Ботулотоксин это: Ботулотоксин в косметологии: желательные и побочные эффекты

Содержание

Этот волшебный ботулотоксин

Ни для кого не секрет, что ботулотоксин – это популярное надежное средство для избавления от мимических морщин. Но далеко не все знают, что сфера применения этого препарата намного шире

Ни для кого не секрет, что ботулотоксин – это популярное надежное средство для избавления от мимических морщин. Но далеко не все знают, что сфера применения этого препарата намного шире. Сегодня, с помощью косметолога-дерматолога клиники «Евромед» Александровой Светланы Михайловны мы подробно расскажем о том, какие чудеса можно творить с помощью ботулотоксина.

Избавление от мимических морщин

Это основной, самый популярный способ использования ботулотоксина и наиболее эффективный способ борьбы с мимическими морщинами без операции. Препарат действует на причину появления морщин – нашу мимику, блокируя место передачи нервного импульса с нервного волокна на мышцу. В результате мы не можем уже так активно хмуриться и морщиться, как следствие – кожа отдыхает от постоянного заламывания и восстанавливается.

Разумеется, врач не блокирует мимику пациента полностью, а подберет индивидуальную дозу препарата, которая позволит не превратиться в восковую куклу без мимики, но при этом даст возможность коже восстановиться.

Инъекции ставят в места появления мимических морщин: зону лба, переносицу, вокруг глаз, губ. Эффект проявляется в течение трех дней. Действие препарата проходит примерно через 4-6 месяцев (это зависит от индивидуальных особенностей организма), после этого инъекции повторяют.

Уменьшение «брылей»

Одно из неприятных возрастных изменений лица, так называемые брыли – кожа с подкожной жировой клетчаткой, сползающая вниз под воздействием земного притяжения. В результате овал лица теряет свою четкость, некрасиво деформируется и обвисает. При ярко выраженных «брылях» поможет только нитевой лифтинг или операционная подтяжка, но на первых стадиях изменения овала лица весьма эффективны инъекции ботулотоксина.

Коррекция вертикальной мышцы шеи

Вертикальная мышца шеи с возрастом становится заметной и зачастую это выглядит неэстетично. Исправить ситуацию тоже помогут инъекции ботулотоксина. Приятным бонусом от такой коррекции станет уменьшение «брылей» — это связано с тем, что уменьшится натяжение кожи, и она меньше будет оттягиваться вниз.

Коррекция подбородка

В зоне подбородка инъекции ботулотксина тоже помогают решать эстетические задачи. Его используют, если есть необходимость сделать кожу на подбородке более гладкой (у некоторых при напряжении мышц вокруг рта появляется некрасивая «апельсиновая корка» под нижней губой), а также чтобы избавиться от «перевернутого полумесяца» под ртом. С возрастом ямочки на подбородке, а также выступающий вперед «подбородок Шапокляк» становятся все более выраженными. Решается же эта проблема буквально 2-3 инъекциями ботулотоксина.

Коррекция в области губ

Кожа около рта достаточно тонкая и довольно рано на ней появляются морщинки. Особенно заметны морщинки над верхней губой, есть распространенное мнение, что это связано с курением. Курение, безусловно, делает кожу более тонкой и сухой, а вкупе с тем, что во время курения губы вытягивают трубочкой, провоцирует появление таких морщин. Но к сожалению, с этой проблемой сталкиваются не только курильщики, но и остальные. Так что надежно предотвратить появление морщин вокруг рта невозможно, зато можно эффективно уменьшить их проявления – с помощью все того же ботулотоксина.

Еще одна распространенная проблема в этой зоне – опущенные уголки губ. С возрастом обычно уголки губ опускаются всё сильнее, от них вниз идут поперечные морщины, придающие лицу скорбное выражение. Пара уколов – и уголки губ вернутся в нормальное положение, что визуально избавит от нескольких лет, да и окружающие перестанут спрашивать, чем вы так огорчены или недовольны.

Мало кто знает про то, что при помощи ботулотоксина можно скорректировать форму губ, значительно более щадяще и аккуратно, чем другими инъекциями. Если вы не готовы колоть в губы гиалуроновою кислоту, так как боитесь слишком выраженного эффекта, попробуйте ботулотоксин. Он немного выворачивает и приподнимает верхнюю губу, за счет чего губы становятся более пухлыми и привлекательными, при этом вмешательство крайне деликатное, губы будут выглядеть абсолютно естественно.

Исправление формы носа

Звучит, как фантастика, но это правда – при помощи инъекции ботулотоксина можно скорректировать форму носа! Конечно, это не ринопластика и даже не более или менее равноценная ее замена, но кое-что можно сделать и при помощи простого укола. Инъекции помогают приподнять опущенный кончик носа — у кого-то нос грустно смотрит вниз уже с молодости, у большинства же так или иначе деформируется с возрастом. Все мы помним нос бабы Яги, но думаем, никого не вдохновляет ее нос. Избавиться от неприятного эффекта можно с помощью инъекции.

Решение проблемы излишнего потоотделения

Гипергидроз или повышенное потоотделение – это проблема, особенно актуальная летом, связана она с нарушением работы потовых желез. При внутрикожном введении ботулотоксин блокирует передачу нервных импульсов в мышцы. Не получая сигналов от нервной системы потовые железы в области действия ботулотоксина практически прекращают выделять пот. Дозу препарата рассчитывают так, чтобы потоотделение заметно снизилось, но не блокировалось полностью, благодаря чему никаких побочных эффектов не возникает. Из всех препаратов с ботулотоксином наиболее подходящим для лечения гипергидроза считается «Диспорт», это связано с тем, что его действие более диффузное, это помогает расширить область его действия. Инъекции можно делать в подмышечную область, ладони, стопы, лицо.

Противопоказания к инъекциям ботулотоксина

  • Беременность

  • Лактация

  • Заболевания соединительной ткани, свертывающей системы крови

  • Аутоиммунные заболевания

Ботулизм

\n

\nСпоры, вырабатываемые Clostridium botulinum устойчивы к высоким температурам и широко распространенные в окружающей среде. При отсутствии кислорода эти споры прорастают, развиваются и начинают выделять токсины. Существует 7 разных форм ботулотоксина – типы A – G. Четыре из них (типы A, B, E и в редких случаях F) вызывают ботулизм человека. Типы C, D и E вызывают болезнь у млекопитающих, птиц и рыб.

\n

\nБотулотоксины попадают в организм при потреблении продуктов, не прошедших надлежащую обработку, в которых бактерии или споры выживают и вырабатывают токсины. Основной причиной ботулизма человека является пищевая интоксикация, но он может быть вызван кишечной инфекцией у детей грудного возраста, раневыми инфекциями и в результате вдыхания.

\n

Симптомы пищевого ботулизма

\n

\nБотулотоксины нейротоксичны и поэтому оказывают воздействие на нервную систему. Для пищевого ботулизма характерен нисходящий вялый паралич, который может приводить к дыхательной недостаточности.

\n

\nРанними симптомами являются сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют затуманенное зрение, сухость во рту, а также затрудненные глотание и речь. Могут также иметь место рвота, диарея, запор и вздутие живота. По мере прогрессирования болезни может появляться слабость в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела. Температура не повышается и потери сознания не происходит.

\n

\nПричиной этих симптомов является не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Симптомы обычно появляются через 12–36 часов (минимум через 4 часа и максимум через 8 дней) после экспозиции. Показатели заболеваемости ботулизмом низкие, но показатели смертности высокие в случае, если не будет быстро поставлен правильный диагноз и незамедлительно предоставлено лечение (введение на ранних стадиях антитоксина и интенсивная искусственная вентиляция легких). Болезнь может заканчиваться смертельным исходом в 5–10% случаев.

\n

Экспозиция и передача

\n

Пищевой ботулизм

\n

\nC. botulinum является анаэробной бактерией — это означает, что она может развиваться только при отсутствии кислорода. Пищевой ботулизм развивается в случае, когда бактерии C. botulinum растут и вырабатывают токсины в пищевых продуктах до их потребления. C. botulinum вырабатывает споры, которые широко распространены в окружающей среде, включая почву, а также речную и морскую воду.

\n

\nРост бактерий и выработка токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и при определенном сочетании температуры хранения и параметров консервации. Чаще всего это происходит в пищевых продуктах легкой консервации, а также в продуктах, не прошедших надлежащей обработки, консервированных или бутилированных в домашних условиях. В кислой среде (pH менее 4,6) развития C. botulinum не происходит, и поэтому в кислых продуктах токсин не вырабатывается (однако низкий уровень pH не разрушает токсинов, выработанных ранее). Для предотвращения роста бактерий и выработки токсина используются также низкие температуры хранения в сочетании с определенными уровнями содержания соли и/или кислотности.

\n

\nБотулотоксин обнаружен в широком ряде пищевых продуктов, включая низкокислотные консервированные овощи, такие как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыбу, такую как консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и сосиски. Продукты питания меняются в зависимости от стран и отражают местные особенности питания и методики консервации пищевых продуктов. Иногда ботулотоксины обнаруживаются в продуктах промышленного приготовления.

\n

\nНесмотря на то, что споры C. botulinum устойчивы к высоким температурам, токсин, вырабатываемый бактериями, которые развиваются из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при температуре внутри >85C в течение пяти или более минут). Поэтому, чаще всего причиной ботулизма человека являются готовые к употреблению продукты в упаковках с низким содержанием кислорода.

\n

\nДля выяснения причины и предотвращения дальнейших случаев заболевания необходимо незамедлительно получить образцы продуктов, причастных к предполагаемым случаям заболевания, поместить их в надлежащие герметически закрытые контейнеры и направить в лаборатории.

\n

Детский ботулизм

\n

\nДетский ботулизм развивается, в основном, у детей в возрасте до 6 месяцев. В отличие от пищевого ботулизма, вызываемого потреблением уже выработанных токсинов в пищевых продуктах (см. пункт «a» выше), детский ботулизм развивается в случае, когда дети проглатывают споры C. botulinum, из которых развиваются бактерии, колонизирующие кишечник и выделяющие токсины. У большинства взрослых людей и детей старше 6 месяцев этого не происходит, потому что естественные защитные механизмы кишечника, формирующиеся позже, предотвращают прорастание спор и рост бактерий.

\n

\nКлинические симптомы у детей грудного возраста включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и четко выраженную утрату способности держать головку. Существует несколько вероятных источников инфицирования детским ботулизмом, но определенное число случаев заболевания ассоциируется с медом, зараженным спорами. Поэтому, родителям и лицам, осуществляющим уход за детьми, не следует давать мед детям в возрасте до 1 года.

\n

Раневой ботулизм

\n

\nРаневой ботулизм развивается редко, в случаях, когда споры попадают в открытую рану и способны размножаться в анаэробных условиях. Симптомы схожи с пищевым ботулизмом, но могут появляться через две недели. Эта форма болезни связана с токсикоманией, в частности с инъекциями героина.

\n

Ботулизм в результате вдыхания

\n

\nБотулизм редко развивается в результате вдыхания. Такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны, например, со случайными или предумышленными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят в высвобождению токсинов в аэрозолях. Клиническая картина в случае ботулизма, развивающегося в результате вдыхания, схожа с клинической картиной при пищевом ботулизме. Средняя летальная доза для людей оценивается на уровне 2 нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в 3 раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма.

\n

\nСимптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания токсинов или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Симптомы развиваются так же, как и при пищевом ботулизме, и на завершающей стадии происходит паралич мышц и недостаточность дыхания.

\n

\nПри подозрении на воздействие токсина путем вдыхания аэрозоли необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других людей. Следует снять с пациента одежду и хранить ее в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока она не будет тщательно выстирана в воде с мылом. Пациент должен принять душ и незамедлительно пройти дезинфекцию.

\n

Другие типы интоксикации

\n

\nТеоретически ботулизм может передаваться через воду в результате проглатывания токсина, выработанного ранее. Однако, учитывая тот факт, что при обработке воды (такой как кипячение или дезинфекции 0,1-процентным раствором гипохлорита) токсин разрушается, такой риск считается низким.

\n

\nБотулизм неопределенного происхождения обычно регистрируется среди взрослых людей в тех случаях, когда не установлен источник пищевого или раневого ботулизма. Эти случаи сопоставимы с детским ботулизмом и могут происходить при изменении нормальной флоры кишечника в результате хирургических вмешательств или терапии антибиотиками.

\n

\nЗарегистрированы неблагоприятные реакции на чистый токсин, используемый среди пациентов в медицинских и/или косметических целях, дополнительную информацию см. ниже в разделе «Ботокс»).

\n

Ботокс

\n

\nБактерия C. botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого преимущественно для инъекций в клинических и косметических целях. Для ботокса используется очищенный и сильно разбавленный ботулинический нейротоксин типа А. Процедуры проводятся в медицинских учреждениях в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносятся, хотя в редких случаях наблюдаются побочные реакции.

\n

Диагностирование и лечение

\n

\nДиагноз обычно ставится на основе истории болезни и клинического осмотра при последующем лабораторном подтверждении, включающем демонстрацию присутствия ботулотоксина в сыворотке, стуле или пищевых продуктах или выращивание культуры C. botulinum в образцах стула, раневой жидкости или пищевых продуктов. Иногда ставится ошибочный диагноз ботулизма, так как его часто принимают за инсульт, синдром Гийена-Барре или тяжелую миастению.

\n

\nПосле постановки клинического диагноза необходимо как можно скорее ввести антитоксин. Раннее введение антитоксина эффективно снижает показатели смертности. В случае тяжелого ботулизма требуется поддерживающая терапия, в частности искусственная вентиляция легких, которая может требоваться в течение нескольких недель и даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма). Существует вакцина против ботулизма, но она редко используется, так как ее эффективность не оценена полностью и были зарегистрированы неблагоприятные реакции.

\n

Профилактика

\n

\nПрофилактика пищевого ботулизма основана на надлежащей практике приготовления пищевых продуктов, в частности во время тепловой обработки/стерилизации, и гигиене.

\n

\nПищевой ботулизм можно предотвращать путем инактивации бактерии и ее спор в стерилизованных путем нагрева (например, в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и выработки токсинов в других продуктах. Вегетативные формы бактерии могут быть уничтожены при кипячении, но споры могут оставаться жизнеспособными даже при кипячении в течение нескольких часов. Тем не менее, споры можно уничтожить путем тепловой обработки при очень высоких температурах, например при промышленном консервировании

\n

\nПромышленной тепловой пастеризации (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточно для уничтожения всех спор и, поэтому, безопасность этих продуктов должна быть основана на предотвращении бактериального роста и выработки токсина. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой препятствуют росту бактерий и выработке токсина.

\n

\nБрошюра ВОЗ «Пять важнейших принципов безопасного питания» служит основой образовательных программ для подготовки лиц, занимающихся обработкой и приготовлением пищевых продуктов, и для просвещения их потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений.

\n

\nЭто следующие пять принципов:

\n
    \n
  • соблюдайте чистоту;
  • \n
  • отделяйте сырое от готового;
  • \n
  • проводите тщательную тепловую обработку;
  • \n
  • храните продукты при безопасной температуре;
  • \n
  • используйте чистую воду и чистое пищевое сырье.
  • \n
\n

Деятельность ВОЗ

\n

\nВспышки ботулизма происходят редко, но они являются чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознания для выявления источника инфекции, определения типа вспышки болезни (среди естественных, случайных или потенциально преднамеренных), предотвращения других случаев заболевания и эффективного лечения пострадавших пациентов. Успех лечения в значительной мере зависит от раннего диагностирования и быстрого введения ботулинического антитоксина.

