые продуцируют пигмент, они погибают. Микрообласть кожи, которая была разрушена, замещают новые клетки, здоровые. Они вырабатывают пигмент в нормальном количестве. Поэтому обработанная область не будет отличаться по цвету от остальных покровов.

Количество процедур, достаточных для удаления пигментации лазером, определяет врач: может быть только 1 сеанс или, например, 3–4. Если необходимо несколько, они проводятся с интервалом в 30 дней. После сеанса возможно покраснение, через несколько суток потемнение обработанного участка. В последующие 5–7 дней кожа будет шелушиться. Обработку лазером можно проводить в любое время года, даже летом. Она не требует специальной подготовки. Процедуру не проводят в случае наличие герпеса и дерматита, воспалений. Стоит воздержаться от нее при беременности, кормлении грудью, а также если в течение 2 последних недель проводился химический пилинг. Не выполняют лечение лазером при эпилепсии, онкологии.

Аппараты, которыми проводят процедуру

В клинике «МирраМед» для устранения пигментации применяется следующее лазерное оборудование:

  • Lumenis M22 можно применять для самых чувствительных областей и даже для лиц с темным оттенком кожи;
  • Fraxel Re:store Dual («Фраксель») применяется для лиц с различным фототипом кожи и устранения такой проблемы, как пигментные пятна на кистях;
  • Candela Vbeam Perfecta воздействует лучом лазера на пигмент так, что он в коже испаряется и выводится за счет работы иммунной системы;
  • Estetica 2.0 является комбинированной платформой нового поколения.

Это аппараты нового поколения, поэтому для устранения веснушек, родимых и пигментных пятен не имеет значения, как глубоко расположен меланин. Оборудование может убирать различные формы и проявления гиперпигментации кожи.

Чтобы записаться на консультацию к врачу, позвоните нашему администратору клиники.

Фото до и после

Отзывы

УВАЖАЕМЫЕ КЛИЕНТЫ, МЫ БУДЕМ РАДЫ ПОЛУЧИТЬ ОТ ВАС ОТЗЫВЫ. ПОЖАЛУЙСТА, НАПИШИТЕ НАМ ЗДЕСЬ.

26.05.2021 Марина Дмитриевна
Удаляла маленькие жировички под глазами, думала останутся пятнышки, но все чисто. Спасибо врачу Есении.


23.04.2021 Ирина
Несколько лет пользуюсь услугами клиники. Приветливый персонал, грамотные врачи, современное оборудование! Не навязывают лишних услуг. Оплачивают парковку. Рекомендую!


12.04.2021 Ольга
Огромное спасибо


09.04.2021 Галина 67 лет.
Спасибо Есении Вочуновне, огромное!!!!! Удаляла старческую кератому на щеке. Пять минут и проблема решилась. Через неделю корочка отпала. Все красиво, быстро, душевно и самое главное не дорого. Здоровья и удачи сотрудникам клиники. Рекомендую всем.


22.03.2021 Андрей
Хорошее оборудование. Грамотные врачи. Вежливый персонал. Удалял жировик на веке.


20.02.2021 Елена
Долго искала клинику удалить выпуклые родинки на лице и чтобы без шрамов. Нашла. Огромное  cпасибо Виктории Юрьевне! Цены очень демократичные по сравнению с другими клиниками. Рекомендую.


24.01.2021 Светлана
Очень довольна результатом проведенной шлифовки. Процедуру проводила Виктория Юрьена. Очень компетентный, грамотный специалист. Также делала осенью пилинги в данной клинике. Лишних процедур не навязывают, цены очень радуют. Советую данную клинику к посещению. До этого в разных местах  не добилась желаемых результатов омоложения.


11.12.2020 Julia J
Ходила на лазер,удаление не ярко выраженной пигментации (веснушек), врач хорошо проработала пораженные участки, конечно полностью не исчезли,но значительно посветлели, тон кожи стал более ровный, их практически не видно, раньше делала пилинги ТСА и крема, такого результата не добивалась, зря тратила время и деньги, так как более темные пятна убирает лучше. Спасибо данному салону!


29.10.2020 Лара Вековцева
Попала в клинику случайно несколько лет назад. С тех пор ежегодно прохожу курс процедур. Чисто, красиво, отличное качество работы, сертифицированные специалисты и материалы. Что немаловажно — никогда не навязываются излишние услуги. С персоналом сложились очень дружественные отношения. Всем рекомендую.


05.10.2020 Валерий
Хочу выразить истинную благодарность врачу-косметологу ВИКТОРИИ ЮРЬЕВНЕ ЗА ЕЁ БЕЗУКОРИЗНЕННУЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ РАБОТУ, НАПРАВЛЕННУЮ НА СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КРАСОТЫ НАШИХ  ЛЮДЕЙ, ПОБОЛЬШЕ БЫ ТАКИХ ПРОФЕССИОНАЛОВ!


25.09.2020 Виктория
Не думала, что чистка лица может быть такой приятной процедурой! Делала процедуру Гидропилинг у косметолога Есении. Очень понравилось! Лицо после процедуры прямо светится от чистоты и свежести! Рекомендую всем!


17.07.2020 Ирина
Спасибо большое Виктории Юрьевне Семерновой за то , что взялась удалить папиломку на нижнем веке- очень неудобное место, сколько раз обращалась и в клиники и к офтальмологу — все как то опасались…( а кто то просто не захотел с такой мелочью связываться).
А мне уже эта точка стала доставлять неудовства…
Сегодня у меня праздник- я оказалась в нужное время в нужном месте (клиника ГЛЯНЕЦ), у нужного доктора. Все звезды удачно сошлись!
Ура! Спасибо!


05.06.2020 Ирина
Проводила эпиляцию верхней губы трёхкратно, внчале не было и мысли решиться на полный «комплекс», но результаты работы врача и ее отношение к процессу меня так вдохновили. Виктория Юрьевна очень грамотный и тактичный врач, отвечала подробно и с улыбкой на все мои, порой гуповатые вопросы, ни разу не навязывала какую-то дополнительную процедуру. И при появлении весенней акции я решилась на комплексную эпиляцию. Сильно переживала и стеснялась. Но все прошло замечательно, очень легко и практически безболезненно. Эффект очевиден с первой процедуры, и вот уже 2 недели я в приподнятом настроении — очень рада, что решилась. Я в восторге, муж тоже))) Огромное спасибо за Ваш профессионализм и сервис! Однозначно рекомендую! И уже приобретала подарочный сертификат для подруги)


05.05.2020 Инна
У моего сына были сосудистые звёздочки на лице с рождения, мальчик стал подрастать и все у него детки стали интересоваться,что и от чего и вот мы решились на лазерную процедуру.Так как сосуды были ярко выражены,нас сразу предупредили, что с первого раза не уйдут.Мы в итоге сделали три процедуры и результат меня и моего сына более чем устроил.Мне всё понравилось,врачи каждый раз нам попадались разные, но все умнички!!!Молодцы!!!


20.03.2020 Танечка Танечка
Хорошие мастера эпиляции — всё расскажут, подскажут, поддержат)) В принципе все процедуры проходили хорошо, при правильном уходе после, о котором рассказывают, всё замечательно


09.12.2019 Иван Петрович
Все замечательно!!! Очень внимательный администратор и врач, удалял жировик и родинку на лице, все сделали качественно, аккуратно, цены тоже вполне приемлемые, всем советую))


02.11.2019 Ирина
Удаляла папилломы на шее и кератомы на спине. Абсолютно не больно. На месте удаления не осталось и следа. Более того, даже не могу найти где они были! Здорово! И врач умничка!!!


01.11.2019 Валерия
Очень понравился врач, приветливый персонал. Хожу в эту клинику на эпиляцию. Результатом очень довольна. Уже после второй процедуры увидела результат ( волос стало намного меньше ).Доктор проконсультировала по косметологии. Спасибо большое.


20.02.2019 Людмила
Очень довольна процедурой по удалению пигментации, проведённой Александрой Юрьевной, ни отёков ни синяков и шикарный результат, чего даже и близко не было в других клиниках. РЕКОМЕНДУЮ!!! Очень внимательная и профессионал с большой буквы. Так же хотелось бы отметить ресепшен — приветливая, тактичная и очень приятная, извиняюсь, имени не знаю.


31.01.2019 Валерия
Спасибо косметологу Виктории. Удаляла ненавистные пигментные пятна на щеках. Очень довольна результатом!



Лазер против пигментации. Удаление пигментации на лице

Почему появляются пигментные пятна

Активно использовать лазер против пигментации врачи-дерматологи начали относительно недавно, но данный метод практически сразу зарекомендовал себя с положительной стороны благодаря отличным результатам. Особенно острой является проблема излишней пигментации на лице, и поэтому именно здесь так важные лазерные технологии, т.к. способны сочетать высокую эффективность и безболезненность.  Пигментные пятна появляются из-за излишек пигмента меланина, который воспроизводится специальными клетками дермы — меланоцитами. Как правило, специалисты-дерматологи подразделяют пигментные пятна на два типа: первичные (к ним относят возрастные образования, родинки, веснушки и т.д.) и вторичные (постинфекционные и поствоспалительные). Нарушение выработки меланина зависит от многих факторов, к которым относятся нарушение гормонального фона, генетическая предрасположенность, недостаток витаминов и т.д.

Какие типы пигментных пятен можно удалить лазером

Когда используется лазер для удаления пигментации, особенно на лице, в первую очередь следует определить тип пигментации и поставить правильный диагноз. Наиболее эффективно поддаются лечением лазером следующие виды доброкачественных пигментных поражений: лентигиноз, веснушки, невусы Ото и Ито, пятна цвета кофе с молоком (ПЦКМ). Применение лазерного воздействия на другие виды пигментации — мелазма, невоклеточные невусы, злокачественное лентиго и т.д. рекомендуется только опытным врачам из-за значительной вариабельности ответной реакции кожи на воздействие лазером.

Типы используемых лазеров для удаления пигментных пятен

При удалении пигментных пятен с помощью лазерного излучения основным хромофором являются скопления пигментов меланина. При этом, в отличии от процедуры лазерной эпиляции, где хромофором также является меланин, при лазерном лечении пигментации лазерное излучение фокусируется на частицы меланина, содержащиеся в меланоцитах, кератиноцитах или кожных макрофагах. Размер отдельных частиц меланина, на которые направлено лазерное излучение, в данном случае, очень маленький, следовательно длительность лазерных импульсов также должна очень маленькой и для безопасного и эффективного удаления пигментации не должна превышать 8-10нс. Таким образом анализируя концепцию времени термической релаксации мишени при лазерном воздействии, можно сделать вывод, что наиболее подходящими являются лазеры с модуляций добротности (Q-Switched лазеры). Кроме временных характеристик, большое значение также имеет длина волны излучения лазерного модуля. Учитывая спектр поглощения меланина и глубину проникновеняи лазерного излучения в кожу, наиболее подходящими для лазерного удаления пигментации являются рубиновые лазеры с модуляцией добротности. Ряд врачей-дерматологов указывают, что хорошие результаты также достигаются на неодимовом лазере КТР с модуляцией добротности, но только для светлой кожи и пигментацией с небольшой глубиной залегания (ПЦКМ), в противном случае значительно возрастает риск возникновения микрорубцов.

Методика удаления пигментных пятен лазеров и основные противопоказания при процедуре

При лазерном лечении пигментации очень важно соблюдать определенную последовательность действий, которую необходимо выдерживать при правильном удалении пигментных пятен:

  1. Анестезия. Б-во пациентов хорошо переносят кратковременные неприятные ощущения при лазерном удалении пигментации, которые можно сравнить с резкими, жгучими покалываниями. Для особенно чувствительных участках кожи, особенно при удалении пигментации на лице, следует применять обдув холодным воздухом либо применять анестетические крема на 40-50мин перед процедурой.
  2. Защита глаз. Т.к. для удаления пигментных пятен используются лазеры с модуляцией добротности, то защита глаз, особенно при удалении пигментных пятен на лице, является особенно актуальной. Специалисты компании «ЛазМедТек» рекомендуют использовать защитные очки с степенью защиты не менее чем OD6+ для длины волны, на котором происходит генерация лазерного модуля во время процедуры.
  3. Определение параметров лечения с помощью пробных пятен.  При начале процедуры даже опытным врачам рекомендуется начинать лечения с низких плотностей энергии (Дж/см2), при этом рекомендуется первые пробные вспышки лазера выполнять на менее заметных участках кожи. Правильной реакцией кожи при лазерном удалении пигментации считается побеление коди в области лечения.
  4. Правильное расположение насадки во время процедуры. Лечащий врач должен держать насадку на правильном растоянии от кожи(как правило, определяется ограничителем лазерного модуля) и строго перпендикулярно. Направление лазерного излучения на кожу под углом ведет к дополнительному рассеянию и снижению эффективности поглощения, а неправильное дистанционное позиционирование от кожи лазерной насадки может привести к изменению плотности энергию доставляемой к коже, что значительно снижает эффективность лечения пигментации лазером.
  5. Послеоперационный период. Сразу после проведения процедуры на область лечени необходимо нанести невысыхающую марлевую повязку. Данная область должна быть влажной во избежание образования корочки. Полное заживление области лечения происходит в течение 8-12 дней.
  6. Дополнительные сеансы лечения. Дополнительные сеансы лечения рекомендуется проводить через 5-7 недель в зависимости от фототипа кожи. При повторном сеансе лечения пигментации можно незначительно увеличивать плотность энергии для полного удаления пигментации.

Следует помнить, что только полное соблюдение данных действий и применение профессионального медицинского лазерного оборудования гарантирует безопасное и эффективное удаление пигментации и избежание рубцов и ожогов.

цена процедуры в клинике «Реформа»

Принцип действия лазера

В отличие от предыдущих методик, удаление пятен лазером считается более щадящим методом, поскольку данная работа не подразумевает послойное удаление тканей, а направлена только на борьбу с нежелательным пигментом. Поверхность кожи при этом не травмируется. Удаление пятен достигается за несколько сеансов.

Преимущества лазерного удаления пигментных пятен

Эффективность. Результат от проведения процедуры по удалению можно увидеть уже после двух-трех сеансов. Благодаря тому, что воздействие осуществляется на клеточном уровне, достигнутый результат сохраняется длительное время.

Безопасность. Операция исключает возможность возникновения осложнений. После проведения сеанса пациент сразу же может возвращаться к привычному ритму жизни.

Безболезненность. Удаление пятен проводится без анестезии, переносится пациентом легко, не оставляет шрамов и рубцов.

Период реабилитации

Удаление пигментных пятен является настолько необременительной процедурой, что пациенту не приходится прибегать к изменению своего привычного ритма жизни. После процедуры в месте воздействия лазера в течение суток может наблюдаться легкое покраснение или редко небольшой отек.

В течение пяти дней обработанная поверхность будет интенсивно шелушиться, а затем пятно исчезнет. В первый день после операции желательно исключить попадание воды на обработанную область, а также стоит избегать воздействия ультрафиолета в течение 3 недель. Для полного удаления пигментных пятен на теле или лице достаточно трех сеансов. Необходимое количество определяет врач во время первичной консультации.

отзывы, цены на лазерный пилинг от пигментации

Какие противопоказания для удаления пигментных пятен лазером

Хоть и удаление пигментных пятен лазером является безопасной процедурой, в некоторых случаях она может быть противопоказана.

Итак, не рекомендуется проводить удаление пигментных пятен лазером в следующих случаях:

  • Воспаление, раздражение, механическое повреждение кожи в области пигментного пятна.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Наличие онкологического заболевание на время процедуры, или в анамнезе.
  • Беременность и период лактации.
  • Сердечно-сосудистые заболевания и заболевания дыхательной системы в стадии декомпенсации.
  • Заболевания соединительной ткани.
  • Иммунодефицитные состояния.

Удаление пигментных пятен лазером: результаты и отзывы

О такой услуге, как удаление пигментации лазером, отзывы преимущественно положительные. Результаты до и после процедуры действительно впечатляют. Поэтому эффективность — первое и главное преимущество, которым обладает лечение пигментации лазером.

Отзывы уверяют, что поверхностная пигментация исчезает уже после 1-2 сеансов, а более глубокие — от 3-4. Кожа не только светлеет, но и выравнивается ее тон, она выглядит моложе и свежее. Кроме этого, удаление пигментации лазером, способствует расправлению мелких морщин в области воздействия лазерного луча, а также улучшает регенеративные способности кожи.

Чем еще хорошо лечение пигментации лазером?

Отзывы пациентов выделяют также следующие преимущества процедуры лазерного избавления от пигментных пятен:

  • Безопасность — после процедуры не остается ожогов, рубцов, или других дефектов, здоровые ткани не затрагиваются.
  • Быстрота процедуры — один сеанс длится около 20 минут.
  • Безболезненность.
  • Единственное, чем могут недовольны некоторые пациенты — немалая цена процедуры.

Удаление пигментации лазером: стоимость процедуры

На удаление пигментации лазером цена различна и зависит от нескольких факторов — от размеров дефекта, его глубины, от вида лазера, от количества необходимых процедур. На сегодняшний день наилучшим считается фракционный лазер — его стоимость будет несколько выше по сравнению с другими видами лазера. В среднем, на удаление пигментации лазером цена в Киеве начинается от 150 грн и может доходить до 800 грн и больше.

Наилучшее сочетание цена/качество, согласно отзывам, в клинике BG LAB в Киеве. Здесь пациентам доступны новейшие косметологические процедуры, в том числе и удаление пигментации лазером. Стоимость его можно узнать по телефону, либо на сайте клиники.

Обзор лазеров для гиперпигментации

Традиционно лазеры и источники интенсивного импульсного света (IPLS) считаются подходящими для лечения различных пигментных расстройств. Но не всякая лазерная терапия подходит для всех состояний.

В новом заявлении о позиции, опубликованном в European Academy of Dermatology and Venerelogy , исследователи обсудили лучшие варианты лазера и IPLS для нескольких клинических показаний гиперпигментации.

«Полный обзор существующих данных и согласованное заявление экспертов в этой области были крайне необходимы, чтобы помочь врачам обеспечить оптимальное лечение этих поражений», — сказал Тьерри Пассерон, M.Доктор философии, профессор дерматологии Университета Ниццы София Антиполис.

В заявлении, инициированном Европейским обществом лазеров в дерматологии, изложены рекомендации и эффективность использования лазеров в этих условиях.

Всего исследователи обсудили варианты лечения 16 пигментных нарушений. Это их рекомендации.

Актинические лентиго: Используйте ультракороткое нанесение наносекундного / пикосекундного лазера с модуляцией добротности для лечения небольшого количества поражений актинического лентиго.За один или два сеанса можно полностью удалить доброкачественные плоские образования, вызванные острым, длительным, незащищенным пребыванием на солнце.

Простая чечевица и лентигиноз: Лечите симплексную лентиго лазерами QS, такими как QSNY, QSAL и QS ruby, чтобы воздействовать на меланин с помощью наносекундных импульсов. По словам исследователей, результаты благоприятные, и количество рецидивов невелико. Если присутствуют многочисленные поражения, перед началом лечения исключите синдромную ассоциацию.

Ephelides: QS-лазер с длиной волны 532 нм может лечить высокое содержание феомеланина в эфелидах, но повторение болезни неизбежно.Лазерное лечение не особо показано. Вместо этого порекомендуйте регулярно пользоваться солнцезащитным кремом.

Café au lait пятна: Лазерное лечение не рекомендуется. Рецидивы в течение нескольких месяцев высоки, а частым побочным эффектом является гипопигментация.

Линейный и мутовчатый гипермеланоз: Существует несколько методов лечения, но лазеры QS оказываются эффективными только после одного или двух сеансов, говорят исследователи. Осторожно, у пациентов возможны рецидивы, требующие дополнительного лечения.

Naevus spilus (NS): Используйте лазеры QS для лечения пятен или папул, сопровождающих эти поражения.Макулярные НП лучше поддаются лечению, чем папулезные, но рецидивы не редкость.

Невус Беккера (BN): Ведение очень разнообразно, удаление сопряжено с риском рубцевания и диспигментации. Длинноимпульсный лазер эффективно удаляет волосы, связанные с BN, но менее эффективен при лечении гиперпигментации. Исследователи предлагают не рекомендовать лечение, поскольку результаты непредсказуемы и вероятность рецидивов высока.

Кожный гипермеланоцитоз, Ота, Ито невус: Лазер QS с длиной волны 1064 нм — золотой стандарт терапии Ота и Ито невуса.Возможны боль, отек и точечное кровотечение. Следовательно, исследователи рекомендуют минимум два месяца между сеансами, чтобы минимизировать риск рубцевания.

Приобретенный кожный меланоциотс, включая ABNOM: Для лечения используйте лазер QS 1064 нм. Однако проверьте диагноз, потому что это заболевание не поддается бланшированию или пилингу.

Врожденные невомеланоцитарные невусы (CNN): QS- и LP-специфические пигментные лазеры и фракционные лазеры могут улучшить внешний вид пациента, но не устраняют риск злокачественного новообразования, связанный с более крупными и многочисленными CNN.Поэтому обсудите варианты лазера среди других терапевтических возможностей.

Поствоспалительная гиперпигментация: Это приобретенное состояние может негативно повлиять на жизнь пациентов, но, в конечном итоге, лазерное лечение может улучшить состояние. Однако, поскольку это может вызвать или ухудшить состояние, проверьте небольшие участки, прежде чем лечить поражение целиком.

Мелазма: Формула Клигмана — золотой стандарт лечения этого очень сложного гиперпигментного расстройства, но, по словам исследователей, лазеры могут эффективно воздействовать на сосудистый компонент меланодермии.Тем не менее, рассмотрите это только в том случае, если местные депигментирующие агенты и пилинги не работают, потому что могут произойти рецидивы и ухудшение.

Медикаментозный немеланиновый пигмент: лазеры QS предпочтительны для устранения этих гиперпигментаций, вызванных лекарствами или солями металлов. Посоветуйте пациентам по возможности прекратить использование этих средств.

Экзогенный охроноз: Эти изменения цвета трудно поддаются лечению. Используйте несколько процедур QS-лазера и / или фракционного абляционного лазера в сочетании с солнцезащитным кремом с высоким SPF, чтобы добиться улучшения.

Сидероз и гемосидероз: Данных по лечению этих отложений железа немного, но данные показывают, что менее трех сеансов с 532-нм лазером QS оказались эффективными.

Пигментный себорейный кератоз и папулезный дерматоз: Хорошие результаты по эффективности и безопасности показывают, что 1064 нм LP Nd-YAG лазер и абляционный эрбиевый лазер могут быть добавлены к числу методов лечения черного папулезного дерматоза.

В целом, сказал Пассерон, врачи должны помнить, что не все устройства и терапевтические подходы эффективны или подходят для всех состояний.Они должны быть осторожны, чтобы установить правильный диагноз, прежде чем назначать лечение.

Обзор лазерной и световой терапии при мелазме

Abstract

Мелазма — это нарушение регуляции гомеостатических механизмов, контролирующих пигментацию кожи и образование избыточного пигмента. Обычно используются традиционные подходы к лечению с использованием местных лекарств и химического пилинга, но из-за стойкого и рецидивирующего характера меланодермии пациенты часто ищут альтернативные стратегии лечения, такие как лазерная и световая терапия.Несколько видов лазерной и световой терапии были изучены при лечении меланодермии. Интенсивный импульсный свет, лазеры с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и неабляционные фракционированные лазеры являются наиболее распространенными лазерами и световыми процедурами, которые проводятся в настоящее время. Все они кажутся эффективными, но со временем наблюдается высокий уровень рецидивов, а некоторые методы связаны с повышенным риском поствоспалительной гипер- или гипопигментации. Количество и частота процедур варьируется в зависимости от типа устройства, но в целом лазеры с модуляцией добротности требуют наибольшего количества лечебных применений, чтобы увидеть преимущества.Специфические для сосудов лазеры, по-видимому, неэффективны для лечения меланодермии. Абляционные фракционированные лазеры следует использовать с осторожностью, поскольку они имеют очень высокий риск поствоспалительной гипо- и гиперпигментации. Использование неаблативного фракционного лазерного лечения по сравнению с другими вариантами лазера и света может привести к несколько более длительным интервалам ремиссии. Пикосекундные лазеры, фракционная радиочастота и доставка лекарств с помощью лазера — многообещающие будущие подходы к лечению меланодермии.Цель этого обзора — обобщить эффективность и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, кратко представить будущие варианты лазерного лечения пациентов с меланодермией и предоставить рекомендации по лечению на основе проанализированной информации. .

Введение

Мелазма — распространенное и хорошо описанное дерматологическое заболевание, которое в первую очередь поражает пациентов женского пола. Это хроническая рецидивирующая гиперпигментация, характеризующаяся симметричными коричневато-серыми пятнами и пятнами на лице, а иногда и на шее, груди и предплечьях.Мелазму также называют хлоазмой или «маской беременности», потому что это состояние часто ассоциируется с беременными женщинами (Wong et al., 1984). В остальном состояние протекает бессимптомно и нет четкой связи с системным заболеванием, но меланодермия может нанести психологический ущерб многим пациентам.

В настоящее время нет определенной этиологии, но несколько факторов, включая ультрафиолетовое излучение, гормональные изменения в путях эстрогена или прогестерона, генетическая предрасположенность и / или воспаление, были вовлечены и недавно рассмотрены (Lee, 2015).Мелазма также может иметь сосудистый компонент, поскольку некоторые исследования показали, что пораженная меланодермией кожа имеет повышенную васкуляризацию (Kwon et al., 2016). Общим результатом этих разнообразных триггеров является усиленный синтез меланосом в меланоцитах и ​​повышенный перенос меланосом в кератиноциты. Чаще всего страдают женщины с более темным типом кожи (например, IV-VI тип кожи по Фитцпатрику) (Grimes, 1995).

Мелазма классифицируется как по местонахождению, так и по глубине поражения. Три наиболее распространенных типа меланодермии — центрально-лицевая, скуловая и нижнечелюстная, которые описывают паттерны поражения лица.Мелазму можно дополнительно охарактеризовать по глубине поражения, которая часто оценивается по освещению лампой Вуда и делится на четыре категории: эпидермальная, дермальная, смешанная и неопределенная (Grimes et al., 2005). Гистологически присутствует повышенный уровень меланина в кератиноцитах эпидермиса, макрофагах дермы или в обоих (Kang et al., 2002). Лампа Вуда может помочь различить эти сущности, потому что усиление под лампой предполагает эпидермальный тип, а отсутствие усиления — дермальный тип. Однако эта оценка не всегда коррелирует с гистологическими данными, а мелазма, обозначенная как эпидермальная, часто смешивается с участками поражения дермы (Grimes et al., 2005). Таким образом, лампа Вуда не позволяет полностью различать смеси эпидермальной и дермальной мелазмы, но является лучшим методом для демонстрации кожной меланодермии, которая с меньшей вероятностью поддается местной терапии.

Была предложена альтернативная классификация с неинвазивной отражательной конфокальной микроскопией (RCM), потому что она использует соотношение эпидермального и дермального меланина, охватывающего всю пораженную кожу (Ardigo et al., 2010). Преимущество анализа ОКМ состоит в том, что он может неинвазивно и точно классифицировать подтип меланодермии, а также количественно оценить реакцию на терапию.Однако количественная оценка степени тяжести мелазмы методом ОКМ все еще находится в зачаточном состоянии.

Стратегия лечения

Схема лечения пациентов с меланодермией обычно начинается с управления или устранения факторов риска, строгой защиты от ультрафиолета и местных осветляющих препаратов. Местные методы лечения могут временно улучшить состояние кожи, но состояние часто возвращается. Принципы терапии включают ингибирование путей синтеза меланина, уменьшение переноса меланосом от меланоцитов к кератиноцитам и ускорение путей удаления меланина.

Местные средства

В настоящее время лечение мелазмы первой линии — это местные средства. Основная группа агентов местного действия, которые следует учитывать, — это те, которые нарушают ферментативные процессы производства пигмента в меланоцитах. Тирозиназа — это фермент, ограничивающий скорость в процессе производства меланина, который превращает L-тирозин в L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-DOPA), и является основной мишенью для многих из этих агентов. Меланин синтезируется в несколько этапов и преобразует тирозин-предшественник основания в ДОФА, а затем в допахинон, который превращается в допахром и, в конечном итоге, в эумеланин (Hearing, 2011).Эти виды лечения включают гидрохинон (часто используемый в сочетании с третиноином и стероидом для местного применения), арбутин, азелаиновую кислоту и койевую кислоту. Аскорбиновая кислота также является еще одним ингибитором меланогенеза благодаря своим антиоксидантным эффектам и взаимодействию с ионами меди в активном центре тирозиназы (Sarkar et al., 2013).

Другие цели для вмешательства в путь синтеза меланина включают взаимодействие между кератиноцитами и меланоцитами. Существует несколько растительных агентов, таких как ниацинамид и соя, которые действуют через активируемый протеазой рецептор-2 (PAR-2) и ингибируют перенос меланосом в окружающие кератиноциты (Sarkar et al., 2013). Ингибиторы сериновых протеаз, лектины и неогликопротеины также влияют на этот путь (Briganti et al., 2003).

Улучшение обновления кожи — еще один терапевтический путь лечения меланодермии. Агенты, ускоряющие обновление кожи, включают гликолевую кислоту, линолевую кислоту, молочную кислоту, ликвиритин, ретиноевую кислоту и Helix aspersa müller. Некоторые жирные кислоты, такие как линолевая или α-линолевая кислота, могут вызывать разложение тирозиназы (Briganti et al., 2003).

Обзор местного лечения меланодермии был недавно опубликован Ball Arefiev и Hantash (2012) и Sehgal et al.(2011). Местное лечение может быть неудовлетворительным из-за отсутствия ответа, медленных темпов улучшения или побочных эффектов, таких как псевдоохроноз с гидрохиноном или раздражение кожи, эритема и поствоспалительная гиперпигментация (PIH; Ball Arefiev and Hantash, 2012, Sehgal et al. , 2011).

Химический пилинг

Добавление химического пилинга к схеме местного лечения является лечением второй линии, поскольку пилинг помогает ускорить устранение путей проникновения меланина. Обычно выбираются поверхностные пилинги, такие как гликолевая кислота, пилинг Джесснера и ретиноевая кислота, потому что они имеют наименьший риск осложнений и обострения пигментации при сильном воспалении или раздражении.Доказано, что пилинг эффективен, особенно при использовании в серии процедур (Sheth and Pandya, 2011). Химический пилинг может вызвать отскок меланодермии или ПВГ из-за раздражения или воспаления.

