Круропластика форум: отзывы и всё об операции (2021)

Содержание

Пластика голеней (круропластика) | Цены и отзывы

Пластика голеней в «Своей клинике»

Пластика голеней (круропластика) с каждым годом становится все более популярной операцией, ведь красивые женские ножки – это всегда предмет гордости! В «Своей клинике» коррекция голеней проводится с помощью липофилинга и/или установки имплантатов.

Увеличение объема голеней показано в следующих случаях:

при мышечной недоразвитости в области голеней;
при асимметрии объема данной зоны;
при костной деформации;
недовольством формой и объемом ног.

С учетом современных технологий высокоточной хирургии и реабилитации врачи «Своей клиники» помогут достичь нужного результата пластики голеней в кратчайшие сроки.

Протезирование голеней

Часто именно форма и полнота голеней влияют на восприятие этой зоны. Для увеличения объема голеней выполняется установка силиконовых имплантатов. Пластический хирург подбирает необходимый размер, а также форму имплантатов исходя из пожеланий пациента и его индивидуальных параметров. Доступ проводится в анатомической зоне, в подколенной складке. Операция требует общего наркоза. Эндопротезирование голеней прекрасно сочетается с липофилингом (для создания плавных форм и исключения контурирования имплантатов), а также липосакцией (для коррекции полноты ног и улучшения их формы).

Липофилинг голеней

Липофилингом голеней называется пластическая операция по пересадке жировой ткани пациента. Забор жира проводится в области внутренней или внешней поверхности бедер, коленей, живота, боков или спины и пересаживается в область голеней. С помощью этой операции удается не только придать объем голеням и провести коррекцию их формы, но и сделать ноги визуально длиннее, изящнее и ровнее.

Забор и пересадка жировой ткани выполняется при помощи канюлей (полых, гнущихся игл, которые не повреждают сосуды и мышцы ног), через доступы в несколько миллиметров, а значит следы операции будут максимально незаметны для окружающих.

Липофилинг голеней имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, операция считается максимально естественной, т.к. используется собственный жировой материал пациента, хирург, как скульптор, проводит коррекцию кривизны ног и улучшает их форму в целом. С другой стороны, довольно часто требуется повторная операция для получения выраженного результата.

Цены на круропластику имплантами

Наименование услуги	Стоимость, руб
Пластика голени имплантами	от 193800 до 219800

В стоимость входит: операция, анестезия, пребывание в клинике, все перевязки и осмотры.

Цены на круропластику путем липофилинга

Наименование услуги	Стоимость, руб
Липофилинг голеней	от 70350 до 114800

Специалисты по круропластике

Бага Денис Константинович

Пластический хирург, заведующий отделением пластической хирургии

Стаж работы более 12 лет

подробнее

Джимиев Мулдар Русланович

Пластический хирург

Стаж работы более 5 лет

подробнее

Алекперли Аждар Умудварович

Пластический хирург

Стаж работы 22 года

подробнее

Кабаков Борис Александрович

Пластический хирург, флеболог

Стаж работы более 20 лет

подробнее

Круропластика (увеличение голени) — «Мечты имеют свойство сбываться.

..»

Всем привет! Если вы здесь, значит мечтаете стать ещё красивее и женственнее, чем сейчас. А что может быть женственнее красивых стройных ножек? Многие, возможно, назовут другие части тела: грудь, попу, но грудь можно упаковать в пуш-ап, попу скрыть пышной юбкой, и образ в целом будет очень женственным. Можно, конечно, и ноги спрятать в широкие штаны, но о какой женственности можно говорить в этом случае? Я хочу рассказать вам про свой опыт, про свой путь к совершенству. Речь пойдёт о пластике! В нашей стране пластические операции считаются «фу», особенно среди мужчин. «Женщина должна быть натуральной!» — твердят они, а сами не прочь полюбоваться какой-нибудь красоткой. Лично #ЯЩИТАЮ, что грех, если женщина выглядит менее красивой, чем могла бы быть (с). Это не я сказала, а Мигель Сервантес, и я его полностью поддерживаю. Ведь святая обязанность женщины — быть красивой! Главное знать меру. Итак, речь пойдёт об операции под названием круропластика.

Моя история началась ещё в детстве.

На этой фото мне почти 2 года

Наверное, класса с 6-го, я начала понимать, что с моими ногами что-то не так, что выглядят они как-то иначе, чем у моих подруг и одноклассниц. Я всегда была активной, всё детство и юность занималась танцами. Но ни спорт, ни танцы мои икры увеличивать не спешили. И вот апогеем моей уверенности в несовершенности моих ног стало обсуждение мальчиками ног девчонок на репетиции. Этот момент я вряд ли когда-то забуду, как мальчишки поставили меня на одно из последних мест в «конкурсе» красивых ног.

Классе в 7-м друзья во дворе стали называть меня Барби из-за того, что мои ноги были похожи на ноги этой куклы, только у куклы, в отличие от меня, были слегка длиннее. Помню, как мы с девчонками проверяли, у всех ли, при сведенных вместе ногах, есть 3 дырочки. И у всех были!!! Кроме меня… У меня, как и у куклы Барби ноги вместе не сводились и получалась одна большая дыра между ними. Казалось бы, Барби красивая и многие хотят быть на неё похожи, и мне стоило бы радоваться, но, видимо, у куклы другие части тела привлекают внимание, чем отвлекают от её ног.

С тех самых пор я вылезла из платьев и юбок и влезла в брюки, которые ненавидела!!!

Моими верными друзьями стали брюки-клёш. Благо в то время это бы модно! Только в одежде такого кроя я могла чувствовать себя уверенно. Позже появились широкие брюки, в которых я выглядела достаточно нелепо. Значительно позже в моём гардеробе появились юбки длины миди. А платья выше колена я могла позволить себе только в холодное время года, когда можно было скрыть свой изъян, надев сапоги, которые, к слову, подобрать так, чтобы недостаток внутреннего объема голени был не сильно заметен, было не просто. Позже я приловчилась носить узкие брюки и джинсы, найдя выход в различных приспособлениях для «увеличения» голени. Например силиконовый бюстгальтер. Смотрите

Справа с силиконовыми накладками для груди

Наглядная разница

Мне очень хотелось носить платья и юбки, но общее впечатление портили ноги. Я, естественно, чувствовала себя неуверенно.

Полюбуйтесь и не говорите, что итак было нормально

О длине короче даже мечтать не могла

В общем я начала изучать информацию и разбираться, что к чему… Выяснила, что бывает истинная (О-образная и Х-образная) кривизна и ложная.

Начала думать, как исправить эту проблему. Думала об аппарате Илизарова, но так и не решилась ломать кости, тем более результаты «после» мне совершенно не устраивали в эстетическом плане. В итоге пришла к выводу, что единственный выход — круропластика. Начался поиск хирурга, изучение информации в этом направлении. Собиралась я долго (лет 5 наверное), пока не нашла хирурга, которому бы доверила себя любимую. Кто ищет, тот всегда найдёт. Своего хирурга я нашла и уверена, что в этом виде операций он лучший!

Тот, что ближе к вам, 110. Тот, что дальше — 55

Началась подготовка к операции. Плановое предоперационное обследование в себя включало общие анализы крови и мочи, биохимию, группу крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, коагулограмму, ЭКГ и флюорографию.

Все анализы, кстати, сдала в поликлинике по месту жительства. Всё! Больше никакой особенной подготовки не было.

В день операции волнения не было, только предвкушение. Мне не верилось, что вскоре я смогу надеть короткие платья и почувствовать себя увереннее. Вот фотки «до», сделанные непосредственно перед операцией.

Анестезия была спинальная, т.е. ниже пояса я ничего не чувствовала, но при этом была в сознании. Правда плохо помню всё. Исключительно обрывками.

Помню уже, как оказалась в палате, видимо, анестезия начала отпускать))) И сразу смотреть на ножки))) Вот, что я увидела

Ножки в антиэмболических компрессионных чулочках

В руке был катетер

Помню, что зашёл доктор и сказал лежать 2 часа, не поднимая головы. В тот момент мне безумно хотелось есть и спать. Я уснула, так как кушать было рано. Проснулась от очередного визита доктора. На этот раз он пообещал мне поставить мочевой катетер, если я не встану и не схожу в туалет. Так как идея с катетером меня привлекла мало, я решила встать. В глазах потемнело и я плюхнулась обратно. Прибежала медсестра, принесла мне попить и усадила ужинать. А я есть совершенно не хочу, аппетит улетучился. Я отрезала кусочек блина и больше опять ничего не помню. То ли я сознание потеряла, то ли уснула над подносом. До туалета я всё-таки дошла благодаря медсестре. Вообще весь персонал клиники невероятно доброжелателен и заботлив, ощущаешь себя защищённой со всех сторон.

На ночь выпила обезболивающее. Не то, чтобы боль была нестерпимая, но зато спала я спокойно всю ночь. И, кстати, в любой удобной позе можно спать. Не только на спине, как при маммопластике, например.

Осознание и адекватность ко мне пришли только утром следующего дня. В туалет я уже смогла добраться самостоятельно. Правда не получалось разогнуть ноги и встать на всю стопу. Доктор объяснил, почему это происходит и сказал, чтобы я не торопилась разогнуть ноги. Это не нужно. Поэтому ходила на полусогнутых. Но зато сама. Доктор выдал все рекомендации и инструкцию к новым ногам и выписал домой.

1-й день…

Лично меня каблуки 5 см не особо спасли. Легче, но хочется повыше. Поэтому я выходила из клиники на мысках и в тапках. Так что если планируете круро, берите обувь повыше.

Я дома. Наконец-то! В своей любимой кроватке. Меня ждут 2 недели круглосуточного ношения чулок (снять можно только, чтобы помыться. Мыться разрешается на 5-й день) и 2 недели ношения чулок только в дневное время. Еле поднялась на 3 этаж, если честно, но на руки взять себя не разрешила. Страшно было, что надавит куда-нибудь, сдвинет имплантаты и т.д. Состояние полёта в облаках, видимо последствия наркоза, очень приятные последствия. Всё время хочется пить и клонит в сон. И это вполне естественно, ведь организму нужно восстанавливаться после такого стресса. А где это делать? Конечно во сне. У меня двое детей, одному из которых на момент моей выписки не было ещё и 3х лет. Сами понимаете, что такое почти трехлетний ребёнок. Ему нужно внимание постоянное. Помогала мне мама. Без помощи я бы не справилась. Все заботы по уходу и присмотру за детьми она взяла на себя. И я ей за это очень благодарна! В первый день я много ходила для прооперированной, сказал же доктор расхаживаться, но, думаю переборщила. В итоге к вечеру сильная тяжесть и тонус в ногах и покалывания в области швов. Пришлось снова выпить Кетанал. Решила не геройствовать больше, а больше отдыхать.

2-й день…

Ночью спала хуже, чем в первую домашнюю ночь, никак не могла приспособиться лечь поудобнее. Болевые ощущения были заметно сильнее, пришлось опять выпить обезболивающее. Вообще хочу сказать, что если болит, то пить таблетку надо. Смысл геройствовать и терпеть боль? Ещё добавилась боль в районе швов (в первый день её не было, ну либо ощущалась не так остро и была не заметна). Даже, наверное, не боль, а лёгкое жжение. Я соорудила валик из одеяла и водрузила ноги на него. Так было заметно легче спать. Ножки по-прежнему не разгибаются в колене, продолжаю ходить на полусогнутых. На полную стопу могу наступить только сидя. Плюс ощущается сильный тонус в районе мышц, они будто каменные, забитые тренировкой. Док сказал, что через 3-4 дня ножки выпрямиться должны. В целом эти первые дни были очень… какое бы слово подобрать… красивыми что ли. Чулки и каблуки даже дома. Какая ещё операция может похвастаться такой сексуальной реабилитацией?

3-й день…

Сегодня мне заметно легче. Спала отлично. Спасибо, валик!

Заметила к утру, что, лёжа в постели, ножки полностью распрямляются. И это такой кайф вытянуть ноги! Передвигаюсь пока на полусогнутых, но тоже уже гораздо легче. Больше обезболивающее я не пила. Когда утром встаёшь с кровати, есть болевые ощущения, но они не настолько выражены уже, чтобы пить таблетки. Доктором велено отправить фото на наличие гематом (фото прилагаю).

Ответил, что с синяками всё в норме (полоски — это разметка). Послезавтра можно снять пластыри и помыться полноценно (дождаться не могу!)

Говорят, труднее всего первые 3-4 дня. Это чистая правда! На 4-й день мне стало заметно легче. Болевые ощущения исчезли, лишь изредка простреливающие лёгкие боли давали о себе знать. На 5-й день я вышла на улицу, прогуляться на свежем воздухе, а то дома протухла, гуляла только на балконе. В этот же день вечером сняла чулки и пластыри со швов и аккуратно, не затрагивая мочалкой область швов приняла душ, почувствовав себя человеком. Швы сначала меня беспокоили в том плане, что мне хотелось, чтобы они были как можно более тоненькими и незаметными в перспективе. Мучила доктора с вопросами типа «чем мазать?», «чем заклеивать?». Ответ был один: «Не надо трогать швы! Быстрее заживут». Я доверилась доктору и, забегая вперёд, хочу сказать, что сейчас, спустя полгода мои швы идеальны. К лету точно их не разглядеть будет. Кстати, не очень приятные тянущие ощущения в области швов присутствуют вплоть до снятия ниток. Это нужно просто перетерпеть (швы снимали на 13-й день).

На 10-й день начал спадать отёки и имплантат как бы вжался, объём икр уменьшился. Переживать об этом не стоит, это норма. К полугоду примерно всё распушится в полной мере.

Дальше каждый новый день особенно ничем не отличался от остальных. На 11-й день заметно сошли гематомы и я смогла надеть компрессионные чулки телесного цвета. И даже ещё заметные швы меня не смущали, ведь главное – форма, красивая форма моих новых ножек. В этот же день села за руль. Рекомендуется через 2 недели, но мне было комфортно по ощущениям.

Встать на полную стопу смогла лишь на 18 день, но я не показатель, у всех по-разному… Кто-то в первый же день встаёт.

Хочется сказать, что реабилитация в круропластике очень лёгкая. Я ожидала, что будет хуже и больнее. На данный момент прошло полгода. Я вернулась к обычному образу жизни. Нет никаких ограничений, имплантат абсолютно не ощущается. Никаких болей или неприятных ощущений, таких как онемение и потеря частичной чувствительности, тоже нет. Имплантат распушился и мои ножки радуют меня, как никогда.

