Якимец отрицательные отзывы: Якимец Валерий Григорьевич — 11 отзывов | Москва

Содержание

Кудинова Екатерина Сергеевна пластический хирург отрицательные отзывы

Хочу поделиться своей историей, связанной с пластическим хирургом Кудиновой Екатериной Сергеевной. В октябре 2010 года сделала у неё Фейслифт, через 2,5 месяца нижнюю блефаропластику.

Счастью моему не было предела, из старой тетки, в которую я превратилась после сброса 100 кг!, из меня получилась молодая женщина. Я была счастлива, и так как я сама имею непосредственно отношение к пластический хирургии, то для меня операцию делали практически бесплатно, заплатила я лишь по кассе расходы, но взамен этого стала у этого хирурга ходячей рекламой, т.е. того, кого показывают, везде выставляют и кто сам рассказывает и показывает результаты операции. В общем живым примером.

3 года я не знала проблем, лицо выглядело прекрасно, я всем рекомендовала только этого хирурга, но после 3 лет лицо начало снова оплывать вниз. И пошли всякие дополнительные расходы, за последние 3 года мне были установлены Нити аптос, Нити Спринг треды, Нити Хэппи лифт, сделано 2 лазерных шлифовки, и постоянные установки филлеров, каждый полгода я подкалывала лицо.

К концу 2016 года стало понятно, что никакие обещанные 10 лет операция работать не будет, поэтому пошла к хирургу Якимцу Валерию Григорьевичу. Он переделал мне эндоскопическую подтяжку лба и средней зоны.

В связи со всеми событиями я попросила снять мои фото с сайта, плюс там были фотографии, которые взяли без моего ведома и разместили на официальном сайте пластического хирурга Кудиновой Екатерины Сергеевны. На просьбу убрать фото мне было сказано, что я все ещё должна за бесплатную операцию (хотя практически все было переделано и прошло несколько лет!). К сожалению, о не долгосрочных результатах Фейслифтинга, у доктора Кудиновой ЕС, знаю не только по своему лицу, в последнее время стала часто встречаться с пациентками, которые так же через 3 года перестают быть довольными своим лицом, очень многие из них идут к Якимцу на переделку. И видела несколько пациенток, которые делали у Валерия Григорьевича лицо уже почти 10 лет, результат на месте.

О чем отзыв? О непорядочности хирурга, который использует фото без ведома и на просьбы их убрать, реагирует отказом. Плюс о том, что человек работает по старым технологиям, которые не позволяют иметь результат хотя бы 10 лет, что является нормой, когда человек не меняет вес. Операция для обычных пациентов стоят немалых денег, я знаю, до какой степени это дорого, у доктора Якимца я платила за операцию. Но я очень довольна результатом, поэтому считаю своим долгом рассказать правду и поделиться своей историей.

128 отзывов, инструкция по применению

Препарат, улучшающий метаболизм и энергообеспечение тканей. Мельдония дигидрат является синтетическим аналогом гамма-бутиробетаина, вещества, которое находится в каждой клетке организма человека.

Механизм действия определяет многообразие его фармакологических эффектов: повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротекторное действие.

Ингибирует гамма-бутиробетаингидрооксиназу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через оболочки клеток, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот — производных ацилкарнитина и ацилкофермента А. В условиях ишемии мельдоний восстанавливает равновесие между процессами доставки кислорода и его потребления в клетках, предупреждает нарушение транспорта АТФ; одновременно с этим активирует гликолиз, который протекает без дополнительного потребления кислорода. В результате снижения концентрации карнитина усиленно синтезируется гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующими свойствами.

Обладает кардиопротекторным действием, нормализует метаболизм миокарда. При остром ишемическом повреждении миокарда мельдоний замедляет образование некротической зоны, укорачивает реабилитационный период. При сердечной недостаточности препарат повышает сократимость миокарда, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту приступов стенокардии.

При острых и хронических ишемических нарушениях мозгового кровообращения улучшает циркуляцию крови в очаге ишемии, способствует перераспределению крови в пользу ишемизированного участка.

Эффективен при сосудистой и дистрофической патологии глазного дна.

Оказывает тонизирующее действие на ЦНС, устраняет функциональные нарушения соматической и вегетативной нервной системы у больных хроническим алкоголизмом при синдроме абстиненции.

Фармакокинетика

Всасывание

После приема внутрь мельдония дигидрат быстро всасывается из ЖКТ. Биодоступность составляет 78%. Cmax в плазме крови достигается через 1-2 ч после приема внутрь.

Метаболизм и выведение

Метаболизируется, главным образом, в печени с образованием двух основных метаболитов, которые выводятся почками. T1/2 при приеме внутрь составляет 3-6 ч и зависит от дозы.

Государственно-общественное образование

%PDF-1.3 % 592 0 obj >/Metadata 589 0 R/Pages 559 0 R/Type/Catalog/PageLabels 557 0 R>> endobj 589 0 obj >stream Acrobat Distiller 8.1.0 (Windows)Файл загружен с http://www.ifap.ru2008-04-22T12:35:32+04:002008-03-15T23:06:34+03:002008-04-22T12:35:32+04:00Falseapplication/pdf

  • Государственно-общественное образование
  • Владимир И. Гусаров
  • Файл загружен с http://www.ifap.ru
  • uuid:05d440c4-9f12-43a5-95cc-4ea2413d430euuid:ce6c3c4c-cb21-4747-b217-08e141f6c0c4 endstream endobj 559 0 obj > endobj 557 0 obj > endobj 558 0 obj > endobj 560 0 obj > endobj 571 0 obj > endobj 582 0 obj > endobj 583 0 obj > endobj 584 0 obj > endobj 585 0 obj > endobj 586 0 obj > endobj 587 0 obj > endobj 588 0 obj > endobj 504 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 506 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 508 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 510 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 512 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 514 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 516 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 518 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 520 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState>>>/Type/Page>> endobj 521 0 obj >stream HVK0W踅Vi(K&^[SzhiSd98kKi8a~Ļxi=NIP_te7NKc7]9t)1|Үg8T-].~|?%VՒo2P

    Прогресс и будущие перспективы электроники с отрицательной емкостью: перспективы материалов: APL Materials: Vol 9, No. 2

    Существует особый класс материалов, называемых сегнетоэлектриками, которые обладают поляризацией даже при отсутствии электрического поля. Эта так называемая спонтанная поляризация P S проистекает из нецентросимметричной кристаллической структуры и может быть отменена приложением электрического поля, которое больше, чем коэрцитивное поле. 16 16. М. Э. Лайнс, А.М. Гласс, Принципы и применение сегнетоэлектриков и родственных материалов (Oxford Univrsity Press, 1977). Обычно это приводит к поляризационному гистерезису, что делает сегнетоэлектрики идеально подходящими для устройств энергонезависимой памяти. 17 17. Т. Миколаджик, У. Шредер и С. Слезазек, «Прошлое, настоящее и будущее сегнетоэлектрической памяти», IEEE Trans. Электронные устройства 67 , 1434–1443 (2020). https://doi.org/10.1109/ted.2020.2976148 Поскольку все сегнетоэлектрики также являются пироэлектрическими и пьезоэлектрическими, используются эти материалы, например.г., в ультразвуковых преобразователях и инфракрасных детекторах. 16 16. М. Э. Лайнс и А. М. Гласс, Принципы и применение сегнетоэлектриков и родственных материалов (Oxford Univrsity Press, 1977). Кроме того, диэлектрическая проницаемость сегнетоэлектрика зависит от приложенного электрического поля, что делает сегнетоэлектрики полезными для перестраиваемых конденсаторов в микроволновой электронике. 18 18. А. К. Таганцев, В. О. Шерман, К. Ф. Астафьев, Дж. Венкатеш, Н. Сеттер, «Сегнетоэлектрические материалы для перестраиваемых микроволновых приложений», J.Электрокерамика. 11 , 5–66 (2003). https://doi.org/10.1023/b:jecr.0000015661.81386.e6 Как мы увидим, при определенных условиях сегнетоэлектрическая проницаемость может даже стать отрицательной. Выше температуры Кюри сегнетоэлектрик переходит в параэлектрическое состояние, в котором спонтанная поляризация равна нулю. 16 16. ME-линии и AM Glass, Принципы и применение сегнетоэлектриков и родственных материалов (Oxford Univrsity Press, 1977). Помимо спонтанной поляризации, сегнетоэлектрик также имеет линейный диэлектрический отклик, которым мы здесь пренебрегаем, поскольку в основном заинтересованы в качественном сегнетоэлектрическом поведении, которое приводит к NC (т.е.е., P с ≈ P). Сегнетоэлектрическая проницаемость затем может быть приблизительно равна
    ε0εf = dDdEf = ε0 + dPsdEf≈dPsdEf, (5)
    , где E f — электрическое поле в сегнетоэлектрике. Следовательно, когда поляризация в сегнетоэлектрике изменяется противоположно электрическому полю, его нелинейная диэлектрическая проницаемость и, следовательно, емкость будут отрицательными. Ландауэр впервые предсказал в 1976 году, что нестабильность сегнетоэлектрической поляризации может приводить к отрицательной емкости. 19 19. Р. Ландауэр, «Может ли емкость быть отрицательной?», Сборник. Феном. 2 , 167–170 (1976). Его рассуждения были основаны на простой термодинамической модели Ландау, в которой свободная энергия сегнетоэлектрика может быть записана как
    Gf = αPs2 + βPs4 − EfPs. (6)
    Здесь, ниже температуры Кюри, α 0 — коэффициенты Ландау, предполагающие для простоты фазовый переход второго рода, который для E f = 0 показан на рис. 3 (a). Два минимума энергии соответствуют стабильным состояниям спонтанной поляризации, а максимум при P s = 0 является нестабильным состоянием.Минимизация G f по отношению к P s дает выражение для электрического поля, которое имеет S-образную форму, как показано на рис. 3 (b). Таким образом, дифференцируя E f относительно P s , получаем обратную диэлектрическую проницаемость как
    ε0εf − 1 = 2α + 12βPs2. (8)

    A. Переходная отрицательная емкость

    Давайте сначала рассмотрим идеальный конденсатор металл-сегнетоэлектрик-металл (MFM), который переключается из состояния отрицательной поляризации в положительное; см. рис.4 (а). На рис. 4 (b) -4 (f) схематически изображены ландшафты сегнетоэлектрической энергии для различных моментов времени в процессе переключения. Первоначально, когда внешнее напряжение V = 0, энергетический ландшафт симметричен, а поляризация отрицательна. Положительное напряжение теперь наклоняет энергетический ландшафт вправо, так что левый минимум энергии поднимается и барьер уменьшается; см. рис. 4 (c). Если приложенное напряжение больше критического напряжения (V> V c ), барьер исчезает, и поляризация будет проходить через область NC, пока не достигнет нужного минимума энергии; см. рис.4 (г). При уменьшении V ниже V c поляризация останется на правильном минимуме из-за повторного возникновения энергетического барьера; см. рис. 4 (д) и 4 (е). Ясно, что в таком эксперименте поляризация всегда будет увеличиваться со временем (dP с / dt> 0). Следовательно, в переходном случае NC напряжение и, следовательно, поле в сегнетоэлектрике должны уменьшаться со временем (dE f / dt Когда E f = 0, Q полностью экранирует спонтанную поляризацию в сегнетоэлектрике.Переставив это выражение и взяв производную по времени, получаем следующее:
    dEfdt = 1ε0dQdt-dPsdt. (10)
    Поскольку P s увеличивается со временем, можно видеть, что электрическое поле E f будет уменьшаться, если P s изменяется быстрее, чем свободный заряд Q в металле, что приводит к переходный NC-эффект, т. е. dP s / dE f 21,22 21. Г. Каталан, Д. Хименес и А.Груверман, “Обнаружение отрицательной емкости”, Прим. Матер. 14 , 137–139 (2015). https://doi.org/10.1038/nmat419522. С.-К. Чанг, У. Э. Авчи, Д. Э. Никонов, С. Манипатруни и И. А. Янг, «Физическое происхождение переходной отрицательной емкости в сегнетоэлектрическом конденсаторе», Phys. Rev. Appl. 9 , 014010 (2018). https://doi.org/10.1103/physrevapplied.9.014010 Обратите внимание, что любой микроскопический механизм переключения приведет к переходному NC до тех пор, пока P s изменяется быстрее, чем Q. 23,24 23. YJ Kim, HW Park, SD Hyun, HJ Kim, KD Kim, YH Lee, T. Moon, YB Lee, MH Park и CS Hwang, «Падение напряжения в сегнетоэлектрическом однослойном конденсаторе из-за запаздывания. зарождение доменов, Nano Lett. 17 , 7796–7802 (2017). https://doi.org/10.1021/acs.nanolett.7b0400824. М. Хоффманн, А. И. Хан, С. Серрао, З. Лу, С. Салахуддин, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, “Сегнетоэлектрическая динамика области отрицательной емкости”, J. Appl. Phys.123 , 184101 (2018). https://doi.org/10.1063/1.5030072 Однако из-за нестабильности области NC конденсатор MFM всегда будет находиться в состоянии положительной емкости после переключения сегнетоэлектрика. Один из способов экспериментального наблюдения такого переходного процесса NC — это нагнетать напряжение через последовательное соединение конденсатора MFM и второго элемента схемы, такого как резистор, 20 20. AI Khan, K. Chatterjee, B. Wang et al. . , «Отрицательная емкость в сегнетоэлектрическом конденсаторе», Прим.Матер. 14 , 2015. С. 182–186. https://doi.org/10.1038/nmat4148 диэлектрический конденсатор, 25 25. А.И. Хан, М. Хоффманн, К. Чаттерджи, З. Лу, Р. Сю, К. Серрао, С. Смит, Л. В. Мартин, К. Ху, Р. Рамеш и С. Салахуддин, «Дифференциальное усиление напряжения за счет сегнетоэлектрической отрицательной емкости», Appl. Phys. Lett. 111 , 253501 (2017). https://doi.org/10.1063/1.5006958 или даже затвор полевого МОП-транзистора. 26 26. A. I. Khan et al. , «Отрицательная емкость в короткоканальных FinFET-транзисторах, подключенных извне к эпитаксиальному сегнетоэлектрическому конденсатору», IEEE Electron Device Lett. 37 , 111–114 (2016). https://doi.org/10.1109/led.2015.2501319 Дополнительный элемент схемы замедлит подачу свободного экранирующего заряда Q от внешней цепи на конденсатор MFM и в то же время позволит сегнетоэлектрическому напряжению уменьшаться со временем, в то время как приложенное напряжение непрерывно увеличивается. Недавно было показано, что даже без второго элемента схемы переходный NC может быть измерен, если приложенное напряжение сначала увеличивается, а затем уменьшается во время переключения сегнетоэлектрика. 27 27. Л. Пинтили, Г. А. Бони, К. Чирила, Л. Хриб, Л. Трупина, Л. Д. Филип и И. Пинтили, «Переключение поляризации и отрицательная емкость в эпитаксиальном PbZr 0,2 ​​ Ti 0,8 O 3 тонких пленок, Физ. Rev. Appl. 14 , 014080 (2020). Однако использование переходных NC в приложениях имеет два основных недостатка: гистерезис поляризации, который вреден для приложений в энергоэффективной электронике, так как приводит к рассеянию мощности и требует увеличения уровней приложенного напряжения. 24 24. М. Хоффманн, А. И. Хан, К. Серрао, З. Лу, С. Салахуддин, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, «Динамика области сегнетоэлектрической отрицательной емкости», J .Appl. Phys. 123 , 184101 (2018). https://doi.org/10.1063/1.5030072 (2) Из-за хорошо известного компромисса напряжение-время, 28 28. Х. Мулаосманович, С. Дюнкель, Й. Мюллер, М. Трентч, С. Бейер, Е.Т. Брейер, Т. Миколаджик и С. Слезазек, «Влияние операции чтения на производительность сегнетоэлектрических полевых транзисторов на основе HfO 2 », IEEE Electron Device Lett. 41 , 1420–1423 (2020). https://doi.org/10.1109/led.2020.3007220 Переключение сегнетоэлектрика полностью из одного стабильного состояния поляризации в другое может происходить быстро (требуется высокое напряжение) или происходить при низком напряжении (занимает много времени), но не одновременно однажды. Следовательно, переходные эффекты NC слишком медленны, чтобы быть полезными для высокоскоростной цифровой электроники, работающей при низких напряжениях и частотах ГГц. 29 29. З. К. Юань, С. Ризван, М. Вонг, К. Холланд, С. Андерсон, Т. Б. Хук, Д.Кинле, С. Гадельраб, П. С. Гудем и М. Вайдьянатан, «Ограничения скорости переключения сегнетоэлектрических полевых транзисторов с отрицательной емкостью», IEEE Trans. Электронные устройства 63 , 4046–4052 (2016). https://doi.org/10.1109/ted.2016.2602209 Оба эти недостатка являются прямым следствием нестабильности в регионе Северной Каролины. Однако, если мы сможем стабилизировать собственное состояние NC, мы теоретически сможем преодолеть оба этих ограничения. 15 30 15. С. Салахуддин и С. Датта, «Использование отрицательной емкости для усиления напряжения для маломощных наноразмерных устройств», Nano Lett. 8 , 405–410 (2008). https://doi.org/10.1021/nl071804g30. К. Чаттерджи, А. Дж. Рознер и С. Салахуддин, «Внутреннее ограничение скорости транзисторов с отрицательной емкостью», IEEE Electron Device Lett. 38 , 1328–1330 (2017). https://doi.org/10.1109/led.2017.2731343