Лечение на основе лазера и света

Лазерная и световая терапия представляют собой альтернативный подход третьей линии для лечения мелазмы и могут быть особенно полезны для пациентов с меланодермией, которые не поддаются местной терапии или схемам химического пилинга, или по желанию пациента для ускорения темпов улучшения.Подобно химическому пилингу, эти методы ускоряют удаление путей меланина, но не нацелены на само производство меланина. Одним из ключевых моментов консультирования пациентов перед лечением с помощью лазера и света является то, что эти методы лечения могут ускорить удаление связанной с меланодермией гиперпигментации, но они не являются лекарством от меланодермии. Кроме того, они представляют риск ПВГ или рикошетной вспышки меланодермии. Оптимальное лечение сложных случаев должно включать комбинированную терапию, при которой местный режим подавляет выработку меланина и / или перенос меланосом, а процедура ускоряет удаление меланина.

Поражения меланодермии — не единственные гиперпигментированные поражения, которые успешно лечатся с помощью лазерной и световой терапии. Невус Хори, который часто проявляется в виде сине-серых пятен на двустороннем участке лица, похожем на меланодермию, успешно лечился лазерами с модуляцией добротности в нескольких исследованиях за последние два десятилетия. Это говорит о том, что лазерная и световая терапия обещают стать эффективным средством лечения различных состояний гиперпигментации (Polder et al., 2011).

Обзор вариантов лечения с помощью лазера и света

Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний была впервые исследована Андерсоном и Пэрришем в 1983 году. Они отметили, что пигментированные структуры в тканях демонстрируют особые термические и абсорбционные свойства, которые позволяют им быть мишенями для избирательного разрушения с помощью излучения определенной длины волны, щадя при этом окружающие ткани. Таким образом, различные объекты, от нежелательных волос до татуировок, могут быть специально нацелены на удаление с минимальным воздействием на окружающую нормальную кожу.С тех пор световая и лазерная терапия использовалась для лечения множества дерматологических и косметических состояний, включая сосудистые родимые пятна, телеангиэктазии, гипертрихоз, татуировки и пигментные поражения, солнечные лентигины, лентигинозные невусы, пятна с молоком и меланодермию (Патил и Дами. , 2008).

Лазерная терапия для лечения меланодермии стала альтернативой более распространенным методам лечения с использованием кремов местного действия и химического пилинга, особенно для пациентов с трудно поддающимися лечению случаями. На сегодняшний день в ходе многочисленных клинических испытаний было изучено множество различных методов лазерной терапии, и был продемонстрирован широкий спектр их эффективности и побочных эффектов.Часто результаты этих исследований сообщаются с помощью оценок врача или изменений индекса тяжести области меланодермии (MASI). Пять широких категорий лазерной и световой терапии включают интенсивный импульсный свет (IPL), лазеры с модуляцией добротности, пикосекундные лазеры, неабляционные фракционированные лазеры для шлифовки и абляционные фракционированные лазеры для шлифовки. Цель этого обзора — прокомментировать как эффективность, так и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, опубликованной в текущей литературе, и представить новые варианты лечения на основе устройств, которые в настоящее время разрабатываются для пациентов с меланодермия.

Интенсивный импульсный свет

В IPL-терапии используется источник света с импульсной лампой, излучающий некогерентный свет с длинами волн от 515 до 1200 нм. Наборы фильтров позволяют нацеливать селективные хромофоры (меланин против гемоглобина) и используются для лечения различных пигментных расстройств. Его потенциальное преимущество перед лазерной терапией состоит в том, что он использует спектр длин волн, которые позволяют проникать на различные уровни кожи и одновременно воздействовать на эпидермальную и дермальную меланодермию.Длительность импульса IPL составляет миллисекунды, что обеспечивает большую термодиффузию и снижает вероятность поствоспалительной пигментации, связанной с термическим воздействием. Размер головки IPL больше, чем у большинства размеров лазерного пятна, что позволяет быстро обрабатывать большие площади.

Wang et al. (2004) сравнили применение крема с 4% гидрохиноном и 4% гидрохинона плюс IPL в проспективном рандомизированном контрольном исследовании, в котором 17 пациентов лечились с помощью четырех сеансов IPL в течение 16 недель.Спектрофотометр использовался для измерения относительного индекса меланина, определяемого как разница между индексом меланина пораженной кожи и индексом меланина нормальной кожи. После завершения лечения группа пациентов, получавших IPL плюс гидрохинон, продемонстрировала снижение относительного индекса меланина на 39,8% по сравнению с 11,6% у пациентов в контрольной группе, получавшей только гидрохинон ( p <0,05). Хотя исследование продемонстрировало эффективность IPL как потенциального лечения, у двух пациентов развилась PIH и у 24.У 2% участников, у которых улучшилось состояние с помощью IPL, возникла рецидивирующая пигментация в течение 24 недель после лечения (Wang et al., 2004). Побочные эффекты терапии IPL включали образование корок, которое сохранялось от 1 до 2 недель.

Goldman et al. показали, что IPL может быть особенно полезным для лечения меланодермии средней и тяжелой степени в сочетании с более агрессивным поддерживающим лечением для минимизации путей рецидива пигмента. Исследователи завершили 10-недельное исследование 56 пациентов, которые были рандомизированы для получения либо IPL с кремом тройной комбинации (TCC), либо IPL с кремом плацебо (PC).ТСС содержал 4% гидрохинона, 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. На 10 неделе 57% пациентов в группе IPL с TCC были чистыми или почти чистыми по сравнению с 23% пациентов в группе IPL с PC (Goldman et al., 2011). Об аналогичных результатах сообщили Figueiredo и Trancoso (2012), которые сравнили результаты пациентов, получавших IPL и TCC, с терапией только TCC. Показатели MASI пациентов в группе IPL / TCC показали снижение на 49,4% по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев и сохранили 44 балла.Снижение на 9% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев (Фигейредо и Транкосо, 2012).

Эффективность IPL-терапии при эпидермальной мелазме по сравнению с другими смешанными мелазмами оценивалась Li et al. (2008), которые обнаружили, что 77,5% пациентов достигли> 51% улучшения после четырех сеансов IPL-терапии по оценке дерматолога. Средний балл по MASI снизился с 15,2 до 4,5. Пациенты с эпидермальным типом меланодермии лучше реагировали на лечение по сравнению с пациентами со смешанным типом (Li et al., 2008).

В целом, IPL-терапия, по-видимому, дает умеренное улучшение у пациентов с меланодермией, которые не поддаются только местной терапии, но имеют умеренную частоту рецидивов, если только агрессивная местная терапия не проводится по крайней мере через 6–12 месяцев после лечения.IPL-терапия лучше всего подходит для лечения пациентов с типом кожи от 1 до 3 по Фитцпатрику, поскольку ее использование с пациентами с более темным типом кожи сопряжено с повышенным риском воздействия на нормальный эндогенный пигмент кожи. Пациенты с эпидермальной мелазмой могут более благоприятно реагировать на терапию IPL по сравнению с пациентами со смешанной или кожной меланодермией.

Лазеры с модуляцией добротности

Лазеры с модуляцией добротности генерируют высокоинтенсивные лазерные лучи с очень короткой длительностью импульсов. Скорость лазерного импульса с модуляцией добротности примерно в миллион раз выше скорости импульса IPL.Лазеры с модуляцией добротности, нацеленные на меланин, доступны с разными длинами волн, включая рубин (694 нм), александрит (755 нм) и иттриево-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd: YAG; 532 нм или 1064 нм). Поскольку эти лазеры являются стандартными методами лечения родимых пятен, солнечного лентиго и татуировок, ожидалось, что они будут эффективны и для лечения пациентов с меланодермией. Однако результаты исследований использования лазеров с переключателем добротности были неутешительными, а лечение осложнялось значительной гиперпигментацией отскока.При публикации результатов одного исследования, в котором изучалось влияние рубинового лазера с модуляцией добротности на лечение пациентов с меланодермией и ПВГ, резистентными к другим видам лечения, авторы отметили отсутствие улучшения, а в некоторых случаях ухудшение состояния. лазерные процедуры независимо от плотности энергии. Через несколько месяцев после последнего лечения пигментация эпидермиса вернулась к исходному уровню, а количество кожных меланофагов увеличилось (Taylor and Anderson, 1994). В исследовании с разделенным лицом, в ходе которого изучалась эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности по сравнению с лазером на основе эрбий-иттрий-алюминиево-гранатового (Erb: YAG) лазера для лечения пигментных поражений, исследователи обнаружили, что три исследуемых пациента, лечившихся от меланодермии. были единственными участниками, состояние которых не улучшилось.Фактически, у пациентов с меланодермией развилась ПВГ и ухудшилась в результате терапии (Tse et al., 1994). Ангсуварангзее и Полникорн (2003) провели исследование расщепленного лица, в котором половина лица пациентов обрабатывалась александритовым лазером с модуляцией добротности, а другая половина — комбинированной терапией на диоксиде углерода (СО2) и александритовом лазере с модуляцией добротности. Сторона, обработанная александритовым лазером с модуляцией добротности, не показала значительного улучшения, и у двух из шести пациентов, включенных в исследование, развилась тяжелая ПВГ (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).

Новый вариант использования лазера с модуляцией добротности, называемый лечением с низкой плотностью энергии или субтермолитической модуляцией добротности, становится все более популярным. Лазеры такие же, но плотность энергии ниже, чем у тех, которые традиционно используются для лечения пигментных поражений. В процедурах с низкой плотностью энергии в основном используется длина волны 1064 нм, которая проникает глубже в дерму и оставляет эпидермис относительно щадящим. Лечение пациентов с меланодермией с субтермолитической низкой плотностью энергии основано на теории, согласно которой разрушение пигмента происходит посредством фотоакустического механизма, который разрушает только пигмент и защищает кератиноциты и меланоциты от разрушения.Тем не менее, часто существует некоторая степень повреждения, которое сопровождает субтермолитическое лечение с переключением добротности, но, как сообщается, это повреждение меньше, чем при традиционном фототермолитическом лечении.

Рандомизированное исследование 2010 г., проведенное Wattanakrai et al. (2010) лечили 22 пациента с типом кожи III-V по Фитцпатрику с меланодермией дермального или смешанного типа и сравнивали лечение Nd: YAG-лазером с низкой плотностью потока энергии и 2% -ным гидрохиноном местного применения с 2% -ным только гидрохиноном. Каждого пациента лечили 3.0 Дж / см 2 до 3,8 Дж / см 2 , размер пятна 6 мм при 10 Гц для пяти сеансов с интервалом в одну неделю. Исследователи обнаружили, что на стороне лица, обработанной лазером, показатель относительной легкости улучшился в среднем на 92,5% по сравнению с 19,7% на стороне, обработанной гидрохиноном. Также наблюдалось улучшение на 75,9% по модифицированной шкале MASI (mMASI) на стороне, обработанной лазером, по сравнению с 24% на стороне, обработанной гидрохиноном. Однако у трех из 22 пациентов (все с типом кожи V по Фитцпатрику) после пяти лазерных процедур развилась пятнистая гипопигментация, а у восьми пациентов развилась гипопигментация типа конфетти.Через три месяца после лечения у четырех пациентов развилась рикошетная гиперпигментация, и частота рецидивов составила 100%, хотя степень осветления на обработанной лазером стороне все еще была больше или равна степени осветления на контрольной стороне (Wattanakrai et al. , 2010).

Высокая частота рецидивов меланодермии, несмотря на использование Q-переключателя при низкой плотности энергии, также была обнаружена в исследовании Xi и его коллег, в котором 50 пациентов лечились 9 еженедельными курсами лечения лазером Qs Nd: YAG 1064 нм.Результаты исследования продемонстрировали снижение среднего показателя MASI на 61,3% после девятого лечения, но через 3 месяца после лечения частота рецидивов составила 64%. Это исследование было также интересно, потому что несколько пациентов прошли визуализацию ОКМ на протяжении всего исследования. Эти визуализационные исследования показали, что лазер с модуляцией добротности эффективен при удалении частиц меланина в базальном слое, но к 3-месячному контрольному обследованию уровни меланина в основном вернулись к исходному уровню (Xi et al., 2011).

Проспективное слепое исследование Hofbauer Parra et al.(2016), в которых 20 бразильских пациентов прошли 10 лазерных процедур, после последнего курса лечения показатель mMASI снизился с 7,85 до 4,33 ( p <0,001). Частота рецидивов была аналогична таковой в предыдущих исследованиях с частотой рецидивов 81% через 3 месяца после лечения. Однако о серьезных побочных эффектах, таких как гипо- или гиперпигментация, не сообщалось, что привело авторов к выводу, что терапия лазером Nd: YAG с переключением добротности с низкой плотностью потока энергии безопасна для лечения пациентов с меланодермией. Однако высокая частота рецидивов предполагает плохие долгосрочные результаты при использовании лазера в качестве монотерапии (Hofbauer Parra et al., 2016).

Подобно лечению IPL, использование местных препаратов гидрохинона может помочь уменьшить рецидив меланодермии, и одно исследование показывает, что гидрохинон до лечения более эффективен, чем гидрохинон после лечения (Jeong et al., 2010). Следует отметить, что в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Nd: YAG-лазер Spectra с двойной импульсной модуляцией добротности Lutronic для лечения пациентов с меланодермией. Это первая и единственная одобренная лазерная терапия с модуляцией добротности для лечения пациентов с меланодермией.

Таким образом, лазерная терапия с модуляцией добротности на флюенсах, которая используется для лечения доброкачественных пигментных поражений, не была эффективной. Лазерная терапия с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и, в частности, Nd: YAG показала некоторые первоначальные перспективы, но требует многократного лечения в течение относительно короткого интервала лечения (еженедельно) и имеет чрезвычайно высокую 3-месячную частоту рецидивов (64% -81%). Количество необходимых процедур обычно больше, чем при использовании других методов лечения с помощью света и лазера. Несколько недавних исследований показывают, что фракционирование лазерной энергии (Yue et al., 2016) или сочетание лазеров с модуляцией добротности низкой плотности и длинноимпульсного Nd: YAG (лазерное тонирование [Kang et al., 2011] или IPL [Vachiramon et al., 2015, Yun et al., 2014]) может уменьшить частота рецидивов. Однако до тех пор, пока частота рецидивов не будет значительно снижена воспроизводимым образом и не будут устранены относительно высокие показатели диспигментации после лечения, лазерная терапия с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией, вероятно, зарезервирована для очень упорных случаев, которые в первую очередь потерпели неудачу при использовании других лазерных методов.

Неабляционные фракционные лазеры для шлифовки

Фракционная шлифовка, представленная в 2004 году, создает селективные колонны микротермических повреждений, в которых обработанные участки смешиваются с необработанными. Таким образом, выздоровление происходит быстрее, и теоретически возникающее воспаление меньше, что снижает риск рубцевания или диспигментации (Manstein et al., 2004). Фракционную шлифовку можно в общих чертах разделить на неабляционный фракционный лазер (NAFL) и абляционный фракционный лазер (AFL).

Устройства NAFL нацелены на содержащие воду ткани, но создают в дерме столбцы коагуляционных повреждений, которые находятся ниже порога абляции. Роговой слой остается неизменным на протяжении всего лечения, и видимой раны не остается. Наиболее частыми последствиями сразу после лечения являются эритема и отек. Используются четыре длины волны NAFL, включая 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм и 1927 нм. NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм использует волны средней длины инфракрасного диапазона, которые обходят эпидермис и проникают от дермо-эпидермального соединения к срединной сетке дермы (максимальная глубина приблизительно 1500 микрон), чтобы вызвать неоколлагенез и ремоделирование.Предполагается, что трансэпидермальное устранение этих зон микротермической обработки в течение нескольких недель после лечения способствует удалению кожных меланофагов и является основным механизмом улучшения меланодермии (Hantash et al., 2006). NAFL на длине волны 1550 нм одобрен FDA с 2005 года для лечения пациентов с меланодермией. Имеется мало опубликованных данных о длине волны 1440 нм в отношении лечения меланодермии, хотя Kouba et al. (2008) предположили, что было полезно лечить другое кожное меланоцитарное поражение, невус Ота, и может быть полезно при кожной меланодермии (Kouba et al., 2008). Эритема, отек и боль являются обычными явлениями при НАЖБ при 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм, но это краткосрочные побочные эффекты, которые обычно длятся от 3 до 10 дней, и в целом это лечение считается процедурой с малым временем простоя и быстрым восстановлением. . PIH является побочным эффектом, о котором сообщается в большинстве клинических исследований. Развитие ПВГ, по-видимому, коррелирует с плотностью микротермальных зон и, возможно, с побочным продуктом тепла, выделяемого во время обработки.

Первоначальные исследования с лазером 1550 нм показали, что у шести из 10 пациенток с устойчивой меланодермией выздоровление было от 75% до 100% через 3-месячный интервал после четырех-шести сеансов лечения на основе оценок врачей (Rokhsar and Фитцпатрик, 2005).Ли и др. (2009) ежемесячно лечили 25 пациентов с меланодермией с помощью NAFL 1550 нм в течение четырех лечебных сеансов. По оценкам исследователей, у 60% пациентов состояние улучшилось после завершения исследования, но при оценке через 6 месяцев после лечения это число упало до 52% (Lee et al., 2009).

Прямое сравнение между NAFL с 1550 нм и тройной терапией кремом для местного применения для лечения меланодермии было завершено в рандомизированном контролируемом исследовании Kroon et al. (2011). Двадцать пациенток с типами кожи от II до IV по Фитцпатрику применяли смесь 5% гидрохинона, 0.Крем с 05% третиноином и 0,1% триамцинолона ацетонидом один раз в день в течение 8 недель или лечение лазером один раз в 2 недели, всего 4 процедуры. Улучшение, измеренное общей оценкой врача, было одинаковым в обеих группах, но удовлетворенность лечением и рекомендация были выше в группе лазера. Рецидив наблюдался у 50% пролеченных пациентов в обеих группах через 6 месяцев. Об осложнениях от PIH не сообщалось. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL 1550 нм была безопасной и сопоставимой по эффективности и частоте рецидивов с тройной местной терапией.Это может быть полезным альтернативным вариантом лечения для пациентов с меланодермией, когда местное отбеливание неэффективно или плохо переносится (Kroon et al., 2011).

Wind et al. (2010) провели аналогичное рандомизированное исследование, но использовали подход с разделением лица, при котором одна сторона лица обрабатывалась NAFL 1550 нм в течение четырех-пяти сеансов, а противоположная сторона лица получала местный крем от меланодермии тройной терапии (т. Е. тот же крем, что использовали Kroon et al., 2011). Средняя общая оценка врачом и баллы удовлетворенности пациентов были значительно ниже для стороны, обработанной лазером, и 31% пациентов были зарегистрированы с PIH.Авторы пришли к выводу, что относительно более высокий использованный флюенс (15 мДж) по сравнению с флюенсом, использованным в исследовании Kroon (10 мДж), может быть фактором, способствующим этому (Wind et al., 2010).

Эффективность NAFL в сочетании с кремом для местного применения с тройной терапией для лечения меланодермии была оценена Tourlaki et al. (2014), которые использовали устройство с длиной волны 1540 нм для лечения 76 пациентов с устойчивой меланодермией. Изменения оценивались по шкале MASI. Через 1 месяц у 67,1% пациентов было очищение> 75%, а у 21% — от 51% до 75%.Через 6 месяцев только 21,1% пациентов сохранили заметное улучшение, несмотря на применение крема для местного применения тройной терапии (Tourlaki et al., 2014).

Лазер NAFL с длиной волны 1927 нм был впервые представлен в 2009 году и использовался для поверхностной шлифовки, прежде всего, при гиперпигментации. Тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1927 нм имеет примерно в 10 раз больший коэффициент поглощения воды по сравнению с лазерами с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм. Из-за этого лазер NAFL с длиной волны 1927 нм проникает только на максимальную глубину примерно 200 микрон, что соответствует общему расположению эпидермальной мелазмы, где меланосомы и меланофаги локализуются в дермо-эпидермальном соединении (DEJ) и в поверхностной дерме.Полдер и Брюс (2012) завершили пилотные исследования терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм и меланодермии. Четырнадцать пациентов с меланодермией лечились с интервалом в 1 месяц и завершили от трех до четырех процедур с плотностью потока от 10 мДж до 20 мДж и общей плотностью 252 MTZ / см от 2 до 784 MTZ / см 2 . У участников наблюдались эритема, отек и образование микрокоржавчины, которые длились примерно от 3 до 7 дней. Рубцов, поствоспалительной гипер- или гипопигментации не наблюдалось. Показатели пациента по шкале MASI улучшились на 51%, 33% и 34% через 1, 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения, соответственно (Polder and Bruce, 2012), что позволяет предположить, что лазер 1927-NAFL может быть безопасным и эффективным. лечение больных меланодермией.

Ли и др. (2013) завершили слепое слепое исследование 25 азиатских пациенток с гиперпигментацией, из которых восемь пациентов имели меланодермию. Плотность энергии была установлена ​​на уровне 10 мДж, плотность на уровне лечения 3, и пациенты получали три сеанса лечения с 3-недельными интервалами. Показатели MASI на обработанной стороне лица улучшились на 33% через 2 месяца по сравнению с 5% на контрольной стороне. Через 6 месяцев после лечения обработанная сторона лица сохранила улучшенный показатель MASI на 28% по сравнению с 12% на контрольной стороне.Гистологические исследования обработанной кожи показали снижение уровня меланина, но плотность меланоцитов при иммуноокрашивании на мелан-А не изменилась. Дискомфорт, связанный с лечением, был меньше по сравнению с лечением NAFL с длиной волны 1550 нм (Lee et al., 2013).

Долгосрочная эффективность терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм была оценена Niwa Massaki et al. (2013), которые завершили 12-месячный ретроспективный обзор 20 женщин с меланодермией, завершивших однократное лечение НАЖБ с длиной волны 1927 нм. Параметры обработки варьировались от 10 мДж / см 2 до 20 мДж / см 2 с охватом площади поверхности от 60% до 70% и общей энергией от 1.От 72 кДж до 4,42 кДж. После лечения пациенты продолжали лечение 4% кремом с гидрохиноном, начиная с 1 месяца после лазерной обработки. У шестидесяти процентов пациентов меланодермия исчезла более чем на 50% через 1 месяц после одного сеанса лазерной терапии. Показатели MASI продолжали улучшаться на 53,8% по сравнению с исходным уровнем через 6–12 месяцев после лазерного лечения. Однако 33,3% пациентов сообщили по крайней мере о частичном рецидиве и 13% сообщили о полном рецидиве меланодермии в среднем через 10,2 месяца после лазерного лечения.У двух пациентов лечение осложнилось ПВГ, которая разрешилась в течение 3 месяцев после лечения. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL с длиной волны 1927 нм обеспечивает хорошее избавление от меланодермии за один сеанс, в отличие от терапии NAFL с помощью лазеров с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм, которая требует от четырех до шести процедур для достижения аналогичных конечных точек (Niwa Massaki et al. др., 2013).

Лечение НАЖБ в целом кажется более устойчивым по сравнению с IPL и лазерным лечением с модуляцией добротности, особенно когда пациенты продолжали лечение анти-тирозиназным кремом для местного применения до и после лечения.Несмотря на то, что рецидивы наблюдаются при всех видах лечения НАЖБ, данные свидетельствуют о том, что рецидивы возникают в интервале от 3 месяцев до 6 месяцев, тогда как рецидивы при IPL и лазере с переключением добротности имеют тенденцию возникать до 3 месяцев. сопоставимо с теми, которые сообщаются для IPL (примерно четыре), и примерно на 50% меньше процедур по сравнению с лазерной терапией с модуляцией добротности, которая часто проводится еженедельно в течение восьми-десяти процедур.

NAFL с устройством 1927 нм может предложить более эффективный ответ на однократное лечение по сравнению со всеми другими устройствами, хотя тип мелазмы (эпидермальный или дермальный), для которого лучше всего подходит NAFL 1927 нм, еще не определен.Преимущество NAFL заключается в его способности лечить более широкий спектр типов кожи, включая типы кожи по Фитцпатрику с III по VI, по сравнению с IPL и лазерами с переключением добротности, которые следует использовать только для типов кожи I – III. Наконец, из-за механизма фракционирования NAFL также может лучше смешивать меланодермию с окружающей непораженной кожей.

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки (AFL), такие как CO2-лазеры и эрбиевые: YAG-лазеры, описаны для лечения пациентов с меланодермией (Morais et al., 2013). CO2-лазер излучает длину волны 10 600 нм, которая сильно поглощается водой в клетках кожи. Глубина проникновения зависит от содержания воды и не зависит от меланина или гемоглобина. Фракционный подход уменьшает количество повреждений эпидермиса и, следовательно, приводит к меньшему количеству побочных эффектов и меньшему риску диспигментации. Также было высказано предположение, что микроскопические зоны повреждения, вызванные фракционной абляцией, позволяют транспортировать некротический эпидермальный мусор, включая меланин, через DEJ.Первые результаты нефракционированного CO2-лазера выявили риски для PIH.

Angsuwarangsee и Polnikorn (2003) провели исследование с разделением лица для изучения эффективности александритового 755-нм лазера с модуляцией добротности с одним проходом ультраимпульсного СО2-лазера или без него у шести пациенток с рефрактерной меланодермией. У трех пациентов развилась ПВГ на обеих сторонах лица через 2–4 недели после процедуры, а у одного пациента развилась гипопигментация. Учитывая риск послеоперационной диспигментации, авторы пришли к выводу, что ни один из методов не был достаточно безопасным, чтобы рекомендовать его для рутинного использования для лечения пациентов с меланодермией (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).На сегодняшний день завершено несколько испытаний фракционных СО2-лазеров. Trelles et al. (2010) распределили 30 пациенток с меланодермией в одну из трех групп лечения: крем от мелазмы для местного применения (формула Клигмана), фракционная абляционная шлифовка с помощью CO2 и комбинация обоих методов лечения. Результаты пациентов, которые прошли комбинированное лечение с помощью CO2-лазера и долгосрочного местного осветляющего крема, показали наибольшее улучшение и смогли сохранить положительные эффекты лечения до 12 месяцев после лечения.Пациенты из других групп не смогли сохранить первоначальное улучшение (Trelles et al., 2010).

Кожное поглощение энергии Er: YAG-лазера водой (2940 нм) в 10 раз эффективнее, чем у углекислотного лазера, и позволяет проводить более поверхностную абляцию ткани, но с минимальным термическим повреждением. Существует очень мало исследований по использованию эрбия: YAG для лечения пациентов с меланодермией. Маналото и Альстер (1999) вылечили 10 пациенток с рефрактерной меланодермией, используя эрбиевый: YAG-лазер при уровне энергии 5.От 1 Дж / см до 7,6 Дж / см. Сразу после лечения наблюдалось заметное улучшение меланодермии. Однако между 3 и 6 неделями после операции у всех пациентов развилась ПВГ, несмотря на прием пероральных стероидных препаратов в течение 5 дней после процедуры (Manaloto and Alster, 1999). Wanitphakdeedecha et al. (2009) ежемесячно лечили 20 женщин с меланодермией эпидермиса в общей сложности двумя сеансами лечения лазером Er: YAG. И индекс меланина, и оценка MASI показали значительное улучшение через 2 месяца, но не через 4 месяца последующего наблюдения.Кроме того, клиническое улучшение по оценке дерматологов, не знавших о лечении, показало, что только 15% пациентов достигли улучшения, которое было более 50% после 4 месяцев наблюдения (Wanitphakdeedecha et al., 2009).

Пикосекундные лазеры

Недавние инновации в разработке лазеров привели к появлению нового класса лазеров, которые генерируют импульсы в пикосекундной области. Более короткие длительности лазерного импульса приводят к фрагментации пигмента, которая в большей степени является результатом фотоакустических, чем фототермических эффектов.Следовательно, он может быть более эффективным при удалении пигмента, не вызывая термического повреждения окружающих тканей. Это тепловое повреждение, по-видимому, является самым большим недостатком традиционного лечения лазером с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией и, вероятно, причиной высоких показателей ПВГ после лечения.

Пикосекундные лазеры в настоящее время доступны с лазерными выходами 532 нм, 755 нм и 1064 нм. Однако до сих пор не было опубликовано данных об их эффективности у пациентов с меланодермией, использующих настройки для доброкачественных пигментных поражений, таких как солнечный лентиго, или при лечении с низкой плотностью потока энергии, аналогичным лечению лазером с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии.Совсем недавно были разработаны фракционированные пикосекундные наконечники с целью шлифовки и омоложения. Только несколько клинических исследований были завершены с этими новыми устройствами, и до сих пор не сообщалось о результатах в отношении меланодермии. Благодаря возможности пикосекундных лазеров работать через фотоакустические механизмы, они могут представить новый метод лечения, подходящий для пациентов с меланодермией.

Другие виды лазерной терапии

Другие виды лазерной терапии включают импульсные лазеры на красителях (PDL; 585 нм) и лазеры на бромиде меди (CuBr; 511-578 нм), которые, как считается, действуют, воздействуя на сосудистый компонент мелазмы.Пассерон и его коллеги опубликовали в 2011 году исследование, в котором комбинировали терапию PDL при пурпурных условиях с тройной комбинированной местной терапией. Комбинированная терапия была эффективна у пациентов с типами кожи II и III по Фитцпатрику, но у половины пациентов с более темной кожей развилась ПВГ (Passeron et al., 2011). Исследование, проведенное в начале 2010 года Ли и его коллегами с участием четырех женщин с телеангиэктатической эритемой внутри меланодермии, показало, что нацеливание на сосудистый компонент лазером CuBr привело к снижению показателей MASI (Lee et al., 2010). Однако два последующих исследования, одно с использованием только CuBr-лазера (Eimpunth et al., 2014), а другое с комбинированной местной терапией CuBr-лазером / тройной комбинированной терапией (Hammami Ghorbel et al., 2015), не продемонстрировали эффективности. В целом, нацеливание на васкуляризацию в качестве лечения пациентов с меланодермией не дало значительных преимуществ.