\n

\nРоль ВОЗ в принятии ответных мер на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем:

\n
    \n
  • Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает усиление национальных систем эпиднадзора и международного предупреждения для обеспечения быстрого выявления вспышек болезней на местах и принятия эффективных международных ответных мер. Основным инструментом ВОЗ для проведения эпиднадзора, осуществления координации и принятия ответных мер является Международная сеть органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы государств-членов, ответственных за управление событиями в области безопасности пищевых продуктов. Эта сеть находится в совместном управлении ФАО и ВОЗ.
  • \n
  • Оценка риска: в основе ответных мер ВОЗ лежит методология оценки риска, которая включает определение типа вспышки болезни — является ли она естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
  • \n
  • Изоляция источника инфекции: ВОЗ координирует деятельность с национальными и местными органами для сдерживания дальнейшего распространения вспышек болезней.
  • \n
  • Оказание содействия: ВОЗ координирует действия международных учреждений, экспертов, национальных лабораторий, авиакомпаний и коммерческих организаций по мобилизации оборудования, средств и материалов, необходимых для принятия ответных мер, включая поставки и введение ботулинического антитоксина.
  • \n
\n

 

«,»datePublished»:»2018-01-10T10:22:00. 0000000+00:00″,»image»:»https://www.who.int/images/default-source/imported/foodborne-trematodiases-jpg.jpg?sfvrsn=3f9ed163_0″,»publisher»:{«@type»:»Organization»,»name»:»World Health Organization: WHO»,»logo»:{«@type»:»ImageObject»,»url»:»https://www.who.int/Images/SchemaOrg/schemaOrgLogo.jpg»,»width»:250,»height»:60}},»dateModified»:»2018-01-10T10:22:00.0000000+00:00″,»mainEntityOfPage»:»https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/botulism»,»@context»:»http://schema.org»,»@type»:»Article»};

Медицинская анимация — процедура инъекции ботокса

Компания NovoNexus, работающая на рынке эстетической медицины, разработала сервис Novoface, способный наиболее точно демонстрировать эффект от применения ботулотоксина и других косметологических препаратов. Для врачей Novoface существует в виде приложения, а для пациентов в виде онлайн сервиса. При этом конкретный пациент может увидеть предполагаемый эффект на собственной внешности, загрузив свою фотографию. Анимационный ролик, изготовленный компанией Visual Science для NovoNexus, достоверно с медицинской точки зрения, рассказывает о механизме работы ботулотоксина и деталях процедур, которые проводит врач-косметолог при его инъекции.

Ботулотоксин — это яд белковой природы, выделяемый анаэробной почвенной бактерией Clostridium botulinum, один из самых сильных известных токсинов. Одного грамма чистого токсина может хватить для осуществления всех медицинских и косметологических процедур в мире за год [1], а двух килограммов достаточно для того, чтобы убить все население Земли (приблизительная оценка, летальные дозы разных типов токсина различаются). Из почвы споры Clostridium botulinum могут попадать в продукты питания, где при недостатке кислорода прорастают, в результате чего в пище накапливается токсин, который может вызвать отравление. Возможно размножение бактерий в организме человека при инфицировании ран, в также в кишечнике грудных детей, у которых еще не сформировано симбиотическое микробное сообщество. Во всех этих случаях происходит отравление ботулотоксином, и развивается патологическое состояние, которое называется ботулизмом. Существует 7 разных типов ботулотоксина — A, B, C1, D, E, F, G — различающихся особенностями структуры и механизма действия [2]. На человека действуют токсины всех типов, кроме F и G.

Синтез ботулотоксина

Ботулотоксин синтезируется в виде протоксина, который затем разрезается внеклеточной протеазой на две части — тяжелую (100 кДа) и легкую (50 кДа) цепи, соединенные дисульфидным мостиком. С-концевая часть тяжелой цепи необходима для связывания с нейронами, N-концевая — для транслокации легкой цепи через мембрану, в результате чего протеаза оказывается в цитоплазме клетки-мишени. Легкая цепь представляет собой цинковую протеазу термолизин-подобного типа, которая атакует и расщепляет одну из молекул, отвечающих за слияние секреторного пузырька с пресинаптической мембраной — SNAP-25, синтаксин или синаптобревин. В легкой цепи имеется последовательность аминокислот HELIH, типичная для металлопротеаз. [3] Токсин связан с вспомогательными белками — гемагглютинином (НА) и NTNH — которые защищают его от разрушения в пищеварительном тракте жертвы. Комплекс стабилен в кислой среде [4]. Ботулотоксин на 30-40% гомологичен столбнячномутоксину (тетанотоксину), и механизм их действия сходен, однако тетанотоксин не образует комплексов со вспомогательными белками, поэтому не всасывается из ЖКТ и не вызывает пищевых отравлений [5]. Противоположное действие этих токсинов на мышечные сокращения связано с тем, что ботулотоксин поражает мотонейроны, и возникает вялый паралич, а тетанотоксин — ингибиторные интернейроны спинного мозга (клетки Реншоу), что приводит к судорогам. Ботулотоксин не проникает через гематоэнцефалический барьер и, в отличие от столбнячного токсина, не подвержен ретроградному транспорту в нейронах. Гены ботулотоксина и вспомогательных белков собраны в кластер, который может находиться в бактериальной хромосоме, плазмиде или фаговом геноме и подвергается горизонтальному переносу между различными штаммами бактерий посредством конъюгации, трансформации или трансдукции. Показана роль IS-элементов в горизонтальном переносе генов токсинов [6]. В целом, Clostridium botulinum — филогенетически гетерогенная группа бактерий, в геноме которых имеется один из типов кластеров, кодирующих токсин и вспомогательные белки [7].

Вакцина против ботулизма

Ботулотоксин попадает в организм с пищей или водой и проникает в кровь через клетки эпителия тонкого кишечника — энтероциты. Также токсин может всасываться в кровь при вдыхании его в виде аэрозоля. Из крови он попадает в окончания двигательных нейронов. Попавший в клетки яд оказывается недоступным для действия иммуной системы организма, поэтому использование для лечения специфических антител к токсину эффективно только на самых ранних стадиях развития заболевания. В силу высокой активности токсина военные ведомства разных стран рассматривали возможность его использования в качестве биологического оружия, а также как террористическую угрозу. Для защиты солдат от возможного отравления в ходе Второй Мировой войны Министерством обороны США была разработана первая вакцина против ботулизма. С 1957 по 2011 год использовалась в основном пентавалентная вакцина, активная в отношении токсинов типов A, B, C, D и E, затем она была заменена новой гептавалентной вакциной. Иммунизация также проводится среди персонала, работающего с ботулотоксином в медицине, промышленности (припроизводстве препаратов токсина) или исследовательских лабораториях [8].

Попадание ботулотоксина в энтероциты

Ботулотоксин проникает в энтероциты путем рецептор-опосредованного эндоцитоза, для которого необходим С-концевой участок тяжелой цепи, попадает в кровоток и затем эндоцитируется нейронами [9]. Связывание токсина с мембраной клетки описывается моделью двух рецепторов: сначала яд узнается ганглиозидами с двумя и более остатками сиаловой кислоты, например, GT1b. Аффинность этого взаимодействия невысока, но в результате он более эффективно связывается со вторичными рецепторами — мембранными белками Syt-II и SV2C. В результате эндоцитоза ботулотоксин оказывается в эндосомах. Затем происходит транслокация легких цепей через эндосомальную мембрану. При этом тяжелые цепи формируют в мембране канал, через который проходит легкая цепь.Транслокация ингибируется агентами, препятстсвующими снижение рН эндосом (например, хлорохином).

Воздействие на нервную систему

Ботулотоксин блокирует передачу импульса от нервного окончания к мышце, действуя на процесс выброса нервным окончанием нейромедиатора ацетилхолина из везикул. Везикулярный транспорт необходим для жизнедеятельности всех клеток человека. Существует механизм адресной доставки везикул к месту назначения в клетке — к поверхности клетки или органеллам вакуолярной системы (системы внутренних мембран), к которой относятся аппарат Гольджи, эндоплазматический ретикулум, лизосомы. Направленный транспорт возможен благодаря системе взаимного узнавания везикулы и пункта назначения за счет связывания белков SNARE, встроенных в их мембраны. Механизм направленного транспорта внутриклеточных везикул играет большую роль в функционировании нервных клеток, поскольку их многочисленные отростки формируют контакты с другими клетками и функционально различны. В частности, такая система необходима для выброса нейромедиатора и передачи нервного импульса от нейрона к мышце. Нейромедиатор транспортируется в нервное окончание, где сохраняется вблизи пресинаптической мембраны и высвобождается при возбуждении нейрона за счет слияния с транспортной везикулы и пресинаптической мембраны нейрона.

Ботулотоксин нарушает нормальный процесс выброса нейромедиатора ацетилхолина двигательными нейронами, расщепляя одну из молекул, необходимых для связывания везикулы с пресинаптической мембраной. В результате нервно-мышечная передача блокируется и развиваются мышечные параличи. Если они затрагивают дыхательные мышцы, то это может привести к летальному исходу. Помочь таким больным можно путем искусственной вентиляции легких. Обычно она требуется в течение 4-6 недель. Действие токсина длится от нескольких недель до нескольких месяцев, после чего передача импульсов нормализуется. Восстановление нейронов после отравления ботулотоксином происходит в две стадии: на первом этапе наблюдается рост новых нервных окончаний, обеспечивающих нормальную иннервацию мышцы, затем восстанавливается функция исходного нервного окончания, после чего вновьобразовавшиеся «дочерние» окончания деградируют [10].

Воздействие ботулотоксинов на белки SNARE

В мембране везикулы находится R-SNARE (Soluble NSF Attachment Protein REceptor), в мембране органеллы-мишени — Q-SNARE. Существуют различные типы SNARE, благодаря чему везикула, маркированная определенным типом R-SNARE, направляется к определенной органелле, несущей «комплементарный» Q-SNARE.SNAP-25 (один из R-SNARE) — это молекула, которая необходима для экзоцитоза пузырьков с нейротрансмиттером ацетилхолином в различных нейронах, в частности, в мотонейронах. Выброс ацетилхолина из нервного окончания заставляет иннервируемую мышцу сократиться. Легкая цепь ботулотоксина типа А представляет собой протеазу, которая способна специфически связывать и разрезать молекулу SNAP-25. Ботулотоксины типов B, D, F, G и легкая цепь тетанотоксина расщепляют синаптобревин, который также является R-SNARE. Ботулотоксин типа С также атакует молекулу синтаксина-1, расположенную в пресинаптической мембране.

Использование в медицине

Известно, что в низких концентрациях многие яды могут быть использованы в качестве лекарств. Ботулотоксин — не исключение. Благодаря своей способности блокировать нервно-мышечную передачу он используется в очень низких концентрациях для снятия мышечных спазмов, сопровождающих многие заболевания. История использования ботулотоксина в медицине начинается в конце 60-х годов — американские и канадские офтальмологии стали применять его для лечения косоглазия и блефароспазма — непроизвольного сокращения круговой мышцы глаза, приводящего к смыканию век. Препарат хорошо себя зарекомендовал, и FDA (USA Food and Drug Administration) разрешила применять его для лечения этих заболеваний у взрослых пациентов. Затем список заболеваний, поддающихся лечению ботулотоксином, был существенно расширен. Он используется для лечения дистонии шейки матки, церебрального паралича, а также гипергидроза, или повышенной потливости, так как блокирует иннервацию потовых желез. В косметологии ботулотоксин (тип А, на фото), известный под марками «Ботокс» и «Диспорт», используется для коррекции морщин, так как вызывает временное обратимое расслабление мимических мышц. Впервые его использовал с целью коррекции асимметрии лица пластический хирург из Калифорнии, доктор Ричард Кларк в 1989 году [11]. В 2002 году FDA разрешило использование токсина в качестве средства от глабеллярных морщин — тех, что появляются между бровями, когда мы хмуримся [12].

Показать ссылки

  • ALLERGAN, INC., «»2011 Allergan Annual Report»»
  • Collins M.D. and East A.K., J Appl Microbiol. 1998 Jan;84(1):5-17.
  • Magrane M. and the UniProt consortium, P10845 (BXA1_CLOBO)
  • Peck M. W. et al., Food Microbiol. 2011 Apr;28(2):183-91.
  • Singh B.R. et al., Toxicon. 1995 Dec;33(12):1541-7.
  • Skarin H. and Segerman B., Mob Genet Elements. 2011 Sep;1(3):213-215.
  • Hill K. K. et al., J Bacteriol. 2007 Feb;189(3):818-32.
  • Rusnak J.M. and Smith L.A., Hum Vaccin. 2009 Dec;5(12):794-805.
  • Binz T. and Rummel A., J Neurochem. 2009 Jun;109(6):1584-95.
  • de Paiva A. et al., Proc Natl Acad Sci U S A. 1999 Mar 16;96(6):3200-5.
  • Clark R.P. and Berris C.E., Plast Reconstr Surg. 1989 Aug;84(2):353-5.
  • U.S. Food and Drug Administration, Therapeutic Biological Products Approvals

Ботулотоксин – что это и как он работает

Первым ботулотоксин более 30 лет назад применил в своей практике Алан Скотт, офтальмолог из Америки. Расслабляющее воздействие ботулотоксина на спазмированные мышцы глаз при косоглазии или блефароспазме (напряженное непроизвольное моргание) оказывало отличный лечебный эффект. В 1989 году американское Управление по пищевым продуктам и лекарствам (FDA) выдало разрешение на препарат Окулинум, содержащий ботулотоксин, и применявшийся для лечения офтальмологических проблем. Позже врачи отметили, что при применении ботулотоксина для лечения косоглазия и блефораспазма у пациентов разглаживаются морщины вокруг глаз. Так, Окулинум был переименован в Ботокс, который с 2002 года был одобрен для применения и в косметологии.

В мире уже 30 лет ботулотоксин применяется для лечения различных заболеваний. В России – более 17 лет. За это время накоплен огромный опыт, зарегистрированы препараты, содержащие ботулотоксин типа А – Ботокс, Диспорт, Лантокс, Ксеомин.

Как действует ботулотоксин

Чтобы передать нервный импульс от центральной нервной системы к мышце в организме вырабатывается ацетилхолин. Он улавливается чувствительными клетками в мышце (рецепторами), и мышца сокращается. При введении ботулотоксина передача ацетилхолина к рецепторам мышц блокируется, и мышцы не реагируют на подаваемый нервной системой сигнал. Наступает расслабление мышцы. При местном введении препарата ботулотоксина в небольших дозах изменяется только активность мышцы, общего воздействия на организм не происходит. Расслабление мышцы наступает в течение нескольких часов после введения ботулотоксина, но может начаться и через несколько дней. Действие ботулотоксина продолжается 3-6 месяцев (иногда до 1 года), после чего активность мышц восстанавливается.

Эффективность ботулинотерапии зависит от правильно выбранного места инъекции и введенной общей дозы препарата. В особо сложных случаях для контроля применяется электромиограф, который позволяет выявить патологический спазм мышцы. Ботулотоксин в стоматологии применяется для нормализации тонуса жевательных мышц. Качество ботулинотерапии во многом зависит от профессионализма врача.

Кто применяет ботулотоксин

Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) создана в августе 2008 года для повышения профессиональных навыков врачей и обмена опытом. МООСБТ проводит научные конференции, семинары, мастер-классы, где врачи разных специальностей могут получить необходимые знания о применении ботулотоксина, ознакомиться с современными препаратами, получить объективную свежую информацию по ботулинотерапии.

Многие врачи – косметологи, стоматологи, офтальмологи, неврологи, урологи, хирурги — прошли обучение по применению ботулотоксина для помощи своим пациентам.

Запись на консультацию по телефону +7-499-110-18-04 или через форму на сайте. Задать вопросы по участию стоматоневролога в комплексном лечении можно главному врачу клиники Цукору Сергею Владимировичу в Facebook.


БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИНЫ

Abstract

Ботулинический токсин, одно из самых ядовитых известных биологических веществ, представляет собой нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum . C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G). Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, основного нейротрансмиттера в нервно-мышечном синапсе, вызывая мышечный паралич.Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных нарушений, головных болей, гиперсаливации, гипергидроза и некоторых хронических состояний, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение. лечение. Список возможных новых показаний быстро расширяется. Косметологические применения включают коррекцию линий, складок и морщин по всему лицу, подбородку, шее и груди до дерматологических применений, таких как гипергидроз.Инъекции ботулотоксина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Точное знание и понимание функциональной анатомии мимических мышц абсолютно необходимо для правильного использования ботулинических токсинов в клинической практике.

Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: Botulinum Toxin , Closttridium Botulinum , Клинические применения , Неблагоприятные эффекты , ,

Введение

3

Введение

Botulinum токсин, также называемый «чудом ядом», является одним из самых ядовитых биологических веществ, известных.[1] Это нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , анаэробной, грамположительной, спорообразующей палочкой, обычно встречающейся на растениях, в почве, воде и кишечных трактах животных. Скотт [2] впервые продемонстрировал эффективность ботулинического токсина типа А для лечения косоглазия у людей. Впоследствии ботулинический токсин был одобрен для лечения многочисленных нарушений спастичности[1] и множества других состояний. В настоящее время он используется практически во всех областях медицины.В 2002 году FDA одобрило использование ботокса ® (ботулинический токсин-А) в косметических целях для временного уменьшения межбровных морщин.

Биохимические аспекты

C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G). Тип А является наиболее сильнодействующим токсином, за ним следуют токсины типов В и F. Типы A, B и E обычно связаны с системным ботулизмом у людей.[3] Все ботулинические нейротоксины производятся в виде относительно неактивных одиночных полипептидных цепей с молекулярной массой около 150 кДа с высокой степенью гомологии аминокислотных последовательностей среди типов токсинов.Полипептидная цепь состоит из тяжелой (H) и легкой (L) цепей с молекулярной массой примерно 100 и 50 кДа соответственно, соединенных дисульфидной связью.[4] Комплекс ботулинического токсина и нейротоксина также связан с различными другими нетоксичными белками, которые также могут обладать гемагглютинирующими свойствами. [5]

Как действует ботулинический токсин

Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, который является основным нейротрансмиттером в нервно-мышечном синапсе.Внутримышечное введение ботулинического токсина воздействует на нервно-мышечные соединения, вызывая мышечный паралич путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из пресинаптических двигательных нейронов.[6] Ботулинические токсины действуют на четыре различных участка тела: нервно-мышечные соединения, вегетативные ганглии, окончания постганглионарных парасимпатических нервов и окончания постганглионарных симпатических нервов, которые выделяют ацетилхолин.[5] Тяжелая (Н) цепь токсина избирательно и необратимо связывается с высокоаффинными рецепторами на пресинаптической поверхности холинергических нейронов, и комплекс токсин-рецептор проникает в клетку путем эндоцитоза.Дисульфидная связь между двумя цепями разрывается, и токсин уходит в цитоплазму. Легкая (L) цепь взаимодействует с различными белками (синаптосомально-ассоциированным белком (SNAP) 25, мембранным белком, ассоциированным с везикулами, и синтаксином) в нервных окончаниях, чтобы предотвратить слияние ацетилхолиновых везикул с клеточной мембраной. [5,7] Пик паралитический эффект возникает через четыре-семь дней после инъекции. Дозы всех имеющихся в продаже ботулинических токсинов выражены в единицах биологической активности.Одна единица ботулинического токсина соответствует рассчитанной средней внутрибрюшинной летальной дозе (LD 50 ) у самок мышей Swiss-Webster.[8] Пораженные нервные окончания не дегенерируют, но блокирование высвобождения нейротрансмиттеров необратимо. Функция может быть восстановлена ​​за счет прорастания нервных окончаний и образования новых синаптических контактов; обычно это занимает два-три месяца.

Ботулинический токсин вызывает слабость поперечнополосатых мышц путем ингибирования передачи альфа-мотонейронов в нервно-мышечном синапсе.Это привело к его использованию при состояниях с мышечной гиперактивностью, таких как дистония. Передача также подавляется в гамма-нейронах в мышечных веретенах, что может изменять рефлекторную гиперактивность.[9] Токсин также ингибирует высвобождение ацетилхолина во всех парасимпатических и холинергических постганглионарных симпатических нейронах. Это вызвало интерес к его использованию для лечения гиперактивных гладких мышц (например, при ахалазии) или аномальной активности желез (например, гипергидроза) [1].

Токсин начинает действовать через 24-72 часа, что соответствует времени, необходимому для нарушения синаптосомного процесса.В очень редких случаях некоторым людям может потребоваться до пяти дней для полного эффекта. Достигая пика примерно через 10 дней, эффект ботулинического токсина длится почти 8-12 недель.

Иммунологические аспекты

По оценкам, у 5-15% пациентов, которым ранее вводили серийно препараты Ботокс ® (79-11), развилась вторичная невосприимчивость из-за продукции нейтрализующих антител.[10]

Факторы риска, связанные с выработкой нейтрализующих антител, включают инъекции более 200 единиц за сеанс и повторные или бустерные инъекции в течение одного месяца лечения.Есть надежда, что новый (BCB 2024) ботокс ® обладает пониженной иммуногенностью и меньшим потенциалом нейтрализации выработки антител из-за сниженной белковой нагрузки, хотя этот факт еще не подтвержден клиническими испытаниями. [11] В исследованиях на кроликах после шести месяцев лечения новым (BCB 2024) препаратом Ботокс ® не происходило образования антител, в то время как старый (79-11) препарат Ботокс ® вызывал образование антител у всех кроликов через пять месяцев.

Доступна ограниченная информация о том, рассасываются ли нейтрализующие антитела со временем и, следовательно, следует ли предпринимать попытки повторной инъекции после длительного периода времени.В настоящее время проводится исследование, чтобы определить, полезны ли инъекции ботулинического токсина типа В у пациентов с нейтрализующими антителами к типу А. Использование самой низкой дозы токсина, необходимой для достижения желаемого клинического эффекта, и избежание повторных инъекций в течение одного месяца представляется разумным, чтобы сохранить образование антител настолько низкое и маловероятное, насколько это возможно.

Состав

Серотип А является единственной коммерчески доступной формой ботулинического токсина для клинического применения, хотя появляется опыт разработки препаратов других серотипов: B, C и F. [12] Существуют два препарата ботулинического токсина А: Dysport ® и Botox ® . К сожалению, существует большая путаница в дозах и единицах эффективности двух препаратов. самок мышей Swiss-Webster), что подразумевает некоторую стандартизацию, Ботокс ® кажется более действенным. Недавно было показано, что одна единица Ботокса ® в три раза эффективнее, чем единица Диспорта ® .[14] Ботокс ® представляет собой стерильную лиофилизированную форму ботулинического токсина типа А. Он производится из культуры штамма Холла C. botulinum и очищается серией кислотных преципитаций до кристаллического комплекса, содержащего токсин и другие белки. FDA одобрило Ботокс ® в декабре 1989 года в качестве орфанного препарата для лечения косоглазия, гемифациальных спазмов и блефароспазма. Удельная активность Ботокса ® составляет примерно 20 ЕД/нанограмм белково-нейротоксинного комплекса.Каждый флакон препарата Ботокс ® содержит 100 ЕД комплекса нейротоксинов типа А Clostridium botulinum , 0,5 мг альбумина (человеческого) и 0,9 мг хлорида натрия в стерильной вакуумно-высушенной форме без консервантов. Первоначальная партия нейротоксина, приготовленная Shantz [15] в ноябре 1979 г. (обозначенная как партия 79-11), представляла собой первоначальную рецептуру ботокса ® и использовалась до декабря 1997 г. Она была заменена новой партией комплекса нейротоксинов, обозначенной как BCB 2024.Новая массовая партия в пять-шесть раз мощнее по весу. Во флаконе на 100 единиц требуется всего 4,8 нг нейротоксина по сравнению с 25 нг 79-11. Новый Ботокс ® сравним по клинической эффективности и безопасности со старым, а единичная доза нового Ботокса ® обеспечивает эквивалентный ответ на ту же единичную дозу старого Ботокса ® .

Dysport ® , другая форма ботулинического токсина типа А, доступная в Европе и некоторых других странах, готовится с использованием методов очистки на основе колонок и распределяется во флаконах по 500 единиц, которые можно хранить при комнатной температуре.Ботокс ® и Диспорт ® являются препаратами ботулинического токсина типа А, но они сильно отличаются друг от друга. Различия в этих токсинах могут быть связаны с различиями в штаммах бактерий, подготовке, диффузии и тестировании активности.

Myobloc — препарат ботулинического токсина типа B.[16]

Препараты

Косметический ботокс

®

Ботулинический токсин типа А (БОТОКС ® ; Allergan, Ирвин, Калифорния) был первым коммерчески доступным типом в Соединенных Штатах.Его безопасность хорошо известна. Недостатком является то, что после растворения содержимого флакона восстановленный продукт теряет свою эффективность. Поэтому дерматологи склонны планировать лечение нескольких пациентов в один и тот же день, чтобы они могли использовать все содержимое флакона. Такой график может быть неудобен для некоторых пациентов, которые могут решить не продолжать лечение.

Dysport

® (Ipsen Pharmacy) (ботулотоксин типа А)

В Европе ботулотоксин того же серотипа продается другой компанией (Dysport ® ; Speywood, Соединенное Королевство). Одна единица BOTOX ® имеет эффективность, которая приблизительно равна 4 единицам Dysport ® .

Ксеомин

®

Ксеомин ® является третьим ботулиническим токсином типа А, лицензированным в Великобритании. Xeomin ® представляет собой инновационный препарат ботулинического типа А, в котором комплексообразующие белки были удалены из комплекса ботулинического токсина в результате обширного процесса очистки. В отличие от других имеющихся в продаже препаратов, Ксеомин ® содержит чистый нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа.Ксеомин ® без комплексообразующих белков имеет самое низкое содержание бактериального белка из всех доступных ботулинических токсинов и, кроме того, показывает, что многократное применение Ксеомина ® , даже в высоких дозах, не вызывает образования нейтрализующих антигенов. тела. Клинические исследования показали, что Ксеомин ® по своему действию аналогичен Ботоксу ® в клинических исследованиях. одна единица Ксеомина ® равна 1 единице ботокса ®

Neurobloc

®

Neurobloc ® (Myobloc) является зарегистрированной торговой маркой Solstice Neurosciences Inc, Сан-Франциско, Калифорния.Это комплекс нейротоксина Clostridium botulinum типа B, который стал доступен в Великобритании в 2001 году. Опыт использования этого типа токсина ограничен, и в настоящее время этот продукт не одобрен для косметического использования нигде в мире. Он продается как раствор для инъекций Myobloc ® (ботулотоксин типа B) в США и Канаде и Neurobloc ® в Европе.

Myobloc (Elan)

Myobloc ® (Elan), Dysport ® при восстановлении имеет срок годности более 12 месяцев.Эта функция выгодна с точки зрения планирования пациентов. Однако могут потребоваться большие объемы Myobloc ® для получения эффектов, подобных ботоксу ® . Образование антител против этого продукта может происходить чаще из-за более высокого содержания в нем белка.

Разведение и хранение

Ботокс ® хранится в морозильной камере при температуре не выше -5°C. Вкладыш к упаковке рекомендует восстановление с использованием стерильного физиологического раствора без консерванта; Предпочтительным разбавителем является 0,9% хлорид натрия.Некоторые исследователи предполагают, что восстановление стерильным физиологическим раствором с консервантом (0,9% бензиловый спирт) снижает микробную контаминацию и обеспечивает слабый местноанестезирующий эффект.

Ботокс ® легко денатурирует при взбалтывании или взбалтывании; аккуратно введите разбавитель во внутреннюю стенку флакона и выбросьте флакон, если раствор не втягивается вакуумом. Окончательное разведение Ботокса ® в основном зависит от личных предпочтений; 100 единиц обычно разводят в 1-10 мл разбавителя.Теоретически более концентрированные растворы снижают надежность доставки определенной стандартной дозы, а более разбавленные растворы приводят к большей диффузии токсина.

После восстановления Ботокс ® хранится в холодильнике при температуре 2-8°C. Восстановленный Ботокс ® следует использовать в течение 4 часов. В одном исследовании не было обнаружено потери активности через 6 часов, но потеря 44% через 12 часов и потеря 70% при повторном замораживании через 1-2 недели.[17] Другие авторы сообщают об отсутствии существенной потери активности восстановленного раствора 10 ЕД/1 мл при хранении в холодильнике в течение 1 месяца.

Как вводится ботулотоксин

Ботулотоксин вводится в пораженные мышцы или железы с помощью иглы 30-го калибра длиной 1 дюйм. Дозы подбираются в соответствии со способом применения и индивидуальными пациентами, а доза зависит от массы инъецируемых мышц: чем больше мышечная масса, тем выше необходимая доза. Однако у пациентов с существовавшей ранее слабостью и у женщин могут потребоваться более низкие дозы.

Инъекции токсина вводятся через полые иглы с тефлоновым покрытием непосредственно в пораженные/гиперактивные мышцы. При локализованной мышечной гиперактивности, особенно в чувствительных местах, таких как косоглазие, инъекции обычно контролируются электромиографией.

Электромиографический мониторинг

Многие авторы [18] выбрали введение инъекций под контролем электромиографического (ЭМГ) мониторинга. Этот метод включает использование иглы для ЭМГ с политефовым покрытием 27-го калибра (1,5 дюйма), соединенной с регистратором ЭМГ с помощью зажима типа «крокодил» на его стержне. Пациента просят сократить рассматриваемую мышцу. Инъекцию делают там, где в мышце можно найти максимальную запись ЭМГ.Этот метод гарантирует, что инъекция находится в точке мышцы, которая больше всего способствует гиперфункциональной линии лица. Поскольку эти инъекции стали рутинными, многие центры получили удовлетворительные результаты без контроля ЭМГ. Вместо этого многие врачи используют легкодоступный инсулиновый шприц 30-го калибра. Тем не менее, инъекции под контролем ЭМГ остаются полезным дополнением у пациентов, у которых сохраняется остаточная функция после первоначальной инъекции.

Меры предосторожности после инъекции ботулинического токсина

В качестве общей меры предосторожности следует немедленно вернуться домой и отдохнуть после ботокса ® .Не делайте ничего напряженного в течение одного или двух дней и воздержитесь от процедур лазера/IPL, ухода за лицом и массажа лица в течение одной-двух недель после инъекций. Это делается для того, чтобы свести к минимуму вытеснение и перемещение токсинов (из-за усиленного кровообращения или прямого давления) к окружающим мышцам.

Последующий мониторинг

Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Следовательно, необходимы дальнейшие инъекции через регулярные промежутки времени, а интервалы широко варьируются в зависимости от дозы и индивидуальной восприимчивости.Реакцию после инъекции следует оценивать как по субъективным, так и по объективным показателям. Большинству пациентов, получавших лечение ботулотоксином, требуются повторные инъекции в течение многих лет. У некоторых пациентов, которые изначально хорошо реагируют, развивается толерантность к инъекциям из-за выработки нейтрализующих антител к токсину. Пациенты, получающие более высокие индивидуальные дозы или частые повторные инъекции, по-видимому, имеют более высокий риск развития антител. Поэтому инъекции следует вводить в наименьшей эффективной дозе и как можно реже.Доступны несколько типов анализа антител.[4] В клинических испытаниях пациенты, устойчивые к ботулиническому токсину А, получали пользу от инъекций других серотипов, включая B, C и F.[19]

Клиническое применение

Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных расстройств [9,20]. появились сообщения о других применениях, таких как головные боли [21], гиперсаливация [22], гипергидроз [23] и некоторые хронические состояния, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение. Иногда его можно использовать как альтернативу хирургическому вмешательству.[24] Это кажется многообещающей альтернативой сфинктеротомии у пациентов с хроническими анальными трещинами [25] и эффективно при ахалазии [26]. Некоторые вегетативные расстройства, приводящие к гиперсекреции желез, такие как слюнотечение или вкусовая потливость, которые часто возникают после операции на околоушной железе, хорошо реагируют на ботулинический токсин. гиперактивностью поперечно-полосатой или гладкой мускулатуры.[28] Список возможных новых показаний быстро расширяется [].