Я даже не надеялась на такой результат. Ожидала, конечно, что ноги будут эстетически лучше, но не на столько! Сказать, что я довольна – не сказать ничего. Я просто счастлива! Меня спрашивают, не жалею ли я, что сделала операцию, ответ однозначный – НЕТ! Единственное, о чём я жалею, так это о том, что не сделала это раньше… Я ещё ни разу не прошла мимо зеркала, никак не могу налюбоваться на себя уверенную и женственную.

Круропластика: отзывы пациентов, реабилитация

В статье рассмотрим отзывы о круропластике.

Был разработан вид операции, который позволяет создавать ровные ноги, имеющие привлекательный и эстетичный вид. Такая операция называется круропластикой. Это очень популярная манипуляция в последнее время.

Каждая вторая женщина может найти в себе недостатки и пытается их исправлять. В связи с этим современные клиники пластической хирургии создают для своих клиентов идеальные стройные ножки, способные покорить противоположный пол. Правда, не стоит забывать о том, что ровность в медицине буквально не воспринимается. Медики полагают, что ровными нижние конечности являются тогда, когда во время их соединения возникает три окошка. Не менее популярной процедура сегодня становится и среди мужчин, в особенности тех, которые увлекаются и занимаются всерьез бодибилдингом. Отзывы о круропластике будут представлены в конце статьи.

Краткое описание процедуры: что это такое?

Перед началом проведения операции и хирургического вмешательства врачи назначают выполнение обязательного обследования, которое включает в себя сдачу определенных анализов. Далее проходит консультация, в процессе которой клиент определяется, каким он желает видеть конечный результат. Затем назначают операцию и проводят вмешательство. Частыми выступают случаи, при которых пациентам требуется липосакция.

Сегодня в специализированных клиниках работают весьма опытные пластические хирурги, имеющие богатый опыт с положительными отзывами от своих пациентов. В ходе операции в голень вживляется имплант из силиконового когезивного геля. Также медиками применяется такой метод, как липофилинг. Операцию проводят обычно под местной анестезией.

Указания доктора

После выполнения круропластики от пациентов потребуется соблюдение режима и выполнение указаний доктора, как правило, они следующие:

Минимум одни сутки находиться в стационаре непосредственно под наблюдением доктора.
Ограничение и полный отказ от тяжелой физической нагрузки, оказываемой на голени и ноги, хотя бы в первое время.
Пациенты в обязательном порядке должны носить компрессионное белье, облегчающее восстановительные процессы и снимающее отечность. Отзывы о круропластике и фото представлены в статье.

Основные показания

Людские представления о том, как именно должны выглядеть идеальные ноги, довольно сильно различаются. В связи с этим эстетические предпочтения пациентов не считаются единственным показанием к проведению операции. Прежде всего, такой вид вмешательства направляется на исправление асимметричных голеней либо на коррекцию чрезмерной худобы ног.

Важно отметить, что круропластика — это операция, направленная на увеличение внутреннего объема голеней посредством применения силиконовых имплантатов. Однако и асимметрия бывает различной. Большинство женщин знают о том, что идеальные ноги обязательно должны иметь особые точки соприкосновения, образуя при этом так называемые окошки. В норме их всего должно быть три. А для того чтобы это было именно так, коленные суставы должны отклоняться от оси конечности наружу не больше чем на один сантиметр.

Кривизна или асимметрия может быть врожденной (следствие ДЦП, патологий ЦНС, недоразвития мышц), а также приобретенной, например в результате травм или инфекционных заболеваний. Все перечисленные случаи являются показаниями для проведения операции.

По отзывам, круропластика голеней проводится чаще всего.

Противопоказания

Подобно любому хирургическому вмешательству, круропластика обладает своими противопоказаниями:

Наличие у пациентов инфекционного заболевания кожных покровов либо крови.
Развитие диабета и заболеваний, связанных с суставами ног, а кроме того, с их сосудами.
Присутствие ненормированного артериального давления.
Фактор непереносимости инородных тел в организме (речь идет об имплантах).

Кому подходит проведение этой операции?

Принять решение по поводу необходимости в пластике голеней человек сможет самостоятельно. Обычно в клинику к пластическому хирургу за подобной помощью обращаются те люди, которые страдают такими проблемами:

Несовершенство голеней.
Наличие ранее заболеваний наподобие полиомиелита и миоатрофии, что ведет к искривлению ног.
Присутствие врожденного дефекта наряду с анатомически неправильной формой голени.

Круропластику проводят достаточно быстро, и результаты заметны практически сразу же после осуществления соответствующей процедуры. Совершенный вид ноги, как правило, приобретают непосредственно после исчезновения отечности. Решившись однажды на круропластику, человек будет гордиться своими идеально ровными, стройными и красивыми ножками.

Подготовка к проведению данной пластической операции

Условно любые мероприятия, которые требуется выполнять перед операцией, стоит разделить на две следующие группы:

Выполнение обследования.
Соблюдение всех имеющихся рекомендаций доктора перед вмешательством.

В стандартный список обследований, которые требуется пройти перед хирургической процедурой, входят:

Сдача общего, а также биохимического анализа крови.
Не менее важно исследование мочи.
Кровь на вирусные гепатиты, сифилис и СПИД.
Проведение коагулограммы, ЭКГ и флюорографии.

После круропластики с отзывами уже поздно знакомиться, поэтому информацию лучше поискать заранее.

Как проходит операция?

По времени вся процедура занимает, как правило, от полутора до двух часов. Для обезболивания применяют общий наркоз (используется его внутривенная или ингаляционная форма) либо сочетание эпидуральной анестезии и седации (средств, обеспечивающих полное обезболивание района ниже пояса с медикаментозным сном). Разрез выполняется в подколенном участке. Протяженность такового — всего три или четыре сантиметра.

Через него хирургом формируется ложе импланта, которое по размерам должно быть чуть больше самого инородного материала. Через сформированное отверстие в ложе помещают имплант. По своей толщине он может быть несколько больше выполненного надреза. Но за счет эластичности оболочки и силиконового геля материал легко входит в просвет образовавшейся операционной раны.

Сначала эндопротез вставляют на одной ноге, далее — на второй. До того как начать наложение швов на края, хирург обязательно проверяет симметричность положения эндопротезов с двух сторон. После того как будут полностью наложены швы, послеоперационную рану обрабатывают с помощью раствора антисептика и закрывают стерильной повязкой. Уже непосредственно в операционной надевают компрессионное белье.

Очень много отзывов пациентов о реабилитации после круропластики. Об этом — далее.

Реабилитация после

Восстановление после описываемого вмешательства обычно происходит за четыре-пять недель. Приступить к работе пациенту можно будет уже спустя четырнадцать дней. Первые сутки больные, как правило, проводят в палате клиники под строгим наблюдением доктора и медсестры. Это требуется для того, чтобы полностью исключать осложнения наркоза после операции.

Наутро последующего дня человека выписывают. В дальнейшем ему требуется приезжать в клинику для перевязки и осмотра хирурга. В первую неделю его могут сильно беспокоить боли, отличающиеся распирающим характером из-за того, что ткани в районе установки импланта пребывают в натянутом состоянии. Согласно отзывам пациентов о круропластике и реабилитации, постепенно неприятные ощущения уменьшаются. В случае наличия необходимости можно принимать специальные обезболивающие препараты.

Чтобы не провоцировать лишний дискомфорт при ходьбе, рекомендуют носить обувь, у которой высота каблуков составляет пять сантиметров. Швы снимаются на седьмой-десятый день после круропластики. В течение одного месяца необходимо воздержаться от следующих мероприятий:

Избыточные физические нагрузки или полная неподвижность.
Тепловые процедуры, и горячая ванна в том числе.
Массажи или втирание в кожу препаратов, которые способствуют заживлению.

Компрессионное белье требуется носить минимум один месяц после операции.

Отзывы о круропластике

Об этом виде пластической хирургии люди пишут, что реабилитация, как правило, проходит легко. Каких-либо рубцов после операции на ногах не остается. Что еще можно узнать из отзывов пациентов о круропластике? Фото до и после представлены ниже.

Бывшие пациенты также рассказывают, что привычной жизни и занятиям спортом вживленные импланты вообще не мешают и не чувствуются. После круропластики, по отзывам, никакого дискомфорта пациенты в целом не испытывают.

Возможные осложнения

Надо сказать, что круропластика достаточно редко ведет к осложнениям, правда, они все же возможны, и доктора предупреждают об этом пациентов. К категории редких относят кровотечения наряду с повреждением сосудов и нервов, нагноением раны или серомой (когда скапливается серозная жидкость вокруг имплантата).

Возможно и изменение внешнего вида голени. К примеру, бывают случаи, когда люди настаивают на установке больших имплантатов, не подходящих им по размеру. Доктор при этом предупреждает, что через год голень может стать больше, чем до проведения вмешательства. В том случае, если пациент на своем решении настоит, то через двенадцать месяцев могут у него выступать контуры вживленного материала.

Если у пациента отмечается повышенная чувствительность к имплантату, то может происходить капсулярная контрактура, когда вокруг формируется капсула из соединительных тканей, которая будет сдавливать и смещать объект. В результате ноги будут несимметричными, а голень попросту деформируется.

Смещение импланта

В случае неточной установки имплантат может сместиться. Голени потеряют симметричность, что может выглядеть в итоге неестественно. Зачастую причиной такого осложнения выступают нарушения, допускаемые пациентом в процессе ношения компрессионного трикотажа, вот почему все рекомендации доктора надо обязательно выполнять. Примерно в трех процентах случаев у людей после этой манипуляции образуются келоидные грубые рубцы, что связано с особенностями соединительной ткани.

Мы рассмотрели отзывы пациентов о круропластике.

Круропластика ног в клиниках Новосибирска: цены, отзывы и адреса

Стройные ноги с помощью имплантов

Круропластика — операция по увеличению внутреннего объема голеней с помощью имплантатов или жировой ткани (липофилинг). Цель операции — улучшить форму голеней, восполнить недостающий объем тканей и воссоздать естественную выпуклость икроножных мышц.

При круропластике используют 2 вида имплантатов:

Серийные, которые предварительно заполняют силиконовым гелем;
Изготовленные на заказ из силиконового каучука.

На рынке можно найти силиконовые импланты разных размеров и форм, которые полностью совместимы с тканями, не вызывают отторжения и по консистенции не отличаются от натуральных тканей. В зависимости от формы голеней хирург использует симметричные имплантаты в форме линзы, у которых центральная часть самая толстая, либо асимметричные в виде капли с объемной верхней частью. Некоторые модели обрабатывают непосредственно перед имплантацией, чтобы придать им нужную форму.

На сайте Med-Firmika.ru читайте, когда назначают круропластику, как ее проводят и сколько она стоит в клиниках Новосибирска.

Показания к круропластике

Процедуру выполняют по эстетическим показаниям, если пациент хочет восстановить гармоничные контуры ног, либо по медицинским, когда требуется реконструкция голени.

Круропластика показана в следующих случаях:

Асимметрия голеней;
Худые конечности, особенно у спортсменов и бодибилдеров;
Врожденная деформация икроножных мышц, например из-за косолапости;
После удаления мышц или жировой клетчатки, например, при переломах большеберцовой кости;
Потеря мышечной массы после укусов насекомых, полиомиелита или гнойного воспаления.

Пластические хирурги вживляют импланты в голень при так называемой ложной кривизне ног. При ней анатомически конечности развиты правильно, суставы не смещены, но из-за небольшого объема голеней их внутренние части не смыкаются в положении стоя, поэтому ноги выглядят кривыми.

По медицинским показаниям круропластику выполняют подросткам после завершения полового созревания. Для коррекции ложной кривизны хирурги рекомендуют отложить операцию до совершеннолетия.

Когда нельзя делать круропластику

Различают 2 группы противопоказаний. К специфическим относят варикозное расширение вен, поражение артерий нижних конечностей, из-за которых нарушается питание тканей и могут возникать язвы.

Круропластика противопоказана в следующих случаях:

Любые острые инфекции;
Злокачественные опухоли;
Гнойное воспаление кожи ног;
Хронические болезни в стадии обострения;
Сахарный диабет;
Аутоиммунные болезни;
Нарушение свертываемости крови.

Также операцию не делают тем, у кого есть чрезмерные ожидания от пластики, поскольку они редко остаются довольными результатом операции.

Круропластику не выполняют при истинной кривизне ног, которая возникает из-за искривления костей и смещения суставов. Эти аномалии исправляют с помощью ортопедических конструкций.

Как проводят круропластику

На подготовительном этапе врач осматривает пациента, уточняет его пожелания и измеряет конечности. Чтобы отличить истинную кривизну ног от ложной, делает рентген или компьютерную томографию. Если противопоказаний к круропластике нет, назначает анализы и УЗИ сосудов. Для выбора импланта выполняет трехмерное ремоделирование нижних конечностей и показывает пациенту примерный результат. 3D-моделирование — обязательный этап подготовки, который позволяет избежать контурирования имплантов, то есть его смещения.

Как правило, пластику голеней выполняют в амбулаторных условиях: пациент ложится в клинику утром, днем ему выполняют операцию, а вечером выписывают.

Круропластика включает следующие этапы:

Пациент располагается на операционном столе лежа на животе;
Анестезиолог делает спинальное обезболивание;
Хирург обрабатывает область подколенной ямки антисептиками;
Делает поперечный разрез длиной 4 см;
Рассекает фасцию голени, формирует имплантационный карман и вводит туда эндопротез;
Укладывает имплант на икроножную мышцу так, чтобы он удобно расположился в естественном ложе и стал продолжением ее контура;
Прижигает мелкие сосуды и накладывает косметический шов;
Обрабатывает рану антисептиком и ставит стерильную повязку;
Обматывает конечности эластичными бинтами или надевает пациенту компрессионные чулки.

Операция длится 30-60 минут. Нередко после эндопротезирования делают липосакцию — удаляют подкожный жир, чтобы усилить эффект контурной пластики.

Восстановление после круропластики

Чувствительность конечностей восстанавливается через 2-3 часа после вмешательства. В первые дни пациента беспокоит болезненность, особенно если врач использовал большие имплантаты. Синяки и отеки проходят в течение 3 дней. Ходить можно на следующий день после круропластики. Чтобы во время движения не возникало дискомфорта, врач назначает обезболивающие.

Швы снимают на 10-15 день. До этого нельзя чрезмерно нагружать конечности, носить обувь на высоком каблуке и долго стоять, иначе возникнет отек и разойдутся швы. Компрессионные чулки следует носить в течение месяца, а заниматься спортом можно через 2 месяца после имплантации.

Сколько стоит круропластика в Новосибирске?