Будущая роль лазеров или других устройств в лечении мелазмы

В будущем лазеры или другие устройства могут способствовать лечению пациентов с меланодермией не только за счет прямого воздействия на пигмент, но и за счет облегчения доставки местных лекарств, что метод, известный как доставка лекарств с помощью лазера (LADD).В настоящее время большинство терапевтических средств местного действия имеют низкую биодоступность из-за трудности проникновения через кожный барьер. Абляционные лазеры с LADD, CO2 или Erb: Yag создают матрицу трансэпидермальных каналов, которые обеспечивают прямой доступ к более глубоким слоям кожи и облегчают кожную и чрескожную доставку лекарств. Манипулируя плотностью и глубиной этих каналов, можно управлять количеством абсорбируемого лекарственного средства, скоростью доставки и биораспределением лекарственного средства, что может привести к повышению клинической эффективности.LADD с абляционными лазерами имеет наибольшее количество доказательств эффективности, особенно в качестве предварительной обработки для увеличения проникновения аминолевулоновой кислоты или метиламинолевулината перед фотодинамической терапией (Haedersdal et al., 2016). Тем не менее, исследования продолжаются для оценки доставки множества веществ с помощью нескольких лазерных модальностей (Haedersdal et al., 2016, Zaleski-Larsen and Fabi, 2016). По крайней мере, одно недавнее исследование показало потенциал неабляционных фракционных лазеров для доставки малых и макромолекул (Lee et al., 2016). Есть надежда, что LADD может предложить более эффективный способ доставки лекарств, особенно для кожного типа меланодермии, для которого местное введение, по-видимому, недостижимо и имеет ограниченный успех.

По аналогии с LADD, технология микроигл (MN) создает поры микронного размера в эпидермисе для облегчения транспорта терапевтических молекул в эпидермис. Вместо лазера в микронидлинге используется роликовое устройство с иглами длиной в сотни микрон, которые создают множество пор, которые действуют как пути транспортировки воды через роговой слой.Эти микропоры больше, чем поры, которые создаются LADD, и могут обеспечивать транспорт гидрофильных макромолекул, пептидов, дезоксирибонуклеиновой кислоты и небольших мешающих конструкций рибонуклеиновой кислоты (Donnelly et al., 2010). В настоящее время MN используются в космецевтической промышленности как средство для нарушения структуры клеток кожи и индукции экспрессии и отложения эластина и коллагена. Они также используются как средство доставки космецевтических молекул через кожу (McCrudden et al., 2015).

По крайней мере, одно небольшое ретроспективное исследование показало, что ЗН может улучшать меланодермию. В этом исследовании у 22 пациентов с типами кожи от I до III по Фитцпатрику тестирование с помощью лампы Вуда подтвердило, что меланодермия не поддается защите от солнца, и кремы для местного осветления прошли две процедуры MN с интервалом в один месяц. Устройство MN имело иглы длиной 1,5 мм, и методика требовала движений вперед и назад примерно десять раз в четырех разных направлениях. В течение 24 часов после лечения пациенты были проинструктированы применять комбинацию 0.05% третиноина, 4% гидрохинона и 1% флуоцинолона ацетонида ежедневно и поддерживайте местный режим в течение не менее 30 дней после лечения. Пациенты были субъективно оценены исследователем, который указал, что у всех 22 пациентов наблюдалось некоторое улучшение (Lima, 2015).

Радиочастотные (РЧ) устройства стали намного более популярными в последние несколько лет благодаря их эффективности в подтягивании и омоложении, высокому профилю безопасности и минимальному времени восстановления после лечения. Радиочастотные устройства создают электрический ток, который при контакте с тканью встречает сопротивление и создает тепловую энергию, которая, в свою очередь, стимулирует выработку коллагена.Более того, радиочастотная технология не зависит от пигмента; следовательно, его безопасно использовать у пациентов с любым типом кожи, и он имеет низкий риск гиперпигментации, если только не произойдет слишком сильное нагревание или не возникнут дуговые ожоги на поверхности кожи из-за недостаточного контакта с кожей.

В одном исследовании использовалось монополярное радиочастотное устройство для облегчения доставки лекарственного препарата фитокомплекса 1% койевой кислоты у 50 пациентов, которые лечились еженедельно в течение 6 недель и оценивали предварительное лечение через 1 месяц и через 6 месяцев.Через 1 месяц наблюдалось устойчивое улучшение показателя MASI, которое, казалось, продолжалось без побочных эффектов до 6-месячного контрольного визита (Cameli et al., 2014). Fractional RF — это новая разработка, при которой иглы вставляются в кожу, что приводит к фракционному лечению, которое варьируется от неаблативного до минимально абляционного. Штифты различаются по глубине и плотности, а некоторые даже имеют силиконовое покрытие в основании, чтобы минимизировать повреждение эпидермиса. Концептуально это многообещающее устройство для пациентов с меланодермией, учитывая его способность создавать фракционированное трансэпидермальное удаление меланина с минимальным риском поствоспалительной гиперпигментации.Кроме того, мы можем использовать технологию для LADD, аналогичную MN (Chandrashekar et al., 2014).

Обсуждение и заключение

Механизм мелазмы еще предстоит полностью выяснить, но текущие исследования показывают, что это многофакторное состояние, при котором нарушаются пути гомеостаза пигмента в эпидермисе, внеклеточном матриксе и дерме (Kwon et al., 2016). Сумма этих изменений состоит в том, что количество путей образования пигментов больше, чем их количество путей удаления пигмента ().В результате меланосомы накапливаются в DEJ, сосочковом слое дермы или более глубоко.

Механический обзор патологии меланодермии и эффектов местных и лазерных / световых / аппаратных процедур

Лазерная и световая терапия для лечения меланодермии лучше всего подходят для пациентов с рефрактерной меланодермией, которым не удалось провести местное лечение или серию химических пилингов. Местная терапия занимает не менее трех месяцев или больше, чтобы увидеть осветление кожи, и те пациенты, которые заинтересованы в более быстром ответе, могут рассмотреть возможность лазерной и световой терапии.Предлагаемая терапевтическая лестница при меланодермии указана в. Консультации перед лечением должны показать, что процедурные методы лечения не являются лекарством от меланодермии, но исследования показали, что осветление пораженной кожи может произойти после серии процедур. Пациентов также следует проконсультировать о вероятности рецидива, PIH и повторной гиперпигментации. У значительного числа пациентов (примерно 50%) рецидивы в той или иной степени будут повторяться в течение трех-шести месяцев после лазерной и световой процедуры, независимо от типа используемого устройства.Наибольшая задержка рецидива наблюдается при лечении НАЖБ, IPL имеет промежуточную частоту рецидивов, а лазеры с модуляцией добротности имеют самую быструю частоту рецидивов. Однако ограничения в интерпретации этих разрозненных клинических исследований включают различные фототипы кожи и популяции пациентов, различные системы оценки, используемые для оценки улучшения или рецидива, и очень немногие из этих исследований являются рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Таблица 1

Предлагаемая терапевтическая лестница при мелазме

6 процедур первой линии + серия химических пилингов
Терапия первой линии Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии или фотосенсибилизирующих препаратов)
  • Анти-тирозин местного действия терапия

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина

    (например,g., ингибитор рецептора 2, активируемого протеазой)

  • Отшелушивающее средство для местного применения

  • Тройной комбинированный крем для местного применения, если переносится

Комбинированная терапия
Терапия третьей линии Комбинация процедур первой линии с:
  • NAFL (1927 нм)

  • NAFL ( 1550 нм, 1540 нм или 1440 нм)

  • Фракционные радиочастотные устройства

Терапия четвертой линии Комбинация процедур первой линии с:
The goal Лечение меланодермии заключается в том, чтобы ограничить пути входа и увеличить пути выхода так, чтобы произошла чистая потеря пигмента.После того, как желаемое количество осветления достигнуто, следующим шагом будет поиск режима поддержания, который поддерживает равновесие между входами и выходами. Это может включать контроль факторов риска, местное лечение, спорадическое процедурное лечение или сочетание этих методов. Правильный выбор процедурного лечения должен включать в себя медицинский анамнез пациента, связанный с меланодермией, тип кожи по Фитцпатрику, тип мелазмы (эпидермальный, смешанный или дермальный), другие формы гиперпигментации, которые могут присутствовать на участках меланодермии, а также пре- и послепроцедурная местная терапия и поддерживающее лечение.

Важное значение имеют история болезни пациента, а также текущее и предшествующее процедурное лечение меланодермии. Если профилактическое лечение или режим местного осветления не используются, режим лечения следует начинать как минимум за две-шесть недель до процедуры. Одна объединяющая концепция во всех испытанных на данный момент методах лазерной и световой терапии — это синергизм между местным лечением анти-тирозиназой и процедурой лазера и света. В целом, местные режимы до и после лечения в сочетании с лазерной и световой обработкой помогают снизить риск отскока гиперпигментации, поствоспалительной пигментации и увеличивают долговечность осветляющего эффекта на меланодермию.Контроль факторов риска меланодермии с помощью активных средств защиты от солнца и избегания гормональных триггеров также важен для сохранения преимуществ лазерного лечения. Понимание того, какие предшествующие неудачи процедурного лечения пациент испытал, как правило, помогает сузить круг альтернативных вариантов для обсуждения.

Пациенты с более светлым типом кожи (тип по Фитцпатрику I-III), как правило, имеют меньший риск ПВГ или поствоспалительной гипопигментации. Они могут быть более терпимы к любому из вариантов лазерного и светового лечения, представленных выше.Пациенты с более темным типом кожи (тип IV-V по Фитцпатрику), вероятно, будут иметь более высокий риск при использовании лазеров с переключением добротности, а варианты лечения IPL и NAFL могут иметь более высокое соотношение пользы и риска и лучше смешивать участки, пораженные меланодермией. с нормальной кожей. Если у пациентов с более темным типом кожи используются лазеры с модуляцией добротности и IPL-процедуры, могут потребоваться пробы перед лечением на периферии пораженных участков, которые завершаются за несколько недель до обработки любых более крупных участков поверхности, но есть некоторые споры относительно того, стоит ли или не эти тестовые пятна действительно являются хорошим показателем того, будут ли у кого-то побочные реакции.

Большинство клинических исследований лечения с помощью лазера и света не классифицируются по типу меланодермии (эпидермальная, смешанная или дермальная). Для некоторых процедур, таких как NAFL, знание типа мелазмы может быть полезным, потому что разные длины волн NAFL проникают на разную глубину в кожу, что с большей вероятностью будет эффективным. Например, NAFL на 1927 нм проникает непосредственно под роговой слой на глубину 200 микрон, NAFL на 1440 нм действует от DEJ на глубину 300 микрон, NAFL на 1540 нм от DEJ до 725 микрон, а NAFL на 1550 нм от DEJ до 1350 мкм (а).Глубина для каждого устройства регулируется путем изменения плотности потока энергии. Осмотр с помощью лампы Вуда, вероятно, достаточен, чтобы выделить пациентов со значительным компонентом эпидермальной меланодермии или в основном кожной меланодермией, но дает мало информации о глубине пигментации в дерме или соотношении эпидермальной или дермальной меланодермии в смешанных ситуациях.

A. Зоны неабляционной фракционированной лазерной обработки по глубине проникновения B. Ответ на однократную обработку неабляционным фракционированным лазером 1927 нм (Fraxel, Solta, 20 мДж / мб, TL 2, Passes 8).

Эпидермальная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длине волны 1927 нм (B), тогда как кожная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длинах волн 1440, 1540 и 1550 нм. По мере улучшения неинвазивных методов визуализации, таких как отражательная конфокальная микроскопия, электроимпедансная спектроскопия или оптическая когерентная томография, может стать яснее представление о глубине лечения, необходимом для лечения пациентов с кожной меланодермией. В настоящее время большая часть NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм выполняется с настройками, ориентированными на сосочковый или средний слой дермы.Некоторые из предполагаемых механизмов меланодермии включают кожные внеклеточные аномалии. NAFL воздействует на все субстраты в зонах микротермической обработки, в отличие от лазеров с модуляцией добротности или IPL, которые нацелены только на сам пигмент. Коррекция этих кожных аномалий может быть одной из причин того, что частота рецидивов при НАЖБ кажется меньшей по сравнению с лазерами с модуляцией добротности.

Исследования лазерного и светового лечения пациентов с меланодермией показали, что длительный поддерживающий режим после лечения необходим для замедления рецидива меланодермии и минимизации повторной гиперпигментации или PIH.Кроме того, ограниченные исследования показали, что кожа сразу после NAFL или AFL может находиться в состоянии, которое облегчает доставку местных лекарств. Чтобы учесть эти результаты и ограничить любой воспалительный каскад, вызванный лазерным лечением или термической травмой, рекомендуются следующие режимы до и после лечения до лечения с помощью лазера и света (,).

Таблица 2

Предлагаемая схема предварительного лечения

Предварительная обработка от двух до шести недель Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная терапия против тирозина
  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор рецептора-2, активируемого протеазой)

Таблица 3

Предлагаемый режим после лечения

Немедленное лечение после лечения Местное применение Ингибитор тирозиназы с высокой активностью сразу после двухкратной терапии ежедневно в течение 3 дней после процедуры
Через две недели после лечения Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор PAR-2)

Долгосрочная постобработка Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например, ингибитор PAR-2)

  • Возобновить ежедневный эксфолиант для местного применения, если он переносится

  • Возобновить нанесение тройного крема для местного применения переносится

Местные ингибиторы тирозиназы следует применять сразу после завершения лечения в дополнение к сильнодействующим местным кортикостероидам.Ингибитор тирозиназы для местного применения следует применять не реже одного раза в день в течение 2 недель, а прием кортикостероидов для местного применения — два раза в день в течение дополнительных 3 дней. Через 2 недели следует ежедневно использовать отшелушивающее средство для местного применения, например третиноин, или тройной комбинированный крем для местного применения (анти-тирозиназа, третиноин, стероид с низкой активностью). Чтобы оптимизировать эффективность местной терапии, к поддерживающей схеме до и после лечения следует добавить другие агенты, влияющие на путь синтеза меланина, такие как ингибиторы Par-2.Местные осветляющие агенты могут вызывать раздражение, и риск этого постпроцедурного лечения заключается в балансе раздражения от осветляющих агентов, которые могут привести к ПВГ, и способности доставлять лекарство на глубину, необходимую для осветления, местные стероиды могут помочь сбалансировать раздражающий эффект.

Световая и лазерная терапия — это альтернативный подход к лечению пациентов с устойчивой меланодермией. Существующие методы ограничены рецидивами, поствоспалительной диспигментацией и необходимостью многократного лечения.Однако по мере перехода лечения от лазеров с модуляцией добротности и IPL к NAFL частота рецидивов и количество процедур, необходимых для получения положительных результатов, снизились. Лечение будет продолжать развиваться по мере появления достижений в области лазерных или аппаратных технологий. Методы визуализации и доставки лекарств могут улучшить эти технологии, и будет интересно посмотреть, как пикосекундные лазеры и устройства с дробной радиочастотой повлияют на лечение меланодермии.

Обзор лазерной и световой терапии при мелазме

Abstract

Мелазма — это нарушение регуляции гомеостатических механизмов, контролирующих пигментацию кожи и образование избыточного пигмента.Обычно используются традиционные подходы к лечению с использованием местных лекарств и химического пилинга, но из-за стойкого и рецидивирующего характера меланодермии пациенты часто ищут альтернативные стратегии лечения, такие как лазерная и световая терапия. Несколько видов лазерной и световой терапии были изучены при лечении меланодермии. Интенсивный импульсный свет, лазеры с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и неабляционные фракционированные лазеры являются наиболее распространенными лазерами и световыми процедурами, которые проводятся в настоящее время. Все они кажутся эффективными, но со временем наблюдается высокий уровень рецидивов, а некоторые методы связаны с повышенным риском поствоспалительной гипер- или гипопигментации.Количество и частота процедур варьируется в зависимости от типа устройства, но в целом лазеры с модуляцией добротности требуют наибольшего количества лечебных применений, чтобы увидеть преимущества. Специфические для сосудов лазеры, по-видимому, неэффективны для лечения меланодермии. Абляционные фракционированные лазеры следует использовать с осторожностью, поскольку они имеют очень высокий риск поствоспалительной гипо- и гиперпигментации. Использование неаблативного фракционного лазерного лечения по сравнению с другими вариантами лазера и света может привести к несколько более длительным интервалам ремиссии.Пикосекундные лазеры, фракционная радиочастота и доставка лекарств с помощью лазера — многообещающие будущие подходы к лечению меланодермии. Цель этого обзора — обобщить эффективность и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, кратко представить будущие варианты лазерного лечения пациентов с меланодермией и предоставить рекомендации по лечению на основе проанализированной информации. .

Введение

Мелазма — распространенное и хорошо описанное дерматологическое заболевание, которое в первую очередь поражает пациентов женского пола.Это хроническая рецидивирующая гиперпигментация, характеризующаяся симметричными коричневато-серыми пятнами и пятнами на лице, а иногда и на шее, груди и предплечьях. Мелазму также называют хлоазмой или «маской беременности», потому что это состояние часто ассоциируется с беременными женщинами (Wong et al., 1984). В остальном состояние протекает бессимптомно и нет четкой связи с системным заболеванием, но меланодермия может нанести психологический ущерб многим пациентам.

В настоящее время нет определенной этиологии, но несколько факторов, включая ультрафиолетовое излучение, гормональные изменения в путях эстрогена или прогестерона, генетическая предрасположенность и / или воспаление, были вовлечены и недавно рассмотрены (Lee, 2015). Мелазма также может иметь сосудистый компонент, поскольку некоторые исследования показали, что пораженная меланодермией кожа имеет повышенную васкуляризацию (Kwon et al., 2016). Общим результатом этих разнообразных триггеров является усиленный синтез меланосом в меланоцитах и ​​повышенный перенос меланосом в кератиноциты.Чаще всего страдают женщины с более темным типом кожи (например, IV-VI тип кожи по Фитцпатрику) (Grimes, 1995).

Мелазма классифицируется как по местонахождению, так и по глубине поражения. Три наиболее распространенных типа меланодермии — центрально-лицевая, скуловая и нижнечелюстная, которые описывают паттерны поражения лица. Мелазму можно дополнительно охарактеризовать по глубине поражения, которая часто оценивается по освещению лампой Вуда и делится на четыре категории: эпидермальная, дермальная, смешанная и неопределенная (Grimes et al., 2005). Гистологически присутствует повышенный уровень меланина в кератиноцитах эпидермиса, макрофагах дермы или в обоих (Kang et al., 2002). Лампа Вуда может помочь различить эти сущности, потому что усиление под лампой предполагает эпидермальный тип, а отсутствие усиления — дермальный тип. Однако эта оценка не всегда коррелирует с гистологическими данными, а мелазма, которая помечена как эпидермальная, часто смешивается с участками поражения дермы (Grimes et al., 2005). Таким образом, лампа Вуда не позволяет полностью различать смеси эпидермальной и дермальной мелазмы, но является лучшим методом для демонстрации кожной меланодермии, которая с меньшей вероятностью поддается местной терапии.

Была предложена альтернативная классификация с неинвазивной отражательной конфокальной микроскопией (RCM), потому что она использует соотношение эпидермального и дермального меланина, охватывающего всю пораженную кожу (Ardigo et al., 2010). Преимущество анализа ОКМ состоит в том, что он может неинвазивно и точно классифицировать подтип меланодермии, а также количественно оценить реакцию на терапию. Однако количественная оценка степени тяжести мелазмы методом ОКМ все еще находится в зачаточном состоянии.

Стратегия лечения

Схема лечения пациентов с меланодермией обычно начинается с управления или устранения факторов риска, строгой защиты от ультрафиолета и местных осветляющих препаратов.Местные методы лечения могут временно улучшить состояние кожи, но состояние часто возвращается. Принципы терапии включают ингибирование путей синтеза меланина, уменьшение переноса меланосом от меланоцитов к кератиноцитам и ускорение путей удаления меланина.

Местные средства

В настоящее время лечение мелазмы первой линии — это местные средства. Основная группа агентов местного действия, которые следует учитывать, — это те, которые нарушают ферментативные процессы производства пигмента в меланоцитах.Тирозиназа — это фермент, ограничивающий скорость в процессе производства меланина, который превращает L-тирозин в L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-DOPA), и является основной мишенью для многих из этих агентов. Меланин синтезируется в несколько этапов и преобразует тирозин-предшественник основания в ДОФА, а затем в допахинон, который превращается в допахром и, в конечном итоге, в эумеланин (Hearing, 2011). Эти виды лечения включают гидрохинон (часто используемый в сочетании с третиноином и стероидом для местного применения), арбутин, азелаиновую кислоту и койевую кислоту.Аскорбиновая кислота также является еще одним ингибитором меланогенеза благодаря своим антиоксидантным эффектам и взаимодействию с ионами меди в активном центре тирозиназы (Sarkar et al., 2013).

Другие цели для вмешательства в путь синтеза меланина включают взаимодействие между кератиноцитами и меланоцитами. Существует несколько растительных агентов, таких как ниацинамид и соя, которые действуют через активируемый протеазой рецептор-2 (PAR-2) и ингибируют перенос меланосом в окружающие кератиноциты (Sarkar et al., 2013). Ингибиторы сериновых протеаз, лектины и неогликопротеины также влияют на этот путь (Briganti et al., 2003).

Улучшение обновления кожи — еще один терапевтический путь лечения меланодермии. Агенты, ускоряющие обновление кожи, включают гликолевую кислоту, линолевую кислоту, молочную кислоту, ликвиритин, ретиноевую кислоту и Helix aspersa müller. Некоторые жирные кислоты, такие как линолевая или α-линолевая кислота, могут вызывать разложение тирозиназы (Briganti et al., 2003).

Обзор местного лечения меланодермии был недавно опубликован Ball Arefiev и Hantash (2012) и Sehgal et al.(2011). Местное лечение может быть неудовлетворительным из-за отсутствия ответа, медленных темпов улучшения или побочных эффектов, таких как псевдоохроноз с гидрохиноном или раздражение кожи, эритема и поствоспалительная гиперпигментация (PIH; Ball Arefiev and Hantash, 2012, Sehgal et al. , 2011).

Химический пилинг

Добавление химического пилинга к схеме местного лечения является лечением второй линии, поскольку пилинг помогает ускорить устранение путей проникновения меланина. Обычно выбираются поверхностные пилинги, такие как гликолевая кислота, пилинг Джесснера и ретиноевая кислота, потому что они имеют наименьший риск осложнений и обострения пигментации при сильном воспалении или раздражении.Доказано, что пилинг эффективен, особенно при использовании в серии процедур (Sheth and Pandya, 2011). Химический пилинг может вызвать отскок меланодермии или ПВГ из-за раздражения или воспаления.

Лечение на основе лазера и света

Лазерная и световая терапия представляют собой альтернативный подход третьей линии для лечения мелазмы и могут быть особенно полезны для пациентов с меланодермией, которые не поддаются местной терапии или схемам химического пилинга, или по желанию пациента для ускорения темпов улучшения.Подобно химическому пилингу, эти методы ускоряют удаление путей меланина, но не нацелены на само производство меланина. Одним из ключевых моментов консультирования пациентов перед лечением с помощью лазера и света является то, что эти методы лечения могут ускорить удаление связанной с меланодермией гиперпигментации, но они не являются лекарством от меланодермии. Кроме того, они представляют риск ПВГ или рикошетной вспышки меланодермии. Оптимальное лечение сложных случаев должно включать комбинированную терапию, при которой местный режим подавляет выработку меланина и / или перенос меланосом, а процедура ускоряет удаление меланина.

Поражения меланодермии — не единственные гиперпигментированные поражения, которые успешно лечатся с помощью лазерной и световой терапии. Невус Хори, который часто проявляется в виде сине-серых пятен на двустороннем участке лица, похожем на меланодермию, успешно лечился лазерами с модуляцией добротности в нескольких исследованиях за последние два десятилетия. Это говорит о том, что лазерная и световая терапия обещают стать эффективным средством лечения различных состояний гиперпигментации (Polder et al., 2011).

Обзор вариантов лечения с помощью лазера и света

Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний была впервые исследована Андерсоном и Пэрришем в 1983 году. Они отметили, что пигментированные структуры в тканях демонстрируют особые термические и абсорбционные свойства, которые позволяют им быть мишенями для избирательного разрушения с помощью излучения определенной длины волны, щадя при этом окружающие ткани. Таким образом, различные объекты, от нежелательных волос до татуировок, могут быть специально нацелены на удаление с минимальным воздействием на окружающую нормальную кожу.С тех пор световая и лазерная терапия использовалась для лечения множества дерматологических и косметических состояний, включая сосудистые родимые пятна, телеангиэктазии, гипертрихоз, татуировки и пигментные поражения, солнечные лентигины, лентигинозные невусы, пятна с молоком и меланодермию (Патил и Дами. , 2008).

Лазерная терапия для лечения меланодермии стала альтернативой более распространенным методам лечения с использованием кремов местного действия и химического пилинга, особенно для пациентов с трудно поддающимися лечению случаями. На сегодняшний день в ходе многочисленных клинических испытаний было изучено множество различных методов лазерной терапии, и был продемонстрирован широкий спектр их эффективности и побочных эффектов.Часто результаты этих исследований сообщаются с помощью оценок врача или изменений индекса тяжести области меланодермии (MASI). Пять широких категорий лазерной и световой терапии включают интенсивный импульсный свет (IPL), лазеры с модуляцией добротности, пикосекундные лазеры, неабляционные фракционированные лазеры для шлифовки и абляционные фракционированные лазеры для шлифовки. Цель этого обзора — прокомментировать как эффективность, так и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, опубликованной в текущей литературе, и представить новые варианты лечения на основе устройств, которые в настоящее время разрабатываются для пациентов с меланодермия.

Интенсивный импульсный свет

В IPL-терапии используется источник света с импульсной лампой, излучающий некогерентный свет с длинами волн от 515 до 1200 нм. Наборы фильтров позволяют нацеливать селективные хромофоры (меланин против гемоглобина) и используются для лечения различных пигментных расстройств. Его потенциальное преимущество перед лазерной терапией состоит в том, что он использует спектр длин волн, которые позволяют проникать на различные уровни кожи и одновременно воздействовать на эпидермальную и дермальную меланодермию.Длительность импульса IPL составляет миллисекунды, что обеспечивает большую термодиффузию и снижает вероятность поствоспалительной пигментации, связанной с термическим воздействием. Размер головки IPL больше, чем у большинства размеров лазерного пятна, что позволяет быстро обрабатывать большие площади.

Wang et al. (2004) сравнили применение крема с 4% гидрохиноном и 4% гидрохинона плюс IPL в проспективном рандомизированном контрольном исследовании, в котором 17 пациентов лечились с помощью четырех сеансов IPL в течение 16 недель.Спектрофотометр использовался для измерения относительного индекса меланина, определяемого как разница между индексом меланина пораженной кожи и индексом меланина нормальной кожи. После завершения лечения группа пациентов, получавших IPL плюс гидрохинон, продемонстрировала снижение относительного индекса меланина на 39,8% по сравнению с 11,6% у пациентов в контрольной группе, получавшей только гидрохинон ( p <0,05). Хотя исследование продемонстрировало эффективность IPL как потенциального лечения, у двух пациентов развилась PIH и у 24.У 2% участников, у которых улучшилось состояние с помощью IPL, возникла рецидивирующая пигментация в течение 24 недель после лечения (Wang et al., 2004). Побочные эффекты терапии IPL включали образование корок, которое сохранялось от 1 до 2 недель.

Goldman et al. показали, что IPL может быть особенно полезным для лечения меланодермии средней и тяжелой степени в сочетании с более агрессивным поддерживающим лечением для минимизации путей рецидива пигмента. Исследователи завершили 10-недельное исследование 56 пациентов, которые были рандомизированы для получения либо IPL с кремом тройной комбинации (TCC), либо IPL с кремом плацебо (PC).ТСС содержал 4% гидрохинона, 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. На 10 неделе 57% пациентов в группе IPL с TCC были чистыми или почти чистыми по сравнению с 23% пациентов в группе IPL с PC (Goldman et al., 2011). Об аналогичных результатах сообщили Figueiredo и Trancoso (2012), которые сравнили результаты пациентов, получавших IPL и TCC, с терапией только TCC. Показатели MASI пациентов в группе IPL / TCC показали снижение на 49,4% по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев и сохранили 44 балла.Снижение на 9% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев (Фигейредо и Транкосо, 2012).

Эффективность IPL-терапии при эпидермальной мелазме по сравнению с другими смешанными мелазмами оценивалась Li et al. (2008), которые обнаружили, что 77,5% пациентов достигли> 51% улучшения после четырех сеансов IPL-терапии по оценке дерматолога. Средний балл по MASI снизился с 15,2 до 4,5. Пациенты с эпидермальным типом меланодермии лучше реагировали на лечение по сравнению с пациентами со смешанным типом (Li et al., 2008).

В целом, IPL-терапия, по-видимому, дает умеренное улучшение у пациентов с меланодермией, которые не поддаются только местной терапии, но имеют умеренную частоту рецидивов, если только агрессивная местная терапия не проводится по крайней мере через 6–12 месяцев после лечения.IPL-терапия лучше всего подходит для лечения пациентов с типом кожи от 1 до 3 по Фитцпатрику, поскольку ее использование с пациентами с более темным типом кожи сопряжено с повышенным риском воздействия на нормальный эндогенный пигмент кожи. Пациенты с эпидермальной мелазмой могут более благоприятно реагировать на терапию IPL по сравнению с пациентами со смешанной или кожной меланодермией.

