Коррекция скул филлерами — советы косметолога

Коррекция скуловой области — это одна из самых востребованных процедур. Чтобы ее правильно провести, необходимо обладать глубокими знаниями в анатомии лица, а также иметь большой опыт по работе с канюлей (игла-проводник).

Два основных НЕ, которые позволят избежать неприятностей:

1. НЕ положить филлер высоко, то есть в подкожно-жировой слой, который находится непосредственно под кожей. Это чревато отеками.

2. НЕ пользоваться иглой. Это чревато гематомой.

Если соблюсти эти два НЕ, половина успеха уже достигнута. Вторая половина зависит от глазомера доктора, от умения пользоваться простейшими измерительными приборами и сделать точную разметку препарата.

В скуловую область вводить мы будем только VOLUMA (JUVEDERM)

Ультра 4, 3, 2  — я никогда не ставлю в скуловой области.

 Во-первых, структура препаратов Ультры (ULTRA) и Волюмы (VOLUMA) отличается склонностью связывать воду. ULTRA связывает больше, а VOLUMA меньше. Поэтому, учитывая близко расположенную глазницу, провоцировать отеки, особенно в нашей Санкт-Петербургской климатической обстановке — нехорошо.

Во-вторых, место введения препарата (медиальный компартмент) расположено глубоко. Расположить препарат мы должны практически на надкостнице. Здесь легко ошибиться, потому что сначала под кожей располагается поверхностная жировая клетчатка, под ней лежат малая  и большая скуловые мышцы и нижняя часть орбитальной, и уже под ними медиальный жировой компартмент.  

Не очень опытный доктор может остановиться на уровне подкожно-жировой клетчатки и там его распределить. Эффекта такая процедура не даст. Будут только отеки.

Правильное введение препарата

Правильное введение VOLUMA подразумевает прокол кожи в области реперной  зоны скуловой области до надкостницы скуловой кости, и дальнейшее введение канюли, скользя по надкостнице по направлению к медиальному жировому компартменту средней зоны лица.

Распределение препарата в области наибольшей депрессии. Выведение канюли и обработка точки вкола.

Результат после коррекции скуловой области

Обычно вся процедура занимает не более 20 минут. Но в результате — эффект превосходит все ожидания. Потому что только VOLUMA может противостоять деформации и уплощению под давлением стольких слоев вышележащих тканей, опять же, благодаря своей структуре, принципиально отличающей ее от Ультры 2,3,4. Подъемная способность препарата настолько велика, что объем держится до 4 лет.

Отеков никогда не бывает, потому что препарат стоит правильно глубоко. Можно до медиального компартмента дотянуть и Ультру 4, и возможно, где-то на обучении это и предлагают. Но я, повторяюсь, этого никогда не делаю, потому что Ультра 4 слишком легка  и не выдержит давления тканей, следовательно, не даст хорошего объема.

Очень удачно для завершения образа поставить после VOLUMA нити Exellens Visage (Aptos). Об этом в разделе про нити.

Если Вы действительно ищете своего доктора…

Врачи отделения инъекционной косметологии

SkinPlus-HYAL — Корейские филлеры и биоревиталлизанты

MCL Technology — единственная технология многоуровневого перекрестного сшивания гиалуроновой кислоты, создающая препарат с симбиотическими характеристиками по вязко-упругим свойствам, пластичности и способности удерживать заданную форму.

Патентованный метод разработан специально для климата Европы и Канады – идеальное решение для отечно-деформационного и астенического типов старения

Что такое идеальный филлер?

Наши клиенты хотят, чтобы филлеры не просто «стояли» долго. Основной запрос — это сохранение формы установленного гелевого импланта на основе сшитой гиалуроновой кислоты. Это уже не просто гидрогель, хоть и сшитый, а настоящий гель. А настоящий гель соответствует определенному диапазону G’ и G» имеет заданные вязко-упругие характеристики и, как следствие, заданную плотность и когезивность.

Для выполнения комплексной задачи оптимального сохранения формы геля при идеальной пластичности с четко заданным диапазоном G’ и G» производители обратились к американскому патенту, по которому создавался продукт для Канады и Скандинавии (патент США № 4582865 Balasz et al.,). И оказалось, что для Европы по данной технологии никто филеры не производит, а ведь только эта технология позволяет избежать постпроцедурного отека, который характерен для большинства наших клиентов, стареющих по отечно-деформационному типу. В результате филлеры

SkinPlus-Hyal обрели первое преимущество перед другими филлерами — минимальный риск постпроцедурного отека и набухания тканей.

2 стадия MCL Technology с использованием уникального сшивающего агента дивинилсульфона скручивает в «клубок» ранее поперечно-сшитую гиалуроновую кислоту.

Использование уникального сшивающего агента – дивинилсульфона позволило так провести последующие ступени сшивки, чтобы финальный продукт: имел высокий джи прайм: был достаточно упругим и вязким, не давал отека, имел высокую когезивность: не фрагментировался, не растекался и при этом был бы легок в использовании – экструзия не создавала бы проблем для специалиста и игла не требовала бы специальных крепежей.

3 стадия MCL Technology — контролируемая дисперсия на гидрогелевые частицы /внутри гелевого полимера/, полученные методом мицеллярной полимеризации → множество микрогранул внутри тонкой оболочки на спирали перекрестно-сшитой гиалуроновой кислоты, что дает идеальную упругость.

Такая сложная технология нужна для того, чтобы создать необходимую плотность геля, который должен воссоздавать утраченные объемы мягких тканей и корректировать рельеф. На этой стадии MCL Technology филлеры SkinPlus-Hyal обрели основное преимущество перед другими филлерами — идеальные вязко-упругие свойства.

В течение всего «срока службы» препараты SkinPlus Hyal 100*: Hard-1 / Hard-2 / Semi Hard / Soft

• находятся в области введения, не мигрируют
• остаются единым целым, не фрагментируются
• способны восстанавливать свою форму после любых механических воздействий

Ваш клиент подвергает область обработанную филлерами SkinPlus-Hyal любым воздействиям: массаж, эстетические уходы, сон на лице и т.

д.

4 стадия MCL Technology — синтез внутренних эфиров → амидация гиалуроновой кислоты → композиция гранул со сверхподвижной оболочкой.

Внутренние эфиры обеспечивают подвижность композиции гранул, создавая дополнительное преимущество филлеров SkinPlus-Hyal — превосходная экструзия из шприца: оптимальная пластичность.

Показателями поведения филлера в тканях являются его реологические свойства. Они складываются из концентрации гиалуроновой кислоты и особенностей технологии, которая, в свою очередь определяет вязко-упругие характеристики геля и размер частиц.

Единый показатель линии препаратов SkinPlus-Hyal – концентрация гиалуроновой кислоты: 20 мг/мл

Различия показателей внутри линии филлеров SkinPlus-Hyal 100*: Hard-1 / Hard-2 / Semi Hard / Soft

название препарата	Soft	Semi Hard	Hard — 2	Hard — 1
Модуль упругости /G’/	4	47	73	108 — 122
Модуль вязкости /G»/	1,737	7,899	12,729	17,38 — 19,53
Размер частиц	90	120	180	200

Регистрационное удостоверение РФ: №РЗН 2016/4999 от 11. 11.2016 г.

>> Подробнее о каждом филлере…

Контурная пластика скул филлерами в Санкт-Петербурге – цены, запись на приём

Преимущества безоперационной коррекции скул

Кроме того, что коррекция скул помогает вернуть упругость, красоту и молодость за одну процедуру, она имеет еще ряд преимуществ, к которым относят:

• мгновенный результат;
• заметное омоложение без травм;
• отсутствие побочных эффектов и аллергии;
• отсутствие сложной подготовки и реабилитации;
• возможность проведения коррекции совместно с другими косметологическими процедурами.

Показания к процедуре

• Возрастное снижение тургора кожи
• Впалые щеки
• Опущение тканей
• Асимметрия скул
• Визуальные дефекты из-за травм
• Дисгармония профиля лица

Противопоказания к процедуре

• Непереносимость к компонентам филлера
• Период беременности и лактации
• Онкологические заболевания
• Инфекционные заболевания
• Плохая свертываемость крови

Этапы проведения контурной пластики скул филлерами

1. Обеззараживание. В местах уколов кожа очищается лосьоном и обрабатывается антисептиком.
2. Обезболивание. На зоны инъекций наносится местное обезболивающее в виде геля на основе лидокаина.
3. Введение филлера. После того как анестетик подействует, косметолог вводит препарат в мягкие ткани скул и распределяет его массирующими движениями.
4. Повторное обеззараживание. Точки инъекций обрабатываются антисептиком.
5. Консультирование. По окончании процедуры специалист дает рекомендации по уходу за лицом в процессе регенерации.

Как часто нужно повторять коррекцию

Сроки полного выведения филлера из организма во многом зависят от метаболизма и образа жизни. В зонах активной мимики процесс происходит быстрее, на неподвижных участках, в том числе и на скулах, медленнее.

В среднем, повторная коррекция скул филлерами проводится через 1-1,5 года.

Уход и ограничения после процедуры

Восстановление занимает 1-3 дня и не требует особых изменений в вашем образе жизни.

В первые сутки после коррекции нельзя:

• наносить макияж;
• тереть область скул;
• перебарщивать с мимикой – лицо должно находиться в покое.

В первые три дня после процедуры не рекомендуется:

• посещать спортзал;
• делать массаж лица;
• употреблять алкоголь;
• принимать препараты с антикоагулирующим эффектом.

Кроме того, на протяжении двух недель не рекомендуется распаривать кожу лица (принимать горячую ванну или посещать сауну) и загорать в солярии.

Контурная пластика — Клиника косметологии и дерматологии на Новикова

Контурная пластика — Клиника косметологии и дерматологии на Новикова

08.07.2020

Контурная пластика губ

Коррекция носослезной борозды

Волюметрическая коррекция скул

Коррекция носогубных складок и скул

Коррекция носогубных складок и скул

Коррекция носогубных складок

Коррекция носогубных складок

Коррекция скуловой зоны

Контурная пластика губ

Подтяжка нитями

коррекция носогубных складок и подбородка

Контурная пластика

коррекция носогубных складок, скуловых зон и подбородка

омоложение губ

Коррекция подбородка и увлажнение губ

Коррекция скуловой зоны

Коррекция носогубных складок

Коррекция скуловой зоны

Контурная пластика подбородка

Околоушная зона

Коррекция подбородка

Контурная пластика подбородка

Контурная пластика

Коррекция скуловой зоны

Контурная пластика скуловой зоны

Контурная пластика губ

Коррекция носогубных складок

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Коррекция скуловых зон и носогубных складок

Коррекция носослезной борозды

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Коррекция кисетных морщин, омоложение губ

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Коррекция глубоких морщин

Коррекция глубоких морщин

Коррекция скуловой зоны

Омоложение губ

Коррекция скуловых зон

Коррекция скуловой зоны

Коррекция носослезной борозды носогубных складок

Коррекция носогубных складок

Коррекция носослёзной борозды и скул

Коррекция губ и кисетных морщин

Коррекция носослёзной борозды и носогубных складок

Коррекция носослёзной борозды

Контурная пластика подбородка

Контурная пластика носослезной борозды

Контурная пластика губ

Коррекция носослезной борозды

Коррекция скуловой зоны и носослезной борозды

Коррекция скуловой зоны и носослезной борозды

Контурная пластика губ

Коррекция скуловой зоны

Коррекция скуловой зоны

Контурная пластика морщин «марионеток»

Пластика губ и уголков рта

Коррекция рубца гиалуроновой кислотой

Омоложение губ, пластика носогубных складок

Коррекция носогубных складок и морщин марионеток

Коррекция скуловых зон, носогубных складок и морщин марионеток

Омоложение губ, коррекция кисетных морщин

Пластика мочек ушей

Пластика носослезной борозды

Пластика носослезной борозды

Контурная пластика губ

Контурная пластика губ

Коррекция скул и носогубных складок

Коррекция скул и носогубных складок

Коррекция скул и носогубных складок

Коррекция носогубных складок

Коррекция скул

Коррекция скул

Коррекция скул и носогубных складок

Коррекция скул

Коррекция скул, носослезной борозды, носогубных складок

Коррекция формы подбородка

Коррекция носослезной борозды

Коррекция скуловой зоны и носогубной складки

Волюметрическая коррекция скул

Волюметрическая коррекция скул

Коррекция носослезной борозды и носогубной складки

Коррекция носа

Коррекция

Коррекция губ

Пластика скул и носослезных зон

Пластика скул

Контурная пластика спинки носа

Контурная пластика подбородка

Контурная пластика спинки носа

Подтяжка нитями COG 3D, пластика подбородка

Пластика носослезной борозды

Объемное моделирование верхней трети лица Teosyal Ultimate, 3 ml

Контурная пластика губ Surgiderm 24 XP, 0,8 ml

Заполнение старых заломов кожи

Заполнение старых заломов кожи

Омоложение губ без эффекта увеличения. Сразу после процедуры.