    B. Стабилизированная отрицательная емкость

    Первоначально Салахуддин и Датта предположили, что состояние сегнетоэлектрического NC около P s = 0 может быть стабилизировано добавлением положительной емкости последовательно к сегнетоэлектрическая емкость. 15 15. С. Салахуддин и С. Датта, «Использование отрицательной емкости для усиления напряжения для маломощных наноразмерных устройств», Nano Lett. 8 , 405–410 (2008). https://doi.org/10.1021/nl071804g В этом случае общая емкость системы будет положительной, и гистерезиса поляризации не будет. С тех пор было показано, что такая стабилизация маловероятна при использовании конденсатора MFM последовательно с конденсатором металл-диэлектрик-металл из-за эффектов токов утечки и образования доменов, которые дестабилизируют состояние NC. 31,32 31. М. Хоффманн, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, «О стабилизации сегнетоэлектрической отрицательной емкости в наноразмерных устройствах», Nanoscale 10 , 10891–10899 ( 2018). https://doi.org/10.1039/c8nr02752h42. А. И. Хан, У. Радхакришна, К. Чаттерджи, С. Салахуддин и Д. А. Антониадис, «Поведение отрицательной емкости в излучающем сегнетоэлектрике», IEEE Trans. Электронные устройства 63 , 4416–4422 (2016). https://doi.org/10.1109/ted.2016.2612656 Следовательно, сегнетоэлектрик должен находиться в прямом контакте со слоем положительной емкости без металлического слоя между ними. 31,33 31. М. Хоффманн, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, «О стабилизации сегнетоэлектрической отрицательной емкости в наноразмерных устройствах», Nanoscale 10 , 10891–10899 ( 2018). https://doi.org/10.1039/c8nr02752h43. Т. Ролло, Ф. Бланкини, Дж. Джордано, Р. Спекогна и Д. Эссени, «Стабилизация отрицательной емкости в сегнетоэлектрических конденсаторах с металлической прослойкой и без нее», Nanoscale 12 , 6121–6129 (2020). https://doi.org/10.1039/c9nr09470a Чтобы понять основы стабилизации NC, мы снова воспользуемся упрощенной картиной свободной энергии и применим ее к структуре конденсатора металл – диэлектрик – сегнетоэлектрик – металл.Свободная энергия диэлектрика с относительной диэлектрической проницаемостью ε d и электрическим полем E d может быть записана как В приближении D ≈ P s мы можем записать полную свободную энергию (на площадь) как
    Gt = Gftf + Gdtd = αtf + td2ε0εdPs2 + tfβPs4-VPs, (12)
    где t f и t d — толщина сегнетоэлектрика и диэлектрика соответственно. На этой упрощенной картине сегнетоэлектрическое состояние NC будет стабилизировано, когда член в скобках в формуле.(12) становится положительным, т. Е.
    tf≤tf, crit = −td2αε0εd, (13)
    , потому что в этом случае кривизна G t относительно P s (и, таким образом, общая емкость) всегда положительна. Однако даже без приближения D ≈ P s t F, крит обратно пропорционален диэлектрической емкости. 31 31. М. Хоффманн, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, «О стабилизации сегнетоэлектрической отрицательной емкости в наноразмерных устройствах», Nanoscale 10 , 10891–10899 (2018) .https://doi.org/10.1039/c8nr02752h Давайте сначала рассмотрим случай, когда t f > t f, crit (например, если диэлектрический слой очень тонкий), где показаны свободные энергии для различных напряжений. на фиг. 5 (a) -5 (f), предполагая, что P s изначально отрицательное. По сравнению с идеальным случаем MFM на рис. 4, диэлектрик деполяризует сегнетоэлектрик, тем самым уменьшая спонтанную поляризацию и энергетический барьер в G t . Когда V = 0 на рис. 5 (b), сегнетоэлектрик все еще имеет положительную емкость.Неэкранированная поляризация приводит к (положительному) полю деполяризации в сегнетоэлектрике и противоположному (отрицательному) полю в диэлектрике. Когда V увеличивается выше V c [Рис. 5 (d)], P s переключается в положительное направление, что приводит к сильному уменьшению поля в сегнетоэлектрике из-за эффекта деполяризации, что приводит к переходному NC, подобному рис. 4. Когда V уменьшается до после нуля P s остается в минимуме положительной энергии; см. рис.5 (д) и 5 ​​(е). Более интересный случай показан на рис. 5 (ж) -5 (л), где теперь t f ≤ t f, крит (например, если t d большое). В этом случае при V = 0 состояние NC при P s = 0 становится стабильным, поскольку полная свободная энергия стопки минимизирована [Рис. 5 (h)]. Обратите внимание, что максимум G f и минимум G d и G t теперь совпадают. Если приложено положительное напряжение [Рис. 5 (i)], P s увеличивается, но в то же время E f уменьшается из-за поля деполяризации, вызванного диэлектриком, т.е.е., dP s / dE f t (и, таким образом, общая емкость) всегда положительна. Если V увеличивается выше критического напряжения V c [Рис. 5 (j)] сегнетоэлектрик перейдет в состояние положительной емкости. Тем не менее, когда после этого напряжение снижается до 0, сегнетоэлектрик возвращается в свое исходное NC-состояние [рис. 5 (k) и 5 ​​(l)]. Отсутствует нестабильность (т.е. отсутствует отрицательная кривизна G t ) во всем рабочем диапазоне, и, следовательно, не ожидается гистерезиса.Это резко контрастирует с переходным NC-эффектом, обсуждавшимся ранее. Здесь важно отметить, что в настоящем обсуждении не учитывалось образование сегнетоэлектрических доменов, то есть областей с различной ориентацией поляризации в материале, которые образуются для уменьшения энергии деполяризации система. 31,34 31. М. Хоффманн, М. Пешич, С. Слезазек, У. Шредер и Т. Миколайик, «О стабилизации сегнетоэлектрической отрицательной емкости в наноразмерных устройствах», Nanoscale 10 , 10891–10899 ( 2018).https://doi.org/10.1039/c8nr02752h44. А. Кано, Д. Хименес, «Многодоменное сегнетоэлектричество как ограничивающий фактор для усиления напряжения в сегнетоэлектрических полевых транзисторах», Прикл. Phys. Lett. 97 , 133509 (2010). https://doi.org/10.1063/1.3494533 Однако, как выясняется, стабилизированное поведение NC без гистерезиса может проявляться и в многодоменных сегнетоэлектриках с диэлектрическими слоями. 35 35. П. Зубко, Ю. К. Войдел, М. Хаджимихаэль, С. Фернандес-Пена, А. Сене, И. Лукьянчук, Ю.-M. Трисконе и Дж. Иньигес, «Отрицательная емкость в многодоменных сегнетоэлектрических сверхрешетках», Nature, 534 , 524–528 (2016). https://doi.org/10.1038/nature17659 Чтобы различать оба эффекта, мы будем использовать термины собственное NC для однородно (де) поляризованного сегнетоэлектрика и примесное NC для эффектов, обусловленных присутствием сегнетоэлектрических доменов. В простейшем случае в структуре сегнетоэлектрик / диэлектрик для уменьшения энергии деполяризации сегнетоэлектрик разбивается на равное количество направленных вверх и вниз доменов, разделенных 180-градусными доменными стенками. 36 36. А. Копал, Т. Бахник и Дж. Фаусек, «Образование доменов в тонких сегнетоэлектрических пленках: роль энергии деполяризации», Сегнетоэлектрики, 202 , 267–274 (1997). https://doi.org/10.1080/00150199708213485 Затем, если приложить внешнее электрическое поле, домены, направленные в том же направлении, что и внешнее поле, будут расширяться, а антипараллельные домены станут более узкими из-за бокового движения доменной стенки. 37 37. А. Копал, П. Мокры, Дж. Фаусек и Т. Бахник, «Смещения 180-градусных доменных стенок в электродных сегнетоэлектрических монокристаллах: влияние поверхностных слоев на восстанавливающую силу», Сегнетоэлектрики. 127–134 (1999).https://doi.org/10.1080/001501990562 Это приводит к среднему полю деполяризации, противоположному внешнему электрическому полю, что приводит к отрицательному вкладу в диэлектрическую проницаемость сегнетоэлектрического слоя. 38 38. Лукьянчук И., Сене А., Винокур В. М. Электродинамика сегнетоэлектрических пленок с отрицательной емкостью // ФММ. Ред. B 98 , 024107 (2018). https://doi.org/10.1103/physrevb.98.024107 Если боковое движение доменных стенок обратимо, этот внешний NC-эффект может быть стабильным и, следовательно, без гистерезиса. 39 39. H. W. Park, J. Roh, Y. B. Lee и C. S. Hwang, «Моделирование отрицательной емкости в тонких сегнетоэлектрических пленках», Adv. Матер. 31 , 1805266 (2019). https://doi.org/10.1002/adma.201805266 Основное различие между внешними NC и собственными NC заключается в том, что последний является фундаментальным свойством сегнетоэлектрического материала, в то время как первый зависит от конкретной конфигурации доменов и движения доменных стенок в материале. . 35 35. П. Зубко, Ю. К. Войдел, М. Хаджимихаэль, С.Фернандес-Пена, А. Сене, И. Лукьянчук, Ж.-М. Трисконе и Дж. Иньигес, «Отрицательная емкость в многодоменных сегнетоэлектрических сверхрешетках», Nature, 534 , 524–528 (2016). https://doi.org/10.1038/nature17659 Поскольку на сегнетоэлектрическую доменную структуру сильно влияют внешние эффекты, такие как электростатические граничные условия, внешние NC-свойства сегнетоэлектрика могут сильно измениться при изменении толщины сегнетоэлектрического или диэлектрического слоя. Этим критическим различием между собственными и внешними эффектами часто пренебрегают в литературе по сегнетоэлектрическим НК.Для более глубокого обсуждения внешних эффектов NC мы отсылаем заинтересованного читателя к двум недавним обзорным статьям. 39,40 39. H. W. Park, J. Roh, Y. B. Lee и C. S. Hwang, «Моделирование отрицательной емкости в тонких сегнетоэлектрических пленках», Adv. Матер. 31 , 1805266 (2019). https://doi.org/10.1002/adma.20180526640. J. Иньигес, П. Зубко, И. Лукьянчук, А. Кано, «Сегнетоэлектрическая отрицательная емкость», Нат. Rev. Mater. 4 , 243–256 (2019). https://doi.org/10.1038/s41578-019-0089-0 При переходе с упрощенных конденсаторов, как показано на рис.5, для устройств NCFET необходимо учитывать дальнейшие эффекты. Во-первых, стабилизирующая положительная емкость полупроводникового канала очень нелинейна при переходе от обеднения к режиму инверсии. Следовательно, диапазон толщины сегнетоэлектрика, в котором NC может быть стабилизирован во всем рабочем диапазоне, значительно сокращается. 41 41. В. Цао и К. Банерджи, «Является ли полевой транзистор отрицательной емкости логическим переключателем с крутым наклоном?», Nat. Commun. 11 , 196 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-019-13797-9 Как указали Цао и Банерджи, использование материалов канала с более низкой плотностью состояний может быть выгодным для конструкции устройства NCFET. 41 41. В. Цао и К. Банерджи, «Является ли полевой транзистор отрицательной емкости логическим переключателем с крутым наклоном?», Nat. Commun. 11 , 196 (2020). https://doi.org/10.1038/s41467-019-13797-9 Во-вторых, напряжение стока может локально повлиять на стабилизацию NC, особенно в устройствах с коротким каналом, где потенциал канала неоднороден. 42 42. А.К. Саха, П. Шарма, И. Дабо, С. Датта, С.К. Гупта, “Модель сегнетоэлектрического транзистора, основанная на самосогласованном решении 2D Пуассона, неравновесной функции Грина и многодоменных уравнений Ландау Халатникова. , ”В 2017 International Electron Devices Meeting (IEEE, Сан-Франциско, Калифорния, 2017), стр.13.5.1–13.5.4. В результате сегнетоэлектрическая поляризация также станет неоднородной, и могут образоваться домены. Тем не менее, моделирование показывает, что стабилизированный NC без гистерезиса все еще возможен даже при высоких напряжениях стока. 42 42. А.К. Саха, П. Шарма, И. Дабо, С. Датта, С.К. Гупта, “Модель сегнетоэлектрического транзистора, основанная на самосогласованном решении 2D Пуассона, неравновесной функции Грина и многодоменных уравнений Ландау Халатникова. , ”В 2017 International Electron Devices Meeting (IEEE, Сан-Франциско, Калифорния, 2017), стр.13.5.1–13.5.4. Интересно, что увеличение напряжения стока в NCFET, как было показано, приводит к снижению потенциала канала, что приводит к отрицательному снижению барьера, вызванному стоком (что полезно для масштабирования длины канала), и отрицательному дифференциальному сопротивлению в выходных характеристиках (что представляет интерес). для аналоговых приложений). 43–45 43. З. Донг и Дж. Го, «Простая модель полевого транзистора с отрицательной емкостью и электростатическими эффектами короткого канала», IEEE Trans. Электронные устройства 64 , 2927–2934 (2017).https://doi.org/10.1109/ted.2017.270618244. H. Agarwal et al. , «Разработка отрицательного дифференциального сопротивления в NCFET для аналоговых приложений», IEEE Trans. Электронные устройства 65 , 2033–2039 (2018). https://doi.org/10.1109/ted.2018.281723845. Дж. Сео, Дж. Ли и М. Шин, «Анализ повышения барьера, вызванного стоком, в короткоканальных полевых транзисторах с отрицательной емкостью и его применениях», IEEE Trans. Электронные устройства 64 (4), 1793–1798 (2017). https://doi.org/10.1109/ted.2017.2658673

    Ретроспективный обзор хирургии рака прямой кишки в северной Альберте

    Can J Surg. 2013 Aug; 56 (4): E51 – E58.

    Язык: английский | Французский

    , MD, * , MD, * , MD, MSc, , MSc, и, MD, MSc *

    Jean-Sébastien Pelletier

    * Департамент Хирургия, Университет Альберты, Эдмонтон, Альта.

    Кристофер ДеГара

    * Отделение хирургии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альта.

    Джефф Портер

    Отделения хирургии и общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Далхаузи, Галифакс, NS

    Сунита Гош

    Медицинская онкология, Институт перекрестного рака, Эдмонтон, Альта.

    Дэн Шиллер

    * Отделение хирургии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альта.

    * Отделение хирургии, Университет Альберты, Эдмонтон, Альта.

    Отделения хирургии, общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Далхаузи, Галифакс, NS

    Медицинская онкология, Институт перекрестного рака, Эдмонтон, Альта.

    Для корреспонденции: Ж.-С. Pelletier, 2D2.08 WMC, 8440 112 St., Edmonton AB T6G 2B7, [email protected]eitellep Авторские права © Канадская медицинская ассоциация, 2013 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Введение

    Предыдущие исследования, включая исследования, опубликованные более 10 лет назад в Северной Альберте, продемонстрировали улучшение результатов с увеличением объема хирургических операций и узкой специализации в лечении рака прямой кишки. Мы стремились изучить современное лечение рака прямой кишки в том же регионе, чтобы определить, изменились ли модели практики и улучшились ли результаты.

    Методы

    Мы рассмотрели карты всех пациентов с аденокарциномой прямой кишки, диагностированной в период с 1998 по 2003 год, которым была произведена потенциально излечивающая резекция. Основными изученными исходами были 5-летний местный рецидив (LR) и выживаемость при конкретном заболевании (DSS). Хирурги были разделены на 3 группы в зависимости от подготовки и объема, и мы сравнили показатели результатов между ними. Мы также сравнили наши результаты с результатами предыдущего исследования в нашем регионе.

    Результаты

    Мы включили в исследование 433 случая.Колоректальные хирурги, прошедшие специальную подготовку, выполнили 35% всех операций в нашем исследовании по сравнению с 16% в предыдущем исследовании. Общая 5-летняя частота LR и DSS в нашем исследовании были улучшены по сравнению с предыдущим исследованием. При многофакторном анализе единственным фактором, связанным с увеличением 5-летнего LR, было наличие обструкции, а факторами, связанными со снижением 5-летнего DSS, были неколоректальные хирурги большого объема, наличие обструкции и увеличение стадии.

    Заключение

    За последние 10 лет отдаленные результаты лечения рака прямой кишки улучшились.Мы обнаружили, что хирургическая узкая специализация была связана с улучшением DSS, но не LR. Увеличение хирургического объема не было связано с LR или DSS.

    Резюме

    Contexte

    Антикварные исследования, состоящие из научных исследований, проводимых на севере Альберты и публики более 10 лет, в настоящее время проводится улучшение результатов, связанных с дополнительными исследованиями в соответствии с большим объемом лечение рака прямой кишки. Nous avons voulu constater le traitement actuel du Cancer rectal dans cette même région for determiner si les mode de pratique ont évolué et si les resultats se sont améliorés.

    Méthodes

    Nous avons passé en revue les досье пациентов, страдающих аденокарциномом прямой кишки, диагностика в 1998 и 2003 годах, qui ont subi une résection à visée лечебный. Основные параметры анализа на месте повторения (RL) и особом выживании при недомогании (SSM) на 5 человек. Nous avons réparti les chirurgiens en 3 groupes seon leur education et leur volume d’interventions et nous avons compare les résultats entre eux. Nous avons aussi compare nos résultats à ceux de l’étude précédente réalisée dans notre région.

    Результаты

    Nous avons inclus 433 cas dans l’étude. Les chirurgiens spécialisés en colorectale ont effectué 35% of toutes les chirurgies de notre étude, contre 16% lors de l’étude précédente. Dans notre étude, les taux globaux de RL et de SSM à 5 ans se sont améliorés сравнительный aux résultats de l’éliorés Précédente. À l’analyse multivariée, le seul facteur associé à une augmentation of RL à 5 и é la présence d’obstruction et les facteurs associés à un diminution de la SSM à 5, été le Fort Объем вмешательств для неспециализированных медицинских работников en chirurgie colorectale, la présence d’obstruction et le stade plus avancé du Cancer.

    Заключение

    Au Cours des 10 dernières années, результаты долгосрочного лечения рака прямой кишки, как не подозревают. Nous avons constaté qu’une surspécialisation chirurgicale était associée à une amélioration de la SSM, mais non de la RL. L’augmentation du volume de chirurgies n’a pas eu d’incidence sur la RL или SSM.

    Несмотря на последние достижения в лечении, рак прямой кишки остается одной из наиболее важных причин связанных с раком заболеваемости и смертности в западном мире.Хотя лучевая и химиотерапия играют важную роль в многопрофильном лечении рака прямой кишки, тщательное хирургическое удаление остается критически важным компонентом лечения. По этой причине широко изучалась вариативность результатов среди хирургов.

    Вариабельность исходов рака прямой кишки стала областью активных исследований после эпохального исследования Хилда и Райалла 1 в 1986 году, в котором сообщалось о 5-летней частоте местных рецидивов (LR), составляющей 5% при типичных показателях 5-летней LR после резекции. рака прямой кишки составляли 25–40%.Несмотря на такое описание техники тотального мезоректального иссечения (ТМЭ), результаты среди хирургов оставались значительными.

    В 1998 году Портер и его коллеги 2 опубликовали исследование, посвященное результатам у пациентов с раком прямой кишки, перенесших операцию в период с 1983 по 1990 год в Эдмонтоне, Альта. Это исследование, проведенное в эпоху, предшествовавшую широкому распространению TME, выявило 5-летний показатель LR в 33% и продемонстрировало определенное улучшение как 5-летнего LR, так и специфической выживаемости (DSS) для пациентов с раком прямой кишки, леченных хирургами, которые имел узкоспециализированное колоректальное обучение и для пациентов хирургов большого объема.После публикации этого исследования были выполнены другие аналогичные исследования; большинство 3 6 , но не все 7 , 8 показали аналогичные результаты. Эти исследования часто цитируются в поддержку идеи о распределении помощи пациентам с раком прямой кишки на меньшее количество специализированных хирургических отделений большего объема.