Лазеры с модуляцией добротности

Лазеры с модуляцией добротности генерируют высокоинтенсивные лазерные лучи с очень короткой длительностью импульсов. Скорость лазерного импульса с модуляцией добротности примерно в миллион раз выше скорости импульса IPL.Лазеры с модуляцией добротности, нацеленные на меланин, доступны с разными длинами волн, включая рубин (694 нм), александрит (755 нм) и иттриево-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd: YAG; 532 нм или 1064 нм). Поскольку эти лазеры являются стандартными методами лечения родимых пятен, солнечного лентиго и татуировок, ожидалось, что они будут эффективны и для лечения пациентов с меланодермией. Однако результаты исследований использования лазеров с переключателем добротности были неутешительными, а лечение осложнялось значительной гиперпигментацией отскока.При публикации результатов одного исследования, в котором изучалось влияние рубинового лазера с модуляцией добротности на лечение пациентов с меланодермией и ПВГ, резистентными к другим видам лечения, авторы отметили отсутствие улучшения, а в некоторых случаях ухудшение состояния. лазерные процедуры независимо от плотности энергии. Через несколько месяцев после последнего лечения пигментация эпидермиса вернулась к исходному уровню, а количество кожных меланофагов увеличилось (Taylor and Anderson, 1994). В исследовании с разделенным лицом, в ходе которого изучалась эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности по сравнению с лазером на основе эрбий-иттрий-алюминиево-гранатового (Erb: YAG) лазера для лечения пигментных поражений, исследователи обнаружили, что три исследуемых пациента, лечившихся от меланодермии. были единственными участниками, состояние которых не улучшилось.Фактически, у пациентов с меланодермией развилась ПВГ и ухудшилась в результате терапии (Tse et al., 1994). Ангсуварангзее и Полникорн (2003) провели исследование расщепленного лица, в котором половина лица пациентов обрабатывалась александритовым лазером с модуляцией добротности, а другая половина — комбинированной терапией на диоксиде углерода (СО2) и александритовом лазере с модуляцией добротности. Сторона, обработанная александритовым лазером с модуляцией добротности, не показала значительного улучшения, и у двух из шести пациентов, включенных в исследование, развилась тяжелая ПВГ (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).

Новый вариант использования лазера с модуляцией добротности, называемый лечением с низкой плотностью энергии или субтермолитической модуляцией добротности, становится все более популярным. Лазеры такие же, но плотность энергии ниже, чем у тех, которые традиционно используются для лечения пигментных поражений. В процедурах с низкой плотностью энергии в основном используется длина волны 1064 нм, которая проникает глубже в дерму и оставляет эпидермис относительно щадящим. Лечение пациентов с меланодермией с субтермолитической низкой плотностью энергии основано на теории, согласно которой разрушение пигмента происходит посредством фотоакустического механизма, который разрушает только пигмент и защищает кератиноциты и меланоциты от разрушения.Тем не менее, часто существует некоторая степень повреждения, которое сопровождает субтермолитическое лечение с переключением добротности, но, как сообщается, это повреждение меньше, чем при традиционном фототермолитическом лечении.

Рандомизированное исследование 2010 г., проведенное Wattanakrai et al. (2010) лечили 22 пациента с типом кожи III-V по Фитцпатрику с меланодермией дермального или смешанного типа и сравнивали лечение Nd: YAG-лазером с низкой плотностью потока энергии и 2% -ным гидрохиноном местного применения с 2% -ным только гидрохиноном. Каждого пациента лечили 3.0 Дж / см 2 до 3,8 Дж / см 2 , размер пятна 6 мм при 10 Гц для пяти сеансов с интервалом в одну неделю. Исследователи обнаружили, что на стороне лица, обработанной лазером, показатель относительной легкости улучшился в среднем на 92,5% по сравнению с 19,7% на стороне, обработанной гидрохиноном. Также наблюдалось улучшение на 75,9% по модифицированной шкале MASI (mMASI) на стороне, обработанной лазером, по сравнению с 24% на стороне, обработанной гидрохиноном. Однако у трех из 22 пациентов (все с типом кожи V по Фитцпатрику) после пяти лазерных процедур развилась пятнистая гипопигментация, а у восьми пациентов развилась гипопигментация типа конфетти.Через три месяца после лечения у четырех пациентов развилась рикошетная гиперпигментация, и частота рецидивов составила 100%, хотя степень осветления на обработанной лазером стороне все еще была больше или равна степени осветления на контрольной стороне (Wattanakrai et al. , 2010).

Высокая частота рецидивов меланодермии, несмотря на использование Q-переключателя при низкой плотности энергии, также была обнаружена в исследовании Xi и его коллег, в котором 50 пациентов лечились 9 еженедельными курсами лечения лазером Qs Nd: YAG 1064 нм.Результаты исследования продемонстрировали снижение среднего показателя MASI на 61,3% после девятого лечения, но через 3 месяца после лечения частота рецидивов составила 64%. Это исследование было также интересно, потому что несколько пациентов прошли визуализацию ОКМ на протяжении всего исследования. Эти визуализационные исследования показали, что лазер с модуляцией добротности эффективен при удалении частиц меланина в базальном слое, но к 3-месячному контрольному обследованию уровни меланина в основном вернулись к исходному уровню (Xi et al., 2011).

Проспективное слепое исследование Hofbauer Parra et al.(2016), в которых 20 бразильских пациентов прошли 10 лазерных процедур, после последнего курса лечения показатель mMASI снизился с 7,85 до 4,33 ( p <0,001). Частота рецидивов была аналогична таковой в предыдущих исследованиях с частотой рецидивов 81% через 3 месяца после лечения. Однако о серьезных побочных эффектах, таких как гипо- или гиперпигментация, не сообщалось, что привело авторов к выводу, что терапия лазером Nd: YAG с переключением добротности с низкой плотностью потока энергии безопасна для лечения пациентов с меланодермией. Однако высокая частота рецидивов предполагает плохие долгосрочные результаты при использовании лазера в качестве монотерапии (Hofbauer Parra et al., 2016).

Подобно лечению IPL, использование местных препаратов гидрохинона может помочь уменьшить рецидив меланодермии, и одно исследование показывает, что гидрохинон до лечения более эффективен, чем гидрохинон после лечения (Jeong et al., 2010). Следует отметить, что в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Nd: YAG-лазер Spectra с двойной импульсной модуляцией добротности Lutronic для лечения пациентов с меланодермией. Это первая и единственная одобренная лазерная терапия с модуляцией добротности для лечения пациентов с меланодермией.

Таким образом, лазерная терапия с модуляцией добротности на флюенсах, которая используется для лечения доброкачественных пигментных поражений, не была эффективной. Лазерная терапия с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и, в частности, Nd: YAG показала некоторые первоначальные перспективы, но требует многократного лечения в течение относительно короткого интервала лечения (еженедельно) и имеет чрезвычайно высокую 3-месячную частоту рецидивов (64% -81%). Количество необходимых процедур обычно больше, чем при использовании других методов лечения с помощью света и лазера. Несколько недавних исследований показывают, что фракционирование лазерной энергии (Yue et al., 2016) или сочетание лазеров с модуляцией добротности низкой плотности и длинноимпульсного Nd: YAG (лазерное тонирование [Kang et al., 2011] или IPL [Vachiramon et al., 2015, Yun et al., 2014]) может уменьшить частота рецидивов. Однако до тех пор, пока частота рецидивов не будет значительно снижена воспроизводимым образом и не будут устранены относительно высокие показатели диспигментации после лечения, лазерная терапия с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией, вероятно, зарезервирована для очень упорных случаев, которые в первую очередь потерпели неудачу при использовании других лазерных методов.

Неабляционные фракционные лазеры для шлифовки

Фракционная шлифовка, представленная в 2004 году, создает селективные колонны микротермических повреждений, в которых обработанные участки смешиваются с необработанными. Таким образом, выздоровление происходит быстрее, и теоретически возникающее воспаление меньше, что снижает риск рубцевания или диспигментации (Manstein et al., 2004). Фракционную шлифовку можно в общих чертах разделить на неабляционный фракционный лазер (NAFL) и абляционный фракционный лазер (AFL).

Устройства NAFL нацелены на содержащие воду ткани, но создают в дерме столбцы коагуляционных повреждений, которые находятся ниже порога абляции. Роговой слой остается неизменным на протяжении всего лечения, и видимой раны не остается. Наиболее частыми последствиями сразу после лечения являются эритема и отек. Используются четыре длины волны NAFL, включая 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм и 1927 нм. NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм использует волны средней длины инфракрасного диапазона, которые обходят эпидермис и проникают от дермо-эпидермального соединения к срединной сетке дермы (максимальная глубина приблизительно 1500 микрон), чтобы вызвать неоколлагенез и ремоделирование.Предполагается, что трансэпидермальное устранение этих зон микротермической обработки в течение нескольких недель после лечения способствует удалению кожных меланофагов и является основным механизмом улучшения меланодермии (Hantash et al., 2006). NAFL на длине волны 1550 нм одобрен FDA с 2005 года для лечения пациентов с меланодермией. Имеется мало опубликованных данных о длине волны 1440 нм в отношении лечения меланодермии, хотя Kouba et al. (2008) предположили, что было полезно лечить другое кожное меланоцитарное поражение, невус Ота, и может быть полезно при кожной меланодермии (Kouba et al., 2008). Эритема, отек и боль являются обычными явлениями при НАЖБ при 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм, но это краткосрочные побочные эффекты, которые обычно длятся от 3 до 10 дней, и в целом это лечение считается процедурой с малым временем простоя и быстрым восстановлением. . PIH является побочным эффектом, о котором сообщается в большинстве клинических исследований. Развитие ПВГ, по-видимому, коррелирует с плотностью микротермальных зон и, возможно, с побочным продуктом тепла, выделяемого во время обработки.

Первоначальные исследования с лазером 1550 нм показали, что у шести из 10 пациенток с устойчивой меланодермией выздоровление было от 75% до 100% через 3-месячный интервал после четырех-шести сеансов лечения на основе оценок врачей (Rokhsar and Фитцпатрик, 2005).Ли и др. (2009) ежемесячно лечили 25 пациентов с меланодермией с помощью NAFL 1550 нм в течение четырех лечебных сеансов. По оценкам исследователей, у 60% пациентов состояние улучшилось после завершения исследования, но при оценке через 6 месяцев после лечения это число упало до 52% (Lee et al., 2009).

Прямое сравнение между NAFL с 1550 нм и тройной терапией кремом для местного применения для лечения меланодермии было завершено в рандомизированном контролируемом исследовании Kroon et al. (2011). Двадцать пациенток с типами кожи от II до IV по Фитцпатрику применяли смесь 5% гидрохинона, 0.Крем с 05% третиноином и 0,1% триамцинолона ацетонидом один раз в день в течение 8 недель или лечение лазером один раз в 2 недели, всего 4 процедуры. Улучшение, измеренное общей оценкой врача, было одинаковым в обеих группах, но удовлетворенность лечением и рекомендация были выше в группе лазера. Рецидив наблюдался у 50% пролеченных пациентов в обеих группах через 6 месяцев. Об осложнениях от PIH не сообщалось. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL 1550 нм была безопасной и сопоставимой по эффективности и частоте рецидивов с тройной местной терапией.Это может быть полезным альтернативным вариантом лечения для пациентов с меланодермией, когда местное отбеливание неэффективно или плохо переносится (Kroon et al., 2011).

Wind et al. (2010) провели аналогичное рандомизированное исследование, но использовали подход с разделением лица, при котором одна сторона лица обрабатывалась NAFL 1550 нм в течение четырех-пяти сеансов, а противоположная сторона лица получала местный крем от меланодермии тройной терапии (т. Е. тот же крем, что использовали Kroon et al., 2011). Средняя общая оценка врачом и баллы удовлетворенности пациентов были значительно ниже для стороны, обработанной лазером, и 31% пациентов были зарегистрированы с PIH.Авторы пришли к выводу, что относительно более высокий использованный флюенс (15 мДж) по сравнению с флюенсом, использованным в исследовании Kroon (10 мДж), может быть фактором, способствующим этому (Wind et al., 2010).

Эффективность NAFL в сочетании с кремом для местного применения с тройной терапией для лечения меланодермии была оценена Tourlaki et al. (2014), которые использовали устройство с длиной волны 1540 нм для лечения 76 пациентов с устойчивой меланодермией. Изменения оценивались по шкале MASI. Через 1 месяц у 67,1% пациентов было очищение> 75%, а у 21% — от 51% до 75%.Через 6 месяцев только 21,1% пациентов сохранили заметное улучшение, несмотря на применение крема для местного применения тройной терапии (Tourlaki et al., 2014).

Лазер NAFL с длиной волны 1927 нм был впервые представлен в 2009 году и использовался для поверхностной шлифовки, прежде всего, при гиперпигментации. Тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1927 нм имеет примерно в 10 раз больший коэффициент поглощения воды по сравнению с лазерами с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм. Из-за этого лазер NAFL с длиной волны 1927 нм проникает только на максимальную глубину примерно 200 микрон, что соответствует общему расположению эпидермальной мелазмы, где меланосомы и меланофаги локализуются в дермо-эпидермальном соединении (DEJ) и в поверхностной дерме.Полдер и Брюс (2012) завершили пилотные исследования терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм и меланодермии. Четырнадцать пациентов с меланодермией лечились с интервалом в 1 месяц и завершили от трех до четырех процедур с плотностью потока от 10 мДж до 20 мДж и общей плотностью 252 MTZ / см от 2 до 784 MTZ / см 2 . У участников наблюдались эритема, отек и образование микрокоржавчины, которые длились примерно от 3 до 7 дней. Рубцов, поствоспалительной гипер- или гипопигментации не наблюдалось. Показатели пациента по шкале MASI улучшились на 51%, 33% и 34% через 1, 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения, соответственно (Polder and Bruce, 2012), что позволяет предположить, что лазер 1927-NAFL может быть безопасным и эффективным. лечение больных меланодермией.

Ли и др. (2013) завершили слепое слепое исследование 25 азиатских пациенток с гиперпигментацией, из которых восемь пациентов имели меланодермию. Плотность энергии была установлена ​​на уровне 10 мДж, плотность на уровне лечения 3, и пациенты получали три сеанса лечения с 3-недельными интервалами. Показатели MASI на обработанной стороне лица улучшились на 33% через 2 месяца по сравнению с 5% на контрольной стороне. Через 6 месяцев после лечения обработанная сторона лица сохранила улучшенный показатель MASI на 28% по сравнению с 12% на контрольной стороне.Гистологические исследования обработанной кожи показали снижение уровня меланина, но плотность меланоцитов при иммуноокрашивании на мелан-А не изменилась. Дискомфорт, связанный с лечением, был меньше по сравнению с лечением NAFL с длиной волны 1550 нм (Lee et al., 2013).

Долгосрочная эффективность терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм была оценена Niwa Massaki et al. (2013), которые завершили 12-месячный ретроспективный обзор 20 женщин с меланодермией, завершивших однократное лечение НАЖБ с длиной волны 1927 нм. Параметры обработки варьировались от 10 мДж / см 2 до 20 мДж / см 2 с охватом площади поверхности от 60% до 70% и общей энергией от 1.От 72 кДж до 4,42 кДж. После лечения пациенты продолжали лечение 4% кремом с гидрохиноном, начиная с 1 месяца после лазерной обработки. У шестидесяти процентов пациентов меланодермия исчезла более чем на 50% через 1 месяц после одного сеанса лазерной терапии. Показатели MASI продолжали улучшаться на 53,8% по сравнению с исходным уровнем через 6–12 месяцев после лазерного лечения. Однако 33,3% пациентов сообщили по крайней мере о частичном рецидиве и 13% сообщили о полном рецидиве меланодермии в среднем через 10,2 месяца после лазерного лечения.У двух пациентов лечение осложнилось ПВГ, которая разрешилась в течение 3 месяцев после лечения. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL с длиной волны 1927 нм обеспечивает хорошее избавление от меланодермии за один сеанс, в отличие от терапии NAFL с помощью лазеров с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм, которая требует от четырех до шести процедур для достижения аналогичных конечных точек (Niwa Massaki et al. др., 2013).

Лечение НАЖБ в целом кажется более устойчивым по сравнению с IPL и лазерным лечением с модуляцией добротности, особенно когда пациенты продолжали лечение анти-тирозиназным кремом для местного применения до и после лечения.Несмотря на то, что рецидивы наблюдаются при всех видах лечения НАЖБ, данные свидетельствуют о том, что рецидивы возникают в интервале от 3 месяцев до 6 месяцев, тогда как рецидивы при IPL и лазере с переключением добротности имеют тенденцию возникать до 3 месяцев. сопоставимо с теми, которые сообщаются для IPL (примерно четыре), и примерно на 50% меньше процедур по сравнению с лазерной терапией с модуляцией добротности, которая часто проводится еженедельно в течение восьми-десяти процедур.

NAFL с устройством 1927 нм может предложить более эффективный ответ на однократное лечение по сравнению со всеми другими устройствами, хотя тип мелазмы (эпидермальный или дермальный), для которого лучше всего подходит NAFL 1927 нм, еще не определен.Преимущество NAFL заключается в его способности лечить более широкий спектр типов кожи, включая типы кожи по Фитцпатрику с III по VI, по сравнению с IPL и лазерами с переключением добротности, которые следует использовать только для типов кожи I – III. Наконец, из-за механизма фракционирования NAFL также может лучше смешивать меланодермию с окружающей непораженной кожей.

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки (AFL), такие как CO2-лазеры и эрбиевые: YAG-лазеры, описаны для лечения пациентов с меланодермией (Morais et al., 2013). CO2-лазер излучает длину волны 10 600 нм, которая сильно поглощается водой в клетках кожи. Глубина проникновения зависит от содержания воды и не зависит от меланина или гемоглобина. Фракционный подход уменьшает количество повреждений эпидермиса и, следовательно, приводит к меньшему количеству побочных эффектов и меньшему риску диспигментации. Также было высказано предположение, что микроскопические зоны повреждения, вызванные фракционной абляцией, позволяют транспортировать некротический эпидермальный мусор, включая меланин, через DEJ.Первые результаты нефракционированного CO2-лазера выявили риски для PIH.

Angsuwarangsee и Polnikorn (2003) провели исследование с разделением лица для изучения эффективности александритового 755-нм лазера с модуляцией добротности с одним проходом ультраимпульсного СО2-лазера или без него у шести пациенток с рефрактерной меланодермией. У трех пациентов развилась ПВГ на обеих сторонах лица через 2–4 недели после процедуры, а у одного пациента развилась гипопигментация. Учитывая риск послеоперационной диспигментации, авторы пришли к выводу, что ни один из методов не был достаточно безопасным, чтобы рекомендовать его для рутинного использования для лечения пациентов с меланодермией (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).На сегодняшний день завершено несколько испытаний фракционных СО2-лазеров. Trelles et al. (2010) распределили 30 пациенток с меланодермией в одну из трех групп лечения: крем от мелазмы для местного применения (формула Клигмана), фракционная абляционная шлифовка с помощью CO2 и комбинация обоих методов лечения. Результаты пациентов, которые прошли комбинированное лечение с помощью CO2-лазера и долгосрочного местного осветляющего крема, показали наибольшее улучшение и смогли сохранить положительные эффекты лечения до 12 месяцев после лечения.Пациенты из других групп не смогли сохранить первоначальное улучшение (Trelles et al., 2010).

Кожное поглощение энергии Er: YAG-лазера водой (2940 нм) в 10 раз эффективнее, чем у углекислотного лазера, и позволяет проводить более поверхностную абляцию ткани, но с минимальным термическим повреждением. Существует очень мало исследований по использованию эрбия: YAG для лечения пациентов с меланодермией. Маналото и Альстер (1999) вылечили 10 пациенток с рефрактерной меланодермией, используя эрбиевый: YAG-лазер при уровне энергии 5.От 1 Дж / см до 7,6 Дж / см. Сразу после лечения наблюдалось заметное улучшение меланодермии. Однако между 3 и 6 неделями после операции у всех пациентов развилась ПВГ, несмотря на прием пероральных стероидных препаратов в течение 5 дней после процедуры (Manaloto and Alster, 1999). Wanitphakdeedecha et al. (2009) ежемесячно лечили 20 женщин с меланодермией эпидермиса в общей сложности двумя сеансами лечения лазером Er: YAG. И индекс меланина, и оценка MASI показали значительное улучшение через 2 месяца, но не через 4 месяца последующего наблюдения.Кроме того, клиническое улучшение по оценке дерматологов, не знавших о лечении, показало, что только 15% пациентов достигли улучшения, которое было более 50% после 4 месяцев наблюдения (Wanitphakdeedecha et al., 2009).

Пикосекундные лазеры

Недавние инновации в разработке лазеров привели к появлению нового класса лазеров, которые генерируют импульсы в пикосекундной области. Более короткие длительности лазерного импульса приводят к фрагментации пигмента, которая в большей степени является результатом фотоакустических, чем фототермических эффектов.Следовательно, он может быть более эффективным при удалении пигмента, не вызывая термического повреждения окружающих тканей. Это тепловое повреждение, по-видимому, является самым большим недостатком традиционного лечения лазером с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией и, вероятно, причиной высоких показателей ПВГ после лечения.

Пикосекундные лазеры в настоящее время доступны с лазерными выходами 532 нм, 755 нм и 1064 нм. Однако до сих пор не было опубликовано данных об их эффективности у пациентов с меланодермией, использующих настройки для доброкачественных пигментных поражений, таких как солнечный лентиго, или при лечении с низкой плотностью потока энергии, аналогичным лечению лазером с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии.Совсем недавно были разработаны фракционированные пикосекундные наконечники с целью шлифовки и омоложения. Только несколько клинических исследований были завершены с этими новыми устройствами, и до сих пор не сообщалось о результатах в отношении меланодермии. Благодаря возможности пикосекундных лазеров работать через фотоакустические механизмы, они могут представить новый метод лечения, подходящий для пациентов с меланодермией.

Другие виды лазерной терапии

Другие виды лазерной терапии включают импульсные лазеры на красителях (PDL; 585 нм) и лазеры на бромиде меди (CuBr; 511-578 нм), которые, как считается, действуют, воздействуя на сосудистый компонент мелазмы.Пассерон и его коллеги опубликовали в 2011 году исследование, в котором комбинировали терапию PDL при пурпурных условиях с тройной комбинированной местной терапией. Комбинированная терапия была эффективна у пациентов с типами кожи II и III по Фитцпатрику, но у половины пациентов с более темной кожей развилась ПВГ (Passeron et al., 2011). Исследование, проведенное в начале 2010 года Ли и его коллегами с участием четырех женщин с телеангиэктатической эритемой внутри меланодермии, показало, что нацеливание на сосудистый компонент лазером CuBr привело к снижению показателей MASI (Lee et al., 2010). Однако два последующих исследования, одно с использованием только CuBr-лазера (Eimpunth et al., 2014), а другое с комбинированной местной терапией CuBr-лазером / тройной комбинированной терапией (Hammami Ghorbel et al., 2015), не продемонстрировали эффективности. В целом, нацеливание на васкуляризацию в качестве лечения пациентов с меланодермией не дало значительных преимуществ.

Будущая роль лазеров или других устройств в лечении мелазмы

В будущем лазеры или другие устройства могут способствовать лечению пациентов с меланодермией не только за счет прямого воздействия на пигмент, но и за счет облегчения доставки местных лекарств, что метод, известный как доставка лекарств с помощью лазера (LADD).В настоящее время большинство терапевтических средств местного действия имеют низкую биодоступность из-за трудности проникновения через кожный барьер. Абляционные лазеры с LADD, CO2 или Erb: Yag создают матрицу трансэпидермальных каналов, которые обеспечивают прямой доступ к более глубоким слоям кожи и облегчают кожную и чрескожную доставку лекарств. Манипулируя плотностью и глубиной этих каналов, можно управлять количеством абсорбируемого лекарственного средства, скоростью доставки и биораспределением лекарственного средства, что может привести к повышению клинической эффективности.LADD с абляционными лазерами имеет наибольшее количество доказательств эффективности, особенно в качестве предварительной обработки для увеличения проникновения аминолевулоновой кислоты или метиламинолевулината перед фотодинамической терапией (Haedersdal et al., 2016). Тем не менее, исследования продолжаются для оценки доставки множества веществ с помощью нескольких лазерных модальностей (Haedersdal et al., 2016, Zaleski-Larsen and Fabi, 2016). По крайней мере, одно недавнее исследование показало потенциал неабляционных фракционных лазеров для доставки малых и макромолекул (Lee et al., 2016). Есть надежда, что LADD может предложить более эффективный способ доставки лекарств, особенно для кожного типа меланодермии, для которого местное введение, по-видимому, недостижимо и имеет ограниченный успех.

По аналогии с LADD, технология микроигл (MN) создает поры микронного размера в эпидермисе для облегчения транспорта терапевтических молекул в эпидермис. Вместо лазера в микронидлинге используется роликовое устройство с иглами длиной в сотни микрон, которые создают множество пор, которые действуют как пути транспортировки воды через роговой слой.Эти микропоры больше, чем поры, которые создаются LADD, и могут обеспечивать транспорт гидрофильных макромолекул, пептидов, дезоксирибонуклеиновой кислоты и небольших мешающих конструкций рибонуклеиновой кислоты (Donnelly et al., 2010). В настоящее время MN используются в космецевтической промышленности как средство для нарушения структуры клеток кожи и индукции экспрессии и отложения эластина и коллагена. Они также используются как средство доставки космецевтических молекул через кожу (McCrudden et al., 2015).

По крайней мере, одно небольшое ретроспективное исследование показало, что ЗН может улучшать меланодермию. В этом исследовании у 22 пациентов с типами кожи от I до III по Фитцпатрику тестирование с помощью лампы Вуда подтвердило, что меланодермия не поддается защите от солнца, и кремы для местного осветления прошли две процедуры MN с интервалом в один месяц. Устройство MN имело иглы длиной 1,5 мм, и методика требовала движений вперед и назад примерно десять раз в четырех разных направлениях. В течение 24 часов после лечения пациенты были проинструктированы применять комбинацию 0.05% третиноина, 4% гидрохинона и 1% флуоцинолона ацетонида ежедневно и поддерживайте местный режим в течение не менее 30 дней после лечения. Пациенты были субъективно оценены исследователем, который указал, что у всех 22 пациентов наблюдалось некоторое улучшение (Lima, 2015).

Радиочастотные (РЧ) устройства стали намного более популярными в последние несколько лет благодаря их эффективности в подтягивании и омоложении, высокому профилю безопасности и минимальному времени восстановления после лечения. Радиочастотные устройства создают электрический ток, который при контакте с тканью встречает сопротивление и создает тепловую энергию, которая, в свою очередь, стимулирует выработку коллагена.Более того, радиочастотная технология не зависит от пигмента; следовательно, его безопасно использовать у пациентов с любым типом кожи, и он имеет низкий риск гиперпигментации, если только не произойдет слишком сильное нагревание или не возникнут дуговые ожоги на поверхности кожи из-за недостаточного контакта с кожей.

В одном исследовании использовалось монополярное радиочастотное устройство для облегчения доставки лекарственного препарата фитокомплекса 1% койевой кислоты у 50 пациентов, которые лечились еженедельно в течение 6 недель и оценивали предварительное лечение через 1 месяц и через 6 месяцев.Через 1 месяц наблюдалось устойчивое улучшение показателя MASI, которое, казалось, продолжалось без побочных эффектов до 6-месячного контрольного визита (Cameli et al., 2014). Fractional RF — это новая разработка, при которой иглы вставляются в кожу, что приводит к фракционному лечению, которое варьируется от неаблативного до минимально абляционного. Штифты различаются по глубине и плотности, а некоторые даже имеют силиконовое покрытие в основании, чтобы минимизировать повреждение эпидермиса. Концептуально это многообещающее устройство для пациентов с меланодермией, учитывая его способность создавать фракционированное трансэпидермальное удаление меланина с минимальным риском поствоспалительной гиперпигментации.Кроме того, мы можем использовать технологию для LADD, аналогичную MN (Chandrashekar et al., 2014).

Обсуждение и заключение

Механизм мелазмы еще предстоит полностью выяснить, но текущие исследования показывают, что это многофакторное состояние, при котором нарушаются пути гомеостаза пигмента в эпидермисе, внеклеточном матриксе и дерме (Kwon et al., 2016). Сумма этих изменений состоит в том, что количество путей образования пигментов больше, чем их количество путей удаления пигмента ().В результате меланосомы накапливаются в DEJ, сосочковом слое дермы или более глубоко.

Механический обзор патологии меланодермии и эффектов местных и лазерных / световых / аппаратных процедур

Лазерная и световая терапия для лечения меланодермии лучше всего подходят для пациентов с рефрактерной меланодермией, которым не удалось провести местное лечение или серию химических пилингов. Местная терапия занимает не менее трех месяцев или больше, чтобы увидеть осветление кожи, и те пациенты, которые заинтересованы в более быстром ответе, могут рассмотреть возможность лазерной и световой терапии.Предлагаемая терапевтическая лестница при меланодермии указана в. Консультации перед лечением должны показать, что процедурные методы лечения не являются лекарством от меланодермии, но исследования показали, что осветление пораженной кожи может произойти после серии процедур. Пациентов также следует проконсультировать о вероятности рецидива, PIH и повторной гиперпигментации. У значительного числа пациентов (примерно 50%) рецидивы в той или иной степени будут повторяться в течение трех-шести месяцев после лазерной и световой процедуры, независимо от типа используемого устройства.Наибольшая задержка рецидива наблюдается при лечении НАЖБ, IPL имеет промежуточную частоту рецидивов, а лазеры с модуляцией добротности имеют самую быструю частоту рецидивов. Однако ограничения в интерпретации этих разрозненных клинических исследований включают различные фототипы кожи и популяции пациентов, различные системы оценки, используемые для оценки улучшения или рецидива, и очень немногие из этих исследований являются рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Таблица 1

Предлагаемая терапевтическая лестница при мелазме

6 процедур первой линии + серия химических пилингов
Терапия первой линии Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии или фотосенсибилизирующих препаратов)
  • Анти-тирозин местного действия терапия

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина

    (например,g., ингибитор рецептора 2, активируемого протеазой)

  • Отшелушивающее средство для местного применения

  • Тройной комбинированный крем для местного применения, если переносится

Комбинированная терапия
Терапия третьей линии Комбинация процедур первой линии с:
  • NAFL (1927 нм)

  • NAFL ( 1550 нм, 1540 нм или 1440 нм)

  • Фракционные радиочастотные устройства

Терапия четвертой линии Комбинация процедур первой линии с:
The goal Лечение меланодермии заключается в том, чтобы ограничить пути входа и увеличить пути выхода так, чтобы произошла чистая потеря пигмента.После того, как желаемое количество осветления достигнуто, следующим шагом будет поиск режима поддержания, который поддерживает равновесие между входами и выходами. Это может включать контроль факторов риска, местное лечение, спорадическое процедурное лечение или сочетание этих методов. Правильный выбор процедурного лечения должен включать в себя медицинский анамнез пациента, связанный с меланодермией, тип кожи по Фитцпатрику, тип мелазмы (эпидермальный, смешанный или дермальный), другие формы гиперпигментации, которые могут присутствовать на участках меланодермии, а также пре- и послепроцедурная местная терапия и поддерживающее лечение.

