Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование и распространение , а также воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Abstract

Деформация слезной впадины является серьезной проблемой для многих людей, которым требуется периорбитальное омоложение.Выраженная деформация слезной канавки характеризуется запавшим глазом, что приводит к отбрасыванию темной тени на нижнее веко, что придает пациенту утомленный вид, несмотря на достаточный отдых, и не поддается попыткам косметического сокрытия. Деформация слезной канавки является естественным следствием анатомического прикрепления периорбитальных тканей. Для решения этой косметической проблемы было разработано множество методов. Традиционные методы основывались на хирургическом удалении кожи, мышц и жира, а также на химическом пилинге.В настоящее время лечение адаптировано к конкретным анатомическим аномалиям и часто включает несколько методов, включая хирургическое вмешательство, применение ботулинического токсина и замещение объема. Были изучены различные оригинальные исследовательские статьи, публикации в учебниках и обзорные статьи. Перечислены данные, относящиеся к историческому аспекту и анатомии слезной канавки. Проанализированы методики разных авторов, обобщены их результаты и сложности. Здесь также описана авторская техника.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Темные круги, наполнитель, гиалуроновая кислота, слезная впадина, под глазами

ВВЕДЕНИЕ

Деформация слезной впадины является серьезной проблемой для многих людей, стремящихся к периорбитальному омоложению. Выраженная деформация слезной канавки характеризуется запавшим видом глазного яблока, что приводит к отбрасыванию темной тени на нижнее веко, что придает пациенту утомленный вид, несмотря на достаточный отдых, и не поддается попыткам косметического сокрытия.Круги под глазами, вызванные деформацией слезной канавки, могут быть подтверждены и показаны пациенту вместе с их исчезновением, когда пациент сфотографирован с использованием вспышки. [1]

Деформация слезной канавки является естественным следствием анатомического прикрепления периорбитальных тканей. Для решения этой косметической проблемы было разработано множество методов. Традиционные методы основывались на хирургическом удалении кожи, мышц и жира, а также на химическом пилинге. В последнее время хирурги лучше осознали необходимость восстановления объема орбиты как части общей стратегии омоложения.В настоящее время лечение адаптировано к конкретным анатомическим аномалиям и часто включает несколько методов, включая хирургическое вмешательство, применение ботулинического токсина и замещение объема.

Процитируем Глейзера и др. .: «Эстетически привлекательное нижнее веко должно иметь относительно плавный переход между пресептальной и орбитальной частями orbicularis oculi мышцы и переходить в верхнюю скуловую область без определенной точки перехода». [2]

Темные круги часто возникают в результате деформации слезной желоба [].Однако причины темных кругов могут быть многофакторными. Также играют роль изменения толщины кожи, дряблость, гиперпигментация и актинические изменения. Тонкая кожа или выступающие подкожные венозные скопления усиливают потемнение периорбитальной области. [1,3]

Деформация слезоточивого желоба, приводящая к темным кругам у молодой индийской женщины

Кроме того, выпадение орбитального жира может косвенно вызывать затемнение на нижних веках [1, 3]. 4]

АНАТОМИЯ

Герцог-Элдер и Вайбар впервые ввели термин назо-югальная складка в 1961 году.Они определили его как «бегущий вниз и наружу от внутреннего угла глазной щели, место соединения рыхлой ткани нижнего века с более плотной структурой щеки, отмечая линию, по которой фасция прикрепляется к надкостнице между мышцами века. и верхней губы ». [5]

По словам Лёба,« носо-югальная борозда »была вызвана следующим: (1) фиксация глазничной перегородки на уровне нижнемедиальной части arcus marginalis, (2 ) наличие треугольной щели, ограниченной латеральной частью угловой мышцы с одной стороны и медиальной частью мышцы orbicularis oculi, с другой, и (3) отсутствие жировой ткани от центральной и медиальной жировых подушечек, расположенных ниже orbicularis oculi мышца в области ниже бороздки.[6]

Термин «деформация слезной желоба» был изобретен Флауэрсом. По его мнению, опущение щеки, потеря объема лица, недоразвитие подглазничного скулового комплекса и мышечный дефект между orbicularis и угловой головкой quadratus labii superioris были ответственны за формирование деформации слезной канавки [7]. ]

Хэддок сказал, что термин «деформация слёзной впадины» следует применять к медиальной периорбитальной впадине, идущей наискось от медиального угла глазной щели до средней линии зрачка [].Сбоку от этого углубление лучше называть «пальпебромалярной бороздкой», «носо-ягодичной бороздкой» или «соединением века и щеки». [8–11]

Анатомия деформации слезной канавки

В исследованиях вскрытия трупа , Музаффар и др. . описывают удерживающую связку orbicularis в нижнем веке, которая начинается латерально, как отражение орбитальной перегородки, соединяющейся с мембраной, образованной из преперостального жира над скуловой железой. [10] Медиальная протяженность этой удерживающей связки различна, она соединяется с прикреплением orbicularis oculi мышцы и, таким образом, косвенно с медиальным уголком глаза.Центральная часть удерживающей связки является самой слабой и с возрастом растягивается значительно сильнее, что позволяет лучше обнажить центральную жировую подушку. Большая дряблость соединения века и щеки с возрастом способствует деформации слезной канавки, подчеркивая грыжу орбитального жира [10]. Птоз средней зоны лица помогает обнажить слезную впадину, поскольку инволюционное опускание средней зоны лица с круговой мышцей, привязанной к слезной впадине удерживающей связкой orbicularis, приводит к истончению тканей над слезной впадиной и увеличению выступа, что легко распознается как признак старения .[12]

Кейн описывает слезную впадину как углубление с центром над медиальным нижним краем орбиты и ограниченное сверху подглазничным жировым выступом. По мере того как пациент стареет, глазное яблоко опускается в пределах орбиты, и подглазничный жир смещается кпереди. Эта передняя выпуклость вызывает углубление слезной канавки. Поскольку этот выступ создает затенение под ним, он вызывает дальнейшее углубление видимой деформации слезной канавки в зависимости от условий освещения. Нижняя граница слезной впадины образована толстой кожей верхней части щеки с ее обильным подкожным жиром, жиром suborbicularis oculi и частями скуловой жировой подушечки.У большинства людей впадина глубже в медиальном направлении и становится мельче в латеральном направлении. Тонкая кожа в глубине этой бороздки имеет очень мало жира под ней, что способствует явной депрессии. С возрастом дальнейшая потеря мягких тканей и, что важно, потеря костной опоры также приводит к дальнейшему углублению слезной впадины. [13]

Садик и др. . предложила оценочную шкалу отрывного желоба (TTRS). Согласно этому TTRS, было обнаружено, что слезоточивый желоб — это не просто возрастная деформация.Это часто связано с выступом вперед кости верхней щеки и может чаще встречаться у пациентов с врожденной или возрастной гипоплазией верхней челюсти. Они сказали, что слезную впадину следует определять как углубление медиального нижнего века, расположенное латеральнее переднего слезного гребня и ограниченное в его нижней части нижним краем глазницы. Эта область анатомически соответствует месту расположения слезного мешка; отсюда и термин «слезоточивый желоб». [1] В недавней публикации Wong et al .описал разрыв связки после вскрытия 48 трупных полулиц. Истинная кожно-костная связка, называемая связкой слезного желоба, постоянно обнаруживалась на верхней челюсти, между пальпебральной и глазничной частями orbicularis oculi, головной и каудальной по отношению к связке, соответственно. Он начинается медиально, на уровне прикрепления медиального кантального сухожилия, чуть ниже переднего слезного гребня, примерно до медиальной линии зрачка, где продолжается латерально в виде двухслойной удерживающей связки orbicularis.Гистологическая оценка подтвердила связочный характер связки слезной канавки с характеристиками, идентичными таковым у скуловой связки [14].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Стремясь объективно проанализировать свои послеоперационные результаты, Barton et al . предложила систему оценок, основанную на анатомическом анализе []. [15]

Таблица 1

Система классификации Бартона на основе анатомического анализа

Sadick et al . разработали TTRS, объективно и субъективно оценивая клинический вид слезной впадины с учетом глубины впадины, гиперпигментации, объема выпавшего жира и ритидоза кожи.[1]

Затем была присвоена числовая оценка в зависимости от степени тяжести, глубины слезной впадины, расстояния от переднего слезного гребня до глубины впадины; за каждый миллиметр глубины дается одно очко.

Гиперпигментация

Диспигментация, хотя и не влияет напрямую на глубину впадины, создает иллюзию глубины; 1 балл — отсутствие гиперпигментации, 2 балла — умеренная гиперпигментация, 3 балла — интенсивная или глубокая гиперпигментация; субдермальный темный оттенок, вызванный венозным скоплением, также может быть классифицирован как гиперпигментация.

Выпадение жировой подушечки / карманов носа

Выраженное выпадение жировой подушечки носа подчеркивает глубину впадины и оценивается как легкое (один балл), умеренное (два балла) или серьезное (три балла).

Ритидоз

Кожный ритидоз нижнего века подчеркивает жировое выпадение и глубину впадины; кожный ритидоз оценивается по шкале от одного до четырех (легкий, средний, прогрессирующий и тяжелый по шкале Глогау), и оценка соответствует количеству присвоенных баллов.

В 2010 году Hirmand предложил систему классификации деформации слезной впадины, основанную на клинической оценке [16] [Рисунки -,].

Таблица 2

Система классификации деформации слезной канавки по Гирманду на основе клинической оценки

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Нереалистичные ожидания

2. Инфекция рядом с местом инъекции

3. Известная аллергия на материал или гиперчувствительность лидокаин, смешанный в шприце с наполнителем [17]

4. Пациенты с грыжей перегородочной жировой ткани

5. Тяжелый эластоз (напр.g., дерматохалазис или большие мешки под глазами) [18]

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

1. Витамин Е, гинкго билоба, аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует избегать по крайней мере за пять дней до лечения, чтобы предотвратить образование синяков. .

2. Следует проявлять осторожность у пациентов с блефаропластикой нижних век в анамнезе без боковой ретинакулярной подвески.

3. При инъекции вокруг подглазничного отверстия следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.

4. После инъекции рекомендуется аккуратное и бережное формование имплантата для более однородного распределения материала для получения равномерного распределения наполнителя в боковой части полости.

МЕТОДЫ

В опубликованной в 2006 году многопрофильной статье с согласованной рекомендацией слезная впадина была названа наиболее сложной областью для лечения гиалуроновой кислотой (ГК) [19]. Популярные в настоящее время наполнители HA производятся путем бактериальной ферментации (штаммы Streptococcus) и стабилизируются путем химического сшивания.Продукты неживотного происхождения значительно уменьшили аллергические реакции [20]. Продукты различаются методами сшивания, концентрацией и размером частиц. [21,22]

Методика Ламброса

Ламброс подчеркнул, что когда кто-то занимается нехирургическим лечением для коррекции слезной канавки, важно оценивать следующие факторы : [23]

1. Качество кожи, поскольку пациенты с толстой и гладкой кожей будут иметь лучшие результаты, чем пациенты с тонкой и очень морщинистой кожей.

2. Определение полости, поскольку более выраженная полость более поддается заполнению.

3. Глазничная жировая подушечка, поскольку большие жировые подушечки труднее исправить из-за «отечности», вызванной инъекцией.

4. Цвет вышележащей кожи, поскольку наполнитель может улучшить затемнение, но не улучшит темную пигментацию.

После приложения пакета со льдом к нижнему веку и щеке местный анестетик, состоящий из 0.5% лидокаин с адреналином (от 0,2 до 0,4 мл) вводят в круговую мышцу в пределах слезной впадины. Надавливают пальцами, чтобы сгладить область инъекции. Полудюймовая игла 30-го калибра вводится через кожу в самой боковой части слезной канавки, продвигаясь полностью и потенциально вдавливая кожу втулкой для полного досягаемости. Затем ГК вводится глубоко в дерму при извлечении иглы. Этот процесс повторяется выше и ниже исходного места инъекции.Затем область проверяется, и при необходимости делаются дополнительные проходы для получения гладкого контура. Наконец, область слегка массируется, сжимается пальцами и скатывается ватным аппликатором. В своем описании техники Ламброс подчеркнул важность не сжимать продукт с силой во время массажа, так как это может сместить продукт в щеку и преувеличить слезоточивость. Постинъекционный уход включает в себя прикладывание льда к области в ночь перед процедурой, и пациенты должны воздерживаться от массажа этой области.

Методика Кейна

После оценки и маркировки слезной канавки, местная анестезирующая мазь с бетакаином наносится на нижние веки по крайней мере за 20 минут до инъекции. [13] После обработки кожи спиртом вводится игла № 30 или 32 для инъекции. Кожу нижнего века растягивают и удерживают с некоторым натяжением рукой, не вводящей инъекцию. Кожу тщательно осматривают на предмет видимых сосудов перед каждым уколом иглой. В первую очередь обрабатывается самая глубокая часть медиального слезного желоба.Игла вводится ниже поверхности кожи над orbicularis oculi. При каждом проходе вводится небольшое количество гиалуронового наполнителя. Параллельные нити наполнителя вводятся головной и каудальной по отношению к слезной канавке. Затем приподнятая область наполнителя сужается кнутри вдоль боковой стенки носа вверху, по крайней мере, снизу, примыкая или непосредственно каудально к толстой коже щеки, и латерально, по крайней мере, к месту соединения медиальной и медиальной щек. боковая треть нижнего края глазницы.Если отрывной желоб глубокий, направление иглы меняется на протяжении всей инъекции, так что наполнитель наносится в виде перекрестной штриховки. Диапазон объема составляет от 0,1 до 0,45 мл на веко, большинству пациентов требуется от 0,2 до 0,3 мл.

Техника Статмана и Коднера

Когда пациент сидит, деформация слезной канавки и соединение века и щеки отмечаются легко снимаемой белой подводкой для глаз. Пациенту рекомендуется прикладывать пакеты со льдом к области за несколько минут до инъекции, чтобы свести к минимуму синяки и в анестезиологических целях.После подтверждения пациентом маркировки ГК вводят глубоко в преперостальную плоскость, чтобы уменьшить видимость продукта. ГК располагается под местом прикрепления медиальной orbicularis мышцы на верхней челюсти и продолжается латерально ниже удерживающей связки orbicularis. Комбинация перекрестной штриховки и линейной нарезки резьбы используется с иглой 30-го размера с осторожностью, чтобы не вводить поверхностно. Средство слегка массируют аппликаторами с ватным наконечником, чтобы устранить видимые неровности.После инъекции пациенту рекомендуется прикладывать лед к пораженной области в течение следующих 24 часов, если это необходимо для уменьшения отека и экхимоза. [24]

Методика Кеннета и Саманты Штейнсапир

Кеннет и Саманта сообщили о методике глубоких инъекций наполнителя ГК 164 пациентам со слезоточивым желобом. Средняя доза филлера за сеанс составляла 1,53, 0,8, 0,84 и 0,38 мл, разделенных между двумя нижними веками. Цель состояла в том, чтобы поместить аликвоты наполнителя в преднадкостничные ткани чуть ниже орбитального края.Иногда требовалось цифровым способом приподнять нижний глазничный жир на нижнем веке, чтобы обнажить желаемое место инъекции. Костный край глазницы свободен от значительных сосудистых структур от основания переднего слезного гребня до бокового сухожилия кантуса. Наполнитель вводился методом серийных проколов. Пациентам разрешалось закрыть глаза. Ободок орбиты пальпировали пальцем, и игла вращалась так, чтобы скос был параллелен коже и продвигался вперед, выравниваясь по надкостнице.Перед инъекцией проткнутые мягкие ткани натягивали на иглу цифровым способом, как занавески через карниз (маневр занавески). Это снизило риск обратного потока наполнителя в более поверхностной плоскости. В каждый участок вводили примерно 0,1 мл. Иглу вынули, и наполнитель придал желаемый контур. [25]

Техника работы с пателем и глазером

Пател и Глейзер описали похожую технику. Наполнитель HA вводили с использованием метода последовательной точечной инъекции или линейной нити и массировали с помощью ватного тампона или пальца.Небольшие аликвоты наполнителя чуть ниже края глазницы в плоскости между надкостницей и мышцей orbicularis oculi также вводили для коррекции потери объема в области нижнего века из-за псевдогермы, слабости глазничной перегородки и атрофии средней зоны лица. Наполнитель тщательно массировали для равномерного распределения. [2]

Техника консенсусной группы: Анатомические рекомендации по увеличению щеки и подглазничной впадины

Чтобы научить других улучшать эстетические результаты на средней части лица и подглазничных впадинах, группа консенсусных экспертов по эстетике из Европы, Северной и Южной Америки собралась на академический семинар по разработке ключей к оптимальным результатам.Обсуждались рекомендации по передовой практике для инъекций в среднюю зону лица и подглазничную полость. Консенсусная группа рекомендует технику вертикального супрапериостального депо (VSDT) или линейную резьбу для увеличения подглазничной полости.

VSDT использует только отдельные небольшие депо наполнителя мягких тканей, которые помещаются вертикальной инъекцией в место непосредственно на кости или, точнее, на надкостницу. Из-за костной опоры требуется очень мало материала, чтобы произвести выраженную коррекцию на поверхности кожи.Цель использования этой техники — избежать чрезмерной коррекции. [26]

Согласно консенсусной группе, наполнитель следует вводить на наднадкостничном уровне вдоль или ниже орбитального края под дефектом или под обоими дефектами, защищая край обода, чтобы предотвратить отложение наполнителя над этой структурой. [27] Большую часть наполнителя следует вводить под круговую мышцу глаза. Однако медиальная часть мышцы, которая прикрепляется к кости, требует прямой инъекции в саму мышцу.Рекомендуются серийные инъекции с использованием VSDT, ​​имплантация 0,02–0,05 мл перпендикулярно точке инъекции чуть выше кости на расстоянии 2–3 мм друг от друга. Линейная техника предпочтительна, если щека хорошо увеличена, с использованием точки входа под латеральным и, в некоторых случаях, также медиальным уголком глаза. Канюлю (или иглу) следует поместить перпендикулярно коже, продвинуть к надкостнице и продвинуть вперед, пока она не достигнет вершины носо-югальной складки. Этот метод позволяет выполнять глубокую инъекцию с использованием ретроградной линейной резьбы вдоль орбитального края, как описано выше.Вводимый объем зависит от степени углубления []. Для оптимального увеличения могут потребоваться повторные инъекции.

Таблица 3

Рекомендации по вводу наполнителя гиалуроновой кислоты в зависимости от степени тяжести

Патрик Тревидик сообщил об использовании канюль с тупым концом для коррекции слезных желобов наполнителями на основе ГК. [28] Канюли с тупым концом более безопасны, потому что вероятность травмирования сосудов и нервов меньше, чем при использовании игл. Это менее болезненно и вызывает меньше отеков.

Авторская методика

Пациентов, принимающих витамин Е, гинкго билоба и НПВП, просят прекратить прием на неделю перед лечением, чтобы предотвратить образование синяков.

Все пациенты фотографируются стандартной камерой Powershot с такими же настройками и адекватным освещением. Письменное информированное согласие принимается.

Автор предпочитает делать инъекцию, когда пациент наклоняется под углом 45 °, поскольку деформация слезной канавки лучше видна в этом положении, чем когда пациент лежит.Хорошее освещение чрезвычайно важно для лучшей видимости анатомических ориентиров. Инъекции не следует делать в спешке, так как в спешке возрастает вероятность поражения кровеносных сосудов или поверхностного укола.

Любой косметический макияж на обрабатываемой области полностью удаляется очищающим лосьоном. Далее очищение проводится хлоргексидином и физиологическим раствором. Обрабатываемую область онемеют кубиками льда. Пальпируется ободок глазницы. Из-за обильного подкожного сосудистого сплетения область слезного желоба подвержена значительным синякам.Следовательно, автор предпочитает держать точку введения иглы примерно на 1,5 см ниже края глазницы на уровне средней зрачковой линии. Это снижает вероятность появления синяков [Рисунки и].

Маркировка наполнителя слезной полости (точки инъекции и направление иглы)

Маркировка наполнителя слезной канавки

Поперечно-сшитая ГК с лигнокаином (Juvederm Ultra @ XC) вводится с помощью иглы 30-го размера. Juvederm @ Ultra XC имеет процесс сшивания, называемый Hylacross ™, который обеспечивает концентрацию HA 24 мг / мл.6% -ная сшитая композиция дает мягкий, вязкий гель без шариков, который способствует плавному впрыскиванию и предназначен для увеличения срока службы. Он также содержит 0,3% лидокаина без консервантов, который помогает облегчить боль во время и после инъекции. Пациенту комфортно во время процедуры. Пациенты также улучшают комплаентность.

Игла направляется по диагонали вверх к медиальному уголку глазной щели и глубоко вонзается в кожу через мышцу вплоть до надкостницы. ГК откладывается поднадкостнично до визуальной конечной точки оптимальной коррекции.Защита глазного яблока обеспечивается пальпацией подглазничного края рукой, не вводящей инъекции [].

Поднадкостничная инъекция наполнителя гиалуроновой кислоты в направлении медиального угла глазной щели, обратите внимание, что пациенту комфортно даже во время инъекции из-за наличия в шприце предварительно смешанного лидокаина

Игла медленно извлекается, и материал не вводится во время извлечения иглы, так как он находится на поверхности инъекции обязательно дают эффект Тиндаля в этой области. Затем направление иглы изменяют вертикально вверх по направлению к средней зрачковой линии и снова вводят в надкостницу.Сделана еще одна инъекция депо []. Третья инъекция проводится только в том случае, если имеется потеря ткани ниже латерального края глазницы. Направление иглы изменяется по диагонали вверх по направлению к латеральному уголку глаза, чтобы поднадкостно образовалось еще одно депо []. Обычно достаточно около 0,2 мл на депо. Область мягко массируется для равномерного распределения продукта []. Это также гарантирует отсутствие комков или неровностей. Однако следует избегать интенсивного массажа в этой области, поскольку он может вытолкнуть вещество на глобус.Старайтесь вводить инъекцию вдали от видимых кровеносных сосудов в этой области. К обрабатываемому участку можно приложить пакеты со льдом, чтобы уменьшить отек, синяки и дискомфорт. Пациентов просят в течение недели избегать массажа или каких-либо процедур для лица.

Поднадкостничная инъекция наполнителя гиалуроновой кислоты по направлению к средней зрачковой линии

Поднадкостничная инъекция наполнителя гиалуроновой кислоты в сторону бокового угла глазной щели

Мягкий массаж наполнителя для равномерного распределения

Пациента просят осмотреть через 15 дней, чтобы проверить, нет ли прикосновения. вверх требуется.При необходимости ГК вводят до момента полной коррекции. Пациентов просят снова пройти обследование через 6, 12, 15 и 18 месяцев. По наблюдениям автора, ГК в области слезной впадины обычно сохраняется до 12-15 месяцев [Рисунки -].

Самец: до введения наполнителя для слезной полости

Самка: после введения наполнителя для слезной желоба

Самец: после обработки наполнителем для слёзной впадины

Самка: до введения наполнителя для слёзной впадины

Ключевые точки для инъекции наполнителя для слёзной впадины

1. Низкий- вязкость HA можно безопасно вводить для исправления деформации слезной канавки.ГК с высокой вязкостью и небиоразлагаемые агенты не следует вводить в область слезной канавки.

2. Инъекции должны производиться на наднадкостничном уровне края глазницы под дефектом.

3. Следует соблюдать осторожность в области подглазничного отверстия.

4. Наполнитель HA следует аккуратно массировать для равномерного распределения; следует избегать сильного массажа.

5. Следует избегать чрезмерной коррекции. ГК гидрофильна и может вызывать набухание из-за своей способности притягивать воду.[29] Существует исследование, которое показывает, что ГК может также вызывать стимуляцию выработки коллагена de novo . Следовательно, лучше всего недокорректировать область слезной канавки, чтобы предотвратить выпуклость под глазом. [30] При необходимости всегда можно прикоснуться к нему, когда пациент придет для наблюдения. [18]

УПРАВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

1. Пациентам следует избегать сильного или продолжительного давления в обрабатываемой области. [18]

2. Пациенты должны быть проинформированы о последующих действиях, таких как отказ от массажа, тяжелых физических нагрузок и воздействия сильного холода или жары в течение шести часов после лечения.[31]

3. Важно запланировать последующие сеансы для оценки клинического результата. При необходимости ретуши могут быть выполнены на последующих сеансах. [18]

ОСЛОЖНЕНИЯ

Немедленные осложнения

• Боль (наполнители HA с лигнокаином, например, Juvederm ^® Ultra XC, более удобны для пациентов, поскольку облегчается боль)

• Отеки и синяки [17,31,32] (их можно минимизировать, надавливая на них и используя пакеты со льдом до и после сеанса лечения)

• Асимметрия

• Мигрень

Отсроченные осложнения

Оранжево-коричневый окрашивание

Инъекция любого кожного наполнителя в слезную впадину или периорбитальную область также может быть связана с синяками и последующим отложением гемосидерина, придавая коже оранжево-коричневый или ржавый, окрашенный вид, который может занять несколько месяцев, чтобы рассосаться самостоятельно.Применение льда перед инъекцией, правильная глубина инъекции, прекращение приема антикоагулянтов по крайней мере за семь дней до инъекции и плавная, щадящая техника могут помочь избежать этого осложнения. [33]

Поствоспалительная гиперпигментация

Часто наблюдается на более темных типах кожи из-за синяков и гематом. Это может длиться очень долго и с трудом поддается лечению.

Отечность

Чрезмерная коррекция с помощью препаратов ГК в периорбитальной области также может вызвать припухлость и отечность нижних век из-за гидрофильной природы наполнителя.Может казаться, что отек нарастает и ослабевает, колеблясь у пациентов с аллергической предрасположенностью или в ответ на потребление соли с пищей. Следует проявлять осторожность при приближении к пациентам с гирляндой (небольшие мешковидные выступы, обычно расположенные в нижнебоковой части нижних век / верхней щеки) или в областях лимфатического отека при использовании ГК. ГК обладают высокой гидрофильностью и могут усугубить состояние [33].

Инфекции

Хотя они крайне редки, они могут проявляться в виде одиночных или множественных эритематозных и флуктуирующих узелков, которые лучше всего лечить антибиотиками, активными против частых кожных бактерий, включая Staphylococcus epidermidis или Propionibacterium acnes .Уколы филлера не следует проводить при наличии инфекции в соседнем участке.

Эффект Тиндаля

ГК при слишком поверхностном введении может привести к синеватому изменению цвета под кожей. Это голубоватое изменение цвета происходит из-за эффекта Тиндаля, когда спектр синего света сильнее рассеивается коллоидными частицами. [34,35]

Узелки

Узлы могут возникать при поверхностных инфекциях. Их можно лечить с помощью местного массажа, аспирации или разреза и дренирования продукта.Гиалуронидазу можно использовать для растворения узелка или очага чрезмерной коррекции в случае наполнителей на основе ГК. Однако предварительная кожная проба необходима, чтобы исключить аллергическую реакцию на гиалуронидазу. [36]

Слепота

Хотя это очень редко, об этом осложнении может не сообщаться [13]. Согласно Coleman, слепота возникает из-за миграции эмбола наполнителя ретроградным образом через артериолу в антеградный поток через центральную артерию сетчатки [37]. Следовательно, важно ограничить количество болюса наполнителя, вводимого в одно место.Один из способов сделать это — использовать канюли с тупым концом. Возможность слепоты также можно свести к минимуму, перемещая кончик иглы и медленно вводя инъекцию с минимальным давлением и незначительными количествами наполнителя за раз.

ВЫВОДЫ

Деформацию слезной желоба можно исправить с помощью наполнителя HA. Это менее инвазивно, и время простоя может быть минимальным из-за отеков и синяков.

Вводимый объем варьируется от пациента к пациенту, и следует избегать чрезмерной коррекции. Лучшие результаты будут достигнуты, если пациент будет повторно оценен через две-четыре недели, а затем будет проведено дополнительное лечение для достижения полной коррекции.Следует проявлять осторожность, чтобы избежать инъекции через глазничную перегородку (оставаясь на –1 см ниже края глазницы), чтобы не усилить псевдогернирование.

Чрезмерная коррекция, слишком поверхностные инъекции и выбор неподходящего наполнителя могут привести к неприемлемым эстетическим результатам. [38–41]

Чрезмерная коррекция или неправильная коррекция с помощью наполнителей HA могут быть исправлены применением гиалуронидазы не по назначению [42,43]. ]

Сноски

Источник поддержки: Нет.

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение наполнителем для слезной канавки 💉 Заполнение для глаз в клинике Венус, Киев

Лечение наполнителем для слезной канавки инъекционная процедура для заполнения носослезной борозды наполнителем для уменьшения ее глубины.

Современные инъекционные техники позволяют бороться с эффектом усталости глаз без хирургического вмешательства, без длительной реабилитации и осложнений.

Носослезная борозда — это область, граничащая между нижним веком и носом. С возрастом имеет свойство углубляться — устают глаза.

Усталые глаза

С возрастом происходит потеря жира в области щек и дряблость средней трети лица. Это приводит к появлению запустения (впадин, борозд) кожи под глазами, придавая глазам усталый вид.Носослезная борозда — это область между нижним веком и носом. В молодом возрасте эта область заполнена жировой тканью. С возрастом содержание жировой ткани уменьшается, а втягивание борозды увеличивается, образуя все более крупную тень. В результате участок кожи между веком и носом выглядит более темным, а глаза выглядят уставшими.

Степень прогрессирования носослезной борозды

Степень прогрессии по Хирманду (Х. Анатомия и нехирургическая коррекция деформации слезной канавки. Пласт Реконстр Сург 2010; 125 (2): 699-708)

Сосудистый фактор

Нарушение микроциркуляции в коже вокруг глаз приводит к отложению в коже пигмента — гемосидерина и меланина, что придает коже темный цвет и ухудшает внешний вид.Нарушение кровообращения и оттока лимфы в области вокруг глаз также вызывает отечность под глазами.

Анатомические особенности

Подкожная жировая ткань в области вокруг глаз склонна к задержке жидкости и незначительным травмам, перенапряжению, нарушениям водного и электролитного обмена в организме, что приводит к отечности или даже отечности вокруг глаз. Это значительно и особенно заметно утром после сна. У людей восточного типа темные круги вокруг глаз являются врожденным признаком и связаны с повышенным отложением пигмента в этой области.

Безоперационные методы

Коррекция может производиться хирургическими и безоперационными методами. В нашей клинике мы предлагаем комплексный подход к безоперационной коррекции периорбитальной борозды.

Обработка наполнителем для слезных желобов

Самым оптимальным и безопасным методом коррекции носослезной борозды является пломбирование наполнителем на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. В этом случае после предварительного обезболивания кожи препарат гиалуроновой кислоты вводится шприцем в зону носослезной борозды.Гиалуроновая кислота физиологически восполняет дефицит собственных тканей, выравнивая борозду слезной зоны. При этом устраняется косметический дефект, а глаза выглядят моложе и отдохнувшими уже на следующий день. В зависимости от анатомических особенностей, выраженности носослезной борозды используются препараты различной плотности и степени деградации. Во время консультации врач подробно расскажет вам об этом. Процедура занимает около 20-30 минут, не требует специальной подготовки и не имеет реабилитационного периода.

Безоперационная блефаропластика

Плазма Neogen — еще один способ улучшить внешний вид области вокруг глаз. Обвисшая кожа, морщины, темные круги под глазами. Мы сочетаем безоперационную блефаропластику и инъекции Neogen для достижения фантастических результатов. Подробнее — Безоперационная блефаропластика.

Показания

• Степень тяжести носослезной борозды 1-3 степени
• Усталость глаз

Противопоказания

• тяжелые соматические заболевания в стадии обострения
• онкология
• беременность
• нарушение свертывания крови
• нарушение свертывания крови
• воспалительные высыпания на коже

Подготовка к процедуре

Специальной подготовки не требуется.

Рекомендации после лечения

Специального ухода не требуется

Фото до и после лечения

Цена

Цены на наполнитель для слезных желобов в Киеве

Закупочные цены на инъекционные препараты подвержены колебаниям и привязаны к обменному курсу, поэтому мы не можем отображать текущие цены. Пожалуйста, позвоните нашему администратору для уточнения цен. Извините за беспокойство.

Ниже приводится список наиболее часто используемых наполнителей.

Часто задаваемые вопросы

Больно?

Перед процедурой применяется местный анестетик для облегчения боли.

Это вредно?

Коррекция носослезной борозды проводится стабилизированной гиалуроновой кислотой, которая со временем разрушается и выводится из организма. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты действуют до 12 месяцев.

Как долго сохраняется результат?

Результаты сохраняются до 12 месяцев, затем рекомендуется повторная процедура.

(PDF) Определение бороздок и полостей подглазничной области и клиническое лечение с использованием филлера для мягких тканей

Vol. 45 / No. 3 / May 2018

215

и «деформация слезной канавки». Носо-югальная складка была впервые описана Уитноллом в 1932 г. [4], а термин «назо-югальная борозда

» впервые был использован Лебом в 1993 г. [5]. Термин «деформация желоба

» был впервые введен Флауэрсом в 1970 г.

[6,7]. С тех пор несколько терминов, относящихся к GIR и HIR,

использовались непоследовательно, путались, перекрывались и ошибочно принимались

друг за друга, поэтому Хван попытался уточнить эти термины [7].

Термины «носо-югальная борозда» (или складка) и «деформация слезной канавки —

мити» считались относящимися к одному и тому же понятию до тех пор, пока не полностью изменились

центов [7-10]. Тем не менее, эти два термина можно различить с помощью атомных исследований

, и можно клинически отличить носо-югальную канавку

от деформации слезной канавки в соответствии с практическими вариациями и характеристиками канавок и впадин.

Низкое лицо пациентов.

Целью данной статьи был обзор определений и классификации

GIR и HIR в зависимости от причины и появления. Мы

хотели бы способствовать безопасным и успешным результатам, предлагая

оптимально эффективных методов обработки наполнителей, основанных на определениях и классификации, представленных здесь.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ИССЛЕДОВАНИЯ GIR И HIR

GIR относится к мелкой выемке, расположенной вокруг орбитального края

на стыке века и щеки, и имеет несколько названий, в том числе носо-

скуловая борозда (или складка) , деформация слезной желоба и пальпебромалярная борозда

[1,2,4-11].Напротив, HIR относится к относительно широкой депрессии

в подглазничной области, включая медиальную и

центральную область щеки, а также область края глазницы. Это может происходить

с или без GIR [1].

Whitnall [4] впервые использовал термин «назо-югальная» в 1932 году, а

описал «носо-югальную складку» как соответствующую зазору между круговой мышцей глаза (OOM) и поднимающей губу

superioris alaeque nasi muscle (LLSAN).В 1993 г. Леб [5]

использовал термин «носо-югальная борозда».

«Слезная деформация впадины» была впервые использована Флауэрсом в 1970 году, переименовав

в «глубокую диагональную бороздку на стыке века

и щеки» [6,7], и он описал ее как бороздку. вызвано ею —

образовавшийся или выпирающий жир глазницы в 1991 г. [7,12]. Деформация слёзного желоба

считается расположенной на 2–3 мм ниже битального края или

на стыке века и щеки; он присутствует на стыке

между пальпебральной и орбитальной частями OOM, и это соединение

также точно соответствует верхней границе скуловой жировой подушечки

[2].

Некоторые авторы предложили называть бороздку на латеральном соединении крышки

на основе средней зрачковой линии

«пальпебромалярной бороздкой», а деформацию слезной канавки

следует определять как бороздку, которая существует медиальнее середины зрачковой линии

[13,14]. Ян и др. [8] сообщили, что orbicu-

laris удерживающая связка (ORL) латерального орбитального края

играет существенную роль в формировании бороздки в боковой части

соединения веко-щека.Согласно их исследованию, ORL

возникает из латерального утолщения орбиты и заканчивается латеральнее средней зрачковой линии

на стыке между глазной и орбитальной частью OOM, а ORL ограничивает спуск

OOM во время старения. Они определили деформацию слезной канавки

ty как углубление медиальной трети орбитального края от

медиальной области кантальной области до средней линии зрачка и заявили, что

ее можно увидеть с раннего возраста из-за его анатомические характеристики —

истиков.С возрастом пальпебромалярная борозда средней и боковой

орбиты становится видимой и обычно более рыхлая, чем медиальная выемка

из-за анатомических различий [9].

Было предложено множество анатомических теорий относительно

причин GIR и HIR [1,2,4-10]. Факторами, упомянутыми в

этих теориях, являются (1) грыжа внутриглазничного жира, (2) прикрепление глазничной перегородки к нижнему краю глазницы, (3)

выступание глазничного края, (4) ) атрофия кожи и

подкожно-жировой клетчатки, включая кость в подглазничной области, (5)

наличие ORL и связки слезного желоба (TTL), (6)

разрыв между мышцами OOM и LLSAN и (7) сморщивание лица sur-

, вызванное сжатием OOM.Грыжа

интраорбитального жира, несомненно, является важным фактором, способствующим

GIR. Тем не менее, другие предложения относительно связанных факторов повторного

основных спорных.

В 2009 г. Haddock et al. [2] сообщили, что форма слезного желоба de-

не имеет отношения к маргинальной дуге, орбитальному краю, и

— стыку между OOM и мышцей LLSAN. Он объяснил, что

атрофия кожи и подкожной клетчатки является наиболее правдоподобным объяснением связанного со старением углубления

GIR.В 2013 году Ян и др. [8] сообщили, что атрофия жировой подушечки

скулы делает GIR и HIR более очевидными с возрастом. Он обнаружил

, что верхняя граница скуловой жировой подушечки у пожилых особей

мужчин была ниже, чем у молодых особей, а толщина

и объем этих скуловых жировых подушечек были заметно меньше, чем у

молодых особей. Он предположил, что если бы скуловая жировая подушечка у

молодых людей была тонкой, форма OOM была бы более заметной

, поэтому значительная слезная впадина видна у примерно

молодых людей.

В 2012 году Wong et al. [10] сообщили, что TTL представляет собой истинную кожно-кожную связку os-

, которая существует в медиальной суборбитальной области верхней челюсти. Он описал TTL как непрерывный с

ORL, который состоит из верхней и нижней ламелей латерально,

и заявил, что эти 2 ламели связаны с латеральным утолщением орбиты

. Он также считал TTL основной структурой, участвующей в формировании деформации слезной канавки.Ac-

в соответствии с их исследованием, TTL и ORL имеют эффект привязки-

Обструкция носослезного протока у детей

Установление диагноза

Эмбриология и анатомия

Слезные дренажные структуры начинают формироваться на пятой неделе беременности в виде складки между лобно-носовыми и верхнечелюстными отростками, носослезной борозды. Сплошной шнур из эктодермальных тканей отделяется от поверхности и входит в эту бороздку. Эта ткань канализует и образует слезный мешок и носослезный проток.Слезные канальцы образуются аналогичным образом. Канализация начинается примерно на восьмой неделе беременности и продолжается до рождения. Канализация происходит по всей системе одновременно. Отверстие между носослезным протоком и ноздрями у дистального клапана Хаснера часто бывает непроходимым при рождении.

Слезы образуются в слезной железе. Они пересекают глаз, проникают в точку верхнего и нижнего века и проходят через канальцы к слезному мешку, а затем через носослезный канал в ноздри.Сокращение круговых мышц создает перекачивающее действие, которое способствует оттоку слезы через слезную систему.

Клинические симптомы врожденной непроходимости носослезных протоков

Примерно у 5% младенцев наблюдаются некоторые симптомы NLDO (непроходимость носослезного протока). Обычно это вызвано сохранением перепонки на дистальном клапане Хаснера. Первичные симптомы — это эпифора, которая возникает в результате обратного оттока слез из-за закупорки протока, а также околоплазматические корки и выделения из-за инфекции слезной системы (, рис. 1, ).Этот дакриоцистит у младенцев с NLDO обычно имеет низкую степень, и микроорганизмы обычно представляют собой нормальную флору. Инфекция возникает в результате застоя бактерий в теплой влажной среде слезного мешка. Давление на слезный мешок часто вызывает ретроградный отток слизисто-гнойного материала через слезную точку.

Рисунок 1 . Двусторонняя непроходимость носослезного протока с эпифорой и периокулярной коркой.

У большинства детей с NLDO есть и эпифора, и периокулярные выделения, но у некоторых есть только одно или другое.Если эпифора является единственным симптомом, следует учитывать возможность атрезии канальцев (см. Ниже) и обязательно исключить врожденную глаукому.

Следует отметить, что типичный NLDO обычно не вызывает большого дискомфорта у пациентов. Больные младенцы часто ведут себя нормально, несмотря на наличие значительных слез и слизисто-гнойных выделений. Если у младенцев есть светобоязнь или другие признаки раздражения, их следует тщательно осмотреть на предмет признаков глаукомы или заболеваний роговицы (см. Ниже).Отсутствие аномалий роговицы и конъюнктивы является важным фактором при постановке диагноза NLDO.

У детей с более тяжелым НЛДО из-за почти постоянного контакта с жидкостью могут возникать эритема и разрушение периокулярной кожи. Увеличение и образование абсцесса может происходить в слезном мешке у младенцев с дакриоцистоцеле (обсуждается ниже).

Диагностика / Дифференциальная диагностика

NLDO на сегодняшний день является наиболее частой причиной эпифора и периокулярных выделений у младенцев.Наличие увеличенных слезных озер и периокулярных выделений помогает подтвердить диагноз. Подавляющее большинство младенцев с такими результатами будут иметь NLDO.

Самым важным объектом в дифференциальной диагностике NLDO является детская глаукома. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут спутать NLDO с глаукомой из-за наличия эпифоры. Офтальмологи легко устанавливают диагноз, оценивая сопутствующие результаты, наблюдаемые при глаукоме: увеличение роговицы, стрии Хааба, увеличение глазного яблока, увеличение соотношения чашечек и дисков и повышенное внутриглазное давление.При обучении врачей первичной медико-санитарной помощи вопросам NLDO важно подчеркнуть необходимость офтальмологического обследования младенцев, страдающих светобоязнью и другими признаками раздражения глаз (например, чрезмерным трением глаз), чтобы исключить такую ​​возможность.

Любое заболевание, вызывающее раздражение роговицы у младенцев, также можно спутать с НЛДО. Среди этих заболеваний — эпиблефарон (который может вызывать раздражение из-за перевернутых ресниц), первичные заболевания роговицы и инфекции роговицы. Эти образования могут быть идентифицированы по наличию связанных аномалий век или роговицы.Конъюнктивит также может вызывать эпифору и выделения из глаз, но его легко отличить от NLDO по конъюнктивальным изменениям, таким как инъекция, хемоз и фолликулы.

Лечение

Безоперационное лечение

У большинства младенцев с НЛДО спонтанно выздоравливает в течение первых нескольких месяцев жизни. Поэтому большинство врачей первичной медико-санитарной помощи сначала лечат этих пациентов консервативными методами. Если у младенцев наблюдаются только легкие симптомы, в лечении может не быть необходимости.При значительном эпифоре или выделениях обычно рекомендуется цифровой массаж слезного мешка. Цель массажа — протолкнуть жидкость через дистальный NLD и открыть препятствие. Если используется массаж, важно продемонстрировать правильную технику, которая требует прямого надавливания пальцами на слезный мешок. Наличие слизисто-гнойного рефлюкса через точку указывает на то, что давление прикладывается надлежащим образом. Нет необходимости гладить пальцем вниз по слезному мешку, как обычно учат; сжатие слезного мешка — единственное требование к правильному массажу.

Иногда рекомендуется лечение антибиотиками местного действия при значительных выделениях. Важно, чтобы лица, осуществляющие уход, понимали, что польза от местных антибиотиков обычно носит временный характер, и симптомы часто повторяются после их прекращения.

Хирургическое лечение

Зондирование в клинике и в операционной

Если состояние детей не улучшается со временем и консервативными мерами, показано хирургическое лечение. NLD-зондирование имеет довольно высокий процент успеха.Есть два основных подхода к хирургии.

Некоторые офтальмологи проводят зондирование у бодрствующих младенцев, как правило, в раннем возрасте (6 месяцев или младше). Преимущества этого подхода — более раннее разрешение NLDO и отказ от общей анестезии. Обратной стороной является повышенный дискомфорт и лечение младенцев, у которых самопроизвольно улучшится состояние после дополнительного времени.

Другие офтальмологи рекомендуют подождать, пока младенцы не подрастут, и выполнить NLD-зондирование в операционной под анестезией.Преимущества этого подхода заключаются в меньшем дискомфорте, отсутствии лечения у младенцев, у которых самопроизвольно улучшается состояние после достижения возраста, в котором проводится зондирование в офисе, и в возможности выполнять дополнительные процедуры, если во время анестезии ребенка обнаруживаются другие отклонения. Основным недостатком является риск общей анестезии.

Стоимость также является важным фактором при сравнении этих двух подходов. Стоимость проведения процедуры в операционной выше, но это частично компенсируется отказом от лечения многих младенцев и откладыванием операции до тех пор, пока они не станут старше. ¹

Обычное зондирование NLD

Цель исследования NLD — установить связь между NLD и ноздрями путем устранения препятствия в дистальном отделе протока. Независимо от того, проводится ли это в офисе или в операционной, это достигается путем проведения зонда через точку, по каналу к слезному мешку и вниз в ноздри. Сначала зонд помещают почти перпендикулярно веку через слезную точку, затем быстро поворачивают, чтобы проследить ход канальца параллельно краю века.Обычно кость прощупывается, когда зонд соприкасается со стенкой носа на медиальной стороне слезного мешка. Может быть полезно приложить напряжение к нижнему веку в области бокового угла глазной щели, чтобы облегчить прохождение зонда к слезному мешку. Затем зонд поворачивают примерно на 90 градусов и вводят в дистальный проток через препятствие в ноздри (, рис. 2, ). У большинства младенцев ощущение хлопка ощущается при прохождении зонда через препятствие.

Рисунок 2 .Зондирование слезной непроходимости. Слева : Зонд входит через нижний каналец. Справа : второй зонд входит в ноздри.

Для этой процедуры можно использовать различные датчики. Некоторые офтальмологи пропускают один зонд (особенно те, кто выполняет процедуру в офисе), в то время как другие пропускают последовательность более крупных зондов, чтобы увеличить размер отверстия. ² Наличие контакта металл-металл, когда второй зонд вводится в ноздри для пальпации зонда в NLD, может подтвердить, что зонд прошел успешно, и может помочь подтвердить, что киста NLD или другая аномалия нет.Большинство практикующих врачей после зондирования проводят какое-либо ирригацию с помощью канюли, чтобы убедиться в проходимости протока.

Нижняя носовая раковина может быть сломана, чтобы увеличить пространство, где НЛД выходит в ноздри. Некоторые офтальмологи делают это регулярно. Другие разрывают носовые раковины только в том случае, если обнаруживается особенно тесное пространство, или оставляют его для лечения пациентов, у которых не удалось провести первый зонд NLD.

Использование сосудосуживающих средств, таких как оксиметазолин, может уменьшить кровотечение во время процедуры.Их можно наносить либо непосредственно через пропитанный тампон, либо с помощью назального спрея.

Некоторое кровотечение является обычным явлением после операции, и его обычно можно остановить с помощью давления пальцем или домашнего использования местных сосудосуживающих средств. Многие врачи назначают короткий курс местных антибиотиков с кортикостероидами или без них. Боль обычно можно контролировать с помощью перорального парацетамола или ибупрофена, и большинство младенцев быстро восстанавливаются после процедуры. Уровень успеха NLDO составляет примерно 80%. ³

Необычные врожденные пороки слезы

Атрезия точек / канальцев

Закупорка верхней части слезной системы — редкая причина закупорки слезной железы у младенцев.Если поражены и верхнее, и нижнее веко, пациенты обращаются только с эпифорой, потому что бактерии не имеют доступа к слезному мешку. Следовательно, наличие эпифоры без периокулярных выделений должно повысить вероятность этого типа аномалии. Однако, поскольку NLDO очень распространен, а патологии точек или каналов относительно редки, большинство младенцев, у которых наблюдаются только симптомы эпифора, будут иметь типичные NLDO.

У некоторых пациентов слезная точка заблокирована мембраной, закрывающей отверстие.Прокалывание мембраны расширителем точек обычно легко лечит. У других пациентов самих канальцев нет. У этих пациентов на веке нет точечной ямочки. ( Рисунок 3 ) Если отсутствуют как верхние, так и нижние канальцы, необходимо лечение трубкой Джонса (конъюнктиводакриоцисториностомия). Обычно это откладывается до более старшего возраста. Если поражено только одно веко, у большинства пациентов помимо эпифоры появляются симптомы слезной инфекции, что указывает на наличие дистальной непроходимости (поскольку бактерии должны иметь доступ к слезному мешку через открытый каналец, а дистальный проток должен быть удален). заблокирован для развития инфекции).У этих пациентов зондирование носослезного протока (NLDP), проведенное через нормальное веко, может быть излечивающим. ⁴

Рисунок 3 . Атрезия слезной точки.

Дакриоцистоцеле новорожденного

Примерно 3% младенцев с NLDO в неонатальном периоде имеют дакриоцистоцеле. Дакриоцистоцеле возникает в результате расширения слезного мешка, в результате чего на коже над слезным мешком образуется видимая синяя масса (, рис. 4, ).Почти все они связаны с кистозным поражением ноздрей, вызванным растяжением мембраны, покрывающей дистальную часть NLD (, рис. 5, ).

Рисунок 4 . Дакриоцистоцеле.

Рисунок 5 . Обструкция носослезного протока.

Дакриоцистоцеле клинически важно по двум причинам. Во-первых, если кисты носослезного протока большие, они могут вызывать респираторные проблемы у новорожденных.Это может варьироваться от острого респираторного расстройства из-за полной окклюзии ноздрей (что требует экстренной эндоскопии и удаления кисты) до периодических трудностей с кормлением (вызванных кистами NLD, которые закупоривают дыхательные пути и становятся симптоматичными, когда рот младенца прикрывают во время кормления).

Вторая важная клиническая проблема у этих пациентов — возможность острой слезной инфекции. В отличие от хронического дакриоцистита низкой степени тяжести, обнаруживаемого при типичном NLDO, острый абсцесс слезного мешка часто возникает в результате инфекции, связанной с дакриоцистоцеле, с вздутием и эритемой, видимыми в слезном мешке.Поскольку в первые несколько месяцев жизни у младенцев относительно ослаблен иммунитет, эти инфекции могут распространяться, вызывая серьезные проблемы, такие как флегмона глазницы, менингит или сепсис. Следовательно, показано быстрое лечение этих инфицированных дакриоцистоцеле.

Если дакриоцистоцеле не инфицировано и не вызывает респираторных заболеваний, первоначальное консервативное лечение часто приводит к исчезновению поражения. Обычно рекомендуются теплые компрессы и местные антибиотики.Цифровое давление на массу может вызвать разрешение.

В случае острой инфекции дакриоцистоцеле показаны дальнейшие меры. Таким пациентам следует назначать системные антибиотики. Некоторые практикующие врачи проводят у этих пациентов зондирование NLD, которое эффективно примерно у 75% из них. ⁵ Кисты NLD почти всегда присутствуют при этом заболевании. Обследование с помощью носового зеркала или эндоскопа может помочь идентифицировать эти кисты. Зондирование слезной жидкости и эндоскопическое удаление кисты излечивают более чем у 95% пациентов. ⁵

Диффузный стеноз дистального отдела протока (обнаружен при зондировании)

У большинства младенцев с NLDO мембраны легко открываются при прохождении зонда во время операции. Когда зонд проникает через мембрану, возникает легкое ощущение хлопка. Это излечивает большинство пациентов.

Реже присутствует диффузный стеноз дистального отдела протока ( Рисунок 6, ). Когда зонд вводится, обструкция пальпируется по ходу дистального протока, а не только на его входе в ноздри.Проход обычно кажется песчаным или хрустящим, как если бы зонд проходил через песок или гравий. Важно понимать это различие, потому что пациенты с диффузным стенозом имеют более низкую вероятность успеха при зондировании NLD. Расширение баллонного катетера (BCD) может повысить вероятность успеха. ⁶

Рисунок 6 . Стеноз дистального отдела протока.

Если во время зондирования NLD пальпируется повышенное сопротивление, важно различать диффузный стеноз и ложный проход, поскольку они вызывают похожие ощущения.Осмотр носа с помощью фары или эндоскопа может помочь в этом различении.

Пожилой возраст при первичном зондировании

Некоторые более ранние исследования показали, что вероятность успеха зондирования NLD была ниже у детей старшего возраста, тогда как другие исследования не обнаружили разницы. ⁷ Это несоответствие во многом объясняется различием между типичной мембранозной обструкцией протока и диффузным стенозом. Пациенты с типичной обструкцией хорошо переносят хирургическое вмешательство, независимо от возраста, в то время как у пациентов с диффузным стенозом улучшение менее вероятно.

Пациенты, которым требуется повторная операция

Уровень успеха первоначального зондирования NLD колеблется примерно от 75 до 90% в опубликованных исследованиях. ^{1, 3} Для детей, которым требуется повторная операция, доступны различные варианты лечения. Некоторые хирурги просто повторяют зондирование в качестве первого выбора. Другие варианты обсуждаются ниже.

Стенты

Слезные стенты используются для снижения риска повторного стеноза протока NLD. Обычно они предназначены для пациентов, у которых после первоначального зондирования NLD наблюдаются стойкие симптомы.Некоторые хирурги предлагают устанавливать стенты всем пациентам во время начальной операции. ⁸ Исследования показывают, что это действительно увеличивает вероятность успеха операции, но требует установки зондов у большинства пациентов, которые без них справились бы хорошо. Учитывая повышенную сложность операции, возможные осложнения при установке стента, необходимость в удалении и повышенную стоимость, большинство хирургов не следуют этой практике.

Доступен широкий выбор стентов. Биканаликулярные стенты устанавливаются через верхнюю и нижнюю точки и обычно фиксируются в ноздрях с помощью швов.Доступен стент с внутрипросветным швом, который можно привязать к самому себе. Это облегчает удаление стента, но увеличивает риск смещения стента. Обычно стент фиксируют швом к слизистой оболочке ноздрей, и эти стенты обычно можно удалить в клинике. Закрепление валиком, например, кусочком губки эксплантата сетчатки, является наиболее надежным способом фиксации стента, но для его удаления может потребоваться анестезия. Моноканаликулярные стенты можно установить через верхнюю или нижнюю точку (иногда и то, и другое).Основным преимуществом моноканаликулярных стентов является простота удаления, но они более склонны к смещению.

Осложнения при установке стента включают раннее смещение, удлинение слезной точки и истирание роговицы. Эти проблемы могут потребовать скорейшего устранения. Стенты обычно оставляют на 2-6 месяцев.

Баллонный катетер для расширения

Во время дилатации баллонного катетера (BCD) стент с баллоном на его дистальном конце вводится в дистальные ноздри, баллон надувается (обычно два раза как в проксимальном, так и в дистальном протоке), затем сдувается и удаляется. ⁹ Типичное надувание составляет 8-10 атм в течение 90 секунд, затем дополнительное надувание до 8-10 атм в течение 60 секунд в каждом месте. Цель состоит в том, чтобы расширить дистальный проток и уменьшить обструкцию. Основное преимущество BCD перед стентами заключается в том, что в слезной системе не остается материала стента, и удаление стента не требуется. Основной недостаток — стоимость инструментов и увеличенное время работы. BCD особенно полезен для пациентов с диффузным стенозом дистального отдела NLD.

Перелом турбины

Перелом нижней носовой раковины, обычно выполняемый с помощью инструмента, такого как периостальный элеватор или гемостат, иногда используется для уменьшения сопротивления дренажу в дистальных отделах носослезного протока. Это особенно полезно для пациентов, у которых очень мало места между нижней носовой раковиной и стенкой носа. Некоторые хирурги выполняют это регулярно, в то время как другие резервируют ее использование для пациентов, у которых предыдущее зондирование не удалось.

Эндоскопия носа

Назальная эндоскопия может быть полезным дополнением к ведению пациентов с НЛП, особенно в определенных клинических ситуациях.Как обсуждалось выше, у младенцев с врожденным дакриоцистоцеле почти всегда есть ассоциированные кисты дистального отдела NLD. Удаление этих кист, которое проще всего выполнить с помощью эндоскопа, увеличивает вероятность успеха операции. Подобные кистозные поражения также могут наблюдаться у младенцев старшего возраста с особенно тяжелыми симптомами NLDO и у некоторых пациентов с устойчивыми симптомами после первоначального зондирования NLD. При обнаружении дистальные кисты NLD можно удалить с помощью щипцов из крокодиловой кожи или других инструментов через ноздрю.Некоторые офтальмологи проводят эндоскопию самостоятельно, а другие проводят эти процедуры совместно с отоларингологами.

Дакриоцисториностомия

Дакриоцисториностомия (DCR) включает создание нового отверстия между слезным мешком и носовой полостью, обычно на уровне самого слезного мешка. У детей эта процедура предназначена для пациентов, у которых сохраняются симптомы, несмотря на прохождение описанных выше процедур. DCR может выполняться через разрез кожи с обнажением слезного мешка, созданием остеотомии через носовую кость, формированием лоскутов между слезным мешком и слизистой оболочкой носа и установкой слезных стентов.Альтернативой являются лазерные зонды с созданием устья с использованием лазера, помещаемого через каналец и прилегающего к носовой кости. Эндоскопия обычно используется во время лазерной DCR, а стенты устанавливаются в конце процедуры.

Список литературы

1. Рандомизированное исследование, сравнивающее экономическую эффективность 2 подходов к лечению односторонней обструкции носослезного протока. Arch Ophthalmol . 2012; 130: 1525-1533.
2. Кларк РА. Зондирование расширения как основное лечение врожденной непроходимости носослезного протока. J AAPOS. 2002; 6: 364-367.
3. Группа исследователей детских глазных болезней, Repka MX, Chandler DL, Beck RW, Crouch ER 3rd, Donahue S, Holmes JM, Lee K, Melia M, Quinn GE, Sala NA, Schloff S, Silbert DI, Wallace DK. Первичное лечение непроходимости носослезного протока зондированием у детей младше 4 лет. Офтальмология . 2008; 115: 577-584.
4. Soliman M, Lueder GT. Первоначальное лечение врожденной атрезии канальцевых каналов. J AAPOS .2015; 19: 220-222.
5. Lueder GT. Связь неонатального дакриоцистоцеле и младенческого дакриоцистита с кистами носослезного протока (тезис Американского офтальмологического общества). Trans Am Ophthalmol Soc . 2012; 110: 74-93.
6. Lueder GT. Расширение баллонного катетера для лечения детей старшего возраста с обструкцией носослезного протока. Arch Ophthalmol . 2002; 120: 1685-1688.
7. Пол Т.О., Шеперд Р. Врожденная непроходимость носослезного протока: естественный анамнез и сроки оптимального вмешательства. J Pediatr Ophthalmol Strabismus . 1994; 31: 362-367.
8. Engel JM, Hichie-Schmidt C, Khammar A, Ostfeld BM, Vyas A, Ticho BH. Моноканаликулярная силиконовая интубация для начальной коррекции врожденной непроходимости носослезного протока. J AAPOS . 2007; 11: 183-186.
9. Becker BB, Berry FD, Koller H. Расширение баллонного катетера для лечения врожденной обструкции носослезного протока. Am J Ophthalmol . 1996; 121: 304.

Осложнения после косметического введения периокулярного наполнителя: профилактика и лечение

Анатомия носослезной системы: эмбриология, точка, канал

Автор

Бобби Парвар, доктор медицины, магистр медицины Штатный врач отделения офтальмологии, Медицинский центр Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе

Бобби Парвар, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия офтальмологии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джон Тонг, доктор медицины, FACS, FAAP Офтальмолог, пластический и реконструктивный хирург, детский офтальмолог и косоглазие, ABC Eyes, детская офтальмология, PA

Джон Тонг, доктор медицины, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия косметической хирургии, Американская академия офтальмологии, Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия, Американский колледж хирургов, Американское общество офтальмопластической и реконструктивной хирургии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джулиан Д. Перри, доктор медицины

Джулиан Д. Перри, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия офтальмологии, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация травм позвоночника, Североамериканское нейроофтальмологическое общество

раскрыть.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Dominique Dorion, MD, MSc, FRCSC, FACS Dean, Профессор хирургии, Отделение отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинский факультет, Université de Sherbrooke, Канада

Dominique Dorion, MD, MSc, FRCSC, FACS is член следующих медицинских обществ: Канадское общество отоларингологии — хирургии головы и шеи

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования Профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии, Медицинский факультет Университета Колорадо

Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американской академии пластической и реконструктивной лицевой хирургии. Хирургия, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Cerescan; Cliexa, eMedevents, Neosoma, MI10
Получен доход в размере 250 долларов США от:, Cliexa ;; Neosoma
Получены акции от RxRevu; Получена доля владения от Cerescan за консультацию; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

Дополнительные участники

Дэниел Беккер, доктор медицины Доцент, отделение оториноларингологии — хирургия головы и шеи, отделение лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Дэниел Беккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия лицевой пластической и реконструктивной хирургии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Глазные придаточные и носослезные заболевания лошадей

Веки лошади соответствуют той же базовой анатомии, что и другие домашние животные. Три основных слоя верхнего и нижнего века от внешнего до внутреннего: (1) кожа с волосами и связанными с ней сальными железами; (2) мышечно-волокнистый слой, состоящий из мышц, соединительной ткани и пластинки предплюсны; и (3) конъюнктива век. ¹ Веки во многих отношениях важны для здоровья глаз.Мигающий рефлекс в ответ на тактильные, химические или термические раздражители кожи, вибрисс, ресничек, конъюнктивы или роговицы служит для защиты глаза. Рефлекторное моргание (и слезотечение) также помогает удалить из глаза посторонние частицы. Веки образуют части преокулярной слезной пленки (например, мейбомиевые железы производят липиды, бокаловидные клетки конъюнктивы производят муцин) и способствуют распределению слезы по поверхности роговицы и ее удалению. Наконец, веки регулируют количество света, попадающего в глаз.

На поверхности кожи глаз лошади имеет три типа волос: вибриссы, реснички и кожные волосы (рис. 4-1). Обычно от двух до четырех вибрисс присутствуют на 2-3 см дорсальнее кантуса медиальной кости, а от 8 до 10 вибрисс выходят примерно на 1 см вентральнее от нижнего века и проходят параллельно межпальпебральной щели. Функция этих относительно жестких волосков заключается в обеспечении тактильных стимулов через черепной нерв (CN) V; прикосновение к вибриссам обычно вызывает закрытие век, поэтому этого следует избегать при осмотре глаза.Реснички век берут начало снаружи от отверстия мейбомиевых желез на глазном краю и могут быть связаны с другими модифицированными кожными железами (например, железами, подобными железам Зейса и Молла). Реснички век лошади большие и многочисленные на верхнем веке, но немногочисленные или отсутствуют на нижнем веке (см. Рис. 4-1). ² Реснички век прежде всего служат для защиты роговицы, защиты глаза от света и обеспечения тактильной сенсорной информации. Тонкие мягкие кожные волоски различной плотности покрывают поверхность века.Область в пределах 0,5 мм от края века обычно имеет небольшое количество кожных волосков.

Заплюсна или пластинка предплюсны — это узкий плотный слой соединительной ткани, расположенный между конъюнктивой глазного яблока и поверхностью кожи века. Как верхнее, так и нижнее веко имеют пластинку предплюсны, но более полно она развита на верхнем веке. Лапки придают векам структуру и жесткость. ³ Лошади обладают хорошо выраженной орбитопальпебральной бороздой, наиболее заметной на верхнем веке (рис.4-2). ¹ Эта борозда образует складку кожи, которая разделяет веко на глазничную и предплюсневую части. Глазничная часть лежит между дорсальным краем костной орбиты и глазным яблоком, а предплюсневая часть лежит поверх самого глазного яблока. Часто наблюдаются травматические разрывы верхнего века, которые разрывают эту борозду и требуют тщательного хирургического вмешательства.

Тарзальные, или мейбомиевые, железы представляют собой ряд хорошо развитых сальных желез век (рис. 4-3).Мейбомиевые железы расположены в один ряд, идущий параллельно краям века, и встроены в пластинку предплюсны. Железы открываются прямо на краях век в ряду равномерно расположенных отверстий, вместе известных как серая линия , важный хирургический ориентир. Мейбомиевые железы секретируют липидный слой прекорнеальной слезной пленки. К другим железистым структурам века лошади (см. Рис. 4-3) относятся сальные железы, связанные с ресничками (т.е.зейсовидные железы) и модифицированные потовые железы (т.е.э., моллевидные или ресничные железы). ^{3 — 5}

Веки хорошо васкуляризированы продольными сосудами, которые проходят параллельно краям века и берут начало от скуловой, поверхностной височной и брюшной глазных артерий. ^{3 , 4} Отличное кровоснабжение обеспечивает хорошее заживление век после операции или травматического разрыва. Веки имеют значительный лимфатический дренаж, в первую очередь, к ипсилатеральным околоушным и нижнечелюстным лимфатическим узлам.Эта анатомическая особенность имеет клиническое значение при периокулярной неоплазии, особенно плоскоклеточной карциноме, потому что первичным местом метастазирования являются дренирующие лимфатические узлы. ⁶

Мускулатура век, иннервация, функция и клинические описания периокулярных моторных и сенсорных нервных блоков были рассмотрены в главе 1. Вкратце, моторная иннервация век происходит от CN III (глазодвигательный нерв) и CN VII ( лицевой нерв). Сенсорная иннервация ко всем аспектам века лошади исходит от CN V (глазная ветвь тройничного нерва) (рис.4-4). Мышцы век состоят из медиального levator anguli oculi medialis, levator palpebrae superioris, frontalis, orbicularis oculi, ретрактора anguli oculi, malaris и мышцы Мюллера (рис. 4-5). ¹ Круговая мышца глаза, иннервируемая пальпебральной ветвью CN VII, окружает глазную щель, образуя сфинктер, закрывающий веки. Levator palpebrae superioris, иннервируемый CN III, берет начало в задней орбите, вставляется в волокна orbicularis oculi мышцы верхнего века и поднимает верхнее веко.Мышца malaris, иннервируемая ветвью CN VII, прикрепляется к orbicularis oculi волокнам нижнего века и выполняет функцию опускания нижнего века. Мышца Мюллера — это гладкие мышцы, иннервируемые симпатической нервной системой. Он ориентирован перпендикулярно краю века и придает «тон» предплюсне. Потеря симпатического тонуса мышц Мюллера возникает при синдроме Хорнера и приводит к птозу верхнего века. ^{7 — 9} Другие мышцы, которые управляют движением век лошади, включают в себя ретракторную угловую мышцу, которая втягивает и закрепляет латеральный угол глазной щели, а также мышцы, поднимающие угол медиального угла, и лобные мышцы, которые обеспечивают небольшой подъем верхнего века (Таблица 4-1 ).

Таблица 4-1 | Мышцы века лошади: иннервация и функция

CN, Черепной нерв.

У взрослой здоровой лошади глазная щель открыта примерно от 36 до 51 мм (в среднем 43,5 мм) в горизонтальной плоскости (от височной до носовой) и примерно на 25 мм в самом широком вертикальном измерении. ¹⁰ Боковой угол глазной щели обозначает область, где верхнее и нижнее веки соприкасаются во времени, а медиальный угол глазной щели — это место, где верхнее и нижнее веки соприкасаются в носу (см.рис.4-1). Строение век лошадей поддерживается не только пальпебральными мышцами, но и пальпебральными связками. Медиальная кантальная (пальпебральная) связка — это прочная связочная связка, прикрепляющая медиальный угол глаз к плотной периорбитальной фасции и надкостнице медиального края орбиты (см.