    За последние 15 лет хирургическое сообщество признало важность TME при раке прямой кишки, и теперь оно стало стандартом лечения во многих странах. 9 В 1999 году д-р Билл Хилд посетил Эдмонтон, чтобы провести грандиозные выступления по технике TME, после которых в операционной была проведена телевизионная демонстрация TME в прямом эфире. Также значительные успехи были достигнуты в адъювантной и неоадъювантной терапии рака прямой кишки. Еще в начале 1990-х стандартом лечения рака прямой кишки с Т3, Т4 или лимфоузлами была послеоперационная химиолучевая терапия, которая, как сейчас было показано, уступает нынешним предоперационным режимам. 10

    Цели настоящего исследования состояли в том, чтобы изучить в том же географическом районе результаты лечения пациентов с раком прямой кишки в период после публикации исследования Портером и его коллегами 2 , чтобы определить, улучшились ли результаты. и изменились ли модели практики.Мы также стремились изучить факторы, связанные с частотой местных рецидивов и DSS, и, в частности, было ли клинически значимое влияние на эти исходы хирургического объема и / или колоректального тренинга.

    Методы

    Эдмонтон, Альта. (население 1 миллион), имеет большой академический медицинский центр, связанный с Университетом Альберты. В этом академическом медицинском комплексе находится Институт перекрестного рака (CCI), в котором находится онкологический реестр Альберты. В соответствии с юридическим мандатом Закона о здравоохранении Канады каждый пациент с диагностированным раком в Альберте включен в этот реестр.CCI содержит все диаграммы, относящиеся к пациентам, лечившимся от рака в Северной Альберте (население 1,7 миллиона), и включает демографические данные, данные до операции, данные неоадъювантного или адъювантного лечения, оперативные отчеты, патологические данные и данные последующего наблюдения. Мы провели поиск в реестре, чтобы идентифицировать всех пациентов с раком прямой кишки в Северной Альберте, диагностированных с 1 января 1998 года по 31 декабря 2003 года. Мы использовали базу данных реестра рака практически для той же популяции, которую исследовали Портер и его коллеги. 2 Онкологический совет Альберты одобрил это исследование с этической точки зрения.

    Мы использовали регистр рака для выявления пациентов с первичной аденокарциномой прямой кишки, которым в период нашего исследования была выполнена потенциально излечивающая нижне-передняя резекция, абдоминоперинеальная резекция или резекция Гартмана. Рак прямой кишки был определен как аденокарцинома на расстоянии 4-16 см от анального края. Если эта информация была недоступна, то раком прямой кишки считались только поражения на уровне или ниже перитонеального отражения.Потенциально излечивающая резекция была определена как процедура, ведущая к резко отрицательным хирургическим краям и отсутствию метастазов.

    Все карты пациентов, хранящиеся в CCI, были идентифицированы, и первый автор (J.-S.P.) провел стандартизированный обзор карт. Если информация была недоступна, мы консультировались и просматривали отдельные больничные карты. Если информация, необходимая для нашего исследования, такая как имя хирурга, название больницы, дата процедуры или тип выполненной процедуры, была недоступна, таблица была классифицирована как неполная и исключена.Если диаграмма не включала рецидив, задокументированный врачом, указывала период последующего наблюдения не менее 5 лет после операции или показывала, что у пациента не было рецидивов через 5 лет, мы считали пациента потерянным для наблюдения. и исключили этого пациента из нашего анализа выживаемости.

    Мы исключили пациентов, у которых были поражения 4 стадии, и тех, кто перенес любой другой тип резекции, не указанный ранее (например, трансанальное иссечение, операция Краске). Демографические характеристики и предоперационные, интраоперационные, патологические и исходные переменные были собраны из провинциального реестра, а также из индивидуальных карт пациентов с использованием стандартизированной формы сбора данных.

    Неоадъювантное облучение, когда оно использовалось, состояло либо из короткого курса лечения 2500 сГр, фракционированного в течение 5 дней, либо из длительного курса лечения 5000 сГр, фракционированного в течение 5-6 недель с непрерывной инфузией фторурацила. Адъювантная лучевая терапия была подобна схеме длительного курса, упомянутой ранее, и обычно проводилась через 6-8 недель после резекции. Лучевая терапия с химиотерапией или без нее была разделена на «нулевую», неоадъювантную или адъювантную.

    Уровень рака прямой кишки определялся как высота над анальным краем в соответствии с предоперационной оценкой хирурга с помощью гибкой / жесткой эндоскопии или пальцевого ректального исследования.Мы классифицировали уровни как низкие (4–5 см), средние (6–10 см) и высокие (> 10 см).

    Мы считали хирургов общей практики, прошедших стажировку в области колоректальной хирургии, колоректальными хирургами узкой специализации. Старшие члены отделения общей хирургии Университета Альберты смогли выявить всех колоректальных хирургов с узкой специализацией на практике в течение периода нашего исследования. Мы считали хирургов хирургами большого объема, если они выполняли в среднем более 3-х резекций рака прямой кишки в год в течение периода исследования.Это пороговое значение было выбрано априори, чтобы соответствовать пороговому значению, используемому в исследовании Портера и его коллег, 2 , которые сообщили о пороговом значении 21 резекции, выполненной за 8-летний период, и чтобы позволить соответствующую категоризацию хирургов, которые не практиковались в течение всего периода нашего обучения в группе с большим объемом.

    Для целей нашего исследования мы определили обструкцию как наличие обструкции, ведущей к экстренной резекции.

    Первичные результаты включали LR и DSS.Мы рассматривали LR как наличие любого рецидива анастомоза, таза или промежности, подтвержденного гистологией или, если они недоступны, последовательными радиологическими исследованиями, выявляющими увеличение массы таза. Мы определили DSS как отсутствие смерти от рака прямой кишки.

    В связи с тем, что обучение по специальности колоректального отдела и более высокий объем были связаны, что подтверждается тем фактом, что в группе с низким объемом операций не было ни одного хирурга-колоректального хирурга с узкой специализацией, мы решили разделить хирургов на 3 группы: узкоспециализированные — обученные колоректальные хирурги большого объема (группа 1), хирурги большого объема без специальной подготовки в колоректальной хирургии (группа 2) и хирурги малого объема без специальной подготовки в области колоректальной хирургии (группа 3).

    Статистический анализ

    Мы рассчитали средние и стандартные отклонения (SD) для непрерывных данных и частоты (%) для категориальных данных. Мы выполнили независимые тесты t для оценки разницы между средними значениями двух групп и тесты χ 2 для сравнения пропорций категориальных переменных. Точные тесты Фишера использовались, когда частота клеток в таблице 2 × 2 была меньше 5. Мы создали кривые выживаемости Каплана – Мейера для LR и DSS, 11 и статистику логарифмических рангов использовали для сравнения кривых выживаемости. 12 Одномерный анализ был проведен для LR и DSS с использованием логарифмического рангового теста. 12 Многомерный анализ LR и DSS был выполнен с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. 13 Предположение модели пропорциональных рисков было проверено для модели Кокса. Мы исследовали следующие переменные, чтобы определить факторы риска LR и DSS в однофакторном анализе: колоректальный хирург узкой специализации (да против нет), количество хирургов (≥ 3 случаев в год против <3 случаев в год), возраст пациента. (40–59 лет, 60–79 лет,> 80 лет v.<40 лет), адъювантная терапия (да против нет), лимфоваскулярная или периневральная инвазия (да против нет), дистальный край (<2 см против ≥ 2 см), радиальный край (<1 мм против ≥ 1 мм) , перфорация (да против нет), степень (степень 2 и 3 v. степень 1), стадия (стадия 2 и 3 v. стадия 1), уровень опухоли (средний и высокий v. низкий), непроходимость (да v. нет ) и переливание крови (да против нет). Статистически значимые переменные из одномерного анализа при p <0,10 были введены в многомерный анализ для LR и DSS.Значимые переменные ( p <0,05) были рассмотрены для окончательной модели для LR и DSS. Модель наилучшего соответствия, основанная на статистике согласия информационного критерия Акаике, была использована для нашей окончательной модели для LR и DSS. Однако колоректальное обучение и количество выполненных резекций были вынуждены в окончательной модели, несмотря на то, что эти переменные не были значимыми при одномерном анализе. Наш выбор включения специализированной подготовки по колоректальной хирургии и количества выполненных резекций в окончательную модель был основан на нашей гипотезе, которая заключалась в проверке эффективности этих переменных с учетом других важных факторов.Мы выполнили двусторонние тесты и посчитали результаты значимыми при p <0,05. Весь статистический анализ проводился с использованием SAS версии 9.1.3 (SAS Institute Inc.).

    Результаты

    Всего у 660 пациентов была диагностирована аденокарцинома прямой кишки в течение периода нашего исследования. Из них мы исключили 205 пациентов: у 114 были метастазы, у 53 не было резекции, у 29 были локальные иссечения, у 5 резекция была выполнена в другом месте, 2 были неправильно закодированы в базе данных как имеющие злокачественные новообразования прямой кишки, у 1 было подтверждено отсутствие аденокарцинома при окончательной патологии, и у одного пациента была резекция местного рецидива из предыдущего рака прямой кишки.Из оставшихся 455 пациентов 433 (95,2%) прошли полное 5-летнее наблюдение и были включены в исследование. В CCI хранились полные записи о 66% исследуемой популяции (287 пациентов). Для остальных пациентов дополнительную информацию нужно было получить из индивидуальных больничных карт. Чаще всего отсутствовали данные о последнем наблюдении. Пациенты со сроком наблюдения менее 5 лет ( n = 22) считались потерянными для последующего наблюдения и не были включены в анализ выживаемости.

    обобщает демографические и клинические характеристики исследуемой когорты. Степень сохранности сфинктера составила 53%. 433 пациента, включенных в исследование, прошли лечение у 42 различных хирургов, 5 из которых были колоректальными хирургами и 9 из которых были хирургами большого объема (≥ 3 резекций в год). Как и ожидалось, все 5 колоректальных хирургов считались хирургами большого объема; они выполняли в среднем от 5 до 9,4 резекций в год. Средние диапазоны хирургического объема для хирургов 2 и 3 групп составляли 5–7.6 и 0,6–2,8 резекций в год в исследовании соответственно ().

    Таблица 1

    Демографические и клинические характеристики исследуемой когорты ( n = 433)

    Характеристика Кол-во (%) *
    Пол мужской 262 (61)
    Возраст, средний (SD) год 65 (12)
    Резекция, по тренировке и объему
    Колоректальная резекция большого объема 150 (35)
    Большой объем, без специальной подготовки 128 (30)
    Малый объем, без специальной подготовки 155 (36)
    Адъювантная / неоадъювантная терапия
    Нет 171 (39)
    Неоадъювантная терапия 175 (40)
    Адъювантная терапия 87 (20)
    Оперативный уровень
    0–5 см 94 (22)
    6–10 см 121 (28)
    11–15 см 46 (11)
    Отсутствующие данные 172 (39)
    Этап
    1 113 (26)
    2 197 (45)
    3 122 (28)
    Отсутствующие данные 1 (0.2)
    Марка
    1 35 (8)
    2 346 (80)
    3 31 (7)
    Отсутствующие данные 21 ( 5)
    Лимфоваскулярная инвазия
    Да 69 (16)
    Нет 292 (67)
    Отсутствует 72 (17)
    Операция
    LAR 231 (53)
    APR 186 (43)
    Hartmann 16 (4)

    Таблица 2

    Связь между специальной подготовкой и хирургическим объемом

    Обучение Малый объем, <3 / год Большой объем, ≥ 3 / год Нет (%)
    Нет специальной подготовки 155 128 283 (65)
    Колоректальный 0 150 150 (35)
    Всего 155 (39) 278 (61) 433 (100)

    5 колоректальных хирургов выполнили 150 (35%) операций в нашем исследовании.При однофакторном анализе и по сравнению с пациентами, которых лечили хирурги без специальной подготовки в области колоректальной хирургии, пациенты, лечившиеся у колоректальных хирургов, с большей вероятностью подверглись процедуре сохранения сфинктера и были менее подвержены интраоперационному переливанию крови. Не было обнаружено различий между группами по полу, обструкции, уровню опухоли, перфорации, стадии, степени, инвазии лимфоваскулярного пространства (LVI) / периневральной инвазии (PNI), размеру опухоли, краевому статусу или использованию неоадъювантной / адъювантной терапии ().

    Таблица 3

    Демографические характеристики и переменные до операции, операции и патологии

    32735 34 (23) (25)
    Переменная Группа, номер (%) * p значение
    Все пациенты Большой объем, колоректальный Большой объем, обучение без специализации Малое количество, без специальной подготовки
    Секс , наружный 262 (61) 81 (54) 78 (61)103 (66) 0.08
    Возраст, лет 65 65 65 66 0,99
    Препятствие 13 (3) 6 (4) 3 (2) 4 ( 3) 0,17
    Уровень опухоли 0,41
    Низкий 94 (36) 31 (32) 30 (45) 33 (33) )
    Средняя 121 (46) 45 (47) 27 (41) 49 (49)
    Высокая 46 (18) 20 (21) ) 9 (14) 17 (17)
    Отсутствующие данные 172 54 62 56
    Внутриоперационная перфорация 12 (3) 6 (4) 2 (2) 4 ( 3) 0.46
    Процедура 0,008
    LAR 231 (53) 98 (65) 61 (48) 72 (46)
    APR 186 (43) 49 (33) 62 (48) 75 (48)
    Hartmann 16 (4) 3 (2) 5 ( 4) 8 (5)
    Отсутствующие данные, № 0 0 0 0
    Этап 0,26
    1 113 (26) 47 (30)
    2 197 (46) 78 (52) 57 (45) 62 (40)
    3 122 (28) 37 (25) 39 (30) 46 (30)
    Отсутствующие данные, нет. 1 1 0 0
    Сорт 0,30
    1 35 (9) 907 14 (12) 900 (10) 9 (6)
    2 346 (84) 121 (86) 100 (81) 125 (84)
    3 31 (8) 6 (4) 11 (9) 14 (9)
    Отсутствующие данные, нет. 21 9 5 7
    Переливание крови 162 (37) 41 (27) 52 (41) 69 (45) 0,006
    Отсутствующие данные, нет. 105 28 30 47
    LVI / PNI 69 (16) 27 (18) 17 (13) 25 (16) 0,56
    Отсутствующие данные 73 18 21 34
    Размер (средний), см 3.1 3,1 3,1 3,2 0,70
    Отсутствующие данные 0 0 0 0
    Дистальный край ≤ 2 см 97 (26) 34 (26) 26 (25) 37 (27) 0,94
    Отсутствующие данные 19 7 7 5
    Радиальное поле, ≤ 1 мм 56 (16) 18 (15) 21 (20) 17 (13) 0.35
    Отсутствующие данные 75 28 22 25
    Neoadj / Adj терапия 262 (61) 93 (62) 81 (63) 88 (57) 0,48
    Длительный курс перед операцией RT 158 (60) 55 (59) 57 (70) 46 (52) 0,002
    Краткий курс перед началом операции RT 17 (6) 12 (13) 2 (3) 3 (3)
    Postop RT 87 (33) 26 (28) 22 (27) 39 (44)
    Отсутствующие данные 0 0 0 0

    Местный рецидив

    Пятилетний показатель LR всего исследования составил 7.4%. При однофакторном анализе показатели LR существенно не различались между 3 группами хирургов. Обструкция и стадия были значимы на уровне p <0,10 для повышенного риска LR при однофакторном анализе ().

    Таблица 4

    Одномерный анализ факторов, связанных с местным рецидивом и специфической выживаемостью

    Небольшой объем, без специальной подготовки 900,5 79,7 905 1
    Переменная 5-летняя LR,% p значение 5-летняя DSS,% p значение
    Группа 0.61 0,07
    Большой объем, колоректальный 92,1 87,9
    Большой объем, без специальной подготовки 91,3 75 93,4 84,7
    Препятствие <0,001 <0.001
    Да 54,7 34,2
    Нет 93,4 84,2
    Уровень опухоли296296 Низкий 89,7 84,5
    Средний 93,2 87,7
    Высокий 92.6 97,4
    Переливание крови 0,22 0,14
    Да 93,7 80,4
    80,4
    84,2
    Перфорация 0,34 0,57
    Да 100 71.6
    Нет 92,1 83,1
    Стадия 0,044 <0,001
    1
    2 92,9 86,4
    3 88,2 65,5
    Класс 0.10 0,005
    1 100 90,7
    2 92,0 83,8
    3 69735
    LVI / PNI 0,08 0,001
    Да 86,1 70
    Нет 93.4 84
    Эксплуатация 0,34 0,028
    LAR 90,8 85
    Возраст, лет 0,11 0,17
    <40 98 89.5
    40–59 95,2 85,6
    60–79 89,4 80
    ≥ 80 94,4 83,9
    Радиальное поле <1 мм 0,30 0,040
    Да 92,3 72.7
    Нет 89,9 84,3
    Дистальный край <2 см 0,09 0,34
    Да,19
    Нет 89,3 83
    Неоадъювантная / адъювантная терапия 0,51 0.008
    Да 91,2 78,5
    Нет 94,1 89,6
    Больница 0,15 87,9 76,2
    2 91,9 88,8
    3 93.8 87,1
    4 91,9 79,4
    5 95,2 98,9
    88,7

    При многомерном анализе не было выявлено значимых ассоциаций между группой хирурга и LR. Единственной переменной при многомерном анализе, связанной с повышенным риском LR, была обструкция ().

    Таблица 5

    Модель пропорциональной регрессии рисков Кокса с использованием местного рецидива в качестве переменной результата

    905 Группа 905 -объёмный, колоректальный * 2.50 (1,02–6,14)
    Переменная HR (95% ДИ) p значение
    Группа
    1
    Большой объем, без специальной подготовки 1,90 (0,77–4,71) 0,17
    Малый объем, без специальной подготовки 1.51 (0,54–4,18) 0,43
    Препятствие 3,80 (1,26–11,43) 0,018
    Стадия
    1 * 1
    2 2,02 (0,66–6,20) 0,22
    3 2,73 (0,85–8,80) 0,09
    Больница
    1 * 1
    2 0,045
    3 0,31 (0,07–1,43) 0,13
    4 1,60 (0,41–6,17) 0,50
    5 0,71 ( 0,09–5,60) 0,75
    6 0,88 (0,11–7,30) 0,90
    LVI / PNI 1,48 (0,60–3,69) 0,40

    Болезнь специфической выживаемости

    Уровень DSS за 5 лет для всей когорты составил 81%.При однофакторном анализе не было обнаружено значительных различий между группами по шкале DSS. Факторы, связанные со снижением DSS при однофакторном анализе, включали обструкцию, стадию опухоли, степень, LVI / PNI, тип операции, использование адъювантной / неоадъювантной терапии и радиальный край менее 1 мм ().