Важное значение имеют история болезни пациента, а также текущее и предшествующее процедурное лечение меланодермии. Если профилактическое лечение или режим местного осветления не используются, режим лечения следует начинать как минимум за две-шесть недель до процедуры. Одна объединяющая концепция во всех испытанных на данный момент методах лазерной и световой терапии — это синергизм между местным лечением анти-тирозиназой и процедурой лазера и света. В целом, местные режимы до и после лечения в сочетании с лазерной и световой обработкой помогают снизить риск отскока гиперпигментации, поствоспалительной пигментации и увеличивают долговечность осветляющего эффекта на меланодермию.Контроль факторов риска меланодермии с помощью активных средств защиты от солнца и избегания гормональных триггеров также важен для сохранения преимуществ лазерного лечения. Понимание того, какие предшествующие неудачи процедурного лечения пациент испытал, как правило, помогает сузить круг альтернативных вариантов для обсуждения.

Пациенты с более светлым типом кожи (тип по Фитцпатрику I-III), как правило, имеют меньший риск ПВГ или поствоспалительной гипопигментации. Они могут быть более терпимы к любому из вариантов лазерного и светового лечения, представленных выше.Пациенты с более темным типом кожи (тип IV-V по Фитцпатрику), вероятно, будут иметь более высокий риск при использовании лазеров с переключением добротности, а варианты лечения IPL и NAFL могут иметь более высокое соотношение пользы и риска и лучше смешивать участки, пораженные меланодермией. с нормальной кожей. Если у пациентов с более темным типом кожи используются лазеры с модуляцией добротности и IPL-процедуры, могут потребоваться пробы перед лечением на периферии пораженных участков, которые завершаются за несколько недель до обработки любых более крупных участков поверхности, но есть некоторые споры относительно того, стоит ли или не эти тестовые пятна действительно являются хорошим показателем того, будут ли у кого-то побочные реакции.

Большинство клинических исследований лечения с помощью лазера и света не классифицируются по типу меланодермии (эпидермальная, смешанная или дермальная). Для некоторых процедур, таких как NAFL, знание типа мелазмы может быть полезным, потому что разные длины волн NAFL проникают на разную глубину в кожу, что с большей вероятностью будет эффективным. Например, NAFL на 1927 нм проникает непосредственно под роговой слой на глубину 200 микрон, NAFL на 1440 нм действует от DEJ на глубину 300 микрон, NAFL на 1540 нм от DEJ до 725 микрон, а NAFL на 1550 нм от DEJ до 1350 мкм (а).Глубина для каждого устройства регулируется путем изменения плотности потока энергии. Осмотр с помощью лампы Вуда, вероятно, достаточен, чтобы выделить пациентов со значительным компонентом эпидермальной меланодермии или в основном кожной меланодермией, но дает мало информации о глубине пигментации в дерме или соотношении эпидермальной или дермальной меланодермии в смешанных ситуациях.

A. Зоны неабляционной фракционированной лазерной обработки по глубине проникновения B. Ответ на однократную обработку неабляционным фракционированным лазером 1927 нм (Fraxel, Solta, 20 мДж / мб, TL 2, Passes 8).

Эпидермальная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длине волны 1927 нм (B), тогда как кожная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длинах волн 1440, 1540 и 1550 нм. По мере улучшения неинвазивных методов визуализации, таких как отражательная конфокальная микроскопия, электроимпедансная спектроскопия или оптическая когерентная томография, может стать яснее представление о глубине лечения, необходимом для лечения пациентов с кожной меланодермией. В настоящее время большая часть NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм выполняется с настройками, ориентированными на сосочковый или средний слой дермы.Некоторые из предполагаемых механизмов меланодермии включают кожные внеклеточные аномалии. NAFL воздействует на все субстраты в зонах микротермической обработки, в отличие от лазеров с модуляцией добротности или IPL, которые нацелены только на сам пигмент. Коррекция этих кожных аномалий может быть одной из причин того, что частота рецидивов при НАЖБ кажется меньшей по сравнению с лазерами с модуляцией добротности.

Исследования лазерного и светового лечения пациентов с меланодермией показали, что длительный поддерживающий режим после лечения необходим для замедления рецидива меланодермии и минимизации повторной гиперпигментации или PIH.Кроме того, ограниченные исследования показали, что кожа сразу после NAFL или AFL может находиться в состоянии, которое облегчает доставку местных лекарств. Чтобы учесть эти результаты и ограничить любой воспалительный каскад, вызванный лазерным лечением или термической травмой, рекомендуются следующие режимы до и после лечения до лечения с помощью лазера и света (,).

Таблица 2

Предлагаемая схема предварительного лечения

Предварительная обработка от двух до шести недель Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная терапия против тирозина
  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор рецептора-2, активируемого протеазой)

Таблица 3

Предлагаемый режим после лечения

Немедленное лечение после лечения Местное применение Ингибитор тирозиназы с высокой активностью сразу после двухкратной терапии ежедневно в течение 3 дней после процедуры
Через две недели после лечения Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор PAR-2)

Долгосрочная постобработка Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например, ингибитор PAR-2)

  • Возобновить ежедневный эксфолиант для местного применения, если он переносится

  • Возобновить нанесение тройного крема для местного применения переносится

Местные ингибиторы тирозиназы следует применять сразу после завершения лечения в дополнение к сильнодействующим местным кортикостероидам.Ингибитор тирозиназы для местного применения следует применять не реже одного раза в день в течение 2 недель, а прием кортикостероидов для местного применения — два раза в день в течение дополнительных 3 дней. Через 2 недели следует ежедневно использовать отшелушивающее средство для местного применения, например третиноин, или тройной комбинированный крем для местного применения (анти-тирозиназа, третиноин, стероид с низкой активностью). Чтобы оптимизировать эффективность местной терапии, к поддерживающей схеме до и после лечения следует добавить другие агенты, влияющие на путь синтеза меланина, такие как ингибиторы Par-2.Местные осветляющие агенты могут вызывать раздражение, и риск этого постпроцедурного лечения заключается в балансе раздражения от осветляющих агентов, которые могут привести к ПВГ, и способности доставлять лекарство на глубину, необходимую для осветления, местные стероиды могут помочь сбалансировать раздражающий эффект.

Световая и лазерная терапия — это альтернативный подход к лечению пациентов с устойчивой меланодермией. Существующие методы ограничены рецидивами, поствоспалительной диспигментацией и необходимостью многократного лечения.Однако по мере перехода лечения от лазеров с модуляцией добротности и IPL к NAFL частота рецидивов и количество процедур, необходимых для получения положительных результатов, снизились. Лечение будет продолжать развиваться по мере появления достижений в области лазерных или аппаратных технологий. Методы визуализации и доставки лекарств могут улучшить эти технологии, и будет интересно посмотреть, как пикосекундные лазеры и устройства с дробной радиочастотой повлияют на лечение меланодермии.

Обзор лазерной и световой терапии при мелазме

Abstract

Мелазма — это нарушение регуляции гомеостатических механизмов, контролирующих пигментацию кожи и образование избыточного пигмента.Обычно используются традиционные подходы к лечению с использованием местных лекарств и химического пилинга, но из-за стойкого и рецидивирующего характера меланодермии пациенты часто ищут альтернативные стратегии лечения, такие как лазерная и световая терапия. Несколько видов лазерной и световой терапии были изучены при лечении меланодермии. Интенсивный импульсный свет, лазеры с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и неабляционные фракционированные лазеры являются наиболее распространенными лазерами и световыми процедурами, которые проводятся в настоящее время. Все они кажутся эффективными, но со временем наблюдается высокий уровень рецидивов, а некоторые методы связаны с повышенным риском поствоспалительной гипер- или гипопигментации.Количество и частота процедур варьируется в зависимости от типа устройства, но в целом лазеры с модуляцией добротности требуют наибольшего количества лечебных применений, чтобы увидеть преимущества. Специфические для сосудов лазеры, по-видимому, неэффективны для лечения меланодермии. Абляционные фракционированные лазеры следует использовать с осторожностью, поскольку они имеют очень высокий риск поствоспалительной гипо- и гиперпигментации. Использование неаблативного фракционного лазерного лечения по сравнению с другими вариантами лазера и света может привести к несколько более длительным интервалам ремиссии.Пикосекундные лазеры, фракционная радиочастота и доставка лекарств с помощью лазера — многообещающие будущие подходы к лечению меланодермии. Цель этого обзора — обобщить эффективность и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, кратко представить будущие варианты лазерного лечения пациентов с меланодермией и предоставить рекомендации по лечению на основе проанализированной информации. .

Введение

Мелазма — распространенное и хорошо описанное дерматологическое заболевание, которое в первую очередь поражает пациентов женского пола.Это хроническая рецидивирующая гиперпигментация, характеризующаяся симметричными коричневато-серыми пятнами и пятнами на лице, а иногда и на шее, груди и предплечьях. Мелазму также называют хлоазмой или «маской беременности», потому что это состояние часто ассоциируется с беременными женщинами (Wong et al., 1984). В остальном состояние протекает бессимптомно и нет четкой связи с системным заболеванием, но меланодермия может нанести психологический ущерб многим пациентам.

В настоящее время нет определенной этиологии, но несколько факторов, включая ультрафиолетовое излучение, гормональные изменения в путях эстрогена или прогестерона, генетическая предрасположенность и / или воспаление, были вовлечены и недавно рассмотрены (Lee, 2015). Мелазма также может иметь сосудистый компонент, поскольку некоторые исследования показали, что пораженная меланодермией кожа имеет повышенную васкуляризацию (Kwon et al., 2016). Общим результатом этих разнообразных триггеров является усиленный синтез меланосом в меланоцитах и ​​повышенный перенос меланосом в кератиноциты.Чаще всего страдают женщины с более темным типом кожи (например, IV-VI тип кожи по Фитцпатрику) (Grimes, 1995).

Мелазма классифицируется как по местонахождению, так и по глубине поражения. Три наиболее распространенных типа меланодермии — центрально-лицевая, скуловая и нижнечелюстная, которые описывают паттерны поражения лица. Мелазму можно дополнительно охарактеризовать по глубине поражения, которая часто оценивается по освещению лампой Вуда и делится на четыре категории: эпидермальная, дермальная, смешанная и неопределенная (Grimes et al., 2005). Гистологически присутствует повышенный уровень меланина в кератиноцитах эпидермиса, макрофагах дермы или в обоих (Kang et al., 2002). Лампа Вуда может помочь различить эти сущности, потому что усиление под лампой предполагает эпидермальный тип, а отсутствие усиления — дермальный тип. Однако эта оценка не всегда коррелирует с гистологическими данными, а мелазма, которая помечена как эпидермальная, часто смешивается с участками поражения дермы (Grimes et al., 2005). Таким образом, лампа Вуда не позволяет полностью различать смеси эпидермальной и дермальной мелазмы, но является лучшим методом для демонстрации кожной меланодермии, которая с меньшей вероятностью поддается местной терапии.

Была предложена альтернативная классификация с неинвазивной отражательной конфокальной микроскопией (RCM), потому что она использует соотношение эпидермального и дермального меланина, охватывающего всю пораженную кожу (Ardigo et al., 2010). Преимущество анализа ОКМ состоит в том, что он может неинвазивно и точно классифицировать подтип меланодермии, а также количественно оценить реакцию на терапию. Однако количественная оценка степени тяжести мелазмы методом ОКМ все еще находится в зачаточном состоянии.

Стратегия лечения

Схема лечения пациентов с меланодермией обычно начинается с управления или устранения факторов риска, строгой защиты от ультрафиолета и местных осветляющих препаратов.Местные методы лечения могут временно улучшить состояние кожи, но состояние часто возвращается. Принципы терапии включают ингибирование путей синтеза меланина, уменьшение переноса меланосом от меланоцитов к кератиноцитам и ускорение путей удаления меланина.

Местные средства

В настоящее время лечение мелазмы первой линии — это местные средства. Основная группа агентов местного действия, которые следует учитывать, — это те, которые нарушают ферментативные процессы производства пигмента в меланоцитах.Тирозиназа — это фермент, ограничивающий скорость в процессе производства меланина, который превращает L-тирозин в L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-DOPA), и является основной мишенью для многих из этих агентов. Меланин синтезируется в несколько этапов и преобразует тирозин-предшественник основания в ДОФА, а затем в допахинон, который превращается в допахром и, в конечном итоге, в эумеланин (Hearing, 2011). Эти виды лечения включают гидрохинон (часто используемый в сочетании с третиноином и стероидом для местного применения), арбутин, азелаиновую кислоту и койевую кислоту.Аскорбиновая кислота также является еще одним ингибитором меланогенеза благодаря своим антиоксидантным эффектам и взаимодействию с ионами меди в активном центре тирозиназы (Sarkar et al., 2013).

Другие цели для вмешательства в путь синтеза меланина включают взаимодействие между кератиноцитами и меланоцитами. Существует несколько растительных агентов, таких как ниацинамид и соя, которые действуют через активируемый протеазой рецептор-2 (PAR-2) и ингибируют перенос меланосом в окружающие кератиноциты (Sarkar et al., 2013). Ингибиторы сериновых протеаз, лектины и неогликопротеины также влияют на этот путь (Briganti et al., 2003).

Улучшение обновления кожи — еще один терапевтический путь лечения меланодермии. Агенты, ускоряющие обновление кожи, включают гликолевую кислоту, линолевую кислоту, молочную кислоту, ликвиритин, ретиноевую кислоту и Helix aspersa müller. Некоторые жирные кислоты, такие как линолевая или α-линолевая кислота, могут вызывать разложение тирозиназы (Briganti et al., 2003).

Обзор местного лечения меланодермии был недавно опубликован Ball Arefiev и Hantash (2012) и Sehgal et al.(2011). Местное лечение может быть неудовлетворительным из-за отсутствия ответа, медленных темпов улучшения или побочных эффектов, таких как псевдоохроноз с гидрохиноном или раздражение кожи, эритема и поствоспалительная гиперпигментация (PIH; Ball Arefiev and Hantash, 2012, Sehgal et al. , 2011).

Химический пилинг

Добавление химического пилинга к схеме местного лечения является лечением второй линии, поскольку пилинг помогает ускорить устранение путей проникновения меланина. Обычно выбираются поверхностные пилинги, такие как гликолевая кислота, пилинг Джесснера и ретиноевая кислота, потому что они имеют наименьший риск осложнений и обострения пигментации при сильном воспалении или раздражении.Доказано, что пилинг эффективен, особенно при использовании в серии процедур (Sheth and Pandya, 2011). Химический пилинг может вызвать отскок меланодермии или ПВГ из-за раздражения или воспаления.

Лечение на основе лазера и света

Лазерная и световая терапия представляют собой альтернативный подход третьей линии для лечения мелазмы и могут быть особенно полезны для пациентов с меланодермией, которые не поддаются местной терапии или схемам химического пилинга, или по желанию пациента для ускорения темпов улучшения.Подобно химическому пилингу, эти методы ускоряют удаление путей меланина, но не нацелены на само производство меланина. Одним из ключевых моментов консультирования пациентов перед лечением с помощью лазера и света является то, что эти методы лечения могут ускорить удаление связанной с меланодермией гиперпигментации, но они не являются лекарством от меланодермии. Кроме того, они представляют риск ПВГ или рикошетной вспышки меланодермии. Оптимальное лечение сложных случаев должно включать комбинированную терапию, при которой местный режим подавляет выработку меланина и / или перенос меланосом, а процедура ускоряет удаление меланина.

Поражения меланодермии — не единственные гиперпигментированные поражения, которые успешно лечатся с помощью лазерной и световой терапии. Невус Хори, который часто проявляется в виде сине-серых пятен на двустороннем участке лица, похожем на меланодермию, успешно лечился лазерами с модуляцией добротности в нескольких исследованиях за последние два десятилетия. Это говорит о том, что лазерная и световая терапия обещают стать эффективным средством лечения различных состояний гиперпигментации (Polder et al., 2011).

Обзор вариантов лечения с помощью лазера и света

Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний была впервые исследована Андерсоном и Пэрришем в 1983 году. Они отметили, что пигментированные структуры в тканях демонстрируют особые термические и абсорбционные свойства, которые позволяют им быть мишенями для избирательного разрушения с помощью излучения определенной длины волны, щадя при этом окружающие ткани. Таким образом, различные объекты, от нежелательных волос до татуировок, могут быть специально нацелены на удаление с минимальным воздействием на окружающую нормальную кожу.С тех пор световая и лазерная терапия использовалась для лечения множества дерматологических и косметических состояний, включая сосудистые родимые пятна, телеангиэктазии, гипертрихоз, татуировки и пигментные поражения, солнечные лентигины, лентигинозные невусы, пятна с молоком и меланодермию (Патил и Дами. , 2008).

Лазерная терапия для лечения меланодермии стала альтернативой более распространенным методам лечения с использованием кремов местного действия и химического пилинга, особенно для пациентов с трудно поддающимися лечению случаями. На сегодняшний день в ходе многочисленных клинических испытаний было изучено множество различных методов лазерной терапии, и был продемонстрирован широкий спектр их эффективности и побочных эффектов.Часто результаты этих исследований сообщаются с помощью оценок врача или изменений индекса тяжести области меланодермии (MASI). Пять широких категорий лазерной и световой терапии включают интенсивный импульсный свет (IPL), лазеры с модуляцией добротности, пикосекундные лазеры, неабляционные фракционированные лазеры для шлифовки и абляционные фракционированные лазеры для шлифовки. Цель этого обзора — прокомментировать как эффективность, так и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, опубликованной в текущей литературе, и представить новые варианты лечения на основе устройств, которые в настоящее время разрабатываются для пациентов с меланодермия.

Интенсивный импульсный свет

В IPL-терапии используется источник света с импульсной лампой, излучающий некогерентный свет с длинами волн от 515 до 1200 нм. Наборы фильтров позволяют нацеливать селективные хромофоры (меланин против гемоглобина) и используются для лечения различных пигментных расстройств. Его потенциальное преимущество перед лазерной терапией состоит в том, что он использует спектр длин волн, которые позволяют проникать на различные уровни кожи и одновременно воздействовать на эпидермальную и дермальную меланодермию.Длительность импульса IPL составляет миллисекунды, что обеспечивает большую термодиффузию и снижает вероятность поствоспалительной пигментации, связанной с термическим воздействием. Размер головки IPL больше, чем у большинства размеров лазерного пятна, что позволяет быстро обрабатывать большие площади.

Wang et al. (2004) сравнили применение крема с 4% гидрохиноном и 4% гидрохинона плюс IPL в проспективном рандомизированном контрольном исследовании, в котором 17 пациентов лечились с помощью четырех сеансов IPL в течение 16 недель.Спектрофотометр использовался для измерения относительного индекса меланина, определяемого как разница между индексом меланина пораженной кожи и индексом меланина нормальной кожи. После завершения лечения группа пациентов, получавших IPL плюс гидрохинон, продемонстрировала снижение относительного индекса меланина на 39,8% по сравнению с 11,6% у пациентов в контрольной группе, получавшей только гидрохинон ( p <0,05). Хотя исследование продемонстрировало эффективность IPL как потенциального лечения, у двух пациентов развилась PIH и у 24.У 2% участников, у которых улучшилось состояние с помощью IPL, возникла рецидивирующая пигментация в течение 24 недель после лечения (Wang et al., 2004). Побочные эффекты терапии IPL включали образование корок, которое сохранялось от 1 до 2 недель.

Goldman et al. показали, что IPL может быть особенно полезным для лечения меланодермии средней и тяжелой степени в сочетании с более агрессивным поддерживающим лечением для минимизации путей рецидива пигмента. Исследователи завершили 10-недельное исследование 56 пациентов, которые были рандомизированы для получения либо IPL с кремом тройной комбинации (TCC), либо IPL с кремом плацебо (PC).ТСС содержал 4% гидрохинона, 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. На 10 неделе 57% пациентов в группе IPL с TCC были чистыми или почти чистыми по сравнению с 23% пациентов в группе IPL с PC (Goldman et al., 2011). Об аналогичных результатах сообщили Figueiredo и Trancoso (2012), которые сравнили результаты пациентов, получавших IPL и TCC, с терапией только TCC. Показатели MASI пациентов в группе IPL / TCC показали снижение на 49,4% по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев и сохранили 44 балла.Снижение на 9% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев (Фигейредо и Транкосо, 2012).

Эффективность IPL-терапии при эпидермальной мелазме по сравнению с другими смешанными мелазмами оценивалась Li et al. (2008), которые обнаружили, что 77,5% пациентов достигли> 51% улучшения после четырех сеансов IPL-терапии по оценке дерматолога. Средний балл по MASI снизился с 15,2 до 4,5. Пациенты с эпидермальным типом меланодермии лучше реагировали на лечение по сравнению с пациентами со смешанным типом (Li et al., 2008).

В целом, IPL-терапия, по-видимому, дает умеренное улучшение у пациентов с меланодермией, которые не поддаются только местной терапии, но имеют умеренную частоту рецидивов, если только агрессивная местная терапия не проводится по крайней мере через 6–12 месяцев после лечения.IPL-терапия лучше всего подходит для лечения пациентов с типом кожи от 1 до 3 по Фитцпатрику, поскольку ее использование с пациентами с более темным типом кожи сопряжено с повышенным риском воздействия на нормальный эндогенный пигмент кожи. Пациенты с эпидермальной мелазмой могут более благоприятно реагировать на терапию IPL по сравнению с пациентами со смешанной или кожной меланодермией.

Лазеры с модуляцией добротности

Лазеры с модуляцией добротности генерируют высокоинтенсивные лазерные лучи с очень короткой длительностью импульсов. Скорость лазерного импульса с модуляцией добротности примерно в миллион раз выше скорости импульса IPL.Лазеры с модуляцией добротности, нацеленные на меланин, доступны с разными длинами волн, включая рубин (694 нм), александрит (755 нм) и иттриево-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd: YAG; 532 нм или 1064 нм). Поскольку эти лазеры являются стандартными методами лечения родимых пятен, солнечного лентиго и татуировок, ожидалось, что они будут эффективны и для лечения пациентов с меланодермией. Однако результаты исследований использования лазеров с переключателем добротности были неутешительными, а лечение осложнялось значительной гиперпигментацией отскока.При публикации результатов одного исследования, в котором изучалось влияние рубинового лазера с модуляцией добротности на лечение пациентов с меланодермией и ПВГ, резистентными к другим видам лечения, авторы отметили отсутствие улучшения, а в некоторых случаях ухудшение состояния. лазерные процедуры независимо от плотности энергии. Через несколько месяцев после последнего лечения пигментация эпидермиса вернулась к исходному уровню, а количество кожных меланофагов увеличилось (Taylor and Anderson, 1994). В исследовании с разделенным лицом, в ходе которого изучалась эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности по сравнению с лазером на основе эрбий-иттрий-алюминиево-гранатового (Erb: YAG) лазера для лечения пигментных поражений, исследователи обнаружили, что три исследуемых пациента, лечившихся от меланодермии. были единственными участниками, состояние которых не улучшилось.Фактически, у пациентов с меланодермией развилась ПВГ и ухудшилась в результате терапии (Tse et al., 1994). Ангсуварангзее и Полникорн (2003) провели исследование расщепленного лица, в котором половина лица пациентов обрабатывалась александритовым лазером с модуляцией добротности, а другая половина — комбинированной терапией на диоксиде углерода (СО2) и александритовом лазере с модуляцией добротности. Сторона, обработанная александритовым лазером с модуляцией добротности, не показала значительного улучшения, и у двух из шести пациентов, включенных в исследование, развилась тяжелая ПВГ (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).

Новый вариант использования лазера с модуляцией добротности, называемый лечением с низкой плотностью энергии или субтермолитической модуляцией добротности, становится все более популярным. Лазеры такие же, но плотность энергии ниже, чем у тех, которые традиционно используются для лечения пигментных поражений. В процедурах с низкой плотностью энергии в основном используется длина волны 1064 нм, которая проникает глубже в дерму и оставляет эпидермис относительно щадящим. Лечение пациентов с меланодермией с субтермолитической низкой плотностью энергии основано на теории, согласно которой разрушение пигмента происходит посредством фотоакустического механизма, который разрушает только пигмент и защищает кератиноциты и меланоциты от разрушения.Тем не менее, часто существует некоторая степень повреждения, которое сопровождает субтермолитическое лечение с переключением добротности, но, как сообщается, это повреждение меньше, чем при традиционном фототермолитическом лечении.

Рандомизированное исследование 2010 г., проведенное Wattanakrai et al. (2010) лечили 22 пациента с типом кожи III-V по Фитцпатрику с меланодермией дермального или смешанного типа и сравнивали лечение Nd: YAG-лазером с низкой плотностью потока энергии и 2% -ным гидрохиноном местного применения с 2% -ным только гидрохиноном. Каждого пациента лечили 3.0 Дж / см 2 до 3,8 Дж / см 2 , размер пятна 6 мм при 10 Гц для пяти сеансов с интервалом в одну неделю. Исследователи обнаружили, что на стороне лица, обработанной лазером, показатель относительной легкости улучшился в среднем на 92,5% по сравнению с 19,7% на стороне, обработанной гидрохиноном. Также наблюдалось улучшение на 75,9% по модифицированной шкале MASI (mMASI) на стороне, обработанной лазером, по сравнению с 24% на стороне, обработанной гидрохиноном. Однако у трех из 22 пациентов (все с типом кожи V по Фитцпатрику) после пяти лазерных процедур развилась пятнистая гипопигментация, а у восьми пациентов развилась гипопигментация типа конфетти.Через три месяца после лечения у четырех пациентов развилась рикошетная гиперпигментация, и частота рецидивов составила 100%, хотя степень осветления на обработанной лазером стороне все еще была больше или равна степени осветления на контрольной стороне (Wattanakrai et al. , 2010).

Высокая частота рецидивов меланодермии, несмотря на использование Q-переключателя при низкой плотности энергии, также была обнаружена в исследовании Xi и его коллег, в котором 50 пациентов лечились 9 еженедельными курсами лечения лазером Qs Nd: YAG 1064 нм.Результаты исследования продемонстрировали снижение среднего показателя MASI на 61,3% после девятого лечения, но через 3 месяца после лечения частота рецидивов составила 64%. Это исследование было также интересно, потому что несколько пациентов прошли визуализацию ОКМ на протяжении всего исследования. Эти визуализационные исследования показали, что лазер с модуляцией добротности эффективен при удалении частиц меланина в базальном слое, но к 3-месячному контрольному обследованию уровни меланина в основном вернулись к исходному уровню (Xi et al., 2011).

Проспективное слепое исследование Hofbauer Parra et al.(2016), в которых 20 бразильских пациентов прошли 10 лазерных процедур, после последнего курса лечения показатель mMASI снизился с 7,85 до 4,33 ( p <0,001). Частота рецидивов была аналогична таковой в предыдущих исследованиях с частотой рецидивов 81% через 3 месяца после лечения. Однако о серьезных побочных эффектах, таких как гипо- или гиперпигментация, не сообщалось, что привело авторов к выводу, что терапия лазером Nd: YAG с переключением добротности с низкой плотностью потока энергии безопасна для лечения пациентов с меланодермией. Однако высокая частота рецидивов предполагает плохие долгосрочные результаты при использовании лазера в качестве монотерапии (Hofbauer Parra et al., 2016).

Подобно лечению IPL, использование местных препаратов гидрохинона может помочь уменьшить рецидив меланодермии, и одно исследование показывает, что гидрохинон до лечения более эффективен, чем гидрохинон после лечения (Jeong et al., 2010). Следует отметить, что в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Nd: YAG-лазер Spectra с двойной импульсной модуляцией добротности Lutronic для лечения пациентов с меланодермией. Это первая и единственная одобренная лазерная терапия с модуляцией добротности для лечения пациентов с меланодермией.

Таким образом, лазерная терапия с модуляцией добротности на флюенсах, которая используется для лечения доброкачественных пигментных поражений, не была эффективной. Лазерная терапия с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и, в частности, Nd: YAG показала некоторые первоначальные перспективы, но требует многократного лечения в течение относительно короткого интервала лечения (еженедельно) и имеет чрезвычайно высокую 3-месячную частоту рецидивов (64% -81%). Количество необходимых процедур обычно больше, чем при использовании других методов лечения с помощью света и лазера. Несколько недавних исследований показывают, что фракционирование лазерной энергии (Yue et al., 2016) или сочетание лазеров с модуляцией добротности низкой плотности и длинноимпульсного Nd: YAG (лазерное тонирование [Kang et al., 2011] или IPL [Vachiramon et al., 2015, Yun et al., 2014]) может уменьшить частота рецидивов. Однако до тех пор, пока частота рецидивов не будет значительно снижена воспроизводимым образом и не будут устранены относительно высокие показатели диспигментации после лечения, лазерная терапия с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией, вероятно, зарезервирована для очень упорных случаев, которые в первую очередь потерпели неудачу при использовании других лазерных методов.

Неабляционные фракционные лазеры для шлифовки

Фракционная шлифовка, представленная в 2004 году, создает селективные колонны микротермических повреждений, в которых обработанные участки смешиваются с необработанными. Таким образом, выздоровление происходит быстрее, и теоретически возникающее воспаление меньше, что снижает риск рубцевания или диспигментации (Manstein et al., 2004). Фракционную шлифовку можно в общих чертах разделить на неабляционный фракционный лазер (NAFL) и абляционный фракционный лазер (AFL).

Устройства NAFL нацелены на содержащие воду ткани, но создают в дерме столбцы коагуляционных повреждений, которые находятся ниже порога абляции. Роговой слой остается неизменным на протяжении всего лечения, и видимой раны не остается. Наиболее частыми последствиями сразу после лечения являются эритема и отек. Используются четыре длины волны NAFL, включая 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм и 1927 нм. NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм использует волны средней длины инфракрасного диапазона, которые обходят эпидермис и проникают от дермо-эпидермального соединения к срединной сетке дермы (максимальная глубина приблизительно 1500 микрон), чтобы вызвать неоколлагенез и ремоделирование.Предполагается, что трансэпидермальное устранение этих зон микротермической обработки в течение нескольких недель после лечения способствует удалению кожных меланофагов и является основным механизмом улучшения меланодермии (Hantash et al., 2006). NAFL на длине волны 1550 нм одобрен FDA с 2005 года для лечения пациентов с меланодермией. Имеется мало опубликованных данных о длине волны 1440 нм в отношении лечения меланодермии, хотя Kouba et al. (2008) предположили, что было полезно лечить другое кожное меланоцитарное поражение, невус Ота, и может быть полезно при кожной меланодермии (Kouba et al., 2008). Эритема, отек и боль являются обычными явлениями при НАЖБ при 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм, но это краткосрочные побочные эффекты, которые обычно длятся от 3 до 10 дней, и в целом это лечение считается процедурой с малым временем простоя и быстрым восстановлением. . PIH является побочным эффектом, о котором сообщается в большинстве клинических исследований. Развитие ПВГ, по-видимому, коррелирует с плотностью микротермальных зон и, возможно, с побочным продуктом тепла, выделяемого во время обработки.