Омоложение губ до и после

Омоложение губ до и после

Омоложение губ гиалуроновой кислотой

Омоложение губ (без эффекта увеличения)

Особенности коррекции средней зоны лица

Возрастная деформация средней зоны лица обусловлена многими факторами: строением кожи, подкожной клетчатки и лицевого скелета, расслаблением поддерживающих соединительнотканных связок и другими. Коррекция этой зоны требует специальных знаний и навыков, учёта массы факторов.

Толщина тканей значительно варьируется в средней зоне лица. Из-за разницы их анатомического строения требуется применение разных по вязко-эластическим свойствам препаратов. Уровни введения препаратов также разнятся от зоны к зоне.

Важным фактором в формировании щёчно-скуловой и пальпебромалярной борозд является костная атрофия и / или гипоплазия верхней челюсти и скуловой кости, влияющие на состояние вышележащих тканей даже в средней возрастной группе. Следовательно, для восполнения дефицита объёма костных структур (скуловой кости), особенно у пациентов с деформационным морфотипом старения, целесообразно использовать препарат с хорошей поддерживающей способностью (Restylane SubQ), который будет давать максимальный лифтинговый эффект.

Кончик носа и слёзная борозда считаются   областями наиболее рискованной коррекции

Контурная инъекционная пластика скуловой области

Этот тип коррекции предусматривает восполнение объёма скуловой области (особенно при недоразвитии скуловой кости) и опосредованного уменьшения пальпебромалярной и нососкуловой борозд. Рекомендуемая техника — веер, по 0,1 – 0,4 мл (на один вектор), накостно, объём вводимого препарата высокой вязкости 1,0 мл на одну сторону.

Контурная инъекционная пластика пальпебромалярной борозды

Этот тип коррекции по нижне-переднему краю орбиты проводится с целью устранения дефицита объёма тканей в периорбитальной области. Коррекция проводится при помощи точечных инъекций (мультипунктурных) или веером, малыми порциями (по 0,05 мл), накостно по передней (лицевой) поверхности processus zygomaticus os maxillae и margo infraorbitalis os zygomaticum под m. orbicularis oculi (в слой подмышечной жировой клетчатки, не допуская введение материала в область орбиты). Для коррекции применяется средней и высокой вязкости гель на основе ГК, например, Restylane или Restylane Perlane (в зависимости от толщины покровных тканей), в объёме не более 0,5 мл на одну сторону.

Контурная инъекционная коррекция щёчно-скуловой борозды

Эта манипуляция заключается в увеличении объёма мягких тканей в её проекции и максимальной стабилизации зоны за счёт так называемого прошивания тканей.

Применяется линейная техника введения препарата перпендикулярно поверхности кожи через все кожные слои и слой подкожной жировой клетчатки (не допуская травмы a., v., n. infraorbitalis и a., v., angularis). Для коррекции используется от 0,5 до 1,0 мл геля ГК (менее вязкого при тонкой коже, например, Restylane). При невыраженной нососкуловой борозде бывает достаточно равномерного линейного «прошивания» (заполнения), тогда как при выраженном дефиците (депрессии) тканей в этой зоне необходимо дополнительно создать объём в виде пирамиды (основанием вниз) или капли за счёт большего введения препарата в подкожно-жировой слой.

В зависимости от выраженности деформации, возраста и пожелания пациента возможно сочетание всех трёх видов коррекции или их отдельная комбинация.

Возможные сосудистые осложнения

Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется в большей степени из бассейна наружной сонной артерии и в меньшей степени — внутренней. Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены (v. retromandibularis), а оттуда во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Кроме того, система вен лица имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным пещеристым синусом, что теоретически обусловливает опасность тяжёлых осложнений при распространении введённого материала по венозным путям.

По одному или нескольким критериям к потенциально опасным анатомическим областям можно отнести щёчно-скуловую зону и область носогубной складки (верхняя её часть). Сосудистые осложнения в области средней трети лица встречаются при проведении коррекции слёзной борозды, нососкуловой борозды, носогубных складок, объёмной пластики средней зоны лица. В этих случаях возможны эмболия (компрессия) лицевых артерии и вены (a., v. facialis) и подглазничных сосудов (a., v. infraorbitalis). Лицевые артерия и вены выходят наиболее поверхностно (под платизмой) в проекции передненижнего края жевательной мышцы (перегиб через край нижней челюсти) и у основания крыла носа, где артерия и вена находятся в подкожно-жировой клетчатке. В остальных участках лица эти сосуды проходят в глубоком слое жировой клетчатки между мимическими мышцами.

Для восполнения объёма жировой клетчатки в зависимости от толщины покровных тканей используются препараты с большей степенью интеграции в ткани, а именно: Restylane — в периорбитальной области, Restylane Perlane — в области щеки.

Нижнеглазничный сосудисто-нервный пучок выходит на поверхность через подглазничное отверстие (0,5 – 1,0 см ниже линии сочленения скуловой кости и верхней челюсти). При проведении глубоких инъекций в этой области возможны травматизация как сосудов, так и чувствительного нерва.

Кровоснабжение тканей наружного носа происходит в основном из системы наружной и внутренней сонных артерий: угловая артерия (a. angularis) является ветвью передней лицевой артерии (a. facialis anterior), дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi) является концевой ветвью глазничной артерии (a. ophthalmica), происходящей из системы внутренней сонной артерии. Ветви соответствующих парных артерий анастомозируют друг с другом на уровне спинки носа. Кровоснабжение кончика носа осуществляется из нескольких источников: артерий, спускающихся по спинке носа, латеральной носовой артерии и артерии верхней губы. Эти тонкие сосуды при избыточном введении филлера подвергаются компрессии с последующим развитием ишемии.

Несмотря на знание анатомии прохождения сосудов, при проведении инъекций филлеров в опасных анатомических зонах следует придерживаться рекомендаций по технике введения (медленное введение и проведение аспирационной пробы), а в случае возникновения симптоматики медикаментозной эмболии или компрессии необходимо начинать немедленную активную терапию.

Автор: Елена Карпова, д. м. н., профессор, доцент кафедры кожных болезней и косметологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва.

Журнал: Облик. Esthetic guide №3(20)

Коррекция средней трети лица — проблемы и решения в клинике Cleo Line

Коррекция средней трети лица

Раньше в наших статьях мы писали о старении как о чем-то общем, мол, старость – не радость, всё стареет, но вы держитесь. Пора бы посмотреть на старение более пристально – как именно наше лицо выдает наш возраст. И начать нужно со средней трети лица.

Что такое средняя треть лица?

Средней третью лица принято считать зону, простирающуюся от края глазной орбиты сверху и носогубной складкой, до скуловой кости с двух сторон. Плавные, округлые очертания этой зоны и объем в 3D проекции и придает лицу молодости. А вот плоские очертания этой зоны даже в молодом возрасте, выглядят печально, устало и изможденно.

У человека при достижении определенного возраста происходит уменьшение подкожно-жирового слоя кожи и её растяжение. При растяжении кожа истончается, в результате чего (а также благодаря гравитации) на лице появляются нависания, называемые складками. 

Мы все понимаем, что средняя честь лица всегда на самом виду, и именно работа с этой областью наиболее эффективно влияет на борьбу с возрастными изменениями.

Общую задачу омоложения можно разделить на четыре части, первая это подтяжка нависших скуловых мешков, потом устранение мешков под глазами, затем разглаживание носогубных складок и, конечно, заполнение слезной борозды.

Перед тем, как омолаживать среднюю треть лица, над понять, как она стареет.  Конечно, каждый стареет по своей уникальной методике или природе просто потому, что представляет из себя яркую индивидуальность с определенным набором генов, но тем не менее черт общих для всех достаточно.

Среднестатистическое славянское лицо начинает стареть наиболее активно именно со средней трети лица. У азиатов кстати все не совсем так, и даже немцы со скандинавами начинают стареть с носогубных складок, а славяне именно со скул и глаз.

По большому счету ключевую роль играет объем жировой ткани в средней трети лица – с его уменьшением приходят проблемы: привет трехмерному птозу, который случается из-за недостатка структур поддержки в средней части щек.

А теперь о том, что мы со всем этим делаем.

Косметологическая коррекция уходящего объема проводится при помощи трех видов процедур:

1. Введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты

Сегодня почти каждый кабинет косметологии, а уж тем более клиника пластической хирургии, в спектре услуг предлагает эту процедуру для коррекции лица.  За сравнительно небольшие деньги можно эффективно избавиться от морщин и складок, исправить овал лица, вообще освежить кожу именно введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты.  Сегодня в ходу стабилизированная гиалуроновая кислота, так как не отторгается организмом, ну а эффект не заставляет себя долго ждать.

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты бывают двух видов: монофазные и бифазные.

Собственно, когда мы говорим монофазные или бифазные, мы говорим о гелеобразном препарате, который используется при процедуре. Монофазный состоит из молекул и частицы микроскопического размера равномерно распределяются под кожей, а через сравнительно небольшое время достаточно быстро выводится из организма благодаря обмену веществ, без последствий для организма.  

Ну а бифазные решают задачи посложнее. Они не такие пластичные как монофазные, но хорошо распределяются глубоко под кожей. Поэтому вводятся там, где необходима глубокая коррекция. Период биодеградации бифазных гелей значительно больше.

Механику введения филлеров мы уже обсуждали. Все просто, тонкой иглой филлер вводится под кожу в проблемной зоне лица.

2. Введение филлеров на основе гидроксиаппатита кальция

Гидроксиапатитом кальция называется неорганический компонент костной ткани человека. То есть гидроксиаппатит кальция человеческому организму не чужой.  Его можно обнаружить в составе костей и эмали зубов. Следовательно, гидроксиаппатит кальция абсолютно безопасен для человека и его, не стесняясь, можно применять в медицине. 

Если верить производителям (а мы не просто верим, но и уже неоднократно убеждались в этом), то гидроксиапатит кальция стимулирует синтез коллагена в коже. А ведь синтез коллагена — это как раз то, что нужно, особенно после 25-ти. 

С такими характеристиками гидроксиапатит кальция принято использовать как раз против морщин. Большое распространение получил препарат Радиесс, в состав которого и входит гидроксиапатит кальция.

3. Нитевой лифтинг

Нитевой лифтинг всегда проходит под местной анестезией. При помощи микроскопического прокола в области виска нить вводится в проблемные места. Далее нить через канал иглы попадает в ткани лица. Благодаря своей структуре нить «цепляется» за ткани, это свойство и используется в этом виде коррекции. Нить тянут в обратном направлении и натягивают кожу. Шрамов и рубцов процедура коррекции средней трети лица, при помощи нитевого лифтинга не остается. Точки входа и выхода нити очень малы и быстро затягиваются без следа, а других внешних повреждений кожа не получала.

В завершении хочется сделать замечание, что гиалуроновая кислота, которая применяется для коррекции средней трети лица, используется на короткий срок, от полугода до года. Людям склонным к отекам, лучше выбрать другой вид коррекции. Препарат Радиесс, с гидроксиаппатитом кальция, может «проработать» и до трех лет. Что касается нитей, то для подтяжки кожи в области скул, это вполне оптимальный вариант.  

Подробнее о процедуре коррекция средней трети лица, вы можете узнать в нашей клинике Клео-Лайн в Москве.

Потеря объемов лица – аугментация скуловой зоны с помощью инъекционно-контурной пластики

Возрастные изменения кожи затрагивают все слои, включая подкожно-жировую клетчатку – происходит видимое уплощение объемов, миграция жировых пакетов. В результате ряда процессов – снижение активности клеток фибробластов, уменьшения количества волокон эластина и коллагена, ослабевают кожные тяжи, удерживающие объем и предотвращающие смещение поверхностных и глубоких компартментов. Это приводит к видимым проявлениям инволютивных изменений.

 

Современная косметология предлагает ряд малоинвазивных методик для решения проблемы – восполнение утраченных объемов с помощью контурной коррекции скуловой зоны. С этой целью, опытные врачи-косметологи используют биодеградируемые импланты на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Кроме контурной коррекции, в проработке нуждается каждый слой кожи для замедления процесса старения в тканях и выраженного омоложения лица. В качестве anti-age препаратов применяют ревитализанты, комплексные мезотерапевтические процедуры.

 

Существует также универсальные поликомпонентные филлеры, которые содержат в своем составе не только стабилизированную гиалуроновуюкислоту, но и активные омолаживающие компоненты. Таким инновационным имплантом является Revofil Plus, который идеально подходит для работы в скуловой области.

 

Средний по плотности филлер позволяет создавать гармоничный объем скул без гиперкоррекции, а также видимо ревитализировать зону коррекции. Сочетание ГК и двух регуляторных пептидов – мощный инструмент в работе с возрастными лицами. Постепенно деградируя в тканях, олигопептид-50 и олигопептид-72 высвобождаются из жесткой сетки филлера и по рецепторному механизму воздействуют на работу клеток фибробластов, а также ингибируют активность фермента гиалуронидазы.

 

Именно поэтому аугментация скул остается востребованной методикой, как у молодых пациентов с целью гармонизации форм лица, так и у возрастных – благодаря одномоментному решению нескольких задач.

 

Двигаясь вперед и динамично развиваясь, косметологический рынок препаратов дает возможность совершенствовать методики коррекции возрастных изменений, подстраиваться под современный ритм и образ жизни пациента, значительно повышая ее качество.   

 

Перелом скуловой дуги — StatPearls

Непрерывное обучение

Перелом скуловой дуги — второй по частоте перелом лица после переломов носа, который может вызвать значительную косметическую и функциональную деформацию. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с переломами скуловой железы и объясняется роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами, перенесшими такой перелом.

Целей:

• Определите этиологию переломов скуловой железы.

• Проверьте оценку переломов скуловой кости.

• Объясните варианты лечения различных типов переломов, связанных с переломами скуловой кости.

• Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации с межпрофессиональной командой здравоохранения для улучшения исходов при переломах скуловой железы.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Скуловая кость — это кость, которая вносит жизненно важный вклад в структуру и эстетику средней зоны лица и соединяется с несколькими костями черепно-лицевого скелета.Скуловая железа и ее сочленения составляют скулово-верхнечелюстной комплекс (ZMC). Переломы скуловой дуги (ZA) или любого из ее костных суставов могут вызвать серьезные функциональные и косметические осложнения. Лечение переломов скуловой дуги и ZMC должно быть индивидуальным для пациента, но варьироваться от простого наблюдения до открытой репозиции с внутренней фиксацией (ORIF).

Анатомия

Скуловая железа является наиболее переднебоковой проекцией средней зоны лица. Он играет ключевую роль в структуре, поскольку поглощает и рассеивает силы от основания черепа.Зигома также включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; Таким образом, переломы скуловой железы требуют исследования переломов орбиты.

Скуловая железа имеет четыре сочленения, называемых комплексом ZMC:

1. Скулово-височный шов (ZT) — височный отросток скуловой кости соединяется с скуловым отростком височной кости, образуя переднебоковую проекцию скуловой дуги (ZA).

2. Скулово-верхнечелюстной (ZM) шов и подглазничный край (IOR)

3. Скулово-фронтальный (ZF) шов

4. Скулово-сфеноидальный шов (ZS) шовный шов

   по ошибке

может быть отнесен к Zygomaticosphenoidal как «сломанный штатив», хотя правильная терминология — «перелом четвероногого», учитывая четыре сочленения скуловой кости, как указано выше.

Нейроанатомия

Парестезия лица — частое последствие перелома ZMC, учитывая его близость к чувствительным нервам, таким как подглазничный нерв, скулово-лицевой нерв и скулово-височный нерв (все ветви черепного нерва V2).

• Подглазничный нерв выходит из верхней челюсти через подглазничное отверстие, медиальнее сустава верхней челюсти и скуловой кости. Подглазничный нерв определяет сенсорную информацию от щеки, верхней губы, носа и передних зубных рядов верхней челюсти.

• Скулово-лицевой и скулово-височный нервы передают сенсорную информацию от боковой щеки и передней височной области соответственно. Они представляют собой ветви скулового нерва, который возникает в крылонебно-небной ямке и выходит на орбиту через нижнюю глазничную щель и проходит вдоль боковой стенки глазницы. Затем скулово-лицевые и скулово-височные ветви выходят через одноименные отверстия в скуловой кости.

Тяжелые переломы ZMC также могут привести к ипсилатеральному параличу лицевого нерва, поскольку лицевой нерв тесно связан со скуловой дугой.Лобная ветвь лицевого нерва выходит из околоушной железы внутри околоушно-жевательной фасции и пересекает поверхностно скуловую дугу в безымянной фасции глубоко в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS). Затем лобная ветвь переходит на нижнюю поверхность височно-теменной фасции, где иннервирует лобную мышцу [1].

Мышечная анатомия

Височная мышца начинается вдоль височной линии теменной и лобной костей и проходит медиально к скуловой дуге, чтобы прикрепиться к венечному отростку нижней челюсти.Он также имеет прикрепления к скуловой кости.

Масетер начинается на нижней стороне скуловой кости и скуловой дуги и вставляется на угол нижней челюсти.

Большая и малая скуловые мышцы — это мимические мышцы, которые берут начало на скуловой кости и прикрепляются к углу рта, чтобы помочь с подъемом спайки.

Прочие достопримечательности

Бугорок Уитналла: место прикрепления сухожилия латерального кантального пальца, расположенного на медиальной поверхности лобного отростка скуловой кости.

Этиология

Переломы скуловой железы почти всегда возникают в результате сильнодействующей травмы. Наиболее распространенными механизмами являются нападение, наезды автомобилей, падения и спортивные травмы.

Эпидемиология

Большинство скуловых переломов происходит у мужчин в возрасте от 20 до 29 лет. Переломы ZMC являются обычным явлением, поскольку по оценкам, переломы ZMC составляют 25% переломов лица [2].

История и физические данные

История

Очень важно выяснить механизм и время получения травмы.Обратите внимание на то, была ли травма вызвана тупой или проникающей травмой, поскольку проникающая травма с большей вероятностью затронет более глубокие сосудисто-нервные структуры. [2] Следует спросить о предшествующей травме лица или операциях на лице, которые могут затруднить восстановление перелома.

Физический

Как и в случае с любым пациентом с травмой, важно начинать обследование с оценки «Азбуки». Убедитесь, что у пациента нормальные дыхательные пути, он дышит спонтанно и что любое кровотечение находится под контролем.Также жизненно важно «очистить» шейный отдел позвоночника от любых сопутствующих травм. Осмотрите лицо, отметив очевидную асимметрию, порезы и экхимозы кожи. Ипсилатеральное носовое кровотечение является обычным явлением и требует контроля, если оно тяжелое. Необходимо провести офтальмологическое обследование, включая оценку остроты зрения, полей зрения и экстраокулярных движений. У пациента с травмой ZMC уплощение лица может быть очевидным с высоты птичьего полета, что вызвано понижением скулового возвышения; однако уплощение лица может быть скрыто из-за отека мягких тканей.Врач должен отметить положение земного шара. Энофтальм может быть виден с точки зрения червей. Лицо следует пальпировать, обращая внимание на какие-либо костные выступы или подвижность нижележащего черепно-лицевого скелета. Необходимо провести всестороннее обследование черепных нервов, уделяя особое внимание движениям и чувствительности лица.

Оценка

После подробного анамнеза и физического обследования, визуализация почти всегда необходима при подозрении на скуловую дугу или перелом ZMC.Исторически сложилось так, что обычная пленка Waters view использовалась для оценки трещин ZMC. Компьютерная томография (КТ) теперь является золотым стандартом визуализации. Трехмерная реконструкция особенно полезна для предоперационного планирования. Также может иметь значение интраоперационное использование КТ для оценки адекватности репозиции перелома, но убедительных доказательств, подтверждающих рутинное использование этой практики, нет. [3]

Классификация трещин ZMC

Для дальнейшей классификации трещин ZMC использовались различные системы классификации.Ниже представлена ​​широко используемая система, предложенная Зингом [4]: ​​

• Тип A: неполный перелом скуловой кости с поражением одного столба

• • 1: перелом скуловой дуги

  • 2: перелом боковой стенки глазницы

  • 3: перелом подглазничного края45

  4

  0 Тип B: все четыре столба сломаны (полный перелом четвероногих), скуловая железа осталась нетронутой

• Тип C: многофрагментный перелом скуловой кости, при котором все четыре столба сломаны, а тело скуловой кости сломано

Лечение / ведение

Лечение переломов ZMC можно в целом разделить на три категории: медицинское ведение, закрытая репозиция и открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF).Лечение переломов ZMC противоречиво и требует индивидуального подхода к каждому случаю.

Медицинский менеджмент

Скуловые переломы обычно наблюдаются при минимальном смещении сегментов перелома или его отсутствии. Кроме того, медицинское лечение может быть предпочтительным, если другие сопутствующие заболевания препятствуют безопасному хирургическому вмешательству. Нет убедительных доказательств, подтверждающих использование профилактических антибиотиков при переломах верхней и средней части лица, хотя некоторые хирурги назначают 5-7-дневный курс антибиотиков, особенно если существует связь с гайморовой пазухой.Если они прописаны, антибиотики должны покрывать флору носовых пазух. [5]

Оперативное управление

Показаниями к оперативному лечению при переломах скуловой дуги и ZMC является восстановление формы и функции ZMC. Переломы ZMC или скуловой дуги часто могут привести к неприглядной скуловой депрессии, которую следует исправить, чтобы восстановить нормальный контур лица. Переломы ZMC также могут вызывать серьезные функциональные проблемы, включая тризм, энофтальм и / или диплопию, а также парестезии подглазничного нерва.Подозрение на травму глазного яблока является противопоказанием к оперативному лечению переломов ZMC и должно быть диагностировано / устранено до любого хирургического вмешательства по восстановлению скуловой дуги или участков перелома ZMC.

Принцип восстановления лицевых переломов включает способность уменьшать и / или фиксировать переломы, затрагивающие лицевые контрфорсы, для восстановления структурной целостности средней зоны лица. Существует несколько методов восстановления переломов скуловой дуги и ZMA, хотя закрытая репозиция может быть достаточной для простых, низкоскоростных травм скуловой дуги (см. ТИП A1 ниже), которые не смещены или минимально смещены и остаются стабильными после первоначальных попыток репозиции. [2].ORIF следует выбирать для трещин, которые являются оскольчатыми или могут быть нестабильными после репозиции. Как правило, профильные титановые мини-пластины обычно используются для фиксации участков перелома, работая таким образом, чтобы восстановить переломы от латерального к медиальному и от стабильных к нестабильным сегментам. Рассасывающиеся пластины также могут использоваться для фиксации в случаях, когда последующее наблюдение маловероятно, но такие пластины не следует использовать в повседневной практике, поскольку рассасывающиеся пластины структурно слабее в биомеханических исследованиях.[6]

Здесь мы резюмируем алгоритм лечения, основанный на системе классификации Zingg переломов ZMC, как описано выше ( см. ОЦЕНКА ) [7]:

• Тип A1 (перелом скуловой дуги) — переломы скуловой дуги без смещения часто наблюдаются, в то время как переломы скуловой дуги со смещением требуют репозиции, что возможно с помощью доступа Гиллиса через височный разрез, чрескожного винта Кэролла-Жирара непосредственно над вдавленным местом перелома или доступа Keen через трансоральный разрез в преддверии верхней челюсти .Изолированные переломы дуги, которые нестабильны после репозиции, могут быть наложены снаружи сердечными спицами или покрыты коронковым разрезом [8].

• Тип А2 (боковой перелом стенки глазницы) — Редукция и фиксация этой области лучше всего проводить через боковой надбровный или блефаропластический разрез. Небольшие мини-пластины обеспечивают адекватную стабилизацию таких переломов.

• Тип A3 (Инфраорбитальный край) — Подглазничный край (IOR) должен быть уменьшен и покрыт пластиной для восстановления его нормального контура, и оптимальный доступ — через трансконъюнктивальный разрез или разрез нижнего века.

• Тип B (перелом четвероногих) — Слегка смещенные переломы четвероногих иногда могут быть исправлены с помощью подхода Гиллиса или Кина. Однако большинство переломов четвероногих остаются нестабильными после таких попыток репозиции и в конечном итоге требуют ORIF с одноточечной фиксацией (скулово-верхнечелюстной упор или скулово-фронтальный шов), двухточечной фиксацией (опора ZM и скулово-лобный шов) и трехточечной фиксацией ( IOR). Наконец, скуловая дуга может быть покрыта через коронарный разрез или уже существующие разрывы в качестве четвертой точки фиксации, если это необходимо.

• Тип C (оскольчатый перелом четвероногих) — оскольчатые переломы четвероногих являются абсолютным показанием для ORIF (после исключения травмы орбиты). Лечение аналогично перелому типа B, с ORIF контрфорса ZM, IOR, скулово-фронтальным швом и скулово-височным швом.

Исследование и ремонт орбитального этажа

Показания к ремонту орбитального пола спорны. 2 или больше, орбитальный пол следует отремонтировать.Дополнительные показания включают не разрешающийся окулокардиальный рефлекс, первичную диплопию, энофтальм и ущемление экстраокулярных мышц. Можно использовать множество различных материалов, включая титановую сетку, твердую мозговую оболочку, височную фасцию и другие аллогенные имплантаты. [7] После ремонта следует провести испытание на принудительную вытяжку, чтобы убедиться в нормальной подвижности земного шара.

Количество точек фиксации

Нет единого мнения о том, сколько точек фиксации необходимо при лечении переломов ZMC.В целом, чем более измельченный или нестабильный перелом, тем больше потребуется точек фиксации для обеспечения хорошего результата. Недавний метаанализ показал, что трехточечная фиксация имела меньшую нестабильность перелома и орбитальную дистопию через три месяца после операции по сравнению с двухточечной фиксацией, но качество доказательств было низким [9]. Интраоперационная компьютерная томография используется для визуализации суставов скуловой железы и проверки адекватности репозиции. Зигому и ее суставы также можно пальпировать после фиксации, чтобы определить, нужны ли дополнительные точки фиксации.

Порядок гальваники

Универсального порядка нанесения покрытия при многоточечной фиксации не существует. При одноточечной фиксации контрфорс ZM обычно покрывается гальваническим покрытием. На скулово-лобный шов также можно накладывать пластину, хотя большинство утверждают, что внутриротовой разрез, используемый для наложения опоры ZM, менее болезнен, чем подходы к шовному шву ZF. При двухточечной фиксации сначала следует накладывать скулово-лобный шов, а затем — опору ZM. При трех- или четырехточечной фиксации сначала требуется покрытие ZF, затем контрфорс ZM, затем IOR, а затем, при необходимости, скуловая дуга.Если кто-то планирует пластину скуловой дуги с самого начала, часто ее можно сначала покрыть, чтобы обеспечить адекватную проекцию ZMC. Если сопутствующий ремонт орбитального дна необходим, он должен быть произведен после репозиции скуловой железы.

Суспензия для мягких тканей

Если повреждено сухожилие бокового угла глазной щели, требуется ресуспензия с наложением швов на бугорок Уитнолла. Скуловое возвышение может быть приостановлено, чтобы предотвратить эктропион или склерозирование.

Краткое описание хирургических подходов

Сроки ремонта

Восстановление перелома должно происходить как можно быстрее, прежде чем начнется рубцевание и заживление костных фрагментов. Поскольку значительный отек лица указывает на эстетические деформации и увеличивает сложность воздействия, восстановление перелома в идеале должно происходить в течение 7-10 дней после первоначальной травмы. Восстановление перелома через 2-6 недель после травмы возможно, но обычно труднее из-за последующего фиброза и рубцевания.Восстановление перелома за последние шесть недель является чрезвычайно сложной задачей, но хирург может облегчить его, используя интраоперационную визуализацию и навигацию. Если требуется ремонт орбитального пола, в идеале он должен быть произведен в течение двух недель после травмы. [7]

Дифференциальный диагноз

Как указывалось выше, скуловая железа включает значительную часть нижней и боковой стенок глазницы; таким образом, любой перелом скуловой железы требует расследования перелома или повреждения орбиты. Также необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, а также другие сопутствующие переломы лица, включая переломы лобной пазухи, носа, средней зоны лица (например.g., Lefort, NOE) и переломов нижней челюсти. Также следует исключить гематому перегородки, чтобы избежать некроза перегородки и, как следствие, седловидной деформации носа. Наконец, внимания требует неправильный прикус.

Прогноз

Оскольчатые переломы ZMC имеют худшие результаты, чем не оскольчатые переломы, и имеют более высокую частоту повторных операций. [10] По оценкам, до 5% пациентов потребуют повторной операции в течение четырех недель из-за неадекватной репозиции перелома [11]. У пациентов могут быть стойкие парестезии, энофтальм, диплопия и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.[10] [12] По оценкам исследований, некоторая степень послеоперационной асимметрии встречается у 20-40% пациентов, а большая асимметрия — у 3-4% пациентов. Постоянная парестезия встречается у 22–65% пациентов [13].

Осложнения

Осложнения переломов ZMC могут быть связаны с самой начальной травмой или оперативным лечением. [14]

• Боль

• Асимметрия лица

• Рубцы

• Кровотечение (носовое кровотечение)

• Аппаратный сбой (обнажение, пальпируемость)

  9004 Температура

  0

  0

  Надглазничный нерв 911

• Парез или паралич лица

• Плохой косметический результат

• Тризм

Осложнение орбиты (обычно связанное с клинически значимым сопутствующим переломом дна орбиты):

• Слабость зрения

Снижение зрения

• Эктропион / энтропион / неправильное положение век

• Обнажение / истирание роговицы

• Птоз

• Эпифора

• Энофтальм / орбитальная дистопия

  04

Дистопия
Синдром периорбитальной щели

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный уход и восстановление зависят от степени травмы и последующих методов восстановления.Тем не менее, пациенту следует посоветовать воздерживаться от физических нагрузок в течение как минимум двух недель, чтобы обеспечить полное заживление с минимальными синяками и отеками. В зависимости от переломов, дополнительный уход после операции может включать смазывание глазных капель (переломы орбиты), орошение носа (связь с содержимым носовых пазух), полоскание полости рта (используются внутриротовые разрезы) или мягкую диету (переломы нижней челюсти / неправильный прикус). Линии разрезов требуют применения мази с антибиотиком (должна быть глазная мазь для периорбитальных разрезов) в течение как минимум 72 часов после операции, а затем переходят на вазелиновую мазь до полного заживления разрезов.Избегание пребывания на солнце и / или надлежащая защита от солнца, а также использование кремов / мазей на основе силикона могут помочь улучшить внешний вид любых шрамов. После операции за пациентом следует внимательно наблюдать на предмет возможных осложнений, в частности, связанных с инфекцией и / или жалобами на зрение. Посещения обычно происходят через неделю после операции, а затем через несколько недель до тех пор, пока переломы не станут стабильными и не будут исключены какие-либо осложнения.

Консультации

Как указывалось ранее, необходимо провести полное обследование травмы, чтобы исключить любые сопутствующие травмы, чтобы определить наиболее подходящие консультации (например,г., нейрохирургия, офтальмология, ортопедическая хирургия, пластическая хирургия, отоларингология, челюстно-лицевая хирургия, сосудистая хирургия и др.).

ПРИМЕЧАНИЕ. Повреждения глаза возникают в 20–60% переломов ZMC. При подозрении на травму орбиты должен быть очень низкий порог консультации офтальмолога.

Сдерживание и обучение пациентов

Важно тщательно консультировать пациентов относительно потенциальных острых и долгосрочных осложнений хирургического вмешательства, чтобы они могли принять осознанное решение о лечении.

Жемчуг и другие проблемы

• Существующие доказательства относительно лечения переломов ZMC имеют относительно низкое качество, что приводит к вариациям в схемах лечения; однако внимание к форме и функции остается решающим при оценке и ремонте таких переломов.

• Варианты лечения переломов ZMC включают наблюдение, закрытую репозицию и ORIF в зависимости от тяжести переломов.

• Используйте как можно меньше разрезов и точек фиксации для достижения стабильной репозиции и фиксации.

• Должен быть низкий порог для консультации офтальмолога, чтобы исключить травму орбиты.

• Не существует убедительных доказательств того, что антибиотики регулярно используются при лечении переломов скуловой кости.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Для успешного лечения переломов скуловой дуги и ZMC требуется координация между хирургической бригадой (отоларингология, пластическая хирургия, челюстно-лицевая хирургия), офтальмологией, анестезиологией, травматологической хирургией и периоперационным уходом. сплоченный, межпрофессиональный коллектив.Тщательная предоперационная оценка имеет первостепенное значение. Очень важно выявлять и документировать сопутствующие травмы, чтобы в первую очередь решать самые насущные проблемы — любая глазная травма требует внимания перед лечением перелома. Сопутствующие заболевания требуют рассмотрения при выборе оперативного или консервативного лечения. В послеоперационном периоде специализированный медперсонал должен внимательно следить за остротой зрения и экстраокулярными движениями. Пациент должен понимать, что парестезия подглазничного нерва и тризм не редкость и могут сохраняться.Хирургическая бригада и медперсонал должны предостеречь пациента от подъема тяжестей и физических нагрузок в течение как минимум двух недель после операции. Такой межпрофессиональный командный подход — лучшее средство для достижения положительных результатов лечения пациентов с минимальными побочными эффектами. [Уровень 5]

Рисунок

Анатомия поверхности Маркировка поверхности, вид сбоку головы; показаны взаимосвязи поверхностей костей, скуловой бугорок, скулово-лобный шов, надглазничное отверстие, глабелла, назион, Инион, базовая линия Рейда, верхняя височная линия, брегма, лямбда, астерион.Предоставлено (подробнее …)

Рисунок

Череп спереди. Клиновидная кость, верхняя челюсть, лобная кость, скуловая кость. Предоставлено Gray’s Anatomy Plates

Рисунок

Скуловая кость. Изображение любезно предоставлено доктором Чайгасаме

Рисунок

Перелом скуловой кости. Изображение любезно предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Agarwal CA, Mendenhall SD, Foreman KB, Owsley JQ. Ход лобной ветви лицевого нерва по отношению к фасциальным плоскостям: анатомическое исследование.Plast Reconstr Surg. 2010 февраль; 125 (2): 532-537. [PubMed: 20124839]

2.

Strong EB, Гэри С. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Facial Plast Surg Clin North Am. 2017 Ноябрь; 25 (4): 547-562. [PubMed: 28941507]

3.

van Hout WM, Van Cann EM, Muradin MS, Frank MH, Koole R. Интраоперационная визуализация для восстановления скулово-верхнечелюстных сложных переломов: всесторонний обзор литературы. J Craniomaxillofac Surg. 2014 декабрь; 42 (8): 1918-23. [PubMed: 25213198]

4.

Zingg M, Laedrach K, Chen J, Chowdhury K, Vuillemin T., Sutter F, Raveh J. Классификация и лечение скуловых переломов: обзор 1025 случаев. J Oral Maxillofac Surg. 1992 август; 50 (8): 778-90. [PubMed: 1634968]

5.

Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B, Dorafshar AH, Rodriguez ED. Антибиотики и переломы лица: рекомендации, основанные на фактах, в сравнении с практикой, основанной на опыте. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015 Март; 8 (1): 64-78.[Бесплатная статья PMC: PMC4329036] [PubMed: 25709755]

6.

Chu SG, Lee JS, Lee JW, Yang JD, Chung HY, Cho BC, Choi KY. Сравнение четырех типов рассасывающихся пластин, используемых для внутренней фиксации сложных переломов скулово-челюстно-лицевой области. J Craniomaxillofac Surg. 2019 Март; 47 (3): 383-388. [PubMed: 30711471]

7.

Мариньо Р.О., Фрейре-Майя Б. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am. 2013 Ноябрь; 25 (4): 617-36.[PubMed: 24055372]

8.

Hindin D.I., Muetterties CE, Mehta C, Boukovalas S, Lee JC, Bradley JP. Лечение изолированного перелома скуловой дуги: улучшение результатов при наружном шинировании. Plast Reconstr Surg. 2017 Май; 139 (5): 1162e-1171e. [PubMed: 28445374]

9.

Джазаери Х.Э., Хаванин Н., Ю. Дж.В., Лопес Дж., Шамлиян Т., Пикок З.С., Дорафшар А.Х. Точки фиксации в лечении травматических переломов скулово-челюстно-лицевой области: систематический обзор и метаанализ.J Oral Maxillofac Surg. 2019 Октябрь; 77 (10): 2064-2073. [PubMed: 31132344]

10.

van Hout WM, Van Cann EM, Koole R, Rosenberg AJ. Хирургическое лечение односторонних переломов скулово-верхней челюсти: 7-летнее наблюдательное исследование, оценивающее результаты лечения в 153 случаях. J Craniomaxillofac Surg. 2016 ноя; 44 (11): 1859-1865. [PubMed: 27733307]

11.

Starch-Jensen T, Linnebjerg LB, Jensen JD. Лечение сложных скуловых переломов хирургическим или нехирургическим путем: ретроспективное исследование.Открытый Дент Дж. 2018; 12: 377-387. [Бесплатная статья PMC: PMC6129990] [PubMed: 30202484]

12.

Rajantie H, Snäll J, Thorén H. Послеоперационная височно-нижнечелюстная дисфункция у пациентов с переломами скулового комплекса: проспективное последующее исследование. Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 сентябрь; 56 (7): 573-577. [PubMed: 29970263]

13.

Балакришнан К., Эбенезер В., Дакир А., Кумар С., Пракаш Д. Лечение переломов штатива (скулово-верхнечелюстной комплекс) 1-точечная и 2-точечная фиксация: 5-летний обзор.J Pharm Bioallied Sci. 2015 апр; 7 (Приложение 1): S242-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4439683] [PubMed: 26015723]

14.

Birgfeld CB, Mundinger GS, Gruss JS. Доказательная медицина: оценка и лечение переломов скуловой железы. Plast Reconstr Surg. 2017 Янв; 139 (1): 168e-180e. [PubMed: 28027253]

Коррекция проптоза и скулово-верхнечелюстной асимметрии с помощью декомпрессии орбитальной стенки и уменьшения скуловой кости при краниофациальной фиброзной дисплазии

Фиброзная дисплазия черепа связана с асимметрией лица, орбитальной дистопией и орбитальным проптозом.Хотя радикальное иссечение пораженной кости с немедленной черепно-лицевой реконструкцией обычно является лучшим вариантом лечения, полное удаление может быть невозможно у некоторых пациентов из-за поражения основания черепа, включая клиновидную и решетчатую кости. У взрослых пациентов без функциональной потери или быстрого прогрессирования заболевания процедура бритья является оптимальной альтернативой при фиброзной дисплазии, поражающей области верхней челюсти и скуловой кости. Однако поражения основания черепа, вызывающие экзофтальм, нельзя исправить путем бритья, тогда как бритье только скуловой кости и верхней челюсти может ухудшить экзофтальм или вызвать неполное формирование контуров области скуловой дуги.Таким образом, мы предприняли репозицию скуловой кости с помощью остеотомии и декомпрессии стенки глазницы, чтобы избежать этих побочных эффектов и дополнить процедуру бритья у этих пациентов. Пять пациентов с черепно-лицевой фиброзной дисплазией и неприемлемым эстетическим видом прошли лечение с декабря 2005 по июль 2006 года. Объем операции определялся с помощью компьютерной томографии (КТ) и трехмерных моделей черепа. Декомпрессия стенки глазницы выполнялась через субцилиарный разрез с помощью заусенцев и остеотомии, а уменьшение скуловой кости выполнялось интраоральным доступом с минимальной диссекцией.Некоторым пациентам одновременно брили и верхнюю челюсть. Результаты оценивались с помощью компьютерной томографии и фотографий. Все результаты были успешными, что было определено с помощью компьютерной томографии и клинических фотографий, и все 5 пациентов были довольны результатами своей операции. Никаких осложнений, включая повреждение лицевого нерва и зрительного нерва, не наблюдалось. Эта процедура может быть приемлемой альтернативой контурной пластике у взрослых пациентов с не прогрессирующей фиброзной дисплазией, страдающих экзофтальмом и асимметрией средней щеки.

Скуловые переломы

После переломов носовой кости переломы скуловой кости занимают второе место по распространенности среди переломов лица и преимущественно возникают у мужчин в возрасте от двадцати до тридцати лет. Скуловая кость, в частности скуловое возвышение, играет важную роль в облике наших лиц. Это компонент боковой стенки и дна глазницы, а также скуловой дуги. Кроме того, он содержит крошечные отверстия, также известные как отверстия, через которые проходят важные нервно-сосудистые структуры.

Скулово-височные и скулово-лицевые артерии, а также нервы проходят через отверстия в скуловой кости. Они обеспечивают сенсорную иннервацию передней части виска и щек. Скуловая дуга служит важной костью для прикрепления таких структур, как височная фасция и начало жевательной мышцы. Также на скуловой кости находится бугорок Уитнолла, который является точкой прикрепления сухожилий боковых уголков век и имеет важное значение для поддержания контура век.

Кредит изображения: Fotoslaz / Shutterstock

Этиопатогенез

Для того, чтобы произошел перелом скуловой кости, требуется кинетическая сила. Тяжесть травмы прямо пропорциональна силе удара. Скуловая кость довольно прочная, поскольку служит опорой между черепом и верхней челюстью. Тем не менее, его выдающееся положение делает его особенно уязвимым для травм, особенно когда удар происходит с обеих сторон лица. Самая частая причина переломов скуловой кости — сильные ссоры.Затем следует дорожно-транспортное происшествие (ДТП). Эти переломы также могут возникнуть во время падений или таких занятий, как катание на велосипеде или лыжах.

Переломы скуловой кости могут распространяться по линиям швов, а именно скулово-лобной, скулово-височной и скулово-верхнечелюстной. Кроме того, линии перелома могут также проходить через сочленение скуловой кости с большим крылом клиновидной кости. Сила от слабой до умеренной может привести к переломам без смещения.Это означает, что в кости может быть трещина, но ее выравнивание не нарушается. Напротив, силы от ударов с более высокой энергией могут вызвать смещение, в то время как значительно более высокие силы, например, от MVA, могут привести к оскольчатым трещинам. Это раскол кости на несколько фрагментов.

Клиническая презентация

Пациент с переломом скуловой кости может иметь широкий спектр признаков и симптомов в зависимости от кинетической силы, вызвавшей повреждение.Безусловно, будут боли и ограничения в отношении движений, связанных со скуловой костью. Если есть сопутствующее повреждение орбиты и структур глаза, то может быть локальное кровотечение, а также двоение в глазах. У пациентов может развиться тризм (т. Е. Неспособность полностью открыть рот) и возникать трудности с жеванием. Также может быть кровотечение из носа, что зависит от тяжести травмы.

Скула этих пациентов может быть уплощена из-за подавления скулового возвышения.Пальпируется «ступенчатый дефект» по подглазничному краю, латеральной орбитальной области или скулово-верхнечелюстной опоре. Кроме того, существует то, что можно назвать «знаком пламени», которое возникает в результате вдавления и разрыва сухожилия латерального кантала. Пациенты также могут сообщать о парестезии в областях, снабжаемых нервами, пораженными травмой.

Классификация

Несколько различных систем классификации использовались для описания скуловых переломов, чтобы помочь в их лечении.Известная система классификации Найта и Норта с 1961 года основана на 6 различных группах скуловых переломов. Переломы без значительного смещения скуловой кости относятся к переломам I группы. Те с изолированным смещением классифицируются как группа II, в то время как трещины, которые не вращаются (то есть со смещенными телами), являются трещинами группы III. Переломы IV и V группы — это переломы с поворотом медиально и латерально соответственно. Если внутри основного фрагмента есть дополнительная линия трещин, то они классифицируются как трещины VI группы.

Более современная система классификации, известная как система классификации Мэнсона, использует компьютерную томографию для оценки скуловых переломов. В системе классификации Мэнсона скуловые переломы делятся на три основные категории — скуловые переломы низкой, средней и высокой энергии. Переломы с низкой энергией — это переломы, которые не приводят к смещению кости. Трещины со средней энергией — это те трещины, которые могут уменьшить смещение и, в некоторых случаях, измельчение. Трещины с высокой энергией — это трещины со значительным смещением и измельчением.

Другие системы классификации включают классификации Хендерсона, Эллиса, Зинга, Ларсона и Томпсона, а также Роу и Килли. Ни одна из систем не является универсальной, и большинство из них основаны на месте перелома, а также на степени его измельчения и смещения, будь то нижний, медицинский или задний.

Менеджмент

Протокол расширенного жизнеобеспечения при травмах (ATLS) соблюдается у пациентов, пострадавших от травм. Этот протокол оценивает дыхательные пути, дыхание и кровообращение, а также предпринимает необходимые шаги для обеспечения их надлежащего состояния.Шкала комы Глазго используется для оценки психического статуса пациента и, при необходимости, проводится неврологическое обследование. Кроме того, интересующие области открыты для физического исследования, чтобы не упустить важные детали, которые могут иметь прямое влияние на прогноз. Боль снимается соответствующим образом с помощью анальгетиков, а открытые раневые переломы требуют лечения курсом антибиотиков. При необходимости пациенту делают прививку от столбняка.

Конечная цель лечения перелома скуловой кости — обеспечить нормальную или почти нормальную функциональность.Сюда входит восстановление нормальной сомато-сенсорной и жевательной функции, а также косметических особенностей лица. Хирургическое вмешательство не всегда необходимо. Это особенно актуально для стабильных и несмещенных переломов скуловой кости, которые требуют простого наблюдения во время заживления. Хирургическое вмешательство, если необходимо, в идеале проводится в течение трех недель после травмы и включает закрытое или открытое вправление и фиксацию пластинами и винтами. Прогноз в целом хороший.

Список литературы

Дополнительная литература

Переломы скуловой дуги и глазницы.Информация; лечение

Обзор

Орбита и скуловая дуга

^[1]

Орбита представляет собой полость грушевидной формы с вершиной, направленной назад, медиально и немного вверх. Верхняя и нижняя стенки полости описываются как крыша и пол. Он также ограничен медиальной и латеральной стенками. Глазничный край (ободок) крепкий и содержит надглазничную вырезку / отверстие, через которое проходят сосуды и нервы.

Скуловая дуга является частью дна и боковой стенки глазницы, а скуловая дуга является важным элементом строения и внешнего вида лица.Малярный комплекс относится к скуловой кости и верхнечелюстной кости (и, следовательно, образует часть дна глазницы и боковой стенки глазницы). Это играет ключевую роль в структуре и функции лицевого скелета. Помимо поддержки глазного яблока, он является местом прикрепления жевательной мышцы и защищает височную мышцу и венечный отросток.

Скуловая дуга

Генри Вандайк Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Генри Вандик Картер, общественное достояние, через Wikimedia Commons

Переломы

Наиболее распространенной травмой орбиты является перелом орбиты, обычно связанный с выбросом. пол ± медиальная стенка.Малярный комплекс также обычно изолированно ломается при ударе по этой области. Кости либо сломаны, либо смещены. Сильная центральная часть кости обычно остается нетронутой, и сила передается на три контрфорса, по отдельности или одновременно («треножный» перелом), в результате:

• Подглазничный перелом.
• Смещение скулово-лобного шва.
• Перелом скуловой дуги.

Эпидемиология

Переломы челюстно-лицевой области могут иметь различные причины, включая дорожно-транспортные происшествия, падения, нападения и спортивные травмы ^{[2, 3]} .

Частота и причины челюстно-лицевой травмы и переломов лица сильно различаются в разных регионах мира из-за социальных, экономических и культурных последствий, осведомленности о правилах дорожного движения и потребления алкоголя ^[4] .

Переломы лица в возрасте до 5 лет редки. Дети чаще получают переломы черепа и травмы головного мозга, чем переломы лица ^[5] .

Переломы орбиты

Мужчины подвергаются более высокому риску, чем женщины, по большинству видов травм, включая травмы орбиты ^[6] .Частота переломов орбиты достигает пика бимодальным образом: через 10-40 лет и снова через 70 лет.

Переломы скуловой дуги

После носовой кости скуловая кость является второй по частоте переломом костью лица. Группа повышенного риска — молодые мужчины ^[6] . Этиология обычно представляет собой тупую травму щеки, например:

• Нападение
• Дорожно-транспортное происшествие
• Контактные виды спорта (реже)

Оценка потенциальных переломов

Анамнез

• Визуальные симптомы — диплопия может произойти из-за защемления мышцы, нервной травмы или гематомы в наружной мышце глаза.
• Другие симптомы — тризм — это спазм жевательной мышцы, из-за которого жевание становится затруднительным и болезненным. Спросите о неправильном прикусе зубов. Слизистая верхнечелюстной пазухи может быть разорвана и вызвать носовое кровотечение на этой стороне. Сильная боль может указывать на ретробульбарное кровотечение, особенно если оно связано с потерей зрения или офтальмоплегией.

Примечание: если речь идет о предполагаемом нападении или травме на рабочем месте, сделайте подробные записи, документируя время и обстоятельства травмы.По возможности делайте снимки .

Обследование

Если это часть картины множественной травмы, сначала пройдите по обычному пути травмы, прежде чем сосредоточиться на области (ах) травмы. Орбитальные травмы часто упускаются из виду или неправильно диагностируются. Основное повреждение кости или повреждение глазного яблока часто более серьезное, чем предполагает первоначальное обследование ^[7] .

При обследовании этих пациентов необходимо искать прямые повреждения, связанные повреждения (например, структуры, непосредственно прилегающие к области, такие как глаз) и более периферические повреждения (например, травма головы в результате падения назад после удара ).

• Общие сведения — посмотрите на контур, отметьте участки синяков и явных ссадин или порезов. При осторожной пальпации ищите точки болезненности. Обратите внимание на любую хирургическую эмфизему, отек или кровотечение.
• Повреждение глаза — травма средней зоны лица очень часто встречается при травме глаза. Изучите веки (не забывая про дренажные каналы слезы) и глазное яблоко, а также функцию глаза — см. Отдельную статью «Исследование глаза». Особые моменты, на которые следует обратить внимание (на оба глаза), включают:
  • Степень любого субконъюнктивального кровоизлияния.
  • Острота зрения.
  • Поля зрения.
  • Зрачковый световой рефлекс.
  • Цветовое зрение / насыщенность.
  • Экстраокулярная моторика / офтальмоплегия.
  • Diplopia.
  • Гипоглобус (зрачок понижен).
  • Enopthalmos (запавший глаз).
  • Проптоз.
  Если глаз закрыт опухолью, проверьте целостность зрительного нерва, попросив пациента подтвердить наличие / отсутствие света над закрытым веком. Также проверьте, нет ли ухудшения чувствительности под глазами.
• Другая травма — выявить и исключить потенциальную травму шеи или головы ^[8] .

Обратите внимание, что захват экстраокулярной мышцы может вызвать окуло-кардиальный рефлекс, ведущий к коллапсу ^[9] . Захват мышц также может вызвать тошноту и рвоту.

Исследования

• Обычная рентгенограмма черепа является базовой — стандартные виды — лицевая, затылочная и субменто-вертикальная. Интерпретация может быть трудной — систематически проверяйте ^[10] :
  • Контур орбиты — знак капли показывает выпадение мягких тканей в верхнечелюстную пазуху при переломе дна глазницы.
  • Очертание пазухи — любое помутнение или уровень жидкости в верхнечелюстной пазухе указывает на перелом.
  • «Слоновий хобот» — по скуловой линии сбоку и по линии верхней челюсти посередине.
  • Венечные отростки, которые должны быть равноудалены от линии верхней челюсти с обеих сторон.
• КТ-сканирование — это золотой стандарт визуализации. Трехмерная реконструкция полезна, если планируется хирургическое лечение ^[11] .

Перелом пола глазницы

Характеристики

Обычно это происходит после удара предметом> 5 см (например, теннисным мячом).Сила может передаваться по краю орбиты или по орбите, сжимая земной шар, который толкается в дно орбиты (трещина «выброса»). Клинические особенности зависят от тяжести травмы и времени между травмой и проявлением. Ищите:

• Периорбитальный синяк, отек, хирургическая эмфизема.
• Вертикальная диплопия (двоение в глазах, особенно при взгляде вверх) с ограничением взгляда вверх.
• Энофтальм (глаз запал).
• Инфраорбитальная анестезия (нижнее веко, щека, сторона носа, верхняя губа, верхние зубы и десны).

Стоит отметить, что у детей может быть перелом «зеленой палочки» со значительным ущемлением мышц, но с минимальным синяком («белый выброс глаз»). У них могут быть тошнота и рвота, особенно при взгляде вверх.

Ведение

• Скажите пациенту, чтобы он не сморкался в течение 10 дней.
• Расположите изображение, как указано выше; КТ особенно полезна. Поддерживайте связь с офтальмологами и челюстно-лицевыми хирургами (в зависимости от местного протокола).
• В некоторых случаях лечение ведется консервативно с помощью профилактических антибиотиков широкого спектра действия (например, ко-амоксиклав) и амбулаторного наблюдения.
• Операция требуется, если:
  • Это белый глаз у ребенка — операцию необходимо провести в течение 48-72 часов, так как существует высокий риск некроза зажатой глазной мышцы.
  • Симптоматический энофтальм> 2 мм (его легко измерить в офтальмологической клинике).
  • Вовлечено более 50% пола орбиты.
  • Диплопия не проходит через 2-3 недели.

Осложнения

• Травма земного шара.
• Стойкая диплопия, требующая отсроченного хирургического вмешательства.
• Повреждение зрительного нерва.

Перелом медиальной стенки орбиты

Характеристики

Они редко встречаются изолированно, но могут сопровождать переломы орбитального дна. Для них характерны подкожная эмфизема, различные экхимозы и дисфункция медиальной прямой мышцы живота (затруднение поворота глаза к носу, связанное с диплопией). Также может быть энофтальм или проптоз.

Управление

Аналогично переломам орбитального дна (см. Выше).Хирургическое вмешательство рассматривается в случае сильной боли или диплопии, вызванной ущемлением мышцы.

Осложнения

Что касается орбитальных переломов кровли (см. Ниже).

Орбитальный перелом крыши

Изолированные орбитальные переломы крыши редки и могут быть обнаружены при незначительной травме — например, при падении на острый предмет (например, на кончик зонта) или при ударе по брови или лбу. Чаще всего они встречаются у маленьких детей. Осложненные переломы с серьезной травмой чаще встречаются у взрослых.

Характеристики

• Гематома верхнего века и периокулярные экхимозы, которые могут распространиться на другую сторону в течение нескольких часов.
• Глобус может быть смещен снизу, а более крупные переломы могут быть связаны с пульсацией земного шара.
• Обратите внимание на кровоизлияние в верхний субконъюнктивальный отдел без четкой задней границы.

Ведение

Хотя небольшие переломы можно лечить консервативно, за пациентом необходимо внимательно наблюдать на предмет возможной утечки спинномозговой жидкости (CSF).Более крупные переломы обычно лечат хирургическим путем.

Осложнения

Менингит может возникнуть в результате утечки спинномозговой жидкости.

Перелом боковой стенки глазницы и скуловой дуги

Изолированный перелом боковой стенки глазницы встречается редко, так как это самая прочная из стенок глазницы. Таким образом, переломы боковой стенки чаще наблюдаются после значительных травм челюстно-лицевой области, в том числе скулового комплекса. Сильно нанесенная тупая травма щеки вызывает переломы скуловой кости; их легко не заметить, и в случае их перемещения требуется лечение в течение 10 дней ^[10] .Обычно перелом со смещением включает орбитозигоматический комплекс ^[6] :

• Нижний край орбиты и дно орбиты.
• Скулово-лобный шов.
• Скулово-верхнечелюстной опор.
• Скуловая дуга.

Иногда прямой удар может привести только к изолированному вдавленному перелому дуги.

Характеристики

Подозрение на перелом скуловой кости при наличии ^[10] :

• Периорбитальный отек.
• Экхимоз нижнего века.
• Боковое субконъюнктивальное кровоизлияние.

Даже без истинного перелома орбитального «выброса» может произойти захват содержимого орбиты, энофтальм и диплопия с ограничением движения глаз из-за вклада скуловой кости в дно орбиты. Около 50% случаев возникают периорбитальные и субконъюнктивальные кровотечения. Другие особенности, на которые следует обратить внимание:

• Перелом скуловой железы может быть болезненным при пальпации, а может и не быть болезненным, а движение пальца по скуловой дуге может дать ощущение вдавленного перелома или небольшой ямочки.Щека может казаться приплюснутой: сравните симметрию с противоположной стороной позади головы пациента — это наиболее очевидно сразу после травмы или через несколько дней после того, как спадет отек.
• Смещение сломанного фрагмента кзади может нарушить движение нижней челюсти, что приведет к затруднению жевания. Обратите внимание на уменьшение диапазона открывания рта (в норме должно быть> 30 мм).
• Сильное сморкание может вызвать подкожную эмфизему, проявляющуюся крепитацией или проптозом, а также потерей зрения из-за орбитальной эмфиземы.

Управление

• Консервативный подход является нормальным, если нет смещения перелома или минимальное смещение без других осложнений.
• Если у пациента есть множественные травмы или он серьезно нездоров, операция часто откладывается. Повреждения земного шара подлежат ремонту в первую очередь.
• Могут использоваться методы закрытой редукции, но часто требуется открытая редукция ^[12] .
• Если смещение больше минимального или вовлечены другие структуры, используется открытый метод, возможно, с использованием пластин для стабилизации кости.Точный подход будет зависеть от повреждений, видимых на КТ-пленке, также может потребоваться открытая хирургическая реконструкция.
• В сложных случаях может потребоваться мультидисциплинарный подход с использованием опыта пластической хирургии, лицевой и челюстной хирургии, уха, носа и горла (ЛОР) и нейрохирургии, в зависимости от других сопутствующих травм.
• Обычно требуется мягкая диета.
• Следует обратить внимание на обеспечение хорошего обезболивания. При сложных переломах обычно назначают антибиотики, а для уменьшения воспаления можно использовать короткий курс стероидов.
• Требуется тщательное наблюдение, чтобы убедиться в хорошем функциональном восстановлении, включая способность есть и жевать, положение глаз и нормальную анатомию лица.

Осложнения

• Травма земного шара.
• Травма других стенок орбиты.
• Отсутствие лечения: существует риск косметической деформации или ограниченного движения нижней челюсти.

Прогноз

Хороший прогноз дает:

• Соединение костей.
• Отсутствие деформации.
• Полный диапазон движений нижней челюсти.

Профилактика

• Ремни безопасности важны для снижения травматизма в дорожно-транспортных происшествиях ^[13] . Возможно, что ремни безопасности увеличивают количество травм лица, потому что те, кто их не использует, получают более серьезные травмы и умирают. Бразильское исследование, посвященное взаимосвязи между травмами лица и использованием ремня безопасности, показало, что ^[14] :
  • Положение водителя показывает самый высокий уровень переломов лица и не было эффективно защищено от этого с помощью ремня безопасности.
  • Ремни безопасности, кажется, защищают от переломов лица у передних пассажиров.
  • Была высокая частота переломов лица среди пассажиров задних сидений, но оценить влияние использования ремня безопасности в этой группе было невозможно.
• Алкоголь и пьянство являются основными факторами, способствующими нападениям и травмам лица. Многие выступают за меры по снижению вреда, такие как использование в лицензированных помещениях пластиковых стаканов и бутылок, контроль цен на напитки и целенаправленное наблюдение. ^[15] .Другие меры включают введение минимальной цены за единицу и изменение маркетинга и доступности ^[16] .
• Имеются доказательства того, что средства защиты глаз, капы, каски и маски помогают снизить риск травм лица ^[17] . Рассмотрим перелом, даже если человек не имел прямого отношения к спорту — недавнее исследование показало, что 26% переломов челюстно-лицевой области, перенесенных неконтролируемыми наездниками, были вызваны ударами головы ^[18] .

ORIF, 4-точечная фиксация (с реконструкцией орбиты) для скуловой железы, сложный перелом скуловой кости

При переломе такого характера необходимо уменьшить и зафиксировать скуловую дугу, включая скуловую дугу, орбитальный край и скулово-верхнечелюстной упор. выполняется первым.Реконструкция глазничного дна должна выполняться после уменьшения и фиксации скуловой железы.

Первым шагом должно быть наложение пластины или проволоки на лобный шов. Если используется пластина, мы рекомендуем размещать только по одному винту с каждой стороны перелома, чтобы скуловая железа сместилась в правильное положение для репозиции. После того, как другие пластины и винты были установлены на скуловую дугу, подглазничный край и скулово-верхнечелюстной опор, последние винты могут быть помещены в лобно-зигоматическую пластину.

Использование 4-точечной техники вызывает разногласия относительно правильного порядка размещения второй, третьей и четвертой пластины. Техника с 4 точками отличается от техники с 3 точками тем, что хирург визуализирует скуловую дугу. Если боковая стенка орбиты не измельчена, эта контрольная точка по-прежнему остается наиболее важным ориентиром для определения того, было ли выполнено надлежащее сокращение. Если эта контрольная точка измельчена, порядок размещения трех других табличек будет зависеть от того, какие ориентиры наименее повреждены.Скуловая дуга может быть отличным показателем того, была ли восстановлена ​​правильная передняя проекция средней зоны лица. В случаях, когда дуга была сломана и смещена на нескольких разных уровнях, использование дуги для репозиции скуловой кости может быть менее надежным. Общий принцип — начинать с контрольных точек, которые наименее измельчены. В то же время важно иметь широкую экспозицию всех контрольных точек и перепроверять уменьшение каждой контрольной точки при размещении каждой новой пластины.

По возможности хирург должен стараться добиться идеальной репозиции боковой стенки глазницы. Это требует совмещения большого крыла клиновидной кости и скуловой кости. Это должно быть достижимо, если боковая стенка имеет простой перелом. Когда боковая стенка раздроблена, боковая стенка не так надежна, как ориентир для определения правильного уменьшения скуловой кости. В этой ситуации хирург должен уделять больше внимания уменьшению других участков. Было бы необычно накладывать сетку для реконструкции боковой стенки скуловой кости, потому что оскольчатые сегменты кости поддерживаются височной мышцей.
Размер и прочность пластины вдоль скуловой дуги зависит от измельчения и нестабильности перелома. При рассечении вокруг скуловой дуги следует проявлять особую осторожность, чтобы не повредить височную ветвь лицевого нерва. Этот нерв лежит очень близко к надкостнице скуловой дуги.
Пластина меньшего размера рекомендуется для подглазничного края. Пластина большего размера (обычно L-образная пластина) рекомендуется для скулово-верхнечелюстной опоры.
Многие хирурги утверждают, что потенциальные косметические дефекты, вызванные корональным доступом к скуловой дуге, хуже, чем дефект минимально смещенной дуги.Эти косметические дефекты включают алопецию из-за коронарного рубца, риск повреждения височной ветви лицевого нерва и височную впадину.

Центры ZAGA — наука, лежащая в основе концепции ZAGA

THE

ZAGA ФИЛОСОФИЯ

ZAGA — это гораздо больше, чем просто метод, это философия того, как мы работаем с благополучием пациентов, как один из ее основных принципов. Индивидуальные характеристики и потребности каждого пациента являются основными элементами, которые учитываются при разработке плана лечения и принятии решения, какие материалы или имплантаты будут использоваться.

Закрепляя зубной протез на скуловых имплантатах, философия ZAGA направлена ​​на достижение долгосрочного успеха в лечении тяжелой атрофии верхней челюсти. Помимо максимального успеха, философия ZAGA направлена ​​на предотвращение осложнений, а не на их лечение. Для достижения этих целей посредством стандартизированного процесса философия ZAGA разрабатывает и использует индивидуальные, контрастирующие и систематизированные протоколы действий.

THE

ORIGINAL TECHNIQUE

Человеком, который изобрел скуловой имплантат, был профессор и врач Пер-Ингвар (P-I) Brånemark.Оригинальная хирургическая техника установки имплантатов в скуловую кость заключалась в том, чтобы входить через небо и проходить через верхнечелюстную пазуху. Этот процесс требовал визуального осмотра путем открытия «окна» в передней стенке верхнечелюстной пазухи.

После установки имплантата десна была полностью герметизирована, и был прикреплен съемный протез. Через 6 месяцев десна снова открылась, и начался процесс изготовления несъемного протеза. Общее время лечения этой оригинальной методики заняло около 8 месяцев.В 1993 году доктор Апарисио вместе со своим наставником доктором Пи Бранемарком, профессором Юджином Келлером (клиника Майо, Рочестер, США) и доктором Хорди Оливе опубликовали первую международную статью, объясняющую, как можно исправить серьезную потерю верхней челюсти с помощью скуловых имплантатов. Статья опубликована в научном журнале International Journal of Oral & Maxillofacial Implants.

В 1998 году доктор Малевес провел первый курс хирургии скуловых имплантатов, объясняя традиционную технику, описанную проф.Пи Бранемарк. В последующие годы многие авторы также публиковали материалы об оригинальной технике, некоторые из которых включают: Agliardi EL, Al-Nawas B., Aparicio C., Bedrossian E., Bothur S., Boyes-Varley JG, Chow J., Corvello PC, Davo R., Duarte LR, Espósito M., Fazard P., Higuchi KW, Jensen O., Malevez C., Malo P., Migliorança RM, Nkenke E., Parel SM, Peñarrocha M., Pi Urgell J ., Stella JP, и Vrielinck L .. Общий вывод результатов, установленных в этих публикациях, заключается в том, что скуловые имплантаты в целом стабильны, что способствует долговечности имплантата.Тем не менее, у неопределенного числа пациентов возникли поздние инфекции, такие как проблемы орально-антральной коммуникации.

Другой распространенной проблемой, которая возникла на начальных этапах хирургической процедуры, были громоздкие протезы, так как они занимали пространство в области языка и затрудняли соблюдение гигиены полости рта.

Скуловая фиксация для ретракции En masse при лечении тяжелой степени II класса Раздел 1

Контроль анкеровки — один из важнейших аспектов ортодонтического лечения.Умеренную фиксацию относительно легко контролировать с помощью некоторых интраоральных приспособлений и биомеханических процедур. С другой стороны, случаи, требующие максимальной фиксации, требуют экстраоральной поддержки для усиления фиксации. В некоторых случаях необходимо поддерживать 100% анкеровку, и такую ​​анкеровку можно назвать абсолютной. Трудно и часто невозможно получить абсолютную фиксацию обычными методами, такими как приложение экстраоральной силы.

В настоящее время клиницисты ищут альтернативные протоколы фиксации, которые не будут включать в себя внеротовые приспособления и которые не потребуют сотрудничества с пациентом.Последние разработки в области остеоинтеграции сделали возможным использование имплантатов для ортодонтической фиксации. Wehrbein et al, 1 Bernhart et al, 2 Triaca et al, 3 Tosun et al, 4 и Keles et al, 5 все использовали небные имплантаты для достижения абсолютной фиксации и сообщили об успешных результатах.

Некоторые другие исследователи использовали дентальные имплантаты в качестве ортодонтических фиксаторов.6–12 Термин «скелетная фиксация» стал популярным после того, как титановые минипластины и микровинты начали использоваться для целей фиксации.13–17 Для лечения открытого прикуса скелета Эрверди и др. 18 и Шервуд и др. 19 использовали фиксацию, обеспечиваемую титановыми мини-пластинами, которые помещали в скуловую область. Де Клерк и др. [20] использовали скуловую фиксацию во время ретракции передних зубов верхней челюсти. Их отчеты предполагают, что скуловая опора служит полезным местом для получения абсолютной ортодонтической фиксации.

Массовая ретракция верхних передних зубов всегда была популярным вариантом при лечении протрузий верхней челюсти, а ее главным преимуществом было сокращение времени лечения.Движение тела переднего сегмента во время ретракции создает более благоприятную реакцию ткани по сравнению с альтернативной техникой опрокидывания и вертикального положения 21, 22 и позволяет закрыть пространство для удаления за один шаг. Однако требования к анкеровке для втягивания тела намного больше, чем для опрокидывания. Движение тела во время ретракции может быть достигнуто путем приложения силы и пары на уровне брекета или путем переноса точки приложения силы на уровень центра сопротивления переднего сегмента.23 Центр сопротивления переднего сегмента, включая клыки, находится примерно на 3,5 мм апикально к уровню небной кости в области резцов24

В представленном случае была проведена массовая ретракция шести передних зубов с использованием скуловой фиксации. Пытаясь добиться движения тела переднего сегмента, сила ретракции прикладывалась примерно на уровне центра сопротивления переднего сегмента.

Пациент характеризовался чрезмерно выпуклым профилем лица в результате ретрогнатической нижней челюсти. Внешний вид ее лица характеризовался короткой длиной тела нижней челюсти, чрезмерным напряжением губ в закрытом положении губ и недостаточным выступом подбородка. У нее была смолистая улыбка с чрезмерно выраженной десной, видной как в передней, так и в задней частях зубного ряда, а также с небольшим открытым прикусом (рис. 1).У нее также был глоток языка, связанный с наличием открытого прикуса.

РИСУНОК 1.

Внеротовые виды перед лечением

РИСУНОК 1.

Внеротовые виды перед лечением

У нее были коренные зубы класса II и соотношение клыков с обеих сторон, а также 12-миллиметровый оверджет и 2-миллиметровый передний открытый прикус.У нее также была диастема средней линии верхней челюсти и заниженные верхние боковые части (рис. 2). Ее цефалометрические измерения показаны в таблице 1.

РИСУНОК 2.

Внутриротовые виды до лечения

РИСУНОК 2.

Внутриротовые виды до лечения

Первые премоляры верхней челюсти были удалены в рамках плана ортодонтического лечения.Брекеты Roth (0,018 дюйма) были прикреплены к шести верхним передним зубам. Поскольку в области резцов наблюдалось лишь небольшое смещение, выравнивание было отложено до окончания ретракции.

Дуга из нержавеющей стали 0,017 × 0,25 дюйма с небольшими ступенями, вставками и смещениями была пассивно размещена в пазах верхнего кронштейна. Дугу сгибали вертикально в апикальном направлении после брекета клыка с каждой стороны и после образования спирали сгибали дистально на том же вертикальном уровне, что и трубка на шариковом конце.Его отрегулировали так, чтобы он проходил через трубки на концах шариков, а удлинители проволоки диаметром 2 мм были оставлены дистальнее шариков. Дуга была вставлена ​​в брекеты и трубки и плотно перевязана.

NiTi закрытых спиральных пружины с усилием 150 г были прикреплены с двух сторон к спиралям на дуге. Точку приложения силы можно увидеть на рисунке 5. Активация была завершена за счет зацепления свободных концов винтовых пружин с удлинениями дуги, дистальнее трубок с обеих сторон.Чтобы предотвратить соударение мягких тканей, спирали и концы винтовых пружин были покрыты клеящим материалом (рис. 6). Пациенту было предложено возвращаться в клинику каждый месяц для контрольных посещений. Во время этих посещений не требовалось задействовать винтовые пружины. Удлинения проволоки дистальнее трубок укорачивали при каждом посещении.

РИСУНОК 5.

Точка приложения силы, как видно на боковой пленке головки

РИСУНОК 5.

Точка приложения силы на боковой пленке головки

РИСУНОК 6.

Применение закрытых спиральных пружин NiTi

РИСУНОК 6.

Применение закрытых спиральных пружин NiTi

После коррекции оверджета были наложены брекеты на моляры, брекеты для премоляров и круглый 0.Для выравнивания использовалась 16-дюймовая дуга NiTi, а для отделки — прямоугольные дуги из нержавеющей стали. Ортодонтическое лечение нижней челюсти не проводилось. При отсоединении небольшие диастемы оставались мезиально и дистальнее низкорослых верхних боковых сторон, которые были заполнены позже во время композитного наращивания этих зубов. Для ретенции фиксированный язычный ретейнер от клыка к клыку был помещен в верхнюю дугу.

В этом случае оптимальная эстетика лица и улыбки может быть достигнута хирургическим вмешательством, которое включает импакцию верхней челюсти и продвижение нижней челюсти.Однако пациент категорически отверг этот вариант, возражал и потребовал альтернативного лечения, которое не предполагало бы внеротового применения. С принятием этого плана лечения, удалением первых верхних премоляров и массовой ретракцией шести передних зубов стало возможным лечить зубной ряд до приемлемой окклюзии, но на профиль повлияли лишь в ограниченной степени, при этом нижняя челюсть оставалась в нерабочем состоянии. ретрогнатическое положение.

Благоприятный исход случая, описанного в этой статье, показывает, что закрепление скуловой кости может открыть новое поле в лечении взрослых.При использовании скелетной фиксации ортодонтические процедуры, требующие строгого контроля фиксации, могут быть эффективно выполнены без каких-либо дополнительных усилий. Поскольку нет потери крепления, цели лечения могут быть выполнены без каких-либо компромиссов.

Скелетную фиксацию также можно получить с помощью небных имплантатов 1–5 и микровинтов 15–17, которые устанавливаются в альвеолярной кости. Хотя небные имплантаты обеспечивают надежную абсолютную фиксацию, им требуется не менее трех месяцев для остеоинтеграции перед применением ортодонтической силы.Микровинты предлагают такие преимущества, как простая операция по установке, меньший дискомфорт после имплантации, немедленная нагрузка и более низкие затраты. Однако их близость к корням может создавать проблемы при установке или перемещении соседних зубов. Сообщалось о меньшей успешности микровинтов диаметром от 1 до 1,5 мм в верхней челюсти, чем в нижней челюсти, поскольку щечная кортикальная кость верхней челюсти тоньше, чем нижняя челюсть.25

Нижняя граница скулового отростка верхней челюсти имеет прочную костную структуру и расположена на безопасном расстоянии от корней верхних коренных зубов.Мини-пластина, которая фиксируется тремя или четырьмя минивинтами в этой области, обеспечивает адекватную фиксацию для немедленной нагрузки. Костная фиксация в этой области может использоваться косвенно для усиления фиксации моляра или может использоваться напрямую, как описано в этой статье. Учитывая риск выхода из строя микровинтов в верхней челюсти из-за относительно тонкой щечной кортикальной кости, было сочтено, что фиксация скуловой мини-пластинки будет более безопасным выбором по сравнению с фиксацией микровинтом.

Хирургическая процедура длилась около 30 минут и легко переносилась пациентом.Сверление и завинчивание выполнялись ручными инструментами, чтобы минимизировать травму кости и предотвратить ее перегрев. В послеоперационном периоде наблюдались незначительные отеки и боли.

Существенным побочным эффектом лечения было наклонение клыка в сторону неба. Это движение может быть связано с деформацией, которая произошла в прямоугольной дуге из-за дистального усилия винтовых пружин (рис. 10).Этот эффект можно уравновесить, используя более толстую дугу и 0,022-дюймовые щелевые брекеты, или поместив клыки со смещением дуги в дугу в начале лечения.

РИСУНОК 10.

Схематическое описание силовой системы, которая могла вызвать небное опрокидывание клыков

РИСУНОК 10.

Схематическое описание силовой системы, которая могла вызвать небное опрокидывание клыков

После завершения ретракции наблюдалось выпрямление резцов.Во время ретракции переднего сегмента точка приложения силы была скорректирована так, чтобы она проходила через предполагаемый центр сопротивления шести передних зубов, который, как сообщалось, находился примерно на 3,5 мм апикально к уровню небной кости в области резцов. резцы в этом случае указывают на то, что центр сопротивления мог быть расположен на один или два мм больше апикально. Размещение компенсирующих изгибов крутящего момента в области резцов вначале может служить страховкой от таких изменений.Время, затраченное на коррекцию осевых наклонов клыков и резцов, увеличило общую продолжительность лечения. Лечение могло быть завершено раньше, если бы не возникло этих осложнений.

Внеротовые фотографии пациента после лечения показывают, что как передние, так и задние зубы верхней челюсти все еще нуждаются в интрузии, чтобы улучшить резиновую улыбку и стимулировать авторотацию нижней челюсти вперед.Скуловые мини-пластины могли использоваться для проникновения в верхние зубы, а также для предотвращения потери фиксации.

Сохранение результатов лечения при открытом прикусе — сложная задача для ортодонта. Вертикальное развитие задних зубов 26, начальная серьезность открытого прикуса 27 и отсутствие адаптации положения языка28, как сообщается, являются важными факторами рецидива открытого прикуса в долгосрочной перспективе. Поскольку у субъекта в настоящем исследовании завершился рост скелета и в начале лечения был только небольшой открытый прикус, значительного рецидива не ожидается.Сообщалось, что давление языка во время функции относительно неважно как детерминанты неправильного прикуса.29 В этом отношении характер глотания с выталкиванием языка можно рассматривать как следствие, а не причину неправильного прикуса, и можно ожидать, что он будет устранен после установления правильного отношения перекрытия и прикуса. Тем не менее, положение языка вперед в положении покоя может представлять проблему с точки зрения устойчивости.29

Заметки автора

Автор, ответственный за переписку: Ahu Acar, DDS, PhD, кафедра ортодонтии, стоматологический факультет, Университет Мармара, Buyukciftlik Sok.№: 6, Нишанташи, Стамбул 34367, Турция ([email protected])

.