    При многомерном анализе, по сравнению с колоректальными хирургами большого объема, хирурги большого объема без специальной подготовки по колоректальной хирургии были связаны со значительно более низким DSS, тогда как хирурги с низким объемом без специальной подготовки в колоректальной хирургии — нет.Обструкция и стадия были достоверно связаны с 5-летним DSS ().

    Таблица 6

    Модель регрессии пропорциональных рисков Кокса с использованием выживаемости по конкретному заболеванию в качестве переменной результата

    Переменная HR (95% ДИ) p Значение
    Группа
    Большой объем, колоректальный * 1
    Большой объем, без специальной подготовки 3.14 (1,73–5,72) 0,002
    Низкий объем, без специальной подготовки 2,19 (1,13–4,21) 0,019
    Препятствие 3,09 (1,51–6,32) 0,002
    Стадия
    1 * 1
    2 3,68 (1,42–9,49) 0,007
    3 9,04 (3,53–23,10) <0.001
    Больница
    1 * 1
    2 2,12 (1,21–3,73) 0,009
    3 0,44 (0,21–0,93) 0,032
    4 1,29 (0,52–3,15) 0,58
    5 0,47 (0,11–1,95) 0,30
    6 0,50 (0,12–2,17) 0.36

    Сравнение наших результатов с результатами Портера и его коллег

    2

    сравнивает наши результаты с результатами более раннего исследования нашего учреждения, проведенного Портером и его коллегами. 2 Хотя в каждом исследовании было одинаковое количество колоректальных хирургов, большая часть случаев в нашем исследовании была выполнена хирургами с узкой подготовкой (35% против 16%). Аналогичным образом, большая часть случаев в нашем исследовании была выполнена хирургами большого объема (64% против.53%). Наиболее важным выводом было то, что в нашем исследовании были значительно улучшены как общий 5-летний LR (7% против 33%), так и 5-летний DSS (81% против 59%). Однако, в то время как различия в LR и DSS между хирургами, имеющими и не имеющими специальную подготовку в области колоректальной хирургии, а также между хирургами большого и малого объема были значительными как в одномерном, так и в многомерном анализе в предыдущем исследовании, наше исследование показало, что только эффект обучения по DSS оставалось значительным.

    Таблица 7

    Сравнение результатов предыдущего исследования Портера и его коллег с результатами настоящего исследования

    Фактор Porter et al. 2 Настоящее исследование
    Период исследования 1983–1990 1998–2004
    Кол-во случаев 683 433
    Возраст, средний, лет 65 65
    Всего хирургов, шт. 52 42
    Колоректальные хирурги, № 5 5
    Случаи колоректальных хирургов, №(%) 109 (16) 150 (35)
    Хирурги большого объема, нет. NA 9
    Случаи хирургами большого объема, № (%) 360 (53) 278 (64)
    Химиотерапия / лучевая терапия, кол. (%) 432 (64) 171 (39)
    Неоадъювантная терапия, кол. (%) 68 (11) 175 (40)
    Адъювантная терапия, №(%) 169 (25) 87 (20)
    Общий 5-летний DSS,% 59 81
    Общий 5-летний LR,% 33 7
    Колоректальные хирурги LR,% 13,4 * 8,7
    Хирурги не-колоректального профиля LR,% 37,4 * 6,7
    Влияние обучения на 5 LR, HR 2.49 * 1.03
    Колоректальные хирурги DSS,% 61 * 86
    Неколоректальные хирурги DSS,% 44 * 79 Влияние обучения на 5-летний DSS, HR 1,52 * 1,85 *
    Хирурги большого объема LR,% 26,0 * 8.3
    Хирурги малого объема LR,% 42,2 * 5,8
    Влияние объема на 5-летнюю LR, HR 1,80 * 0,70
    Хирурги большого объема DSS,% 54 * 80
    Хирурги малого объема DSS,% 39 * 84
    Влияние объема на 5-летнее DSS, HR 1.40 * 0,62

    Обсуждение

    Наше исследование подтвердило то, что было показано в предыдущих исследованиях, 14 , 15 , а именно, что отдаленные онкологические исходы рака прямой кишки значительно улучшились. за последние 2 десятилетия. Есть несколько возможных объяснений этих улучшенных результатов: улучшенный скрининг, более эффективные химиотерапевтические препараты, лучший выбор и проведение лучевой терапии, улучшенная визуализация и более широкое использование многопрофильных конференций по опухолям.Учитывая различия между различными хирургическими группами, которые все еще очевидны, хирургическая техника, очевидно, также является фактором. В нашем исследовании наблюдалось небольшое уменьшение количества хирургов, выполняющих резекции рака прямой кишки, и такая концентрация хирургической помощи является потенциальным объяснением улучшения показателей DSS или LR за 5 лет. Кроме того, исследование Портера и его коллег 2 и R.J. Визит Хилда в 1999 году можно рассматривать как форму аудита и обратной связи, которые показали свою эффективность в улучшении профессиональной практики. 16 События, подобные этим, могли оказать влияние и помочь улучшить наши результаты, хотя мы не знаем, какой процент хирургов, включенных в это исследование, прочитал статью или присутствовал на лекции. Таким образом, одним из возможных объяснений этих значительных улучшений является широкое распространение ТМЭ хирургами, лечащими рак прямой кишки. В предыдущих исследованиях было показано, что улучшение качества операции, а именно соблюдение принципов TME, существенно способствует улучшению результатов. 17 Однако эту теорию трудно доказать в нашем исследовании, потому что данные о классификации мезоректума еще не были широко представлены патологами в течение периода нашего исследования, а также потому, что оперативные отчеты были очень непоследовательными в описании техники TME. Другим основным фактором, способствующим нашим улучшенным результатам, является более частое использование неоадъювантной терапии, которая также показала свою эффективность в улучшении LR 18 , 19 и DSS. 20

    Среди хирургов распространено мнение, что существуют определенные процедуры, которые требуют либо длительного обучения, либо определенного объема для получения и поддержания компетентности.Это было хорошо установлено Биркмейером и его коллегами 21 и другими для некоторых сложных процедур. В то время как хирургическая специализация при удалении рака прямой кишки имеет поддержку в литературе с точки зрения улучшения DSS, 22 преимущество увеличения хирургического объема не так очевидно. Фактически, недавний систематический обзор не обнаружил значимой связи между хирургами большого объема и долгосрочными результатами. 7 Результаты нашего ретроспективного исследования отражают эти выводы, и мы обнаружили, что объем не был связан с улучшением LR или DSS.

    Обучение по узкой специальности в области колоректальной хирургии было связано с онкологической пользой, о чем свидетельствует тот факт, что среди хирургов большого объема пациенты хирургов-колоректальных хирургов улучшили DSS. Удивительно, но при сравнении колоректальных хирургов большого объема и хирургов малого объема без специальной подготовки в колоректальной хирургии, это улучшение DSS больше не наблюдалось. Хотя мы не можем окончательно определить, почему это было так, мы можем предположить, что здесь может быть элемент смещения отбора, который не был отражен нашей демографией.Это может включать такие факторы, как ожирение или предыдущие операции на органах малого таза.

    В дополнение к нашим основным результатам, колоректальные хирурги имели более высокие показатели сохранения сфинктера, чем хирурги без специальной подготовки в колоректальной хирургии. Это важный вывод, поскольку было показано, что это снижает заболеваемость и связано с улучшением LR. 23 В группе колоректального хирурга также была более низкая частота переливания, что может означать более качественную операцию с меньшей кровопотерей.

    Обструкция, ведущая к экстренной резекции, хотя и редко ( n = 13), была связана со значительно худшими онкологическими исходами. Фактически это была единственная переменная, которая была связана с повышенным LR и худшим DSS. Насколько нам известно, экстренная проктэктомия по поводу обструкции никогда не показывала, что она является существенно негативным прогностическим фактором. Хотя мы не сравнивали этих пациентов с пациентами, у которых была обструкция и изначально была отклонена диафрагма, это предполагает, что экстренную резекцию по поводу рака прямой кишки проводить не следует.

    Ограничения

    Ограничения нашего исследования включают его ретроспективный дизайн. Таким образом, когда диаграммы были неполными, мы не могли собрать или проверить определенные переменные. Кроме того, хотя CCI была центральной базой данных для всех пациентов с раком прямой кишки в северной Альберте, некоторые из сообществ являются удаленными; поэтому, если информация в центральной базе данных была неполной, у нас было меньше шансов заполнить эту таблицу, потому что больничные карты были труднодоступны.Кроме того, поскольку нет общепринятого определения большого объема, мы решили определить его как 3 или более резекций в год, чтобы лучше сравнить наши результаты с результатами Портера и его коллег. 2 Мы пробовали, однако, разные пороги отсечки для большого и малого объема, и это не повлияло на наши результаты. Тем не менее, большинство экспертов считают, что 3 резекции слишком малы, чтобы их можно было квалифицировать как большой объем для колоректальных хирургов. Кроме того, поскольку рак прямой кишки был определен в нашем регистре как находящийся на расстоянии от 4 см до 16 см от края анального отверстия, вероятно, самые низкие виды рака были исключены.Это потенциально важная проблема, поскольку самые низкие уровни рака связаны с самыми высокими показателями LR.

    Заключение

    За последние 10 лет в Северной Альберте стало меньше хирургов, выполняющих операции по поводу рака прямой кишки, колоректальные хирурги выполняют большую часть случаев, а долгосрочные результаты значительно улучшились. Мы обнаружили, что среди хирургов большого объема хирургическая узкая специализация была связана с улучшением DSS, но не LR. Мы предполагаем, что улучшение результатов, по крайней мере частично, связано с более широким применением методов TME хирургами в нашем центре.Теперь, когда была принята мезоректальная градация, это необходимо будет подтвердить с помощью последующего исследования.

    Сноски

    Конкурирующие интересы: Не заявлены.

    Авторы: J.-S. Пеллетье, К. де Гара и Д. Шиллер разработали исследование. Ж.-С. Пеллетье получил и проанализировал данные. Г. Портер, С. Гош и Д. Шиллер также проанализировали данные. Ж.-С. Пелллетье написал статью, которую все авторы рассмотрели и одобрили к публикации.

    Список литературы

    1.Хилд Р.Дж., Райалл Р.Д. Рецидив и выживаемость после тотального мезоректального иссечения рака прямой кишки. Ланцет. 1986; 1: 1479–82. [PubMed] [Google Scholar] 3. Martling A, Cedermark B, Johansson H и др. Хирург как прогностический фактор после введения тотального мезоректального иссечения при лечении рака прямой кишки. Br J Surg. 2002; 89: 1008–13. [PubMed] [Google Scholar] 4. Зальц Т., Сандлер Р.С. Влияние объема больницы и хирурга на результаты хирургии рака прямой кишки. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 1185–93.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. McArdle CS, Hole DJ. Влияние объема и специализации на выживаемость после операции по поводу колоректального рака. Br J Surg. 2004. 91: 610–7. [PubMed] [Google Scholar] 6. Прочтите TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Специальность хирурга связана с исходом лечения рака прямой кишки. Dis Colon Rectum. 2002; 45: 904–14. [PubMed] [Google Scholar] 7. Груен Р.Л., Питт В., Грин С. и др. Влияние объема случаев медицинских услуг на смертность от рака: систематический обзор и метаанализ.CA Cancer J Clin. 2009. 59: 192–211. [PubMed] [Google Scholar] 8. Нг В.В., Тайтерли М.Г., Фаулер Л. и др. Субспециализация и ее влияние на лечение рака прямой кишки. Ann R Coll Surg Engl. 2006; 88: 181–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Peeters KC. Исследование TME после среднего периода наблюдения 6 лет. Ann Surg. 2007; 246: 693–701. [PubMed] [Google Scholar] 11. Каплан Е.Л., Мейер П. Непараметрическая оценка по неполным наблюдениям. J Am Stat Assoc. 1958; 53: 457–81. [Google Scholar] 12.Пето Р., Пето Дж. Асимптотически эффективные процедуры рангового инварианта. J R Stat Soc [Ser A] 1972 г., 135: 185–207. [Google Scholar] 13. Кокс DR. Регрессионные модели и таблицы дожития. J R Stat Soc B. 1972; 34: 187–220. [Google Scholar] 14. Бюлов С., Харлинг Х., Иверсен Л. Х. и др. Повышение выживаемости после рака прямой кишки в Дании. Colorectal Dis. 2010; 12: e37–42. [PubMed] [Google Scholar] 15. Вибе А., Карлсен Э., Даль О. и др. Обеспечение качества лечения рака прямой кишки в национальном масштабе. Colorectal Dis. 2006; 8: 224–9.[PubMed] [Google Scholar] 16. Иверс Н., Джамтведт Г., Флотторп С. и др. Аудит и обратная связь: влияние на профессиональную практику и результаты здравоохранения. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 6: CD000259. [PubMed] [Google Scholar] 17. Макфарлейн Дж.К., Райалл РДХ, Хилд Р.Дж. Мезоректальное иссечение при раке прямой кишки. Ланцет. 1993; 341: 457–60. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kapiteijn E, Marijnen C, Nagtegaal ID, et al. Предоперационная лучевая терапия в сочетании с полным мезоректальным иссечением при резектабельном раке прямой кишки. N Engl J Med.2001; 345: 638–46. [PubMed] [Google Scholar] 19. Зауэр Р., Беккер Х., Хоэнбергер В. и др. Сравнение предоперационной и послеоперационной химиолучевой терапии при раке прямой кишки. N Engl J Med. 2004; 351: 1731–40. [PubMed] [Google Scholar] 20. Повышение выживаемости при предоперационной лучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки. Шведское исследование рака прямой кишки. N Engl J Med. 1997; 336: 980–7. [PubMed] [Google Scholar] 21. Биркмейер Дж. Д., Стукель Т. А., Сиверс А. Э. и др. Объем хирургов и операционная смертность в США. N Engl J Med.2003; 349: 2117–27. [PubMed] [Google Scholar] 22. Иверсен Л.Х., Харлинг Х., Лаурберг С. и др. Датская группа по лечению рака прямой кишки. Влияние количества пациентов и хирургической специальности на исход операции по поводу колоректального рака: обзор доказательств. Часть 2: Долгосрочный результат. Colorectal Dis. 2007; 9: 38–46. [PubMed] [Google Scholar] 23. Конн М., Морита Т., Хада Р. и др. Выживаемость и рецидивы после низкой передней резекции и абдоминоперинеальной резекции по поводу рака прямой кишки: результаты долгосрочного исследования с обзором литературы.Хирург сегодня. 1993; 23: 21–30. [PubMed] [Google Scholar]

    Последние достижения в области печати органических полевых транзисторов

    Органические полевые транзисторы (OFET), пригодные для печати, исследуются более 20 лет в различных новых приложениях, включая гибкую / носимую электронику, дисплеи и датчики. Поскольку было опубликовано много всеобъемлющих обзорных статей в этой области, здесь мы сосредоточимся на последних достижениях в этой области и рассмотрим следующие вопросы, критически важные для будущих приложений OFET.Во-первых, будут рассмотрены технологии уменьшения масштаба для печати OFET с высоким разрешением. Обобщены подходы к коротким каналам и небольшому перекрытию, а также к структурированию органических полупроводников. Во-вторых, будут представлены различные подходы к реализации низковольтных OFET, которые имеют решающее значение для энергопотребления органических устройств. В частности, рабочие напряжения OFET были успешно уменьшены до нескольких вольт за счет увеличения диэлектрической емкости затвора и уменьшения плотности состояний подпространства в канале.В этом обзоре будут представлены рекомендации по проектированию материалов и процессам изготовления OFET с высокими характеристиками и передовыми приложениями.

    У вас есть доступ к этой статье

    Подождите, пока мы загрузим ваш контент… Что-то пошло не так. Попробуйте снова?

    Модифицированная радикальная мастэктомия и дренирование ран


    Модифицированная радикальная мастэктомия [MRM] — это широко практикуемая хирургическая процедура для лечения операбельного рака груди.Некроз кожных лоскутов, расхождение раны, гематома, серома, венозная тромбоэмболия и инфекция являются ранними осложнениями. Поздние осложнения включают лимфедему, потерю чувствительности, дисфункцию плеча и т. Д. Всасывающие дренажи используются для минимизации скопления жидкости, серомы, гематомы и лимфедемы. Немногочисленные индийские исследования, сравнивающие результаты различных дренажных систем с вакуумным отсосом, являются показанием для проведения актуальных проспективных сравнительных исследований.


    Радикальная мастэктомия была впервые проведена в 1882 году и описана Уильямом Стюартом Холстедом в 1894 году.В течение ряда десятилетий он оставался стандартной операцией при раннем раке груди. Модифицированная радикальная мастэктомия сочетает в себе удаление всей ткани молочной железы из пораженной груди с удалением лимфатических узлов из подмышечной впадины с пораженной стороны тела. MRM обычно включает удаление как соска, так и ареолы, но операция может быть выполнена с использованием техники сохранения кожи и сосков. Цель MRM — удаление рака груди. MRM можно одновременно комбинировать с полной реконструкцией груди в соответствии с предпочтениями пациента [15, 11] .


    Рак груди является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин во всем мире с заболеваемостью 120,9 на 100 000 новых случаев рака и смертностью 21,9 на 100 000 женщин. В Индии стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости раком груди колеблется от 9 до 32 на 100 000 женщин [10] . Ежегодно в Индии регистрируется около 130 000 новых случаев рака груди. Из каждых двух женщин, у которых диагностирован рак груди, одна умирает из-за этого. Са молочной железы остается второй ведущей причиной смерти от рака среди женщин во всем мире в течение последних 3 десятилетий.Рак груди — это болезнь развитого мира. На Западе он чаще встречается у нерожавших женщин или женщин, отказывающихся от грудного вскармливания [09] .

    Два основных типа управления: локальный и системный. К ним относятся лампэктомия, мастэктомия, лучевая терапия. Химиотерапия, гормональная терапия, таргетная терапия являются системными, поскольку влияют на весь организм. Помимо этого, неоадъювантная и адъювантная терапия используются до и после операции, чтобы уменьшить размер опухоли или убить раковые клетки.Лечение рака молочной железы зависит от стадии болезни TNM, которая обычно проводится на этапе детальной диагностики после осмотра и исследований [05, 12] .