Первоначальные исследования с лазером 1550 нм показали, что у шести из 10 пациенток с устойчивой меланодермией выздоровление было от 75% до 100% через 3-месячный интервал после четырех-шести сеансов лечения на основе оценок врачей (Rokhsar and Фитцпатрик, 2005).Ли и др. (2009) ежемесячно лечили 25 пациентов с меланодермией с помощью NAFL 1550 нм в течение четырех лечебных сеансов. По оценкам исследователей, у 60% пациентов состояние улучшилось после завершения исследования, но при оценке через 6 месяцев после лечения это число упало до 52% (Lee et al., 2009).

Прямое сравнение между NAFL с 1550 нм и тройной терапией кремом для местного применения для лечения меланодермии было завершено в рандомизированном контролируемом исследовании Kroon et al. (2011). Двадцать пациенток с типами кожи от II до IV по Фитцпатрику применяли смесь 5% гидрохинона, 0.Крем с 05% третиноином и 0,1% триамцинолона ацетонидом один раз в день в течение 8 недель или лечение лазером один раз в 2 недели, всего 4 процедуры. Улучшение, измеренное общей оценкой врача, было одинаковым в обеих группах, но удовлетворенность лечением и рекомендация были выше в группе лазера. Рецидив наблюдался у 50% пролеченных пациентов в обеих группах через 6 месяцев. Об осложнениях от PIH не сообщалось. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL 1550 нм была безопасной и сопоставимой по эффективности и частоте рецидивов с тройной местной терапией.Это может быть полезным альтернативным вариантом лечения для пациентов с меланодермией, когда местное отбеливание неэффективно или плохо переносится (Kroon et al., 2011).

Wind et al. (2010) провели аналогичное рандомизированное исследование, но использовали подход с разделением лица, при котором одна сторона лица обрабатывалась NAFL 1550 нм в течение четырех-пяти сеансов, а противоположная сторона лица получала местный крем от меланодермии тройной терапии (т. Е. тот же крем, что использовали Kroon et al., 2011). Средняя общая оценка врачом и баллы удовлетворенности пациентов были значительно ниже для стороны, обработанной лазером, и 31% пациентов были зарегистрированы с PIH.Авторы пришли к выводу, что относительно более высокий использованный флюенс (15 мДж) по сравнению с флюенсом, использованным в исследовании Kroon (10 мДж), может быть фактором, способствующим этому (Wind et al., 2010).

Эффективность NAFL в сочетании с кремом для местного применения с тройной терапией для лечения меланодермии была оценена Tourlaki et al. (2014), которые использовали устройство с длиной волны 1540 нм для лечения 76 пациентов с устойчивой меланодермией. Изменения оценивались по шкале MASI. Через 1 месяц у 67,1% пациентов было очищение> 75%, а у 21% — от 51% до 75%.Через 6 месяцев только 21,1% пациентов сохранили заметное улучшение, несмотря на применение крема для местного применения тройной терапии (Tourlaki et al., 2014).

Лазер NAFL с длиной волны 1927 нм был впервые представлен в 2009 году и использовался для поверхностной шлифовки, прежде всего, при гиперпигментации. Тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1927 нм имеет примерно в 10 раз больший коэффициент поглощения воды по сравнению с лазерами с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм. Из-за этого лазер NAFL с длиной волны 1927 нм проникает только на максимальную глубину примерно 200 микрон, что соответствует общему расположению эпидермальной мелазмы, где меланосомы и меланофаги локализуются в дермо-эпидермальном соединении (DEJ) и в поверхностной дерме.Полдер и Брюс (2012) завершили пилотные исследования терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм и меланодермии. Четырнадцать пациентов с меланодермией лечились с интервалом в 1 месяц и завершили от трех до четырех процедур с плотностью потока от 10 мДж до 20 мДж и общей плотностью 252 MTZ / см от 2 до 784 MTZ / см 2 . У участников наблюдались эритема, отек и образование микрокоржавчины, которые длились примерно от 3 до 7 дней. Рубцов, поствоспалительной гипер- или гипопигментации не наблюдалось. Показатели пациента по шкале MASI улучшились на 51%, 33% и 34% через 1, 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения, соответственно (Polder and Bruce, 2012), что позволяет предположить, что лазер 1927-NAFL может быть безопасным и эффективным. лечение больных меланодермией.

Ли и др. (2013) завершили слепое слепое исследование 25 азиатских пациенток с гиперпигментацией, из которых восемь пациентов имели меланодермию. Плотность энергии была установлена ​​на уровне 10 мДж, плотность на уровне лечения 3, и пациенты получали три сеанса лечения с 3-недельными интервалами. Показатели MASI на обработанной стороне лица улучшились на 33% через 2 месяца по сравнению с 5% на контрольной стороне. Через 6 месяцев после лечения обработанная сторона лица сохранила улучшенный показатель MASI на 28% по сравнению с 12% на контрольной стороне.Гистологические исследования обработанной кожи показали снижение уровня меланина, но плотность меланоцитов при иммуноокрашивании на мелан-А не изменилась. Дискомфорт, связанный с лечением, был меньше по сравнению с лечением NAFL с длиной волны 1550 нм (Lee et al., 2013).

Долгосрочная эффективность терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм была оценена Niwa Massaki et al. (2013), которые завершили 12-месячный ретроспективный обзор 20 женщин с меланодермией, завершивших однократное лечение НАЖБ с длиной волны 1927 нм. Параметры обработки варьировались от 10 мДж / см 2 до 20 мДж / см 2 с охватом площади поверхности от 60% до 70% и общей энергией от 1.От 72 кДж до 4,42 кДж. После лечения пациенты продолжали лечение 4% кремом с гидрохиноном, начиная с 1 месяца после лазерной обработки. У шестидесяти процентов пациентов меланодермия исчезла более чем на 50% через 1 месяц после одного сеанса лазерной терапии. Показатели MASI продолжали улучшаться на 53,8% по сравнению с исходным уровнем через 6–12 месяцев после лазерного лечения. Однако 33,3% пациентов сообщили по крайней мере о частичном рецидиве и 13% сообщили о полном рецидиве меланодермии в среднем через 10,2 месяца после лазерного лечения.У двух пациентов лечение осложнилось ПВГ, которая разрешилась в течение 3 месяцев после лечения. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL с длиной волны 1927 нм обеспечивает хорошее избавление от меланодермии за один сеанс, в отличие от терапии NAFL с помощью лазеров с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм, которая требует от четырех до шести процедур для достижения аналогичных конечных точек (Niwa Massaki et al. др., 2013).

Лечение НАЖБ в целом кажется более устойчивым по сравнению с IPL и лазерным лечением с модуляцией добротности, особенно когда пациенты продолжали лечение анти-тирозиназным кремом для местного применения до и после лечения.Несмотря на то, что рецидивы наблюдаются при всех видах лечения НАЖБ, данные свидетельствуют о том, что рецидивы возникают в интервале от 3 месяцев до 6 месяцев, тогда как рецидивы при IPL и лазере с переключением добротности имеют тенденцию возникать до 3 месяцев. сопоставимо с теми, которые сообщаются для IPL (примерно четыре), и примерно на 50% меньше процедур по сравнению с лазерной терапией с модуляцией добротности, которая часто проводится еженедельно в течение восьми-десяти процедур.

NAFL с устройством 1927 нм может предложить более эффективный ответ на однократное лечение по сравнению со всеми другими устройствами, хотя тип мелазмы (эпидермальный или дермальный), для которого лучше всего подходит NAFL 1927 нм, еще не определен.Преимущество NAFL заключается в его способности лечить более широкий спектр типов кожи, включая типы кожи по Фитцпатрику с III по VI, по сравнению с IPL и лазерами с переключением добротности, которые следует использовать только для типов кожи I – III. Наконец, из-за механизма фракционирования NAFL также может лучше смешивать меланодермию с окружающей непораженной кожей.

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки (AFL), такие как CO2-лазеры и эрбиевые: YAG-лазеры, описаны для лечения пациентов с меланодермией (Morais et al., 2013). CO2-лазер излучает длину волны 10 600 нм, которая сильно поглощается водой в клетках кожи. Глубина проникновения зависит от содержания воды и не зависит от меланина или гемоглобина. Фракционный подход уменьшает количество повреждений эпидермиса и, следовательно, приводит к меньшему количеству побочных эффектов и меньшему риску диспигментации. Также было высказано предположение, что микроскопические зоны повреждения, вызванные фракционной абляцией, позволяют транспортировать некротический эпидермальный мусор, включая меланин, через DEJ.Первые результаты нефракционированного CO2-лазера выявили риски для PIH.

Angsuwarangsee и Polnikorn (2003) провели исследование с разделением лица для изучения эффективности александритового 755-нм лазера с модуляцией добротности с одним проходом ультраимпульсного СО2-лазера или без него у шести пациенток с рефрактерной меланодермией. У трех пациентов развилась ПВГ на обеих сторонах лица через 2–4 недели после процедуры, а у одного пациента развилась гипопигментация. Учитывая риск послеоперационной диспигментации, авторы пришли к выводу, что ни один из методов не был достаточно безопасным, чтобы рекомендовать его для рутинного использования для лечения пациентов с меланодермией (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).На сегодняшний день завершено несколько испытаний фракционных СО2-лазеров. Trelles et al. (2010) распределили 30 пациенток с меланодермией в одну из трех групп лечения: крем от мелазмы для местного применения (формула Клигмана), фракционная абляционная шлифовка с помощью CO2 и комбинация обоих методов лечения. Результаты пациентов, которые прошли комбинированное лечение с помощью CO2-лазера и долгосрочного местного осветляющего крема, показали наибольшее улучшение и смогли сохранить положительные эффекты лечения до 12 месяцев после лечения.Пациенты из других групп не смогли сохранить первоначальное улучшение (Trelles et al., 2010).

Кожное поглощение энергии Er: YAG-лазера водой (2940 нм) в 10 раз эффективнее, чем у углекислотного лазера, и позволяет проводить более поверхностную абляцию ткани, но с минимальным термическим повреждением. Существует очень мало исследований по использованию эрбия: YAG для лечения пациентов с меланодермией. Маналото и Альстер (1999) вылечили 10 пациенток с рефрактерной меланодермией, используя эрбиевый: YAG-лазер при уровне энергии 5.От 1 Дж / см до 7,6 Дж / см. Сразу после лечения наблюдалось заметное улучшение меланодермии. Однако между 3 и 6 неделями после операции у всех пациентов развилась ПВГ, несмотря на прием пероральных стероидных препаратов в течение 5 дней после процедуры (Manaloto and Alster, 1999). Wanitphakdeedecha et al. (2009) ежемесячно лечили 20 женщин с меланодермией эпидермиса в общей сложности двумя сеансами лечения лазером Er: YAG. И индекс меланина, и оценка MASI показали значительное улучшение через 2 месяца, но не через 4 месяца последующего наблюдения.Кроме того, клиническое улучшение по оценке дерматологов, не знавших о лечении, показало, что только 15% пациентов достигли улучшения, которое было более 50% после 4 месяцев наблюдения (Wanitphakdeedecha et al., 2009).

Пикосекундные лазеры

Недавние инновации в разработке лазеров привели к появлению нового класса лазеров, которые генерируют импульсы в пикосекундной области. Более короткие длительности лазерного импульса приводят к фрагментации пигмента, которая в большей степени является результатом фотоакустических, чем фототермических эффектов.Следовательно, он может быть более эффективным при удалении пигмента, не вызывая термического повреждения окружающих тканей. Это тепловое повреждение, по-видимому, является самым большим недостатком традиционного лечения лазером с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией и, вероятно, причиной высоких показателей ПВГ после лечения.

Пикосекундные лазеры в настоящее время доступны с лазерными выходами 532 нм, 755 нм и 1064 нм. Однако до сих пор не было опубликовано данных об их эффективности у пациентов с меланодермией, использующих настройки для доброкачественных пигментных поражений, таких как солнечный лентиго, или при лечении с низкой плотностью потока энергии, аналогичным лечению лазером с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии.Совсем недавно были разработаны фракционированные пикосекундные наконечники с целью шлифовки и омоложения. Только несколько клинических исследований были завершены с этими новыми устройствами, и до сих пор не сообщалось о результатах в отношении меланодермии. Благодаря возможности пикосекундных лазеров работать через фотоакустические механизмы, они могут представить новый метод лечения, подходящий для пациентов с меланодермией.

Другие виды лазерной терапии

Другие виды лазерной терапии включают импульсные лазеры на красителях (PDL; 585 нм) и лазеры на бромиде меди (CuBr; 511-578 нм), которые, как считается, действуют, воздействуя на сосудистый компонент мелазмы.Пассерон и его коллеги опубликовали в 2011 году исследование, в котором комбинировали терапию PDL при пурпурных условиях с тройной комбинированной местной терапией. Комбинированная терапия была эффективна у пациентов с типами кожи II и III по Фитцпатрику, но у половины пациентов с более темной кожей развилась ПВГ (Passeron et al., 2011). Исследование, проведенное в начале 2010 года Ли и его коллегами с участием четырех женщин с телеангиэктатической эритемой внутри меланодермии, показало, что нацеливание на сосудистый компонент лазером CuBr привело к снижению показателей MASI (Lee et al., 2010). Однако два последующих исследования, одно с использованием только CuBr-лазера (Eimpunth et al., 2014), а другое с комбинированной местной терапией CuBr-лазером / тройной комбинированной терапией (Hammami Ghorbel et al., 2015), не продемонстрировали эффективности. В целом, нацеливание на васкуляризацию в качестве лечения пациентов с меланодермией не дало значительных преимуществ.

Будущая роль лазеров или других устройств в лечении мелазмы

В будущем лазеры или другие устройства могут способствовать лечению пациентов с меланодермией не только за счет прямого воздействия на пигмент, но и за счет облегчения доставки местных лекарств, что метод, известный как доставка лекарств с помощью лазера (LADD).В настоящее время большинство терапевтических средств местного действия имеют низкую биодоступность из-за трудности проникновения через кожный барьер. Абляционные лазеры с LADD, CO2 или Erb: Yag создают матрицу трансэпидермальных каналов, которые обеспечивают прямой доступ к более глубоким слоям кожи и облегчают кожную и чрескожную доставку лекарств. Манипулируя плотностью и глубиной этих каналов, можно управлять количеством абсорбируемого лекарственного средства, скоростью доставки и биораспределением лекарственного средства, что может привести к повышению клинической эффективности.LADD с абляционными лазерами имеет наибольшее количество доказательств эффективности, особенно в качестве предварительной обработки для увеличения проникновения аминолевулоновой кислоты или метиламинолевулината перед фотодинамической терапией (Haedersdal et al., 2016). Тем не менее, исследования продолжаются для оценки доставки множества веществ с помощью нескольких лазерных модальностей (Haedersdal et al., 2016, Zaleski-Larsen and Fabi, 2016). По крайней мере, одно недавнее исследование показало потенциал неабляционных фракционных лазеров для доставки малых и макромолекул (Lee et al., 2016). Есть надежда, что LADD может предложить более эффективный способ доставки лекарств, особенно для кожного типа меланодермии, для которого местное введение, по-видимому, недостижимо и имеет ограниченный успех.

По аналогии с LADD, технология микроигл (MN) создает поры микронного размера в эпидермисе для облегчения транспорта терапевтических молекул в эпидермис. Вместо лазера в микронидлинге используется роликовое устройство с иглами длиной в сотни микрон, которые создают множество пор, которые действуют как пути транспортировки воды через роговой слой.Эти микропоры больше, чем поры, которые создаются LADD, и могут обеспечивать транспорт гидрофильных макромолекул, пептидов, дезоксирибонуклеиновой кислоты и небольших мешающих конструкций рибонуклеиновой кислоты (Donnelly et al., 2010). В настоящее время MN используются в космецевтической промышленности как средство для нарушения структуры клеток кожи и индукции экспрессии и отложения эластина и коллагена. Они также используются как средство доставки космецевтических молекул через кожу (McCrudden et al., 2015).

По крайней мере, одно небольшое ретроспективное исследование показало, что ЗН может улучшать меланодермию. В этом исследовании у 22 пациентов с типами кожи от I до III по Фитцпатрику тестирование с помощью лампы Вуда подтвердило, что меланодермия не поддается защите от солнца, и кремы для местного осветления прошли две процедуры MN с интервалом в один месяц. Устройство MN имело иглы длиной 1,5 мм, и методика требовала движений вперед и назад примерно десять раз в четырех разных направлениях. В течение 24 часов после лечения пациенты были проинструктированы применять комбинацию 0.05% третиноина, 4% гидрохинона и 1% флуоцинолона ацетонида ежедневно и поддерживайте местный режим в течение не менее 30 дней после лечения. Пациенты были субъективно оценены исследователем, который указал, что у всех 22 пациентов наблюдалось некоторое улучшение (Lima, 2015).

Радиочастотные (РЧ) устройства стали намного более популярными в последние несколько лет благодаря их эффективности в подтягивании и омоложении, высокому профилю безопасности и минимальному времени восстановления после лечения. Радиочастотные устройства создают электрический ток, который при контакте с тканью встречает сопротивление и создает тепловую энергию, которая, в свою очередь, стимулирует выработку коллагена.Более того, радиочастотная технология не зависит от пигмента; следовательно, его безопасно использовать у пациентов с любым типом кожи, и он имеет низкий риск гиперпигментации, если только не произойдет слишком сильное нагревание или не возникнут дуговые ожоги на поверхности кожи из-за недостаточного контакта с кожей.

В одном исследовании использовалось монополярное радиочастотное устройство для облегчения доставки лекарственного препарата фитокомплекса 1% койевой кислоты у 50 пациентов, которые лечились еженедельно в течение 6 недель и оценивали предварительное лечение через 1 месяц и через 6 месяцев.Через 1 месяц наблюдалось устойчивое улучшение показателя MASI, которое, казалось, продолжалось без побочных эффектов до 6-месячного контрольного визита (Cameli et al., 2014). Fractional RF — это новая разработка, при которой иглы вставляются в кожу, что приводит к фракционному лечению, которое варьируется от неаблативного до минимально абляционного. Штифты различаются по глубине и плотности, а некоторые даже имеют силиконовое покрытие в основании, чтобы минимизировать повреждение эпидермиса. Концептуально это многообещающее устройство для пациентов с меланодермией, учитывая его способность создавать фракционированное трансэпидермальное удаление меланина с минимальным риском поствоспалительной гиперпигментации.Кроме того, мы можем использовать технологию для LADD, аналогичную MN (Chandrashekar et al., 2014).

Обсуждение и заключение

Механизм мелазмы еще предстоит полностью выяснить, но текущие исследования показывают, что это многофакторное состояние, при котором нарушаются пути гомеостаза пигмента в эпидермисе, внеклеточном матриксе и дерме (Kwon et al., 2016). Сумма этих изменений состоит в том, что количество путей образования пигментов больше, чем их количество путей удаления пигмента ().В результате меланосомы накапливаются в DEJ, сосочковом слое дермы или более глубоко.

Механический обзор патологии меланодермии и эффектов местных и лазерных / световых / аппаратных процедур

Лазерная и световая терапия для лечения меланодермии лучше всего подходят для пациентов с рефрактерной меланодермией, которым не удалось провести местное лечение или серию химических пилингов. Местная терапия занимает не менее трех месяцев или больше, чтобы увидеть осветление кожи, и те пациенты, которые заинтересованы в более быстром ответе, могут рассмотреть возможность лазерной и световой терапии.Предлагаемая терапевтическая лестница при меланодермии указана в. Консультации перед лечением должны показать, что процедурные методы лечения не являются лекарством от меланодермии, но исследования показали, что осветление пораженной кожи может произойти после серии процедур. Пациентов также следует проконсультировать о вероятности рецидива, PIH и повторной гиперпигментации. У значительного числа пациентов (примерно 50%) рецидивы в той или иной степени будут повторяться в течение трех-шести месяцев после лазерной и световой процедуры, независимо от типа используемого устройства.Наибольшая задержка рецидива наблюдается при лечении НАЖБ, IPL имеет промежуточную частоту рецидивов, а лазеры с модуляцией добротности имеют самую быструю частоту рецидивов. Однако ограничения в интерпретации этих разрозненных клинических исследований включают различные фототипы кожи и популяции пациентов, различные системы оценки, используемые для оценки улучшения или рецидива, и очень немногие из этих исследований являются рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Таблица 1

Предлагаемая терапевтическая лестница при мелазме

6 процедур первой линии + серия химических пилингов
Терапия первой линии Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии или фотосенсибилизирующих препаратов)
  • Анти-тирозин местного действия терапия

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина

    (например,g., ингибитор рецептора 2, активируемого протеазой)

  • Отшелушивающее средство для местного применения

  • Тройной комбинированный крем для местного применения, если переносится

Комбинированная терапия
Терапия третьей линии Комбинация процедур первой линии с:
  • NAFL (1927 нм)

  • NAFL ( 1550 нм, 1540 нм или 1440 нм)

  • Фракционные радиочастотные устройства

Терапия четвертой линии Комбинация процедур первой линии с:
The goal Лечение меланодермии заключается в том, чтобы ограничить пути входа и увеличить пути выхода так, чтобы произошла чистая потеря пигмента.После того, как желаемое количество осветления достигнуто, следующим шагом будет поиск режима поддержания, который поддерживает равновесие между входами и выходами. Это может включать контроль факторов риска, местное лечение, спорадическое процедурное лечение или сочетание этих методов. Правильный выбор процедурного лечения должен включать в себя медицинский анамнез пациента, связанный с меланодермией, тип кожи по Фитцпатрику, тип мелазмы (эпидермальный, смешанный или дермальный), другие формы гиперпигментации, которые могут присутствовать на участках меланодермии, а также пре- и послепроцедурная местная терапия и поддерживающее лечение.

Важное значение имеют история болезни пациента, а также текущее и предшествующее процедурное лечение меланодермии. Если профилактическое лечение или режим местного осветления не используются, режим лечения следует начинать как минимум за две-шесть недель до процедуры. Одна объединяющая концепция во всех испытанных на данный момент методах лазерной и световой терапии — это синергизм между местным лечением анти-тирозиназой и процедурой лазера и света. В целом, местные режимы до и после лечения в сочетании с лазерной и световой обработкой помогают снизить риск отскока гиперпигментации, поствоспалительной пигментации и увеличивают долговечность осветляющего эффекта на меланодермию.Контроль факторов риска меланодермии с помощью активных средств защиты от солнца и избегания гормональных триггеров также важен для сохранения преимуществ лазерного лечения. Понимание того, какие предшествующие неудачи процедурного лечения пациент испытал, как правило, помогает сузить круг альтернативных вариантов для обсуждения.

Пациенты с более светлым типом кожи (тип по Фитцпатрику I-III), как правило, имеют меньший риск ПВГ или поствоспалительной гипопигментации. Они могут быть более терпимы к любому из вариантов лазерного и светового лечения, представленных выше.Пациенты с более темным типом кожи (тип IV-V по Фитцпатрику), вероятно, будут иметь более высокий риск при использовании лазеров с переключением добротности, а варианты лечения IPL и NAFL могут иметь более высокое соотношение пользы и риска и лучше смешивать участки, пораженные меланодермией. с нормальной кожей. Если у пациентов с более темным типом кожи используются лазеры с модуляцией добротности и IPL-процедуры, могут потребоваться пробы перед лечением на периферии пораженных участков, которые завершаются за несколько недель до обработки любых более крупных участков поверхности, но есть некоторые споры относительно того, стоит ли или не эти тестовые пятна действительно являются хорошим показателем того, будут ли у кого-то побочные реакции.

Большинство клинических исследований лечения с помощью лазера и света не классифицируются по типу меланодермии (эпидермальная, смешанная или дермальная). Для некоторых процедур, таких как NAFL, знание типа мелазмы может быть полезным, потому что разные длины волн NAFL проникают на разную глубину в кожу, что с большей вероятностью будет эффективным. Например, NAFL на 1927 нм проникает непосредственно под роговой слой на глубину 200 микрон, NAFL на 1440 нм действует от DEJ на глубину 300 микрон, NAFL на 1540 нм от DEJ до 725 микрон, а NAFL на 1550 нм от DEJ до 1350 мкм (а).Глубина для каждого устройства регулируется путем изменения плотности потока энергии. Осмотр с помощью лампы Вуда, вероятно, достаточен, чтобы выделить пациентов со значительным компонентом эпидермальной меланодермии или в основном кожной меланодермией, но дает мало информации о глубине пигментации в дерме или соотношении эпидермальной или дермальной меланодермии в смешанных ситуациях.

A. Зоны неабляционной фракционированной лазерной обработки по глубине проникновения B. Ответ на однократную обработку неабляционным фракционированным лазером 1927 нм (Fraxel, Solta, 20 мДж / мб, TL 2, Passes 8).

Эпидермальная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длине волны 1927 нм (B), тогда как кожная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длинах волн 1440, 1540 и 1550 нм. По мере улучшения неинвазивных методов визуализации, таких как отражательная конфокальная микроскопия, электроимпедансная спектроскопия или оптическая когерентная томография, может стать яснее представление о глубине лечения, необходимом для лечения пациентов с кожной меланодермией. В настоящее время большая часть NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм выполняется с настройками, ориентированными на сосочковый или средний слой дермы.Некоторые из предполагаемых механизмов меланодермии включают кожные внеклеточные аномалии. NAFL воздействует на все субстраты в зонах микротермической обработки, в отличие от лазеров с модуляцией добротности или IPL, которые нацелены только на сам пигмент. Коррекция этих кожных аномалий может быть одной из причин того, что частота рецидивов при НАЖБ кажется меньшей по сравнению с лазерами с модуляцией добротности.

Исследования лазерного и светового лечения пациентов с меланодермией показали, что длительный поддерживающий режим после лечения необходим для замедления рецидива меланодермии и минимизации повторной гиперпигментации или PIH.Кроме того, ограниченные исследования показали, что кожа сразу после NAFL или AFL может находиться в состоянии, которое облегчает доставку местных лекарств. Чтобы учесть эти результаты и ограничить любой воспалительный каскад, вызванный лазерным лечением или термической травмой, рекомендуются следующие режимы до и после лечения до лечения с помощью лазера и света (,).

Таблица 2

Предлагаемая схема предварительного лечения

Предварительная обработка от двух до шести недель Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная терапия против тирозина
  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор рецептора-2, активируемого протеазой)

Таблица 3

Предлагаемый режим после лечения

Немедленное лечение после лечения Местное применение Ингибитор тирозиназы с высокой активностью сразу после двухкратной терапии ежедневно в течение 3 дней после процедуры
Через две недели после лечения Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор PAR-2)

Долгосрочная постобработка Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например, ингибитор PAR-2)

  • Возобновить ежедневный эксфолиант для местного применения, если он переносится

  • Возобновить нанесение тройного крема для местного применения переносится

Местные ингибиторы тирозиназы следует применять сразу после завершения лечения в дополнение к сильнодействующим местным кортикостероидам.Ингибитор тирозиназы для местного применения следует применять не реже одного раза в день в течение 2 недель, а прием кортикостероидов для местного применения — два раза в день в течение дополнительных 3 дней. Через 2 недели следует ежедневно использовать отшелушивающее средство для местного применения, например третиноин, или тройной комбинированный крем для местного применения (анти-тирозиназа, третиноин, стероид с низкой активностью). Чтобы оптимизировать эффективность местной терапии, к поддерживающей схеме до и после лечения следует добавить другие агенты, влияющие на путь синтеза меланина, такие как ингибиторы Par-2.Местные осветляющие агенты могут вызывать раздражение, и риск этого постпроцедурного лечения заключается в балансе раздражения от осветляющих агентов, которые могут привести к ПВГ, и способности доставлять лекарство на глубину, необходимую для осветления, местные стероиды могут помочь сбалансировать раздражающий эффект.

Световая и лазерная терапия — это альтернативный подход к лечению пациентов с устойчивой меланодермией. Существующие методы ограничены рецидивами, поствоспалительной диспигментацией и необходимостью многократного лечения.Однако по мере перехода лечения от лазеров с модуляцией добротности и IPL к NAFL частота рецидивов и количество процедур, необходимых для получения положительных результатов, снизились. Лечение будет продолжать развиваться по мере появления достижений в области лазерных или аппаратных технологий. Методы визуализации и доставки лекарств могут улучшить эти технологии, и будет интересно посмотреть, как пикосекундные лазеры и устройства с дробной радиочастотой повлияют на лечение меланодермии.

Обзор лазерной и световой терапии при мелазме

Abstract

Мелазма — это нарушение регуляции гомеостатических механизмов, контролирующих пигментацию кожи и образование избыточного пигмента.Обычно используются традиционные подходы к лечению с использованием местных лекарств и химического пилинга, но из-за стойкого и рецидивирующего характера меланодермии пациенты часто ищут альтернативные стратегии лечения, такие как лазерная и световая терапия. Несколько видов лазерной и световой терапии были изучены при лечении меланодермии. Интенсивный импульсный свет, лазеры с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и неабляционные фракционированные лазеры являются наиболее распространенными лазерами и световыми процедурами, которые проводятся в настоящее время. Все они кажутся эффективными, но со временем наблюдается высокий уровень рецидивов, а некоторые методы связаны с повышенным риском поствоспалительной гипер- или гипопигментации.Количество и частота процедур варьируется в зависимости от типа устройства, но в целом лазеры с модуляцией добротности требуют наибольшего количества лечебных применений, чтобы увидеть преимущества. Специфические для сосудов лазеры, по-видимому, неэффективны для лечения меланодермии. Абляционные фракционированные лазеры следует использовать с осторожностью, поскольку они имеют очень высокий риск поствоспалительной гипо- и гиперпигментации. Использование неаблативного фракционного лазерного лечения по сравнению с другими вариантами лазера и света может привести к несколько более длительным интервалам ремиссии.Пикосекундные лазеры, фракционная радиочастота и доставка лекарств с помощью лазера — многообещающие будущие подходы к лечению меланодермии. Цель этого обзора — обобщить эффективность и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, кратко представить будущие варианты лазерного лечения пациентов с меланодермией и предоставить рекомендации по лечению на основе проанализированной информации. .