Стоимость пластики голеней зависит от сложности вмешательства, модели имплантов и квалификации пластического хирурга. Липофилинг обойдется примерно в 61 400₽.

Цены круропластики 1 голени имплантами:

Начинаются от 81 500₽;
Доходят до 210 350₽;
В среднем составляют 155 200₽.

Обычно клиники эстетической медицины указывают в прайсе цены операции без стоимости импланта, поэтому точную сумму можно узнать только после консультации со специалистом.

Автор статьи:

Мариам Арутюновна Арутюнян

Копирайтер информационного портала Firmika.ru.
Специализация на переводах и авторских статьях по медицине и стоматологии.

Круропластика (эндопротезирование голени)

Операция по коррекции контура голеней называется круропластика или эндопротезирование голени. Она выполняется при искривлении ног, атрофии и асимметрии икроножных мышц, а также при эстетической неудовлетворенности формой и объемом голени.

Противопоказаниями к операции могут быть острые воспалительные процессы, сахарный диабет, нарушение кровоснабжения голени, болезни свертываемости крови, хронические заболевания в стадии декомпенсации.

Что используют для имплантации?

Создание эстетичного контура голеней достигается с помощью имплантатов. В зависимости от особенностей пациента, доктор подбирает имплантаты с гладкой или текстурированной поверхностью. По форме они бывают симметричные или асимметричные (с максимальным объемом в верхней трети). Современные протезы голени заполнены силиконовым гелем, а индивидуальный подбор обеспечит совместимость с формой мышц.

Осложнения после операции

Самыми серьезными осложнениями после операции могут стать асимметрия голеней из-за образования плотной соединительнотканной капсулы вокруг имплантата (капсулярная контрактура), смещение имплантата из-за несоблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде, образование грубых рубцов и нагноение раны в послеоперационный период.

Этого можно избежать, если правильно провести предоперационную подготовку и спланировать операцию в профессиональной клинике. Пациент за две недели должен отказаться от курения, алкоголя и приема препаратов, влияющих на свертываемость крови, и пройти обследование, во время которого хирург подбирает имплантаты.

Операция

Сама операция проходит под общим наркозом и длится от 40 минут до 2 часов. На коже в подколенной ямке делают надрез, чтобы после заживления он был максимально незаметным. Под фасцией икроножной мышцы формируется карман, в которой вводится имплантат. Далее разрез ушивается и накладывается стерильная повязка. На ноги можно будет встать через 3 часа.

Реабилитация

Реабилитационный период длится 2-3 месяца, в этот период рекомендуют носить компрессионный трикотаж, избегать обуви на высоком (выше 5 см) каблуке и не заниматься тяжелыми физическими нагрузками. Швы снимают на 7-10 день. Послеоперационные отеки беспокоят около месяца. После окончания этого периода можно вернуться к обычному ритму жизни.

Пластика голени, фото и цены на пластику голени

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату А. за его проффесионализм, внимание и прекрасный труд! Очень рада, что попала именно в эту клинику, весь персонал очень вежлив, в стационаре все добро…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor за отзывчивый персонал. Отдельное огромное спасибо оперирующему меня доктору Фирсову Андрею Валентиновичу, шла к нему по отзыву одной знакомой, которая тоже делала абдоминопластику. Я очень довольна результатом после проведенной операции, ни разу не пожалела, что обартилась в данную клинику, к этому врачу. Также большое спасибо анестезиологу Архипову Игорю валентиновичу — уснула и проснулась очень легко, это был мой первый общий наркоз, не ожидала, что будет так — как-будто и не было операции, проснулась, и ничего не болело. Спасибо большое, обязательно буду рекомендовать вашу клинику.

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика хирургом Бытдаевым З.М. Операция прошла успешно. Период восстановления в клинике проходил в очень комфортных условиях в специально оборудованных палатах, под надзором квалифицированных медсестер. Хотелось бы выразить огромную благодарность Бытдаеву З.М. за его высочайший профессионализм и его золотые руки. Умение найти подход к каждому клиенту. А также огромная благодарность всему персоналу клиники Beauty Doctor за душевное, теплое отношение и готовность помочь в любом вопросе!

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Я очень рада, что выбрала эту клинику. Очень довольна как результатом операции, так и отношением персонала, и качеством обслуживания. Особую благодарность хотела бы выразить своему врачу Марату Азретовичу. Он великолепный специалист, чудесный хирург и просто чуткий человек! Также хочу сказать спасибо всему персоналу клиники – все прекрасные люди и профессионалы своего дела. Спасибо всем огромное!!!

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления. И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10. 01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Р…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10.01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Рада, что обратилась в клинику.

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Я очень довольна врачом Бытдаевым Зауром Махаровичем — за профессионализм, внимательное отношение, качественную операцию и отличный результат! Отношение мед.персонала и администраторов как к родному человеку. Очень приятно!!! Желаю процветания и благ! Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Абдоминопластика

После 2-ых родов пыталась бороться с проблемой обвисшего живота

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

После 2-ых родов пыталась бороться с проблемой обвисшего живота

Занималась в тренажерном зале 6 лет, все бесполезно и осталась последняя надежда на операцию. Решила и сделала, и когда мечта уже за поворотом – сдать анализы и консультации, все на одном дыхании. Большое спасибо Марату Азретовичу, взялся за мой сложный случай и ликвидировал мне и фартук и диастаз мышц живота, и сделал красивый пупок, которого у меня от рождения не был таким красивым. Операция в два этапа для меня – закрыла глаза и открыла в палате, без болей и других неприятностей. Благодарю так же палатную мед. сестру Оксану необыкновенный человечек, так же как и другие сотрудники: администраторы, врачи. Анестезиолог – чудесный. А Марат Азретович – вообще чудо с золотыми руками!!! Спасибо!! Ничего не больно, терпимо. Процветания и успехов!

Абдоминопластика

Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале

Читать подробнее

Абдоминопластика

Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале

Огромное, человеческое спасибо великолепному доктору с золотыми руками и добрым сердцем, Бытдаев Заур Махарович. Спасибо за возвращение желания увидеть свое отражение в зеркале. За внимание и понимание. Отдельная благодарность всему персоналу клиники. Очень теплая атмосфера, искреннее желание помочь. Я Ваша поклонница. Если решу еще сделать, операцию, то только в Вашей клинике! Вы супер!!!

Пластическая хирургия в Астане AestheticLife / Эстетик лайф

Что такое круропластика?

Круропластикой называют операцию, в результате проведения которой происходит повышение объема голени при помощи имплантов из силикона. Такая операция бывает вариативной, в зависимости от каждого индивидуального случая пациента.

Каждый человек имеет разное представление о красивых ногах. Следовательно желания по эстетике у многих пациентов не становится главным «ориентиром» для операции. Важно, чтобы данную процедуру осуществлял грамотный специалист, с большим опытом работы. Это необходимо для того, чтобы свести риск возникновения осложнений к нулю.

Круропластика ног: в чем особенности процедуры?

Основная задача данной услуги состоит в коррекцииасимметрии голеней или в избавлении от худобы ног.

Многие женщины осознают, что при правильной форме ног имеется точки соотношения, которые образовывают «проёмы». В идеале существует три точки. Чтобы прийти к идеалу колено должно быть отклонено от оси ног наружу на 10 миллиметров. Но бывает, что при ярко выраженной деформации колено отклонено наружу или во внутрь. Такая ситуация является особенностью анатомии строения ног. Часто требуется такая процедура, как коррекция голени. Она осуществляется после выявления противопоказаний и сдачи всех необходимых анализов.

Круропластика это одна из самых простых процедур. Но не стоит забывать, что это операция и пациент находится под местным наркозом.

Основные противопоказания к данной операции.

Как и любая другая процедура, которая подразумевает хирургическое вмешательство, коррекция ног имеет определённые противопоказания.

Вот основные из них:

Наличие инфекций.
Обострение хронических заболеваний.
Диабет.
Плохая свертываемость крови.
Онкология.
Болезнь кожи.

Эти противопоказания существуют и для других операций. Для осуществления круропластики имеются противопоказания особого типа. К ним относятся: болезнь ног, а именно нарушение с кровяного обращением, варикоз или наличие эмоционального настроя пациента. Во всех этих и других случаях врач обязан провести консультацию с пациентом, выявить все противопоказания и дать соответствующие рекомендации перед проведением операции.

Коррекция кривых ног: подготовительные этапы к проведению операции.

К процессу круропластики человек должен подойти взвешенно, спокойствие, как психическое, так и физическое должно быть главным у пациента. Перед операцией пластики голени врач рекомендует заняться легкими гимнастическими упражнениями, гуляньем на воздухе, выполнять пробежки трусцой. Каждая операция является стрессом для организма, следовательно пациент должен перед круропластикой хорошо отдохнуть, не забывать о правильном питании. Если имеется лишняя масса тела, то перед операцией стоит скорректировать вес.

Такой негативный фактор, как курение, является пагубным для послеоперационного заживления. Никотин воздействует на сужение кровеносных сосудов, создаёт ухудшение кровообращения, увеличивает риски возникновения осложнений у пациента. Чтобы не возникло плохих последствий, курящие пациенты должны воздержаться от употребления никотина, хотя бы, за две недели до процедуры круропластики, а также в период восстановления.

Результаты, полученные при круропластики сохраняются на всю жизнь. Реабилитационный период не очень тяжелый, негативные последствия почти не наблюдаются. Для того, чтобы эффект от процедуры был заметен, а сама операция прошла успешно советуем Вам обратиться к квалифицированному специалисту в нашей клинике пластической хирургии.

Где осуществить пластику ног?

Если Вас интересует круропластика ног, стоимость которой доступна для большинства пациентов, Вы можете обратиться в нашу клинику. Наши пластические хирурги имеют большой опыт работы в данной области. Такая операция, как круропластика голеней у нас осуществляется при помощи современного оборудования. Перед операцией хирург нашей клиники проводит подробную консультацию с каждым пациентом. На такую процедуру, как круропластика, цена зависит от сложности операции и поставленной задачи перед специалистом. Помните о том, что любая операция не должна причинять вред Вашему здоровью.

Наши работы, отзывы, фото после пластических операций

круропластика круропластика ног стоимость круропластики круропластика ног стоимость круропластика хирурги круропластика цена пластика голени круропластика ног круропластика голеней коррекция голени пластика ног коррекция ног коррекция кривых ног пластика ног цена пластические операции ног круропластика видео круропластика фото круропластика форум после круропластики круропластика импланты круропластика фото до и после круропластика ног фото круропластика ног фото до и после ноги после круропластики круропластика до и после

Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики из политетрафторэтилена (ПТФЭ) по сравнению с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы | Минимально инвазивная хирургия | JAMA Surgery

Гипотеза Большие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы склонны к разрыву, что приводит к повторной грыже, когда они восстанавливаются с помощью простой круропластики. Использование сетки может снизить частоту повторной грыжи при лапароскопической пластике больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Дизайн Проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Настройка Частная больница при университете.

Пациенты Семьдесят два человека, перенесшие лапароскопическую фундопликацию по Ниссену, с грыжевым дефектом более 8 см в диаметре.

Вмешательство Фундопликация по Ниссену с задней круропластикой (n = 36) по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой из политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) сетки (n = 36).

Основные показатели результатов Рецидивы, осложнения, пребывание в больнице, время операции и стоимость.

Результаты Пациенты в обеих группах находились в больнице примерно одинаково, но в группе с ПТФЭ было более длительное время операции. Стоимость ремонта в группе с протезом была на 960 ± 70 долларов больше. Осложнения были незначительными и одинаковыми в обеих группах. Было 8 рецидивов грыжи (22%) в группе первичной пластики и ни одного в группе ПТФЭ ( P <0,006).

Заключение Использование протезной арматуры круропластики при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы может предотвратить рецидивы грыжи.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ техника произвела революцию в подходах к пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Традиционно расширенный перерыв ушивают узловыми крупными швами. ¹ Этот метод подвержен сбоям и повторному обращению. Одно исследование 87 повторных операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показало, что 72% пациентов испытали неэффективность антирефлюксной процедуры из-за разрушения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.²

Недавнее исследование показало, что лапароскопический доступ может уступать открытому доступу при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. ³ Тем не менее, частота рецидивов открытой простой круропластики в их исследовании все еще составляла 15%. Другие продемонстрировали такую же высокую частоту рецидивов (10-50%) даже при открытом доступе. ⁴ ^{, 5} Восстановление диафрагмы может быть более подвержено нарушениям из-за повторяющихся стрессов, таких как кашель, напряжение, чихание и смех.Протезы эффективно используются при других фасциальных дефектах, таких как паховые грыжи ⁶ и вентральные грыжи. ⁷ Предыдущие предварительные отчеты нашей группы описывали использование политетрафторэтилена (ПТФЭ) для пластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ⁸ ^{, 9} Однако ни одно исследование с большой выборкой не сравнивало этот ремонт с простой круропластикой. Таким образом, было проведено проспективное рандомизированное исследование для сравнения использования ПТФЭ только с простой круропластикой при минимально инвазивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Исследование было одобрено нашими институциональными наблюдательными советами, и от всех участников было получено информированное согласие. В исследование были включены все пациенты с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (типы от I до IV). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы определяли с помощью видеоэзофагограммы и эзофагогастродуоденоскопии. Пациентам с дисфагией, одинофагией или нарушением моторики на эзофагограмме была проведена манометрия. В исследование были включены все пациенты с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более.Сечение дефекта 8 см было выбрано опытным путем.

Предоперационные антибиотики были введены под индукцией анестезии. Наша методика лапароскопической пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была подробно описана ранее: ⁸ ^-11; кратко, содержимое грыжи и мешочек уменьшаются. Нижние 4-5 см пищевода мобилизуют в брюшную полость. Круропластика выполняется узловыми нерассасывающимися швами 2-0; каждый шов включает большие (≥1 см) укусы как голени, так и фасции.

В группе ПТФЭ были наложены прерывистые нерассасывающиеся швы 2-0 голени и затянуты до точки, чтобы обеспечить приближение без натяжения. Для ремонта накладок использовали овальный лист (13 × 10 × 0,1 см) фенестрированного ПТФЭ (DualMesh Gore-Tex; W. L. Gore & Associates, Inc, Phoenix, Ariz). В ПТФЭ вырезана радиальная прорезь с дефектом 3 см в центре овала («замочная скважина»). Сетку прикрепили к диафрагме и ножкам с помощью прямого степлера для грыжи (Ethicon-EndoSurgery, Цинциннати, Огайо).Затем 2 листа замочной скважины были прикреплены друг к другу скобами.

Всем пациентам была выполнена фундопликация 360 ° по Ниссену с 3 швами (длиной 3 см) над бужом пищевода 60F. Самый головной шов фундопликации включал либо переднюю дугу правой ножки (группа простой круропластики), либо протез и переднюю дугу правой ножки (группа ПТФЭ).

Все пациенты были осмотрены после операции через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 3 месяца, а затем ежегодно.Через 3 месяца всем пациентам были выполнены эзофагогастродуоденоскопия и эзофагограмма; Повторная эзофагограмма проводилась каждые 6 месяцев. Любая жалоба на боль в груди или изжогу оценивалась с помощью контрастного исследования с барием и посещения клиники.

Регистрировали время операции, госпитализацию, осложнения, конверсии и рецидивы. Двусторонний точный тест Фишера и двухсторонний непарный тест t проводили с помощью программного обеспечения GraphPad InStat версии 1.12a (GraphPad Software, Inc, Сан-Диего, Калифорния) по мере необходимости.Значимость была определена как P <0,05.

Всего за период с 1 января 1991 г. по 31 декабря 2000 г. было выполнено 628 фундопликаций. В этой группе пациентов 351 пациенту была выполнена пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Семьдесят два пациента (11% всех пациентов, получавших фундопликацию, или 21% пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы) с дефектом пищеводного отверстия диафрагмы 8 см и более были включены в это исследование (рис. 1).

Не было значительной разницы в среднем возрасте между двумя группами (таблица 1).Ни в одной из групп не было конверсий. Время операции было примерно на 30 минут больше в группе ПТФЭ (таблица 1). Увеличенное время операции наряду со стоимостью ПТФЭ привело к увеличению затрат на госпитализацию на 960 ± 70 долл. США в группе ПТФЭ по сравнению с группой простой круропластики.

Были зарегистрированы только осложнения, которые привели к длительной госпитализации и / или привели к дистрессу пациента. Таким образом, ателектаз и задержка мочи, которые не задерживали выделение, не считались осложнениями.Также не регистрировались небольшие гематомы брюшной стенки и подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема часто наблюдается у пациентов после лапароскопической пластики большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Всего было 3 незначительных осложнения. 2 осложнения в группе ПТФЭ включали 1 случай пневмонии и 1 задержку мочи с задержкой выделения. Оба пациента хорошо себя чувствовали после соответствующего лечения. У одного пациента в группе простой круропластики развился пневмоторакс. Это осложнение было обнаружено ближе к концу операции по внезапной тахикардии, гипоксии, повышенному пиковому давлению и выступающей левой гемидиафрагме.Процедура завершилась снижением внутрибрюшного давления. Поскольку были отмечены адекватные дыхательные объемы, декомпрессия не потребовалась. В послеоперационном периоде рентгенограмма грудной клетки показала минимальный пневмоторакс, за которым наблюдали ежедневно, отсрочивая выделение. Оглядываясь назад, можно сказать, что в этом случае более длительное пребывание в больнице могло не потребоваться.

Период наблюдения составлял от 6 месяцев до 6 лет (среднее ± стандартное отклонение, 3,3 ± 1,7 года; медиана, 2,5 года), при этом ни один из пациентов не был доступен для наблюдения.Все пациенты (кроме 1) наблюдались не менее 1 года. Разницы в продолжительности наблюдения между двумя группами не было. Все рецидивы были симптоматическими, хотя они были подтверждены исследованиями с контрастированием с барием. Восемь рецидивов (22%) были отмечены в группе простой круропластики, в отличие от ни одного в группе ПТФЭ (Таблица 1). Все рецидивы произошли в течение первых 6 месяцев. Пяти пациентам с рецидивом была выполнена повторная операция (1 открытая и 4 лапароскопическая). Все пациенты получили накладки из ПТФЭ во время второй операции.У одного из этих пациентов, которым потребовалась повторная операция, развился еще один рецидив. Остальные 3 пациента с рецидивом предпочли не подвергаться хирургическому вмешательству и получить медицинское лечение. Ни эрозий, ни стриктур пищевода от установки сетки не наблюдалось. Инфекционных осложнений, связанных с сеткой, не наблюдалось.

Хотя более дорогая и немного более длинная техника с накладкой из PTFE для больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы приводит к более низкой частоте рецидивов.Хорошо известно, что для надлежащего заживления ткани должны удерживаться вместе без напряжения. Несоответствующее натяжение предсказывает нарушение аппроксимации тканей. При проведении анастомозов и герниорафии брюшной стенки большинство хирургов стараются повсеместно следовать этому принципу. По той же логике следует выполнять пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без натяжения. Если при пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеется избыточное натяжение, использование сетки в качестве опоры помогает уменьшить натяжение при пластике. Кроме того, накладка защищает круропластику от частых механических возмущений, которым подвергается диафрагма.

Частота рецидивов после простой круропластики больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы была неприемлема в настоящем исследовании, как и в других исследованиях. ³ ^-5 В недавнем обзоре более 10 000 лапароскопических фундопликаций ранняя повторная гниение была названа частым осложнением. ¹²

В настоящем исследовании мы описали первое, насколько нам известно, рандомизированное контролируемое испытание использования протезов при минимально инвазивной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.Были описаны другие методы ремонта с использованием сетки без натяжения. В одном исследовании для лечения параэзофагеальных грыж использовались полипропиленовая сетка, гастропексия и гастростомия. ¹³ В другом отчете описывается использование многослойной полиэфирной сетки для лапароскопического восстановления больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. ¹⁴ Опять же, хотя другие описывали использование сетки для закрытия больших дефектов пищеводного отверстия диафрагмы у ограниченного числа пациентов, достоверного сравнения с простой круропластикой не проводилось.¹⁵ ^-22

Huntington ²³ описал методику, в которой используется расслабляющий разрез, позволяющий закрыть ножки без натяжения. Для закрытия дефекта от расслабляющего разреза использовалась полипропиленовая сетка. Хотя этот метод действительно обеспечивает закрытие ножек, у нас есть 2 основных проблемы. Во-первых, дополнительное время и риск для создания расслабляющего разреза кажутся ненужными. Во-вторых, следует избегать использования полипропиленовой сетки, даже если она находится вдали от пищевода, из-за известных рисков.Другие показали, что эрозия и стриктура пищевода могут быть вызваны полипропиленовой сеткой как в лапароскопическом доступе: ^{, 13,}, ^{, 24}, так и в открытом доступе ²⁵. Осложнения, связанные с использованием полипропилена, описаны как экструзия сетки, эрозия кишечника, образование свищей в органах желудочно-кишечного тракта и раневой сепсис. ²⁶ Эти осложнения возникают из-за того, что полипропиленовая сетка создает значительные висцеральные спайки с соседними органами.Из-за вышеупомянутых ошибок некоторые авторы не рекомендуют использовать протезные материалы во время перерыва. ³ ^{, 21} ^{, 24} ^{, 27}

Мы предпочитаем материал, который имеет небольшой потенциал для образования адгезии и образования свищей, такой как ПТФЭ. Исследования показали снижение образования висцеральной адгезии, а также нормальное движение диафрагмы при рентгеноскопии с использованием ПТФЭ. ²⁸ Ремонт врожденных диафрагмальных грыж с помощью ПТФЭ дал отличные отдаленные результаты.²⁹ Другие ¹⁷ использовали ПТФЭ, хотя они считали, что для закрепления сетки необходимо наложение интракорпорального шва. Как описано, мы считаем, что лапароскопического устройства для сшивания грыжи достаточно для закрепления сетки на диафрагме и ножках.

Другие описали использование заложенных швов при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. ³⁰ Хотя заложенные швы в ходе этого исследования не изучались, они не обеспечивают истинного ремонта без натяжения.Фактически, высокий уровень рецидивов (42%) был зарегистрирован даже при использовании заложенных швов в присутствии повышенного натяжения во время простой круропластики. ³ Существует предположение, что закладные с меньшей вероятностью, чем ПТФЭ, вызывают такие осложнения, как эрозия. Однако сообщалось как минимум об одном случае эрозии тефлонового залога в результате фундопликации. ³¹

Из-за доказанного риска рецидива без подкрепления при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуется использование сетки.Сетка из ПТФЭ служит опорой, когда ткань находится под напряжением и особенно когда ткань подвергается стрессу от кашля, напряжения, рвоты или ожирения. Это исследование демонстрирует, что использование армирующей сетки при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в отличие от простой круропластики, устраняет рецидивную грыжу.

Д-р Карлсон поддержан наградой за развитие клинических ученых-наставников 1 K08 GM00703-01A1 Национального института здоровья, Бетесда, штат Мэриленд.

Этот документ был представлен на 109-й научной сессии Западной хирургической ассоциации, Сан-Антонио, Техас, 12 ноября 2001 г.

Автор, отвечающий за перепечатку, и оттиски: Константин Т. Францидес, доктор медицины, доктор философии, директор отделения минимально инвазивной хирургии, отделение общей хирургии, Пресвитерианский медицинский центр Раша в Сент-Луксе, Rush Professional Bldg, Suite 818, 1725 W Harrison Ave, Chicago, IL 60612 ( электронная почта: [email protected]).

Филип Э.Донахью, Мэриленд, Чикаго, Иллинойс: Я хочу начать с похвалы авторов за новаторское научное исследование. Это самая большая проспективная рандомизированная работа подобного типа из когда-либо выполненных, и на протяжении многих лет она будет широко цитироваться в хирургии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Есть несколько вопросов, которые требуют обсуждения и подтверждения, прежде чем эта презентация будет рассмотрена в надлежащем контексте. Первый касается этих больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы I типа и короткого пищевода. Как вы объясните очевидное отсутствие укороченного пищевода? К северу от границы около 25% пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеют укороченный пищевод, а к югу от границы (я не уверен, на какой широте находится Милуоки) появляется укороченный пищевод.Были ли в предыдущих отчетах завышены оценки частоты короткого пищевода? Устраняет ли широкое использование блокатора H ₂ или ингибирования протонной помпы трансмуральное укорочение или трансмуральные эффекты рефлюкса и последующего укорочения?

Интересно, как следствие моего первого вопроса, у скольких из ваших пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы менее 8 см развились рецидивы? Полное отсутствие рецидивов в группе 8 см, получавших сетку, действительно поразительно, и это поразительный вывод, который заставит все программы изменить свои рекомендации в отношении пластики сетки при больших грыжах.

Следующий вопрос касается пластики сетки: как насчет более традиционных вещей, таких как иссечение мешка, полное уменьшение грыжи внутренних органов под диафрагмой и тщательное наложение швов на повязку с помощью фундопликации? Если использование сетки у всех пациентов поможет большинству из нас избежать 22% рецидивов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, использование сетки должно стать обычным делом. Я признаю слабость многих американских исследований, в которых нет долгосрочного наблюдения, но отсутствие у нас унифицированных систем и различных факторов, влияющих на пациента, на какое-то время помешает лучшим лонгитюдным исследованиям.

В заключение, я считаю, что это убедительное исследование. Авторы заслуживают особой признательности за выдающийся проект, и я благодарю Программный комитет за честь начать обсуждение статьи и сопроводительной рукописи.

Джеймс А. Мадура, доктор медицины, Индианаполис, штат Индиана: Мне очень понравилась эта статья, и из вашего предыдущего опыта мне интересно, какую роль сыграли трубки G. Мы всегда чувствовали, что при этом, особенно при открытых операциях, желудок удерживается во внутрибрюшном положении намного лучше, чем когда мы его не использовали.Был ли у вас подобный опыт во время учебы?

Брюс М. Вулф, доктор медицины, Сакраменто, Калифорния: Одна из проблем, с которыми сталкиваются многие из нас, заключается в том, что может произойти поздняя эрозия сетки через пищевод. Замечу, что вы полностью обернули сеткой пищевод. В равной степени удовлетворительным может оказаться закрытие грыжевого дефекта без наложения сетки вокруг пищевода, тем самым снижая риск поздней эрозии сетки пищевода. Как вы решили, что вам нужно полностью охватить пищевод сеткой?

Dr Frantzides: Во-первых, я хотел бы поблагодарить доктора Донохью за его добрые комментарии и проницательные вопросы.Что касается первого вопроса доктора Донахью о коротком пищеводе, как я уже упоминал в своей презентации, мы не видели ни одного короткого пищевода, и я не думаю, что это вопрос широты или географического положения. При больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при открытом доступе, нам было очень трудно уменьшить содержимое грыжи для визуализации. Я думаю, все сводится к возможности мобилизовать пищевод. Длина пищевода есть; из-за невозможности уменьшить пищевод и его содержимое мы подумали, что имеем дело с коротким пищеводом.Вот почему то, что такое существует, становится все более мифом; если он существует, то он находится в крайне малом проценте.

Что касается рецидивов, я не думаю, что это вопрос техники, потому что мы использовали одну и ту же технику в обеих группах. Обе группы получили заднюю круропластику. Это было сделано с теми же швами, и это было сделано таким же образом, включая хорошие прикусы на ножках. Я должен признать, что иногда у некоторых пациентов, когда вы делаете круропластику, вы более или менее знаете с момента завершения круропластики, что это будет повторяться.Иногда вы видите разделение волокон голени, поэтому я не думаю, что это вопрос техники. Что имело значение, так это усиление протеза.

Что касается количества небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы и количества рецидивов, мы готовим документ, и мой товарищ будет собирать эти результаты. У меня сейчас нет этого с головы, но он был намного меньше. Было примерно 3%.

Что касается вопроса доктора Мадуры о желудочных (G) трубках, то в Медицинском колледже Висконсина мы использовали трубку G после каждого открытого случая пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, главным образом из-за синдрома вздутия живота, который есть у этих пациентов.Поскольку нам приходилось использовать трубку NG в течение длительного времени, мы сочли, что трубка G была более подходящей для этих пациентов. В то же время считалось, что трубка G фиксирует желудок. Я не думаю, что при лапароскопическом подходе это нужно, поскольку пациенты не испытывают синдрома вздутия живота. Если целью является фиксация желудка, я не думаю, что трубка G будет подходящим методом; может быть, гастропексия будет лучшим способом. Но в этом исследовании, очевидно, мы не изучали этот вариант гастропексии.Я не считаю это необходимым. Нарушение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — главная и самая важная проблема при повторной грыже.

Наконец, что касается вопроса доктора Вулфа, касающегося эрозий полипропиленовой сеткой, есть несколько исследований, которые показали, что она может разрушаться через пищевод, независимо от того, накладывается ли она по периметру или усиливает только заднюю круропластику. Было показано, что ПТФЭ при вентральных грыжах и других типах грыж менее подвержен эрозии через ткани.Что касается окружного размещения, я считаю, что это лучший способ разместить сетку, потому что она лучше закрепляет ее вокруг пищевода. Кроме того, слаба не только задняя часть ножек; это также передняя часть. Таким образом, размещая сетку по окружности, вы укрепляете как переднюю дугу, так и заднюю круропластику.

1. Россетти MELiebermann-Mefferet D Антирефлюксная операция по Ниссену. Нихус LMBaker RJeds. Mastery of Surgery Boston, Mass Little Brown & Co, 1992; 743-757, Google Scholar2, Стирлинг. MCOrringer М.Б. Хирургическое лечение после неудачной антирефлюксной операции. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986; 92667-672Google Scholar3.Hashemi МПетры JHDeMeester TR и другие. Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III типа: объективное наблюдение показывает высокую частоту рецидивов. J Am Coll Surg. 2000; 1

-560Google ScholarCrossref 4.Аккерманн CBally HRothenbuehler JMHarder F Хирургия параэзофагеальной грыжи: техника и результаты [на немецком языке]. Schweiz Med Wochenschr. 1989; 119723-725 Google Scholar 5. Эллис FH JrCrozier REShea JA Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg. 1986; 121416-420Google ScholarCrossref 6. Лейхтенштейн ILAmid П.К.Шульман А.Г. Грыжа паховых грыж без натяжения. Нихус Лондон Тростники. Грыжа 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, Дж. Б. Липпинкотт, 1995; 237–247. RWHop WCvan del Tol Депутат и другие. Сравнение пластики швов и пластики сеткой при послеоперационной грыже. N Engl J Med. 2000; 343392-398Google ScholarCrossref 8. Францидес CTCarlson М.А. Ортопедическое армирование задней круропластики при лапароскопической грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc. 1997; 11769-771Google ScholarCrossref 9.Францидес CTRichards CGCarlson М.А. Лапароскопическая пластика большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы политетрафторэтиленом. Surg Endosc. 1999; 13906-908Google ScholarCrossref 10. Францидес CTCarlson MA Лапароскопическая фундопликация в сравнении с традиционной. J Laparoendosc Surg. 1995; 5137-143Google ScholarCrossref 11. Францидес CTRichards GC Исследование 362 последовательных лапароскопических фундопликаций Ниссена. Хирургия. 1998; 124651-655Google ScholarCrossref 12.Карлсон MAFrantzides Осложнения КТ и результаты первичных минимально инвазивных антирефлюксных процедур: обзор 10735 зарегистрированных случаев. J Am Coll Surg. 2001; 193428- 439Google ScholarCrossref 13. Эдельман DS Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи сеткой. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия. 1995; 532-37 Google Scholar14.Kuster GGGilroy S Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Surg Endosc. 1993; 7362-363Google ScholarCrossref 15.Кувшин DECuret MJMartin DTVogt DMMason JZucker К.А. Успешное лапароскопическое лечение параэзофагеальной грыжи. Arch Surg. 1995; 130590-596Google ScholarCrossref 16. Hawasli AZonca S Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Am Surg. 1998; 64703-710Google Scholar17.Paul MGDeRosa RPPetrucci Пепалмер М.Л.Данович SH Лапароскопическая пластика больших параэзофагеальных грыж без натяжения. Surg Endosc. 1997; 11303-307Google ScholarCrossref 18.Bueno RBrooks ДК Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж: предварительные результаты [аннотация]. Surg Endosc. 1993; 7128Google Scholar19.Cloyd DW Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж в ущемленных каналах. Surg Endosc. 1994; 8893-897Google ScholarCrossref 20.Johnson П.П.Персуад MMitchell T Лапароскопическая передняя гастропексия для лечения параэзофагеальных грыж. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия. 1994; 4152-154Google Scholar21.Behrns К.Эшлинкерт Р.Т. Лапароскопическое лечение параэзофагеальной грыжи: первые результаты. J Laparoendosc Surg. 1996; 6311-317Google ScholarCrossref 22. Лукетич JDRaja SFernando HC и другие. Лапароскопическая пластика гигантской параэзофагеальной грыжи: 100 последовательных случаев. Ann Surg. 2000; 232608-618Google ScholarCrossref 23. Хантингтон Т.Р. Лапароскопическая пластика пищеводного пищеводного отверстия сеткой. J Am Coll Surg. 1997; 184399-400Google Scholar24.Trus TLBax Тричардсон WS и другие. Осложнения лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи. J Gastrointest Surg. 1997; 1221-228Google ScholarCrossref 25. Карлсон MACondon RELudwig KASchulte WJ. Лечение внутригрудного желудка с использованием полипропиленового сетчатого протеза, армированного трансабдоминальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. J Am Coll Surg. 1998; 187227-230Google ScholarCrossref 26.Бауэр JJSalky BAGelernt IMKreel I Ремонт больших дефектов брюшной стенки вспененным политетрафторэтиленом (ПТФЭ). Ann Surg. 1987; 206765-769Google ScholarCrossref 27.Gantert WAPatti MGArcerito M и другие. Лапароскопическая пластика параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. J Am Coll Surg. 1998; 186428- 433Google ScholarCrossref 28.Newman BMJewett TCLewis А и другие. Протезные материалы и мышечные лоскуты в восстановлении обширных дефектов диафрагмы: экспериментальное исследование. J Pediatr Surg. 1985; 20362-367Google ScholarCrossref 29. Каллен М.Л.Кляйн MDPhilippart А.И. Врожденная диафрагмальная грыжа. Surg Clin North Am. 1985; 651115-1138Google Scholar30.Oddsdottir MFranco ALLaycock WSWaring JPHunter Ю.Г. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи: новый доступ, старая техника. Surg Endosc. 1995; 9164-168Google ScholarCrossref 31.Baladas HGSmith Г.С.Ричардсон MADempsey MBFalk GL Пищеводно-желудочный свищ, вторичный по отношению к тефлоновому покрытию: редкое осложнение после лапароскопической фундопликации. Dis Esophagus. 2000; 1372-74Google ScholarCrossref

Лечение и противоречия в лечении параэзофагеальной грыжи

Абрахам Лебенталь

¹ Отделение хирургии, Бригам и женская больница, Бостон, VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

² Отделение торакальной хирургии, Бригам и женщины Hospital, Boston VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

Стивен Д. Уотерфорд

³ Отделение общей хирургии, Массачусетская больница общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

P.Marco Fisichella

¹ Отделение хирургии, Бригам и женская больница, Бостон, VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

¹ Отделение хирургии, Бригам и женская больница, Boston VA Health Care System, Бостон, Массачусетс , США

² Отделение торакальной хирургии, Бригам и женская больница, Boston VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

³ Отделение общей хирургии, Больница общего профиля Массачусетса, Бостон, Массачусетс, США

Отредактировано Автор: Хешам Абдельдаем, Национальный институт печени, Египет

Рецензент: Хосе М.Ramia, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Испания; Эссам Салах Хаммад, Университет Менуфия, Египет

* Для переписки: П. Марко Физикелла, Отделение хирургии, Гарвардская медицинская школа, Бостонская система здравоохранения, Вирджиния, 1400 VFW Parkway, Вест-Роксбери, Массачусетс 02132, США [email protected]

Специальность раздел: Эта статья была отправлена в раздел «Висцеральная хирургия» журнала Frontiers in Surgery

Поступила в редакцию 6 марта 2015 г .; Принято 31 марта 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) или лицензиара и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Исторически все параэзофагеальные грыжи лечили хирургическим путем, сегодня вмешательство применяется только при симптоматических параэзофагеальных грыжах.В этом обзоре мы описываем показания к пластике и исследуем противоречия в пластике параэзофагеальной грыжи, которые включают сравнение открытой и лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи, необходимость полного удаления мешка, рутинное выполнение фундопликации и использование сетки для герниопластика.

Методы

Результаты

Показания к пластике параэзофагеальной грыжи изменились, и в настоящее время рекомендуется лечение симптоматической параэзофагеальной грыжи. Кроме того, важно не упускать из виду железодефицитную анемию и легочные заболевания, которые, как правило, улучшаются при восстановлении. В современной практике предпочтение отдается лапароскопическому доступу, полному иссечению мешка, первичной пластике голени с использованием сетки или без нее и рутинной фундопликации.

Ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, железодефицитная анемия, пластика сетки

Введение

Параэзофагеальные грыжи составляют 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы.В то время как исторически все параэзофагеальные грыжи лечились хирургическим путем, теперь вмешательство проводится только при симптоматических параэзофагеальных грыжах. В этом обзоре мы описываем показания к пластике параэзофагеальной грыжи. Затем мы исследуем противоречия в отношении пластики параэзофагеальной грыжи, которые включают сравнение открытой и лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи, необходимость полного иссечения мешка, рутинное выполнение фундопликации и использование сетки для пластики грыжи.

Методы

Мы провели поиск в Pubmed статей, опубликованных между 1980 и 2015 годами, используя следующие ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, регургитация, дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация, ГЭРБ, эндоскопия, манометрия, мониторинг pH, ингибиторы протонной помпы, анемия. , железодефицитная анемия, фундопликация по Ниссену, иссечение мешка, сетка и восстановление сетки.Всего найдено 5743 статьи. Поскольку мы не проводили метаанализ всех клинических результатов по параэзофагеальной грыже, а, скорее, предоставляли основанный на опыте обзор наиболее важных материалов, внесенных в литературу, мы отобрали 36 статей для включения в наш обзор. Они представляют собой значительный вклад в лечение параэзофагеальных грыж.

Заболеваемость и клиническая картина

Параэзофагеальная грыжа выявляется в среднем в возрасте 65–75 лет, что основано на нескольких больших сериях в литературе (1–3).Считается, что у большинства пациентов с параэзофагеальной грыжей симптомы отсутствуют. Симптомы могут возникать в результате непроходимости, рефлюкса или кровотечения. Обструкция на уровне желудочно-пищеводного соединения (GEJ) или на уровне привратника может возникать из-за периодического скручивания желудка вдоль его длинной оси во время грыжи в грудную клетку. Если ГЭП заблокирован, пациент будет жаловаться на дисфагию и срыгивание, в то время как непроходимость выходного отверстия желудка вызывает тошноту, рвоту и боль в эпигастрии или груди. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чаще встречается при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, но может возникать и при параэзофагеальной грыже.В серии из 95 последовательных пациентов с ГЭРБ, у пациентов с скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см был значительно более короткий нижний сфинктер пищевода (НПС) и больший рефлюкс при мониторинге pH по сравнению с пациентами без скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или скользящей грыжи пищеводного отверстия <3. см (4). Кровотечение из грыжи дна желудка из-за язв слизистой оболочки, известных как поражения Камерона, может вызвать железодефицитную анемию. Независимо от механизма, у многих пациентов с параэзофагеальной грыжей наблюдаются другие неспецифические симптомы, такие как постпрандиальная боль в груди, ощущение полноты после еды и одышка.Наконец, пациенты могут остро поступить с ущемлением желудка из-за острого заворота желудка, что представляет собой неотложную хирургическую помощь. У этих пациентов возникает рвота, но рвота невозможна, а назогастральный зонд не может быть введен в желудок (5).

Диагноз

Важнейшим диагностическим тестом для параэзофагеальной грыжи является проглатывание бария, которое показывает размер и положение желудка в грудной клетке. Мы обнаружили, что эти изображения имеют решающее значение, поскольку они демонстрируют расположение GEJ, позволяя отличить параэзофагеальную грыжу типа II от параэзофагеальной грыжи типа III (5).Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяются на четыре типа (5), а тип III, известный как «смешанная» параэзофагеальная грыжа, является истинной параэзофагеальной грыжей и возникает в результате комбинации скользящей грыжи I типа и перекатной грыжи II типа, когда живот мигрирует в грудную клетку. и «перекатился» по животу с сопутствующей миграцией GEJ в грудную клетку (рисунок). При оценке параэзофагеальной грыжи выполняется верхняя эндоскопия, чтобы продемонстрировать наличие поражений слизистой оболочки, а также определить наличие эзофагита и пищевода Барретта.Наконец, манометрия пищевода используется для оценки моторики пищевода, которая влияет на выбор типа фундопликации (частичной или полной). Установка манометрического катетера может быть затруднена при параэзофагеальной грыже и при необходимости может проводиться под контролем эндоскопии. Мониторинг pH пищевода обычно проводится при наличии симптомов ГЭРБ, чтобы зафиксировать наличие аномального воздействия кислоты пищевода. Однако, если у пациента дисфагия, мониторинг pH не проводится, так как одной только дисфагии достаточно в качестве показания к операции, а мониторинг pH не влияет на алгоритм лечения.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы: параэзофагеальные грыжи относятся к III типу из Ref. (5) .

Лечение

Традиционно все параэзофагеальные грыжи рекомендовали для лечения, чтобы предотвратить ущемление грыжевого содержимого и избежать смертности при экстренной пластике, но эта рекомендация изменилась, поскольку возросла оценка заболеваемости и смертности при плановой пластике (5) . Анализ общенациональной выборки стационарных пациентов (ННГ) в 1997 году показал, что летальность после экстренной хирургии была ниже, чем ожидалось, — 5.4%, и что ежегодная вероятность необходимости экстренной операции во время настороженного ожидания параэзофагеальной грыжи составила 1,1% (6). Это контрастирует с уровнем смертности при плановом ремонте 1,4%. Эти данные свидетельствуют о том, что настороженное ожидание было подходящей стратегией для бессимптомных или минимально симптоматических параэзофагеальных грыж. Под минимально симптоматическими грыжами понимались грыжи, которые не влияли на качество жизни пациента, и включали такие симптомы, как отрыжка и изжога.Напротив, симптоматические параэзофагеальные грыжи были рекомендованы для лечения.