    В целом, осложнения после операций на груди включают инфекцию раны, расхождение раны, серому, гематому, хроническую боль, венозную тромбоэмболию, ВТЭ, хирургическое вмешательство уха собаки; поздние последствия — фиброз груди, потеря чувствительности, дисфункция плеча, лимфедема и хронический / рецидивирующий целлюлит груди.Из них серома представляет собой серьезную угрозу [01,18, 16] .


    При любой операции, связанной с созданием мертвого пространства, тело имеет естественную тенденцию заполнять пространство жидкостью или воздухом. Ранее использование дренажа после чистых хирургических процедур обычно не рекомендовалось. Однако исследования утверждают, что использование дренажей приводит к уменьшению серомы или гематомы [13, 08] .


    Использование дренажа было обычной хирургической практикой для удаления мертвого пространства, образовавшегося во время операции.Дренажи используются как в профилактических, так и в терапевтических целях. Обычно они используются в профилактических целях после операции для предотвращения скопления жидкости, например кровь или гной. После операций на щитовидной железе, груди, подмышечной и брюшной областях, замены суставов, ампутаций, внешней фиксации и т. Д. Используются различные типы хирургических дренажей.

    [04, 07,14] .

    Сливы можно разделить на активные и пассивные. Пассивный дренаж зависит от более высокого давления внутри раны в сочетании с капиллярным действием и гравитацией [постуральной], вытягивающей жидкость из раны [i.е. разница в давлении внутри и снаружи раны вытесняет жидкость из раны]. Пассивные дренажи, такие как пенроуз или гофрированные резиновые дренажи, не требуют особого внимания. При насыщении повязку меняют.

    Активные стоки требуют особого ухода и обладают определенными преимуществами. Конец дренажной трубки, вставленной внутрь раны, имеет несколько отверстий на внутренней стороне, через которые жидкость выводится из раны. Рана должна быть закрыта до того, как будут открыты зажимы дренажа, иначе вакуум будет потерян при всасывании трубки. атмосферный воздух.Накопительный резервуар активного слива [например, Romovac Romsons — индийский бренд] расширяется, поскольку он собирает дренажную жидкость, заменяя отрицательное давление на жидкость. Слив становится неэффективным при потере вакуума. Если слив присоединен к резервуару, резервуар опорожняется или заменяется, когда он наполняется. Раз в 24 часа резидент / медсестра отмечает объем собранного дренажа перед загрузкой / зажимом / опорожнением контейнера.

    Активные дренажи с использованием терапии отрицательным давлением безопасны и возможны в условиях ограниченных ресурсов.Вакуумные стоки классифицируются в зависимости от используемого давления. Типичные вакуумные дренажные системы для бутылок [например, Редивак] используйте высокое отрицательное давление. Всасывающие устройства в форме луковиц [например, Jackson Pratt] и разборные 4-х канальные вакуумные сливы [например, J Vac, Blake] используют низкое отрицательное давление.

    Отсасывающий дренаж при лечении пациентов после мастэктомии был впервые использован в 1947 году. Было признано, что он эффективен в снижении заболеваемости. Исследования, сравнивающие интенсивность отрицательного всасывания дренажа, а также раннее или позднее удаление дренажа, дали неоднозначные результаты.Дренаж с высоким вакуумом имел более высокую частоту потери вакуума, но меньшую вероятность утечки вокруг дренажа. Отсутствие всасывания или дренаж с сильным всасыванием могут способствовать более высокому уровню образования серомы и более длительному пребыванию в больнице

    [02, 04, 16] .


    Знание о том, обеспечивает ли отсутствие аспирации, или слабое отрицательное всасывание, или высокое отрицательное всасывание, большую пользу пациенту с точки зрения заживления ран и пребывания в больнице, приобретает значение для лечащего хирурга.Во время нашего поиска мы смогли найти очень мало исследований по всему миру, сравнивающих влияние различных дренажных систем у пациентов с мастэктомией

    [04,17, 03,02] . Было обнаружено одно индийское исследование, в котором сравнивали полное вакуумное отсасывание и полувакуумное отсасывание у пациентов после мастэктомии [06] . Необходимо провести дополнительные сравнительные / проспективные тематические исследования, и это необходимость.


    01. Aitken DR, Minton JP: Осложнения, связанные с мастэктомией: Surg Clin North Am: 1983: 63: 1331-52

    02.Бартон А., Блитц М., Каллахан Д., Якимец В., Адамс Д., Даббс К. Раннее удаление дренажей после мастэктомии не приносит пользы: результаты остановленного рандомизированного контролируемого исследования: Am J Surg: 2006: 191: 652-56

    03. Bonnema J, van Geel AN, Ligtenstein DA, Schmitz PI, Wiggers T: проспективное рандомизированное исследование высокого и низкого вакуума дренажа после подмышечной диссекции при раке груди: Am J Surg: 1997: 173: 76-9.

    04. Bourke JB, Balfour TW, Hardcastle JD, Wilkins JL: Сравнение аспирации и гофрированного дренажа после простой мастэктомии: отчет о контролируемом исследовании: Brit J Surg: 1976: 63: 67 — 9

    05.Charfare H, Limongelli S, Purushotham AD: Неоадъювантная химиотерапия при раке груди: Brit J Surg: 2005: 92: 14 — 23

    06. Чинтамани, Сингхал В., Сингх Дж. П., Бансал А., Саксена С.: Половинное и полное вакуумное отсасывание после модифицированной радикальной мастэктомии при раке груди — проспективное рандомизированное клиническое исследование: BMC Cancer: 2005: 5 — 11

    07. Dwyer AJ, Paul R, Mam MK, Prakash JS, Gosselin RA: Модифицированная ампутация косого лоскута ниже колена: Am J Ortho: 2007: 36: 3: 123 — 26

    08.Исмаил М., Гарг М., Раджагопал М., Гарг П.: Влияние закрытого аспирационного дренажа в предбрюшинном пространстве на частоту образования серомы после лапароскопической тотальной внебрюшинной пластики паховой грыжи: Surg Lap Endos Percut Tech: 2009: 19: 263-66

    09. Джемал А., Сигель Р., Уорд Е., Хао Й, Сюй Дж., Мюррей Т., Тун MJ: Статистика рака: CA Cancer J Clin: 2008: 58: [2]: 71-96

    10. Каматх Р., Махаджан К.С., Лена А., Санал Т.С.: Исследование факторов риска рака груди среди пациентов, посещающих больницу третичного уровня в Удупском районе: Ind J Comm Med: 2013: 38: 95-99

    11.Линч Дж. Б., Мэдден Дж. Дж. Младший, Франклин Дж. Д.: Реконструкция груди после мастэктомии по поводу рака: Энн Сург: 1978: 187: 490 — 501

    12. Palmer BV, Walsh GA, McKinna JA, Greening WP: Адъювантная химиотерапия рака груди: побочные эффекты и качество жизни: Brit Med J: 1980: 281: 1594 — 7

    13. Погсон С.Дж., Адвани А., Эббс С.Р .: Серома после операции по поводу рака груди: Euro J Surg Onco: 2003: 29: 711 — 17

    14. Prakash JS, David VK, Bhatty SM, Deane A: Внешняя фиксация через запястье при переломах дистального отдела лучевой кости у взрослых: WMCPLS00500: 2015:

    15.Симмонс Р.М., Адамович Т.Л.: Мастэктомия с сохранением кожи: Surg Clin North Am: 2003: 83: 885-99

    16. Шривастава В., Басу С., Шукла В.К.: Образование серомы после операции по поводу рака груди: что мы узнали за последние два десятилетия: J Рак груди: 2012: 15: 373 — 80

    17. vanHeurn LW, Brink PR: проспективное рандомизированное исследование высокого и низкого вакуума дренажа после подмышечной лимфаденэктомии: Br J Surg: 1995: 82: 931-2.

    18. Витуг А.Ф., Ньюман Л.А.: Осложнения в хирургии груди: Surg Clin North Am: 2007: 87: 431 — 51.


    Самофинансирование


    Нет

    Критический обзор текущих терапевтических возможностей

    ВВЕДЕНИЕ

    За последние два десятилетия произошли значительные изменения в оценке и лечении рака прямой кишки. Внедрение новых технологий определения стадии и новых терапевтических концепций улучшило онкологические и функциональные результаты у пациентов с этим злокачественным новообразованием. Лечение заболевания стало междисциплинарным усилием, которое зависит от взаимодействия онкологов и колоректальных хирургов.Цель данной статьи — проанализировать основные противоречивые вопросы современного лечения рака прямой кишки.

    ПОИСК ЛИТЕРАТУРЫ

    Мы провели поиск литературы с использованием баз данных PubMed и Embase до сентября 2013 г. Были использованы следующие поисковые запросы MeSH: рак прямой кишки, стадия опухоли, полное мезоректальное иссечение, лучевая терапия, химиолучевая терапия, неоадъювантная химиолучевая терапия », смотреть и ждать », операция и сохранение сфинктера. Эти термины применялись в различных комбинациях для максимального увеличения поиска.Были включены только статьи, написанные на английском языке. Для дальнейшего улучшения обзора был выполнен дополнительный поиск встроенных ссылок из первичных статей.

    АНАТОМИЧЕСКИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

    Некоторые анатомические концепции важны для планирования терапии рака прямой кишки (рис. 1). Прямая кишка — это сегмент толстой кишки, расположенный между сигмовидной кишкой и анальным каналом. Его верхняя граница обычно находится на уровне крестцового мыса, что примерно соответствует точке, где taeniae coli распространяется и больше не может быть различима.Практически принято, что злокачественные опухоли, расположенные в пределах 15 см от анального края (с помощью жесткого проктоскопа), следует диагностировать как рак прямой кишки. Ниже перитонеального отражения прямая кишка не имеет серозного слоя и окружена периферической жировой оболочкой, известной как мезоректум. Он содержит периректальные лимфатические узлы, которые обычно представляют собой первые места распространения опухоли прямой кишки [1,2].

    Рис. 1. Анатомия прямой кишки.

    ОЦЕНКА И СТАДИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

    Процесс определения стадии рака прямой кишки начинается с тщательного медицинского осмотра. Цифровое обследование прямой кишки, наряду с проктоскопией, должно определить степень фиксации опухоли, процент вовлеченной окружности, расстояние опухоли от анального края и вероятность сохранения сфинктера. Вагинальный осмотр может выявить прямую опухолевую инвазию. Следует исследовать паховые лимфатические узлы, если опухоль возникает из нижней трети прямой кишки.Согласно рекомендациям Американского общества хирургов толстой и прямой кишки от 2013 г. [2], для предоперационного определения стадии следует выполнить полную колоноскопию, если опухоль не является обструктивной, для гистологического подтверждения диагноза и исключения проксимальных синхронных поражений. В случаях, когда невозможно провести полную колоноскопию, можно использовать предоперационную бариевую клизму с двойным контрастированием или колонографию с помощью компьютерной томографии (КТ). В качестве альтернативы, для пациентов с неполной предоперационной колоноскопией, интраоперационная колоноскопия может использоваться как эффективный метод выявления синхронных поражений [3].

    Для завершения определения стадии перед лечением рекомендуется компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза, а также определение карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови [2]. После исключения отдаленных метастазов наиболее важным фактором для определения стратегии лечения, которую необходимо принять, является локорегиональная стадия. Система метастазирования опухолевых узлов (TNM), рекомендованная Американским объединенным комитетом по раку, в настоящее время является наиболее широко используемой системой для определения стадии аденокарциномы прямой кишки (таблицы 1 и 2) [4].

    Таблица 1. Клиническая классификация метастазов в опухолевые узлы (рак толстой и прямой кишки).84 T1 Опухоль проникает в подслизистую оболочку/4 N 9 9294 метастазы лимфатических узлов tasis
    TX Первичная опухоль не может быть оценена
    T0 Нет свидетельств первичной опухоли
    Tis Карцинома in situ : интраэпителиально или инвазия собственной пластинки
    T2 Опухоль проникает в собственную мышечную оболочку
    T3 Опухоль проникает в подсрозную оболочку или в неперитонеализированные периколистические или периректальные ткани
    T4 Опухолевые структуры или другие органы перфорация висцеральной брюшины
    T4a Опухоль перфорирует висцеральную брюшину
    T4b Опухоль напрямую проникает в другие органы или структуры
    Nx Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
    N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
    N1a Метастазы в 1 региональном лимфатическом узле
    N1b Метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах
    N1c Опухолевый депозит (я), i.e ., сателлиты, в субсерозе или в неперитонеализированных периколистических или периректальных мягких тканях без метастазов в регионарные лимфатические узлы
    N2 Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах
    N2a Метастазы в 4 -6 регионарных лимфатических узлов
    N2b Метастазы в 7 или более регионарных лимфатических узлах
    M0 Нет отдаленных метастазов
    M1 Отдаленные метастазы
    M1a Метастаз ограничен орган [печень, легкое, яичник, нерегиональные лимфатические узлы]
    M1b Метастазы в более чем один орган или брюшину
    Таблица 2 Группирование стадий метастазов в опухолевые узлы (рак толстой и прямой кишки). 90 028 M0
    Стадия 0 Tis N0 M0
    Стадия I T1, T2 N0 M0
    Стадия II T3, T4 N0 M0 900
    Стадия IIA T3 N0 M0
    Стадия IIB T4a N0 M0
    Стадия IIC T4b N0 M0
    Любой T N1, N2 M0
    Stage IIIA T1, T2 N1 M0
    T1 N2a M0
    Stage IIIB , T4a N1 M0
    T2, T3 N2a M0
    T1, T2 N2b
    Стадия IIIC T4a N2a M0
    T3, T4a N2b M0
    T4b N1, N2 M0 IVA Любой T любой N M1a
    Stage IVB Любой T любой N M1b

    Существуют значительные разногласия относительно того, какой метод является идеальным для оценки локального распространения опухоли.Хотя компьютерная томография больше не считается методом выбора, ее можно использовать у пациентов с преимущественно прогрессирующими опухолями Т-стадии (точность от 79% до 94%). Точность падает до 52–74% при анализе опухолей меньшего размера и менее распространенных [5–9]. Эндоректальное ультразвуковое исследование (EUS) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием катушек либо с эндоректальной, либо с увеличивающейся фазовой решеткой в ​​настоящее время являются методами выбора для местного определения стадии. EUS считается более точным (точность Т-стадии от 75% до 95%) по сравнению с МРТ (точность Т-стадии от 59% до 95%).Однако эффективность EUS ограничена при стенозированных или больших объемных поражениях, которые не могут быть пересечены датчиком [10–12].

    Оценка периректальных лимфатических узлов по-прежнему является серьезным спорным вопросом, особенно потому, что метастазы могут быть обнаружены в лимфатических узлах нормального размера [13,14]. Согласно метаанализу 90 исследований [15], ни один из трех методов визуализации не был значительно лучше в определении поражения лимфатических узлов. Чувствительность и особенности исследований были следующими: КТ (от 55% до 74%), EUS (от 67% до 78%) и МРТ (от 66% до 76%).

    СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

    Местное иссечение

    Несмотря на ограничения визуализационных исследований, они необходимы для определения стратегии лечения, которую необходимо принять. Опухоли, классифицируемые как T1 без признаков поражения узлов, могут подвергаться локальному удалению в зависимости от некоторых конкретных критериев. К ним относятся: хорошо или умеренно дифференцированные карциномы размером менее 3 см в диаметре, занимающие менее трети окружности просвета прямой кишки, без лимфатической, сосудистой или периневральной инвазии [16,17].Используя эти критерии отбора, можно достичь 10-летней общей выживаемости 84% и безрецидивной выживаемости 75% [18].

    В настоящее время существует два основных метода местного иссечения. Первый — это трансанальная резекция, которая состоит из иссечения всех слоев стенки кишечника, включая периректальный жир, с чистыми краями не менее одного сантиметра. Это процедура, с которой хорошо знакомы колоректальные хирурги, однако ее показания ограничены опухолями, расположенными в пределах 8 см от анального края [19].Второй метод — это трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЕМ), при которой используется специальный проктоскоп с бинокулярной 3D-оптикой и набор эндоскопических хирургических инструментов, которые позволяют резекцию опухолей, расположенных на расстоянии до 20 см от анального края. На данный момент существует немного исследований, сравнивающих ТЭМ с трансанальной резекцией или радикальным хирургическим вмешательством [20,21]. Однако опубликованные испытания показали, что этот метод относительно безопасен, обычно с небольшими осложнениями.

    Важно учитывать, что даже у хорошо отобранных пациентов (cT1N0) риск метастазов в лимфатические узлы может достигать 10%.Самым сложным аспектом при отборе пациентов для такого вида лечения является то, что предоперационная стадия остается ограниченной с точки зрения точного определения инвазии опухоли и поражения узлов. Учитывая, что частота местных рецидивов может варьироваться от 26% до 47% для поражений Т2, пациентам с этими поражениями должна быть показана радикальная резекция. Однако, если пациент не подходит для хирургического вмешательства, мы могли бы в качестве альтернативы порекомендовать дополнительную химиолучевую терапию, чтобы снизить риск местного рецидива [18].

    НЕОАДЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

    Согласно имеющимся данным, опухоли, классифицируемые как TNM стадии II или III (T3 / T4, N1 / N2), должны получить неоадъювантное лечение перед радикальной резекцией [22]. Предложено два основных варианта предоперационной терапии. Первый — это краткосрочная лучевая терапия, которая считается методом выбора в странах Северной Европы и Скандинавии. Второй вариант — это так называемая предоперационная длительная химиолучевая терапия, которая пользуется популярностью в большинстве европейских стран и в Соединенных Штатах.Характеристики и результаты основных исследований неоадъювантных стратегий лечения рака прямой кишки представлены в таблице 3.