Введение

Мелазма — распространенное и хорошо описанное дерматологическое заболевание, которое в первую очередь поражает пациентов женского пола.Это хроническая рецидивирующая гиперпигментация, характеризующаяся симметричными коричневато-серыми пятнами и пятнами на лице, а иногда и на шее, груди и предплечьях. Мелазму также называют хлоазмой или «маской беременности», потому что это состояние часто ассоциируется с беременными женщинами (Wong et al., 1984). В остальном состояние протекает бессимптомно и нет четкой связи с системным заболеванием, но меланодермия может нанести психологический ущерб многим пациентам.

В настоящее время нет определенной этиологии, но несколько факторов, включая ультрафиолетовое излучение, гормональные изменения в путях эстрогена или прогестерона, генетическая предрасположенность и / или воспаление, были вовлечены и недавно рассмотрены (Lee, 2015). Мелазма также может иметь сосудистый компонент, поскольку некоторые исследования показали, что пораженная меланодермией кожа имеет повышенную васкуляризацию (Kwon et al., 2016). Общим результатом этих разнообразных триггеров является усиленный синтез меланосом в меланоцитах и ​​повышенный перенос меланосом в кератиноциты.Чаще всего страдают женщины с более темным типом кожи (например, IV-VI тип кожи по Фитцпатрику) (Grimes, 1995).

Мелазма классифицируется как по местонахождению, так и по глубине поражения. Три наиболее распространенных типа меланодермии — центрально-лицевая, скуловая и нижнечелюстная, которые описывают паттерны поражения лица. Мелазму можно дополнительно охарактеризовать по глубине поражения, которая часто оценивается по освещению лампой Вуда и делится на четыре категории: эпидермальная, дермальная, смешанная и неопределенная (Grimes et al., 2005). Гистологически присутствует повышенный уровень меланина в кератиноцитах эпидермиса, макрофагах дермы или в обоих (Kang et al., 2002). Лампа Вуда может помочь различить эти сущности, потому что усиление под лампой предполагает эпидермальный тип, а отсутствие усиления — дермальный тип. Однако эта оценка не всегда коррелирует с гистологическими данными, а мелазма, которая помечена как эпидермальная, часто смешивается с участками поражения дермы (Grimes et al., 2005). Таким образом, лампа Вуда не позволяет полностью различать смеси эпидермальной и дермальной мелазмы, но является лучшим методом для демонстрации кожной меланодермии, которая с меньшей вероятностью поддается местной терапии.

Была предложена альтернативная классификация с неинвазивной отражательной конфокальной микроскопией (RCM), потому что она использует соотношение эпидермального и дермального меланина, охватывающего всю пораженную кожу (Ardigo et al., 2010). Преимущество анализа ОКМ состоит в том, что он может неинвазивно и точно классифицировать подтип меланодермии, а также количественно оценить реакцию на терапию. Однако количественная оценка степени тяжести мелазмы методом ОКМ все еще находится в зачаточном состоянии.

Стратегия лечения

Схема лечения пациентов с меланодермией обычно начинается с управления или устранения факторов риска, строгой защиты от ультрафиолета и местных осветляющих препаратов.Местные методы лечения могут временно улучшить состояние кожи, но состояние часто возвращается. Принципы терапии включают ингибирование путей синтеза меланина, уменьшение переноса меланосом от меланоцитов к кератиноцитам и ускорение путей удаления меланина.

Местные средства

В настоящее время лечение мелазмы первой линии — это местные средства. Основная группа агентов местного действия, которые следует учитывать, — это те, которые нарушают ферментативные процессы производства пигмента в меланоцитах.Тирозиназа — это фермент, ограничивающий скорость в процессе производства меланина, который превращает L-тирозин в L-3,4-дигидроксифенилаланин (L-DOPA), и является основной мишенью для многих из этих агентов. Меланин синтезируется в несколько этапов и преобразует тирозин-предшественник основания в ДОФА, а затем в допахинон, который превращается в допахром и, в конечном итоге, в эумеланин (Hearing, 2011). Эти виды лечения включают гидрохинон (часто используемый в сочетании с третиноином и стероидом для местного применения), арбутин, азелаиновую кислоту и койевую кислоту.Аскорбиновая кислота также является еще одним ингибитором меланогенеза благодаря своим антиоксидантным эффектам и взаимодействию с ионами меди в активном центре тирозиназы (Sarkar et al., 2013).

Другие цели для вмешательства в путь синтеза меланина включают взаимодействие между кератиноцитами и меланоцитами. Существует несколько растительных агентов, таких как ниацинамид и соя, которые действуют через активируемый протеазой рецептор-2 (PAR-2) и ингибируют перенос меланосом в окружающие кератиноциты (Sarkar et al., 2013). Ингибиторы сериновых протеаз, лектины и неогликопротеины также влияют на этот путь (Briganti et al., 2003).

Улучшение обновления кожи — еще один терапевтический путь лечения меланодермии. Агенты, ускоряющие обновление кожи, включают гликолевую кислоту, линолевую кислоту, молочную кислоту, ликвиритин, ретиноевую кислоту и Helix aspersa müller. Некоторые жирные кислоты, такие как линолевая или α-линолевая кислота, могут вызывать разложение тирозиназы (Briganti et al., 2003).

Обзор местного лечения меланодермии был недавно опубликован Ball Arefiev и Hantash (2012) и Sehgal et al.(2011). Местное лечение может быть неудовлетворительным из-за отсутствия ответа, медленных темпов улучшения или побочных эффектов, таких как псевдоохроноз с гидрохиноном или раздражение кожи, эритема и поствоспалительная гиперпигментация (PIH; Ball Arefiev and Hantash, 2012, Sehgal et al. , 2011).

Химический пилинг

Добавление химического пилинга к схеме местного лечения является лечением второй линии, поскольку пилинг помогает ускорить устранение путей проникновения меланина. Обычно выбираются поверхностные пилинги, такие как гликолевая кислота, пилинг Джесснера и ретиноевая кислота, потому что они имеют наименьший риск осложнений и обострения пигментации при сильном воспалении или раздражении.Доказано, что пилинг эффективен, особенно при использовании в серии процедур (Sheth and Pandya, 2011). Химический пилинг может вызвать отскок меланодермии или ПВГ из-за раздражения или воспаления.

Лечение на основе лазера и света

Лазерная и световая терапия представляют собой альтернативный подход третьей линии для лечения мелазмы и могут быть особенно полезны для пациентов с меланодермией, которые не поддаются местной терапии или схемам химического пилинга, или по желанию пациента для ускорения темпов улучшения.Подобно химическому пилингу, эти методы ускоряют удаление путей меланина, но не нацелены на само производство меланина. Одним из ключевых моментов консультирования пациентов перед лечением с помощью лазера и света является то, что эти методы лечения могут ускорить удаление связанной с меланодермией гиперпигментации, но они не являются лекарством от меланодермии. Кроме того, они представляют риск ПВГ или рикошетной вспышки меланодермии. Оптимальное лечение сложных случаев должно включать комбинированную терапию, при которой местный режим подавляет выработку меланина и / или перенос меланосом, а процедура ускоряет удаление меланина.

Поражения меланодермии — не единственные гиперпигментированные поражения, которые успешно лечатся с помощью лазерной и световой терапии. Невус Хори, который часто проявляется в виде сине-серых пятен на двустороннем участке лица, похожем на меланодермию, успешно лечился лазерами с модуляцией добротности в нескольких исследованиях за последние два десятилетия. Это говорит о том, что лазерная и световая терапия обещают стать эффективным средством лечения различных состояний гиперпигментации (Polder et al., 2011).

Обзор вариантов лечения с помощью лазера и света

Теория лазерной терапии для лечения кожных заболеваний была впервые исследована Андерсоном и Пэрришем в 1983 году. Они отметили, что пигментированные структуры в тканях демонстрируют особые термические и абсорбционные свойства, которые позволяют им быть мишенями для избирательного разрушения с помощью излучения определенной длины волны, щадя при этом окружающие ткани. Таким образом, различные объекты, от нежелательных волос до татуировок, могут быть специально нацелены на удаление с минимальным воздействием на окружающую нормальную кожу.С тех пор световая и лазерная терапия использовалась для лечения множества дерматологических и косметических состояний, включая сосудистые родимые пятна, телеангиэктазии, гипертрихоз, татуировки и пигментные поражения, солнечные лентигины, лентигинозные невусы, пятна с молоком и меланодермию (Патил и Дами. , 2008).

Лазерная терапия для лечения меланодермии стала альтернативой более распространенным методам лечения с использованием кремов местного действия и химического пилинга, особенно для пациентов с трудно поддающимися лечению случаями. На сегодняшний день в ходе многочисленных клинических испытаний было изучено множество различных методов лазерной терапии, и был продемонстрирован широкий спектр их эффективности и побочных эффектов.Часто результаты этих исследований сообщаются с помощью оценок врача или изменений индекса тяжести области меланодермии (MASI). Пять широких категорий лазерной и световой терапии включают интенсивный импульсный свет (IPL), лазеры с модуляцией добротности, пикосекундные лазеры, неабляционные фракционированные лазеры для шлифовки и абляционные фракционированные лазеры для шлифовки. Цель этого обзора — прокомментировать как эффективность, так и безопасность наиболее часто используемых лазерной и световой терапии для лечения меланодермии, опубликованной в текущей литературе, и представить новые варианты лечения на основе устройств, которые в настоящее время разрабатываются для пациентов с меланодермия.

Интенсивный импульсный свет

В IPL-терапии используется источник света с импульсной лампой, излучающий некогерентный свет с длинами волн от 515 до 1200 нм. Наборы фильтров позволяют нацеливать селективные хромофоры (меланин против гемоглобина) и используются для лечения различных пигментных расстройств. Его потенциальное преимущество перед лазерной терапией состоит в том, что он использует спектр длин волн, которые позволяют проникать на различные уровни кожи и одновременно воздействовать на эпидермальную и дермальную меланодермию.Длительность импульса IPL составляет миллисекунды, что обеспечивает большую термодиффузию и снижает вероятность поствоспалительной пигментации, связанной с термическим воздействием. Размер головки IPL больше, чем у большинства размеров лазерного пятна, что позволяет быстро обрабатывать большие площади.

Wang et al. (2004) сравнили применение крема с 4% гидрохиноном и 4% гидрохинона плюс IPL в проспективном рандомизированном контрольном исследовании, в котором 17 пациентов лечились с помощью четырех сеансов IPL в течение 16 недель.Спектрофотометр использовался для измерения относительного индекса меланина, определяемого как разница между индексом меланина пораженной кожи и индексом меланина нормальной кожи. После завершения лечения группа пациентов, получавших IPL плюс гидрохинон, продемонстрировала снижение относительного индекса меланина на 39,8% по сравнению с 11,6% у пациентов в контрольной группе, получавшей только гидрохинон ( p <0,05). Хотя исследование продемонстрировало эффективность IPL как потенциального лечения, у двух пациентов развилась PIH и у 24.У 2% участников, у которых улучшилось состояние с помощью IPL, возникла рецидивирующая пигментация в течение 24 недель после лечения (Wang et al., 2004). Побочные эффекты терапии IPL включали образование корок, которое сохранялось от 1 до 2 недель.

Goldman et al. показали, что IPL может быть особенно полезным для лечения меланодермии средней и тяжелой степени в сочетании с более агрессивным поддерживающим лечением для минимизации путей рецидива пигмента. Исследователи завершили 10-недельное исследование 56 пациентов, которые были рандомизированы для получения либо IPL с кремом тройной комбинации (TCC), либо IPL с кремом плацебо (PC).ТСС содержал 4% гидрохинона, 0,05% третиноина и 0,01% флуоцинолона ацетонида. На 10 неделе 57% пациентов в группе IPL с TCC были чистыми или почти чистыми по сравнению с 23% пациентов в группе IPL с PC (Goldman et al., 2011). Об аналогичных результатах сообщили Figueiredo и Trancoso (2012), которые сравнили результаты пациентов, получавших IPL и TCC, с терапией только TCC. Показатели MASI пациентов в группе IPL / TCC показали снижение на 49,4% по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев и сохранили 44 балла.Снижение на 9% по сравнению с исходным уровнем через 12 месяцев (Фигейредо и Транкосо, 2012).

Эффективность IPL-терапии при эпидермальной мелазме по сравнению с другими смешанными мелазмами оценивалась Li et al. (2008), которые обнаружили, что 77,5% пациентов достигли> 51% улучшения после четырех сеансов IPL-терапии по оценке дерматолога. Средний балл по MASI снизился с 15,2 до 4,5. Пациенты с эпидермальным типом меланодермии лучше реагировали на лечение по сравнению с пациентами со смешанным типом (Li et al., 2008).

В целом, IPL-терапия, по-видимому, дает умеренное улучшение у пациентов с меланодермией, которые не поддаются только местной терапии, но имеют умеренную частоту рецидивов, если только агрессивная местная терапия не проводится по крайней мере через 6–12 месяцев после лечения.IPL-терапия лучше всего подходит для лечения пациентов с типом кожи от 1 до 3 по Фитцпатрику, поскольку ее использование с пациентами с более темным типом кожи сопряжено с повышенным риском воздействия на нормальный эндогенный пигмент кожи. Пациенты с эпидермальной мелазмой могут более благоприятно реагировать на терапию IPL по сравнению с пациентами со смешанной или кожной меланодермией.

Лазеры с модуляцией добротности

Лазеры с модуляцией добротности генерируют высокоинтенсивные лазерные лучи с очень короткой длительностью импульсов. Скорость лазерного импульса с модуляцией добротности примерно в миллион раз выше скорости импульса IPL.Лазеры с модуляцией добротности, нацеленные на меланин, доступны с разными длинами волн, включая рубин (694 нм), александрит (755 нм) и иттриево-алюминиевый гранат, легированный неодимом (Nd: YAG; 532 нм или 1064 нм). Поскольку эти лазеры являются стандартными методами лечения родимых пятен, солнечного лентиго и татуировок, ожидалось, что они будут эффективны и для лечения пациентов с меланодермией. Однако результаты исследований использования лазеров с переключателем добротности были неутешительными, а лечение осложнялось значительной гиперпигментацией отскока.При публикации результатов одного исследования, в котором изучалось влияние рубинового лазера с модуляцией добротности на лечение пациентов с меланодермией и ПВГ, резистентными к другим видам лечения, авторы отметили отсутствие улучшения, а в некоторых случаях ухудшение состояния. лазерные процедуры независимо от плотности энергии. Через несколько месяцев после последнего лечения пигментация эпидермиса вернулась к исходному уровню, а количество кожных меланофагов увеличилось (Taylor and Anderson, 1994). В исследовании с разделенным лицом, в ходе которого изучалась эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности по сравнению с лазером на основе эрбий-иттрий-алюминиево-гранатового (Erb: YAG) лазера для лечения пигментных поражений, исследователи обнаружили, что три исследуемых пациента, лечившихся от меланодермии. были единственными участниками, состояние которых не улучшилось.Фактически, у пациентов с меланодермией развилась ПВГ и ухудшилась в результате терапии (Tse et al., 1994). Ангсуварангзее и Полникорн (2003) провели исследование расщепленного лица, в котором половина лица пациентов обрабатывалась александритовым лазером с модуляцией добротности, а другая половина — комбинированной терапией на диоксиде углерода (СО2) и александритовом лазере с модуляцией добротности. Сторона, обработанная александритовым лазером с модуляцией добротности, не показала значительного улучшения, и у двух из шести пациентов, включенных в исследование, развилась тяжелая ПВГ (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).

Новый вариант использования лазера с модуляцией добротности, называемый лечением с низкой плотностью энергии или субтермолитической модуляцией добротности, становится все более популярным. Лазеры такие же, но плотность энергии ниже, чем у тех, которые традиционно используются для лечения пигментных поражений. В процедурах с низкой плотностью энергии в основном используется длина волны 1064 нм, которая проникает глубже в дерму и оставляет эпидермис относительно щадящим. Лечение пациентов с меланодермией с субтермолитической низкой плотностью энергии основано на теории, согласно которой разрушение пигмента происходит посредством фотоакустического механизма, который разрушает только пигмент и защищает кератиноциты и меланоциты от разрушения.Тем не менее, часто существует некоторая степень повреждения, которое сопровождает субтермолитическое лечение с переключением добротности, но, как сообщается, это повреждение меньше, чем при традиционном фототермолитическом лечении.

Рандомизированное исследование 2010 г., проведенное Wattanakrai et al. (2010) лечили 22 пациента с типом кожи III-V по Фитцпатрику с меланодермией дермального или смешанного типа и сравнивали лечение Nd: YAG-лазером с низкой плотностью потока энергии и 2% -ным гидрохиноном местного применения с 2% -ным только гидрохиноном. Каждого пациента лечили 3.0 Дж / см 2 до 3,8 Дж / см 2 , размер пятна 6 мм при 10 Гц для пяти сеансов с интервалом в одну неделю. Исследователи обнаружили, что на стороне лица, обработанной лазером, показатель относительной легкости улучшился в среднем на 92,5% по сравнению с 19,7% на стороне, обработанной гидрохиноном. Также наблюдалось улучшение на 75,9% по модифицированной шкале MASI (mMASI) на стороне, обработанной лазером, по сравнению с 24% на стороне, обработанной гидрохиноном. Однако у трех из 22 пациентов (все с типом кожи V по Фитцпатрику) после пяти лазерных процедур развилась пятнистая гипопигментация, а у восьми пациентов развилась гипопигментация типа конфетти.Через три месяца после лечения у четырех пациентов развилась рикошетная гиперпигментация, и частота рецидивов составила 100%, хотя степень осветления на обработанной лазером стороне все еще была больше или равна степени осветления на контрольной стороне (Wattanakrai et al. , 2010).

Высокая частота рецидивов меланодермии, несмотря на использование Q-переключателя при низкой плотности энергии, также была обнаружена в исследовании Xi и его коллег, в котором 50 пациентов лечились 9 еженедельными курсами лечения лазером Qs Nd: YAG 1064 нм.Результаты исследования продемонстрировали снижение среднего показателя MASI на 61,3% после девятого лечения, но через 3 месяца после лечения частота рецидивов составила 64%. Это исследование было также интересно, потому что несколько пациентов прошли визуализацию ОКМ на протяжении всего исследования. Эти визуализационные исследования показали, что лазер с модуляцией добротности эффективен при удалении частиц меланина в базальном слое, но к 3-месячному контрольному обследованию уровни меланина в основном вернулись к исходному уровню (Xi et al., 2011).

Проспективное слепое исследование Hofbauer Parra et al.(2016), в которых 20 бразильских пациентов прошли 10 лазерных процедур, после последнего курса лечения показатель mMASI снизился с 7,85 до 4,33 ( p <0,001). Частота рецидивов была аналогична таковой в предыдущих исследованиях с частотой рецидивов 81% через 3 месяца после лечения. Однако о серьезных побочных эффектах, таких как гипо- или гиперпигментация, не сообщалось, что привело авторов к выводу, что терапия лазером Nd: YAG с переключением добротности с низкой плотностью потока энергии безопасна для лечения пациентов с меланодермией. Однако высокая частота рецидивов предполагает плохие долгосрочные результаты при использовании лазера в качестве монотерапии (Hofbauer Parra et al., 2016).

Подобно лечению IPL, использование местных препаратов гидрохинона может помочь уменьшить рецидив меланодермии, и одно исследование показывает, что гидрохинон до лечения более эффективен, чем гидрохинон после лечения (Jeong et al., 2010). Следует отметить, что в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Nd: YAG-лазер Spectra с двойной импульсной модуляцией добротности Lutronic для лечения пациентов с меланодермией. Это первая и единственная одобренная лазерная терапия с модуляцией добротности для лечения пациентов с меланодермией.

Таким образом, лазерная терапия с модуляцией добротности на флюенсах, которая используется для лечения доброкачественных пигментных поражений, не была эффективной. Лазерная терапия с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии и, в частности, Nd: YAG показала некоторые первоначальные перспективы, но требует многократного лечения в течение относительно короткого интервала лечения (еженедельно) и имеет чрезвычайно высокую 3-месячную частоту рецидивов (64% -81%). Количество необходимых процедур обычно больше, чем при использовании других методов лечения с помощью света и лазера. Несколько недавних исследований показывают, что фракционирование лазерной энергии (Yue et al., 2016) или сочетание лазеров с модуляцией добротности низкой плотности и длинноимпульсного Nd: YAG (лазерное тонирование [Kang et al., 2011] или IPL [Vachiramon et al., 2015, Yun et al., 2014]) может уменьшить частота рецидивов. Однако до тех пор, пока частота рецидивов не будет значительно снижена воспроизводимым образом и не будут устранены относительно высокие показатели диспигментации после лечения, лазерная терапия с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией, вероятно, зарезервирована для очень упорных случаев, которые в первую очередь потерпели неудачу при использовании других лазерных методов.

Неабляционные фракционные лазеры для шлифовки

Фракционная шлифовка, представленная в 2004 году, создает селективные колонны микротермических повреждений, в которых обработанные участки смешиваются с необработанными. Таким образом, выздоровление происходит быстрее, и теоретически возникающее воспаление меньше, что снижает риск рубцевания или диспигментации (Manstein et al., 2004). Фракционную шлифовку можно в общих чертах разделить на неабляционный фракционный лазер (NAFL) и абляционный фракционный лазер (AFL).

Устройства NAFL нацелены на содержащие воду ткани, но создают в дерме столбцы коагуляционных повреждений, которые находятся ниже порога абляции. Роговой слой остается неизменным на протяжении всего лечения, и видимой раны не остается. Наиболее частыми последствиями сразу после лечения являются эритема и отек. Используются четыре длины волны NAFL, включая 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм и 1927 нм. NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм использует волны средней длины инфракрасного диапазона, которые обходят эпидермис и проникают от дермо-эпидермального соединения к срединной сетке дермы (максимальная глубина приблизительно 1500 микрон), чтобы вызвать неоколлагенез и ремоделирование.Предполагается, что трансэпидермальное устранение этих зон микротермической обработки в течение нескольких недель после лечения способствует удалению кожных меланофагов и является основным механизмом улучшения меланодермии (Hantash et al., 2006). NAFL на длине волны 1550 нм одобрен FDA с 2005 года для лечения пациентов с меланодермией. Имеется мало опубликованных данных о длине волны 1440 нм в отношении лечения меланодермии, хотя Kouba et al. (2008) предположили, что было полезно лечить другое кожное меланоцитарное поражение, невус Ота, и может быть полезно при кожной меланодермии (Kouba et al., 2008). Эритема, отек и боль являются обычными явлениями при НАЖБ при 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм, но это краткосрочные побочные эффекты, которые обычно длятся от 3 до 10 дней, и в целом это лечение считается процедурой с малым временем простоя и быстрым восстановлением. . PIH является побочным эффектом, о котором сообщается в большинстве клинических исследований. Развитие ПВГ, по-видимому, коррелирует с плотностью микротермальных зон и, возможно, с побочным продуктом тепла, выделяемого во время обработки.

Первоначальные исследования с лазером 1550 нм показали, что у шести из 10 пациенток с устойчивой меланодермией выздоровление было от 75% до 100% через 3-месячный интервал после четырех-шести сеансов лечения на основе оценок врачей (Rokhsar and Фитцпатрик, 2005).Ли и др. (2009) ежемесячно лечили 25 пациентов с меланодермией с помощью NAFL 1550 нм в течение четырех лечебных сеансов. По оценкам исследователей, у 60% пациентов состояние улучшилось после завершения исследования, но при оценке через 6 месяцев после лечения это число упало до 52% (Lee et al., 2009).

Прямое сравнение между NAFL с 1550 нм и тройной терапией кремом для местного применения для лечения меланодермии было завершено в рандомизированном контролируемом исследовании Kroon et al. (2011). Двадцать пациенток с типами кожи от II до IV по Фитцпатрику применяли смесь 5% гидрохинона, 0.Крем с 05% третиноином и 0,1% триамцинолона ацетонидом один раз в день в течение 8 недель или лечение лазером один раз в 2 недели, всего 4 процедуры. Улучшение, измеренное общей оценкой врача, было одинаковым в обеих группах, но удовлетворенность лечением и рекомендация были выше в группе лазера. Рецидив наблюдался у 50% пролеченных пациентов в обеих группах через 6 месяцев. Об осложнениях от PIH не сообщалось. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL 1550 нм была безопасной и сопоставимой по эффективности и частоте рецидивов с тройной местной терапией.Это может быть полезным альтернативным вариантом лечения для пациентов с меланодермией, когда местное отбеливание неэффективно или плохо переносится (Kroon et al., 2011).

Wind et al. (2010) провели аналогичное рандомизированное исследование, но использовали подход с разделением лица, при котором одна сторона лица обрабатывалась NAFL 1550 нм в течение четырех-пяти сеансов, а противоположная сторона лица получала местный крем от меланодермии тройной терапии (т. Е. тот же крем, что использовали Kroon et al., 2011). Средняя общая оценка врачом и баллы удовлетворенности пациентов были значительно ниже для стороны, обработанной лазером, и 31% пациентов были зарегистрированы с PIH.Авторы пришли к выводу, что относительно более высокий использованный флюенс (15 мДж) по сравнению с флюенсом, использованным в исследовании Kroon (10 мДж), может быть фактором, способствующим этому (Wind et al., 2010).

Эффективность NAFL в сочетании с кремом для местного применения с тройной терапией для лечения меланодермии была оценена Tourlaki et al. (2014), которые использовали устройство с длиной волны 1540 нм для лечения 76 пациентов с устойчивой меланодермией. Изменения оценивались по шкале MASI. Через 1 месяц у 67,1% пациентов было очищение> 75%, а у 21% — от 51% до 75%.Через 6 месяцев только 21,1% пациентов сохранили заметное улучшение, несмотря на применение крема для местного применения тройной терапии (Tourlaki et al., 2014).

Лазер NAFL с длиной волны 1927 нм был впервые представлен в 2009 году и использовался для поверхностной шлифовки, прежде всего, при гиперпигментации. Тулиевый волоконный лазер с длиной волны 1927 нм имеет примерно в 10 раз больший коэффициент поглощения воды по сравнению с лазерами с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм. Из-за этого лазер NAFL с длиной волны 1927 нм проникает только на максимальную глубину примерно 200 микрон, что соответствует общему расположению эпидермальной мелазмы, где меланосомы и меланофаги локализуются в дермо-эпидермальном соединении (DEJ) и в поверхностной дерме.Полдер и Брюс (2012) завершили пилотные исследования терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм и меланодермии. Четырнадцать пациентов с меланодермией лечились с интервалом в 1 месяц и завершили от трех до четырех процедур с плотностью потока от 10 мДж до 20 мДж и общей плотностью 252 MTZ / см от 2 до 784 MTZ / см 2 . У участников наблюдались эритема, отек и образование микрокоржавчины, которые длились примерно от 3 до 7 дней. Рубцов, поствоспалительной гипер- или гипопигментации не наблюдалось. Показатели пациента по шкале MASI улучшились на 51%, 33% и 34% через 1, 3 и 6 месяцев после завершения курса лечения, соответственно (Polder and Bruce, 2012), что позволяет предположить, что лазер 1927-NAFL может быть безопасным и эффективным. лечение больных меланодермией.

Ли и др. (2013) завершили слепое слепое исследование 25 азиатских пациенток с гиперпигментацией, из которых восемь пациентов имели меланодермию. Плотность энергии была установлена ​​на уровне 10 мДж, плотность на уровне лечения 3, и пациенты получали три сеанса лечения с 3-недельными интервалами. Показатели MASI на обработанной стороне лица улучшились на 33% через 2 месяца по сравнению с 5% на контрольной стороне. Через 6 месяцев после лечения обработанная сторона лица сохранила улучшенный показатель MASI на 28% по сравнению с 12% на контрольной стороне.Гистологические исследования обработанной кожи показали снижение уровня меланина, но плотность меланоцитов при иммуноокрашивании на мелан-А не изменилась. Дискомфорт, связанный с лечением, был меньше по сравнению с лечением NAFL с длиной волны 1550 нм (Lee et al., 2013).

Долгосрочная эффективность терапии НАЖБ с длиной волны 1927 нм была оценена Niwa Massaki et al. (2013), которые завершили 12-месячный ретроспективный обзор 20 женщин с меланодермией, завершивших однократное лечение НАЖБ с длиной волны 1927 нм. Параметры обработки варьировались от 10 мДж / см 2 до 20 мДж / см 2 с охватом площади поверхности от 60% до 70% и общей энергией от 1.От 72 кДж до 4,42 кДж. После лечения пациенты продолжали лечение 4% кремом с гидрохиноном, начиная с 1 месяца после лазерной обработки. У шестидесяти процентов пациентов меланодермия исчезла более чем на 50% через 1 месяц после одного сеанса лазерной терапии. Показатели MASI продолжали улучшаться на 53,8% по сравнению с исходным уровнем через 6–12 месяцев после лазерного лечения. Однако 33,3% пациентов сообщили по крайней мере о частичном рецидиве и 13% сообщили о полном рецидиве меланодермии в среднем через 10,2 месяца после лазерного лечения.У двух пациентов лечение осложнилось ПВГ, которая разрешилась в течение 3 месяцев после лечения. Исследователи пришли к выводу, что терапия NAFL с длиной волны 1927 нм обеспечивает хорошее избавление от меланодермии за один сеанс, в отличие от терапии NAFL с помощью лазеров с длиной волны 1440, 1540 и 1550 нм, которая требует от четырех до шести процедур для достижения аналогичных конечных точек (Niwa Massaki et al. др., 2013).

Лечение НАЖБ в целом кажется более устойчивым по сравнению с IPL и лазерным лечением с модуляцией добротности, особенно когда пациенты продолжали лечение анти-тирозиназным кремом для местного применения до и после лечения.Несмотря на то, что рецидивы наблюдаются при всех видах лечения НАЖБ, данные свидетельствуют о том, что рецидивы возникают в интервале от 3 месяцев до 6 месяцев, тогда как рецидивы при IPL и лазере с переключением добротности имеют тенденцию возникать до 3 месяцев. сопоставимо с теми, которые сообщаются для IPL (примерно четыре), и примерно на 50% меньше процедур по сравнению с лазерной терапией с модуляцией добротности, которая часто проводится еженедельно в течение восьми-десяти процедур.

NAFL с устройством 1927 нм может предложить более эффективный ответ на однократное лечение по сравнению со всеми другими устройствами, хотя тип мелазмы (эпидермальный или дермальный), для которого лучше всего подходит NAFL 1927 нм, еще не определен.Преимущество NAFL заключается в его способности лечить более широкий спектр типов кожи, включая типы кожи по Фитцпатрику с III по VI, по сравнению с IPL и лазерами с переключением добротности, которые следует использовать только для типов кожи I – III. Наконец, из-за механизма фракционирования NAFL также может лучше смешивать меланодермию с окружающей непораженной кожей.

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки

Абляционные фракционированные лазеры для шлифовки (AFL), такие как CO2-лазеры и эрбиевые: YAG-лазеры, описаны для лечения пациентов с меланодермией (Morais et al., 2013). CO2-лазер излучает длину волны 10 600 нм, которая сильно поглощается водой в клетках кожи. Глубина проникновения зависит от содержания воды и не зависит от меланина или гемоглобина. Фракционный подход уменьшает количество повреждений эпидермиса и, следовательно, приводит к меньшему количеству побочных эффектов и меньшему риску диспигментации. Также было высказано предположение, что микроскопические зоны повреждения, вызванные фракционной абляцией, позволяют транспортировать некротический эпидермальный мусор, включая меланин, через DEJ.Первые результаты нефракционированного CO2-лазера выявили риски для PIH.

Angsuwarangsee и Polnikorn (2003) провели исследование с разделением лица для изучения эффективности александритового 755-нм лазера с модуляцией добротности с одним проходом ультраимпульсного СО2-лазера или без него у шести пациенток с рефрактерной меланодермией. У трех пациентов развилась ПВГ на обеих сторонах лица через 2–4 недели после процедуры, а у одного пациента развилась гипопигментация. Учитывая риск послеоперационной диспигментации, авторы пришли к выводу, что ни один из методов не был достаточно безопасным, чтобы рекомендовать его для рутинного использования для лечения пациентов с меланодермией (Angsuwarangsee and Polnikorn, 2003).На сегодняшний день завершено несколько испытаний фракционных СО2-лазеров. Trelles et al. (2010) распределили 30 пациенток с меланодермией в одну из трех групп лечения: крем от мелазмы для местного применения (формула Клигмана), фракционная абляционная шлифовка с помощью CO2 и комбинация обоих методов лечения. Результаты пациентов, которые прошли комбинированное лечение с помощью CO2-лазера и долгосрочного местного осветляющего крема, показали наибольшее улучшение и смогли сохранить положительные эффекты лечения до 12 месяцев после лечения.Пациенты из других групп не смогли сохранить первоначальное улучшение (Trelles et al., 2010).

Кожное поглощение энергии Er: YAG-лазера водой (2940 нм) в 10 раз эффективнее, чем у углекислотного лазера, и позволяет проводить более поверхностную абляцию ткани, но с минимальным термическим повреждением. Существует очень мало исследований по использованию эрбия: YAG для лечения пациентов с меланодермией. Маналото и Альстер (1999) вылечили 10 пациенток с рефрактерной меланодермией, используя эрбиевый: YAG-лазер при уровне энергии 5.От 1 Дж / см до 7,6 Дж / см. Сразу после лечения наблюдалось заметное улучшение меланодермии. Однако между 3 и 6 неделями после операции у всех пациентов развилась ПВГ, несмотря на прием пероральных стероидных препаратов в течение 5 дней после процедуры (Manaloto and Alster, 1999). Wanitphakdeedecha et al. (2009) ежемесячно лечили 20 женщин с меланодермией эпидермиса в общей сложности двумя сеансами лечения лазером Er: YAG. И индекс меланина, и оценка MASI показали значительное улучшение через 2 месяца, но не через 4 месяца последующего наблюдения.Кроме того, клиническое улучшение по оценке дерматологов, не знавших о лечении, показало, что только 15% пациентов достигли улучшения, которое было более 50% после 4 месяцев наблюдения (Wanitphakdeedecha et al., 2009).

Пикосекундные лазеры

Недавние инновации в разработке лазеров привели к появлению нового класса лазеров, которые генерируют импульсы в пикосекундной области. Более короткие длительности лазерного импульса приводят к фрагментации пигмента, которая в большей степени является результатом фотоакустических, чем фототермических эффектов.Следовательно, он может быть более эффективным при удалении пигмента, не вызывая термического повреждения окружающих тканей. Это тепловое повреждение, по-видимому, является самым большим недостатком традиционного лечения лазером с модуляцией добротности для пациентов с меланодермией и, вероятно, причиной высоких показателей ПВГ после лечения.

Пикосекундные лазеры в настоящее время доступны с лазерными выходами 532 нм, 755 нм и 1064 нм. Однако до сих пор не было опубликовано данных об их эффективности у пациентов с меланодермией, использующих настройки для доброкачественных пигментных поражений, таких как солнечный лентиго, или при лечении с низкой плотностью потока энергии, аналогичным лечению лазером с модуляцией добротности с низкой плотностью энергии.Совсем недавно были разработаны фракционированные пикосекундные наконечники с целью шлифовки и омоложения. Только несколько клинических исследований были завершены с этими новыми устройствами, и до сих пор не сообщалось о результатах в отношении меланодермии. Благодаря возможности пикосекундных лазеров работать через фотоакустические механизмы, они могут представить новый метод лечения, подходящий для пациентов с меланодермией.

Другие виды лазерной терапии

Другие виды лазерной терапии включают импульсные лазеры на красителях (PDL; 585 нм) и лазеры на бромиде меди (CuBr; 511-578 нм), которые, как считается, действуют, воздействуя на сосудистый компонент мелазмы.Пассерон и его коллеги опубликовали в 2011 году исследование, в котором комбинировали терапию PDL при пурпурных условиях с тройной комбинированной местной терапией. Комбинированная терапия была эффективна у пациентов с типами кожи II и III по Фитцпатрику, но у половины пациентов с более темной кожей развилась ПВГ (Passeron et al., 2011). Исследование, проведенное в начале 2010 года Ли и его коллегами с участием четырех женщин с телеангиэктатической эритемой внутри меланодермии, показало, что нацеливание на сосудистый компонент лазером CuBr привело к снижению показателей MASI (Lee et al., 2010). Однако два последующих исследования, одно с использованием только CuBr-лазера (Eimpunth et al., 2014), а другое с комбинированной местной терапией CuBr-лазером / тройной комбинированной терапией (Hammami Ghorbel et al., 2015), не продемонстрировали эффективности. В целом, нацеливание на васкуляризацию в качестве лечения пациентов с меланодермией не дало значительных преимуществ.

Будущая роль лазеров или других устройств в лечении мелазмы

В будущем лазеры или другие устройства могут способствовать лечению пациентов с меланодермией не только за счет прямого воздействия на пигмент, но и за счет облегчения доставки местных лекарств, что метод, известный как доставка лекарств с помощью лазера (LADD).В настоящее время большинство терапевтических средств местного действия имеют низкую биодоступность из-за трудности проникновения через кожный барьер. Абляционные лазеры с LADD, CO2 или Erb: Yag создают матрицу трансэпидермальных каналов, которые обеспечивают прямой доступ к более глубоким слоям кожи и облегчают кожную и чрескожную доставку лекарств. Манипулируя плотностью и глубиной этих каналов, можно управлять количеством абсорбируемого лекарственного средства, скоростью доставки и биораспределением лекарственного средства, что может привести к повышению клинической эффективности.LADD с абляционными лазерами имеет наибольшее количество доказательств эффективности, особенно в качестве предварительной обработки для увеличения проникновения аминолевулоновой кислоты или метиламинолевулината перед фотодинамической терапией (Haedersdal et al., 2016). Тем не менее, исследования продолжаются для оценки доставки множества веществ с помощью нескольких лазерных модальностей (Haedersdal et al., 2016, Zaleski-Larsen and Fabi, 2016). По крайней мере, одно недавнее исследование показало потенциал неабляционных фракционных лазеров для доставки малых и макромолекул (Lee et al., 2016). Есть надежда, что LADD может предложить более эффективный способ доставки лекарств, особенно для кожного типа меланодермии, для которого местное введение, по-видимому, недостижимо и имеет ограниченный успех.

По аналогии с LADD, технология микроигл (MN) создает поры микронного размера в эпидермисе для облегчения транспорта терапевтических молекул в эпидермис. Вместо лазера в микронидлинге используется роликовое устройство с иглами длиной в сотни микрон, которые создают множество пор, которые действуют как пути транспортировки воды через роговой слой.Эти микропоры больше, чем поры, которые создаются LADD, и могут обеспечивать транспорт гидрофильных макромолекул, пептидов, дезоксирибонуклеиновой кислоты и небольших мешающих конструкций рибонуклеиновой кислоты (Donnelly et al., 2010). В настоящее время MN используются в космецевтической промышленности как средство для нарушения структуры клеток кожи и индукции экспрессии и отложения эластина и коллагена. Они также используются как средство доставки космецевтических молекул через кожу (McCrudden et al., 2015).

По крайней мере, одно небольшое ретроспективное исследование показало, что ЗН может улучшать меланодермию. В этом исследовании у 22 пациентов с типами кожи от I до III по Фитцпатрику тестирование с помощью лампы Вуда подтвердило, что меланодермия не поддается защите от солнца, и кремы для местного осветления прошли две процедуры MN с интервалом в один месяц. Устройство MN имело иглы длиной 1,5 мм, и методика требовала движений вперед и назад примерно десять раз в четырех разных направлениях. В течение 24 часов после лечения пациенты были проинструктированы применять комбинацию 0.05% третиноина, 4% гидрохинона и 1% флуоцинолона ацетонида ежедневно и поддерживайте местный режим в течение не менее 30 дней после лечения. Пациенты были субъективно оценены исследователем, который указал, что у всех 22 пациентов наблюдалось некоторое улучшение (Lima, 2015).

Радиочастотные (РЧ) устройства стали намного более популярными в последние несколько лет благодаря их эффективности в подтягивании и омоложении, высокому профилю безопасности и минимальному времени восстановления после лечения. Радиочастотные устройства создают электрический ток, который при контакте с тканью встречает сопротивление и создает тепловую энергию, которая, в свою очередь, стимулирует выработку коллагена.Более того, радиочастотная технология не зависит от пигмента; следовательно, его безопасно использовать у пациентов с любым типом кожи, и он имеет низкий риск гиперпигментации, если только не произойдет слишком сильное нагревание или не возникнут дуговые ожоги на поверхности кожи из-за недостаточного контакта с кожей.

В одном исследовании использовалось монополярное радиочастотное устройство для облегчения доставки лекарственного препарата фитокомплекса 1% койевой кислоты у 50 пациентов, которые лечились еженедельно в течение 6 недель и оценивали предварительное лечение через 1 месяц и через 6 месяцев.Через 1 месяц наблюдалось устойчивое улучшение показателя MASI, которое, казалось, продолжалось без побочных эффектов до 6-месячного контрольного визита (Cameli et al., 2014). Fractional RF — это новая разработка, при которой иглы вставляются в кожу, что приводит к фракционному лечению, которое варьируется от неаблативного до минимально абляционного. Штифты различаются по глубине и плотности, а некоторые даже имеют силиконовое покрытие в основании, чтобы минимизировать повреждение эпидермиса. Концептуально это многообещающее устройство для пациентов с меланодермией, учитывая его способность создавать фракционированное трансэпидермальное удаление меланина с минимальным риском поствоспалительной гиперпигментации.Кроме того, мы можем использовать технологию для LADD, аналогичную MN (Chandrashekar et al., 2014).

Обсуждение и заключение

Механизм мелазмы еще предстоит полностью выяснить, но текущие исследования показывают, что это многофакторное состояние, при котором нарушаются пути гомеостаза пигмента в эпидермисе, внеклеточном матриксе и дерме (Kwon et al., 2016). Сумма этих изменений состоит в том, что количество путей образования пигментов больше, чем их количество путей удаления пигмента ().В результате меланосомы накапливаются в DEJ, сосочковом слое дермы или более глубоко.

Механический обзор патологии меланодермии и эффектов местных и лазерных / световых / аппаратных процедур

Лазерная и световая терапия для лечения меланодермии лучше всего подходят для пациентов с рефрактерной меланодермией, которым не удалось провести местное лечение или серию химических пилингов. Местная терапия занимает не менее трех месяцев или больше, чтобы увидеть осветление кожи, и те пациенты, которые заинтересованы в более быстром ответе, могут рассмотреть возможность лазерной и световой терапии.Предлагаемая терапевтическая лестница при меланодермии указана в. Консультации перед лечением должны показать, что процедурные методы лечения не являются лекарством от меланодермии, но исследования показали, что осветление пораженной кожи может произойти после серии процедур. Пациентов также следует проконсультировать о вероятности рецидива, PIH и повторной гиперпигментации. У значительного числа пациентов (примерно 50%) рецидивы в той или иной степени будут повторяться в течение трех-шести месяцев после лазерной и световой процедуры, независимо от типа используемого устройства.Наибольшая задержка рецидива наблюдается при лечении НАЖБ, IPL имеет промежуточную частоту рецидивов, а лазеры с модуляцией добротности имеют самую быструю частоту рецидивов. Однако ограничения в интерпретации этих разрозненных клинических исследований включают различные фототипы кожи и популяции пациентов, различные системы оценки, используемые для оценки улучшения или рецидива, и очень немногие из этих исследований являются рандомизированными контролируемыми исследованиями.

Таблица 1

Предлагаемая терапевтическая лестница при мелазме

6 процедур первой линии + серия химических пилингов
Терапия первой линии Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии или фотосенсибилизирующих препаратов)
  • Анти-тирозин местного действия терапия

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина

    (например,g., ингибитор рецептора 2, активируемого протеазой)

  • Отшелушивающее средство для местного применения

  • Тройной комбинированный крем для местного применения, если переносится

Комбинированная терапия
Терапия третьей линии Комбинация процедур первой линии с:
  • NAFL (1927 нм)

  • NAFL ( 1550 нм, 1540 нм или 1440 нм)

  • Фракционные радиочастотные устройства

Терапия четвертой линии Комбинация процедур первой линии с:
The goal Лечение меланодермии заключается в том, чтобы ограничить пути входа и увеличить пути выхода так, чтобы произошла чистая потеря пигмента.После того, как желаемое количество осветления достигнуто, следующим шагом будет поиск режима поддержания, который поддерживает равновесие между входами и выходами. Это может включать контроль факторов риска, местное лечение, спорадическое процедурное лечение или сочетание этих методов. Правильный выбор процедурного лечения должен включать в себя медицинский анамнез пациента, связанный с меланодермией, тип кожи по Фитцпатрику, тип мелазмы (эпидермальный, смешанный или дермальный), другие формы гиперпигментации, которые могут присутствовать на участках меланодермии, а также пре- и послепроцедурная местная терапия и поддерживающее лечение.

Важное значение имеют история болезни пациента, а также текущее и предшествующее процедурное лечение меланодермии. Если профилактическое лечение или режим местного осветления не используются, режим лечения следует начинать как минимум за две-шесть недель до процедуры. Одна объединяющая концепция во всех испытанных на данный момент методах лазерной и световой терапии — это синергизм между местным лечением анти-тирозиназой и процедурой лазера и света. В целом, местные режимы до и после лечения в сочетании с лазерной и световой обработкой помогают снизить риск отскока гиперпигментации, поствоспалительной пигментации и увеличивают долговечность осветляющего эффекта на меланодермию.Контроль факторов риска меланодермии с помощью активных средств защиты от солнца и избегания гормональных триггеров также важен для сохранения преимуществ лазерного лечения. Понимание того, какие предшествующие неудачи процедурного лечения пациент испытал, как правило, помогает сузить круг альтернативных вариантов для обсуждения.

Пациенты с более светлым типом кожи (тип по Фитцпатрику I-III), как правило, имеют меньший риск ПВГ или поствоспалительной гипопигментации. Они могут быть более терпимы к любому из вариантов лазерного и светового лечения, представленных выше.Пациенты с более темным типом кожи (тип IV-V по Фитцпатрику), вероятно, будут иметь более высокий риск при использовании лазеров с переключением добротности, а варианты лечения IPL и NAFL могут иметь более высокое соотношение пользы и риска и лучше смешивать участки, пораженные меланодермией. с нормальной кожей. Если у пациентов с более темным типом кожи используются лазеры с модуляцией добротности и IPL-процедуры, могут потребоваться пробы перед лечением на периферии пораженных участков, которые завершаются за несколько недель до обработки любых более крупных участков поверхности, но есть некоторые споры относительно того, стоит ли или не эти тестовые пятна действительно являются хорошим показателем того, будут ли у кого-то побочные реакции.

Большинство клинических исследований лечения с помощью лазера и света не классифицируются по типу меланодермии (эпидермальная, смешанная или дермальная). Для некоторых процедур, таких как NAFL, знание типа мелазмы может быть полезным, потому что разные длины волн NAFL проникают на разную глубину в кожу, что с большей вероятностью будет эффективным. Например, NAFL на 1927 нм проникает непосредственно под роговой слой на глубину 200 микрон, NAFL на 1440 нм действует от DEJ на глубину 300 микрон, NAFL на 1540 нм от DEJ до 725 микрон, а NAFL на 1550 нм от DEJ до 1350 мкм (а).Глубина для каждого устройства регулируется путем изменения плотности потока энергии. Осмотр с помощью лампы Вуда, вероятно, достаточен, чтобы выделить пациентов со значительным компонентом эпидермальной меланодермии или в основном кожной меланодермией, но дает мало информации о глубине пигментации в дерме или соотношении эпидермальной или дермальной меланодермии в смешанных ситуациях.

A. Зоны неабляционной фракционированной лазерной обработки по глубине проникновения B. Ответ на однократную обработку неабляционным фракционированным лазером 1927 нм (Fraxel, Solta, 20 мДж / мб, TL 2, Passes 8).

Эпидермальная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длине волны 1927 нм (B), тогда как кожная мелазма, вероятно, более чувствительна к NAFL при длинах волн 1440, 1540 и 1550 нм. По мере улучшения неинвазивных методов визуализации, таких как отражательная конфокальная микроскопия, электроимпедансная спектроскопия или оптическая когерентная томография, может стать яснее представление о глубине лечения, необходимом для лечения пациентов с кожной меланодермией. В настоящее время большая часть NAFL на 1440 нм, 1540 нм и 1550 нм выполняется с настройками, ориентированными на сосочковый или средний слой дермы.Некоторые из предполагаемых механизмов меланодермии включают кожные внеклеточные аномалии. NAFL воздействует на все субстраты в зонах микротермической обработки, в отличие от лазеров с модуляцией добротности или IPL, которые нацелены только на сам пигмент. Коррекция этих кожных аномалий может быть одной из причин того, что частота рецидивов при НАЖБ кажется меньшей по сравнению с лазерами с модуляцией добротности.

Исследования лазерного и светового лечения пациентов с меланодермией показали, что длительный поддерживающий режим после лечения необходим для замедления рецидива меланодермии и минимизации повторной гиперпигментации или PIH.Кроме того, ограниченные исследования показали, что кожа сразу после NAFL или AFL может находиться в состоянии, которое облегчает доставку местных лекарств. Чтобы учесть эти результаты и ограничить любой воспалительный каскад, вызванный лазерным лечением или термической травмой, рекомендуются следующие режимы до и после лечения до лечения с помощью лазера и света (,).

Таблица 2

Предлагаемая схема предварительного лечения

Предварительная обработка от двух до шести недель Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная терапия против тирозина
  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор рецептора-2, активируемого протеазой)

Таблица 3

Предлагаемый режим после лечения

Немедленное лечение после лечения Местное применение Ингибитор тирозиназы с высокой активностью сразу после двухкратной терапии ежедневно в течение 3 дней после процедуры
Через две недели после лечения Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например,g., ингибитор PAR-2)

Долгосрочная постобработка Контроль факторов риска (защита от солнца, прекращение гормональной терапии) с помощью:
  • Местная анти-тирозиназная терапия ежедневно

  • Другие ингибиторы пути синтеза меланина (например, ингибитор PAR-2)

  • Возобновить ежедневный эксфолиант для местного применения, если он переносится

  • Возобновить нанесение тройного крема для местного применения переносится

Местные ингибиторы тирозиназы следует применять сразу после завершения лечения в дополнение к сильнодействующим местным кортикостероидам.Ингибитор тирозиназы для местного применения следует применять не реже одного раза в день в течение 2 недель, а прием кортикостероидов для местного применения — два раза в день в течение дополнительных 3 дней. Через 2 недели следует ежедневно использовать отшелушивающее средство для местного применения, например третиноин, или тройной комбинированный крем для местного применения (анти-тирозиназа, третиноин, стероид с низкой активностью). Чтобы оптимизировать эффективность местной терапии, к поддерживающей схеме до и после лечения следует добавить другие агенты, влияющие на путь синтеза меланина, такие как ингибиторы Par-2.Местные осветляющие агенты могут вызывать раздражение, и риск этого постпроцедурного лечения заключается в балансе раздражения от осветляющих агентов, которые могут привести к ПВГ, и способности доставлять лекарство на глубину, необходимую для осветления, местные стероиды могут помочь сбалансировать раздражающий эффект.

Световая и лазерная терапия — это альтернативный подход к лечению пациентов с устойчивой меланодермией. Существующие методы ограничены рецидивами, поствоспалительной диспигментацией и необходимостью многократного лечения.Однако по мере перехода лечения от лазеров с модуляцией добротности и IPL к NAFL частота рецидивов и количество процедур, необходимых для получения положительных результатов, снизились. Лечение будет продолжать развиваться по мере появления достижений в области лазерных или аппаратных технологий. Методы визуализации и доставки лекарств могут улучшить эти технологии, и будет интересно посмотреть, как пикосекундные лазеры и устройства с дробной радиочастотой повлияют на лечение меланодермии.

Отзывы о лечении пигментации —

(Результаты могут отличаться в зависимости от типа кожи)

Я так рада, что решила лечиться в Клинике лазерного лечения.В 2008 году у меня была сильная аллергическая реакция на дезодорант для подмышек под названием Godiva Skincare. Продукт буквально обжигал и шелушил кожу на обеих подмышках. У меня осталась сильная гиперпигментация, и мой терапевт сказал мне, что это никогда не пройдет. Я должен добавить, что у меня азиатский тип кожи. После 6 или около того лет игнорирования побочных эффектов и пробования советов из Интернета, я решил обратиться за частной консультацией в кожную клинику в Холборне. Врач, который меня осматривал, прописал 4% крем с гидрохиноном, который, по его словам, избавит от пигментации.Я был обеспокоен, так как это был химический отбеливающий продукт, но я попробовал. К сожалению, крем еще больше воспалил мои подмышки, и годы «исцеления» вернулись на круги своя. Я был полностью удручен. В мае 2015 года я наткнулась на сайт клиники лазерного лечения на Харли-стрит, и там была бесплатная консультация. Я позвонила в клинику, думая, что не повредит хотя бы поговорить о моей проблеме с кожей. Я разговаривал с милой дамой, которая предложила мне встречу в тот же день после моего рабочего дня.Я посетил и получил очень профессиональную и вежливую консультацию у опытного врача. Мне порекомендовали зеленый пилинг на травах x 6, и я решил купить его, так как цена была разумной, и я был доволен натуральными продуктами, которые будут использоваться. Фактически, в тот же вечер мне сделали 1 пилинг. Лечение не заняло много времени и после того, как были предоставлены средства по уходу. На следующий день у меня начали шелушиться подмышки, и я сразу заметила заметную разницу. После 6 процедур мои подмышки ЗНАЧИТЕЛЬНО улучшились.Хотя гиперпигментация не исчезла полностью, внешний вид намного больше соответствует моему остальному тону кожи. Я бы добавил, что моя проблема с кожей была давней и серьезной по своей природе, поэтому пигментация никогда полностью не исчезнет. Персонал клиники очень дружелюбный и профессиональный. Я был очень доволен гибкостью при назначении на прием, и я так рад, что решил пройти курс лечения.

Шамма М. Лондон

Азиатский тип кожи

Очень доволен оказанной мне услугой (лечение гиперпигментации).Персонал очень образованный, дружелюбный и работает в очень гигиенических условиях. Я бы порекомендовал эту клинику другим.

Nina Quarshe, Лондон

После рождения детей у меня появилась меланодермия (пигментация) на щеках. Раньше я пробовала использовать различные продукты и методы лечения, чтобы удалить это, но они не помогли. У меня было около 9 процедур в сочетании с ультралегким derma white, и теперь моя кожа стала примерно на 90% чистой. Я очень доволен своими результатами!

г-жа П.Лондон

Азиатский тип кожи

Я проходил лазерную процедуру алмазной микродермабразии с использованием продуктов Marine Boost Super Serum и Ultra Light Derma White в клинике лазерного лечения растяжек на груди, плече и внутренней части руки. Я также лечила лицо от рубцов, гиперпигментации и уменьшения пор. После 9 процедур от моих растяжек я заметил значительное уменьшение их внешнего вида, растяжки на моей груди были очень яркими до лечения, а теперь, пройдя курс из 12 процедур, они почти полностью невидимы, и я очень доволен своим Результаты.Теперь я могу с уверенностью носить топы без бретелек и с глубоким вырезом, чего раньше никогда не могла. Я завершила 6 процедур микродермабразии на лице, и теперь у меня уменьшилась жирность в течение дня, моя кожа стала намного более гладкой, и у меня более ровный цвет лица. Я буду и дальше лечить свое лицо и обязательно порекомендую эту клинику всем, кто хочет лечить рубцы и растяжки. Вы можете с уверенностью ожидать результатов по прошествии времени и после рекомендованного количества процедур.Персонал также очень дружелюбный, он даст вам реалистичные ожидания и посоветует, как ухаживать за кожей после каждой процедуры.

Joselyn Secker, Лондон

Афрокаррибский тип кожи

Сейчас я прохожу лазерное лечение гиперпигментации на обеих щеках. За первый курс лечения особых изменений не заметила. Однако после моего второго курса лечения я действительно начал видеть возвращение моей нормальной чистой кожи, поэтому я решил перейти к следующему курсу лечения, который я все еще продолжаю.Я рекомендую клинику лазерного лечения каждому из вас, у кого есть похожая проблема с кожей. Я доволен не только лазерным лечением, но и очень доступным персоналом и отличным обслуживанием клиентов. В частности, терапевт, отвечающий за мое лазерное лечение, очень радушен и всегда заставляет меня чувствовать себя очень расслабленно и комфортно во время лечения. Возвращайтесь, чтобы прочитать поступающие свидетельства, так как я буду держать вас в курсе моего окончательного результата, как только мой курс лечения будет завершен.А пока почему бы вам не позвонить их профессиональному консультанту или не посетить их клинику для получения бесплатной консультации !!! 🙂

Эмма Кларксон

Неделю назад я прошел 5-й курс лечения лазером. Для получения полного результата потребуется некоторое время, но пока моя кожа выглядит хорошо, и я очень рад этому. Я также использую ультралегкие дермо-белые и сверхгладкие морские полироли, которые были строго рекомендованы. Большинство моих темных пятен и меланодермии проходят.Все мое лицо стало светлее, четче и мягче. Я очень доволен этим.

Дженни. Лондон

Кавказский тип кожи

В подростковом возрасте / в начале взрослой жизни я был заядлым поклонником солнца. Я перестала загорать, когда заметила более темные пятна на щеках и верхней губе. В целом моя кожа выглядела обезвоженной, и у меня был неровный оттенок кожи. У меня были потрясающие результаты на моем лице с помощью процедуры по удалению пигментации и ультралегкого белого крема для дермы.В клинике мне дали много полезных советов по уходу и общих советов по предотвращению пигментации. С клиницистами тепло и легко разговаривать, и они всегда рады помочь мне.

Сара. Лондон

Кавказский тип кожи

У меня на ногах остались следы вросших волос. Вросшие волосы доходили до внутренней поверхности бедер, и мне было неловко. За последние несколько месяцев лечения я испытал 2 основных отличия: во-первых, мои следы поблекли, почти полностью исчезнув.А во-вторых, волосы на ногах теперь по-другому растут. Они больше не застревают под слоем тонкой кожи, из-за которой, по моему опыту, появляются темные пятна. Это, я бы сказал, дополнительный бонус. Персонал — замечательные девушки, к которым легко подойти.

Рина. Лондон

Азиатский тип кожи

До и после: Обзор лазерного удаления пигментации

Солнечные повреждения, обесцвечивание и возрастные пятна — это проблемы кожи, с которыми сталкивается большинство австралийцев благодаря нашему образу жизни на открытом воздухе и невероятно сильному солнцу.

И хотя мы твердо верим в то, что нужно носить SPF каждый день, не выходить на солнце в часы пик и использовать антивозрастные сыворотки на ночь, эта тактика может только помочь вам. Многие люди имеют генетическую предрасположенность к гиперпигментации, и никакое количество осветляющего крема или пребывание в помещении не изменит этого.

К счастью, в последние годы в области ухода за кожей произошли поразительные технологические достижения. Сейчас один из самых эффективных (и постоянных) способов избавиться от нежелательной пигментации на коже — это удаление пигментации лазером.

СВЯЗАННЫЙ: Мы пробуем лечение целлюлита знаменитостей

СВЯЗАННЫЙ: Мы пробуем лечение криотерапией

Удаление пигментации лазером — это неинвазивная лазерная процедура, направленная на уменьшение появления веснушек, темных пятен, пигментных пятен, шрамов от угревой сыпи и гиперпигментации. Это можно делать на всех частях тела, включая лицо, шею и зону декольте. Он работает, захватывая пигментацию глубоко внутри кожи и разбивая ее на мелкие частицы, не повреждая окружающую кожу.Эти целевые частицы темнеют, поднимаются на поверхность кожи и со временем отслаиваются, оставляя вашу кожу чистой и ровного оттенка.

Без порезов, шрамов или простоев.

Звучит потрясающе, правда? Мы тоже так думали.

Итак, после небольшого исследования мы решили попробовать. Мы записались к доктору Джошу Уоллу в Contour Clinics в Five Dock, и Делейни из bh подверглась лечению лазером в надежде избавиться от нежелательной гиперпигментации.

Чтобы увидеть, как прошла процедура и ее результаты до и после, посмотрите видео выше!

Вы бы попробовали удаление пигментации лазером?

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.