Противопоказания общего наркоза при лечении зубов в стоматологии

Главный редактор сайта:

Снитковский Аркадий Александрович

Главный врач профессорской стоматологии “22 Век”, врач — стоматолог, врач стоматолог-ортопед

Автор статьи:

Научный коллектив стоматологии “22 Век”

Врачи-стоматологи, кандидаты и доктора медицинских наук, профессора

Для общего наркоза в стоматологии нет и не может быть абсолютных противопоказаний, ведь, согласитесь, что процедура общего обезболивания (наркоза) в 21 веке может быть применена в любой момент как для лечения острых, неотложных состояний, так и для плановых медицинских манипуляций. Другой вопрос – КАК проводить БЕЗОПАСНО общее обезболивание, где проводить, в каких условиях? Экстренно или отсрочено, с длительной подготовкой?

Общий наркоз противопоказания

Как уже говорилось противопоказания к проведению как поверхностного (седация), так и глубокого наркоза при стоматологическом лечении могут быть только относительные, не позволяющие выполнить запланированное не экстренное вмешательство «прямо сейчас», требующие времени на подготовку пациента к проведению этого вида обезболивания. Это:

Общий наркоз при лечении зубов

• Декомпенсированные, простым языком говоря, нелеченые хронические заболевания, такие как:
  • Гипертоническая болезнь и иные заболевания сердечно сосудистой системы;
  • Бронхиальная астма;
  • Сахарный диабет;
  • Иные заболевания в стадии декомпенсации.
• Острые заболевания или обострение хронических болезней:
  • Острый инфаркт миокарда;
  • Пневмония;
  • Острые болезни дыхательных путей;
  • Обострённая бронхиальная астма;
  • Острый или хронический бронхит в стадии обострения;
  • Острые расстройства психики;
  • Острые заболевания нервной системы;
  • Иные острые состояния.
• Состояния, мешающие проведению анестезиологической поддержки:
  • Алкогольное или наркотическое опьянение;
  • Наполненный желудок.

Операция под общим наркозом противопоказания – где лечиться?

Введение в медикаментозный сон при стоматологическом лечении может проводиться как при амбулаторном приеме, так и в условиях стационара. Госпитализация требуется пациентам с большим «букетом» хронических заболеваний сердечно сосудистой системы, органов дыхания, эндокринных заболеваний и др. В таких случаях, обычно, требуется применение специальных медицинских аппаратов, которые могут быть только в больнице широкого профиля.

Общий наркоз противопоказания при лечении зубов – факторы безопасности

• Лицензия на анестезиологию и реанимацию и лицензии на сильнодействующие препараты. Применение сильнодействующих веществ, воздействующих на центральную нервную систему подлежит обязательному лицензированию. Такие лицензии гарантируют наличие и оперблока, и наркозно-дыхательная аппаратуры, и кардиомонитора, и кислорода, и дефибрилятора, и большого количества иных аппаратов. Применение любой анестезиологической поддержки в клинике без лицензии на анестезиологию и реанимацию противозаконно!
Лечение зубов под общим наркозом
• Наличие штатной анестезиологической службы! Доверится «приходящему» анестезиологу, с парой ампул «снотворного» в кармане противозаконно и смертельно опасно!
• Полная комплектность оборудования, предусмотренная Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология”. Соблюдение этого порядка является непременным условием оказания анестезиологической помощи, не допускающее негативных последствий и минимизирующее неожиданные реакции организма.
• Окончание проведения общего обезболивания, завершающие инъекции должны проводиться в специальной комнате временного пребывания пациента.

Источники

1. https://www.nyu.edu/Basic Elements of General Anesthesia

2. https://mcgovern.mit.edu/2020/08/31/how-general-anesthesia-reduces-pain/

3. Edelstein, B. Disparities in oral health and access to care: findings of national surveys. Ambulatory Pediatrics 2002; 2 suppl: 141-7.

Дата публикации: 1 мая 2022 г.Последнее обновление: 5 мая 2022 г.

© 2022 Профессорская стоматология “22 Век”. Все права защищены.

Мифы о наркозе: кому он противопоказан и как часто его можно применять | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт – врач-анестезиолог филиала № 6 Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А. А. Вишневского Минобороны России Александр Рабухин.

Несмотря на то что сегодня большинство людей считают себя весьма «продвинутыми» в вопросах медицины, само слово «наркоз» зачастую имеет для них резко негативную окраску. Даже те, кто в принципе не боится хирургического вмешательства, наркоза, как правило, опасаются. А как же: ведь согласно распространенному обывательскому мифу при общей анестезии якобы можно до конца не заснуть или же есть шанс неожиданно проснуться прямо в процессе операции. А еще многие боятся, что от медикаментозного сна можно не проснуться вообще. К тому же до сих пор живо мнение, что «наркоз отбирает несколько лет жизни». Вряд ли стоит принимать всерьез все эти разнообразные слухи и предрассудки, не имеющие отношения к современной реальности. Причем надо особенно подчеркнуть – именно к современной, потому что некоторая основа у этих страхов все же есть. Но, к счастью, она связана с довольно далекой историей.

Методом проб и ошибок

Хотя общее обезболивание (наркоз) стало использоваться в медицине еще с середины XIX века, в течение многих десятилетий эта область была чисто практической, то есть основанной на методе проб и ошибок. Анестезиология как наука стала складываться только в середине XX века. Еще каких-то полвека назад, в СССР, профессионально анестезиологов не готовили. Проведение наркоза в те далекие времена чаще всего доверяли врачам-хирургам – как правило, тем неудачникам, от которых было мало толку в операционной. Но если человек был не в состоянии научиться хорошо держать в руках скальпель, то трудно было ждать от него идеальной работы и в других областях медицины. Поэтому действительно различные осложнения во время наркоза (вплоть до летального исхода) в те времена были вполне обычным делом. Да и качество применяемых в далеком прошлом препаратов для общего обезболивания и аппаратуры оставляло, прямо сказать, желать лучшего.

Абсолютных противопоказаний нет

Сейчас, когда появились профессионально подготовленные специалисты, а также высокотехнологичное оборудование и современные лекарственные препараты, наркоз реально стал одной из наиболее безопасных вещей в нашей жизни. Для тех, кого лучше всего убеждают цифры, можно привести такой пример: у относительно здорового человека (понятно, что 100%-но здоровому человеку операция обычно не нужна) вероятность тяжелых осложнений от применения наркоза – 1 случай на 200 тысяч операций. То есть риск умереть по дороге в больницу (например, попав в аварию или получив по голове кирпичом или сосулькой с крыши) в 25 раз выше, чем риск смерти в результате общей анестезии.

                                                               

Кстати

До операции обязательно нужно сказать анестезиологу обо всех принимаемых лекарствах. Это необходимо потому, что многие препараты помимо основного действия имеют и побочные. Кроме того, при совместном применении лекарства могут изменять свою активность и продолжительность действия. Например, прием обычного аспирина отражается на свертываемости крови, снотворные и успокаивающие средства способны изменить реакцию организма на введение обезболивающих препаратов.

У некоторых пациентов могут отмечаться такие неприятные последствия наркоза, как тошнота, головокружение, временное снижение памяти, боль в горле, охриплость голоса и т.  п. Но эти ощущения, как правило, быстро проходят и не наносят вреда организму. А при грамотной работе анестезиолога и индивидуальном подходе к больному таких явлений вообще не бывает.

Не имеет под собой реальной основы и та точка зрения, что особенно вредны для здоровья несколько наркозов, перенесенных за небольшой период времени. Например, известно, что пациенты с тяжелыми ожогами получают общее обезболивание часто и подолгу (ведь им необходимы регулярные перевязки, а также пересадка и пластика кожи), и при этом нет никаких достоверных статистических подтверждений того, что наркоз вызывает у них серьезные осложнения.

Наверное, кого-то смутили слова об «относительно здоровом пациенте». Ясно, что среди тех, кто попадает в плановом порядке на операционный стол, молодые и идеально здоровые люди встречаются не так часто. Сопутствующие заболевания – гипертония, стенокардия, бронхиальная астма и т. п. – могут осложнить работу анестезиолога. Но в этом в том числе и состоит профессионализм врача-анестезиолога. Ведь этот специалист должен перед операцией получить не формальную бумажку от невропатолога, кардиолога или терапевта с надписью «показан наркоз» или «противопоказан наркоз», а объективную информацию о состоянии здоровья человека.

Абсолютных противопоказаний к применению наркоза не существует, но при некоторых сопутствующих заболеваниях сохраняется некоторая степень риска, которую можно и нужно свести к минимуму. Если анестезиолог сочтет, что в данный момент состояние здоровья пациента неоптимально для проведения наркоза, он направит больного к соответствующему специалисту, чтобы исправить ситуацию (например, стабилизировать его артериальное давление).

Не всем по зубам

В последние годы модным стало лечить зубы под наркозом. Открылось огромное количество больших и мелких медицинских центров, которые активно рекламируют подобное лечение, однако при этом они зачастую совершенно не приспособлены к проведению безопасного наркоза. Между тем стоматология – единственная область, где общая анестезия нередко может быть связана со значительным риском.

Даже в США и Европе, где уровень медицины существенно выше, чем в России, врачи стараются избегать наркоза при стоматологических манипуляциях. Дело в том, что в этом случае анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, не в состоянии контролировать их защитные рефлексы, не всегда может предотвратить затекание жидкости (крови, гноя) в трахею, – а подобные ситуации опасны для жизни.

                                                               

Важно
Если больной страдает бронхиальной астмой, он должен непременно сказать об этом врачу. Дело в том, что при этом заболевании во время наркоза могут потребоваться дополнительные средства.

К сожалению, в нашей стране готовность заплатить нередко становится главным показанием – так сказать, «любой каприз за ваши деньги». Лечение зубов под наркозом – как раз тот случай, когда без веских оснований капризничать не стоит, цена может оказаться непомерно высокой.

А если уж возникла реальная необходимость в этом, нужно обязательно обращаться в специализированные центры, в которых есть операционный блок с необходимым оборудованием, есть возможность оказать неотложную помощь, в экстренной ситуации поместить пациента в реанимацию или хотя бы в палату посленаркозного наблюдения.

Во всех же остальных случаях противопоказаний к общей анестезии нет. Напротив – некоторые медицинские манипуляции и обследования гораздо удобнее и безопаснее делать под наркозом. К примеру, колоноскопия (исследование кишечника) во всем цивилизованном мире является необходимой процедурой при диспансеризации у людей старше 50 лет, и она в обязательном порядке выполняется под анестезией. И дело не только в том, что без наркоза это может быть болезненно и психологически некомфортно. А еще и в том, что если у пациента больное сердце или гипертония, то терпеть боль для него довольно опасно, и это может чаще приводить к осложнениям, чем грамотно проведенная анестезия.

Безусловно, риск побочных эффектов от применения наркоза тем меньше, чем выше квалификация анестезиолога. И выход здесь один: готовясь к операции или обследованию под общей анестезией, надо как можно более тщательно выбирать медицинское учреждение, обращаться не туда, где «дешевле и ближе к дому», а к тем специалистам, которые вызывают доверие. Лучше опираться не на навязчивую рекламу, а на объективную информацию, на опыт родных и знакомых. Вовсе не стоит стремиться к тому, чтобы вашим анестезиологом был кандидат или доктор наук, гораздо важнее, чтобы у него был большой опыт, обширная практика.

Смотрите также:

• Почему мы боимся операций? Мифы об эндоваскулярных методах лечения →
• 10 мифов о наркозе: чего стоит и не стоит бояться →
• Наркоз: бояться или нет? →

Общая анестезия для хирургов – StatPearls

Guerin Smith; Джейсон Р. Д’Круз; Брайан Рондо; Джулия Голдман.

Информация об авторе

Последнее обновление: 8 августа 2022 г.

Продолжение обучения

Основной целью общей анестезии является приведение пациента в бессознательное состояние и невозможность ощущать болезненные раздражители при одновременном контроле вегетативных рефлексов. Существует 5 основных классов анестетиков: внутривенные (в/в) анестетики, ингаляционные анестетики, внутривенные седативные средства, синтетические опиоиды и нервно-мышечные блокаторы. У каждого класса есть свои сильные и слабые стороны, и знание этих характеристик, а также основных побочных эффектов может оказаться полезным для хирургической бригады. Упражнение рассматривает принципы общей анестезии, уделяя особое внимание используемым обычным лекарствам и оборудованию, а также выявлению неотложных состояний у пациентов, подвергшихся анестезии. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в обеспечении общей анестезии, что требует практических знаний, четкого общения и участия всего персонала операционной.

Цели:

• Сравните 5 основных классов анестетиков.

• Укажите относительные противопоказания к общей анестезии.

• Опишите оборудование, обычно необходимое для общей анестезии.

• Обобщите роль эффективной и четкой коммуникации между межпрофессиональной командой в обеспечении безопасной и действенной анестезии для оптимизации результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Хирург должен понимать основные принципы общей анестезии. Основной целью общей анестезии является приведение пациента в бессознательное состояние и невозможность чувствовать болевые раздражители при одновременном контроле вегетативных рефлексов. Существует 5 основных классов анестетиков: внутривенные (в/в) анестетики, ингаляционные анестетики, внутривенные седативные средства, синтетические опиоиды и нервно-мышечные блокаторы. Каждый из классов имеет свои сильные и слабые стороны в достижении основной цели общей анестезии. Знание этих характеристик, а также основных побочных эффектов может оказаться полезным для хирургов.

Показания

Пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, требующим глубокой релаксации в течение длительного периода времени, лучше всего подходит общая анестезия, если нет противопоказаний. Операции, которые невозможно адекватно обезболить местной или регионарной анестезией, требуют общей анестезии. Операции, которые могут привести к значительной кровопотере или при которых будет нарушено дыхание, требуют общей анестезии. Пациентов, отказывающихся от сотрудничества, также лучше лечить с помощью общей анестезии даже при небольших процедурах. Предпочтения пациента также могут повлиять на решение о проведении анестезии.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к общей анестезии, кроме отказа пациента, нет. Однако существует множество относительных противопоказаний. К относительным противопоказаниям относятся пациенты с медицинскими показаниями, которые не были оптимизированы перед плановой операцией, пациенты с трудными дыхательными путями или другими значительными сопутствующими заболеваниями (тяжелый аортальный стеноз, серьезное заболевание легких, ЗСН и т. д.), проходящие процедуры, которые могут быть выполнены с регионарным или нейроаксиальной техники, что позволяет избежать манипуляций с дыхательными путями и физиологических изменений, связанных с общей анестезией. Пациенты, которые планируют пройти общую анестезию, должны пройти предоперационное обследование у анестезиолога. Эта оценка включает в себя обзор предшествующего анестезиологического анамнеза пациента, сопутствующих заболеваний, функции сердца/легких/почек, а также статуса беременности/курения. Состояние здоровья пациента максимально улучшается до операции, если это вообще возможно. Например, пациенту с нестабильной стенокардией следует провести катетеризацию сердца или шунтирование перед любой плановой операцией [1]. Хотя это и не является противопоказанием для общей анестезии, необходимо определить, есть ли у пациента личная или семейная история злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, поскольку эти медицинские состояния требуют заблаговременного планирования, чтобы минимизировать заболеваемость и смертность пациента, если они требуют общей анестезии.

Оборудование

Для общей анестезии требуется анестезиологический аппарат, который содержит вентилятор, систему подачи газа, редукционные клапаны, испарители, расходомеры, дыхательные контуры и аспирационные канистры. Наркозный аппарат также содержит монитор для отображения основных показателей жизнедеятельности. Также требуются аксессуары для дыхательных путей, включая лицевую маску, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, стили и оральные/назальные воздуховоды. Размер эндотрахеальной трубки основан на измерении внутреннего диаметра трубки. Размер 7.0 ETT и размер 8.0 ETT являются стандартными начальными размерами для взрослых женщин и мужчин соответственно. Для пациентов с трудными дыхательными путями должно быть доступно дополнительное оборудование для интубации, включая видеоларингоскоп, гибкий оптоволоконный эндоскоп, катетер Эшмана, ларингеальную маску (LMA) и набор для крикотиреотомии для экстренных ситуаций.

Персонал

Пациенты, подвергающиеся общей анестезии, должны проходить обследование и наблюдение у квалифицированного анестезиолога. Сюда могут входить лицензированные анестезиологи, стажеры и сертифицированные зарегистрированные медсестры-анестезиологи.

Подготовка

Операции можно классифицировать как плановые, полуплановые, неотложные и неотложные. Плановые операции не требуют неотложной медицинской помощи и могут быть запланированы заранее. Полуплановые операции проводятся для сохранения жизни пациента, но не требуют немедленного выполнения. Срочные операции следует проводить в течение 1-2 дней, но можно подождать некоторое время, чтобы стабилизировать состояние пациента с медицинской точки зрения. Неотложная хирургия должна быть сделана без промедления, чтобы снизить риск постоянной инвалидности или смерти. Стратификация операций на основе срочности может помочь применить относительные противопоказания к конкретной операции. Если возможно, пациенты должны пройти максимальное медицинское обследование перед проведением общей анестезии.

Хирург должен обсудить случай с анестезиологом до операции. Обсуждение должно включать следующее: предстоящая процедура, предполагаемая продолжительность лечения, положение пациента, уровень анестезии, ожидаемая кровопотеря и возможность использования парализаторов или вазопрессоров. Если хирург знает, что у пациента в анамнезе были проблемы с дыхательными путями или серьезные заболевания, которые могут повлиять на план анестезии, об этом следует сообщить бригаде анестезиологов.

Осложнения

Побочные эффекты часто возникают при применении общей анестезии. Они могут включать преходящую спутанность сознания или потерю памяти, головокружение, задержку мочи, тошноту, рвоту, озноб и боль в горле. Пожилые, более тяжелые пациенты, подвергающиеся длительным процедурам, подвергаются повышенному риску серьезных осложнений, включая стойкую спутанность сознания, потерю памяти, сердечный приступ, пневмонию, тромбоэмболию и нарушение мозгового кровообращения. Смерть в результате общей анестезии редка и, по оценкам, составляет примерно один случай на 150 000 [3].

Клиническое значение

Внутривенные анестетики

Общая анестезия чаще всего достигается посредством индукции внутривенными седативными средствами и анальгетиками с последующей поддерживающей терапией летучими анестетиками. Пациенты лучше переносят внутривенную (ВВ) индукцию, но ингаляционная индукция часто используется у детей или там, где доступ к ВВ затруднен. Все внутривенные анестетики могут вызвать быструю потерю сознания в зависимости от дозировки и скорости введения. Перераспределение от мозга к мышцам и жировой ткани вместе с обменом веществ приводит к пробуждению. Пропофол представляет собой фенольный агент с быстрым началом действия и короткой продолжительностью действия, который можно использовать для индукции и поддержания анестезии. Индукционная доза может вызвать глубокое угнетение дыхания. Преимущество пропофола заключается в легком пробуждении с минимальной остаточной седацией даже при длительной инфузии. Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, что делает его популярным для амбулаторных процедур. Этомидат является внутривенным анестетиком, родственным противогрибковому препарату кетоконазолу. Использование этомидата обычно ограничивается индукцией, и повторные дозы или инфузии не должны использоваться. Боль и флебит являются частыми побочными эффектами, которые можно уменьшить с помощью предшествующей внутривенной инъекции лидокаина. Риск тошноты или рвоты делает этомидат менее подходящим препаратом для применения в амбулаторных условиях.

Кетамин является диссоциативным анестетиком, что означает, что он искажает восприятие зрения и звуков, а также вызывает чувство оторванности от окружающей среды и себя. Кетамин, уникальный среди внутривенных анестетиков, вызывает интенсивную анальгезию. Важные побочные эффекты кетамина включают усиление секреции, риск ларингоспазма и галлюцинаций. Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-рецепторов с седативными, симпатолитическими и анальгезирующими свойствами. Преимущества дексмедетомидина включают лучшую переносимость пациентами, гемодинамическую стабильность и сохранение проходимости дыхательных путей. Эти качества делают его предпочтительным агентом для сознательной фиброоптической интубации.

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики представляют собой жидкости при температуре и давлении окружающей среды. Эти жидкости при испарении превращаются в газ для быстрого всасывания и выведения из малого круга кровообращения. Эти препараты всасываются в альвеолах, и концентрация анестетика в мозге напрямую связана с альвеолярной концентрацией. Ингаляционные агенты обычно используются для поддержания анестезии. Ключевым показателем этих препаратов является минимальная альвеолярная концентрация (МАК), которая является концентрацией, которая предотвратит движение у 50% пациентов в ответ на болезненный раздражитель, такой как хирургический разрез. Важно отметить, что МАК закиси азота очень высока (104%), что означает маловероятность общей анестезии в качестве отдельного агента. Закись азота (NO) представляет собой негалогенированный агент без запаха, который можно комбинировать с галогенированным анестетиком для ускорения индукции и появления симптомов. NO может поддерживать горение, особенно если доставляется с высокой концентрацией кислорода, поэтому его следует избегать при лазерной эндоскопии. Галотан был широко используемым агентом исторически, но был заменен другими галогенированными агентами, такими как севофлуран, который обеспечивает более плавную индукцию маски, более быстрое проявление и меньшую депрессию миокарда и аритмогенный потенциал, чем галотан. Галотан также несет риск аллергического гепатита. Севофлуран и десфлуран являются негорючими, летучими галогенсодержащими агентами, которые являются полностью фторированными аналогами изофлюрана. Фторированные агенты вызывают быстрое пробуждение по сравнению с изофлураном, особенно у пациентов с ожирением после длительной операции. Изофлуран, содержащий фторид, фторируется не полностью. В частности, десфлуран может вызывать кашель или ларингоспазм. Небольшие концентрации ингаляционных агентов могут серьезно угнетать дыхательную реакцию на острую гипоксию, поэтому пациенты должны находиться под пристальным наблюдением во время транспортировки в послеанестезиологическое отделение. Галогенированные летучие анестетики являются мощными триггерами злокачественной гипертермии (ЗГ), и их следует избегать у пациентов с ЗГ в личном или семейном анамнезе из-за высокого риска заболеваемости и смертности, связанных с ЗГ. Злокачественная гипертермия — это наследственное генетическое заболевание, возникающее в результате аномального рианодинового рецептора в мышечной ткани. ЗГ вызывается летучими анестетиками и сукцинилхолином и приводит к мышечной ригидности, рабдомиолизу, повышению температуры, ацидозу, органной недостаточности и, возможно, смерти. ЗГ лечат дантроленом.

Внутривенные седативные средства

Бензодиазепины часто используются в качестве премедикации перед общей анестезией или для анксиолиза у пациентов, которым проводят регионарную анестезию. Мидазолам (Versed) является наиболее часто используемым предоперационным седативным средством и может обеспечить анксиолиз, седативный эффект и амнезию. Диазепам (валиум) вызывает раздражение вен при инъекции, в отличие от безболезненного мидазолама. Мидазолам также предлагает более быстрое начало и более короткую продолжительность действия, чем лоразепам. Лоразепам является седативным снотворным средством длительного действия, обычно не используемым для анестезии. Все бензодиазепины подавляют вентиляционную реакцию на гиперкапнию. Поэтому медицинские работники должны быть осторожны с пациентами с ХОБЛ или дыхательной недостаточностью.

Синтетические опиоиды

Синтетические опиоиды являются особенно сильнодействующими опиоидами, что ограничивает их рутинное использование операционной, где легкодоступна респираторная поддержка. Как и другие опиоиды, эти препараты могут вызывать мейоз, угнетение дыхания, брадикардию, запор и задержку мочи. Синтетические опиоиды включают альфентанил, суфентанил, ремифентанил и фентанил. Полусинтетические опиоиды включают гидроморфон, гидрокодон и оксикодон. Синтетические опиоиды в форме для внутривенного введения вызывают быстрое и интенсивное обезболивание. Фентанил в сто раз, а суфентанил в тысячу раз сильнее морфина. Ремифентанил является дорогим опиоидом ультракороткого действия, вызывающим минимальное «похмелье от наркотиков» и отсутствием остаточной анальгезии. Эти качества могут быть полезны при процедурах, требующих быстрого выхода из наркоза; однако может возникнуть быстрая толерантность, что приведет к увеличению потребности в опиоидах после операции. Все опиоиды могут вызывать глубокое угнетение дыхания и ригидность грудной клетки.

Препараты, блокирующие нервно-мышечную систему

Нервно-мышечные блокаторы (НМБ) действуют на постсинаптическую мембрану никотиновых холинорецепторов. Их можно разделить на конкурентные (недеполяризующие) и неконкурентные (деполяризующие). Сукцинилхолин является неконкурентным миорелаксантом, который прочно связывается с рецептором и имитирует эффекты ацетилхолина, приводящие к фасцикуляциям. Он может вызвать длительный паралич или брадикардию, если используется в виде прерывистого болюса или инфузии. Он несет в себе риск злокачественной гипертермии у восприимчивых пациентов. Его следует использовать в педиатрии только по четким показаниям, так как он может вызвать рабдомиолиз, гиперкалиемию и остановку сердца у пациентов с невыявленной миопатией. Сукцинилхолин достигает максимального блока менее чем за одну минуту и ​​имеет короткую продолжительность действия (менее 10 минут). Это делает сукцинилхолин широко используемым агентом для быстрой последовательной интубации. Конкурентные миорелаксанты слабо связываются с никотиновыми холинорецепторами и конкурируют с ацетилхолином в нервно-мышечном синапсе. К таким препаратам относятся следующие: атракурий, цисатракурий, панкуроний, векуроний и рокуроний. Максимальный блок достигается через 1-3 минуты, а продолжительность действия каждого из этих препаратов превышает 40 минут в зависимости от дозы и используемого препарата. [4]

Улучшение результатов медицинской бригады

При выборе среди различных доступных анестетиков анестезиолог и медсестра-анестезиолог должны учитывать конкретный клинический сценарий. Факторы, которые следует учитывать, включают характеристики пациента (возраст, готовность к сотрудничеству, сопутствующие заболевания), предпочтения хирурга/анестезиолога и тип выполняемой операции. Знание преимуществ и недостатков ранее обсуждавшихся агентов может привести к улучшению взаимодействия между бригадами хирургов и анестезиологов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Eichelsbacher C, Ilper H, Noppens R, Hinkelbein J, Loop T. [Быстрая последовательная индукция и интубация у пациентов с риском аспирации: рекомендации по практическому управлению анестезией] . Анестезиолог. 2018 авг; 67 (8): 568-583. [В паблике: 29959498]. Сравнение ларингеальной маски с воздуховодом SupremeTM в качестве ненадувного манжетного устройства и QTM с самонагнетаемым воздухом у детей: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Медицина (Балтимор). 2019 март;98(10):e14746. [Бесплатная статья PMC: PMC6417551] [PubMed: 30855468]

3.

Баррабе А., Луврье А., Аллари Р., Мусса М., Бутрос М., Бенато Х. Детская и взрослая смертность в опасных условиях. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020 фев;121(1):49-52. [PubMed: 31035021]

4.

О С.К., Квон В.К., Пак С., Джи С.Г., Ким Дж.Х., Пак Ю.К., Ли С.И., Лим Б.Г. Сравнение операционных условий, послеоперационной боли и восстановления, а также общей удовлетворенности хирургов с глубокой нейромышечной блокадой по сравнению с отсутствием нейромышечной блокады при операциях на позвоночнике под общей анестезией: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Клин Мед. 12 апреля 2019 г.; 8(4) [Бесплатная статья PMC: PMC6518127] [PubMed: 31013693]

Какие лекарства следует принимать пациентам перед операцией? — Анестезиология

Большинство лекарств следует принимать по обычному графику пациента за день  до  запланированной процедуры. Мы рекомендуем пациентам , а не принимать большинство пероральных препаратов в течение 8 часов до запланированного времени прибытия, поскольку многие лекарства могут вызывать раздражение желудка или тошноту, если их принимать без еды. Многие лекарства доступны в форме для внутривенного введения, и при необходимости их можно вводить во время или после анестезии.

Этот вопрос усложняется для антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов, антитромбоцитарной терапии и обезболивающих.

Антигипертензивные препараты

Почти все препараты, обычно используемые для общей анестезии и седации, снижают артериальное давление и симпатический тонус; некоторые из них также угнетают сердечную функцию. Общие лекарства включают пропофол, фентанил, мидазолам и вдыхаемые фторированные эфиры, такие как севофлуран и десфлуран. По этой причине следует с осторожностью сообщать пациентам о необходимости приема всех антигипертензивных препаратов утром в день операции, так как во время анестезии может возникнуть значительная гипотензия.

• Бета-блокаторы:   Согласованное мнение ACC/AHA в 2014 году рекомендует пациентам, которые уже принимают бета-блокаторы, продолжать их прием в периоперационный период. Тем не менее, введение бета-блокаторов незадолго до внесердечной операции было связано с меньшим количеством несмертельных ИМ, но с более высокой частотой инсульта, смерти, гипотензии и брадикардии. Мы советуем пациентам принимать обычную дозу бета-блокатора утром в день операции, запивая глотком воды.  

• БРА и ингибиторы АПФ: Недавнее крупное проспективное когортное исследование показало, что пациенты, которые принимали не БРА или ингибиторы АПФ за 24 часа до внесердечной операции, с меньшей вероятностью страдали от интраоперационной гипотензии и основного комбинированного исхода смерти от всех причин, инсульта или повреждения миокарда. Если артериальную гипертензию пациента очень трудно контролировать, лучше всего воздержаться от приема БРА и ингибиторов АПФ в течение 12–24 часов после процедуры под анестезией.

• Диуретики: Если пациент принимает диуретик для лечения гипертонии, рассмотрите возможность приостановки приема диуретика утром в день операции, чтобы избежать обезвоживания во время НПО. Однако, если у пациента имеется тяжелое заболевание печени или застойная сердечная недостаточность, может быть лучше продолжать терапию диуретиками.

Антикоагулянты и антитромбоцитарная терапия

Хирург или врач, выполняющий процедуру, часто просит прекратить прием антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии за несколько дней или неделю до операции. Если вы чувствуете, что хранение этих лекарств не в интересах вашего пациента, лучше заранее обсудить это с хирургом.

Часто прием низких доз аспирина можно продолжать в течение периоперационного периода без увеличения риска кровотечения при многих рутинных процедурах, и он может защитить проходимость коронарных стентов с лекарственным покрытием. Однако в некоторых обстоятельствах, таких как внутричерепная хирургия, риск кровотечения может быть неприемлемым.

В обновленной информации о двойной антитромбоцитарной терапии за 2016 год рекомендации ACC/AHA сообщают: «Решения о сроках операции и о прекращении ДАТТ после имплантации коронарного стента лучше всего принимать индивидуально. Такие решения включают взвешивание конкретной хирургической процедуры и рисков отсрочки процедуры, рисков ишемии и тромбоза стента, а также риска и последствий кровотечения. Учитывая сложность этих соображений, решения лучше всего принимать на основе консенсуса хирурга, анестезиолога, кардиолога и пациента».

Обезболивающие

Пациентам, получающим опиоидную терапию по поводу острой или хронической боли, может быть рекомендовано принимать лекарства, запивая их глотком воды не позднее, чем за два часа до операции. Пластыри с фентанилом можно использовать в соответствии с рутиной пациента; пациенту или членам его семьи полезно записать время и дату размещения и сообщить об этом бригаде анестезиологов. Пациентов с тяжелой опиоидной зависимостью, особенно тех, кто принимает субоксон (бупренорфин и налоксон) или метадон в качестве поддерживающей терапии, следует направлять на предоперационную консультацию по обезболиванию, поскольку послеоперационное обезболивание у этих пациентов представляет особые трудности.