    Таблица 3 Основные испытания неоадъювантной терапии.
    Арт. n Лечебные группы Частота местных рецидивов Общая выживаемость
    Упсала Испытание [23] 471 Группа 1 (236): предоперационная ЛТ (25.5 Гр за 5-7 дней) Группа 2 (235): послеоперационная лучевая терапия (60 Гр за 8 недель) 5 лет наблюдения Группа 1: 12% Группа 2: 21% P = 0,02 5-летняя выживаемость Группа 1: 42% Группа 2: 38% P = 0,42
    Стокгольмское испытание I [24] 849 Группа 1 (423 пациента): 25 Гр в течение 5-7 дней с последующим наблюдением хирургическим путем Группа 2 (421 пациент): только хирургическое вмешательство Среднее время наблюдения 107 мес. Группа 1: 14% Группа 2: 28% P <0,01 Среднее время наблюдения 107 мес. группы
    Шведское исследование рака прямой кишки [25] 1168 Группа 1 (553 пациента): предоперационная лучевая терапия — 25 Гр, введенная пятью фракциями за 1 неделю, с последующей операцией Группа 2 (557 пациентов): только хирургическое вмешательство 5 лет наблюдения Группа 1: 11% Группа 2: 27% P <0.001 5-летняя выживаемость Группа 1: 58,0% Группа 2: 48,0% P = 0,004
    Голландское испытание TME [26] 1861 Группа 1 (924 пациента): предоперационная лучевая терапия (5 Гр) × 5 d) с последующим TME Группа 2 (937): только TME 2 года наблюдения Группа 1: 2,4% Группа 2: 8,2% P <0,001 2-летняя выживаемость Группа 1: 82,0% Группа 2: 81,8% P = 0,84
    Stockholm II Trial [27] 557 Группа 1 (272): предоперационная лучевая терапия (25 Гр за одну неделю) с последующей операцией в течение недели Группа 2 (285 ): только хирургическое вмешательство Среднее время наблюдения составило 8.8 лет Группа 1: 12% Группа 2: 25% P <0,001 Среднее время наблюдения 8,8 года Группа 1: 39% Группа 2: 36% P = 0,2
    Немецкая группа по изучению рака прямой кишки [ 28] 823 Группа 1 (421 пациент): предоперационная ХЗТ: 50,4 Гр / 28 фракций / 5 фракций еженедельно и фторурацил (непрерывная инфузия) на первой и пятой неделях ЛТ. TME через 6 недель Дополнительные 4 цикла FU каждые 4 недели Группа 2 (402 пациента): послеоперационная CHRT (такая же, как в группе 1, за исключением 5.Повышение ЛТ на 4 Гр) 5 лет наблюдения Группа 1: 6,0% Группа 2: 13% P = 0,006 5-летняя выживаемость Группа 1: 76,0% Группа 2: 74,0% P = 0,80
    Польское исследование рака прямой кишки [29] 312 Группа 1 (155 пациентов): предоперационная лучевая терапия (5 Гр × 5 дней) с последующей ТМЭ через 7 дней после лучевой терапии Группа 2 (157 пациентов): предоперационная лучевая терапия (45 Гр / 25 фракций / 5 недель) + 2 цикла химиотерапии на 1-й и 5-й неделях ЛТ с последующей TME через 4-6 недель. Цикл включал лейковорин + фторурацил, вводимые в виде быстрой инфузии в течение 5 дней подряд 4 года наблюдения Группа 1: 9% Группа 2: 14.2% P = 0,170 4-летняя выживаемость Группа 1: 67,2% Группа 2: 66,2% P = 0,960
    MRC CR07 и NCIC CTG C016 [30] 1350 Группа 1 ( 674 пациента): краткосрочная лучевая терапия (25 Гр / 5 фракций) с последующим хирургическим вмешательством. Группа 2 (676 пациентов): начальная операция с селективной послеоперационной химиолучевой терапией (45 Гр в 25 фракциях плюс 5-фторурацил) только для пациентов с поражением периферического края резекции. 3 года наблюдения Группа 1: 4.0% Группа 2: 10,6% P <0. 01 Расчетная 5-летняя выживаемость Группа 1: 70,3% Группа 2: 67,9% P = 0,40

    Недавно Немецкая группа по изучению рака прямой кишки опубликовала результаты своего исследования после среднего периода наблюдения в 11 лет [31]. Общая выживаемость через 10 лет составила 59,6% в группе до операции и 59,9% в группе после операции ( P = 0,85). Кумулятивная частота местных рецидивов за 10 лет составила 7,1% и 10,1% в дооперационной и послеоперационной группах соответственно ( P = 0.048), что представляет собой небольшое абсолютное снижение частоты долгосрочных местных рецидивов (3%). Не было обнаружено значительных различий для 10-летней частоты отдаленных метастазов (29,8% и 29,6%) и выживаемости без болезни.

    В недавно опубликованном метаанализе [32] оценивалась эффективность и безопасность неоадъювантной лучевой терапии при раке прямой кишки. Авторы провели поиск в нескольких базах данных, проанализировав рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие либо неоадъювантную терапию и только хирургическое вмешательство (17 испытаний, включающих 8568 пациентов), либо неоадъювантную химиолучевую терапию и неоадъювантную лучевую терапию (5 испытаний, включая 2.393 пациента). Неоадъювантная лучевая терапия снижает количество местных рецидивов (HR = 0,59; 95% ДИ: 0,48–0,72) по сравнению с только хирургическим вмешательством даже после полного мезоректального иссечения. Он имеет незначительное преимущество в отношении общей выживаемости (HR = 0,93; 95% CI: 0,85–1,00), но был связан с повышенной периоперационной смертностью (HR = 1,48; 95% CI: 1,08–2,03). Неоадъювантная химиолучевая терапия улучшила местный контроль по сравнению с одной лучевой терапией (HR = 0,53; 95% CI: 0,39-0,72), но оба лечения не оказали влияния на долгосрочную выживаемость.

    Одним из потенциальных преимуществ неоадъювантного лечения является возможность уменьшения размера опухоли, что теоретически может увеличить вероятность проведения операции по сохранению сфинктера.Эта гипотеза изучалась в нескольких исследованиях с использованием различных схем предоперационного лечения [30,33]. Недавно Gerard и др. [34] опубликовали результаты хорошо проведенного систематического обзора влияния неоадъювантного лечения на сохранение сфинктера. Было проанализировано семнадцать рандомизированных исследований, опубликованных в период с 1988 по 2009 год. Частота операций по сохранению сфинктера увеличилась с 30% у пациентов, прооперированных в 80-х годах [18], до 77% в 2008 году [15]. Однако ни в одном из проанализированных основных исследований (за исключением трех испытаний с небольшим количеством пациентов) не удалось продемонстрировать значительную пользу неоадъювантного лечения в отношении скорости операций по сохранению сфинктера.По мнению авторов, это увеличение сохранности сфинктера, по-видимому, является результатом новых технологий и изменений в хирургических концепциях, таких как включение полного мезоректального иссечения (ТМЭ) и методов анастомоза с очень низким анастомозом.

    Эти результаты согласуются с предыдущим исследованием Bujko et al [35], в котором были рассмотрены 10 рандомизированных исследований. Эти исследования включали 4596 пациентов, у которых предоперационная химиолучевая терапия привела к уменьшению размера опухоли в неоадъювантной группе по сравнению с контрольной группой.По признанию авторов, было несколько трудностей при сравнении исследований, включая различные схемы предоперационной радиохимиотерапии, продолжительность интервала между лучевой терапией и операцией и популяции пациентов. Несмотря на эти ограничения, был сделан вывод, что предоперационная лучевая терапия не оказывает положительного влияния на скорость передней резекции и сохранение сфинктера.

    ПОДХОД «ПОДОЖДИТЕ И ПОСМОТРИТЕ»

    Примерно у 10-20% пациентов с раком прямой кишки, получивших предоперационную химиолучевую терапию, можно ожидать полного патологического ответа (pCR), характеризующегося отсутствием жизнеспособных опухолевых клеток в хирургическом образце. [36].Согласно систематическому обзору и метаанализу литературы, пациенты с pCR имеют лучшие онкологические исходы по сравнению с пациентами с менее выраженным ответом на химиолучевую терапию, включая более высокую частоту местных рецидивов, отдаленных метастазов, безрецидивную и общую выживаемость через 5 лет. лет [37].

    По мнению некоторых авторов, поэтому справедливо думать, что пациенты, опухоли которых были стерилизованы химиолучевой терапией, не получат дополнительных преимуществ от последующей радикальной резекции.В 1998 г. Habr-Gama et al. [38] из Бразилии предложили «выжидательную» политику для пациентов, которые достигают того, что они называют полным клиническим ответом (cCR) после неоадъювантного лечения. Они обследовали 118 пациентов, получавших предоперационную СРТ (50,4 Гр и одновременное лечение 5-ФУ и лейковорином в течение 3 дней подряд в первые и последние 3 дня лучевой терапии). Все пациенты прошли повторную оценку и биопсию любых подозреваемых остаточных поражений или рубцовой ткани. Тридцать шесть пациентов (30,5%) были классифицированы как полностью ответившие на лечение.Только у шести из этих пациентов полный ответ был подтвержден отсутствием опухоли в хирургическом образце. У остальных 30 пациентов полный ответ предполагался отсутствием симптомов и отрицательными результатами физикального обследования, биопсии и визуализации в течение среднего периода наблюдения в 36 месяцев. Из последней группы у восьми пациентов была выявлена ​​локальная недостаточность, потребовавшая восстановительной резекции. Результат для пациентов без рецидива был аналогичен исходу для пациентов, у которых во время операции был обнаружен pCR.Авторы пришли к выводу, что около 26% их пациентов можно избежать хирургической резекции, используя эту консервативную стратегию ведения.

    В последующих публикациях Хабр-Гама и др. [39] неоднократно сообщали о благоприятных результатах. В 2006 году они сообщили об исходах у 361 пациента с дистальным раком прямой кишки, перенесшего неоадъювантную химиолучевую терапию. Считалось, что у ста двадцати двух пациентов наступил полный клинический ответ, и они не были немедленно прооперированы. Из них 99 пациентов сохранили полный клинический ответ в течение как минимум 12 мес и были признаны стадией c0 (27.4%). Было 13 рецидивов, но только в шести из них наблюдались местные рецидивы. Общая 5-летняя выживаемость и безрецидивная выживаемость составили 93% и 85% соответственно.

    Однако такие хорошие результаты не могли быть воспроизведены другими группами. Nyasavajjala и др. [40] рассмотрели патологические результаты пациентов, прооперированных по поводу рака прямой кишки после длительного курса неоадъювантной химиолучевой терапии в двух различных больницах третичного уровня Великобритании. С 2002 по 2007 год прошли лечение 132 пациента подряд.Только 13 из 132 (10%) пациентов имели полный патологический ответ, что составляет одну треть от ранее сообщенных cCR. Они пришли к выводу, что нехирургическая терапия рака прямой кишки в соответствии с алгоритмом лечения Хабра-Гамы может быть эффективной только у очень небольшой части пациентов и не может быть рекомендована. Как показано в Таблице 4, существуют большие различия между исследованиями в частоте местных рецидивов у пациентов с cCR до химиолучевой терапии, которые не были подвергнуты последующей резекции прямой кишки.

    Таблица 4 Локорегиональный рецидив у пациентов с полным клиническим ответом, которым не выполнялась резекция прямой кишки n (%).
    Арт. Кол-во пациентов T2 Лучевая терапия Химиотерапия Полный клинический ответ Локорегиональный рецидив
    Nakagawa 41 et al. ] 52 45-50.4 Гр, 28 фракций, 38 дней Фторурацил + лейковорин 10 (19,2) 8 (80)
    Хабр-Гама и др. [42] 360 Да (14%) 50,4 Гр, 28 фракций, 5-6 недель Фторурацил + лейковорин 99 (27,5) 6 (6)
    Лим и др. [43] 48 T1 / t2 (33 %) Среднее значение 50 Гр, 25 фракций Фторурацил 27 (56) 11 (23)
    Хьюз и др. [44] 58 45 Гр, 25 фракций , 33 дня Фторурацил + лейковорин 10 (17) 6 (60)
    Далтон и др. [45] 49 45 Гр, 25 фракций, 33 дня Капецитабин 12 (24) 6 (50)
    Maas et al [46] 192 Да (24%) 50.4 Гр, 28 фракций, 6 недель Капецитабин 21 (10,9) 1 (5)

    Недавно Glynne-Jones и др. [36] провели систематический обзор исследований, посвященных оценке безоперационного лечения и стратегии «выжидания» при раке прямой кишки. Большинство исследований были ретроспективными, и не было рандомизированных исследований фазы II или III. Всего они смогли оценить девять серий, включая 650 пациентов: 361 пациента из серии Хабр-Гама и 289 пациентов из восьми оставшихся серий.Результаты в отношении cCR и местных рецидивов, о которых сообщалось в бразильской серии, были явно лучше. Тем не менее, исследования отличались значительной разнородностью с точки зрения схемы лечения, методов оценки, используемых для определения cCR (цифровой осмотр, биопсия или визуализационные тесты), и используемой стратегии последующего наблюдения. Авторы пришли к выводу, что доказательства политики «выжидания и посмотрим» в основном получены из одной ретроспективной серии, в которую вошли тщательно отобранные случаи. Результаты, полученные у пациентов с небольшими формами рака прямой кишки, не могут быть экстраполированы в настоящий момент на пациентов с более запущенными опухолями, где можно ожидать поражения узлов.

    Основным препятствием для реализации политики «выжидания» является текущая недостаточная точность тестов для определения того, действительно ли имел место полный патологический ответ [36]. Из-за изменений в тканях таза после лучевой терапии (отек, воспаление, фиброз) очень трудно оценить, перерастет ли очевидный клинический ответ в полный патологический ответ. Цифровое обследование, проктоскопия и методы визуализации (эндоанальное ультразвуковое исследование, МРТ или позитронно-эмиссионная томография-КТ) по-прежнему не позволяют точно определить микроскопические опухолевые отложения в прямой кишке и периректальных лимфатических узлах [47].Таким образом, безоперационный подход на данный момент остается экспериментальным. Для определения эффективности и рисков этой формы лечения необходимы проспективные мультиинституциональные контролируемые исследования, основанные на единых критериях включения.

    РАДИКАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД

    Хирургия остается краеугольным камнем лечения рака прямой кишки. Сохранение сфинктера следует рассматривать как второстепенную задачу, которая не должна ставить под угрозу онкологическую адекватность резекции. Радикальное хирургическое лечение рака прямой кишки, которое состоит из резекции прямой кишки и лимфаденэктомии, включает в себя две основные процедуры: низкую переднюю резекцию (LAR) и абдоминоперинеальную резекцию (APR).При LAR сохраняется комплекс анального сфинктера и возможно восстановление непрерывности кишечника. В APR анальные сфинктеры резецированы en bloc , и необходимо построить окончательную колостому. В настоящее время LAR является наиболее часто применяемой операцией при раке прямой кишки, тогда как APR применяется в тех случаях, когда невозможно получить свободные края без резекции комплекса анального сфинктера [48].

    Как правило, чем ниже уровень рака прямой кишки, тем хуже прогноз.В серии [49], в которой 2136 пациентов перенесли радикальные операции с ТМЭ, частота местных рецидивов составила 15%, 13% и 9% для опухолей, расположенных в нижней, средней и верхней прямой кишке, соответственно. Соответствующие показатели пятилетней выживаемости составили 59%, 62% и 69%. Частота местных рецидивов составила 10% у пациентов, поступивших в LAR, по сравнению с 15% у пациентов, отправленных в APR. Кроме того, пятилетняя выживаемость составила 68% для LAR и 55% для APR. В аналогичном исследовании [50] анализируются пациенты, перенесшие радикальные операции без какой-либо адъювантной терапии.Средняя частота местных рецидивов составила 18,5% (19,3% для APR и 16,2% для LAR). В настоящее время в литературе имеются убедительные доказательства того, что LAR и APR имеют схожие долгосрочные онкологические результаты, если можно гарантировать соответствующие хирургические поля.

    Отводящая стома настоятельно рекомендуется пациентам, подвергающимся LAR, особенно при построении низкого анастомоза. Метаанализ [51] 4 рандомизированных контролируемых исследований и 21 нерандомизированного исследования, включавший 11429 пациентов, показал более благоприятные результаты у пациентов с отклоняющейся стомой по сравнению с пациентами без защитной стомы.Мета-анализ рандомизированных исследований показал более низкие показатели клинической несостоятельности анастомоза (ОР = 0,39; P < 0,001) и повторных операций (ОР = 0,29; P < 0,001) в группе стомы. Аналогичным образом, метаанализ нерандомизированных исследований продемонстрировал более низкие показатели клинической несостоятельности анастомоза (ОР = 0,74; P < 0,001), повторных операций (ОР = 0,28; P < 0,001) и смертности (ОР = 0,42; ). P < 0,001) в группе стомы. Защитная стома может быть колостомией (обычно в поперечной ободочной кишке) или илеостомией.Последний используется чаще, потому что его технически легче исправить и он меньше связан с пролапсом стомы. Обычно обратная илеостомия проводится в течение 8–12 недель после первичной резекции прямой кишки [52].

    ДИСТАЛЬНЫЙ КРАЙ РЕЗЕКЦИИ

    В настоящее время стандартным для резекции рака прямой кишки считается дистальный край настенной росписи в 2 см [2]. Дистальный край в 1 см приемлем для низких опухолей прямой кишки, если необходимо избежать APR [2,53-56], потому что дистальное интрамуральное распространение более 1 см встречается только в 4-10% случаев [57,58] .Ueno и др. [59] продемонстрировали в ретроспективном анализе 80 пациентов, перенесших APR, что интрамуральное дистальное распространение встречается у 10,6% пациентов. Только в 2,3% случаев опухолевые клетки могут быть обнаружены на расстоянии более 1 см от опухоли, в основном в плохо дифференцированных карциномах. Некоторые авторы принимают поля даже короче 1 см [60]. В недавнем метаанализе, оценивающем 17 исследований с участием 7097 пациентов, частота местных рецидивов была только на 1% выше в группе пациентов с дистальными краями менее 1 см по сравнению с группой с дистальными краями более 1 см (95% ДИ : 0.6-2.7, P = 0,175). Они не смогли найти статистически значимой разницы ни в местном контроле, ни в выживаемости с полями менее 1 см. Анализ подгруппы пациентов с отрицательными границами, близкими к 5 мм от нижней границы опухоли, предполагает, что это может быть безопасно принято при гистологически благоприятных опухолях [60]. Однако на сегодняшний день нет исследования, устанавливающего достоверные критерии отбора пациентов для резекции с дистальным краем менее 1 см.

    ПОЛНОЕ МЕЗОРЕКТАЛЬНОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ

    TME было предложено и стало популярным Heald et al. [61] в 1982 году, рекомендовано для опухолей средней и нижней части прямой кишки.Он состоит из полного иссечения всей мезоректальной ткани, образованной висцеральным слоем внутри тазовой фасции, которая должна оставаться неповрежденной и не нарушать периферические края. TME основан на наблюдении, что жизнеспособные опухолевые клетки могут быть обнаружены в мезоректуме на расстоянии 3–4 см от нижней границы опухоли [62,63]. Техника заключается в резком рассечении без использования тупых инструментов (в том числе пальцев) на естественной бессосудистой плоскости между висцеральным и теменным слоями внутритазовой фасции.Это рассечение требует удаления фасции Денонвилье, особенно если опухоль находится в передней части. Поджелудочные и парасимпатические тазовые нервы необходимо сохранить, избегая нарушений мочеиспускания и половой жизни. Окружные края следует широко резецировать, чтобы снизить частоту местных рецидивов [64,65].