Основной проблемой при принятии клинического решения при параэзофагеальной грыже является оценка симптомов. Некоторые исследования предполагают, что более половины пациентов с параэзофагеальными грыжами протекают бессимптомно (7), но истинное число остается неизвестным из-за отсутствия популяционных исследований. Carrott и его коллеги предположили, что симптомы, связанные с параэзофагеальной грыжей, намного шире, чем предполагалось ранее, и что действительно бессимптомные пациенты на самом деле редки (8).Они также описывают, что тип симптомов коррелирует с анатомией грыжи. В этом одноцентровом обзоре 270 последовательных пациентов, перенесших хирургическое лечение параэзофагеальной грыжи, они обнаружили, что симптомы были широкими и включали изжогу (65%), раннее чувство насыщения (50%), боль в груди (48%), одышку ( 48%), дисфагия (48%) и регургитация (47%). Кроме того, анемия присутствовала у 41%. В частности, у 269 из 270 пациентов в этой серии были симптомы, а среднее количество симптомов составляло 4.При среднем послеоперационном периоде наблюдения 103 дня симптомы улучшились у пациентов с изжогой (93%), ранним чувством насыщения (79%), болью в груди (76%), одышкой (67%), дисфагией (81%), и срыгивание (92%). Это исследование было ограниченным, потому что все пациенты подверглись хирургическому вмешательству по поводу симптоматической грыжи, и поэтому не было доступно популяции случайных параэзофагеальных грыж, чтобы определить, действительно ли они были бессимптомными (8). Тем не менее, авторы предполагают, что пациентов с параэзофагеальными грыжами часто называют бессимптомными или минимально симптоматическими, потому что грыжа присутствует в течение многих лет у пожилых пациентов, а постепенные изменения в еде и постпрандиальные симптомы связаны со старением.Более того, симптомы, характерные для более крупных параэзофагеальных грыж, такие как дисфагия, раннее насыщение и позиционная одышка, часто коварны и усиливаются только с годами. Carrott и его коллеги также предположили, что хирург, имеющий опыт в восстановлении, должен оценить всех хирургически пригодных пациентов с параэзофагеальной грыжей, поскольку хирургическая смертность в их серии была 0.

В то время как желудочно-кишечные симптомы параэзофагеальной грыжи являются основными показаниями к лечению, легочные симптомы представляют собой недооцененный симптом параэзофагеальной грыжи.Фактически, многие серии пластики параэзофагеальной грыжи в литературе не оценивают пациентов на предмет одышки, вероятно, потому, что в этой пожилой популяции одышка часто считается результатом других сопутствующих заболеваний (9). Были изучены преимущества параэзофагеальной пластики у пациентов с респираторными жалобами. В серии из 120 пациентов, у которых были пробы функции легких (PFT) до и после пластики гигантской параэзофагеальной грыжи, 52% жаловались на одышку до операции (9). Среднее изменение составило 10.3% прогнозировали объем форсированного выдоха через 1 с (FEV ₁) после восстановления в группе в целом, а 75% пациентов с жалобами на одышку описали полное облегчение после восстановления (9). PFT улучшились больше всего у пациентов с наибольшим объемом внутригрудного желудка. Механизм поражения легких при параэзофагеальной грыже, вероятно, связан с уменьшением объема грудной клетки, а также с втягиванием желудка в грудную клетку во время вдоха отрицательным внутриплевральным давлением, что указывает на то, что содержимое грыжи ведет себя как внутренний сегмент цепа (9).Эти результаты демонстрируют, что анкеты для пациентов с параэзофагеальной грыжей должны включать респираторные симптомы и что одышку следует рассматривать как симптом параэзофагеальной грыжи, который может быть улучшен оперативным вмешательством.

Менее ценится возможность того, что большая параэзофагеальная грыжа может сдавливать сердце, вызывая одышку при физической нагрузке через механизм, отличный от компрессии легких или дисфункции диафрагмы. В исследовании 30 пациентов с параэзофагеальной грыжей, имевших нормальные PFT до операции со средним ОФВ ₁, равным 99% от прогнозируемого, 25 жаловались на одышку при физической нагрузке (10).Авторы выполнили эхокардиографию в покое, стрессовую эхокардиографию и компьютерную томографию сердца (КТ) у всех 30 пациентов и обнаружили, что 23 (77%) имели умеренное или сильное сжатие левого предсердия, 11 (37%) имели компрессию правой нижней легочной вены 12. (40%) имели компрессию левой нижней легочной вены, а 26 (87%) имели компрессию коронарного синуса на КТ сердца. У пациентов с тяжелой компрессией левого предсердия наблюдалось значительное увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка после восстановления на эхокардиографии, а объем левого предсердия значительно увеличился после восстановления.Наконец, большинство пациентов в исследовании имели функциональный класс II и III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) до операции, и у большинства пациентов после операции они улучшились до класса I по NYHA. Выявление компрессии левого предсердия до операции может определить группу пациентов, которым может помочь параэзофагеальная грыжа.

Среди других симптомов железодефицитная анемия может быть связана с параэзофагеальной грыжей. Распространенность пациентов с параэзофагеальной грыжей, страдающих железодефицитной анемией, широко изучалась.Сигал сообщил, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была связана с анемией в 1931 году (11), а Бок и его коллеги сообщили в Медицинском журнале Новой Англии в 1933 году о 10 пациентах с диафрагмальной грыжей и анемией (12). Было высказано предположение, что венозный застой и артериальная непроходимость в грыже желудка были источником кровотечения. Сам Коллис в 1967 г. описал 400 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, из которых 15% страдали анемией (13). Он продемонстрировал, что 37 из 326 пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (11%) страдали анемией, но 22 из 74 пациентов с параэзофагеальной грыжей (30%) страдали анемией.Кроме того, при эзофагоскопии он обнаружил низкую частоту рефлюкс-эзофагита при параэзофагеальных грыжах, что позволяет предположить, что ГЭРБ не была причиной анемии. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы было связано со средним повышением Hg на 5,4 г / дл у пациентов с анемией, которым проводилась операция. В 1986 году Кэмерон описал серию из 109 пациентов с большой параэзофагеальной грыжей, определяемой как наличие внутригрудной части одной трети желудка, у 55 из которых была анемия, а у 54 — нет (14). Как и Коллис, Кэмерон обнаружил, что частота ГЭРБ и язвенной болезни не различалась между группами, но что линейные эрозии желудка около диафрагмального перерыва были обнаружены у 23 (42%) пациентов с анемией и 13 (24%) пациентов с анемией. пациенты, не страдающие анемией.Теперь они называются «очагами Кэмерона». Более свежие сообщения подтверждают высокую частоту поражений Камерона и железодефицитной анемии. В серии из 77 пациентов с анемией, перенесших пластику гигантской параэзофагеальной грыжи, определяемой в этой серии как грыжа, охватывающая более половины желудка, у 32% были поражения Камерона, а уровень гемоглобина повысился со среднего дооперационного уровня 9,6–13,2 мг. / дл при контрольном обследовании от 3 до 12 месяцев и 13,6 мг / дл при контрольном обследовании через 1 год (15). В другой серии из 183 пациентов, перенесших параэзофагеальную грыжу, 37% страдали анемией и 57% пациентов с анемией имели симптомы анемии или были специально направлены на лечение из-за анемии (16).При последующем наблюдении у 60% пациентов анемия разрешилась: у 70% в группе с симптомами и у 48% в группе без симптомов. В подгруппе пациентов с очагами Кэмерона, обнаруженными при предоперационной эндоскопии, у 88% анемия разрешилась, хотя у 50% пациентов без видимых очагов Кэмерона анемия также разрешилась, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов без очагов Кэмерона было кровотечение, связанное с отсутствующей грыжей. во время эндоскопии. В целом, эти исследования показывают, что анемия часто встречается у пациентов с параэзофагеальной грыжей, и рутинное обследование железодефицитной анемии у пациентов с параэзофагеальной грыжей является оправданным.

Пациентам моложе 65 лет с минимальными сопутствующими заболеваниями и бессимптомными параэзофагеальными грыжами часто рекомендуется лечение, учитывая низкую болезненность операции у этих пациентов (17). Наконец, многие пациенты с параэзофагеальной грыжей страдают патологическим ожирением, учитывая, что повышенное абдоминальное давление предрасполагает к параэзофагеальной грыже, и этим пациентам следует рассмотреть возможность комбинированной бариатрической хирургии и пластики параэзофагеальной грыжи. Такой подход снижает риск рецидива параэзофагеальной грыжи, который увеличивается из-за ожирения, и устраняет патологическое ожирение на той же операции (18).Пациенты могут пройти либо рукавную гастрэктомию, либо обходное желудочное анастомозирование одновременно с герниопластикой параэзофагеальной грыжи, хотя тем, у кого тяжелая ГЭРБ, предпочтительнее делать обходное желудочное анастомозирование, поскольку рукавная гастрэктомия не устраняет ГЭРБ и может фактически усугубить ее. В ретроспективном обзоре 4832 пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, у 44,5% пациентов была ГЭРБ до операции, а из тех, у которых была предоперационная ГЭРБ, у 84,1% пациентов сохранялись симптомы ГЭРБ, и только у 15 пациентов.9% демонстрирует разрешение (19). Среди пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, у которых не было ГЭРБ до операции, у 8,6% она развилась после операции. Авторы предположили, что ГЭРБ может быть относительным противопоказанием к рукавной гастрэктомии.

Противоречия в лечении параэзофагеальной грыжи

Сравнение лапароскопической и открытой пластики

В последнее время популярность приобрела лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Однако недавний анализ NIS с 1999 по 2008 гг. Показывает, что 91% операций по удалению параэзофагеальных грыж проводились открытым способом (74.4% — открытая брюшная полость, 17% — торакотомия), а 9% — лапароскопически (20). Авторы обнаружили, что, хотя смертность была аналогичной, пациенты, перенесшие открытую пластику грыжи, имели более длительный срок пребывания в стационаре. Обзор литературы также показал, что, хотя рандомизированных исследований по сравнению лапароскопической и открытой пластики не проводилось, лапароскопическая пластика также может быть связана с меньшим количеством осложнений, таких как пневмония, тромбоз, кровотечение, инфекции мочевыводящих путей и раны (21). Несколько серий лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи также показали отличные результаты (1).Тем не менее, сохраняется опасение по поводу рецидива грыжи после лапароскопической пластики. В одной серии из 60 операций по пластике параэзофагеальной грыжи частота рецидивов составила 44% при лапароскопической пластике по сравнению с 23% при открытой пластике, хотя это не было статистически значимым (22). Другой отчет показал, что частота рецидивов при лапароскопической пластике после введения лапароскопической пластики составила 44 против 15% для открытой пластики, но с опытом частота рецидивов лапароскопической пластики достигла уровня, наблюдаемого после открытой пластики (23).Оптимизация технических характеристик восстановления может позволить предложить лапароскопическое восстановление большинству пациентов, обеспечивая преимущества снижения заболеваемости при приемлемой частоте рецидивов.

Торакальный доступ по сравнению с абдоминальным

Данные NIS показывают, что торакотомия связана с длительным пребыванием в больнице, сокращением количества выписок на дом, большей потребностью в послеоперационной искусственной вентиляции легких и увеличением частоты тромбоэмболии легочной артерии (20). Был использован торакальный доступ, поскольку он обеспечивает прямой доступ к грыжевому мешку, способность мобилизовать пищевод дальше вверх, легкое выполнение гастропластики Коллиса и легкий доступ для расслабляющего разреза в левом полушарии.В серии из 94 пациентов с массивными параэзофагеальными грыжами в ущемлении, которым была выполнена торакотомия с фундопликацией со средним периодом наблюдения 72 месяца, только 2 пациентам потребовалась повторная операция по поводу рецидивирующей грыжи (24). Тем не менее, среднее пребывание в больнице 7,8 дней в ннг привело к тенденции отказа от торакотомии для лечения параэзофагеальной грыжи (20). Сегодня абдоминальный лапароскопический доступ по-прежнему остается стандартным методом лечения.

Иссечение мешка

Были споры о необходимости полного иссечения мешка.Некоторые предположили, что частичного иссечения мешка, особенно если мешок толстый или плотно прилегает к структурам средостения, достаточно. Тем не менее, похоже, что полное удаление мешка является фактором, который приводит к уменьшению рецидивов (25). Одна группа сообщила, что полное иссечение мешка снижает вероятность раннего рецидива параэзофагеальной грыжи (25). Другая серия из 86 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сравнивала стратегию выхода из мешочка в средостении со стратегией первичного рассечения мешка перед мобилизацией пищевода.Преобразование в открытый потребовалось у 40% пациентов, которым удалось лечить мешок, оставленный в средостении, по сравнению с 9% пациентов, у которых было выполнено полное расслоение мешка (26). Вероятное объяснение превосходных результатов при полном удалении мешка связано со способностью мобилизовать адекватный сегмент внутрибрюшного пищевода после иссечения мешка (рисунок).

Полное иссечение мешка и мобилизация адекватного сегмента внутрибрюшного пищевода из Ref. (27) .

Антирефлюксная процедура

Фундопликация — стандартный компонент пластики параэзофагеальной грыжи.20-летнее ретроспективное исследование 95 параэзофагеальных грыж без фундопликации, опубликованное в 1973 году, показало, что частота рецидивов после операции составила 33% (28). В результате фундопликация была включена в пластику параэзофагеальной грыжи. В недавнем исследовании этот вопрос был изучен у 60 пациентов, перенесших параэзофагеальную грыжу, у 35 из которых была операция с фундопликацией, а у 25 — без фундопликации (29). Всем пациентам с предоперационной ГЭРБ выполнена фундопликация.У 25 пациентов, которым не проводилась фундопликация, частота эзофагита составляла 28%, а частота аномального воздействия кислоты пищевода — 39%. Авторы предположили, что фундопликация должна быть рутинной частью пластики параэзофагеальной грыжи. Исследование 4 пациентов с параэзофагеальной грыжей II типа и 11 пациентов с параэзофагеальной грыжей III типа, которым была выполнена операция фундопликации, показало, что через 1 год у всех пациентов не было симптомов, без дисфагии или рефлюкса.Авторы предположили, что фундопликация восстанавливает компетентность LES и предотвращает послеоперационный рефлюкс, который в противном случае возник бы в результате обширного рассечения, необходимого для пластики параэзофагеальной грыжи. Фундопликация также может помочь закрепить желудок ниже диафрагмы, предотвращая рецидив (30).

Использование сетки

Использование сетки во время пластики параэзофагеальной грыжи вызывает разногласия. Высокая частота рецидивов, наблюдаемая при пластике параэзофагеальной грыжи, особенно при лапароскопической серии, привела к интересу к использованию сетки для снижения частоты рецидивов, даже несмотря на то, что многие рецидивы параэзофагеальной грыжи протекают бессимптомно (28).В одной серии бессимптомных рентгенологических рецидивов было 21% после лапароскопической пластики и 12% — симптоматических рецидивов, требующих повторной операции после лапароскопической пластики (31). Точно так же в серии из 85 лапароскопических операций по удалению параэзофагеальной грыжи только 1 пациенту потребовалась повторная операция из-за симптоматического рецидива, в то время как 23 из 35 (66%) пациентов, которым проглотили барий в среднем через 99 месяцев, имели рентгенологический рецидив (32). В другой серии исследований частота рецидивов после лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы III типа составила 42%, но большинство из них протекало бессимптомно (33).