Таблица 1

Показания к ботулинического токсина

Установленные показания
офтальмологические расстройства33 Первичная или вторичная эзотропия или экзотропия) 9 03629
Пробовал приложения


Болезни нервно-мышечной гиперактивности Болезни нервно-мышечной гиперактивности Другие условия / расстройства


Другие нервно-мышечные расстройства офтальмологические расстройства Другие нервно-мышечные расстройства Спастичность нервно расстройства Боль Е. Н.Т. и oroharyngeal Болезни тазового дна Косметические и дерматологические приложений
Сопутствующее несоосность идиопатической фокальной дистонии Болезни глазного моторики (нистагм, oscillopsia) вторичной дистонии, Рассеянный склероз Myokymia , Головная боль (напряжения, мигрень, цервикогенная), шея, боль в пояснице Выделение слюны, оромандибулярные расстройства (бруксизм, жевательная гипертрофия, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) Анизмус Морщины, омоложение лица
(кривошея, изолированный тремор головы, блефароспазм, оромандибулярная дистония, лингвальная дистония, дистония гортани) Заболевания щитовидной железы (ретракция верхнего века, складчатость межбровья) Тиковые расстройства (простой тик, синдром Туретта, дистонические тики) 902 93 Инсульт Нейрогенных передняя большеберцовая гипертрофию с миалгией Миофасциальной болью глоточных расстройствами (крикофарингеальная дисфагию, закрытие гортани при хронической аспирации) вагинизм Browlift, гусиных лапки
Nonconcomitant несоосность Другого фокусного дистонии (Спазрики писателя, профессиональные судороги) терапевтический птоз для охраны роговицы Тремор (важное, писать, домалат, мозжечный) травма травматический мозг бессмысленный синдром сварки теннисный локоть Achalasia, хронические анальные трещины Глаблар на хмурости
Паралитический страбаты (III, IV, VI Нервы Пальский, Межъядерный офтальмоплегия, перекос деформации) Thardive dystonia PALEBRAL PALSY Laryngeal расстройства Synkinesis Болезнь Паркинсона (замораживание походки, выключенного периода дистония, тяжелые запор) травма спинного мозга заикание с глютальными блоками Platysma, Venus кольца (горизонтальные шеи)
Ограничительная или миогенная косоглазие CEPHALIC столбняка, синдром жестких людей, neuromyotonia небные миоклонус пищеводный дивертикулез присущий ринит Турция шеи (вертикальная platysmal полоса)
Грязкость мышц, судороги, спазмы Гиперхидроз: Palms, Soles и Axillae, взыскательный потливость

Дермато-косметические применения

Косметика BTX взлетели в последние лет, особенно после одобрения BTX-A для лечения межбровных морщин. До недавнего времени использование Ботокса ® в основном ограничивалось исправлением мимических мышц верхней трети лица. В настоящее время его применение варьируется от коррекции линий, складок и морщин на всем лице, подбородке, шее и груди, депрессии угла рта, носогубных складок, подбородка, медиальной и латеральной подтяжки бровей, чтобы уменьшить тени на лице и сохранить гладкий контур. челюсти и щек со всех сторон, до дерматологических применений, таких как локализованный подмышечный или ладонный гипергидроз, который не поддается местному или системному лечению [].

Побочные эффекты

Инъекции ботулинического токсина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Генерализованные идиосинкразические реакции встречаются редко, обычно легкие и преходящие. Может быть умеренная боль при инъекции и локальный отек, эритема, временное онемение, головная боль, недомогание или легкая тошнота. Его действие ослабевает по мере удаления от места инъекции, но возможно распространение на близлежащие мышцы и другие ткани. Наиболее опасным побочным эффектом является временная нежелательная слабость/паралич близлежащих мышц, вызванный действием токсина.Обычно это проходит через несколько месяцев, а у некоторых пациентов через несколько недель, в зависимости от места, силы инъекций и чрезмерной слабости мышц. Приблизительно у 1-3% пациентов может наблюдаться временный птоз верхнего века или брови. Это происходит в результате миграции ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко. Пациентов часто просят оставаться в вертикальном положении в течение трех-четырех часов после инъекции и избегать ручных манипуляций в этой области. Активное сокращение мышц при лечении может увеличить поглощение токсина и уменьшить его диффузию.

Птоз обычно длится от двух до шести недель. Его можно лечить глазными каплями 0,5% апраклонидина. Это альфа-адренергический агент, который стимулирует мышцу Мюллера и немедленно поднимает верхнее веко. Это лечение обычно может поднять веко на 1-3 мм. Лечение по одной-две капли три раза в день продолжают до разрешения птоза. Чтобы избежать птоза, делайте инъекции на 1 см выше брови и не пересекайте линию середины зрачка. Апраклонидин противопоказан пациентам с подтвержденной гиперчувствительностью.В качестве альтернативы можно использовать фенилэфрин 2,5%. Нео-синефрин противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и пациентам с аневризмами.

Слабость нижнего века или латеральной прямой мышцы глаза может возникнуть после инъекции в латеральную круговую мышцу глаза. Если возникает сильная слабость нижнего века, может развиться экспозиционный кератит, а если ослаблена латеральная прямая мышца живота, возникает диплопия. Лечение симптоматическое.

У пациентов, получающих инъекции в мышцы шеи по поводу кривошеи, может развиться дисфагия из-за диффузии токсина в ротоглотку.Когда это происходит, это обычно длится всего несколько дней или недель. Некоторым пациентам может потребоваться мягкая пища. Хотя глотательная слабость не является предвестником системной токсичности, в тяжелых случаях у пациентов может возникнуть риск аспирации. У некоторых больных возникает слабость в шее, что особенно заметно при попытке поднять голову из положения лежа. Это происходит после ослабления грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате прямой инъекции или диффузии. Это чаще встречается у женщин с длинными тонкими шеями.Избегайте этих побочных эффектов, используя самые низкие эффективные дозы и точно вводя токсин в платизму.

Также могут возникать отдаленные эффекты, выявляемые с помощью специализированных электромиографических тестов, но слабость отдаленных мышц или общая слабость, возможно, из-за распространения токсина в крови, встречаются очень редко [29,30], однако избегайте внутрисосудистых инъекций из-за диффузного распространения большое количество токсина может имитировать симптомы ботулизма.

Могут появиться кровоподтеки, особенно при разрыве небольшой вены или при приеме аспирина, витамина Е или НПВП.В идеале пациенты должны прекратить прием этих продуктов за две недели до процедуры. Головные боли могут возникать после инъекций ботокса ® ; однако в одном исследовании Carruthers et al [31] это не превысило группу плацебо. Считается, что это связано с травмой инъекции, а не с чем-то, присущим токсину. На самом деле, инъекции ботулотоксина чрезвычайно безопасны. На сегодняшний день не выявлено значительных долгосрочных опасностей инъекций ботулинического токсина по сравнению с группами плацебо.

Другие системные побочные эффекты включают гриппоподобное заболевание и, редко, плечевую плексопатию, которая может быть иммуноопосредованной.[32] О тяжелых аллергических реакциях не сообщалось, однако у пациента может быть аллергия на любой из его компонентов. Были отмечены дисфункция желчного пузыря, связанная с вегетативными побочными эффектами токсина, и случай некротизирующего фасциита у женщины с иммунодефицитом и блефароспазмом [33,34].

Противопоказания к инъекции ботулотоксина

заболевание двигательных нейронов, тяжелая миастения, синдром Итона-Ламберта, невропатии, психологическая нестабильность, реакция на токсин или альбумин в анамнезе, беременные и кормящие женщины, инфекция в месте инъекции. У детей следует проводить тщательный мониторинг, так как это может изменить функции клеток, такие как рост аксонов.[35]

Относительные противопоказания

Некоторые лекарства снижают нервно-мышечную передачу, и их, как правило, следует избегать у пациентов, получающих ботулинический токсин. К ним относятся аминогликозиды (могут усиливать действие ботулинического токсина), пеницилламин, хинин, хлорохин и гидроксихлорохин (могут снижать действие), блокаторы кальциевых каналов и средства, разжижающие кровь, например. варфарин или аспирин (может привести к синякам).

Терапевтическая неудача

Некоторые пациенты не реагируют на инъекции и, поскольку ранее они никогда не реагировали, определяются как первично не реагирующие. Многие причины могут привести к отсутствию ответа. Пациенты с морщинами нединамического происхождения (например, фотоповреждения, возрастные изменения) не реагируют. Неправильная техника инъекции или денатурированный токсин также могут привести к терапевтической неудаче. У некоторых пациентов могут быть нейтрализующие антитела от предшествующего субклинического воздействия, или могут существовать индивидуальные вариации стыковочных белков.[36] Вторичные нереспондеры сначала реагируют, но теряют ответ при последующих инъекциях. У большинства этих пациентов могут вырабатываться нейтрализующие антитела.

БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИНЫ

Abstract

Ботулинический токсин, одно из самых ядовитых известных биологических веществ, представляет собой нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum . C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G).Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, основного нейротрансмиттера в нервно-мышечном синапсе, вызывая мышечный паралич. Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных нарушений, головных болей, гиперсаливации, гипергидроза и некоторых хронических состояний, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение. лечение.Список возможных новых показаний быстро расширяется. Косметологические применения включают коррекцию линий, складок и морщин по всему лицу, подбородку, шее и груди до дерматологических применений, таких как гипергидроз. Инъекции ботулотоксина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Точное знание и понимание функциональной анатомии мимических мышц абсолютно необходимо для правильного использования ботулинических токсинов в клинической практике.

Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: Botulinum Toxin , Closttridium Botulinum , Клинические применения , Неблагоприятные эффекты , ,

Введение

3

Введение

Botulinum токсин, также называемый «чудом ядом», является одним из самых ядовитых биологических веществ, известных.[1] Это нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , анаэробной, грамположительной, спорообразующей палочкой, обычно встречающейся на растениях, в почве, воде и кишечных трактах животных. Скотт [2] впервые продемонстрировал эффективность ботулинического токсина типа А для лечения косоглазия у людей. Впоследствии ботулинический токсин был одобрен для лечения многочисленных нарушений спастичности[1] и множества других состояний. В настоящее время он используется практически во всех областях медицины.В 2002 году FDA одобрило использование ботокса ® (ботулинический токсин-А) в косметических целях для временного уменьшения межбровных морщин.

Биохимические аспекты

C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G). Тип А является наиболее сильнодействующим токсином, за ним следуют токсины типов В и F. Типы A, B и E обычно связаны с системным ботулизмом у людей.[3] Все ботулинические нейротоксины производятся в виде относительно неактивных одиночных полипептидных цепей с молекулярной массой около 150 кДа с высокой степенью гомологии аминокислотных последовательностей среди типов токсинов. Полипептидная цепь состоит из тяжелой (H) и легкой (L) цепей с молекулярной массой примерно 100 и 50 кДа соответственно, соединенных дисульфидной связью.[4] Комплекс ботулинического токсина и нейротоксина также связан с различными другими нетоксичными белками, которые также могут обладать гемагглютинирующими свойствами.[5]

Как действует ботулинический токсин

Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, который является основным нейротрансмиттером в нервно-мышечном синапсе.Внутримышечное введение ботулинического токсина воздействует на нервно-мышечные соединения, вызывая мышечный паралич путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из пресинаптических двигательных нейронов.[6] Ботулинические токсины действуют на четыре различных участка тела: нервно-мышечные соединения, вегетативные ганглии, окончания постганглионарных парасимпатических нервов и окончания постганглионарных симпатических нервов, которые выделяют ацетилхолин.[5] Тяжелая (Н) цепь токсина избирательно и необратимо связывается с высокоаффинными рецепторами на пресинаптической поверхности холинергических нейронов, и комплекс токсин-рецептор проникает в клетку путем эндоцитоза. Дисульфидная связь между двумя цепями разрывается, и токсин уходит в цитоплазму. Легкая (L) цепь взаимодействует с различными белками (синаптосомально-ассоциированным белком (SNAP) 25, мембранным белком, ассоциированным с везикулами, и синтаксином) в нервных окончаниях, чтобы предотвратить слияние ацетилхолиновых везикул с клеточной мембраной.[5,7] Пик паралитический эффект возникает через четыре-семь дней после инъекции. Дозы всех имеющихся в продаже ботулинических токсинов выражены в единицах биологической активности.Одна единица ботулинического токсина соответствует рассчитанной средней внутрибрюшинной летальной дозе (LD 50 ) у самок мышей Swiss-Webster.[8] Пораженные нервные окончания не дегенерируют, но блокирование высвобождения нейротрансмиттеров необратимо. Функция может быть восстановлена ​​за счет прорастания нервных окончаний и образования новых синаптических контактов; обычно это занимает два-три месяца.

Ботулинический токсин вызывает слабость поперечнополосатых мышц путем ингибирования передачи альфа-мотонейронов в нервно-мышечном синапсе. Это привело к его использованию при состояниях с мышечной гиперактивностью, таких как дистония. Передача также подавляется в гамма-нейронах в мышечных веретенах, что может изменять рефлекторную гиперактивность.[9] Токсин также ингибирует высвобождение ацетилхолина во всех парасимпатических и холинергических постганглионарных симпатических нейронах. Это вызвало интерес к его использованию для лечения гиперактивных гладких мышц (например, при ахалазии) или аномальной активности желез (например, гипергидроза) [1].

Токсин начинает действовать через 24-72 часа, что соответствует времени, необходимому для нарушения синаптосомного процесса.В очень редких случаях некоторым людям может потребоваться до пяти дней для полного эффекта. Достигая пика примерно через 10 дней, эффект ботулинического токсина длится почти 8-12 недель.

Иммунологические аспекты

По оценкам, у 5-15% пациентов, которым ранее вводили серийно препараты Ботокс ® (79-11), развилась вторичная невосприимчивость из-за продукции нейтрализующих антител. [10]

Факторы риска, связанные с выработкой нейтрализующих антител, включают инъекции более 200 единиц за сеанс и повторные или бустерные инъекции в течение одного месяца лечения.Есть надежда, что новый (BCB 2024) ботокс ® обладает пониженной иммуногенностью и меньшим потенциалом нейтрализации выработки антител из-за сниженной белковой нагрузки, хотя этот факт еще не подтвержден клиническими испытаниями.[11] В исследованиях на кроликах после шести месяцев лечения новым (BCB 2024) препаратом Ботокс ® не происходило образования антител, в то время как старый (79-11) препарат Ботокс ® вызывал образование антител у всех кроликов через пять месяцев.

Доступна ограниченная информация о том, рассасываются ли нейтрализующие антитела со временем и, следовательно, следует ли предпринимать попытки повторной инъекции после длительного периода времени.В настоящее время проводится исследование, чтобы определить, полезны ли инъекции ботулинического токсина типа В у пациентов с нейтрализующими антителами к типу А. Использование самой низкой дозы токсина, необходимой для достижения желаемого клинического эффекта, и избежание повторных инъекций в течение одного месяца представляется разумным, чтобы сохранить образование антител настолько низкое и маловероятное, насколько это возможно.

Состав

Серотип А является единственной коммерчески доступной формой ботулинического токсина для клинического применения, хотя появляется опыт разработки препаратов других серотипов: B, C и F.[12] Существуют два препарата ботулинического токсина А: Dysport ® и Botox ® . К сожалению, существует большая путаница в дозах и единицах эффективности двух препаратов. самок мышей Swiss-Webster), что подразумевает некоторую стандартизацию, Ботокс ® кажется более действенным. Недавно было показано, что одна единица Ботокса ® в три раза эффективнее, чем единица Диспорта ® .[14] Ботокс ® представляет собой стерильную лиофилизированную форму ботулинического токсина типа А. Он производится из культуры штамма Холла C. botulinum и очищается серией кислотных преципитаций до кристаллического комплекса, содержащего токсин и другие белки. FDA одобрило Ботокс ® в декабре 1989 года в качестве орфанного препарата для лечения косоглазия, гемифациальных спазмов и блефароспазма. Удельная активность Ботокса ® составляет примерно 20 ЕД/нанограмм белково-нейротоксинного комплекса.Каждый флакон препарата Ботокс ® содержит 100 ЕД комплекса нейротоксинов типа А Clostridium botulinum , 0,5 мг альбумина (человеческого) и 0,9 мг хлорида натрия в стерильной вакуумно-высушенной форме без консервантов. Первоначальная партия нейротоксина, приготовленная Shantz [15] в ноябре 1979 г. (обозначенная как партия 79-11), представляла собой первоначальную рецептуру ботокса ® и использовалась до декабря 1997 г. Она была заменена новой партией комплекса нейротоксинов, обозначенной как BCB 2024.Новая массовая партия в пять-шесть раз мощнее по весу. Во флаконе на 100 единиц требуется всего 4,8 нг нейротоксина по сравнению с 25 нг 79-11. Новый Ботокс ® сравним по клинической эффективности и безопасности со старым, а единичная доза нового Ботокса ® обеспечивает эквивалентный ответ на ту же единичную дозу старого Ботокса ® .

Dysport ® , другая форма ботулинического токсина типа А, доступная в Европе и некоторых других странах, готовится с использованием методов очистки на основе колонок и распределяется во флаконах по 500 единиц, которые можно хранить при комнатной температуре.Ботокс ® и Диспорт ® являются препаратами ботулинического токсина типа А, но они сильно отличаются друг от друга. Различия в этих токсинах могут быть связаны с различиями в штаммах бактерий, подготовке, диффузии и тестировании активности.

Myobloc — препарат ботулинического токсина типа B.[16]

Препараты

Косметический ботокс

®

Ботулинический токсин типа А (БОТОКС ® ; Allergan, Ирвин, Калифорния) был первым коммерчески доступным типом в Соединенных Штатах. Его безопасность хорошо известна. Недостатком является то, что после растворения содержимого флакона восстановленный продукт теряет свою эффективность. Поэтому дерматологи склонны планировать лечение нескольких пациентов в один и тот же день, чтобы они могли использовать все содержимое флакона. Такой график может быть неудобен для некоторых пациентов, которые могут решить не продолжать лечение.

Dysport

® (Ipsen Pharmacy) (ботулотоксин типа А)

В Европе ботулотоксин того же серотипа продается другой компанией (Dysport ® ; Speywood, Соединенное Королевство).Одна единица BOTOX ® имеет эффективность, которая приблизительно равна 4 единицам Dysport ® .

Ксеомин

®

Ксеомин ® является третьим ботулиническим токсином типа А, лицензированным в Великобритании. Xeomin ® представляет собой инновационный препарат ботулинического типа А, в котором комплексообразующие белки были удалены из комплекса ботулинического токсина в результате обширного процесса очистки. В отличие от других имеющихся в продаже препаратов, Ксеомин ® содержит чистый нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа.Ксеомин ® без комплексообразующих белков имеет самое низкое содержание бактериального белка из всех доступных ботулинических токсинов и, кроме того, показывает, что многократное применение Ксеомина ® , даже в высоких дозах, не вызывает образования нейтрализующих антигенов. тела. Клинические исследования показали, что Ксеомин ® по своему действию аналогичен Ботоксу ® в клинических исследованиях. одна единица Ксеомина ® равна 1 единице ботокса ®

Neurobloc

®

Neurobloc ® (Myobloc) является зарегистрированной торговой маркой Solstice Neurosciences Inc, Сан-Франциско, Калифорния.Это комплекс нейротоксина Clostridium botulinum типа B, который стал доступен в Великобритании в 2001 году. Опыт использования этого типа токсина ограничен, и в настоящее время этот продукт не одобрен для косметического использования нигде в мире. Он продается как раствор для инъекций Myobloc ® (ботулотоксин типа B) в США и Канаде и Neurobloc ® в Европе.

Myobloc (Elan)

Myobloc ® (Elan), Dysport ® при восстановлении имеет срок годности более 12 месяцев.Эта функция выгодна с точки зрения планирования пациентов. Однако могут потребоваться большие объемы Myobloc ® для получения эффектов, подобных ботоксу ® . Образование антител против этого продукта может происходить чаще из-за более высокого содержания в нем белка.

Разведение и хранение

Ботокс ® хранится в морозильной камере при температуре не выше -5°C. Вкладыш к упаковке рекомендует восстановление с использованием стерильного физиологического раствора без консерванта; Предпочтительным разбавителем является 0,9% хлорид натрия.Некоторые исследователи предполагают, что восстановление стерильным физиологическим раствором с консервантом (0,9% бензиловый спирт) снижает микробную контаминацию и обеспечивает слабый местноанестезирующий эффект.

Ботокс ® легко денатурирует при взбалтывании или взбалтывании; аккуратно введите разбавитель во внутреннюю стенку флакона и выбросьте флакон, если раствор не втягивается вакуумом. Окончательное разведение Ботокса ® в основном зависит от личных предпочтений; 100 единиц обычно разводят в 1-10 мл разбавителя.Теоретически более концентрированные растворы снижают надежность доставки определенной стандартной дозы, а более разбавленные растворы приводят к большей диффузии токсина.

После восстановления Ботокс ® хранится в холодильнике при температуре 2-8°C. Восстановленный Ботокс ® следует использовать в течение 4 часов. В одном исследовании не было обнаружено потери активности через 6 часов, но потеря 44% через 12 часов и потеря 70% при повторном замораживании через 1-2 недели.[17] Другие авторы сообщают об отсутствии существенной потери активности восстановленного раствора 10 ЕД/1 мл при хранении в холодильнике в течение 1 месяца.

Как вводится ботулотоксин

Ботулотоксин вводится в пораженные мышцы или железы с помощью иглы 30-го калибра длиной 1 дюйм. Дозы подбираются в соответствии со способом применения и индивидуальными пациентами, а доза зависит от массы инъецируемых мышц: чем больше мышечная масса, тем выше необходимая доза. Однако у пациентов с существовавшей ранее слабостью и у женщин могут потребоваться более низкие дозы.

Инъекции токсина вводятся через полые иглы с тефлоновым покрытием непосредственно в пораженные/гиперактивные мышцы.При локализованной мышечной гиперактивности, особенно в чувствительных местах, таких как косоглазие, инъекции обычно контролируются электромиографией.

Электромиографический мониторинг

Многие авторы [18] выбрали введение инъекций под контролем электромиографического (ЭМГ) мониторинга. Этот метод включает использование иглы для ЭМГ с политефовым покрытием 27-го калибра (1,5 дюйма), соединенной с регистратором ЭМГ с помощью зажима типа «крокодил» на его стержне. Пациента просят сократить рассматриваемую мышцу. Инъекцию делают там, где в мышце можно найти максимальную запись ЭМГ.Этот метод гарантирует, что инъекция находится в точке мышцы, которая больше всего способствует гиперфункциональной линии лица. Поскольку эти инъекции стали рутинными, многие центры получили удовлетворительные результаты без контроля ЭМГ. Вместо этого многие врачи используют легкодоступный инсулиновый шприц 30-го калибра. Тем не менее, инъекции под контролем ЭМГ остаются полезным дополнением у пациентов, у которых сохраняется остаточная функция после первоначальной инъекции.

Меры предосторожности после инъекции ботулинического токсина

В качестве общей меры предосторожности следует немедленно вернуться домой и отдохнуть после ботокса ® .Не делайте ничего напряженного в течение одного или двух дней и воздержитесь от процедур лазера/IPL, ухода за лицом и массажа лица в течение одной-двух недель после инъекций. Это делается для того, чтобы свести к минимуму вытеснение и перемещение токсинов (из-за усиленного кровообращения или прямого давления) к окружающим мышцам.

Последующий мониторинг

Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Следовательно, необходимы дальнейшие инъекции через регулярные промежутки времени, а интервалы широко варьируются в зависимости от дозы и индивидуальной восприимчивости.Реакцию после инъекции следует оценивать как по субъективным, так и по объективным показателям. Большинству пациентов, получавших лечение ботулотоксином, требуются повторные инъекции в течение многих лет. У некоторых пациентов, которые изначально хорошо реагируют, развивается толерантность к инъекциям из-за выработки нейтрализующих антител к токсину. Пациенты, получающие более высокие индивидуальные дозы или частые повторные инъекции, по-видимому, имеют более высокий риск развития антител. Поэтому инъекции следует вводить в наименьшей эффективной дозе и как можно реже.Доступны несколько типов анализа антител.[4] В клинических испытаниях пациенты, устойчивые к ботулиническому токсину А, получали пользу от инъекций других серотипов, включая B, C и F. [19]

Клиническое применение

Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных расстройств [9,20]. появились сообщения о других применениях, таких как головные боли [21], гиперсаливация [22], гипергидроз [23] и некоторые хронические состояния, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение.Иногда его можно использовать как альтернативу хирургическому вмешательству.[24] Это кажется многообещающей альтернативой сфинктеротомии у пациентов с хроническими анальными трещинами [25] и эффективно при ахалазии [26]. Некоторые вегетативные расстройства, приводящие к гиперсекреции желез, такие как слюнотечение или вкусовая потливость, которые часто возникают после операции на околоушной железе, хорошо реагируют на ботулинический токсин. гиперактивностью поперечно-полосатой или гладкой мускулатуры.[28] Список возможных новых показаний быстро расширяется [].

Таблица 1

Показания к ботулинического токсина

Установленные показания
офтальмологические расстройства33 Первичная или вторичная эзотропия или экзотропия) 9 03629
Пробовал приложения


Болезни нервно-мышечной гиперактивности Болезни нервно-мышечной гиперактивности Другие условия / расстройства


Другие нервно-мышечные расстройства офтальмологические расстройства Другие нервно-мышечные расстройства Спастичность нервно расстройства Боль Е. Н.Т. и oroharyngeal Болезни тазового дна Косметические и дерматологические приложений
Сопутствующее несоосность идиопатической фокальной дистонии Болезни глазного моторики (нистагм, oscillopsia) вторичной дистонии, Рассеянный склероз Myokymia , Головная боль (напряжения, мигрень, цервикогенная), шея, боль в пояснице Выделение слюны, оромандибулярные расстройства (бруксизм, жевательная гипертрофия, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) Анизмус Морщины, омоложение лица
(кривошея, изолированный тремор головы, блефароспазм, оромандибулярная дистония, лингвальная дистония, дистония гортани) Заболевания щитовидной железы (ретракция верхнего века, складчатость межбровья) Тиковые расстройства (простой тик, синдром Туретта, дистонические тики) 902 93 Инсульт Нейрогенных передняя большеберцовая гипертрофию с миалгией Миофасциальной болью глоточных расстройствами (крикофарингеальная дисфагию, закрытие гортани при хронической аспирации) вагинизм Browlift, гусиных лапки
Nonconcomitant несоосность Другого фокусного дистонии (Спазрики писателя, профессиональные судороги) терапевтический птоз для охраны роговицы Тремор (важное, писать, домалат, мозжечный) травма травматический мозг бессмысленный синдром сварки теннисный локоть Achalasia, хронические анальные трещины Глаблар на хмурости
Паралитический страбаты (III, IV, VI Нервы Пальский, Межъядерный офтальмоплегия, перекос деформации) Thardive dystonia PALEBRAL PALSY Laryngeal расстройства Synkinesis Болезнь Паркинсона (замораживание походки, выключенного периода дистония, тяжелые запор) травма спинного мозга заикание с глютальными блоками Platysma, Venus кольца (горизонтальные шеи)
Ограничительная или миогенная косоглазие CEPHALIC столбняка, синдром жестких людей, neuromyotonia небные миоклонус пищеводный дивертикулез присущий ринит Турция шеи (вертикальная platysmal полоса)
Грязкость мышц, судороги, спазмы Гиперхидроз: Palms, Soles и Axillae, взыскательный потливость

Дермато-косметические применения

Косметика BTX взлетели в последние лет, особенно после одобрения BTX-A для лечения межбровных морщин. До недавнего времени использование Ботокса ® в основном ограничивалось исправлением мимических мышц верхней трети лица. В настоящее время его применение варьируется от коррекции линий, складок и морщин на всем лице, подбородке, шее и груди, депрессии угла рта, носогубных складок, подбородка, медиальной и латеральной подтяжки бровей, чтобы уменьшить тени на лице и сохранить гладкий контур. челюсти и щек со всех сторон, до дерматологических применений, таких как локализованный подмышечный или ладонный гипергидроз, который не поддается местному или системному лечению [].

Побочные эффекты

Инъекции ботулинического токсина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Генерализованные идиосинкразические реакции встречаются редко, обычно легкие и преходящие. Может быть умеренная боль при инъекции и локальный отек, эритема, временное онемение, головная боль, недомогание или легкая тошнота. Его действие ослабевает по мере удаления от места инъекции, но возможно распространение на близлежащие мышцы и другие ткани. Наиболее опасным побочным эффектом является временная нежелательная слабость/паралич близлежащих мышц, вызванный действием токсина.Обычно это проходит через несколько месяцев, а у некоторых пациентов через несколько недель, в зависимости от места, силы инъекций и чрезмерной слабости мышц. Приблизительно у 1-3% пациентов может наблюдаться временный птоз верхнего века или брови. Это происходит в результате миграции ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко. Пациентов часто просят оставаться в вертикальном положении в течение трех-четырех часов после инъекции и избегать ручных манипуляций в этой области. Активное сокращение мышц при лечении может увеличить поглощение токсина и уменьшить его диффузию.

Птоз обычно длится от двух до шести недель. Его можно лечить глазными каплями 0,5% апраклонидина. Это альфа-адренергический агент, который стимулирует мышцу Мюллера и немедленно поднимает верхнее веко. Это лечение обычно может поднять веко на 1-3 мм. Лечение по одной-две капли три раза в день продолжают до разрешения птоза. Чтобы избежать птоза, делайте инъекции на 1 см выше брови и не пересекайте линию середины зрачка. Апраклонидин противопоказан пациентам с подтвержденной гиперчувствительностью.В качестве альтернативы можно использовать фенилэфрин 2,5%. Нео-синефрин противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и пациентам с аневризмами.

Слабость нижнего века или латеральной прямой мышцы глаза может возникнуть после инъекции в латеральную круговую мышцу глаза. Если возникает сильная слабость нижнего века, может развиться экспозиционный кератит, а если ослаблена латеральная прямая мышца живота, возникает диплопия. Лечение симптоматическое.

У пациентов, получающих инъекции в мышцы шеи по поводу кривошеи, может развиться дисфагия из-за диффузии токсина в ротоглотку.Когда это происходит, это обычно длится всего несколько дней или недель. Некоторым пациентам может потребоваться мягкая пища. Хотя глотательная слабость не является предвестником системной токсичности, в тяжелых случаях у пациентов может возникнуть риск аспирации. У некоторых больных возникает слабость в шее, что особенно заметно при попытке поднять голову из положения лежа. Это происходит после ослабления грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате прямой инъекции или диффузии. Это чаще встречается у женщин с длинными тонкими шеями.Избегайте этих побочных эффектов, используя самые низкие эффективные дозы и точно вводя токсин в платизму.

Также могут возникать отдаленные эффекты, выявляемые с помощью специализированных электромиографических тестов, но слабость отдаленных мышц или общая слабость, возможно, из-за распространения токсина в крови, встречаются очень редко [29,30], однако избегайте внутрисосудистых инъекций из-за диффузного распространения большое количество токсина может имитировать симптомы ботулизма.

Могут появиться кровоподтеки, особенно при разрыве небольшой вены или при приеме аспирина, витамина Е или НПВП.В идеале пациенты должны прекратить прием этих продуктов за две недели до процедуры. Головные боли могут возникать после инъекций ботокса ® ; однако в одном исследовании Carruthers et al [31] это не превысило группу плацебо. Считается, что это связано с травмой инъекции, а не с чем-то, присущим токсину. На самом деле, инъекции ботулотоксина чрезвычайно безопасны. На сегодняшний день не выявлено значительных долгосрочных опасностей инъекций ботулинического токсина по сравнению с группами плацебо.

Другие системные побочные эффекты включают гриппоподобное заболевание и, редко, плечевую плексопатию, которая может быть иммуноопосредованной.[32] О тяжелых аллергических реакциях не сообщалось, однако у пациента может быть аллергия на любой из его компонентов. Были отмечены дисфункция желчного пузыря, связанная с вегетативными побочными эффектами токсина, и случай некротизирующего фасциита у женщины с иммунодефицитом и блефароспазмом [33,34].

Противопоказания к инъекции ботулотоксина

заболевание двигательных нейронов, тяжелая миастения, синдром Итона-Ламберта, невропатии, психологическая нестабильность, реакция на токсин или альбумин в анамнезе, беременные и кормящие женщины, инфекция в месте инъекции. У детей следует проводить тщательный мониторинг, так как это может изменить функции клеток, такие как рост аксонов.[35]

Относительные противопоказания

Некоторые лекарства снижают нервно-мышечную передачу, и их, как правило, следует избегать у пациентов, получающих ботулинический токсин. К ним относятся аминогликозиды (могут усиливать действие ботулинического токсина), пеницилламин, хинин, хлорохин и гидроксихлорохин (могут снижать действие), блокаторы кальциевых каналов и средства, разжижающие кровь, например. варфарин или аспирин (может привести к синякам).

Терапевтическая неудача

Некоторые пациенты не реагируют на инъекции и, поскольку ранее они никогда не реагировали, определяются как первично не реагирующие. Многие причины могут привести к отсутствию ответа. Пациенты с морщинами нединамического происхождения (например, фотоповреждения, возрастные изменения) не реагируют. Неправильная техника инъекции или денатурированный токсин также могут привести к терапевтической неудаче. У некоторых пациентов могут быть нейтрализующие антитела от предшествующего субклинического воздействия, или могут существовать индивидуальные вариации стыковочных белков.[36] Вторичные нереспондеры сначала реагируют, но теряют ответ при последующих инъекциях. У большинства этих пациентов могут вырабатываться нейтрализующие антитела.

БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИНЫ

Abstract

Ботулинический токсин, одно из самых ядовитых известных биологических веществ, представляет собой нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum . C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G).Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, основного нейротрансмиттера в нервно-мышечном синапсе, вызывая мышечный паралич. Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных нарушений, головных болей, гиперсаливации, гипергидроза и некоторых хронических состояний, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение. лечение.Список возможных новых показаний быстро расширяется. Косметологические применения включают коррекцию линий, складок и морщин по всему лицу, подбородку, шее и груди до дерматологических применений, таких как гипергидроз. Инъекции ботулотоксина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Точное знание и понимание функциональной анатомии мимических мышц абсолютно необходимо для правильного использования ботулинических токсинов в клинической практике.

Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: Botulinum Toxin , Closttridium Botulinum , Клинические применения , Неблагоприятные эффекты , ,

Введение

3

Введение

Botulinum токсин, также называемый «чудом ядом», является одним из самых ядовитых биологических веществ, известных.[1] Это нейротоксин, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum , анаэробной, грамположительной, спорообразующей палочкой, обычно встречающейся на растениях, в почве, воде и кишечных трактах животных. Скотт [2] впервые продемонстрировал эффективность ботулинического токсина типа А для лечения косоглазия у людей. Впоследствии ботулинический токсин был одобрен для лечения многочисленных нарушений спастичности[1] и множества других состояний. В настоящее время он используется практически во всех областях медицины.В 2002 году FDA одобрило использование ботокса ® (ботулинический токсин-А) в косметических целях для временного уменьшения межбровных морщин.

Биохимические аспекты

C. botulinum вырабатывает восемь антигенно различимых экзотоксинов (A, B, C 1 , C 2 , D, E, F и G). Тип А является наиболее сильнодействующим токсином, за ним следуют токсины типов В и F. Типы A, B и E обычно связаны с системным ботулизмом у людей.[3] Все ботулинические нейротоксины производятся в виде относительно неактивных одиночных полипептидных цепей с молекулярной массой около 150 кДа с высокой степенью гомологии аминокислотных последовательностей среди типов токсинов. Полипептидная цепь состоит из тяжелой (H) и легкой (L) цепей с молекулярной массой примерно 100 и 50 кДа соответственно, соединенных дисульфидной связью.[4] Комплекс ботулинического токсина и нейротоксина также связан с различными другими нетоксичными белками, которые также могут обладать гемагглютинирующими свойствами.[5]

Как действует ботулинический токсин

Все серотипы нарушают нервную передачу, блокируя высвобождение ацетилхолина, который является основным нейротрансмиттером в нервно-мышечном синапсе.Внутримышечное введение ботулинического токсина воздействует на нервно-мышечные соединения, вызывая мышечный паралич путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из пресинаптических двигательных нейронов.[6] Ботулинические токсины действуют на четыре различных участка тела: нервно-мышечные соединения, вегетативные ганглии, окончания постганглионарных парасимпатических нервов и окончания постганглионарных симпатических нервов, которые выделяют ацетилхолин.[5] Тяжелая (Н) цепь токсина избирательно и необратимо связывается с высокоаффинными рецепторами на пресинаптической поверхности холинергических нейронов, и комплекс токсин-рецептор проникает в клетку путем эндоцитоза. Дисульфидная связь между двумя цепями разрывается, и токсин уходит в цитоплазму. Легкая (L) цепь взаимодействует с различными белками (синаптосомально-ассоциированным белком (SNAP) 25, мембранным белком, ассоциированным с везикулами, и синтаксином) в нервных окончаниях, чтобы предотвратить слияние ацетилхолиновых везикул с клеточной мембраной.[5,7] Пик паралитический эффект возникает через четыре-семь дней после инъекции. Дозы всех имеющихся в продаже ботулинических токсинов выражены в единицах биологической активности.Одна единица ботулинического токсина соответствует рассчитанной средней внутрибрюшинной летальной дозе (LD 50 ) у самок мышей Swiss-Webster.[8] Пораженные нервные окончания не дегенерируют, но блокирование высвобождения нейротрансмиттеров необратимо. Функция может быть восстановлена ​​за счет прорастания нервных окончаний и образования новых синаптических контактов; обычно это занимает два-три месяца.

Ботулинический токсин вызывает слабость поперечнополосатых мышц путем ингибирования передачи альфа-мотонейронов в нервно-мышечном синапсе. Это привело к его использованию при состояниях с мышечной гиперактивностью, таких как дистония. Передача также подавляется в гамма-нейронах в мышечных веретенах, что может изменять рефлекторную гиперактивность.[9] Токсин также ингибирует высвобождение ацетилхолина во всех парасимпатических и холинергических постганглионарных симпатических нейронах. Это вызвало интерес к его использованию для лечения гиперактивных гладких мышц (например, при ахалазии) или аномальной активности желез (например, гипергидроза) [1].

Токсин начинает действовать через 24-72 часа, что соответствует времени, необходимому для нарушения синаптосомного процесса.В очень редких случаях некоторым людям может потребоваться до пяти дней для полного эффекта. Достигая пика примерно через 10 дней, эффект ботулинического токсина длится почти 8-12 недель.

Иммунологические аспекты

По оценкам, у 5-15% пациентов, которым ранее вводили серийно препараты Ботокс ® (79-11), развилась вторичная невосприимчивость из-за продукции нейтрализующих антител. [10]

Факторы риска, связанные с выработкой нейтрализующих антител, включают инъекции более 200 единиц за сеанс и повторные или бустерные инъекции в течение одного месяца лечения.Есть надежда, что новый (BCB 2024) ботокс ® обладает пониженной иммуногенностью и меньшим потенциалом нейтрализации выработки антител из-за сниженной белковой нагрузки, хотя этот факт еще не подтвержден клиническими испытаниями.[11] В исследованиях на кроликах после шести месяцев лечения новым (BCB 2024) препаратом Ботокс ® не происходило образования антител, в то время как старый (79-11) препарат Ботокс ® вызывал образование антител у всех кроликов через пять месяцев.

Доступна ограниченная информация о том, рассасываются ли нейтрализующие антитела со временем и, следовательно, следует ли предпринимать попытки повторной инъекции после длительного периода времени.В настоящее время проводится исследование, чтобы определить, полезны ли инъекции ботулинического токсина типа В у пациентов с нейтрализующими антителами к типу А. Использование самой низкой дозы токсина, необходимой для достижения желаемого клинического эффекта, и избежание повторных инъекций в течение одного месяца представляется разумным, чтобы сохранить образование антител настолько низкое и маловероятное, насколько это возможно.

Состав

Серотип А является единственной коммерчески доступной формой ботулинического токсина для клинического применения, хотя появляется опыт разработки препаратов других серотипов: B, C и F.[12] Существуют два препарата ботулинического токсина А: Dysport ® и Botox ® . К сожалению, существует большая путаница в дозах и единицах эффективности двух препаратов. самок мышей Swiss-Webster), что подразумевает некоторую стандартизацию, Ботокс ® кажется более действенным. Недавно было показано, что одна единица Ботокса ® в три раза эффективнее, чем единица Диспорта ® .[14] Ботокс ® представляет собой стерильную лиофилизированную форму ботулинического токсина типа А. Он производится из культуры штамма Холла C. botulinum и очищается серией кислотных преципитаций до кристаллического комплекса, содержащего токсин и другие белки. FDA одобрило Ботокс ® в декабре 1989 года в качестве орфанного препарата для лечения косоглазия, гемифациальных спазмов и блефароспазма. Удельная активность Ботокса ® составляет примерно 20 ЕД/нанограмм белково-нейротоксинного комплекса.Каждый флакон препарата Ботокс ® содержит 100 ЕД комплекса нейротоксинов типа А Clostridium botulinum , 0,5 мг альбумина (человеческого) и 0,9 мг хлорида натрия в стерильной вакуумно-высушенной форме без консервантов. Первоначальная партия нейротоксина, приготовленная Shantz [15] в ноябре 1979 г. (обозначенная как партия 79-11), представляла собой первоначальную рецептуру ботокса ® и использовалась до декабря 1997 г. Она была заменена новой партией комплекса нейротоксинов, обозначенной как BCB 2024.Новая массовая партия в пять-шесть раз мощнее по весу. Во флаконе на 100 единиц требуется всего 4,8 нг нейротоксина по сравнению с 25 нг 79-11. Новый Ботокс ® сравним по клинической эффективности и безопасности со старым, а единичная доза нового Ботокса ® обеспечивает эквивалентный ответ на ту же единичную дозу старого Ботокса ® .

Dysport ® , другая форма ботулинического токсина типа А, доступная в Европе и некоторых других странах, готовится с использованием методов очистки на основе колонок и распределяется во флаконах по 500 единиц, которые можно хранить при комнатной температуре.Ботокс ® и Диспорт ® являются препаратами ботулинического токсина типа А, но они сильно отличаются друг от друга. Различия в этих токсинах могут быть связаны с различиями в штаммах бактерий, подготовке, диффузии и тестировании активности.

Myobloc — препарат ботулинического токсина типа B.[16]

Препараты

Косметический ботокс

®

Ботулинический токсин типа А (БОТОКС ® ; Allergan, Ирвин, Калифорния) был первым коммерчески доступным типом в Соединенных Штатах. Его безопасность хорошо известна. Недостатком является то, что после растворения содержимого флакона восстановленный продукт теряет свою эффективность. Поэтому дерматологи склонны планировать лечение нескольких пациентов в один и тот же день, чтобы они могли использовать все содержимое флакона. Такой график может быть неудобен для некоторых пациентов, которые могут решить не продолжать лечение.

Dysport

® (Ipsen Pharmacy) (ботулотоксин типа А)

В Европе ботулотоксин того же серотипа продается другой компанией (Dysport ® ; Speywood, Соединенное Королевство).Одна единица BOTOX ® имеет эффективность, которая приблизительно равна 4 единицам Dysport ® .

Ксеомин

®

Ксеомин ® является третьим ботулиническим токсином типа А, лицензированным в Великобритании. Xeomin ® представляет собой инновационный препарат ботулинического типа А, в котором комплексообразующие белки были удалены из комплекса ботулинического токсина в результате обширного процесса очистки. В отличие от других имеющихся в продаже препаратов, Ксеомин ® содержит чистый нейротоксин с молекулярной массой 150 кДа.Ксеомин ® без комплексообразующих белков имеет самое низкое содержание бактериального белка из всех доступных ботулинических токсинов и, кроме того, показывает, что многократное применение Ксеомина ® , даже в высоких дозах, не вызывает образования нейтрализующих антигенов. тела. Клинические исследования показали, что Ксеомин ® по своему действию аналогичен Ботоксу ® в клинических исследованиях. одна единица Ксеомина ® равна 1 единице ботокса ®

Neurobloc

®

Neurobloc ® (Myobloc) является зарегистрированной торговой маркой Solstice Neurosciences Inc, Сан-Франциско, Калифорния.Это комплекс нейротоксина Clostridium botulinum типа B, который стал доступен в Великобритании в 2001 году. Опыт использования этого типа токсина ограничен, и в настоящее время этот продукт не одобрен для косметического использования нигде в мире. Он продается как раствор для инъекций Myobloc ® (ботулотоксин типа B) в США и Канаде и Neurobloc ® в Европе.

Myobloc (Elan)

Myobloc ® (Elan), Dysport ® при восстановлении имеет срок годности более 12 месяцев.Эта функция выгодна с точки зрения планирования пациентов. Однако могут потребоваться большие объемы Myobloc ® для получения эффектов, подобных ботоксу ® . Образование антител против этого продукта может происходить чаще из-за более высокого содержания в нем белка.

Разведение и хранение

Ботокс ® хранится в морозильной камере при температуре не выше -5°C. Вкладыш к упаковке рекомендует восстановление с использованием стерильного физиологического раствора без консерванта; Предпочтительным разбавителем является 0,9% хлорид натрия.Некоторые исследователи предполагают, что восстановление стерильным физиологическим раствором с консервантом (0,9% бензиловый спирт) снижает микробную контаминацию и обеспечивает слабый местноанестезирующий эффект.

Ботокс ® легко денатурирует при взбалтывании или взбалтывании; аккуратно введите разбавитель во внутреннюю стенку флакона и выбросьте флакон, если раствор не втягивается вакуумом. Окончательное разведение Ботокса ® в основном зависит от личных предпочтений; 100 единиц обычно разводят в 1-10 мл разбавителя.Теоретически более концентрированные растворы снижают надежность доставки определенной стандартной дозы, а более разбавленные растворы приводят к большей диффузии токсина.

После восстановления Ботокс ® хранится в холодильнике при температуре 2-8°C. Восстановленный Ботокс ® следует использовать в течение 4 часов. В одном исследовании не было обнаружено потери активности через 6 часов, но потеря 44% через 12 часов и потеря 70% при повторном замораживании через 1-2 недели.[17] Другие авторы сообщают об отсутствии существенной потери активности восстановленного раствора 10 ЕД/1 мл при хранении в холодильнике в течение 1 месяца.

Как вводится ботулотоксин

Ботулотоксин вводится в пораженные мышцы или железы с помощью иглы 30-го калибра длиной 1 дюйм. Дозы подбираются в соответствии со способом применения и индивидуальными пациентами, а доза зависит от массы инъецируемых мышц: чем больше мышечная масса, тем выше необходимая доза. Однако у пациентов с существовавшей ранее слабостью и у женщин могут потребоваться более низкие дозы.

Инъекции токсина вводятся через полые иглы с тефлоновым покрытием непосредственно в пораженные/гиперактивные мышцы.При локализованной мышечной гиперактивности, особенно в чувствительных местах, таких как косоглазие, инъекции обычно контролируются электромиографией.

Электромиографический мониторинг

Многие авторы [18] выбрали введение инъекций под контролем электромиографического (ЭМГ) мониторинга. Этот метод включает использование иглы для ЭМГ с политефовым покрытием 27-го калибра (1,5 дюйма), соединенной с регистратором ЭМГ с помощью зажима типа «крокодил» на его стержне. Пациента просят сократить рассматриваемую мышцу. Инъекцию делают там, где в мышце можно найти максимальную запись ЭМГ.Этот метод гарантирует, что инъекция находится в точке мышцы, которая больше всего способствует гиперфункциональной линии лица. Поскольку эти инъекции стали рутинными, многие центры получили удовлетворительные результаты без контроля ЭМГ. Вместо этого многие врачи используют легкодоступный инсулиновый шприц 30-го калибра. Тем не менее, инъекции под контролем ЭМГ остаются полезным дополнением у пациентов, у которых сохраняется остаточная функция после первоначальной инъекции.

Меры предосторожности после инъекции ботулинического токсина

В качестве общей меры предосторожности следует немедленно вернуться домой и отдохнуть после ботокса ® .Не делайте ничего напряженного в течение одного или двух дней и воздержитесь от процедур лазера/IPL, ухода за лицом и массажа лица в течение одной-двух недель после инъекций. Это делается для того, чтобы свести к минимуму вытеснение и перемещение токсинов (из-за усиленного кровообращения или прямого давления) к окружающим мышцам.

Последующий мониторинг

Слабость, вызванная инъекцией ботулинического токсина А, обычно длится около трех месяцев. Следовательно, необходимы дальнейшие инъекции через регулярные промежутки времени, а интервалы широко варьируются в зависимости от дозы и индивидуальной восприимчивости.Реакцию после инъекции следует оценивать как по субъективным, так и по объективным показателям. Большинству пациентов, получавших лечение ботулотоксином, требуются повторные инъекции в течение многих лет. У некоторых пациентов, которые изначально хорошо реагируют, развивается толерантность к инъекциям из-за выработки нейтрализующих антител к токсину. Пациенты, получающие более высокие индивидуальные дозы или частые повторные инъекции, по-видимому, имеют более высокий риск развития антител. Поэтому инъекции следует вводить в наименьшей эффективной дозе и как можно реже.Доступны несколько типов анализа антител.[4] В клинических испытаниях пациенты, устойчивые к ботулиническому токсину А, получали пользу от инъекций других серотипов, включая B, C и F.[19]

Клиническое применение

Ботулинические токсины в настоящее время играют очень важную роль в лечении широкого спектра заболеваний, особенно косоглазия и фокальной дистонии, гемифациального спазма и различных спастических двигательных расстройств [9,20]. появились сообщения о других применениях, таких как головные боли [21], гиперсаливация [22], гипергидроз [23] и некоторые хронические состояния, которые лишь частично реагируют на медикаментозное лечение.Иногда его можно использовать как альтернативу хирургическому вмешательству.[24] Это кажется многообещающей альтернативой сфинктеротомии у пациентов с хроническими анальными трещинами [25] и эффективно при ахалазии [26]. Некоторые вегетативные расстройства, приводящие к гиперсекреции желез, такие как слюнотечение или вкусовая потливость, которые часто возникают после операции на околоушной железе, хорошо реагируют на ботулинический токсин. гиперактивностью поперечно-полосатой или гладкой мускулатуры.[28] Список возможных новых показаний быстро расширяется [].

Таблица 1

Показания к ботулинического токсина

Установленные показания
офтальмологические расстройства33 Первичная или вторичная эзотропия или экзотропия) 9 03629
Пробовал приложения


Болезни нервно-мышечной гиперактивности Болезни нервно-мышечной гиперактивности Другие условия / расстройства


Другие нервно-мышечные расстройства офтальмологические расстройства Другие нервно-мышечные расстройства Спастичность нервно расстройства Боль Е.Н.Т. и oroharyngeal Болезни тазового дна Косметические и дерматологические приложений
Сопутствующее несоосность идиопатической фокальной дистонии Болезни глазного моторики (нистагм, oscillopsia) вторичной дистонии, Рассеянный склероз Myokymia , Головная боль (напряжения, мигрень, цервикогенная), шея, боль в пояснице Выделение слюны, оромандибулярные расстройства (бруксизм, жевательная гипертрофия, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава) Анизмус Морщины, омоложение лица
(кривошея, изолированный тремор головы, блефароспазм, оромандибулярная дистония, лингвальная дистония, дистония гортани) Заболевания щитовидной железы (ретракция верхнего века, складчатость межбровья) Тиковые расстройства (простой тик, синдром Туретта, дистонические тики) 902 93 Инсульт Нейрогенных передняя большеберцовая гипертрофию с миалгией Миофасциальной болью глоточных расстройствами (крикофарингеальная дисфагию, закрытие гортани при хронической аспирации) вагинизм Browlift, гусиных лапки
Nonconcomitant несоосность Другого фокусного дистонии (Спазрики писателя, профессиональные судороги) терапевтический птоз для охраны роговицы Тремор (важное, писать, домалат, мозжечный) травма травматический мозг бессмысленный синдром сварки теннисный локоть Achalasia, хронические анальные трещины Глаблар на хмурости
Паралитический страбаты (III, IV, VI Нервы Пальский, Межъядерный офтальмоплегия, перекос деформации) Thardive dystonia PALEBRAL PALSY Laryngeal расстройства Synkinesis Болезнь Паркинсона (замораживание походки, выключенного периода дистония, тяжелые запор) травма спинного мозга заикание с глютальными блоками Platysma, Venus кольца (горизонтальные шеи)
Ограничительная или миогенная косоглазие CEPHALIC столбняка, синдром жестких людей, neuromyotonia небные миоклонус пищеводный дивертикулез присущий ринит Турция шеи (вертикальная platysmal полоса)
Грязкость мышц, судороги, спазмы Гиперхидроз: Palms, Soles и Axillae, взыскательный потливость

Дермато-косметические применения

Косметика BTX взлетели в последние лет, особенно после одобрения BTX-A для лечения межбровных морщин.До недавнего времени использование Ботокса ® в основном ограничивалось исправлением мимических мышц верхней трети лица. В настоящее время его применение варьируется от коррекции линий, складок и морщин на всем лице, подбородке, шее и груди, депрессии угла рта, носогубных складок, подбородка, медиальной и латеральной подтяжки бровей, чтобы уменьшить тени на лице и сохранить гладкий контур. челюсти и щек со всех сторон, до дерматологических применений, таких как локализованный подмышечный или ладонный гипергидроз, который не поддается местному или системному лечению [].

Побочные эффекты

Инъекции ботулинического токсина, как правило, хорошо переносятся, и побочных эффектов мало. Генерализованные идиосинкразические реакции встречаются редко, обычно легкие и преходящие. Может быть умеренная боль при инъекции и локальный отек, эритема, временное онемение, головная боль, недомогание или легкая тошнота. Его действие ослабевает по мере удаления от места инъекции, но возможно распространение на близлежащие мышцы и другие ткани. Наиболее опасным побочным эффектом является временная нежелательная слабость/паралич близлежащих мышц, вызванный действием токсина.Обычно это проходит через несколько месяцев, а у некоторых пациентов через несколько недель, в зависимости от места, силы инъекций и чрезмерной слабости мышц. Приблизительно у 1-3% пациентов может наблюдаться временный птоз верхнего века или брови. Это происходит в результате миграции ботулинического токсина в мышцу, поднимающую верхнее веко. Пациентов часто просят оставаться в вертикальном положении в течение трех-четырех часов после инъекции и избегать ручных манипуляций в этой области. Активное сокращение мышц при лечении может увеличить поглощение токсина и уменьшить его диффузию.

Птоз обычно длится от двух до шести недель. Его можно лечить глазными каплями 0,5% апраклонидина. Это альфа-адренергический агент, который стимулирует мышцу Мюллера и немедленно поднимает верхнее веко. Это лечение обычно может поднять веко на 1-3 мм. Лечение по одной-две капли три раза в день продолжают до разрешения птоза. Чтобы избежать птоза, делайте инъекции на 1 см выше брови и не пересекайте линию середины зрачка. Апраклонидин противопоказан пациентам с подтвержденной гиперчувствительностью.В качестве альтернативы можно использовать фенилэфрин 2,5%. Нео-синефрин противопоказан пациентам с закрытоугольной глаукомой и пациентам с аневризмами.

Слабость нижнего века или латеральной прямой мышцы глаза может возникнуть после инъекции в латеральную круговую мышцу глаза. Если возникает сильная слабость нижнего века, может развиться экспозиционный кератит, а если ослаблена латеральная прямая мышца живота, возникает диплопия. Лечение симптоматическое.

У пациентов, получающих инъекции в мышцы шеи по поводу кривошеи, может развиться дисфагия из-за диффузии токсина в ротоглотку.Когда это происходит, это обычно длится всего несколько дней или недель. Некоторым пациентам может потребоваться мягкая пища. Хотя глотательная слабость не является предвестником системной токсичности, в тяжелых случаях у пациентов может возникнуть риск аспирации. У некоторых больных возникает слабость в шее, что особенно заметно при попытке поднять голову из положения лежа. Это происходит после ослабления грудино-ключично-сосцевидных мышц в результате прямой инъекции или диффузии. Это чаще встречается у женщин с длинными тонкими шеями.Избегайте этих побочных эффектов, используя самые низкие эффективные дозы и точно вводя токсин в платизму.

Также могут возникать отдаленные эффекты, выявляемые с помощью специализированных электромиографических тестов, но слабость отдаленных мышц или общая слабость, возможно, из-за распространения токсина в крови, встречаются очень редко [29,30], однако избегайте внутрисосудистых инъекций из-за диффузного распространения большое количество токсина может имитировать симптомы ботулизма.

Могут появиться кровоподтеки, особенно при разрыве небольшой вены или при приеме аспирина, витамина Е или НПВП.В идеале пациенты должны прекратить прием этих продуктов за две недели до процедуры. Головные боли могут возникать после инъекций ботокса ® ; однако в одном исследовании Carruthers et al [31] это не превысило группу плацебо. Считается, что это связано с травмой инъекции, а не с чем-то, присущим токсину. На самом деле, инъекции ботулотоксина чрезвычайно безопасны. На сегодняшний день не выявлено значительных долгосрочных опасностей инъекций ботулинического токсина по сравнению с группами плацебо.

Другие системные побочные эффекты включают гриппоподобное заболевание и, редко, плечевую плексопатию, которая может быть иммуноопосредованной.[32] О тяжелых аллергических реакциях не сообщалось, однако у пациента может быть аллергия на любой из его компонентов. Были отмечены дисфункция желчного пузыря, связанная с вегетативными побочными эффектами токсина, и случай некротизирующего фасциита у женщины с иммунодефицитом и блефароспазмом [33,34].

Противопоказания к инъекции ботулотоксина

заболевание двигательных нейронов, тяжелая миастения, синдром Итона-Ламберта, невропатии, психологическая нестабильность, реакция на токсин или альбумин в анамнезе, беременные и кормящие женщины, инфекция в месте инъекции.У детей следует проводить тщательный мониторинг, так как это может изменить функции клеток, такие как рост аксонов.[35]

Относительные противопоказания

Некоторые лекарства снижают нервно-мышечную передачу, и их, как правило, следует избегать у пациентов, получающих ботулинический токсин. К ним относятся аминогликозиды (могут усиливать действие ботулинического токсина), пеницилламин, хинин, хлорохин и гидроксихлорохин (могут снижать действие), блокаторы кальциевых каналов и средства, разжижающие кровь, например. варфарин или аспирин (может привести к синякам).

Терапевтическая неудача

Некоторые пациенты не реагируют на инъекции и, поскольку ранее они никогда не реагировали, определяются как первично не реагирующие. Многие причины могут привести к отсутствию ответа. Пациенты с морщинами нединамического происхождения (например, фотоповреждения, возрастные изменения) не реагируют. Неправильная техника инъекции или денатурированный токсин также могут привести к терапевтической неудаче. У некоторых пациентов могут быть нейтрализующие антитела от предшествующего субклинического воздействия, или могут существовать индивидуальные вариации стыковочных белков.[36] Вторичные нереспондеры сначала реагируют, но теряют ответ при последующих инъекциях. У большинства этих пациентов могут вырабатываться нейтрализующие антитела.

Ботулинический токсин – обзор

Введение

Ботулинический токсин – одна из наиболее необычных молекул, встречающихся в медицине и науке. Есть много факторов, которые способствуют этому особому статусу, но некоторые из них особенно хорошо известны. Начнем с того, что ботулинический токсин обычно считается наиболее сильнодействующим из всех биологических токсинов (Gill, 1982; Lamanna, 1959).Кроме того, эта удивительно мощная молекула должна пройти необычно длинную и сложную последовательность событий, чтобы достичь и отравить свой орган-мишень, которым является периферическое холинергическое нервное окончание (Simpson, 2004). Однако характеристика токсина, вызывающая наибольшую тревогу в контексте разработки вакцин, заключается в количестве и разнообразии клинических условий, в которых он встречается. С одной стороны, ботулинический токсин является этиологическим агентом, вызывающим заболевание ботулизмом (Hatheway, 1995; Horowitz, 2005; Sobel, 2005).Это заболевание может быть естественным, но также может быть результатом злого умысла (например, биотерроризма или биологической войны). С другой стороны, ботулинический токсин одобрен для лечения различных заболеваний, таких как дистония (Comella et al., 2005). В отсутствие ботулинического токсина у пациентов не было бы доступа к столь же эффективным альтернативам.

Эти контрастирующие клинические условия имеют принципиально разные отношения к области разработки вакцин.Для пациентов, которым требуется активная иммунизация, желательным исходом будет резистентность; но для пациентов, которые получают токсин для его клинической пользы, резистентность будет терапевтическим препятствием. Существование вакцины, которая может принести огромную пользу или нанести серьезный вред, в зависимости от популяции пациентов, редко встречается в медицинской практике.

Этот необычный конфликт между пользой и риском не был бы проблемой, если бы реальная или потенциальная заболеваемость ботулизмом ограничивалась естественным заболеванием.Количество вспышек и количество случаев на одну вспышку слишком мало, чтобы оправдать разработку вакцины для населения или введение вакцины среди населения. Вместо этого конфликт между пользой и риском возникает из-за того, что ботулинический токсин можно использовать в качестве оружия в актах биотерроризма или биологической войны. Предполагаемая угроза, исходящая от токсина, значительно активизировала усилия по поиску вакцины.

Для тех исследователей, которые стремятся разработать вакцину, есть одно наблюдение, с которым все могут согласиться.Уже существуют методы, с помощью которых можно вызвать устойчивость к ботулиническому токсину. На самом деле, существует несколько различных методов, которые можно использовать для вызова иммунитета. Это означает, что необходимо не только срочно найти вакцину, но и определить стратегию, которая даст наилучший возможный продукт.

Одним из факторов, который облегчит поиск идеальной вакцины-кандидата, является значительный объем имеющейся информации о молекуле ботулинического токсина, а также об эпидемиологии и клинических проявлениях ботулизма.Например, очень много известно о клеточных, субклеточных и даже молекулярных аспектах многих стадий длительного развития событий, ведущих к отравлению. Это означает, что должна быть возможность заниматься рациональным дизайном вакцины, адаптированной к механизму действия токсина (Levine and Sztein, 2004). Точно так же много известно о группах населения, наиболее подверженных риску заражения ботулизмом, а также о признаках, симптомах и клиническом течении болезни у пациентов, погибших от отравления.Это тоже благодатная область, которая может дать ключ к рациональному дизайну вакцины.

Ботулизм

Ботулизм пищевого происхождения — серьезное, потенциально смертельное заболевание. Однако это относительно редко. Это интоксикация, обычно вызванная приемом сильнодействующих нейротоксинов, ботулинических токсинов, образующихся в зараженных пищевых продуктах. Передачи ботулизма от человека к человеку не происходит.

Споры, продуцируемые бактериями Clostridium botulinum , термоустойчивы и широко распространены в окружающей среде, а при отсутствии кислорода прорастают, растут и затем выделяют токсины.Существует 7 различных форм ботулинического токсина, типы A–G. Четыре из них (типы A, B, E и редко F) вызывают ботулизм у человека. Типы C, D и E вызывают заболевания у других млекопитающих, птиц и рыб.

Ботулинические токсины попадают в организм через неправильно обработанную пищу, в которой бактерии или споры выживают, а затем растут и производят токсины. Хотя в основном пищевая интоксикация, человеческий ботулизм также может быть вызван кишечной инфекцией C. botulinum у младенцев, раневыми инфекциями и вдыханием.

Симптомы пищевого ботулизма

Ботулинические токсины нейротоксичны и поэтому поражают нервную систему. Ботулизм пищевого происхождения характеризуется нисходящим вялым параличом, который может вызвать дыхательную недостаточность. Ранние симптомы включают заметную усталость, слабость и головокружение, за которыми обычно следует нечеткость зрения, сухость во рту и затруднения при глотании и речи. Также могут возникнуть рвота, диарея, запор и вздутие живота. Заболевание может прогрессировать до слабости в шее и руках, после чего поражаются дыхательные мышцы и мышцы нижней части тела.Лихорадки и потери сознания нет.

Симптомы вызваны не самой бактерией, а токсином, вырабатываемым бактерией. Симптомы обычно появляются в течение 12–36 часов (минимум и максимум от 4 часов до 8 дней) после воздействия. Заболеваемость ботулизмом низкая, но уровень смертности высок, если не проводится своевременная диагностика и соответствующее немедленное лечение (раннее введение антитоксина и интенсивная респираторная помощь). Заболевание может привести к летальному исходу в 5-10% случаев.

Воздействие и передача

Ботулизм пищевого происхождения

C. botulinum — анаэробная бактерия, то есть она может расти только в отсутствие кислорода. Пищевой ботулизм возникает, когда C. botulinum растет и выделяет токсины в пище до ее употребления. C. botulinum производит споры, и они широко распространены в окружающей среде, включая почву, речную и морскую воду.

Рост бактерий и образование токсина происходят в продуктах с низким содержанием кислорода и определенных сочетаниях температуры хранения и параметров консервирования.Чаще всего это происходит с пищевыми продуктами, подвергшимися легкой консервации, а также с продуктами, подвергшимися неадекватной обработке, домашними консервами или домашними бутылками.

C. botulinum не будет расти в кислых условиях (рН менее 4,6), поэтому токсин не будет образовываться в кислых продуктах (однако низкий рН не будет разрушать предварительно сформированный токсин). Комбинации низкой температуры хранения и содержания соли и/или pH также используются для предотвращения роста бактерий или образования токсина.

Ботулинический токсин был обнаружен в различных продуктах, в том числе в низкокислотных консервированных овощах, таких как зеленая фасоль, шпинат, грибы и свекла; рыба, в том числе консервированный тунец, ферментированная, соленая и копченая рыба; и мясные продукты, такие как ветчина и колбаса.Пищевые продукты, о которых идет речь, различаются в разных странах и отражают местные привычки в еде и процедуры сохранения пищевых продуктов. Иногда речь идет о продуктах, приготовленных в промышленных масштабах.

Хотя споры C. botulinum термоустойчивы, токсин, вырабатываемый бактериями, растущими из спор в анаэробных условиях, разрушается при кипячении (например, при внутренней температуре выше 85 °C в течение 5 минут и более). Таким образом, готовые к употреблению пищевые продукты в упаковке с низким содержанием кислорода чаще вызывают случаи пищевого ботулизма.

Образцы пищевых продуктов, связанные с подозрительными случаями, должны быть получены немедленно, храниться в надлежащим образом запечатанных контейнерах и отправлены в лаборатории для выявления причины и предотвращения новых случаев.

Детский ботулизм

Младенческий ботулизм встречается в основном у детей в возрасте до 6 месяцев. В отличие от пищевого ботулизма, вызванного проглатыванием предварительно образованных токсинов с пищей, он возникает, когда младенцы проглатывают споры C. botulinum , которые прорастают в бактерии, которые колонизируются в кишечнике и выделяют токсины.У большинства взрослых и детей старше 6 месяцев этого не произойдет, потому что естественная защита в кишечнике, которая со временем развивается, предотвращает прорастание и рост бактерий.

C. botulinum у младенцев включают запор, потерю аппетита, слабость, измененный плач и поразительную потерю контроля над головой. Хотя существует несколько возможных источников инфекции детского ботулизма, в ряде случаев был связан мед, загрязненный спорами. Поэтому родителей и опекунов предупреждают, чтобы они не кормили медом младенцев в возрасте до 1 года.

Раневой ботулизм

Раневой ботулизм встречается редко и возникает при попадании спор в открытую рану и способности к размножению в анаэробной среде. Симптомы аналогичны пищевому ботулизму, но могут проявиться через 2 недели. Эта форма заболевания была связана со злоупотреблением психоактивными веществами, особенно при инъекционном приеме героина черной смолы.

Ингаляционный ботулизм

Ингаляционный ботулизм встречается редко и не возникает естественным путем, например, он связан со случайными или преднамеренными событиями (такими как биотерроризм), которые приводят к выбросу токсинов в аэрозолях.Ингаляционный ботулизм имеет сходные клинические проявления с ботулизмом пищевого происхождения. Средняя смертельная доза для человека оценивается в 2 нанограмма ботулинического токсина на килограмм массы тела, что примерно в 3 раза больше, чем в случае пищевого отравления.

После вдыхания токсина симптомы становятся заметными через 1–3 дня с более длительным временем начала при более низких уровнях интоксикации. Симптомы развиваются так же, как при приеме внутрь ботулинического токсина, и завершаются мышечным параличом и дыхательной недостаточностью.

Если подозревается воздействие токсина при вдыхании аэрозоля, необходимо предотвратить дополнительное воздействие на пациента и других лиц. Одежду пациента необходимо снять и хранить в полиэтиленовых пакетах до тех пор, пока ее можно будет тщательно вымыть водой с мылом. Пациент должен принять душ и немедленно пройти дезактивацию.

Другие виды интоксикации

Ботулизм, передающийся через воду, теоретически может возникнуть в результате приема предварительно сформированного токсина. Однако, как и обычные процессы водоподготовки (такие как кипячение, дезинфекция 0.1% раствор гипохлоритного отбеливателя) разрушают токсин, риск считается низким.

Ботулизм неустановленного происхождения обычно возникает у взрослых, когда невозможно определить источник пищи или раны. Эти случаи сравнимы с детским ботулизмом и могут возникнуть, когда нормальная кишечная флора была изменена в результате хирургических процедур или лечения антибиотиками.

Сообщалось о побочных эффектах чистого токсина в результате его медицинского и / или косметического использования у пациентов, см. Подробнее о «ботоксе» ниже.

«Ботокс»

Бактерия C. botulinum — это та же самая бактерия, которая используется для производства Ботокса, фармацевтического продукта, вводимого преимущественно для клинического и косметического применения. В лечении ботоксом используется очищенный и сильно разведенный ботулинический нейротоксин типа А. Лечение проводится в медицинских условиях, адаптировано в соответствии с потребностями пациента и обычно хорошо переносится, хотя иногда наблюдаются побочные эффекты.

Диагностика и лечение

Диагноз обычно основывается на истории болезни и клиническом обследовании с последующим лабораторным подтверждением, включая демонстрацию присутствия ботулинического токсина в сыворотке, кале или пище или культуре C.botulinum из стула, раны или пищи. Иногда бывает ошибочный диагноз ботулизма, поскольку его часто путают с инсультом, синдромом Гийена-Барре или миастенией.

Антитоксин следует вводить как можно скорее после установления клинического диагноза. Раннее введение эффективно снижает смертность. В тяжелых случаях ботулизма требуется поддерживающее лечение, особенно искусственная вентиляция легких, которая может потребоваться в течение нескольких недель или даже месяцев. Антибиотики не требуются (за исключением случаев раневого ботулизма).Вакцина против ботулизма существует, но она редко используется, поскольку ее эффективность не была полностью оценена, и она продемонстрировала негативные побочные эффекты.

Профилактика

Профилактика ботулизма пищевого происхождения основана на надлежащей практике приготовления пищи, особенно при нагревании/стерилизации и гигиене. Ботулизм пищевого происхождения можно предотвратить путем инактивации бактерий и их спор в стерилизованных нагреванием (например, стерилизованных в автоклаве) или консервированных продуктах или путем подавления роста бактерий и образования токсинов в других продуктах.Вегетативные формы бактерий можно уничтожить кипячением, но споры могут сохранять жизнеспособность после кипячения даже в течение нескольких часов. Однако споры могут быть уничтожены обработкой очень высокой температурой, такой как коммерческое консервирование.

Коммерческая термическая пастеризация (включая пастеризованные продукты в вакуумной упаковке и продукты горячего копчения) может быть недостаточной для уничтожения всех спор, поэтому безопасность этих продуктов должна основываться на предотвращении роста бактерий и образования токсинов. Низкие температуры в сочетании с содержанием соли и/или кислой средой предотвратят рост бактерий и образование токсинов.

ВОЗ «Пять ключей к более безопасным продуктам питания » служит основой для образовательных программ по обучению работников пищевой промышленности и обучению потребителей. Они особенно важны для предотвращения пищевых отравлений.

пять ключей :

  • содержать в чистоте
  • отдельные сырые и вареные
  • тщательно готовить
  • хранить продукты при безопасной температуре
  • используйте безопасную воду и сырье.

Ответ ВОЗ

Вспышки ботулизма случаются редко, но представляют собой чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения, которые требуют быстрого распознавания для выявления источника заболевания, определения типов вспышек (между естественными, случайными или потенциально преднамеренными), предотвращения дополнительных случаев и эффективного лечения пострадавших пациентов.

Успешное лечение в значительной степени зависит от ранней диагностики и быстрого введения ботулинического антитоксина.

Роль ВОЗ в реагировании на вспышки ботулизма, которые могут иметь международное значение, заключается в следующем.

Эпиднадзор и выявление: ВОЗ поддерживает укрепление национальных систем эпиднадзора и международных систем оповещения, чтобы обеспечить быстрое обнаружение вспышек на местах и ​​эффективные ответные меры на международном уровне. Основным инструментом ВОЗ для этой деятельности по эпиднадзору, координации и реагированию является использование Международной сети органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН), которая связывает национальные органы в государствах-членах, отвечающие за управление событиями, связанными с безопасностью пищевых продуктов.Эта сеть управляется совместно ФАО и ВОЗ.

Оценка риска: ответные меры ВОЗ основаны на методологии оценки риска, которая включает рассмотрение вопроса о том, является ли вспышка естественной, случайной или, возможно, преднамеренной. ВОЗ также предоставляет научные оценки в качестве основы для международных стандартов безопасности пищевых продуктов, руководств и рекомендаций, разработанных Комиссией Codex Alimentarius.

Сдерживание в источнике болезни: ВОЗ координирует свои действия с национальными и местными властями для сдерживания вспышек в их источнике.

Оказание помощи: ВОЗ координирует между международными агентствами, экспертами, национальными лабораториями, авиакомпаниями и коммерческими организациями мобилизацию оборудования, материалов и расходных материалов для реагирования, включая предоставление и введение ботулинического антитоксина.

 

Инъекция ботулинического токсина (Ботокс®) при ахалазии

Ботулинический токсин представляет собой встречающийся в природе белок, продуцируемый бактерией Clostridium botulinum . Инъекция ботулинического токсина в мышцы вызывает временный паралич определенной мышцы, который длится от нескольких месяцев до одного года.В гастроэнтерологии ботулинический токсин используется в основном для лечения ахалазии. В мышцу нижнего пищеводного сфинктера вводят ботулотоксин.

Как выполняется инъекция ботулотоксина?

Во время амбулаторной эндоскопии верхних отделов эндоскопист вводит катетер с маленькой иглой через эндоскоп и вводит токсин под слизистую оболочку пищевода в мышцу нижнего пищеводного сфинктера. С точки зрения пациента, инъекция ботулинического токсина в точности аналогична процедуре эндоскопии верхних отделов.

Кому нужны инъекции ботулотоксина?

Пациентов с затрудненным глотанием из-за ахалазии можно лечить инъекцией ботулотоксина. Альтернативные методы лечения включают пероральную эндоскопическую миотомию (ПОЭМ), миотомию по Геллеру (традиционная операция) и пневматическую дилатацию.

Ботулинический токсин можно также вводить в верхний сфинктер пищевода для лечения других видов затрудненного глотания, в мышцу привратника желудка для лечения гастропареза и в анальный сфинктер для лечения анальных трещин.

Каковы потенциальные осложнения инъекции ботулотоксина?

Инъекция ботулотоксина, как правило, очень безопасная процедура. Очень редкие осложнения включают кровотечение и инфекцию. Если вы заметили кровь в стуле, черный стул, лихорадку, озноб, рвоту, боль в груди, боль в желудке или одышку, обратитесь к врачу, как указано в документах о выписке.

Что нужно сделать перед инъекцией ботулотоксина?

Подготовка к инъекции ботулотоксина при ахалазии аналогична подготовке к эндоскопии верхних отделов, за исключением того, что вы должны ограничить свой рацион жидкостями по крайней мере за 24 часа до процедуры.Вы должны иметь лицензированного водителя в возрасте 18 лет и старше, который будет сопровождать вас на прием и отвезет вас домой, так как седативные средства или анестезия вызовут у вас сонливость.

Что происходит после инъекции ботулотоксина?

После инъекции ботулотоксина вас отвезут в послеоперационную палату, где к вам может присоединиться ваш водитель. Врач, проводивший процедуру, объяснит вам предварительные результаты. Вы получите подробные рекомендации по диете, лекарствам и последующему наблюдению.Результаты процедуры будут сообщены лечащему врачу. Может пройти от нескольких дней до недели, прежде чем вы заметите действие ботулинического токсина. Эффекты не являются постоянными, поэтому повторные инъекции обычно необходимы спустя несколько месяцев.

Клиника ботулинического токсина (Ботокс) — Клинические услуги — Неврология

UR Medicine / Неврология / Наши подразделения / Клиника ботулотоксина (ботокса)

 

Ботулинический токсин (ботокс) Клиника

Терапия ботулотоксином использовалась для лечения многих неврологических расстройств, в том числе:

  • Мигание или подергивание мышц на одной стороне лица
  • Дистония
  • Спастичность при инсультах, рассеянном склерозе, черепно-мозговых травмах
  • Патологически ненормальное потоотделение и слюнотечение
  • Головная боль и другие болезненные состояния

В отделении ботулотоксина (ботокса) ботулотоксин не используется в косметических целях.

Ботулинический токсин представляет собой сильнодействующий нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum. Очищенный и доставленный именно туда, где это необходимо, он становится мощным терапевтическим средством. Существует семь известных типов ботулинического токсина C., но только типы A (Botox®) и B (Myobloc®) используются в медицинских целях.

Целью терапии является уменьшение мышечного спазма и боли, а также восстановление более полезной функции. Очень небольшая доза ботулинического токсина вводится в мышцу, чтобы блокировать некоторые сообщения, которые передаются от нервов к мышцам, уменьшая спазмы.

Нейроны генерируют новые нервные окончания, которые реактивируют мышечную контрактуру, поэтому улучшение ограничено по времени, и лечение обычно повторяют каждые 3–4 месяца. Физическая или трудовая терапия иногда помогает восстановить нормальную функцию мышц.

Дополнительная информация о ботулиническом токсине (ботоксе)

Побочные эффекты терапии ботулотоксином

Терапия ботулотоксином является безопасным и эффективным методом лечения, если она назначается в соответствующих количествах квалифицированным неврологом.Некоторые пациенты испытывают временную слабость в группе мышц, подвергаемых лечению, или в близлежащих. Например, после лечения блефароспазма может развиться птоз (опущение века). Гриппоподобные симптомы развиваются у некоторых больных, но редко. Пациенты с некоторыми другими нервно-мышечными заболеваниями, такими как боковой амиотрофический склероз или тяжелая миастения, могут не подходить для терапии ботулотоксином. Нечасто у некоторых пациентов со временем вырабатываются антитела к лекарству, что делает лечение неэффективным.

Свяжитесь с нами

Где мы находимся

Отделение двигательных и наследственных неврологических расстройств
919 Westfall Rd
Корпус С, офис 220
Рочестер, Нью-Йорк 14618

тел.: 585-341-7500
ф: 585-341-7510

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием или поговорить с одним из наших неврологов, пожалуйста, звоните 585-275-1200.Если вам необходимо отменить встречу, сделайте это как минимум 24 часа заранее.

Отделение неврологии участвует в Blue Choice, MVP Healthcare, Планы медицинского страхования Medicare, Medicaid и Blue Cross Blue Shield of Rochester.

Доплаты взимаются во время обслуживания. Мы принимаем только наличными или чеком для всех применимых доплат и личных остатков, причитающихся во время службы.

Рефералы

Вам может потребоваться или не потребоваться направление, чтобы вас видели специалист по двигательным и наследственным неврологическим расстройствам Блок.Вы будете проинформированы во время записи на прием, или вы можете проконсультироваться со своей страховой компанией до записи на прием.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.