    С момента введения TME, пятилетняя выживаемость увеличилась с 45% -50% до 75%, а частота местных рецидивов снизилась с 30% до 5% -8% [66]. Однако нет необходимости проводить ТМЭ при опухолях верхнего отдела прямой кишки.В этих случаях достаточно резекции дистального края мезоректума на 5 см ниже нижнего края опухоли (частичное мезоректальное иссечение) [62].

    СОХРАНЕНИЕ СФИНКТЕРА ПРИ УЛЬТРА-НИЗКИХ ОПУХОЛЯХ РЕКТКИ

    Сохранение сфинктера остается проблемой при низких опухолях прямой кишки. В тех случаях, когда безопасный дистальный край не может быть достигнут, предпочтительным методом лечения по-прежнему является APR. Однако при опухолях, расположенных в пределах 6 см от анального края, могут быть предприняты консервативные хирургические процедуры [67,68]. В ультра-LAR (uLAR) ректальное пересечение выполняется трансанально, с прямым обзором на нижнюю доску опухоли, и ручной колоанальный анастомоз (CAA).Другой альтернативой является межсфинктерная резекция (ISR), при которой внутренний анальный сфинктер частично или полностью резецируется для получения соответствующих продольных и радиальных краев [68].

    Недавно Rullier и др. [68] попытались стандартизировать хирургическое лечение опухолей нижней прямой кишки, предложив новую классификацию этих опухолей в соответствии с их расположением и степенью инвазии сфинктера. Они разделили опухоли нижних отделов прямой кишки на четыре категории: Тип I (наданальная опухоль): нижняя опухоль, расположенная на расстоянии более 1 см от анального кольца; Тип II (околонанальная опухоль): нижняя доска опухоли расположена на расстоянии ≤ 1 см от анального кольца; Тип III (интраанальная опухоль): имеется инвазия внутреннего сфинктера; и Тип IV (трансанальная опухоль): при инвазии внешнего сфинктера или мышцы, поднимающей задний проход.В этом исследовании рак типа I лечился с помощью обычного САА, который представлял собой процедуру Парка, включая анальную мукозэктомию выше зубчатой ​​линии и сохранение внутреннего анального сфинктера. Опухоли типа II подверглись частичной ISR для достижения сфинктеросохраняющей хирургии с дистальным краем резекции 1 см. Поражения типа III имели полный ISR с удалением всего внутреннего сфинктера. Поражения типа IV лечили через APR. Используя эту классификацию, авторы прооперировали 404 случая с частотой местных рецидивов 6%, 5%, 9% и 17% соответственно для типов I, II, III и IV ( P = 0.186). Только 50% пациентов имели хорошее удержание кала, в то время как у 11% было тяжелое недержание кала. Кроме того, 6% их пациентов нуждались в окончательной колостомии из-за послеоперационного недержания кала. Как признали авторы, результаты их ретроспективных серий должны быть подтверждены в проспективных клинических исследованиях.

    Всякий раз, когда выполняется очень низкий колоректальный анастомоз, ректальный резервуар теряется, что может привести к так называемому синдрому передней резекции (загрязнение, неотложность, множественная дефекация).В этом контексте интересно отметить, что некоторые исследования продемонстрировали, что качество жизни пациентов, перенесших uLAR, может быть хуже, чем у пациентов, отправленных в APR [69]. Функциональные результаты ISR явно неоптимальные [68,70], и только 50% пациентов сохраняют удержание кала через два года [68,71]. Таким образом, ISR следует рассматривать для пациентов с адекватной сфинктерной функцией, что продемонстрировано манометрической оценкой анальных сфинктеров, а также для тех, кто может согласиться с тем, что функциональные результаты могут быть неоптимальными.

    ХИРУРГИЧЕСКАЯ СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ

    Степень специализации хирурга является важным прогностическим фактором при лечении колоректального рака. Пациенты, оперированные хирургами, специализирующимися на колоректальной хирургии, имеют лучший результат [72]. Что касается рака прямой кишки, некоторые исследования подтверждают влияние хирургической специализации на прогноз. В популяционном аудите [73] с 8219 случаями пациенты, перенесшие плановую проктэктомию колоректальными хирургами, получили более высокие показатели сохранения сфинктера по сравнению с пациентами, оперированными хирургами общего профиля (OR = 1.42; P = 0,018). В историческом когортном исследовании [74] с участием пяти больниц общего профиля с 683 пациентами, прооперированными с лечебной целью, пятилетняя выживаемость без рака была значительно выше в группе, оперированной колоректальными хирургами (HR = 1,5; P = 0,03). . Аналогичным образом, недавний обзор и метаанализ [75] продемонстрировали, что пациенты, оперированные колоректальными хирургами, имели более низкий уровень постоянной стомы (ОР = 0,7; 95% ДИ: 0,53–0,94). Кроме того, в ретроспективном исследовании [76] с 384 последовательными пациентами с раком прямой кишки результаты были значительно лучше, когда пациентов оперировали колоректальные хирурги.После многофакторного анализа пятилетняя выживаемость составила 77% для пациентов, прооперированных специалистами, и 68% для пациентов, прооперированных хирургами общей практики. Также наблюдался лучший местный контроль, а также более высокая степень сохранения сфинктера у пациентов, оперированных специалистами.

    МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ

    Текущие данные показывают, что лапароскопическая ТМЭ дает эквивалентные онкологические результаты по сравнению с открытой ТМЭ, выполняемой опытными лапароскопическими хирургами [2]. В большинстве исследований сообщалось о сходных онкологических результатах при сравнении обоих методов [77–81].В метаанализе [82], включающем 17 исследований с 3158 пациентами с раком прямой кишки, которым проводились лечебные операции, была выявлена ​​статистически значимая разница в среднем количестве восстановленных лимфатических узлов (лапароскопия = 10, открытые = 12, P = 0,001). . Однако это не повлияло на клинический исход пациентов. Кроме того, не было различий в статусе радиального, проксимального или дистального края между группами. В исследовании CLASICC [83], клиническом исследовании с участием 253 пациентов, частота положительных радиальных полей составила 12% в группе лапароскопической LAR против 6% в группе открытой LAR.Эта разница, однако, не была статистически значимой, и не было разницы в отношении местного рецидива в течение пяти лет.

    В четырех проспективных испытаниях с участием 886 пациентов не сообщалось о существенной разнице в безрецидивной или общей выживаемости между лапароскопической и открытой группами с периодом наблюдения от 37 до 113 месяцев [77–80]. В исследовании COLOR II [84], многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании с участием 1103 пациентов, не было значительных различий между группой открытого хирургического вмешательства и группой лапароскопии в отношении состояния лучевого и дистального края и количества восстановленных лимфатических узлов.Однако окончательный ответ относительно безопасности и эффективности лапароскопической хирургии рака прямой кишки все еще зависит от результатов многоцентровых исследований, таких как исследование ACOSOG-Z6051 [85], которое в настоящее время проводится в США.

    Недавнее внедрение роботизированной хирургической системы произвело революцию в области малоинвазивной хирургии. Он обеспечивает несколько технических достижений в отношении лапароскопической хирургии: лучшая эргономика, стабильное управление камерой, трехмерное зрение высокой четкости, фильтр физиологического тремора и движение роботизированных инструментов, напоминающее запястье человека [86].Роботизированные технологии также устраняют усталость, связанную с традиционной лапароскопией, и обеспечивают больший комфорт хирургу [87]. Еще одним преимуществом роботизированной хирургии является более короткая кривая обучения по сравнению с лапароскопией, хотя стоимость роботизированной хирургии значительно выше [88].

    Однако следует тщательно учитывать некоторые технические аспекты роботизированной хирургии. При использовании роботизированного подхода наблюдается потеря тактильных ощущений, что приводит к отсутствию обратной связи с хирургу при растяжении.Это может вызвать чрезмерное натяжение тканей и повреждение анатомических структур, особенно во время начального опыта работы с этой техникой. Оперативное время при использовании роботизированной системы обычно больше, чем при лапароскопическом подходе, в частности, потому что стыковка и отделение роботизированных инструментов от пациента является длительной процедурой. Хирургическое положение пациента не может быть изменено без отстыковки роботизированных инструментов, что может привести к увеличению времени операции и потенциальной задержке перехода на открытую операцию, если в конечном итоге это потребуется [88,89].

    Недавние исследования сравнили роботизированную хирургию с лапароскопией для лечения рака прямой кишки. Мета-анализ [89] с участием 854 пациентов показал, что коэффициент конверсии в открытую операцию был значительно ниже при роботизированном подходе по сравнению с лапароскопической операцией (OR = 0,26; 95% ДИ: 0,12-0,57, P = 0,0007). ). В этом исследовании не было значительных различий между группами в отношении продолжительности операции, пребывания в больнице, послеоперационных осложнений, количества восстановленных лимфатических узлов и положительного статуса радиального / дистального края.В другом исследовании [90] с участием 84 пациентов, перенесших uLAR, роботизированная хирургия показала более низкий коэффициент конверсии в открытую процедуру (робот, 2,1%, против , лапароскопия, 16,2%, P = 0,02) и более короткое пребывание в больнице ( робот, 9 дней vs лапароскопия, 11 дней, P = 0,011). Не было существенной разницы между группами по частоте местных рецидивов и общей выживаемости в течение 3 лет. Роботизированная система быстро совершенствуется и успешно используется даже в сложных хирургических процедурах, таких как uLAR с CAA и ISR [91].Даже демонстрируя некоторые потенциальные преимущества по сравнению с лапароскопией, роль роботизированной хирургии в лечении рака прямой кишки еще не определена, что требует дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Лечение рака прямой кишки в настоящее время является междисциплинарной задачей, которая включает в себя новые концепции и технологии, что приводит к значительному улучшению онкологических и функциональных исходов пациентов. Несмотря на эволюцию, наблюдаемую в последние десятилетия, остается много безответных вопросов о лечении рака прямой кишки.Мы все еще ждем результатов крупных проспективных исследований, проводимых в нескольких учреждениях, чтобы определить некоторые из наиболее важных и спорных моментов, таких как безопасность и эффективность подхода «выжидания» и определяющая роль лапароскопической и роботизированной хирургии при раке прямой кишки.

    Датчики

    | Бесплатный полнотекстовый | Обзор: происхождение диэлектрических свойств белков и возможности их использования в качестве биосенсоров

    2.1. Происхождение диэлектрических свойств полимерных материалов
    Отклик материала на приложенное электрическое поле описывается его проводимостью и диэлектрической проницаемостью.Последнее часто выражается как комплексная диэлектрическая проницаемость (ε *), состоящая из диэлектрической проницаемости (действительная часть) и диэлектрических потерь (мнимая часть), представленная уравнением (1). Диэлектрическая проницаемость (ε ′) может быть определена как способность материала накапливать энергию, а коэффициент диэлектрических потерь (ε ″) — это его способность рассеивать энергию в тепло за счет фрикционного движения элементов, несущих зарядные устройства [24]. Согласно Castro-Giraldez et al. [25], диэлектрические потери также могут быть связаны с ионной проводимостью, которая вводится в материал при воздействии электромагнитного поля, например.g., в присутствии солей с высоким уровнем гидратации. И диэлектрические потери, и диэлектрическая проницаемость определяют диэлектрические свойства материала.

    ε * = ε′ − jε ′ ′

    (1)

    Полимеры можно разделить на полярные и неполярные (рис. 1) в зависимости от их химической структуры и изменения их диэлектрической проницаемости в зависимости от частоты и температуры [26]. Аполярные полимеры обычно являются эффективными изоляционными материалами с потерями диэлектрической проницаемости от 10 -4 до 10 -3 и квазипостоянной диэлектрической проницаемостью 2.От 5 до 3, в широком диапазоне частот и температур. Большинство из них в основном состоит из атомов углерода и водорода, симметрично расположенных вдоль углеродной цепи. Например, полиэтилен и поли (тетрафторэтилен) являются неполярными полимерами.

    Полярные полимеры состоят из молекул, содержащих электроотрицательные атомы, например, азота, кислорода, хлорида и фторида, дающих полимеру диполи. Их характеризует более высокая диэлектрическая проницаемость (от 3,5 до 10) и коэффициент потерь (от 10 -2 до 10).Белки образуют часть полярной полимерной группы, даже если полярный характер более или менее силен, в зависимости от боковой цепи присутствующих аминокислот.

    Поляризация компонентов материала происходит из-за модификации перераспределения электрических зарядов при приложении электрического поля. В альтернативном электрическом поле поляризация не следует сразу за переключением электрического поля. Время отклика или задержка соответствует релаксации диэлектрика, вызывая потерю энергии. Поляризация может быть вызвана различными эффектами, начиная от накопления заряда на поверхностях материалов, имеющих слои с разными значениями диэлектрической проницаемости (межфазная поляризация), до дипольной ориентации, вплоть до атомной и электронной поляризации (рис. 2) [27,28].Каждый из этих поляризационных эффектов вносит свой вклад в глобальное значение диэлектрической проницаемости и отвечает за: явления релаксации, имеющие место вплоть до ТГц, резонансные явления, происходящие на частотах выше ТГц. Явления диэлектрической проницаемости и диэлектрических потерь могут быть схематично представлены (рис. широкий диапазон частот. Рассматривая рисунок 3, 10 6 –10 10 Гц представляет интерес частотный диапазон некоторых авторов [29,30,31]. В этом диапазоне вторичная структура, а также диполи, обнаруженные в белке, будут подвержены влиянию частоты электрического поля.В зависимости от структуры материала и сил взаимодействия, т. Е. Сил Ван-дер-Ваальса, водородных связей, ковалентных связей и гидрофобных взаимодействий, влияние электрического поля может варьироваться, в частности, на динамику релаксации белков, что влияет на значения диэлектрической проницаемости. С увеличением частоты вторичная структура меньше подвержена влиянию электрического поля, оказывая более значительное влияние на более мелкие элементы в сети, такие как диполи. Обращаясь к Фигуре 3, установленное значение диэлектрической проницаемости ниже значения диэлектрической проницаемости, зарегистрированного для широкой вторичной структуры, на которую воздействуют с более низкой частотой.На рисунках 2 и 3 представлены четыре типа поляризации. На низкой частоте они способствуют высокому значению диэлектрической проницаемости. При повышении частоты вклады, вносимые каждым типом поляризационных явлений, исчезают, а за этим следует уменьшение диэлектрической проницаемости.

    Первый вид поляризации, называемый межфазной поляризацией, так называемый эффект Максвеля-Вагнера, проявляется на низких частотах (<10 6 Гц). Этот тип поляризации возникает в неоднородном материале.Это происходит из-за ограниченного смещения свободных зарядов и их накопления на межфазных участках или границах между различными фазами, составляющими материал, когда эти разные фазы обладают различными значениями диэлектрической проницаемости. Это явление характерно для твердых и жидких диэлектриков, особенно с неоднородной или аморфной структурой.

    Ориентация диполя, также называемая поляризацией Дебая, подразумевает ориентацию полярных молекул под действием электрического поля с более высокой частотой (от 10 6 до 10 10 Гц).Этот тип поляризации в основном обусловлен вращением аминокислот, вращением заряженных боковых групп белков и релаксацией воды, взаимодействующей с белками. Эти молекулы относятся к асимметричному типу, где центр тяжести, возникающий в результате отрицательных зарядов такой молекулы, не совпадает с центром тяжести положительных зарядов. Такие молекулы являются электрическими диполями и обычно имеют значение диэлектрической проницаемости 4 или 5 при низком уровне гидратации и до 10 при более высоком уровне гидратации. Кроме того, обычно получаемые значения потерь низкие, порядка от 10 -3 до 10 -2 , которые меняются в зависимости от температуры, относительной влажности и частоты.При приложении переменного электрического поля и из-за вязкости среды молекулы не могут мгновенно ориентироваться, поскольку они подчиняются силам Дебая, таким как силы вязкости. Изменения ε ′ и ε ″ с частотой называются кривыми дисперсии и поглощения соответственно.

    Поляризация атомов (или ионная) является результатом смещения атомов, связанных ионными связями (от 10 10 до 10 13 Гц). Электроны валентности перемещаются по орбитам, общим с другими атомами, создавая индуцированный диполь.Этот индуцированный диполь придерживается ориентации электромагнитного поля, но также учитывает динамику релаксации. Ионные связи обнаруживаются в неорганических твердых диэлектрических материалах с кристаллической структурой, например в керамических материалах. Такая поляризация хорошо устанавливается через 10 −13 с.

    Электронная поляризация присутствует во всех типах диэлектрических материалов (> 10 13 Гц). Это результат внешнего смещения электронной орбиты по сравнению с ядром атома.Электронная поляризация устанавливается через 10 −15 с. Атомная, а также электронная поляризация создают диполи, которые не вызывают потери энергии и исчезают, как только электрическое поле снимается.

    Различные виды поляризации, которые возникают в диэлектрическом материале под действием электромагнитного поля, подтверждают, что в белке (таком как пшеничный глютен, который можно рассматривать как полярный материал с аморфными и кристаллическими частями) механизмы поляризации в основном являются дипольной ориентации (типа Дебая).В диапазоне частот от 100 МГц до 1 ГГц молекулярные цепи, а также аминокислоты поляризованы.