Было продемонстрировано, что использование сетки снижает частоту рецидивов после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи по сравнению с одной только круропластикой. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование фундопликации по Ниссену с задней круропластикой по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой политетрафторэтиленовой (ПТФЭ) сеткой у 72 пациентов продемонстрировало частоту рецидивов 22% в группе только круропластики и отсутствие рецидивов в группе сетки (34) . Остальные данные в этой области получены в результате наблюдательных исследований.Обзор нескольких исследований в литературе пришел к выводу, что протезная сетка снижает вероятность рецидивов параэзофагеальной грыжи после лапароскопической пластики (35). Однако использование протезной сетки связано с серьезными осложнениями, включая эрозию пищевода и стеноз пищевода (36). Инфекции сетки могут создавать уникальные проблемы управления. У некоторых пациентов может потребоваться гастрэктомия, чтобы удалить сетку, которая эродировала в пищевод, или кардию желудка (36). Дисфагия из-за стеноза пищевода также требует повторной операции по удалению сетки.

Биологическая сетка была изучена, чтобы определить, может ли она снизить частоту рецидивов после пластики параэзофагеальной грыжи, не вызывая серьезных осложнений, связанных с постоянными протезными сетками. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование первичной пластики по сравнению с биологическим протезом, состоящим из подслизистой оболочки тонкой кишки, рандомизировало 108 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику параэзофагеальной грыжи, в одну из двух групп (37). В то время как частота краткосрочных рецидивов увеличилась более чем вдвое через 6 месяцев в группе первичного восстановления, при среднем сроке наблюдения 58 месяцев 59% пациентов в группе первичного восстановления имели рецидивы по сравнению с 54% в группе биологической сетки. .Также не было статистически значимой разницы в качестве жизни между двумя группами. В результате, из-за бессимптомного характера большинства рецидивов, правильно выполненная круропластика может быть подходящим выбором для восстановления параэзофагеальных грыж без затрат и потенциальных побочных эффектов использования сетки.

Заключение

Показания к пластике параэзофагеальной грыжи изменились, и в настоящее время рекомендуется лечение симптоматической параэзофагеальной грыжи.Однако из-за отсутствия популяционных данных трудно определить процент пациентов с параэзофагеальными грыжами, у которых есть симптомы, и многие авторы считают, что у большинства пациентов с параэзофагеальными грыжами симптомы проявляются при тщательном опросе. Многие пациенты страдают дисфагией или одышкой, которые медленно развиваются в течение нескольких лет, которые купируются герниопластикой. Кроме того, важно не упускать из виду железодефицитную анемию и легочные заболевания, которые, как правило, улучшаются при восстановлении.В последние десятилетия лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи стала операцией выбора по сравнению с открытой пластикой, учитывая более низкие показатели заболеваемости и более короткую продолжительность пребывания в больнице. Есть несколько противоречий в отношении пластики параэзофагеальной грыжи; В современной практике предпочтение отдается лапароскопическому доступу, полному иссечению мешка, первичной пластике голени с использованием сетки или без нее и рутинной фундопликации. Существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований в области параэзофагеальной грыжи, и дальнейшие исследования параэзофагеальной грыжи прояснят эти противоречивые области и послужат ориентиром для будущего лечения.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Лукетич Дж. Д., Насон К. С., Кристи Н. А., Пеннатур А., Джоб Б. А., Ландрено Р. Дж. И др. Результаты после десятилетия лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи. J Thorac Cardiovasc Surg (2010) 139: 395–404.10.1016 / j.jtcvs.2009.10.005 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2.Perdikis G, Hinder RA, Walenz T., McBride PJ, Smith SL, Katada N, et al. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Arch Surg (1997) 132: 586–9.10.1001 / archsurg.1997.01430300028005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Геха А.С., Массад М.Г., Сноу Нью-Джерси, Бауэ А. 32-летний опыт лечения 100 пациентов с гигантской параэзофагеальной грыжей: аргументы в пользу абдоминального доступа и селективной антирефлюксной пластики. Хирургия (2000) 128: 623–30.10.1067 / msy.2000.108425 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Патти М.Г., Голдберг Н.И., Арсерито М., Бортоласи Л., Тонг Дж., Уэй Л.В.Размер грыжи пищевода влияет на функцию нижнего сфинктера пищевода, воздействие кислоты на пищевод и степень повреждения слизистой оболочки. Am J Surg (1996) 171: 182–6.10.1016 / S0002-9610 (99) 80096-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Джалилванд А., Димик Дж., Физикелла П.М. Параэзофагеальные грыжи: оценка и лечение. В: Fisichella PM, Allaix ME, Morino M, Patti MG, редакторы. Заболевания пищевода: от патофизиологии к лечению. Лондон: Спрингер-Верлаг; (2014). п. 83–94. [Google Scholar] 7. Schieman C, Grondin SC.Параэзофагеальная грыжа: клинические проявления, противоречия в оценке и лечении. Клиника торакальной хирургии (2009) 19: 473–84.10.1016 / j.thorsurg.2009.08.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M, Koehler RP, Low DE. Клинические последствия гигантских параэзофагеальных грыж недооцениваются: это оправдывает необходимость планового хирургического вмешательства. Ann Thorac Surg (2012) 94: 421–6.10.1016 / j.athoracsur.2012.04.058 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Carrott PW, Hong J, Kuppusamy M, Kirtland S, Koehler RP, Low DE.Лечение гигантских параэзофагеальных грыж обычно улучшает дыхательную функцию. J Thorac Cardiovasc Surg (2012) 143: 398–404.10.1016 / j.jtcvs.2011.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Наум С., Фальк Г.Л., Нг А.С., Лу Т., Ридли Л., Инг А.Дж. и др. Компрессия левого предсердия и механизм нарушения физической нагрузки у пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Дж. Ам Колл Кардиол (2011) 58: 1624–34.10.1016 / j.jacc.2011.07.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Segal HL. Вторичная анемия, связанная с диафрагмальной грыжей.Нью-Йорк Стейт Дж. Мед (1931) 31: 692. [Google Scholar] 12. Бох А.В., Дулин Ю.В., Брук П.А. Диафрагмальная грыжа и вторичная анемия: 10 случаев. N Engl J Med (1933) 209: 615–2510.1056 / NEJM193309282091301 [CrossRef] [Google Scholar] 14. Кэмерон AJ, Хиггинс JA. Линейная эрозия желудка. Поражение, связанное с большой диафрагмальной грыжей и анемией с хронической кровопотерей. Гастроэнтерология (1986) 91: 338–42. [PubMed] [Google Scholar] 15. Carrott PW, Markar SR, Hong J, Kuppusamy MK, Koehler RP, Low DE. Железодефицитная анемия является частой проблемой при гигантской параэзофагеальной грыже и проходит после лечения.J Gastrointest Surg (2013) 17: 858–62.10.1007 / s11605-013-2184-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Haurani C, Carlin AM, Hammoud ZT, Velanovich V. Распространенность и разрешение анемии с помощью пластики параэзофагеальной грыжи. J Gastrointest Surg (2012) 16: 1817–20.10.1007 / s11605-012-1967-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Агвуноби А.О., Банцевич Дж., Эттвуд С.Е. Просто лапароскопическая гастропексия в качестве начального лечения параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Br J Surg (1998) 85: 604–6.10.1046 / j.1365-2168.1998.00639.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Cuenca-Abente F, Parra JD, Oelschlager BK. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: альтернатива рецидивирующим параэзофагеальным грыжам у пациентов с ожирением. JSLS (2006) 10: 86–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. DuPree CE, Блэр К., Стил С.Р., Мартин М.Дж. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия у пациентов с ранее существовавшей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: национальный анализ. JAMA Surg (2014) 149: 328–34.10.1001 / jamasurg.2013.4323 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20.Пол С., Насар А., Порт Дж. Л., Ли ПК, Стайлз BC, Нгуен А.Б. и др. Сравнительный анализ результатов пластики диафрагмальной грыжи с использованием общенациональной базы данных стационарных образцов. Arch Surg (2012) 147: 607–1210.1001 / archsurg.2012.127 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoji E, Broeders IA. Споры в герниопластике параэзофагеальной грыжи: обзор литературы. Surg Endosc (2005) 19: 1300–8.10.1007 / s00464-004-2275-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Ферри Л. Е., Фельдман Л. С., Стэнбридж Д., Мейранд С., Стейн Л., Фрид Г. М..Следует ли отказаться от лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи в пользу открытого доступа? Surg Endosc (2005) 19: 4–8.10.1007 / s00464-004-8903-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Zehetner J, Demeester SR, Ayazi S, Kilday P, Augustin F, Hagen JA, et al. Сравнение лапароскопической и открытой пластики параэзофагеальной грыжи: вторая декада. J Am Coll Surg (2011) 212: 813–20.10.1016 / j.jamcollsurg.2011.01.060 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Maziak DE, Todd TR, Pearson FG. Массивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: оценка и хирургическое лечение.J Thorac Cardiovasc Surg (1998) 115: 53–60.10.1016 / S0022-5223 (98) 70442-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Edye M, Salky B, Posner A, Fierer A. Иссечение мешка имеет важное значение для адекватной лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. Surg Endosc (1998) 12: 1259–63.10.1007 / s004649

2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Уотсон Д.И., Дэвис Н., Девитт П.Г., Джеймисон Г.Г. Важность рассечения грыжевого мешка в лапароскопической хирургии больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg (1999) 134: 1069–73.10.1001 / archsurg.134.10.1069 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Джолли Дж., Киндель Т., Олейников Д. Пластика параэзофагеальной грыжи и гастропластика коллиса. В: Физикелла П.М., Патти М.Г., редакторы. Атлас хирургии пищевода. Лондон: Спрингер-Верлаг; (2015). (под давлением). [Google Scholar] 29. Furnee EJ, Draaisma WA, Gooszen HG, Hazebroek EJ, Smout AJ, Broeders IA. Индивидуальное или рутинное добавление антирефлюксной фундопликации при лапароскопической пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: сравнительное когортное исследование. World J Surg (2011) 35: 78–84.10.1007 / s00268-010-0814-8 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Casabella F, Sinanan M, Horgan S, Pellegrini CA. Систематическое использование фундопликации желудка при лапароскопической пластике параэзофагеальных грыж. Am J Surg (1996) 171: 485–9.10.1016 / S0002-9610 (97) 89609-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Смит Г.С., Исааксон-младший, Драганик Б.Д., Баладас Г.Г., Фальк Г.Л. Симптоматическое и рентгенологическое наблюдение после герниопластики параэзофагеальной грыжи. Dis Esophagus (2004) 17: 279–84.10.1111 / j.1442-2050.2004.00426.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Долгосрочное наблюдение показало хорошие клинические результаты, несмотря на высокую частоту рецидивов при рентгенологических исследованиях. Энн Сург (2011) 253: 291–6.10.1097 / SLA.0b013e3181ff44c0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Hashemi M, Peters JH, Demeester TR, Huprich JE, Quek M, Hagen JA, et al. Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III типа: объективное наблюдение показывает высокую частоту рецидивов.J Am Coll Surg (2000) 190: 553–60.10.1016 / S1072-7515 (00) 00260-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Францидес К.Т., Мадан А.К., Карлсон М.А., Ставропулос Г.П. Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики из политетрафторэтилена (ПТФЭ) по сравнению с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg (2002) 137: 649–52.10.1001 / archsurg.137.6.649 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Джонсон Дж. М., Карбонелл А. М., Кармоди Б. Дж., Джамал М. К., Махер Дж. В., Келлум Дж. М. и др. Лапароскопическая сетчатая хиатопластика при параэзофагеальных грыжах и фундопликациях: критический анализ доступной литературы.Surg Endosc (2006) 20: 362–6.10.1007 / s00464-005-0357-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Татум Р.П., Шалхуб С., Ольшлагер Б.К., Пеллегрини КА. Осложнения сетки из ПТФЭ при диафрагмальном перерыве. J Gastrointest Surg (2008) 12: 953–7.10.1007 / s11605-007-0316-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC и др. Биологический протез для предотвращения рецидива после лапароскопической герниопластики параэзофагеальной грыжи: долгосрочное наблюдение в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании.J Am Coll Surg (2011) 213: 461–8.10.1016 / j.jamcollsurg.2011.05.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Frontiers | Какова реальность лечения грыжи диафрагмы? — Анализ реестра

Введение

Согласно рекомендациям Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы так же эффективна, как и открытая трансабдоминальная пластика, и является предпочтительным методом лечения большинства грыж пищеводного отверстия диафрагмы (1). Рекомендации SAGES специфичны для каждого типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку показания и лечение различаются для аксиальной (тип I) и параэзофагеальной грыжи (PEH) (типы II, III и IV) (1).«Основным клиническим значением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I типа является ее связь с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)» (1). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES) по ведению ГЭРБ, «пациентам с постоянно снижающимся качеством жизни, постоянными неприятными симптомами и прогрессирующим заболеванием, несмотря на адекватную дозировку и прием ингибиторов протонной помпы, следует предлагать лапароскопическую антирефлюксную операцию. »(2). Все симптоматические параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (типы II – IV) подлежат лечению (1).Рекуррентную пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно безопасно проводить лапароскопически (1).

При лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы до сих пор обсуждаются два технических аспекта, которые потенциально могут повлиять на результат. Они относятся, во-первых, к хиатопластике с сеткой (1–11) и, во-вторых, к фундопликации по Ниссену 360 ° по сравнению с фундопликацией по Тупе 270 ° (1–3, 12–14). Пока что руководство не содержит каких-либо четких рекомендаций ни по одному из этих двух хирургических методов.

В качестве альтернативы фундопликации по Ниссену и Тупе в литературе есть сообщения об аналогичных результатах, полученных с помощью передней гемифундопликации DOR (15).В последние годы система LINX для магнитного увеличения сфинктера пищевода и система EndoStim для электростимуляции нижнего сфинктера пищевода были добавлены в арсенал для лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при ГЭРБ (16, 17).

При параэзофагеальных грыжах со смещением частей желудка далеко в средостение (типы III, IV) сравнительные исследования показали, что качество жизни с фундопликацией и без нее одинаково (18). Следовательно, фундофреникопексия может быть альтернативой фундопликации при более тяжелых параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы без симптомов рефлюкса.

Существует мало исследований, содержащих рекомендации по лечению рецидивов после герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы (19–22).

На этом фоне лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы за последние 10 лет было проанализировано на основе данных из реестра Herniamed Registry (23–26). Хирургические методы и результаты были проанализированы отдельно для аксиальных (тип I), параэзофагеальных (типы II – IV) и рецидивирующих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Методы

«Исследование по обеспечению качества Herniamed — это многоцентровый интернет-регистр грыж с добровольно участвующими учреждениями, который включает проспективные данные пациентов, перенесших плановую операцию по удалению грыжи» (26).«Эти данные получены от добровольно участвующих больниц и хирургов Германии, Австрии и Швейцарии» (26). «В рамках заявления об информированном согласии информация, предоставленная пациентам относительно участия в реестре грыж, включала просьбу о том, чтобы больница или медицинский центр, предоставляющий лечение, были проинформированы о любых проблемах, возникающих после операции, и чтобы пациенты имели возможность посетить клиническое обследование »(20). «Через 1 год послеоперационные осложнения снова анализируются, когда терапевта и пациента просят сообщить о любых явлениях, боли в состоянии покоя, боли при физической нагрузке и хронической боли, требующей лечения» (26).В публикации Lazar et al. (27) представили впечатляющие доказательства роли исходов, сообщаемых пациентами, в отношении рецидива и клинических симптомов после герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы.

В этом ретроспективном анализе проспективных данных, внесенных в регистр грыжи, хирургические методы и результаты лечения аксиальных (тип I), параэзофагеальных (типы II – IV) и рецидивирующих грыж пищеводного отверстия диафрагмы представлены отдельно и сравниваются друг с другом. Для анализа хиатопластики на основе данных реестра грыж можно различать техники хиатопластики только с наложением швов и только с использованием швов, сетки и сетки.Что касается фундопликации, различают фундопликацию Ниссена и Тупе. Фундофреникопексия также может быть задокументирована. Менее часто выполняемые и новые оперативные методы могут быть представлены в Регистре грыж только как «другие методы» при вводе названия процедуры в текстовое поле.

Хирургические методы и исходы рассчитывались отдельно для каждого года с 2010 по 2019 год и отображались в виде кривой для выявления тенденций. Соответственно, результаты наблюдения через год доступны только за 2010–2018 годы.

Для статистического расчета значимых различий использовался исследовательский точный критерий Фишера с альфа = 5%. Поскольку годовое количество случаев в Регистре грыж в 2010–2012 гг. Было все еще относительно низким и, таким образом, наблюдались значительные колебания в результатах анализа, было проведено сравнение 2013 и 2019 годов, демонстрирующих более стабильную тенденцию. Это применимо для сравнения используемых хирургических методов и послеоперационных исходов. Поскольку для последующего наблюдения в течение 1 года были доступны только результаты за 2010–2018 гг., Тестирование значимых различий в частоте рецидивов основано на сравнении результатов, полученных за 2013 и 2018 годы.

Результаты

Всего с 2010 по 2019 год в регистр грыжи пищевода было включено 17 328 пациентов с герниопластикой пищеводного отверстия диафрагмы (Рисунок 1, Таблица 1). Доля открытых ремонтов, включая переоборудование, составила всего 3,6%. 96,4% всех ремонтов выполнено лапароскопическим методом. Ежегодный рост числа случаев был связан с увеличением числа больниц и клиник, участвующих в Регистре грыж. Годовое наблюдение было доступно для 11 280 из 13 859 (81.4%) всех пациентов за 2010–2018 гг. (Таблица 1).

Рисунок 1 . Схема включения пациентов.

Таблица 1 . Общее количество случаев лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в год.

Из 17328 пациентов 10124 (58,4%) имели аксиальную (тип I), 5462 (31,5%) параэзофагеальную (типы II-IV) и 1742 (10,1%) рецидивирующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (таблица 2). Фундопликация по Ниссену была выполнена в 6,054 (34,9%) случаях, фундопликация по Тупе — в 6,911 (39.9%) и фундофреникопексии у 1706 (9,8%) пациентов (таблица 2). В качестве «других методов» были включены 450 случаев с имплантацией магнитного устройства для увеличения сфинктера пищевода LINX, 450 случаев с хиатопластикой только с сеткой и без нее, 319 случаев передней гемифундопликации (DOR), 158 реконструкций угла His и 49 имплантаций EndoStim. устройство.

Таблица 2 . Распространение типов грыж пищеводного отверстия диафрагмы и хирургических вмешательств.

Использование хиатопластики с сеткой при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы (тип I) составляет около 20%, но за период с 2013 по 2019 год существенно не изменилось (рис. 2).Применение сеточной хиатопластики при параэзофагеальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы (типы II – IV) увеличилось незначительно, но значительно, с 33,0 до 38,9% (рис. 3). Не наблюдалось увеличения использования сеточной хиатопластики для лечения рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 44,4% в 2013 г. и 46,7% в 2019 г. (Рисунок 4). Следовательно, в целом наблюдалось лишь незначительное увеличение числа случаев использования сетки для пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рисунок 2 . Плановая первичная пластика аксиальных (тип I) грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Техника хиатопластики 2010–2019.

Рисунок 3 . Плановая первичная пластика параэзофагеальных (II-IV типов) грыж пищеводного отверстия диафрагмы — Техника хиатопластики 2010–2019.

Рисунок 4 . Плановая пластика рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Техника хиатопластики 2010–2019.

Использование «классических» антирефлюксных операций, фундопликации по Ниссену или Тупе, значительно сократилось в период с 2013 по 2019 год при герниопластике аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 5). Если в 2013 году на него приходилось более 90% процедур, то в 2019 году его доля составила всего 74%.За тот же период доля «других методик» увеличилась с 7,6 до 20,9%, а доля фундофреникопексии — с 2,2 до 5,1%.

Рисунок 5 . Плановая первичная пластика аксиальных (тип I) грыж пищеводного отверстия диафрагмы — Хирургические вмешательства 2010–2019 гг.

В случае пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не наблюдалось изменений в доле процедур фундопликации по Ниссену и Тупе: 68,1% в 2013 г. и 66,0% в 2019 г. (Рисунок 6). Фундофреникопексия оставалась стабильной в течение периода наблюдения с долей 21.7% в 2013 году и 18,7% в 2019 году. Соответствующее увеличение было замечено в «других методах» с 10,2% в 2013 году до 15,3% в 2019 году.

Рисунок 6 . Плановая первичная пластика параэзофагеальных (типы II-IV) грыж пищеводного отверстия диафрагмы — Хирургические процедуры 2010–2019.

Доля фундопликаций Ниссена и Тупе, использованных при рецидивной пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оставалась стабильной и составляла около 60–70% (рис. 7). Доля процедур фундофреникопексии в повторной пластике увеличилась с 12.С 8% в 2013 году до 15,1% в 2019 году. Доля «других методов» увеличилась с 14,5% в 2013 году до 22,2% в 2019 году.

Рисунок 7 . Плановая пластика рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — Хирургические процедуры 2010–2019 гг.

Как и ожидалось, частота послеоперационных осложнений (рис. 8) была самой низкой для аксиальных (тип I) грыж пищеводного отверстия диафрагмы — 1,8%, средней — для параэзофагеальных (типы II – IV) грыж — 3,1% и самой высокой — для рецидивирующих грыж пищеводного отверстия диафрагмы — 3,8% 2019. За период с 2013 по 2019 год улучшений в результатах не произошло.

Рисунок 8 . Послеоперационные осложнения плановой первичной и рецидивной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2010–2019 гг.

Аналогичным образом, частота рецидивов аксиальной (тип I) и параэзофагеальной (типы II-IV) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была относительно стабильной и составляла 5–6% (рис. 9). Частота повторных рецидивов после пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы резко колебалась, в среднем около 10%. Таким образом, частота повторных рецидивов после пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была почти в два раза выше, чем после пластики аксиальной и параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рисунок 9 . Частота рецидивов герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы в течение 1 года наблюдения в 2010–2018 гг.

Обсуждение

Этот анализ показывает важные тенденции в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Использование сеточной хиатопластики немного увеличилось, но значительно только для пластики параэзофагеальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Для аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также рецидивирующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы доля хирургических вмешательств с использованием сеточной хиатопластики оставалась стабильной в период с 2013 по 2019 год на уровне 20 и 45% соответственно.

Очевидно, у хирургов были сомнения по поводу сеток из-за отсутствия четких рекомендаций в руководствах (1, 2) по использованию сеток в хиатопластике и из-за растущего числа публикаций о, хотя и редких, но серьезных, осложнениях с сеткой (28). Кроме того, метаанализ, изучающий использование сетки при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, содержал только пять рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с 478 пациентами (29). Это не дало четких доказательств, подтверждающих роль сетки в хиатопластике (29).Точно так же, что касается использования сетки при рецидивирующей пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в литературе нет сообщений о влиянии сетки на повторную хиатопластику. Следовательно, отсутствие научных доказательств привело к тому, что хирурги заняли несколько более осторожную позицию в отношении использования сетки. Аналогичным образом, анализ данных из национальной базы данных Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов показал, что сетка использовалась только для 38,1% случаев пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (30).Здесь доля операций по сетчатой хиатопластике при герниопластике параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы снизилась с 46,2% в 2010 г. до 35,2% в 2017 г. (30). Уменьшение количества сетчатой хиатопластики не привело к менее благоприятным результатам (30). Магнитно-резонансная томография видимых сеток может быть использована в будущем для демонстрации усадки сетки или возможных осложнений (31).

При аксиальной (тип I) грыже пищеводного отверстия диафрагмы доля хирургических вмешательств с использованием сеточной хиатопластики с 2011 года составляла всего 20%. Соответственно, срочно необходимы дополнительные РКИ для изучения влияния хиатопластики сеткой и типа сетки на аксиальную, параэзофагеальную и рецидивную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.Точно так же многопараметрический анализ данных регистра не обнаружил никаких доказательств того, что сетчатая хиатопластика имела благоприятное влияние на частоту рецидивов после пластики аксиальной и параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (23). Таким образом, можно понять осторожный подход хирургов к использованию сетки при хиатопластике.

Однако снижение процентной доли «классических» процедур антирефлюксной пластики, фундопликации Ниссена и Тупе, при аксиальной (тип I) и параэзофагеальной (типы II – IV) герниопластике пищеводного отверстия диафрагмы вызывает удивление.С другой стороны, «другие техники» (магнитное увеличение сфинктера пищевода LINX, хиатопластика с сеткой или без нее, передняя гемифундопликация DOR, реконструкция угла имплантации устройства His и EndoStim) увеличились как для осевого (тип I), так и для параэзофагеального (типы II-IV) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с 7,6 до 20,9% и с 10,2 до 15,3% соответственно. На сегодняшний день ни один из этих методов не рекомендован в руководствах из-за отсутствия доказательств (1, 2). Следовательно, все более широкое использование этих «других техник» при герниопластике пищеводного отверстия диафрагмы следует рассматривать в критическом свете.

Гастропексия, в дополнение к фундопликации по Ниссену и Тупе, стала общепринятой процедурой при параэзофагеальных грыжах, а также при рецидивирующих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в 15–20% случаев. Сообщалось о хороших результатах передней гастропексии при герниопластике параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (32). Гастропексия пригодна, в частности, при больших параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы без симптомов рефлюкса и при рецидивах, когда повторная фундопликация технически противопоказана.

В зависимости от технического уровня возникших трудностей, частота послеоперационных осложнений после аксиальной пластики составляла 2%, после параэзофагеальной пластики около 3% и после повторной пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы колебалась в пределах 3.8 и 5,1%. В целом не было снижения частоты послеоперационных осложнений после герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы. Эти данные согласуются с данными Национального реестра здравоохранения Дании (21).

Частота рецидивов аксиальной и параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в течение 1 года в период с 2013 по 2018 год оставалась стабильной на уровне 5–6%. Напротив, частота повторных рецидивов после пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выше 10%. В реестре диагностическая процедура рецидива не документируется.

Частота рецидивов после герниопластики пищеводного отверстия диафрагмы, описанная в литературе, составляет от 8,0 до 26% (4), причем различия наблюдаются в зависимости от типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, техники хиатопластики, антирефлюксной операции и продолжительности наблюдения. Соответственно, следует ожидать увеличения частоты рецидивов до уровня референсного диапазона, если эта группа пациентов находится под наблюдением в течение более длительного периода.

На этот анализ распространяются обычные ограничения исследования реестра. С каждым участвующим учреждением был заключен контракт, в котором ответственный хирург обязался обеспечить полный и правильный ввод данных.Во время сертификации грыжевых центров аудитор может провести выборочную проверку документации по грыже. Кроме того, значительная часть пациентов была потеряна для последующего наблюдения. Представленные здесь результаты были получены с помощью инструмента оценки за рассматриваемые годы. Невозможно было учесть различия в характеристиках пациентов.

Таким образом, этот анализ показывает стабильную долю операций по пластике сеткой хиатопластики при аксиальной пластике — 20% и при рецидивирующей пластике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — 45%, но небольшое увеличение количества операций пластики параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.Фундопликация по Ниссену или Тупе использовалась реже при пластике аксиальной и параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С другой стороны, чаще использовались «другие техники», такие как аппараты LINX и EndoStim, только хиатопластика, передняя гемифундопликация DOR и реконструкция угла His. Гастропексия постоянно использовалась примерно в 20% случаев пластики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. На сегодняшний день это не привело ни к каким изменениям ни в частоте послеоперационных осложнений, ни в частоте рецидивов.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, представленные в этом исследовании, включены в статью / дополнительный материал.

Заявление об этике

Этическая экспертиза и одобрение не требовалось для исследования участников-людей в соответствии с местным законодательством и требованиями учреждения. Пациенты / участники предоставили письменное информированное согласие на участие в этом исследовании.

Авторские взносы

Концепция исследования

FK, обзор литературы, написание рукописи, проверка рукописи и окончательное утверждение рукописи.Концепция исследования KZ, BK, DJ, DW и CS-P, обзор литературы, редакция рукописи и окончательное утверждение рукописи. Концепция исследования DA, статистический анализ, редакция рукописи и окончательное утверждение рукописи. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

FK сообщает о грантах для финансирования Herniamed от Johnson & Johnson, Norderstedt, грантах от Karl Storz, Tuttlingen, грантах от pfm medical, Кельн, грантах от Dahlhausen, Кельн, грантах от B Braun, Tuttlingen, грантах от MenkeMed, Мюнхен, грантах от Bard , Карлсруэ, во время проведения исследования; личные гонорары от Барда, Карлсруэ, помимо представленных работ.DA работал в компании StatConsult GmbH.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть построены как потенциальный конфликт интересов.

Рецензент AS заявил о прошлом соавторстве с одним из авторов FK редактору обработки.

Список литературы

1. Кон Г.П., Прайс Р.Р., деМестер С.Р., Зехетнер Дж., Мюнстерер О.Дж., Авад З. и др. Рекомендации по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. (2013) 27: 4409–28. DOI: 10.1007 / s00464-013-3173-3