    2.2. Диэлектрические свойства белковых материалов
    В процессе производства пленки доступны растительные (например, пшеничный или кукурузный глютен, соя, рапс и зеин) и / или животные (коллаген, желатин, казеин, овальбумин и кератин) белки. как экологически чистая альтернатива. Глютен происходит из белка злаков, например из пшеницы, зеин — это нерастворимые в воде запасные белки, обнаруженные в белковых телах кукурузы [33], а коллаген и желатин происходят из свиной кожи.Эти пленки на белковой основе могут заменить пластиковую упаковку, полученную из синтетических полимеров, благодаря своим превосходным пленкообразующим свойствам. Один из их основных интересов основан на их способности обеспечивать особые свойства, такие как определенная комбинация значений проницаемости для водяного пара, кислорода и углекислого газа в качестве вкусового, ароматического и масляного барьера для пищевых и фармацевтических продуктов для повышения качества и срока хранения завернутые или покрытые продукты [34]. Съедобные пленки из белков уже рассматривались для защиты пищевых продуктов, считающихся живыми тканями, таких как овощи и фрукты, посредством контроля переноса углекислого газа [13].Частичное удаление углекислого газа представляет интерес для поддержания высокого качества продукции. Еще одно применение желатиновых и коллагеновых пленок — это биомедицинские материалы, например, создание устройств, которые могут заменить дефектные ткани или органы (тканевые имплантаты, протезы для регенерации нервов и искусственная кожа) [35] или системы доставки лекарств [36]. состоят из определенной последовательности аминокислот, связанных друг с другом пептидными связями. Они обладают определенной конформацией, которая влияет на их химическую активность, а затем и на их способность создавать связи, которые варьируются в зависимости от локализации, природы и / или энергии [37].Поскольку белки состоят из полярных повторяющихся единиц аминокислоты (–CO – CR – NH–) [11] и содержат нейтральные, полярные и заряженные боковые цепи [38], их можно рассматривать как поляризуемые материалы. Трехмерные структуры этих белков малоизвестны и зависят от многих параметров, таких как происхождение, условия окружающей среды и протокол экстракции. Например, желатин образуется в результате химического гидролиза поперечных связей коллагена. Аминокислотный состав нативного коллагена и желатина, полученных кислотным гидролизом, сильно различается [39].В случае желатина, полученного щелочью, большая часть фракций имеет размер около 100 кДа, тогда как желатин, полученный с помощью кислотной обработки, демонстрирует широкое распределение молекулярных масс. Из-за сложности белковых структур были разработаны другие способы характеристики. Четыре типа зеина классифицируются (обозначаются α, β, γ и δ) в соответствии с их свойствами растворимости в воде [33]. Глиадины и глютенины, как два основных типа белков глютена, соответственно растворимы в растворе 70% этанола и разбавленных растворах кислоты.Из-за своей поляризуемости белки чувствительны к диэлектрическим методам и имеют удельную диэлектрическую проницаемость и коэффициент потерь в определенных условиях (таблица 1). Определение диэлектрических свойств материалов на основе белков в настоящее время используется в качестве инструмента для характеристики материалов [11,40].

    Параметры обработки материала (добавка пластификатора, pH, технология обработки) и параметры окружающей среды, такие как содержание воды, температура и состав атмосферы, влияют на структуру и / или состав белковых материалов.Следовательно, поскольку диэлектрические свойства белковых материалов зависят от их химического состава и структуры, обработка материала и параметры окружающей среды влияют на коэффициент диэлектрических потерь и диэлектрическую проницаемость. В следующих разделах обсуждается влияние различных параметров окружающей среды и обработки материалов на диэлектрические характеристики.

    2.3. Частота
    Как объяснялось в предыдущей части, явление поляризации, а также результирующая диэлектрическая проницаемость и коэффициент потерь являются частотно-зависимыми параметрами, учитывая весь частотный диапазон.Зависимость диэлектрической проницаемости и потерь от частоты для белковых пленок представлена ​​на рисунке 3. Возникновение диэлектрических потерь можно объяснить следующим образом: при самых низких значениях частоты поляризация следует за приложенным переменным полем. Этот аспект подразумевает, что поляризационный вклад в диэлектрическую проницаемость максимален и диэлектрические потери не учитываются. На самых высоких частотах поле быстро меняется, что приводит к прекращению медленных процессов поляризации, что снижает значение диэлектрической проницаемости.Wolf et al. В [43] представлены области дисперсии в растворе белка, описывающие процессы релаксации. В соответствии с биофизической номенклатурой авторы идентифицируют различные пики, называемые β, δ и γ, как функцию частоты. β-релаксация происходит в низкочастотном диапазоне, а γ-релаксация — на более высокой частоте, около 18 ГГц при комнатной температуре. Авторы относят эти релаксации соответственно к вращению полярных сегментов белковых цепей и переориентационному движению свободных молекул воды, таким как основные релаксационные процессы в чистой воде.В случае δ-релаксации сложность белков приводит к трудностям в решении, может ли δ-релаксация быть объяснена исключительно релаксацией связанной воды или должны быть включены дополнительные эффекты, такие как внутрибелковые движения. В дополнение к этим описаниям, принимая во внимание только исходные данные, авторы также представляют и указывают, что вклад β-, δ- и γ-релаксации определяется проводимостью постоянного тока на низких частотах [43]. В большинстве литературных исследований сообщалось о диэлектрических свойствах. белковых пленок выполняли в низкочастотном диапазоне от 10 -2 Гц до 1 МГц [11,35,40].Авторы сосредоточили внимание на структуре белков, в частности, на сшивке в пленках, связанной с процессами релаксации и изменениями вторичной структуры. Кроме того, денатурация белков и процесс гидратации белков также изучались, чтобы определить, при каком содержании воды было зарегистрировано изменение поведения. Лишь несколько исследований были выполнены на высоких частотах: на порошке пшеничной клейковины в диапазоне частот от 200 МГц до 20 000 МГц [29] и на тесте из пшеничной клейковины на частотах 2000 МГц и 16 000 МГц [30] и 915 МГц и 2450 МГц [31]. .Лима и др. [44] работали с коллагеновыми пленками в диапазоне частот от 100 Гц до 1800 МГц. Существуют также очень чувствительные и точные емкостные методы измерения изменения содержания воды с высоким разрешением и стабильностью (в диапазоне частот от 1 МГц до 20 МГц). Эти емкостные методы измерения имеют высокую диэлектрическую характеристику, которая значительно увеличивается с увеличением относительной влажности, и они также имеют температурную компенсацию [45]. В дополнение к этому, эти новые и инновационные методы уменьшают смещение, температурные характеристики основного чувствительного элемента, температурный дрейф и шум с помощью метода переключения, вместе с быстрым динамическим откликом [46,47].Тем не менее, при высокоточных измерениях емкости или диэлектрической проницаемости важно уменьшить любой мешающий шум. Метод, разработанный Бонфигом [48], является высокоточным емкостным методом с очень хорошей компенсацией шума. Он заключается в использовании псевдостохастических сигналов возбуждения (метод деконволюции), которые очень хорошо компенсируют все виды шумов и температурный дрейф. Значения диэлектрической проницаемости, полученные некоторыми из авторов, представлены в таблице 2. Высокие и низкие значения диэлектрической проницаемости указывают на то, что диэлектрический метод является эффективным инструментом для определения количества воды, содержащейся в белке.

    Колоноскопическое наблюдение после полипэктомии и резекции колоректального рака

    1. Jemal A, Сигель Р, Отделение E, Мюррей Т, Сюй Дж. Тун MJ. Статистика рака, 2007. CA Cancer J Clin . 2007; 57 (1): 43–66 ….

    2. Stryker SJ, Вольф Б.Г., Culp CE, Либбе С.Д., Ильструп DM, Маккарти Р.Л. Естественное течение нелеченных полипов толстой кишки. Гастроэнтерология . 1987. 93 (5): 1009–1013.

    3. Виджан С., Инадоми Дж. Хейворд Р.А., Хофер Т.П., Фендрик А.М. Прогнозы спроса и возможностей для колоноскопии, связанные с увеличением показателей скрининга колоректального рака в Соединенных Штатах. Алимент Фармакол Тер . 2004. 20 (5): 507–515.

    4. Винавер С, Флетчер Р, Рекс Д, и другие., для панели Консорциума желудочно-кишечного тракта. Скрининг и эпиднадзор за колоректальным раком: клинические рекомендации и обоснование — обновление на основе новых данных. Гастроэнтерология . 2003. 124 (2): 544–560.

    5. Смит Р.А., фон Эшенбах AC, Вендер Р, и другие., для Консультативного комитета ACS по раку простаты, Консультативного комитета ACS по колоректальному раку, Консультативного комитета ACS по раку эндометрия. Рекомендации Американского онкологического общества по раннему выявлению рака: обновление рекомендаций по раннему выявлению рака простаты, колоректального рака и рака эндометрия. Также: обновление 2001 г. — тестирование для раннего выявления рака легких [опубликованная поправка опубликована в CA Cancer J Clin.2001; 51 (3): 150]. CA Cancer J Clin . 2001. 51 (1): 38–75.

    6. ​​Мысливец П.А., Коричневый ML, Клабунде CN, Рансохофф Д.Ф. Врачи проводят слишком много колоноскопии? Национальное обследование колоректального наблюдения после полипэктомии. Энн Интерн Мед. . 2004. 141 (4): 264–271.

    7. Булчанд В., Олдс G, Сингх Дж. Сингх П., Чак А, Купер Г.С. Колоректальный скрининг после полипэктомии: национальное обследование врачей первичной медико-санитарной помощи. Энн Интерн Мед. . 2006. 145 (9): 654–659.

    8. Нельсон Д. Б., Маккуэйд KR, Бонд JH, Либерман Д.А., Weiss DG, Джонстон Т.К. Успех процедуры и осложнения крупномасштабной скрининговой колоноскопии. Гастроинтест Endosc . 2002. 55 (3): 307–314.

    9. Гатто Н.М., Frucht H, Сундарараджан V, Якобсон Дж. С., Гранн VR, Neugut AI. Риск перфорации после колоноскопии и ректороманоскопии: популяционное исследование. J Национальный онкологический институт . 2003. 95 (3): 230–236.

    10. Левин Т.Р., Чжао В, Конелл С, и другие. Осложнения колоноскопии в интегрированной системе оказания медицинской помощи. Энн Интерн Мед. . 2006. 145 (12): 880–886.

    11. Winawer SJ, Заубер АГ, Флетчер RH, и другие., для Целевой группы США по колоректальному раку, Американского онкологического общества. Рекомендации по колоноскопическому наблюдению после полипэктомии: обновленный консенсус U.S. Целевая группа нескольких обществ по колоректальному раку и Американское онкологическое общество. CA Cancer J Clin . 2006. 56 (3): 143–159.

    12. Рекс ДК, Кахи CJ, Левин Б, и другие., для Целевой группы США по колоректальному раку, Американского онкологического общества. Рекомендации по колоноскопическому наблюдению после удаления рака: обновленное согласованное мнение Американского онкологического общества и Целевой группы многих обществ США по колоректальному раку. CA Cancer J Clin . 2006. 56 (3): 160–167.

    13. Хуанг CS, О’Брайен MJ, Ян С, Фаррей Ф.А. Гиперпластические полипы, зубчатые аденомы и путь неоплазии зубчатых полипов. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2004. 99 (11): 2242–2255.

    14. Winawer SJ, Заубер АГ, Хо МН, и другие. Профилактика рака прямой кишки путем колоноскопической полипэктомии. Национальная рабочая группа по изучению полипов. N Engl J Med .1993. 329 (27): 1977–1981.

    15. Citarda F, Томаселли Дж., Capocaccia R, Barcherini S, Креспи М, для Итальянской многоцентровой исследовательской группы. Эффективность в стандартной клинической практике колоноскопической полипэктомии в снижении заболеваемости колоректальным раком. Кишечник . 2001. 48 (6): 812–815.

    16. Аткин В.С., Морсон BC, Кузик Дж. Долгосрочный риск колоректального рака после удаления ректосигмоидных аденом. N Engl J Med . 1992. 326 (10): 658–662.

    17. Винавер SJ, Заубер АГ, О’Брайен MJ, и другие. Рандомизированное сравнение интервалов наблюдения после колоноскопического удаления впервые выявленных аденоматозных полипов. Национальная рабочая группа по изучению полипов. N Engl J Med . 1993. 328 (13): 901–906.

    18. Хасеман Дж. Х., Леммель GT, Рахмани Е.Ю., Рекс ДК. Неспособность колоноскопии выявить рак прямой кишки: оценка 47 случаев в 20 больницах. Гастроинтест Endosc . 1997. 45 (6): 451–455.

    19. Hixson LJ, Феннерти МБ, Самплинер RE, Garewal HS. Проспективное слепое исследование колоноскопической недостаточности больших колоректальных полипов. Гастроинтест Endosc . 1991. 37 (2): 125–127.

    20. Рекс Д.К., Катлер CS, Леммель GT, и другие. Частота промахов при колоноскопии аденом, определяемая при повторной колоноскопии. Гастроэнтерология .1997. 112 (1): 24–28.

    21. Барклай Р.И., Vicari JJ, Йохансон Дж. Ф., Гринлоу Р.И. Различия в частоте выявления аденомы и времени отмены колоноскопии во время скрининговой колоноскопии [аннотация]. Гастроинтест Endosc . 2005; 61 (5): AB107.

    22. Барклай Р.Л., Vicari JJ, Даути А.С., Йохансон Дж. Ф., Зеленый закон РЛ. Колоноскопическое время отмены и обнаружение аденомы во время скрининговой колоноскопии. N Engl J Med .2006. 355 (24): 2533–2541.

    23. Рекс Д.К., Бонд JH, Винавер С, и другие., для Целевой группы многих обществ США по колоректальному раку. Качество технических характеристик колоноскопии и непрерывный процесс улучшения качества колоноскопии: рекомендации Целевой группы многих обществ США по колоректальному раку. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2002. 97 (6): 1296–1308.

    24. Робертсон DJ, Гринберг ER, Пляж М, и другие.Колоректальный рак у пациентов под тщательным колоноскопическим наблюдением. Гастроэнтерология . 2005. 129 (1): 34–41.

    25. Лоэв Ф., van Ballegooijen M, Бур Р, Койперс Э.Дж., Habbema JD. Риск колоректального рака у пациентов с аденомой: общенациональное исследование. Инт Дж. Рак . 2004. 111 (1): 147–151.

    26. Bonithon-Kopp C, Пиард F, Фенгер С, и другие., для исследовательской группы Европейской организации по профилактике рака.Характеристики колоректальной аденомы как предикторы рецидива. Диск прямой кишки . 2004. 47 (3): 323–333.

    27. Martinez ME, Самплинер R, Маршалл-младший, Бхаттачарья АК, Рид МЕНЯ, Альбертс Д.С. Характеристики аденомы как факторы риска рецидива запущенных аденом. Гастроэнтерология . 2001. 120 (5): 1077–1083.

    28. Winawer SJ, Флетчер RH, Миллер Л, и другие.Скрининг колоректального рака: клинические рекомендации и обоснование [опубликованные исправления появляются в Gastroenterology. 1997; 112 (3): 1060 и гастроэнтерология. 1998; 114 (3): 625]. Гастроэнтерология . 1997. 112 (2): 594–642.

    29. Берт Р.В. Скрининг рака толстой кишки. Гастроэнтерология . 2000. 119 (3): 837–853.

    30. Бариллари П, Рамачато Дж., Манетти Дж., Бовино А, Саммартино П, Стипа В. Эпиднадзор за колоректальным раком: эффективность раннего выявления внутрипросветных рецидивов с точки зрения прогноза и выживаемости пациентов, прошедших курс лечения. Диск прямой кишки . 1996. 39 (4): 388–393.

    31. Granqvist S, Карлссон Т. Послеоперационное наблюдение пациентов с колоректальной карциномой путем колоноскопии. евро J Surg . 1992. 158 (5): 307–312.

    32. Castells A, Бесса Икс, Дэниэлс М, и другие. Значение послеоперационного наблюдения после радикальных операций по поводу колоректального рака: результаты когортного исследования. Диск прямой кишки . 1998. 41 (6): 714–723.

    33. Обранд Д.И., Гордон PH. Частота и характер рецидивов после радикальной резекции колоректальной карциномы. Диск прямой кишки . 1997. 40 (1): 15–24.

    34. Тогаши К, Кониши Ф, Одзава А, и другие. Факторы прогнозирования для обнаружения колоректальной карциномы при эпиднадзорной колоноскопии после хирургии колоректального рака. Диск прямой кишки . 2000; 43 (10 доп.): S47 – S53.

    35.Джеффри GM, Хики БЭ, Гитлер П. Стратегии наблюдения за пациентами, лечившимися от неметастатического колоректального рака. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (1): CD002200.

    36. Renehan AG, Эггер М, Сондерс М.П., O’Dwyer ST. Влияние интенсивного наблюдения после радикальной резекции колоректального рака на выживаемость: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. BMJ . 2002; 324 (7341): 813.

    37.Кронборг О, Hage E, Дайхгрэбер Э. Оставшаяся толстая кишка после радикальной операции по поводу колоректального рака. Первые три года проспективного исследования. Диск прямой кишки . 1983; 26 (3): 172–176.

    38. Холм Т, Йоханссон Х, Седермарк Б, Экелунд Г, Rutqvist LE. Влияние госпитальных и хирургических факторов на исход лечения рака прямой кишки с предоперационной лучевой терапией или без нее. Br J Surg .1997. 84 (5): 657–663.

    39. Портер Г.А., Соскольне ЦЛ, Якимец В.В., Newman SC. Факторы, связанные с хирургом, и исход при раке прямой кишки. Энн Сург . 1998. 227 (2): 157–167.

    40. McArdle CS, Отверстие Д. Влияние вариабельности среди хирургов на послеоперационную заболеваемость и смертность и окончательную выживаемость. BMJ . 1991. 302 (6791): 1501–1505.

    41. Стил Р.Дж. Влияние объема обращений хирурга на исход локально-ориентированной онкологической хирургии. евро J Surg Oncol . 1996. 22 (3): 211–213.

    42. Ланжевен Дж. М., Ниватвонгс С. Истинная частота синхронного рака толстой кишки. Перспективное исследование. Am J Surg . 1984. 147 (3): 330–333.

    43. Pagana TJ, Ледесма Э.Дж., Миттельман А, Nava HR. Использование колоноскопии при исследовании синхронных колоректальных новообразований. Рак . 1984. 53 (2): 356–359.

    44. Карлссон Г, Петрелли, штат Нью-Джерси, Нава H, Эррера Л., Миттельман А.Значение колоноскопического наблюдения после радикальной резекции колоректального рака или синхронных аденоматозных полипов. Arch Surg . 1987. 122 (11): 1261–1263.

    45. Weber CA, Девеней К.Е., Пеллегрини CA, Путь LW. Рутинная колоноскопия в лечении колоректального рака. Am J Surg . 1986. 152 (1): 87–92.

    46. Зеленый RJ, Metlay JP, Свойство K, и другие. Эпиднадзор за вторым первичным колоректальным раком после адъювантной химиотерапии: анализ Интергруппы 0089. Энн Интерн Мед. . 2002. 136 (4): 261–269.

    47. Juhl G, Ларсон GM, Маллинз Р, Бонд S, Полк ХК младший Шестилетние результаты ежегодной колоноскопии после резекции колоректального рака. Мир J Surg . 1990. 14 (2): 255–260.

    48. Zauber AG, Винавер SJ, Бонд JH, и другие. FOBT имеет ограниченное значение при наблюдении за колоноскопией после полипэктомии [аннотация]. Гастроэнтерология .2002; 122 (4 доп.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *