Феминизирующая вагинопластика позволяет завершить коррекцию пола и обрести полноценные женские гениталии

История феминизирующей вагинопластики

Операции по формированию влагалища у MtF-пациентов стали делать в Европе около 80 лет назад. Сначала использовали кожу с ягодиц и бедер, а мужские гениталии удалялись ступенчато. Потом шел период заживления и лишь затем наступал черед пластики влагалища. Это была крайне травматичная операция с большим количеством шрамов, к тому же, кожа далеко не всегда приживалась должным образом. И, наконец, с удалением чувствительных частей мужских гениталий, не оставалось надежды на физическое удовольствие от последующих сексуальных отношений. Революцию в сфере феминизирующей вагинопластики совершил французский пластический хирург в шестидесятых годах. Именно он стал выполнять операции из тканей полового члена и мошонки, которые в усовершенствованном виде практикуются в наши дни.

Современные методики вагинопластики

• Пенальная инверсия. Самый распространенный сейчас метод операции – пенальная инверсия. В этом случае вагина формируется из кожи пениса пациента, вывернутой наизнанку. Когда для феминизирующей вагинопластики требуется больше кожи, например, если крайняя плоть была обрезана, задействуют ткани мошонки, нижней части живота и ягодиц. Благодаря так называемой лоскутной технике удаляются эректильные ткани члена, а кожа с сосудами и нервными окончаниями используется для больших и малых половых губ. Материалом для клитора служит головка полового члена.
• Коловагинопластика или сигмовидный метод. Другая используемая методика вагинопластики менее популярна, потому что есть мнение, что после операции влагалище становится менее чувствительным, чем при пенальной инверсии. Но все же к этому методу прибегают, потому что внешне влагалище полностью соответствует женскому. Метод носит название коловагинопластика или сигмовидный метод — при операции используется часть сигмовидной кишки.
  Операция эта сложнее и значительно дороже пенальной инверсии. Ее главное преимущество заключается в естественном увлажнении нового влагалища, потому что часть кишки переносится с сохранением питания кровеносных сосудов и нервных окончаний. К тому же после такой пластики влагалища не требуется столь интенсивного и постоянного бужирования, как после пенальной инверсии. Но эта операция более травматична и даже если она выполнена лапараскопическим путем, риск осложнений остается высоким, особенно риск проникновения инфекций. Первые годы после феминизирующей вагинопластики степень увлажненности влагалища очень высока, затем она снижается. Но зависит увлажнение не от возбуждения, а от физиологических причин. И после пластики влагалища обязательно нужно всегда самым тщательным образом соблюдать гигиенические правила, иначе возможно возникновения неприятного запаха из-за постоянного выделения секрета. Специалисты полагают, что эта методика вагинопластики подходит тем пациенткам, которые уже прошли пенальную инверсию и остались недовольны результатами, особенно его размерами.

Обычно вагинопластика одновременно включает в себя удаление мужских гениталий и создание женских. Нужно не только создать естественно выглядящее влагалище, но и наделить его чувствительностью. Также происходит и укорачивание и смещение мочеиспускательного канала, для того, чтобы для пациентки было естественным мочиться в сидячем положении. Важным аспектом пластики влагалища является удаление всех ненужных эректильных тканей, потому что они могут набухать и мешать половому акту. Предстательная железа остается, ее не удаляют. Она, кстати, сокращаясь, дает возможность пациентке достигать оргазма.

На консультации нужно детально обсудить все нюансы операции и отдельно остановиться на желаемых размерах влагалища, его ширине и глубине.

Подготовка к вагинопластике

Стоит ли говорить, что подобная операция весьма сложна и доверять надо только самым опытным рукам, которые специализируются именно на таких случаях? К тому же, крайне важен период реабилитации и выполнение всех предписаний врача по уходу за новым органом.

За месяц до пластики влагалища пациентка перестает принимать гормональные препараты. В стационар обычно помещают за сутки. После общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, электрокардиограммы и рентгена грудной клетки врачи сделают вывод о готовности организма к операции. Последний прием пищи – за 12 часов. Анестезия обычно общая.

После феминизирующей вагинопластики

Сначала необходим постельный режим, а общее время пребывания в больнице – около 8 суток. Надо будет принимать обезболивающие и антибактериальные препараты, а также лекарства, помогающие избежать образования тромбов.

В вагине два месяца будет находиться специальный протез, цель которого – помочь коже страстись со стенками влагалища. Мочиться пять дней надо будет через катетер, помещенный в уретру. Тем временем врач скрупулезно объяснит гигиенические правила ухода за новыми гениталиями с тем, чтобы избежать осложнений.

После пластики влагалища каждое утро придется спринцеваться слабым мыльным раствором, затем настоем ромашки или теплой водой. Также раз в неделю можно использовать раствор марганцовки. Потом рукой в медицинской перчатке наносится мазь «Левомеколь». Тоже раз в день надо обрабатывать швы средствами для ран. Внутрь принимаются пробиотики или пребиотики. Через 3 недели после наступит черед регулярного пожизненного бужирования – растягивание влагалища. Это можно делать руками или с помощью фаллоимитатора или дилдо. Через полтора месяца после вагинопластики можно будет заниматься сексом, что также станет дополнительной растяжкой вагины. Бужирование – это крайне важный момент, потому что если этими мерами пренебрегать, влагалище может сильно укоротиться и сузиться или зарасти вовсе. Обязательны лубриканты, но в их составе не должно быть глицерина. Лучше если увлажнители будут водорастворимыми и на основе силикона. Презервативы использовать нужно в любом случае.

Не менее шести месяцев после вагинопластики нельзя будет сидеть на корточках. Также надо избегать любого внутрибрюшного напряжения. Если случается запор, рекомендуется делать очистительную клизму, а не принимать слабительное – оно повышает моторику ЖКТ.

Самочувствие обычно нормализуется через две недели, но боли могут беспокоить еще долго, так что придется принимать обезболивающие. Три недели категорически нельзя будет сидеть. Исключение – аккуратное присаживание на край унитаза. Бывает, что сидеть нельзя и в течение месяца после пластики влагалища.

Раз в месяц необходимо приходить к хирургу на осмотр. Затем визиты будут не такими частыми, но посещение врача будет регулярным. Оценка феминизирующей вагинопластики обычно проводится по следующим показателям: удовлетворенность в отношении косметических результатов, глубины и диаметра вагины, возможность полового акта и оргазма, наличие боли и необходимость дополнительного увлажнения, наличие кровотечений и выделений более месяца после операции, рост волос внутри влагалища (этого, разумеется, быть не должно).

Протез, размещенный во влагалище, два месяца после вагинопластики носится постоянно, можно вынимать его лишь раз в день во время мытья. Затем протез надо будет носить все меньше и меньше. Что касается физической активности, первые месяцы все надо согласовывать с хирургом. Также возобновится прием эстрогенов, правда, уже в меньшей дозировке.

Возможные осложнения после пластики влагалища

В этом ряду реакция на наркоз, кровотечение, инфекционное заражение, риск образования тромбов, свищ между вагиной и прямой кишкой, снижение чувствительности вплоть до аноргазмии, некроз, уменьшение вагины, выпадение ее стенок из тела, рост волос в зоне влагалища. После выписки пациентке также необходимо срочно обратиться в случае жара, разрыва швов, гнойных выделений, выхода кишечных газов или кала из вагины, при затрудненном проникновении во влагалище, резком уменьшении количества мочи или сужения уретры.

Стоимость вагинопластики: пенальная инверсия – от 150 тыс. р., сигмовидный метод — от 200 тыс.р.

Смена пола в Тайланде: цены, клиники, отзывы

Операция по смене пола у большинства людей неизменно ассоциируется с Таиландом.

Именно сюда приезжают любители экзотики и желающие обрести «свое» тело. Туристы из самых разных стран оценили качество тайской хирургии. Но что вынуждает людей менять пол? Как проходит операция? В какие клиники обращаться и сколько стоит такая услуга? Ответы на поставленные вопросы в этой статье.

Почему люди меняют пол

Смена пола — ответственный шаг. Люди идут на него осознанно. Зачастую цель такого поступка заключается не в том, чтобы поменять тело. Мужчина может желать жить как женщина без недопонимания со стороны общества, а этого можно добиться только в случае, если он будет выглядеть иначе. Стоит знать, что гендер — это социальное понятие.

По этой причине можно сказать, что люди меняют тело, чтобы чувствовать себя более комфортно в гендерном понимании. Общество нередко навязывает представителям разных полов определенные непоколебимые модели поведения. Человек может принять это или пытаться избежать давления системы.

Смена пола не обязывает человека менять свою ориентацию, это понятие не связано с сексуальностью и предпочтениями при выборе партнера.

Однако зачастую изменившие свое тело люди не отдают предпочтения только мужчинам или только женщинам. Таким образом, трансгендерный переход совершается ради ощущения себя в другой социальной роли, более подходящей человеку.

Однако в Тайланде люди могут иметь и другие причины для смены пола. На этой фотографии Кевин. Он родился Филиппинах и с детства его мечтой было стать королевой красоты. По правилам лица мужского пола не допускаются до участия в конкурсе, но это не стало стеной на пути Кевина к победе.

Изменив внешность, он стал участником конкурса красоты среди трансгендеров прошедшего в Таиланде. Одержав победу над многочисленными конкурсантами, Кевин был награжден крупной денежной суммой, телефоном и правом на бесплатное проживание в роскошных апартаментах в Бангкоке

Почему в Тайланде популярны операции по смене пола

Смена пола в Тайланде не является чем-то необычным. Обычаи людей и особенности общества позволяют человеку беспрепятственно делать выбор гендера.

Обусловлено это двумя основными причинами.

Религия

Первая причина распространенности операций по смене пола в Тайланде — государственная религия. Буддизм предполагает терпимость по отношению к другим людям и их слабым сторонам. Приверженцы этой религии считают, что каждый человек имеет карму, которая фиксирует все поступки и направляет их энергию на самого человека. Это означает, что осуждать других людей бессмысленно и безнравственно.

Интересный факт: в буддизме принято считать, что появление трансгендера обусловлено тем, что в прошлой жизни человек пренебрегал нормами сексуального поведения или же совершил преступление сексуального характера. Двойственная натура настоящего воплощения должна дать возможность исправить ошибки прошлого.

В обществе тайцев сложился особый институт наставничества для желающих сменить свой пол мальчиков. Они могут выбрать свою «старшую сестру», которая будет давать советы, учить преодолевать трудности, подсказывать, как выбрать подходящую девушке одежду. Обычно сестры учатся в той же школе, но на несколько ступеней выше своих подопечных.

Экономика страны

К сожалению, Тайланд не считается одной из самых экономически развитых стран. Порой смена пола является вынужденной мерой, на которую идут мужчины ради достижения более высокого уровня жизни. Один из основных источников дохода в этой стране — сфера развлечений и отдыха. Женщины в Тайланде могут зарабатывать гораздо больше мужчин, работая в области досуга и развлечений.

Представителям мужского пола остается работа продавцом в городе или жизнь труженика деревни. В городах мужчинам очень трудно получить хорошее место работы с достойной оплатой труда. Тайцы говорят, что в стране функционируют целые сети, которые занимаются отбором мальчиков. Порой родители сами обращаются в организации, чтобы предложить им ребенка и получить денежное вознаграждение.

Почему туристы приезжают менять пол в Тайланд

Известно, что спрос рождает предложение. В Тайланде есть множество желающих совершить гендерный переход. Сейчас в королевстве официально насчитывается более 10 000 трансгендеров. Хирурги из Тайланда обладают большим опытом и постоянно совершенствуют свои навыки.

В условиях плотной конкуренции в области пластической хирургии тайцам удалось добиться высокого качества по низким ценам. В этом королевстве операцию по смене пола можно провести, имея 7-10 тысяч долларов. В других странах желающему обрести подходящий гендер придется выложить 20 или 30 тысяч долларов. Можно отметить и другие положительные моменты пластической хирургии в Тайланде:

• Многие учреждения готовы предоставить своим иностранным клиентам бесплатный трансфер. Высокий уровень сервиса и квалифицированный персонал способствуют комфортному пребыванию в клинике. Палаты же больше напоминают гостиничные номера со всем необходимым.
• Хирурги тайских клиник постоянно подтверждают уровень своей квалификации и проходят курсы ознакомления с культурами стран, откуда направляется основной поток пациентов.
• Врачи приезжают на практику в Америку и Европу, что позволяет им получать опыт и сведения о новом оборудовании.
• Тайские хирурги на хорошем уровне владеют английским языком. Нередко в клинике присутствует штаб переводчиков, что облегчает коммуникацию и процедуру заполнения документов.
• Тайланд имеет удобное местоположение, которое способствует быстрому выздоровлению и снятию стресса после операций. Клиенты могут совмещать процедуры и отдых: в перерывах ходить на пляж, наслаждаться фруктами и морепродуктами.

Стоит заметить, что из бюджета страны выделяются немалые средства на поддержку медицинских учреждений.

Условия проведения операции

Для законного проведения операции пациент должен предоставить подтверждение того, что он учел все необходимые условия. Для получения согласия нужно:

1. Достигнуть возраста совершеннолетия. Возраст определяется в зависимости от гражданства клиента. Так, россиянин может получить официальное разрешение с 18 лет.
2. Получить заключение психолога. Специалист должен дать подтверждение тому, что пациент действительно нуждается в кардинальном изменении своего тела. Возможные диагнозы: половая дисфория, расстройство половой принадлежности и прочее.
3. Предоставить клинике сертификат, подтверждающий прохождение годового курса принятия гормональных препаратов. Получить такое подтверждение можно у акушера-гинеколога.

 

Хирурги могут отказать в проведении операции, если у клиента будут хронические заболевания или его возраст будет более 60 лет. Клиент также должен быть готов провести в стране около 14 дней. Иногда периоды смены пола могут затянуться на 3 недели. Также важно соблюдать все рекомендации врача, чтобы избежать возможности осложнений.

Как проходит операция по смене пола

Полное изменение тела длится более одного года. В этот период входит наблюдение у психиатра и курс приема гормональных препаратов. Во время приема гормонов человек может прочувствовать жизнь другого пола и принять окончательное решение. От препаратов черты лица мужчин станут женственнее, а женщин — более грубыми.

Тело пациентов также начнет приобретать нехарактерные для биологического пола черты: у мужчин начнет расти грудь, у женщин появится густой волосяной покров на теле. Только после соблюдения этих условий можно договориться о дате проведения операции. Желающий сменить пол должен тщательно взвесить все «за» и «против», чтобы в последствии не жалеть о своем решении.

Операция по смене пола в Таиланде

Как мужчина становится женщиной

Хирурги утверждают, что сделать из мужчины женщину гораздо проще, чем превратить женщину в мужчину. Это можно объяснить тем, что все мальчики изначально были девочками: до трех месяцев эмбрион имеет исключительно женские признаки. Во время операции хирурги удаляют половой член и из ткани пениса, участков кожи и кишечника создают влагалище.

Половые губы формируются за счет мошонки. Самый легкий шаг — создание груди с помощью имплантов. При успешно проведенной операции даже опытный акушер-гинеколог не сможет отличить бывшего мужчину от настоящей женщины. Однако после завершения смены пола пациент должен продолжать прием женских гормонов (эстрогенов), которые помогают телу стать более женственным и изящным.

Как женщина становится мужчиной

Из-за сложности преобразования женщины в мужчину хирурги предлагают два вида операций: фаллопластика и метоидиопластика. Благодаря фаллопластике создаются полноценные мужские органы. Такая процедура проводится в три этапа. На первой стадии хирурги будут создавать уретру. Второй этап предполагает создание пениса, а третий — его головки и мошонки. Органы будут сформированы с помощью тканей различных частей тела (бедра или брюшной полости).

Результатом операции станет полновесный половой член, способный к проникновению и получению оргазма. Операция будет длиться около 8 часов, госпитализация — неделю. Также пациентку ждет повторный визит через полгода, который необходим для протезирования фаллоса и мошонки.

Метоидиопластика же позволяет создать половой член из клитора, который будет увеличен примерно на 6 сантиметров с помощью гормональных препаратов. Полученный орган не сможет совершать проникновение, но сохранит чувствительность. Операция занимает всего 2-3 часа, а период госпитализации — 2 дня. Организм будет заживляться в течение одного месяца. В общей сложности превращение женщины в мужчину с учетом реабилитации может занять от 3 до 5 лет.

После операции

После завершения операции по смене пола пациент хирургической клиники получит новые документы. Также клиенту придется продолжить принимать гормональные препараты до конца жизни. Даже современная медицина не может создавать меняющие вторичные признаки половые органы. Нелишним будет продолжить наблюдаться у психолога, так как после смены образа жизни и тела сменивший пол человек может столкнуться с негативной оценкой его действий со стороны окружающих. Помощь профессионала ускорит процесс адаптации к новой жизни.

Как записаться на операцию

Большинство клиник предоставляют в свободном доступе информацию на сайтах, на которых действует услуга обратной связи (для этого необходимо оставить свои контактные данные). Также потенциальному клиенту не составит труда обратиться в организацию путем звонка или письма. 

Обратный звонок может быть подтверждением запроса на услуги хирурга. Представители клиники назначат дату проведения операции и предоставят реквизиты для оплаты. Крупные центры в Паттайе и Банкоке имеют в штате переводчиков, поэтому оформление заявки не составит большого труда.

Второй вариант — обращение в туристическую фирму. Данным способом пользуются намного реже, но все таки он действенен, к нему прибегают, если хотят совместить операцию и отдых. Турфирма организует индивидуальную поездку и поможет с выбором подходящей клиники.

Необходимость самостоятельного бронирования и перевода медицинских документов отпадет. Стоит ориентироваться на отзывы выбранной хирургической клиники. На сайтах можно увидеть и фотографии серий «до» и «после». Портфолио каждой организации отличается уникальными случаями из практики и наиболее успешными работами профессиональных хирургов.

Yanhee Hospital

В каких клиниках можно сделать операцию

Операция по смене пола в Тайланде хорошо распространена. По этой причине клиенты могут выбрать наиболее подходящую клинику. Не стоит доверять самым дешевым организациям, так как на кону стоит здоровье человека и его внешний вид. Среди наиболее популярных и надежных клиник можно выделить:

• Krung Siam St. Carlos Medical Centre. Учреждение начало свою деятельность в 1987 году и до сих пор предоставляет пациентам качественные услуги. Однако клиника предлагает только операции по превращению мужчин в женщин.
• Yanhee Hospital. Основана в 1984 году. За период существования учреждения хирурги получили огромный опыт в сфере смены пола. Врачи могут сделать из своего клиента женщину, а из клиентки мужчину по приемлемой цене.
• Preecha Aesthetic Institute. Прича Титранон основал свою клинику в 1980 году. Будучи главным хирургом он также открыл собственный медицинский институт в 2002 году. На счету клиники более 7000 успешных операций. 9 из 10 клиентов являются иностранцами.
• Kamol Cosmetic Hospital. Главный хирург Камол Пансритум в 1997 году вместе с женой основал это учреждение и по сей день развивает его. Несколько лет назад клиника сменила здание на более новое с современным оборудованием. Каждый год здесь проходят около 200 операций.

 

Высокий уровень сервиса зачастую спонсируется правительством, так как пластическая хирургия является показателем развития страны. Клиент может найти и другие подходящие его требованиям организации и остаться довольным результатом.

Сколько стоит смена пола в Тайланде

В зависимости от популярности клиники и качества ее услуг, пациенты могут рассчитывать на самые разные суммы. Так, в Preecha Aesthetic Institute существуют перечисленные расценки:

• Вагинопластика методом пенальной инверсии — 270 тысяч батов;
• вагинопластика сигмовидным способом — от 370 тысяч батов;
• метоидиопластика — 300 тысяч батов;
• фаллопластика (в общем) — 640 тысяч батов:
  • первая стадия — 265 тысяч;
  • последующие три — 125 тысяч.

 

Kamol Cosmetic Hospital предлагает целый комплекс превращения женщины в мужчину по цене одного миллиона батов, в него входят: удаление груди и матки, реконструкция уретры. Если клиент желает включить в этот комплекс фаллопластику, цена составит 1,3 миллиона батов. Мужчина может заказать операцию пенальной инверсии по цене 320 тысяч батов. Стоимость сигмовидной вагинопластики составит 520 тысяч батов.

Krung Siam St. Carlos Medical Centre оценивает свою услугу превращения мужчины в женщину в 277 тысяч батов. В Yanhee Hospital пациент может заказать операцию по следующим ценам:

• Пенальная инверсия — 240 тысяч батов;
• вагинопластика сигмовидным методом — 320 тысяч батов;
• фаллопластика (в общем) — 590 тысяч батов:
  • первая стадия — 155 тысяч;
  • вторая — 186 тысяч;
  • третья — 250 тысяч батов.

 

В зависимости от некоторых дополнительных условий цена может меняться. Указаны ориентировочные значения сумм. Смена пола в Тайланде — распространенная практика. Местные жители занимают лишь третье место по количеству хирургических операций в стране. Лидирующие позиции принадлежат иностранцам. Тайланд предоставляет пациентам качественные и недорогие услуги по смене гендерной принадлежности. Важно соблюсти все условия проведения операции и выбрать наиболее подходящую клинику.

Смена пола с мужского на женский — цены от 13000 руб. в Москве, 9 адресов

Стоимость смены пола с мужского на женский в Москве

Цены: от 13000р. до 350000р.

9 адресов, 33 цены, средняя цена ?р.

МедикСити на Полтавской ул. Полтавская, д. 2		ул. Полтавская, д. 2
Пенальная инверсия, 1-я категория 300000 р. Феминизирующая маммопластика, 1-я категория 250000 р. Феминизация лица, 1-я категория сложности 350000 р. показать еще 1 цену
К+31 на Лобачевского ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4		ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4
Реконструкция влагалища (Вагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии без корпоротомии) 120750 р. Реконструкция влагалища (Вагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией) 157000 р. Контурная пластика лица (Резекция хрящей гортани) 42000 р. показать еще 2 цены
МЦ Здоровая Женщина на Иваньковском шоссе Иваньковское шоссе, д. 3		Иваньковское шоссе, д. 3
М/Ж трансформация 3 кат 58000 р. М/Ж трансформация 4 кат 119100 р. Формирование влагалища 1 кат 13000 р.
МЦ Репродуктивной Андрологии на Иваньковском шоссе Иваньковское шоссе, д. 3		Иваньковское шоссе, д. 3
Пластика влагалища при его атрезии (неовагинопластика сигмовидной кишкой или микрохирургическим трансплантатом) 196000 р. Пенальная инверсия, 1-я категория 126000 р. Пенальная инверсия, 2-я категория 170000 р.
ГКБ №17 на Волынской ул. Волынская, д. 7		ул. Волынская, д. 7
Вагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии — 1 категория 108150 р. Вагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии — 2 категория 140700 р. Вагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии — 3 категория 155000 р. показать еще 4 цены
КБ МГМУ им. Сеченова ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1		ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1
Вагинопластика методом пенальной инверсии 1 категории сложности 100000 р. Вагинопластика методом пенальной инверсии 2 категории сложности 140000 р. Вагинопластика методом пенальной инверсии 3 категории сложности 180000 р. показать еще 3 цены
ФНКЦ оториноларингологии на Волоколамском шоссе Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2		Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2
Феминизация лица — коррекция овала лица, скул, надбровных дуг, подбородка 75000 р. Феминизация лица — костно-пластическая реконструктивная операция 120000 р.
ЛРЦ Минздрава России Иваньковское шоссе, д. 3		Иваньковское шоссе, д. 3
М/Ж трансформация 3 кат 58000 р. М/Ж трансформация 4 кат 119100 р. Формирование влагалища 3 кат 68000 р.
ГКБ №31 на Лобачевского ул. Лобачевского, д. 42		ул. Лобачевского, д. 42
Пенальная инверсия, 1-я категория звоните Пенальная инверсия, 2-я категория звоните Пенальная инверсия, 3-я категория звоните показать еще 3 цены

краткое описание, особенности, показания и осложнения

Феминизирующая вагинопластика – один из методов оперативной смены пола, при котором происходит удаление мужских половых органов и формирование женских. После данной операции транссексуал может вести нормальную половую жизнь и даже получать удовольствие от полового акта. Рассмотрим, как проводится феминизирующая вагинопластика, какая необходима предварительная подготовка и какие возможны осложнения.

Транссексуализм и смена пола хирургическим путем

Транссексуализм – состояние, при котором человек чувствует себя неуютно в собственном теле и желает изменить свой пол на противоположный. Не стоит путать транссексуализм с гомосексуализмом и трансвестизмом. Влечение к собственному полу вовсе не означает, что человек сомневается в собственной гендерной принадлежности или желает сменить свой пол. Трансвеститы же могут переодеваться в одежду противоположного пола, при этом они не горят желанием менять свое тело с помощью гормональной терапии или операции.

Стоит отметить, что большая часть транссексуалов имеет суицидальные наклонности в связи с неприятием собственного тела, проблемами с самоидентификацией, неприятием близкими и обществом. Помочь в таком случае могут лишь радикальные меры: гормональная терапия, пластика по смене пола, вагинопластика и пластика груди.

Не все транссексуалы решаются на самые кардинальные меры. Многие останавливаются на этапах, на которых начинают чувствовать себя комфортно. Перечислим основные этапы и варианты смены пола по мере возрастания их сложности:

1. Без операции, при помощи гормонозаместительной терапии. В случае приема гормонов тело мужчины меняется, особо заметны изменения, если мужчина начинает прием лекарств в подростковом возрасте, когда тело еще не до конца сформировалось. При приеме гормонов половые органы мужчины уменьшаются, в течение 6-12 месяцев происходит полная химическая кастрация.
2. Хирургическая кастрация – удаление яичек.
3. Удаление пениса и яичек, формирование внешних половых органов.
4. Вагинопластика.

Феминизирующая вагинопластика — что это такое? Это операция, вследствие которой происходит удаление члена и яичек, формирование внешних половых органов и формирование вагины, пригодной для полноценного полового контакта.

Первые операции по изменению пола

Первые упоминания об удачно проведенных операциях по смене пола появились в 1926 году. Немецкий ученый М. Хиршфельд удалил молочные железы женщине, желавшей быть мужчиной, а также половой член мужчине, желавшему стать женщиной.

В начале ХХ века трансгендеры старались не особо афишировать свое желание сменить пол, ведь это считалось одним из признаков шизофрении. С другой стороны, было велико число гомосексуалистов, желавших сменить пол, ведь во многих странах гомосексуализм был вне закона.

Истории известен датский художник Эйнар Вегенер, который решился на операцию по смене пола. Ему были проведены две операции: на первой мужчине удалили яички и половой член, а во время второй трансплантировали матку и яичники. Эйнар желал стать матерью, потому и решился на подобное. Однако в те времена доктора еще не были в курсе антигенной несовместимости, потому чужеродные органы со временем стали отторгаться организмом, от чего Вегенер и умер.

История

Изначально вагинопластика (пластика влагалища) была больше прерогативой женщин. С ее помощью исправлялись внешние и внутренние дефекты женских половых органов. В 1950 году А. Маклойд разработал технику, которая стала применяться для вагинопластики женщин, с помощью использования расщепленного кожного лоскута.

История феминизирующей вагинопластики начинается в 1970 году, когда М. Т. Эдгертон и Д. Булл описали пластику влагалища транссексуалов из лоскутов ткани промежности.

В 1978 году Н. Ж. Пандай и О. Х. Стутвил описали методику вагинопластики у транссексуалов с использованием лоскутов ткани из брюшной полости.

В 1987 году история проведения феминизирующей вагинопластики сделала новый виток благодаря доктору Л. П. Смолл, который для формирования влагалища начал использовать кожу полового члена и мошонки, что широко практикуется и в наши дни.

В 1993 г. С. Перовик представил методику пенальной инверсии с чувствительной клиторопластикой. По этому методу ткани головки полового члена использовались для формирования чувствительного клитора, а также чувствительной прослойки по всей площади неовлагалища.

Разработки новых методологий идут до сих пор. Связано это с попытками найти наиболее совершенные методы создания функционального и зрительно неотличимого от естественного влагалища, при этом с минимальными операционными рисками и последующими осложнениями.

Подготовка к операции и необходимые документы

В некоторых клиниках требования для проведения феминизирующей вагинопластики могут чуть отличаться. Обычно подготовка к операции может занять около двух лет. Вначале пациент должен доказать, что он в действительности является транссексуалом: считает свой нынешний пол ошибочным и для его более комфортного существования в обществе смена пола необходима.

Главным показанием к феминизирующей вагинопластике является заключение психиатра. Зачастую пациенту назначается гормонотерапия. Хотя бы год он должен прожить в женском обличье. Если после он все еще настаивает на проведении операции, при том никаких психиатрических отклонений врач не обнаруживает, пациент получает заключение психиатра. Операцию по смене пола проводят только совершеннолетним.

Противопоказания к проведению операции

Существует совокупность противопоказаний, из-за которых пациенту может быть отказано в операционной смене пола:

• несовершеннолетний возраст;
• гомосексуализм;
• алкоголизм или зависимость от наркотиков;
• отсутствие заключения психиатра о транссексуальности;
• наличие психических болезней и проблем;
• пожилой возраст.

Подготовка

Следует отметить, что средний возраст пациентов, решившихся на проведение феминизирующей вагинопластики, — 37 лет, средняя длительность подготовки к операции – 3,5 года.

Гормонотерапия начинается как минимум за полгода до проведения операции. Она необходима для предотвращения посткастрационного синдрома и упрощения социальной адаптации.

Мужчина, решившийся на подобную операцию, должен понимать, что последствия ее необратимы. Удаление яичек и пениса приведут к невозможности мужчины в будущем иметь детей. Многие врачи советуют перед проведением операции сохранить свою сперму на случай появления желания в будущем завести детей. В любом случае, если у пациента есть хоть капля сомнения в целесообразности проведении феминизирующей вагинопластики, стоит отказаться от этой затеи, ведь вернуть все на свои места будет невозможно.

Метод пенальной инверсии

Наиболее популярным и простым методом феминизирующей вагинопластики является метод пенальной инверсии. При нем влагалище формируется при использовании тканей члена и мошонки. Операция считается довольно простой, продолжительность ее — около 4 часов.

Можно выделить следующие преимущества данного метода:

• операция является простой, а значит, риск осложнений минимален;
• быстрое послеоперационное восстановление: около 4-6 дней;
• отсутствует риск слипания кишечника или заболевания перитонитом;
• относительно невысокая стоимость операции.

К недостаткам данной методики следует отнести:

• необходимость постоянного растяжения неовлагалища;
• при сексуальном контакте необходима искусственная смазка;
• болезненная электроэпиляция волос с мошонки;
• при небольшом размере члена невозможно добиться больших размеров влагалища. Стоит отметить, что гормональная терапия зачастую приводит к уменьшению члена и мошонки, от чего тканей во время операции может быть недостаточно.

Метод пенальной инверсии является наиболее популярным благодаря простоте и дешевизне.

Сигмовидный метод

При сигмовидном методе феминизирующей вагинопластики у пациента отсекают часть сигмовидной кишки длиной около 18 см, а кишечник после сшивают. Эта часть кишки и будет использована для формирования неовлагалища.

Основные преимущества данной методики:

• жидкость, выделяющаяся кишечником, становится естественной смазкой при половом акте;
• отсутствие вероятности стягивания неовлагалища после операции;
• отсутствие риска роста волос во влагалище;
• влагалище имеет более естественный вид;
• не требуется постоянное растяжение.

Также у данного метода существуют свои недостатки:

• операция является довольно сложной, к тому же в ней задействован кишечник, что может сказаться на его состоянии;
• длительный период послеоперационной реабилитации;
• влагалище может неприятно пахнуть и протекать;
• возможность осложнений;
• весьма большая стоимость.

Сигмовидный метод является менее популярным, чем метод пенальной инверсии, из-за своей дороговизны и сложности. Тем не менее, он может подойти пациентам с маленьким членом с целью формирования влагалища более подходящего размера для полового акта.

Осложнения

Возможные осложнения зависят от сложности проводимой операции, возраста пациента, его физического состояния, квалифицированности и опыта хирурга. Стоит помнить, что любое оперативное вмешательство несет определенные риски для здоровья пациента.

Перечислим основные возможные неприятные последствия операции по смене пола:

• отсутствие чувствительности неовлагалища и клитора;
• образование ректального свища;
• рост волос внутри неовлагалища;
• некроз пенальной и скротальной кожи;
• кровотечения;
• перитонит;
• расстройство мочеиспускания.

Реабилитация

Стационарное лечение пациента изменившего пол методом пенальной инверсии длится до 6 дней при условии отсутствия послеоперационных осложнений. В область влагалища на период 12 дней вставляется тампон. Катетер в уретру вставляется на период около 6 дней.

При сигмовидном методе феминизирующей вагинопластики делают надрез в брюшной полости, а значит, и реабилитационный период пациента длится дольше. После операции необходима обработка послеоперационного шва и наблюдение за состоянием кишечника.

После операции пациенту стоит на некоторое время сесть на диету. Исключить из своего рациона фруктовые и овощные соки, молоко и прочие продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике.

Стоит отказаться от повышенной сексуальной и физической активности до полного восстановления.

Последствия операции

Хирурги утверждают, что половые органы, сформированные в результате феминизирующей вагинопластики, от настоящих отличить сможет разве что другой хирург. При половом акте партнер не ощутит различий. Транссексуальная девушка после феминизирующей вагинопластики может иметь отношения с гетеросексуальным мужчиной, даже не рассказывая о своем врожденном поле.

Большинство транссексуалов, прошедших через оперативную смену пола, полностью удовлетворены результатом. Их жизнь до и после феминизирующей вагинопластики кардинально различается. Операция по изменению пола помогает им принять собственное тело.

Однако стоит отметить и некоторое количество недовольных. Одна часть недовольна результатами операции, так как та не оправдала их ожидания в полной мере. Например, такое возможно при небольшом размере влагалища в результате операции или послеоперационных осложнениях. Есть транссексуалы, которые жалеют о своем решении пройти через операцию. Они признают, что решение их было не до конца обдуманным.

Таким образом, феминизирующая вагинопластика — довольно популярная среди транссексуалов операция, в результате которой происходит удаление и видоизменение мужских половых органов и формирование на их месте женских. Выбор методики вагинопластики следует делать, исходя из ожидаемых результатов. Так как многие транссексуалы после операции не ведут половую жизнь, вероятно, для них больше подойдет более дешевый и простой метод пенальной инверсии. Более естественных результатов помогает добиться сигмовидный метод.

Формирование влагалища из сигмовидной кишки, операция более сложная и дорогостоящая, чем пенальная инверсия

Формирование влагалища из сигмовидной кишки используется в России несколько реже, чем методика пенальной инверсии. Данная операция сложнее и, соответственно, дороже. Основные преимущества сигмовидного метода вагинопластики – естественность увлажнения нео-влагалища, которое формируется из части сигмовидной кишки. Эта часть перемещается с сохранением питания кровеносных сосудов и структурой нервных окончаний.

Сигмовидным способом формируется достаточная глубина влагалища без риска сокращения его с течением жизни. После такой операции нео-влагалище не требует частого бужирования, но, тем не менее, оно все же необходимо.  Клитор формируется тем же способом,  как при пенальной инверсии – из головки члена или из эректильных тканей. Половые губы формируются из кожи мошонки и члена. За счет того, что их приходится изменьтя в малой степени, чувствительность половых губ сохраняется очень значительная.

Сигмовидный метод формирования нео-влагалища прежде всего рекомендован тем MtF-транссексуалкам, которые хотят иметь более глубокое влагалище с постоянным естественным увлажнением. Так же метод подходит пациенткам, которые уже перенесли операцию по феменизирующей вагинопластике методом пенальной инверсии и остались недовольны результатом.

Этапы сигмовидного метода

Перед операцией необходимо пройти обследование сигмовидного отдела кишечника. Если результаты обследования хорошие, примерно в течение 2-х дней назначается специальная диета и промывающие процедуры для подготовки кишечника к операции. Если MtF-транссексуалка уже оперировалась способом пенальной инверсии, производится тщательное исследование гениталий, глубины влагалища, состояния тканей.

Этапы сигмовидного метода:
1. Для доступа к кишечнику производится низкопоеречный разрез брюшины.

2. Вырезается около 20-ти см. сигмовидной кишки, но сохраняется сосудистая «ножка».

3. В подготовленную полость в промежности присоединяется один конец кишечного отрезка, другой конец зашивается.

4. Влагалищный вход выстилают скротальной кожей, клитор формируется так же, как  в случае применения пенальной инверсии.

5. Брюшной разрез ушивается.

Недостатки метода

К недостаткам сигмовидного метода вагинопластики относят травматичность операции. Некоторые хирурги стараются обеспечить доступ к кишечнику лапароскопическим способом без разрезов, но это очень сложно и не уменьшает риска развития осложнений после изъятия части кишки. Несколько лет после операции нео-влагалище увлажняется слишком сильно, затем степень увлажнения снижается. Но важно знать, что увлажнение влагалища не будет зависеть от возбуждения, то есть оно будет увлажняться всегда, а при неправильной гигиене увлажняющий секрет становится причиной неприятного запаха.

Кроме того, сигмовидный метод вагинопластики гораздо дороже пенальной инверсии, а вмешательства в кишечник увеличивается восстановительный период, увеличивается риск возникновения инфекций. По всем этим причинам, такой метод оперирования подходит тем MtF-транссексуалкам, которые уже делали вагинопластику методом пенальной инверсии и остались недовольны результатами или тем, которые хотят глубокое влагалище и не хотят пользоваться дополнительными кремами и смазками при половом контакте.

Комиссия по «смене пола» в Украине

В Украине сейчас время больших перемен. Смена политической власти, переделка государственных границ в регионе и военизированный конфликт на Востоке Украины занимают центральное место в новостных лентах и аналитических обзорах мировых медиа в последний год. В обсуждении «первостепенного» многие «периферийные» темы – такие, например, как феминизм и ЛГБТ активизм – отходят на второй план, а если и проговариваются, то  фрагментарно, односторонне и спорадично.

Вызовы, с которыми сталкивается ЛГБТ активизм в период после Майдана, в зарубежных медиа привычно сводятся к двум «провалам»: отмене гей-парада «Гей-Прайд Киев» в июле этого года и решению нового украинского правительства (с попустительствующего согласия Европейского Союза) отложить включение сексуальной ориентации и гендерной идентичности в анти-дискриминационное законодательство. Зоны политического напряжения, практики исключения и неравное распределение ресурсов внутри самого ЛГБТ движения в Украине редко получают надлежащее критическое осмысление. В таком контексте опыт трансгендерных украинских граждан не просто остается невидимым, но систематически вытесняется из поля публичных дебатов, активизма и академического анализа.

Замалчивание трансгендерного вопроса

Инсайт (Insight) едва ли не единственная из более чем 40 зарегистрированных ЛГБТ организаций в Украине, которая позиционирует себя как ЛГБТКИ (лесби- гей-би-транс-квир-интерсекс) инклюзивная организация, отдающая приоритет в своей работе наиболее уязвимым группам – лесбиянкам, трансгендерным и интерсексуальными людям. С 2009 года в Инсайте работает траснгендерное направление, в рамках которого трансгендерные люди могут получить необходимую информацию, психологическую и юридическую консультации. За пять лет в рамках трансгендерной программы в Инсайте было проведено два транс-ориентированных исследования: анализ ситуации трансгендерных людей в Украине (2010) и анализ соблюдения их гражданских прав (2012). В декабре выйдет отчет по итогам третьего исследования, проведенного в этом году и отражающего взаимосвязь существующей процедуры «смены (коррекции) половой принадлежности» и качества жизни трансгендерных людей.

Многие ЛГБТ организации в Украине следуют запросам и видению приоритетов донорами.

По мнению Олены Шевченко, директора Инсайта,  многие ЛГБТ организации в Украине следуют запросам и видению приоритетов западными донорами, финансирующими их деятельность, и потому организации часто упускают специфику локального контекста и узко видят проблемы, с которыми сталкивается украинское ЛГБТ сообщество. Более того, ЛГБТ активизм в Украине не имеет внятной единой стратегии действий в вопросах, требующих быстрой скоординированной реакции (как в случае с анти-дискриминационным законодательством). Трансгендерные  вопросы стоят последним пунктом в повестке дня украинских ЛГБТ организаций, если стоят вообще. 

«Большинство организаций работает с так называемой МСМ  группой (мужчины, которые практикуют секс с мужчинами) по профилактике ВИЧ/СПИДа, так как в свое время на это давали деньги», — отмечает Олена. – «На последней национальной конференции по ЛГБТ, где было 80% геев и 20% «всех остальных», развернулась горячая дискуссия вокруг лесбиянок, бисексуальных женщин и трансгендерных людей… Меня удивляют люди, которые говорят, что они работают только с геями, а вот трансгендерная тема должна быть факультативна, для тех, кто этим интересуется» (интервью с Оленой Шевченко, 21 июля 2014).

Трансгендерную тему многие ЛГБТ и феминистские активисты/тки обходят стороной, хотя само слово не является новым или непонятным. В западных (англоязычных) контекстах трансгендер привычно воспринимается как широкая категория, которая включает различные гендерно-вариативные идентичности, практики и саморепрезентации, выходящие за пределы и/или дестабилизирующие «привычные» и «стабильные» категории «мужчина» и «женщина». Таким образом, в понятие «трансгендер» могут входить гендерквир, драг, транссексуальность, трансвестизм, переодевание (cross-dressing) и т.д. В Украине (как и во многих других не-англоязычных контекстах) понятие переопределяется и имеет свою локальную специфику. В украинском контексте «трансгендерность» понимается узко и сводится к процедуре/практике «смены пола» не только в публичном пространстве, но и в самом ЛГБТ сообществе. Таким образом, трансгендер как (само)название используется для обозначения людей, чья гендерная идентичность не совпадает с приписанным им при рождении биологическим полом и которые прибегают к ряду медицинских процедур для осуществления «перехода» в противоположный пол (как медицински, так и юридически). Важно также принимать во внимание то, что «транссексуализм» является в Украине диагнозом (именно в таком «переводе» звучит диагноз «Расстройство гендерной идентичности» («Gender Identity Disorder»), зафиксированный в  Международной классификации болезней 10-го пересмотра). Таким образом,  становится понятно, почему трансгендерное сообщество в Украине в большинстве своем открещивается от этого патологизирующего медицинского ярлыка и предпочитает использовать для самоназвания более широкий термин «трансгендер».

В украинском контексте «трансгендерность» понимается узко и сводится в процедуре «смены пола»

Тем не менее, важно помнить, что трансгендерное сообщество в Украине (как и везде) очень разнородно: кто-то воспринимает приставку «транс» как временную, излишнюю и уничижительную и стремится перейти в четкие категории «просто» мужчин и женщин; некоторые используют слово «трансгендер» для описания своей идентичности с гордостью и считают это частью своей политической позиции; другие (их не так много) находят термин «квир» более адекватным для обозначения своих практик и субъективности. Как бы то ни было, наиболее видимая часть трансгендерного сообщества в Украине при всей своей разнородности объединена единой болевой точкой – необходимостью иметь дело с медицинскими и юридическими институциями в процессе «смены пола».

Комиссия по «смене (коррекции) пола»

В Украине процедура «смены (коррекции) половой принадлежности» (название, закрепленное в официальных документах) регулируется приказом Министерства Охраны Здоровья Украины №60 (от 03/02/2011). Приказ фиксирует порядок прохождения процедуры, утверждает «медико-биологические и социально-психологические» показания и противопоказания для «смены (коррекции) пола». Приказ же учреждает специальную медицинскую Комиссию, которая уполномочена не только давать разрешение на прохождение медицинских процедур (хирургических и гормональных), но и определяет их «необходимый» и «достаточный» объем для смены пола в официальных документах. Сменить юридический пол без разрешения Комиссии невозможно. 

Когда мы встретились с Максом, трансгендерным мужчиной, прошедшим Комиссию, он описал ее суть для меня  лаконично и бескомпромиссно: 

«Это люди, которые решают судьбы людей. И они ведут себя как люди, которые решают судьбы людей. Они понимают свою абсолютную власть с момента того, когда ты к ним приходишь. Они понимают, что ты от них зависишь полностью, твоя жизнь зависит от их решения. И ты ничего не можешь с этим сделать. Твоя задача — играть по их правилам до тех пор, пока ты можешь это сделать. Это тоталитарная машина…»

«Это люди, которые решают судьбы людей. И они ведут себя как люди, которые решают судьбы людей»

По словам активистов из Инсайта, состав Комиссии (12 врачей) не меняется. Ригидность структуры Комиссии усложняет (или делает невозможной) попытку пройти комиссию повторно или оспорить решения в случае отказов. Некоторые врачи, входящие в состав Комиссии, сами предоставляют те услуги (например, операции) необходимость и «достаточный» объем которых они же и определяют в Комиссии. Коррумпированность медицинской сферы, дисбаланс власти, виктимизация и демонизация трансгендерных «пациентов» в Украине превращает прохождение Комиссии в процедуру унизительную, травматичную, почти кафкианскую.

Анна Кирей, транс-активистка, так описывает свой опыт присутствия в качестве сопровождающей на рассмотрении документов на Комиссии: 

«Во время двух «освидетельствований», на которых я присутствовала, трансгендерным людям почти не давали слово. Врачи даже не представлялись, не говоря уж о том, чтобы спросить людей об их индивидуальных потребностях — и о том, хотят ли они каких-либо медицинских и хирургических вмешательств. Все это больше напоминало судебное заседание, где у обвиняемого нет права не согласиться, чем процесс, во время которого учитывают интересы людей и уважают их права». 

Для большинства трансгендерных людей Комиссия является вынужденной и неизбежной необходимостью в их стремлении сменить юридический пол в документах, чтобы документы отражали их желаемую гендерную идентичность и часто их внешность (так как многие начинают гормонотерапию задолго до Комиссии и без врачебной консультации). Смена документов становится жизненно важным вопросом в рутинной социальной коммуникации.

Документы

Антон, другой трансмужина, довольно давно принимает тестестерон и внешность его едва ли отличается от  «типично» мужской. Расхождение внешности и паспортного пола раз за разом ставят его в дискомфортные ситуации в пространствах, которые для других людей едва ли кажутся проблематичными или небезопасными.

«Конечно, для меня важно сменить документы. Кроме работы есть еще много других факторов. Например, садиться в поезд. Или даже банальные вещи. Я подрабатываю на фирму, которая переводит мне зарплату из-за границы. Мне нужно открыть валютный счет. Чтобы мне открыть валютный счет, мне надо пойти в банк. А там постоянный цирк. Протягиваешь паспорт, за тобой стоит километровая очередь, и девушка в кассе начинает обсуждать, как ты выглядишь и как тебя зовут по паспорту, и все очередь на тебя глазеет. И так везде. Это напрягает, конечно. И хорошо если люди просто посмотрели и отошли, а есть люди агрессивные. Тем более сейчас такая ситуация – много неадекватных людей, при чем с оружием»

«Добровольная» госпитализация 

После получасового разговора с Антоном я понимаю, почему Антон все еще откладывает прохождении Комиссии. Лично для него сдерживающим фактором в решении пройти Комиссию является необходимость принудительной госпитализации в психоневрологический диспансер. Согласно приказу, чтобы попасть на Комиссию, трансгендерный человек должен пробыть от 30 до 45 дней в закрытом психиатрическом стационаре для постановки диагноза «транссексуализм». Украина является единственной страной в Европе, требующей принудительной госпитализации трансгендерных граждан для обследования и постановки диагноза.

Госпитализация в психоневрологические диспансеры часто сопровождается унижением, дискомфортом и психологической (ре)травматизацией. Некоторым трансгендерным людям удается договориться с докторами. Так, например, Макс, досконально изучивший за время своей «транзиции» все нюансы медицинской системы, договорился о частичной госпитализации – одна неделя в диспансере, одна неделя дома (где работа и учеба не ждут).

«И все равно это было очень травматично», — делится он своими впечатлениями. – «Представь, ты человек, ты живешь и социализируешься, и  вдруг почему-то тебе нужно самовольно ложиться в психиатрическую больницу. А психиатрическая больница – со своим режимом. Там везде решетки. Ты не можешь выйти, не можешь просто пойти в магазин и купить себе, например, шоколадку или что-то, что тебе хочется. И есть режим – вот тогда-то вы кушаете, вот тогда-то ходите, вот тогда-то гуляете. И это совсем не  санаторий. И ты все понимаешь и живешь в этом ужасе». 

Даже при наличии знающих и понимающих докторов (такие случае тоже бывают) и при возможности обойти систему и договориться на чуть более «легкие» условия (что зависит от твоих социальных навыков, связей и финансовых условий),  полностью избежать госпитализации, общения с не всегда чувствительным медицинским персоналом, абсурдных тестов и разговоров с психологом и заключительного диагноза, который во многом ограничивает твои социальные возможности  в дальнейшем, невозможно.

(Противо)показания

После получения диагноза трансгендерный человек должен пройти освидетельствование Комиссией, которая подтверждает (или нет) поставленный диагноз и выдает (или нет) разрешение на медицинские и хирургические вмешательства. При подтверждении диагноза Комиссия руководствуется тем же приказом № 60, который устанавливает перечень «медико-биологических и социально-психологических» показаний и противопоказаний для «смены пола». В список противопоказаний (довольно длинный), в частности, входит наличие детей до 18-ти лет и нахождение в браке на момент рассмотрения заявки Комиссией. Оба пункта обусловлены формальными юридическими трудностями. Каким образом записывать трансгендерного родителя в свидетельство о рождении ребенка – как отца или как мать? Как понимать брак, если смена паспортного пола трансгенденого человека де-юре делает его/ее брак «однополым», а такой союз Семейным кодексом не предусмотрен? Государство (включая бюрократический, правовой, идеологический аппараты) вместо того, чтобы трансформировать правовые нормы, идет по пути наименьшего сопротивления, и просто исключает возможные случаи, подрывающие бинарную систему и нормативность мышления, в данном случае, пресекает доступ к (телесным) трансформациям трансгендерным гражданам.  

Противопоказанием к «смене пола» является нарушение социальной адаптации (например, отсутствие работы). В то же самое время показанием считается достаточная выраженность эндокринных, морфологических, нейрофизиологических, психологических и физических признаков желаемого (противоположного) пола.  Это показание вынуждает многих трансгендерных людей начинать принимать гормоны без консультации с врачами и до прохождения Комиссия, чтобы внешне в большей степени соответствовать желаемому полу и иметь больше шансов пройти Комиссию. Таков, например,  случай Антона, который рассказал, что дозу тестостерона он подбирал читая Интернет сайты и консультируясь с транс-друзьями. По словам Антона, 90% его транс-знакомых делают то же самое. В то же самое время, изменения, происходящие во внешности в результате приема гормонов, приводят к проблемам другого рода: человек все меньше становится похож на свою фотографию в паспорте или на любых других документах. Таким образом, «нарушение социальной адаптации», которое по Приказу является противопоказанием к смене пола (например, потеря и/или невозможность устроиться на работу, проблемы с местом жительства/арендой квартиры), становится неизбежной реальностью. Круг замыкается.

Контролируя трансгендерные тела

Двойные стандарты и властная логика Приказа становятся еще более очевидными в последнем пункте списка противопоказаний, которым значится «несогласие с объемом диагностических и лечебных мероприятий, рекомендованных Комиссией». Это противопоказание является основанием для отказа в предоставлении медицинских услуг и смене документов. В приказе «достаточный»  объем не прописан. Он определяется самой Комиссией без учета желаний и потребностей трансгендерных людей.  На официальный запрос «Инсайта» о необходимом объеме операций Комиссия дала однозначный ответ: должны быть удалены все репродуктивные органы (см. Анализ процедуры смены (коррекции) пола в Украине и международной практике, 2012). Данный ответ фактически вскрывает то, что в Украине до сих пор негласно практикуется принудительная стерилизация трансгендерных людей.

В Украине до сих пор негласно практикуется принудительная стерилизация трансгендерных людей.

Законодательно диагноз «транссексуализм» в Украине является противопоказанием для применения вспомогательных репродуктивных технологий (включая суррогатное материнство, криоконсервацию спермы, яйцеклеток, эмбрионов и других биологических материалов), а также лишает права трансгендерных людей усыновлять/удочерять детей. Таким образом, государство последовательно создает контролируемую ситуацию, в которой трансгендерный человек полностью лишен репродуктивных и родительских прав без возможности преодолеть эти границы. Получается, что без стерилизации смена документов невозможна, а без смены документов зачастую невозможно вести приемлемую жизнь.

Но что значит быть «нормальными»?

Антон ждет меня на террасе кафе. Лето в самом разгаре, жара нестерпима, но поверх майки у Антона накинута байка и он еле заметно сутулится. Жест телесно мне известный по многим моим трансгендерным знакомым (да и мне самой не чуждый). Я присаживаюсь, достаю записную книжку, мы заказываем кофе и начинаем говорить. Он делится сокровенным: 

Многие (хоть и не все) трансгендерные люди хотят сменить «коробочку» на «коробочку».

«Да, я принимаю гормоны, но мне не кажется, что это определяющий меня фактор. Это необходимая для меня телесная модификация — чтобы ощущать себя более гармонично. Сейчас я могу позволить себе не идти на Комиссию, у меня есть работа, на которой меня принимают. И я тешу себя надеждой, что наступит время, когда Приказ поменяют и больше не нужно будет ни ложиться в дурку, ни делать все эти операции. Я тебе больше скажу, если бы наступило такое время и мы бы жили в таком радужном прекрасном обществе, где люди бы нормально относились к мужчинам, у которых и борода и грудь, я бы вовсе не делал операции. Никогда».

Возможно, как верно отмечает Олена Шевченко, многие (хоть и не все) трансгендерные люди хотят сменить «коробочку» на «коробочку», многие хотят спокойно «перейти» из одного пола в другой и начать новую «нормальную» жизнь. Но есть ли на самом деле возможность этой «нормальной» жизни? И есть ли место для вариативности,  разнообразия, альтернатив в контексте, когда бинарность и нормативность так рьяно контролируются и сохраняются государственной системой (в том числе через медицинские и идеологические институты)?

Сара Аруметса: о чем мы говорим, когда мы говорим о «смене пола»? | Мнение

Поскольку эта тема чувствительная и касается маргинализированных меньшинств, которых можно легко использовать для достижения политических целей, мысль об открытой дискуссии меня, как трансгендера, пугает.

Глядя на то, как дискуссии на тему трансгендерности в основном сосредоточены на медицинских процедурах, у меня создается впечатление, что у общественности довольно ограниченное представление о том, что такое трансгендерность и трансгендерный переход.

Я считаю, что язык не рисует нам нейтральную и прозрачную картину мира, а влияет на то, как мы воспринимаем мир и как мы в нем себя ощущаем, поэтому я попробую заняться этой проблемой на уровне языка.

Какие слова мы используем, когда мы описываем трансгендерный переход, и какой мир эти слова создают для трансгендерных людей?

Когда обычный человек слышит выражение «смена пола», то первая ассоциация, которая у него возникает, это «операция по смене пола». Такая коннотация закреплена и в орфографическом словаре эстонского языка издания 2018 года, который предлагает «операцию по смене пола» как единственное значение выражения «смена пола», а также в толковом словаре эстонского языка 2009 года, который дает следующее определение: «смена пола (в результате соответствующих операций)».

«Выражение «смена пола» не подходит для описания «операций по смене пола» именно по той простой причине, что таких операций не существует».

Нельзя утверждать, что выражению «смена пола» придается только одно это значение, но рискну сказать, что оно является главным. Однако разговор о хирургической операции может вызвать у людей чувство дискомфорта и даже страх, который распространяется на весь феномен «смены пола», а если использовать это со злым умыслом, то можно манипулировать людьми, вызывая такие страхи.

В действительности, выражение «смена пола» не подходит и для описания «операций по смене пола». Именно по той простой причине, что таких операций не существует. Есть операции, в ходе которых трансгендерной женщине конструируется вагина (т.н. вагинопластика) или пенис трансгендерному мужчине (т.н. фаллопластика), но не существует ни одной медицинской процедуры, которая бы изменяла или меняла пол человека.

Я не хочу здесь размышлять о том, можно ли изменить пол. Ответ на этот вопрос неизбежно зависит от того, что мы понимаем под словом «пол», т. е. связываем ли мы категории пола с биологией, культурой, личным самоощущением или какой-то комбинацией всего перечисленного.

Ответ на этот вопрос также зависит от точки зрения, цели, с которой задается вопрос, и личного опыта. Я также не верю, что принятие трансгендерных людей предполагает широкое согласие или единодушие по поводу того, что такое пол; и для изложения своих аргументов мне, к счастью, не нужно ни подтверждать, ни опровергать неизменность своего пола. Для части людей их пол никогда не вызывал сомнений, а для других остается менее устойчивым.

Нет какой-то одной операции и одного конкретного момента, когда человек меняется

Когда я говорю, что не существует операций для смены пола, я имею в виду разносторонний опыт трансгендерных людей и их близких, который показывает, что ближе к истине описание трансгендерного перехода как процесса или пути.

В этом процессе сложно установить один четкий момент, в который происходит переход из одного пола в другой. Часто требуется время, чтобы принять трансгендерный переход себя самого или близкого человека и увидеть себя или другого человека в новом свете.

Близкие трансгендерных людей часто говорят, что они не сразу начинают видеть своего близкого в его новой половой роли. Часто они даже и не знают, когда в точности изменилась их перспектива, но в какой-то момент это произошло.

Это не означает, что сами трансгендеры или их близкие не прилагают или не должны прилагать сознательных усилий, чтобы изменить свою перспективу и привычки, но это не такое решение, которое можно принять всего за один раз. Жизнь становится понятной, когда ее живут, а не наоборот. А жизнь происходит, во-первых, во времени и, во-вторых, не быстро.

«В этом процессе сложно установить один четкий момент, в который происходит переход из одного пола в другой».

Помимо того, что считать определенные медицинские процедуры «меняющими пол» значит создавать очень упрощенное и узкомедицинское представление о значении трансгендерного перехода, это также создает ненужное различие между трансгендерными и цисгендерными (термин, обозначающий людей, чья гендерная идентичность совпадает с биологическим полом — ред. ) людьми.

Перечислив медицинские процедуры, которые поддерживают трансгендерный переход, например, заместительная гормональная терапия, подтяжка лица, мастэктомия, фаллопластика и вагинопластика, мы увидим, что помимо трансгендерных людей такие же процедуры используют и цисгендерные люди.

Если в результате травмы или заболевания пенис трансгендерного мужчины нуждается в хирургической реконструкции, мы не можем сказать, что в период между травмой и операцией он перестает быть мужчиной. При этом доступность таких операций как для цисгендерных, так и для трансгендерных людей связана как с культурными нормами (что означает быть мужчиной или женщиной?), юридическими аспектами и доброжелательностью врачей, так и с душевным и физическим здоровьем.

То, что трансгендерный переход лучше понимать как процесс или путь, не означает, что не существует людей, которые не смогли бы определить на своем пути один конкретный и четкий момент, когда их пол изменился.

Это также не означает, что такое изменение нельзя испытать в результате фалло- или вагинопластики (т. е. после того, что обычно понимается под «сменой пола»). Однако «смена пола» в качестве общего понятия не подходит для описания ни одной конкретной операции и прочей подобной процедуры или действия, которые делают трансгендерные люди.

Трансгендерный переход как процесс

Если выражение «смена пола» упрощает, вводит в заблуждение и дает медицинские коннотации всему тому, что означает трансгендерный переход как для самих трансгендерных людей, так и для их близких, то о чем мы говорим в случае трансгендерного перехода?

Для начала следует сказать, что переходы бывают разные и нет подходящего для всех решения. В интересах ясности я делю для себя опыт и действия, связанные с таким переходом, на четыре категории.

Трансгендерный переход может в начале означать процесс, в ходе которого меняется личное самовосприятие человека, т.е. его гендерная идентичность. Как правило, это не рассматривается как часть трансгендерного перехода, потому что в мейнстримовом подходе к трансгендерности исходят из того, что гендерная идентичность неизменная, врожденная и всегда четко ощущается.

Хотя многие люди рождаются со сравнительно стойким представлением о своей гендерной идентичности, для меня и многих других это было не так.

Во-вторых, гендерный переход может означать процесс, в ходе которого человек меняет свою социальную гендерную позицию, идентификатор (например, имя) и самовыражение.

В-третьих, это может указывать на процесс, в ходе которого человек меняет свой юридический гендерный «маркер» — личный код и имя. Этот процесс правильно называть юридическим признанием пола, потому что государство не меняет пол человека, а может его только признать или не признать.

В-четвертых, трансгендерный переход может указывать на медицинские процедуры, в ходе которых человек меняет свое тело (например, при помощи заместительной гормональной терапии и/или хирургии). Подобно юридическому признанию, медицинское вмешательство не меняет и не определяет чей-либо пол, но может в существенной степени поддержать желание человека совершить трансгендерный переход и его самовосприятие, а также придать его самоощущениям социально разделенную реальность, которая до этого могла быть недостижимой.

Конечно, этот перечень можно дополнять и корректировать. Например, тело можно менять не только медицинскими средствами, но и физической тренировкой, воздействие которой не стоит недооценивать. Трансгендерный переход также не означает непременно все четыре шага. В реальной жизни их комбинируют сообразно возможностям и потребностям.

Говоря о возможностях, для людей с небинарной гендерной идентичностью юридическое признание в Эстонии недоступно, а фалло- и вагинопластику в Эстонии трансгендерным людям не предлагают и не финансируют, а это означает, что по финансовым причинам она остается недоступной для большинства трансгендеров.

Говоря о потребностях, многие трансгендерные люди вовсе не испытывают потребности в медицинских процедурах, что по действующим правилам не дает им и возможности на юридическое признание пола, потому что по закону предпосылкой этого процесса является заместительная гормональная терапия.

«Трансгендерный переход не происходит мгновенно, а растягивается на какой-то период жизни или даже на всю жизнь».

Я считаю, что «трансгендерный переход» хорошо подходит для описания и связывания воедино этого разностороннего опыта. Этот термин также прямо связан со словом «транс», которое пришло из латыни и означает «преодолевать», «проходить» или «по ту сторону».

Таким образом, трансгендерный человек понимается как человек, который переходит границы, через что-то проходит и переходит с одной стороны на ту сторону. Поэтому «трансгендерный переход» и «трансгендерность» это пространственные термины, которые вызывают ассоциацию с движением, уходом куда-то или преодолением чего-либо. Эти термины также указывают на то, что речь идет о процессе, который требует времени и о котором сложно сказать, когда он начался и когда закончился.

Трансгендерный переход не происходит мгновенно, а растягивается на какой-то период жизни или даже на всю жизнь. А такие слова как «смена пола» и «изменение пола» указывают на что-то статичное и поэтому не отображают правдиво то, что им следовало бы обозначать.

Кроме того, термин «трансгендерный переход» удобно расплывчат, упрощая его использование людьми, которые не чувствуют себя комфортно с касающейся трансгендерности терминологией. Поскольку трансгендерный переход подходит для описания всех этих разных вещей, о которых здесь написано, обычному человеку при использовании этого термина не нужно беспокоиться, чтобы не сказать что-то неуместное.

Почему слова имеют значение?

То обстоятельство, что в публичных дискуссиях в Эстонии трансгендерный переход и юридическое признание пола сводится к медицинским процедурам («смене пола») и что о медицинских процедурах в этом контексте говорят как о потенциально калечащих, является одновременно вводящим в заблуждение, чрезмерно упрощающим и унизительным.

Я боюсь, что такой риторикой ненамеренно или умышленно создают панику в обществе. Эта ситуация выглядит еще более странной с учетом того, что в эстонских больницах отсутствуют возможности предлагать трансгендерным людям те операции, которыми пугают людей.

«Создание одной реальности неизбежно аннулирует какие-то альтернативы, но это не означает, что мы не должны стремиться к менее замкнутому и более справедливому миру».

Кроме того, такая интерпретация трансгендерности создает очень упрощенное представление о том, что такое трансгендерность. Одно из прямых последствий такой интерпретации — допущение, что все трансгендерные люди хотят медицинского вмешательства, что выражается в обязательном характере гормональной терапии в эстонском законодательстве. Такая риторика унизительна, потому что она не принимает всерьез пережитый опыт трансгендерных людей.

Эта статья началась с замечания, что язык не только отображает, но и создает реальность, в которой мы живем. Так же дело обстоит и с постановлениями, которые регулируют трансгендерный переход. В их случае всегда можно спросить, какие виды существования эти постановления поддерживают, а какие — нет. Создание одной реальности неизбежно аннулирует какие-то альтернативы, но это не означает, что мы не должны стремиться к менее замкнутому и более справедливому миру.

Вагинопластика/Вульвопластика, Хирургия трансженского дна

Во время вагинопластики хирург создает внешнее и внутреннее влагалище, используя кожу и ткани полового члена.

• Ваш хирург будет использовать кожу полового члена и мошонки для создания внутренних и внешних половых губ влагалища
• Ваш хирург создаст новое отверстие для уретры (чтобы вы могли мочиться)
• Ваш хирург будет использовать ткань вашей крайней плоти для создания нового отверстия во влагалище (также называемого входом).

Процедура вагинопластики

Во время большинства вагинопластик ваш хирург будет использовать кожный трансплантат для создания нового вагинального канала (внутренней стенки влагалища). Для этого ваш хирург возьмет кожу из вашей мошонки и истончит ее, чтобы она хорошо работала в качестве кожного трансплантата.

Если кожи с мошонки недостаточно для создания нового влагалища, хирург может взять дополнительную кожу с боков живота, где не останется очень заметного шрама.

Чтобы создать новый вагинальный канал, хирург создаст пространство между прямой кишкой и мочевым пузырем. После введения кожного трансплантата хирург поместит марлевый или губчатый материал внутрь нового вагинального канала на 5 дней. Марля оказывает давление на кожный трансплантат, так что он врастает в окружающие ткани влагалища.

Вагинопластика и оргазмы

Многие трансфеминные люди задаются вопросом, смогут ли они испытывать оргазм после вагинопластики.

Ваш хирург будет использовать кожу вашего полового члена для создания клитора. Этот клитор все еще имеет чувствительность, и большинство трансгендерных женщин могут испытывать оргазм посредством стимуляции клитора.

Как долго я буду в больнице после вагинопластики?

Больные находятся в больнице пять дней и в основном лежат в постели. Отдых поможет вашему кожному трансплантату врасти в окружающие ткани вагинального канала.

Ваш хирург также наложит компрессионную повязку на наружную часть влагалища. После снятия внешней и внутренней повязок большинство пациентов чувствуют себя хорошо и могут покинуть больницу.

Когда следует начинать расширять влагалище после вагинопластики?

Ситуация у каждой пациентки индивидуальна, но мы рекомендуем подождать две недели после операции, прежде чем начинать расширять влагалище.Подождите две недели, и ваше влагалище заживет.

Ваш хирург даст вам вагинальные расширители для использования дома. Вы должны расширять влагалище два-три раза в день в течение первых шести месяцев после операции.

Прочтите эту инструкцию о том, как расширить влагалище после вагинопластики.

Подготовка к вагинопластике

Есть несколько вещей, которые пациенты должны сделать перед вагинопластикой.

Проведите удаление волос: Первое, что вам нужно сделать, это удалить волосы на мошонке и нижней части кожи полового члена.Ваш хирург по вагинопластике использует эту кожу для создания нового вагинального канала. Если волосы будут расти внутри вашего нового влагалища, это создаст проблемы с гигиеной.

Бросить курить: Если вы курите, для вас очень важно бросить курить. Курение, вейпинг или использование любых никотиновых продуктов уменьшает приток крови к области вокруг ваших гениталий и затрудняет заживление после операции.

Если вы недавно начали курить, мы сделаем вам анализ мочи на никотин, чтобы убедиться, что вы смогли полностью бросить курить.Никотин вымывается из организма примерно через месяц, прежде чем результаты теста будут отрицательными.

Соображения по весу : Имейте в виду, что пациенты с индексом массы тела (ИМТ*) выше 35 подвергаются более высокому риску проблем с заживлением ран и осложнений после операции. Однако мы понимаем, что ИМТ не является идеальным показателем вашего общего состояния здоровья. Мы обсудим, как ваш вес может повлиять на вас, и потенциальные преимущества похудения перед операцией. Если наша команда решит, что потеря веса является лучшим предоперационным вариантом для вас, мы направим вас к нашей программе управления весом.

Для некоторых людей вагинопластика или вульвопластика может быть невозможна из-за их формы тела и веса.

Физиотерапия для вагинопластики

Как до, так и после вагинопластики ваш хирург порекомендует вам начать посещать физиотерапевта. Физиотерапия может помочь вам подготовиться к этой операции.

Трансгендерная вагинопластика: методы и результаты

Трансл Андрол Урол. 2019 июнь; 8(3): 241–247.

¹ и ²

Джозеф Дж.Pariser

¹ Кафедра урологии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

Николас Ким

² Отделение пластической хирургии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

90 Департамент урологии , Миннесотский университет, Миннеаполис, Миннесота, США

² Отделение пластической хирургии Миннесотского университета, Миннеаполис, Миннесота, США

Автор, ответственный за переписку.

Взносы: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: все авторы; (III) Предоставление материала для исследования или пациентов: все авторы; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для переписки: Джозеф Дж. Паризер, доктор медицины. отделение урологии; Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США. Электронная почта: ude.nmu@resirapj.

Поступила в редакцию 30 декабря 2018 г.; Принято 28 мая 2019 г.

Copyright 2019 Translational Andrology and Urology. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Операция по подтверждению пола имеет первостепенное значение в лечении гендерной дисфории у трансгендеров. Для трансгендерных женщин вагинопластика дает возможность удалить гениталии, выглядящие как мужские, и заменить их гениталиями, соответствующими полу.Хотя в прошлом было описано множество методов, подходы значительно стандартизировались. Здесь мы описываем технику инверсионной вагинопластики полового члена и фокусируемся на некоторых важных этапах процедуры, чтобы попытаться оптимизировать результаты для пациентов. Мы также рассматриваем соответствующую литературу, касающуюся периоперационных исходов.

Ключевые слова: Трансгендерность, инверсия полового члена, вагинопластика, методы, результаты

Предоперационные соображения

При рассмотрении вопроса о вагинопластике пациенты и хирурги должны придерживаться рекомендаций WPATH по хирургии подтверждения пола.К ним относятся (I) стойкая, хорошо задокументированная гендерная дисфория, (II) способность давать информированное согласие, (III) возраст совершеннолетия, (IV) хорошо контролируемые медицинские и психические проблемы со здоровьем, (V) 12 месяцев непрерывного приема гормонов, если нет противопоказаний. , (VI) 12 месяцев постоянного проживания в гендерной роли, соответствующей их гендерной идентичности, и (VII) два направления от квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Операция должна быть отложена, если какое-либо из этих требований не выполняется.

Удаление волос имеет решающее значение для операции по подтверждению пола.При фаллопластике любая покрытая волосами кожа, используемая для неоуретры, может привести к хронической инфекции и обструкции. При вагинопластике отсутствие предоперационной или интраоперационной эпиляции может привести к тому, что волосы останутся глубоко во влагалище недоступными. Это может привести к комку шерсти, который может быть очагом для мусора и инфекции. Поэтому мы обычно рекомендуем перед вагинопластикой удаление всех волос на стержне полового члена и мошонки, когда планируется использование кожи мошонки. Любая кожа, которая останется внешней, не требует предоперационного удаления волос.Варианты удаления волос включают электроэпиляцию или лазерную эпиляцию. Электроэпиляция — более старая техника, включающая эпиляцию отдельных волосяных фолликулов и часто требующая нескольких часов лечения в течение нескольких месяцев. Новый метод лазерной эпиляции более быстро воздействует на участки фолликулов, избирательно воздействуя на меланин в стержне волоса (1). У каждого подхода есть свои преимущества. Удаление волос имеет тенденцию быть более эффективным для темных волос и светлой кожи. У пациентов со светлыми волосами может быть неадекватное разрешение от лазерных методов, и может потребоваться электроэпиляция. Тем не менее, систематический обзор, проведенный Haedersdal и Wulf, свидетельствует об эффективности лазерной эпиляции по сравнению с электролизом, когда это возможно (2).

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) представляет собой риск периоперационного периода вагинопластики. Случай может быть связан с длительным временем операции в литотомическом положении, особенно в начале кривой обучения. Пациенты обычно находятся на длительном приеме эстрогена. Эстроген был связан с ВТЭ посредством многочисленных механизмов (3). Таким образом, периоперационное управление гормонами является важной темой.

Существуют значительные различия в практике, связанной с периоперационным эстрогеном. Например, у некоторых хирургов пациенты полностью удерживают эстроген до одного месяца до операции, в то время как другие продолжают прием эстрогена (часто в более низкой дозе) в течение всего периоперационного периода. Проспективные контролируемые исследования не проводились, поэтому требуется обзор некоторых более крупных серий случаев. В исследовании Gaither et al. , 330 трансгендерных женщин подверглись инверсионной вагинопластике полового члена во время приема эстрогена (4).Дозировка была снижена до стандартной 2 мг за две недели до операции. Они не сообщили о ВТЭ в своей серии, хотя не исследовали различные методы профилактики ВТЭ. Еще одна большая серия Goddard et al. сообщили о результатах 233 пациенток, перенесших инверсионную вагинопластику полового члена (5). У трех пациентов (1,3%) развилась ВТЭ. Примечательно, что их протокол предусматривал прекращение приема феминизирующих гормонов за 6 недель до операции. Было опубликовано множество других исследований, в которых ни у одного пациента не наблюдалось ВТЭ (6).

Среди других поддающихся изменению факторов следует упомянуть использование химической тромбопрофилактики и передвижение. Некоторые хирурги широко используют тромбопрофилактику, в то время как другие утверждают, что она может способствовать образованию гематомы. Некоторые хирурги предпочитают постельный режим в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы улучшить заживление ран и приживление трансплантата. Другие утверждают, что длительные периоды постельного режима способствуют ВТЭ и легочным осложнениям.

В нашей практике мы обычно прекращаем периоперационное введение феминизирующих гормонов за 3–4 недели до операции.Мы вводим одну предоперационную профилактическую дозу гепарина подкожно и рекомендуем раннее передвижение в первый послеоперационный день. Мы используем последовательные компрессионные устройства на протяжении всей процедуры и послеоперационного периода.

Орхиэктомия

Орхиэктомия представляет собой компонент «нижней» или «нижней» операции для трансгендерных женщин. Она может быть выполнена до вагинопластики как отдельная процедура или в сочетании с вагинопластикой. В качестве относительно простой процедуры ниже будут рассмотрены некоторые аспекты временных параметров.

Преимущества отделения орхиэктомии от остальной вагинопластики включают: предпочтения пациентки (иногда), упрощение гормонального контроля перед вагинопластикой и сокращение времени процедуры по сравнению с более длительной вагинопластикой. Недостатки включают необходимость дополнительной процедуры и теоретический риск повышенного рубцевания от расслоения мошонки перед вагинопластикой. По нашему опыту, нет заметной разницы в диссекции во время вагинопластики у пациенток, перенесших этапную орхиэктомию, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Некоторые пациенты предпочитают отделять гормональные изменения от остальной вагинопластики. Например, при снижении выработки тестостерона можно прекратить прием адъювантных гормонально-активных препаратов, таких как спиронолактон и финастерид. Кроме того, психологически некоторые пациенты могут просто предпочесть орхиэктомию как отдельный шаг к подтверждению пола.

При выполнении отдельной процедуры орхиэктомию следует выполнять через срединный разрез мошонки, чтобы свести к минимуму разрезы (т.г., подпаховый), что может привести к нарушению кровоснабжения будущего вагинопластического лоскута. Рассечение продолжается через мясистую оболочку и проникает в каждое полушарие мошонки. Кремастерные слои рассекают, чтобы добраться до влагалищной оболочки. Рассечение продолжается до наружного пахового кольца. Крайне важно продолжать диссекцию до кольца, так как остаточные культи спинного мозга могут вызывать беспокойство, особенно у худощавых пациентов. Как только пуповина изолирована на этом уровне, ее делят пополам и связывают дважды. Мы предпочитаем шовные лигатуры, чтобы гарантировать отсутствие соскальзывания шва.Затем пуповина пересекается как можно выше, и яичко выводится за пределы поля. Процедуру повторяют на противоположной стороне.

Мы обычно отправляем образец яичка на патологию, чтобы исключить злокачественное новообразование. Недавнее исследование трансгендерных женщин, перенесших орхиэктомию, показало, что, несмотря на гормональные эффекты, 21% образцов продемонстрировали некоторые микроскопические признаки сперматогенеза, при этом у 4% людей сперматогенез был нормальным. У 135 пациентов не было выявлено злокачественных или предраковых изменений (7).

Разборка полового члена

Если орхиэктомия не проводится, то первым этапом операции является деконструкция полового члена на его части. Делается обрезание. Важно оставить достаточное количество дистальной слизистой оболочки воротника прикрепленной к головке, так как это позволит позже сформировать клиторальный капюшон. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы отделить фасцию Дартоса. Диссекция продолжается между Дартосом и фасцией Бака в относительно бессосудистой плоскости до основания полового члена.Как только это будет завершено, оставшуюся часть структур полового члена можно ввести в разрез мошонки, оставив только цилиндр кожи ствола полового члена. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проводить слишком поверхностное рассечение кожи полового члена, так как это может привести к нарушению ее кровоснабжения.

Клиторопластика и диссекция дорсального нерва

После отделения кожи полового члена выполняется клиторопластика. На дорсальной стороне головки делается отметка в виде буквы «W» (). Хирурги должны найти некоторый баланс между созданием маленького клитора, который скрыт и недоступен, и большого клитора, который напоминает головку, если он слишком велик или его конечное положение слишком заметно.Делается разрез, отделяющий W-образную дорсальную головку от остальной части головки и уретры. Над слизистой воротником вентрально делают разрез, а дистальный воротник оставляют прикрепленным к будущему клитору. Рассечение продолжается до кончиков телесных тел, расположенных в головке. Далее делаются боковые разрезы по длине телесных тел. Они должны располагаться достаточно латерально, чтобы дорсальные нервы полового члена оставались медиально. Затем сосудисто-нервный пучок отделяется от оставшейся корпоральной ткани, которая будет отброшена.Существует некоторая вариабельность в отношении выбора конкретного самолета. Некоторые хирурги предпочитают проводить диссекцию прямо на внешней стороне дорсальной поверхности белочной оболочки. Это может быть несколько утомительно и может привести к повреждению спинных нервов. В качестве альтернативы мы рассекаем нижнюю часть дорсальной белочной оболочки. Это быстрое рассечение в самом кавернозном теле. Диссекцию продолжают буквально по предварительно надрезанной разметке и проксимально до уровня лобкового симфиза. Необходима адекватная проксимальная диссекция, иначе у пациентов может возникнуть эрекция культи кавернозного тела, что нежелательно.Мы наблюдали за проксимальными культями рассасывающимися швами. Следует отметить, что вентральная сторона культи кавернозных тел представляет собой свободный край, тогда как дорсальная сторона представляет собой лист (а не край) белочной оболочки, поскольку она не пересекалась. tunica albuginea с осторожностью, чтобы не полностью пересечь белочную оболочку и потенциально перевязать нерв на дорсальной стороне дорсальной белочной оболочки.

Предоперационная вагинопластика с маркировкой W для клиторопластики.

Клиторопластика затем продолжается путем скручивания W-образной уменьшенной головки полового члена по средней линии вентрально. Затем ножку сшивают гармошкой, а клитор подвешивают швом к лобковому симфизу по средней линии, располагая над культями тела. Затем сложенную ножку подшивают к надлобковой фасции живота, не травмируя сосудисто-нервный пучок, путем продольных проколов иглой. Затем дорсальный воротник кожи полового члена загибают на клитор, чтобы реконструировать клиторальный капюшон. Затем боковые крылья соединяются по средней линии под клитором и сшиваются вместе, чтобы завершить клиторопластику.

Пластика уретры

Расслоение уретры может начинаться в любом месте дистальнее бульбарной уретры. Обычно мы начинаем с отвислой уретры. Окружная изоляция уретры позволяет мобилизовать ее вдали от дорсально расположенных кавернозных тел. Это глубоко в фасции Бака. По мере того, как диссекция продолжается до дистального бульбарного отдела уретры, встречается луковично-губчатая мышца. Управление этой мышцей варьируется. Мы предпочитаем полное медиальное и латеральное освобождение от губчатого тела и окружающих структур. Мышца остается на месте прикрепления сзади, чтобы обеспечить хорошо васкуляризированный лоскут в редком случае повреждения прямой кишки.

Круговая диссекция уретры обычно продолжается проксимальнее дистального бульбарного отдела уретры. Уретру пересекают примерно на 2–3 см дистальнее луковичного изгиба уретры. Затем уретру шпатлюруют вентрально на 2–3 см. Дорсальная пластинка этой лопатообразной уретры затем переворачивается и пришивается к неоклитору и капюшону клитора. Это создает преддверие вульвы, состоящее из слизистой оболочки уретры и хорошо шпатлеваемой уретры.Важно следить за тем, чтобы шпатель брался достаточно проксимально, чтобы уретра не была направлена ​​вверх во время мочеиспускания.

Позже делается «второе отверстие» или расположенное впереди отверстие в кожном лоскуте (над «отверстием» вывернутой кожи полового члена), позволяющее обнажить клитор и уретру. Слизистую уретры подшивают к краю кожи вентрально и латерально от этого отверстия рассасывающимся швом. Перед созреванием некоторые хирурги рекомендуют сшивать край губчатого тела, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение.Катетер остается на месте после операции.

Промежностный лоскут для увеличения входа во влагалище

Чуть ниже тела промежности изготавливается треугольный лоскут с основанием кзади размером 2 см × 2 см, который позже образует задний фуршет и соединяется с нижним краем кожной трубки полового члена по средней линии . Обычно мы накладываем несколько швов, чтобы предотвратить выпадение этой области в послеоперационном периоде и нежелательную полноту заднего фуршетного сустава.

Создание вагинальной полости

Наиболее сложным этапом вагинопластики является создание неовагинального канала, учитывая риск повреждения прямой кишки и уретры.Перед операцией все пациенты должны быть проинформированы о возможности вагинопластики «ограниченной глубины», которая влечет за собой рассечение мембранозной части уретры. Пациентки, которые не заинтересованы в проникающих формах секса, более высоком периоперационном риске или не готовы пожизненно заниматься спринцеванием и дилатацией, должны рассматриваться как идеальные кандидаты для ограниченной глубины вагинопластики. Это оставляет пациентку с внешне женскими гениталиями и очень коротким вагинальным каналом всего в несколько сантиметров, недостаточным для проникающего полового акта.Тем не менее, это снижает риск повреждения прямой кишки и уретры, устраняет необходимость в дополнительных трансплантатах или лоскутах для увеличения длины влагалища (и, следовательно, потребности в удалении волос) и сокращает время операции.

Стандартный промежностный подход к созданию неовагинального канала включает рассечение луковично-губчатой ​​мышцы. Обычно мы предпочитаем отделять эту мышцу латерально и оставлять ее прикрепленной кзади, чтобы ее можно было использовать в качестве промежуточного лоскута, если позже произойдет повреждение прямой кишки. Рассечение продолжается до центрального сухожилия, которое пересекается поперечно.Это обеспечивает подвижность бульбарной части уретры. Мы предпочитаем накладывать смазанный ректальный презерватив, чтобы можно было стерильно проводить пальцами до периректальной диссекции.

Установка правильной плоскости в этот момент имеет решающее значение. Мы предпочитаем острую диссекцию с использованием ножниц Метценбаума, находя плоскость непосредственно перед фасцией Денонвилье с периодической переоценкой глубины ткани до пальца в прямой кишке и пальпацией уретрального катетера. Некоторые авторы описывают использование дополнительных ретракторов в уретре, таких как Лоусли (8), но мы обнаружили, что такие инструменты могут изменить обычную анатомическую конфигурацию.В этот момент очень легко ошибочно пересечь капсулу предстательной железы и произвести внутрипростатическое рассечение. Если это произойдет, рассечение станет трудным, и катетер будет пальпироваться очень близко. Полное рассечение канала невозможно до тех пор, пока хирург не восстановит плоскость снаружи от капсулы предстательной железы. Повреждение уретры возможно, если диссекция продолжается во внутрипростатической плоскости, хотя обычно двухслойное закрытие не приводит к значительным последствиям. Фасция Денонвилье (или ректопростатическая фасция) должна быть оставлена ​​нетронутой во время этой диссекции.Непреднамеренное пересечение канала Денонвилье приведет к диссекции мезоректального жира, что должно быть очевидным для хирурга. Также могут быть видны продольные ректальные волокна, что должно побудить хирурга восстановить правильную плоскость. Как только плоскость на капсуле предстательной железы идентифицирована, тупая диссекция часто быстро приводит хирурга к перитонеальному рефлексу, заканчивая диссекцию. В конце рассечения фиолетовый вагинальный расширитель Soul Source #7 (Soul Source, North Hollywood, CA) должен быть помещен в полость с минимальными усилиями.Этот расширитель имеет длину 5-1/2 дюйма и диаметр 1-7/16 дюйма.

Увеличение неовагина

Большинству пациентов, особенно тем, кто ранее перенес обрезание, требуется трансплантат или лоскут для увеличения неовагина, чтобы выровнять канал. Были приняты различные подходы. Наиболее распространенным методом является использование кожного трансплантата из кожи мошонки, который в любом случае обычно выбрасывается. Это может быть выполнено методом раздельной толщины или методом полной толщины.Предоперационное удаление волос имеет решающее значение для предотвращения послеоперационного скопления волос на верхушке влагалища. Два клиновидных кусочка кожи мошонки треугольной формы иссекают после того, как неовагинальная конструкция будет размещена надлежащим образом. На заднем столе привой агрессивно прореживается и обезжиривается. Когда все готово, края трансплантатов сближают с помощью расширителя №7, чтобы сформировать «шапочку». Затем проксимальный край трансплантата пришивают к дистальной части кожи ствола полового члена. Мы предпочитаем несколько расслабляющих разрезов на коже ствола полового члена латерально, чтобы ограничить рубцовый стеноз из-за симметричного циркулярного анастомоза.

Прекрасная альтернатива пересадке кожи мошонки — перитонеальный лоскут. Перитонеальная вагинопластика в последнее время приобрела популярность у трансгендеров, учитывая отсутствие болезненности донорского участка, безволосость и доступность, хотя использование брюшины первоначально было описано Давыдовым в 1969 г. (9). Лапароскопический и роботизированный подходы снизили болезненность забора перитонеального лоскута. Кроме того, эти трансабдоминальные доступы могут помочь в диссекции неовагинального канала. Лоскуты брюшины обычно пришивают к вывернутому кожному лоскуту полового члена, что устраняет необходимость в кожных трансплантатах мошонки.Недавно была опубликована серия первичных и ревизионных вагинопластик с использованием перитонеальных лоскутов с помощью роботизированного доступа (10).

Другой альтернативой ткани является замещение кишечника. Например, сигмовидная неовагина была описана из-за ее близости к тазу (11,12). Другие положительные стороны включают его безволосый характер и самосмазывание. Тем не менее, кишечная неовагина перестала пользоваться популярностью у трансгендерных женщин из-за большого количества слизи, заболеваемости, связанной с дефекацией кишечника, и хронического неприятного запаха.

Лабиопластика

Во время начальной операции треугольное иссечение избытка ткани мошонки выполняется с обеих сторон. Это оставляет надрез в форме буквы «U», который нужно закрыть (). Это оставляет женское влагалище. Тем не менее, некоторые пациенты желают иметь более очерченные большие половые губы. Также у некоторых пациентов возникают проблемы с расхождением швов раны.

Немедленная послеоперационная вагинопластика.

Малые половые губы изготавливаются из кожи дорсального воротника ствола полового члена. Большие половые губы формируются из остатков ткани мошонки после того, как ее излишки удаляются через латеральный разрез на расстоянии не менее 1 см от паховой складки.Поскольку кровоснабжение кожной трубки полового члена расположено спереди, мы не рекомендуем делать разрезы вдоль лобковой области во время вагинопластики. В результате реконструированные большие половые губы сохранят расходящийся в поперечном направлении внешний вид спереди. При необходимости это можно облегчить с помощью второго этапа феминизирующей лабиопластики, чтобы свести передние конечности больших половых губ вместе с помощью транспозиционных лоскутов (). Это придает чечевицеобразную форму наружной вульве, лучше определяет малые половые губы и создает более глубокий капюшон клитора.

Интраоперационная пластика губ вторым этапом.

Раннее послеоперационное заживление после лабиопластики вторым этапом (та же пациентка).

Отмечено, что расхождение швов поверхностной раны по самому заднему краю больших половых губ является частым осложнением, встречающимся почти во всех случаях. Это увеличивает важность тщательного послойного закрытия и тщательной послеоперационной гигиены вокруг этой области. Кроме того, мы используем дренажи JP с каналами, которые входят в передние углы больших половых губ, чтобы уменьшить скопление жидкости, которое может оказывать давление на закрытие.

Послеоперационные соображения

Наш послеоперационный протокол включает госпитализацию. Обычно мы оставляем пришитую вагинальную тампон на 5 дней после операции. Мы также оставляем на месте два закрытых аспирационных дренажа и уретральный катетер. На 5-е сутки после операции тампон удаляют. Если других отклонений не отмечается, то уретральный катетер и дренажи удаляют, и после успешного мочеиспускания пациентку выписывают. Пациенты начинают дилатацию во время своего первого визита в клинику через 7-10 дней после операции.Наш протокол включает в себя 3 месяца дилатации 3 раза в день по 15 минут, а затем 6 месяцев дилатации 2 раза в день. В конце концов, пациентам рекомендуется выполнять пожизненные дилатации каждые один-два дня. Нашим пациенткам напоминают каждый раз использовать чистый расширитель, не касаясь заднего прохода, и спринцевать вагинальную полость после каждого расширения.

Исходы

Исходы инверсионной вагинопластики полового члена, как правило, представляют собой серию крупных случаев из крупных учреждений.Крупнейшая серия (n=475) из Амстердама недавно сообщила о своем опыте (13). Они сообщили о стандартной методике, подобной той, что описана в этой рукописи. Следует отметить, что в 85% случаев потребовалось использование дополнительных кожных трансплантатов. Медиана наблюдения составила 7,8 лет. Они сообщили о частоте травм прямой кишки в 2,3% и общей частоте ректоневагинальных свищей в 0,6%. Они также сообщили о 1,1% частоте интраоперационных повреждений уретры и 1,7% частоте послеоперационных уретронеовагинальных свищей. Вероятно, это связано с тем, что некоторые травмы были выявлены и устранены во время операции.Незначительный некроз возник у 24,6% пациентов, и только 0,6% пациентов классифицировали как «большой» некроз, требующий повторной операции под общей анестезией. Наличие диабета ассоциировалось с местной инфекцией или разрушением раны.

Эти результаты согласуются с другими опубликованными сериями. Повреждение прямой кишки, которое может быть разрушительным, было зарегистрировано у 0,4–4,5% пациентов в других исследованиях (4, 5, 14–20). О повреждении уретры сообщалось реже, хотя в нескольких сериях сообщалось о частоте 1.от 1% до 3,6% (13,18). Уретронеовагинальный свищ может быть долгосрочным последствием травмы уретры и может привести к недержанию мочи. Свищи ниже наружного сфинктера часто менее опасны, так как пациенты все еще недержание мочи.

Длительный стеноз неовагина часто связан с прекращением дилатации. Несмотря на это, сообщается, что он находится в диапазоне 2–12%. Это может быть занижено, поскольку эти события могут произойти спустя долгое время после первоначальной вагинопластики, если пациенты перестанут выполнять дилатацию.

Послеоперационный стеноз можно увидеть. Есть некоторые различия в обработке уретры во время вагинопластики. Мы предпочитаем длинную вентральную шпатлевку, создавая таким образом широко открытый анастомоз и преддверие слизистой оболочки. Однако другие выполняют «концевую» уретротомию, создавая таким образом небольшой выворот слизистой оболочки, что, по нашему мнению, с большей вероятностью приведет к стенозу. В различных сериях сообщалось о частоте меатального стеноза от 1 до 39%. Тем не менее, исследования более высокой частоты меатального стеноза отдавали предпочтение этому подходу «концевой уретростомии» (5,18). В последующем меатальный стеноз может быть легко скорректирован вентральной уретротомией с выворотом слизистой оболочки или вентральной Y-V пластикой меатуса с высоким успехом.

Выводы

Вагинопластика является относительно безопасной процедурой в опытных руках. Основным источником тяжелых осложнений является расслоение неовагинального канала, которое может быть коварным, учитывая близость к уретре и ректальным структурам. Для выявления интраоперационных повреждений необходима высокая степень настороженности, поскольку немедленное восстановление может снизить вероятность образования свища.Расхождение швов раны встречается относительно часто, хотя обычно лечится консервативно. По нашему опыту, расхождение швов раны чаще всего происходит в самой нижней части закрытия латеральных губ. Мы подозреваем, что эта область находится под наибольшим напряжением во время закрытия. Долгосрочные осложнения, такие как неовлагалищный стеноз, обычно возникают в результате прекращения дилатации. Для вагинопластики крайне необходимы стандартизированные показатели результатов, ориентированные на пациента, для сравнения результатов и стандартизации методов между центрами.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

2. Haedersdal M, Wulf HC. Доказательный обзор удаления волос с использованием лазеров и источников света. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20. 10.1111/j.1468-3083.2005.01327.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Чайковский С.Н., Розинг Дж. Механизмы эстроген-индуцированной венозной тромбоэмболии. Тромб Res 2010;126:5-11. 10.1016/j.thromres.2010.01.045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, et al. Послеоперационные осложнения после первичной инверсионной вагинопластики полового члена среди 330 пациентов-трансгендеров из мужчины в женщину. Дж. Урол 2018;199:760-5. 10.1016/j.juro.2017.10.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Годдард Дж. К., Викери Р. М., Куреши А. и др. Феминизирующая генитопластика у взрослых транссексуалов: ранние и отдаленные хирургические результаты. БЖУ Интерн. 2007; 100:607-13. 10.1111/j.1464-410X.2007.07017.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Horbach SE, Bouman MB, Smit JM, Get al. Результат вагинопластики у трансгендеров из мужчины в женщину: систематический обзор хирургических методов. Джей Секс Мед 2015;12:1499-512. 10.1111/jsm.12868 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кент М.А., Винокер Дж.С., Гротас А.Б. Влияние феминизирующих гормонов на выработку спермы и злокачественные изменения: микроскопическое исследование образцов после орхиэктомии у женщин-трансгендеров. Урология 2018;121:93-6. 10.1016/j.urology.2018.07.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Кочанчич Э., Виньесваран Х., Софер Л. и др.Вагинопластика с подтверждением пола: чикагская методика. Евр Урол Suppl 2018;17:e1991 10.1016/S1569-9056(18)32392-3 [CrossRef] [Google Scholar]9. Давыдов СН. Кольпопоэз из брюшины маточно-прямокишечного пространства. Акуш Гинекол (Москва) 1969;45:55-7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джейкоби А., Малиха С., Граньери М.А. и др. Роботизированная перитонеальная лоскутная вагинопластика по Давыдову для увеличения глубины влагалища при феминизирующей вагинопластике. Дж. Урол 2019;201:1171-6. 10.1097/JU.0000000000000107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Боуман М.Б., ван дер Слуис В.Б., Бункампер М.Е. и др. Первичная тотальная лапароскопическая вагинопластика сигмовидной кишки у трансгендерных женщин с пеноскротальной гипоплазией: проспективное когортное исследование хирургических результатов и наблюдения за 42 пациентами. Пласт Реконстр Сург 2016;138:614e-23e. 10.1097/PRS.0000000000002549 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Buncamper ME, van der Sluis WB, van der Pas RSD и др. Хирургический результат после инверсионной вагинопластики полового члена: ретроспективное исследование 475 трансгендерных женщин. Пласт Реконстр Сург 2016;138:999-1007.10.1097/PRS.0000000000002684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Перович СВ, Станоевич ДС, Джорджевич МЛ. Вагинопластика у мужчин-транссексуалов с использованием кожи полового члена и уретрального лоскута. БЖУ Интерн. 2000;86:843-50. 10.1046/j.1464-410x.2000.00934.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Креге С., Бекс А., Люммен Г. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: методика, результаты и долгосрочное наблюдение за 66 пациентами. БЖУ Интерн. 2001;88:396-402. 10.1046/j.1464-410X.2001.02323.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16.Вагнер С., Греко Ф., Хода М.Р. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: техника, результаты и 3-летнее наблюдение за 50 пациентами. Урол Инт 2010;84:330-3. 10.1159/000288238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Росси Нето Р., Хинц Ф., Креге С. и др. Операция по смене пола — 13-летний обзор хирургических результатов. Инт Браз Дж. Урол 2012;38:97-107. 10.1590/S1677-55382012000100014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Райгоса М., Авведименто С., Юн Т.С. и др. Операция по переназначению половых органов от мужчины к женщине: ретроспективный обзор хирургической техники и осложнений у 60 пациентов. Джей Секс Мед 2015;12:1837-45. 10.1111/jsm.12936 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Wangjiraniran B, Selvaggi G, Chokrungvaranont P, et al. Вагинопластика от мужчины к женщине: хирургическая техника Причи. J Plast Surg Hand Surg 2015;49:153-9. 10.3109/2000656X.2014.967253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Трансгендерная вагинопластика: методы и результаты

Transl Androl Urol. 2019 июнь; 8(3): 241–247.

¹ и ² и ² и ²

Joseph J. pariser

¹ Отдел урологии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, МН, США

Nicholas Kim

² Отдел пластической хирургии, Университет Миннесоты , Миннеаполис, Миннесота, США

¹ Кафедра урологии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США

² Отделение пластической хирургии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США

Corresponding.5

Взносы: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: все авторы; (III) Предоставление материала для исследования или пациентов: все авторы; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для переписки: Джозеф Дж. Паризер, доктор медицины. отделение урологии; Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США. Электронная почта: ude.nmu@resirapj.

Поступила в редакцию 30 декабря 2018 г.; Принято 28 мая 2019 г.

Copyright 2019 Translational Andrology and Urology. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Операция по подтверждению пола имеет первостепенное значение в лечении гендерной дисфории у трансгендеров. Для трансгендерных женщин вагинопластика дает возможность удалить гениталии, выглядящие как мужские, и заменить их гениталиями, соответствующими полу. Хотя в прошлом было описано множество методов, подходы значительно стандартизировались.Здесь мы описываем технику инверсионной вагинопластики полового члена и фокусируемся на некоторых важных этапах процедуры, чтобы попытаться оптимизировать результаты для пациентов. Мы также рассматриваем соответствующую литературу, касающуюся периоперационных исходов.

Ключевые слова: Трансгендерность, инверсия полового члена, вагинопластика, методы, результаты

Предоперационные соображения

При рассмотрении вопроса о вагинопластике пациенты и хирурги должны придерживаться рекомендаций WPATH по хирургии подтверждения пола.К ним относятся (I) стойкая, хорошо задокументированная гендерная дисфория, (II) способность давать информированное согласие, (III) возраст совершеннолетия, (IV) хорошо контролируемые медицинские и психические проблемы со здоровьем, (V) 12 месяцев непрерывного приема гормонов, если нет противопоказаний. , (VI) 12 месяцев постоянного проживания в гендерной роли, соответствующей их гендерной идентичности, и (VII) два направления от квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Операция должна быть отложена, если какое-либо из этих требований не выполняется.

Удаление волос имеет решающее значение для операции по подтверждению пола.При фаллопластике любая покрытая волосами кожа, используемая для неоуретры, может привести к хронической инфекции и обструкции. При вагинопластике отсутствие предоперационной или интраоперационной эпиляции может привести к тому, что волосы останутся глубоко во влагалище недоступными. Это может привести к комку шерсти, который может быть очагом для мусора и инфекции. Поэтому мы обычно рекомендуем перед вагинопластикой удаление всех волос на стержне полового члена и мошонки, когда планируется использование кожи мошонки. Любая кожа, которая останется внешней, не требует предоперационного удаления волос.Варианты удаления волос включают электроэпиляцию или лазерную эпиляцию. Электроэпиляция — более старая техника, включающая эпиляцию отдельных волосяных фолликулов и часто требующая нескольких часов лечения в течение нескольких месяцев. Новый метод лазерной эпиляции более быстро воздействует на участки фолликулов, избирательно воздействуя на меланин в стержне волоса (1). У каждого подхода есть свои преимущества. Удаление волос имеет тенденцию быть более эффективным для темных волос и светлой кожи. У пациентов со светлыми волосами может быть неадекватное разрешение от лазерных методов, и может потребоваться электроэпиляция. Тем не менее, систематический обзор, проведенный Haedersdal и Wulf, свидетельствует об эффективности лазерной эпиляции по сравнению с электролизом, когда это возможно (2).

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) представляет собой риск периоперационного периода вагинопластики. Случай может быть связан с длительным временем операции в литотомическом положении, особенно в начале кривой обучения. Пациенты обычно находятся на длительном приеме эстрогена. Эстроген был связан с ВТЭ посредством многочисленных механизмов (3). Таким образом, периоперационное управление гормонами является важной темой.

Существуют значительные различия в практике, связанной с периоперационным эстрогеном. Например, у некоторых хирургов пациенты полностью удерживают эстроген до одного месяца до операции, в то время как другие продолжают прием эстрогена (часто в более низкой дозе) в течение всего периоперационного периода. Проспективные контролируемые исследования не проводились, поэтому требуется обзор некоторых более крупных серий случаев. В исследовании Gaither et al. , 330 трансгендерных женщин подверглись инверсионной вагинопластике полового члена во время приема эстрогена (4).Дозировка была снижена до стандартной 2 мг за две недели до операции. Они не сообщили о ВТЭ в своей серии, хотя не исследовали различные методы профилактики ВТЭ. Еще одна большая серия Goddard et al. сообщили о результатах 233 пациенток, перенесших инверсионную вагинопластику полового члена (5). У трех пациентов (1,3%) развилась ВТЭ. Примечательно, что их протокол предусматривал прекращение приема феминизирующих гормонов за 6 недель до операции. Было опубликовано множество других исследований, в которых ни у одного пациента не наблюдалось ВТЭ (6).

Среди других поддающихся изменению факторов следует упомянуть использование химической тромбопрофилактики и передвижение. Некоторые хирурги широко используют тромбопрофилактику, в то время как другие утверждают, что она может способствовать образованию гематомы. Некоторые хирурги предпочитают постельный режим в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы улучшить заживление ран и приживление трансплантата. Другие утверждают, что длительные периоды постельного режима способствуют ВТЭ и легочным осложнениям.

В нашей практике мы обычно прекращаем периоперационное введение феминизирующих гормонов за 3–4 недели до операции.Мы вводим одну предоперационную профилактическую дозу гепарина подкожно и рекомендуем раннее передвижение в первый послеоперационный день. Мы используем последовательные компрессионные устройства на протяжении всей процедуры и послеоперационного периода.

Орхиэктомия

Орхиэктомия представляет собой компонент «нижней» или «нижней» операции для трансгендерных женщин. Она может быть выполнена до вагинопластики как отдельная процедура или в сочетании с вагинопластикой. В качестве относительно простой процедуры ниже будут рассмотрены некоторые аспекты временных параметров.

Преимущества отделения орхиэктомии от остальной вагинопластики включают: предпочтения пациентки (иногда), упрощение гормонального контроля перед вагинопластикой и сокращение времени процедуры по сравнению с более длительной вагинопластикой. Недостатки включают необходимость дополнительной процедуры и теоретический риск повышенного рубцевания от расслоения мошонки перед вагинопластикой. По нашему опыту, нет заметной разницы в диссекции во время вагинопластики у пациенток, перенесших этапную орхиэктомию, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Некоторые пациенты предпочитают отделять гормональные изменения от остальной вагинопластики. Например, при снижении выработки тестостерона можно прекратить прием адъювантных гормонально-активных препаратов, таких как спиронолактон и финастерид. Кроме того, психологически некоторые пациенты могут просто предпочесть орхиэктомию как отдельный шаг к подтверждению пола.

При выполнении отдельной процедуры орхиэктомию следует выполнять через срединный разрез мошонки, чтобы свести к минимуму разрезы (т.г., подпаховый), что может привести к нарушению кровоснабжения будущего вагинопластического лоскута. Рассечение продолжается через мясистую оболочку и проникает в каждое полушарие мошонки. Кремастерные слои рассекают, чтобы добраться до влагалищной оболочки. Рассечение продолжается до наружного пахового кольца. Крайне важно продолжать диссекцию до кольца, так как остаточные культи спинного мозга могут вызывать беспокойство, особенно у худощавых пациентов. Как только пуповина изолирована на этом уровне, ее делят пополам и связывают дважды. Мы предпочитаем шовные лигатуры, чтобы гарантировать отсутствие соскальзывания шва.Затем пуповина пересекается как можно выше, и яичко выводится за пределы поля. Процедуру повторяют на противоположной стороне.

Мы обычно отправляем образец яичка на патологию, чтобы исключить злокачественное новообразование. Недавнее исследование трансгендерных женщин, перенесших орхиэктомию, показало, что, несмотря на гормональные эффекты, 21% образцов продемонстрировали некоторые микроскопические признаки сперматогенеза, при этом у 4% людей сперматогенез был нормальным. У 135 пациентов не было выявлено злокачественных или предраковых изменений (7).

Разборка полового члена

Если орхиэктомия не проводится, то первым этапом операции является деконструкция полового члена на его части. Делается обрезание. Важно оставить достаточное количество дистальной слизистой оболочки воротника прикрепленной к головке, так как это позволит позже сформировать клиторальный капюшон. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы отделить фасцию Дартоса. Диссекция продолжается между Дартосом и фасцией Бака в относительно бессосудистой плоскости до основания полового члена.Как только это будет завершено, оставшуюся часть структур полового члена можно ввести в разрез мошонки, оставив только цилиндр кожи ствола полового члена. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проводить слишком поверхностное рассечение кожи полового члена, так как это может привести к нарушению ее кровоснабжения.

Клиторопластика и диссекция дорсального нерва

После отделения кожи полового члена выполняется клиторопластика. На дорсальной стороне головки делается отметка в виде буквы «W» (). Хирурги должны найти некоторый баланс между созданием маленького клитора, который скрыт и недоступен, и большого клитора, который напоминает головку, если он слишком велик или его конечное положение слишком заметно.Делается разрез, отделяющий W-образную дорсальную головку от остальной части головки и уретры. Над слизистой воротником вентрально делают разрез, а дистальный воротник оставляют прикрепленным к будущему клитору. Рассечение продолжается до кончиков телесных тел, расположенных в головке. Далее делаются боковые разрезы по длине телесных тел. Они должны располагаться достаточно латерально, чтобы дорсальные нервы полового члена оставались медиально. Затем сосудисто-нервный пучок отделяется от оставшейся корпоральной ткани, которая будет отброшена.Существует некоторая вариабельность в отношении выбора конкретного самолета. Некоторые хирурги предпочитают проводить диссекцию прямо на внешней стороне дорсальной поверхности белочной оболочки. Это может быть несколько утомительно и может привести к повреждению спинных нервов. В качестве альтернативы мы рассекаем нижнюю часть дорсальной белочной оболочки. Это быстрое рассечение в самом кавернозном теле. Диссекцию продолжают буквально по предварительно надрезанной разметке и проксимально до уровня лобкового симфиза. Необходима адекватная проксимальная диссекция, иначе у пациентов может возникнуть эрекция культи кавернозного тела, что нежелательно.Мы наблюдали за проксимальными культями рассасывающимися швами. Следует отметить, что вентральная сторона культи кавернозных тел представляет собой свободный край, тогда как дорсальная сторона представляет собой лист (а не край) белочной оболочки, поскольку она не пересекалась. tunica albuginea с осторожностью, чтобы не полностью пересечь белочную оболочку и потенциально перевязать нерв на дорсальной стороне дорсальной белочной оболочки.

Предоперационная вагинопластика с маркировкой W для клиторопластики.

Клиторопластика затем продолжается путем скручивания W-образной уменьшенной головки полового члена по средней линии вентрально. Затем ножку сшивают гармошкой, а клитор подвешивают швом к лобковому симфизу по средней линии, располагая над культями тела. Затем сложенную ножку подшивают к надлобковой фасции живота, не травмируя сосудисто-нервный пучок, путем продольных проколов иглой. Затем дорсальный воротник кожи полового члена загибают на клитор, чтобы реконструировать клиторальный капюшон. Затем боковые крылья соединяются по средней линии под клитором и сшиваются вместе, чтобы завершить клиторопластику.

Пластика уретры

Расслоение уретры может начинаться в любом месте дистальнее бульбарной уретры. Обычно мы начинаем с отвислой уретры. Окружная изоляция уретры позволяет мобилизовать ее вдали от дорсально расположенных кавернозных тел. Это глубоко в фасции Бака. По мере того, как диссекция продолжается до дистального бульбарного отдела уретры, встречается луковично-губчатая мышца. Управление этой мышцей варьируется. Мы предпочитаем полное медиальное и латеральное освобождение от губчатого тела и окружающих структур. Мышца остается на месте прикрепления сзади, чтобы обеспечить хорошо васкуляризированный лоскут в редком случае повреждения прямой кишки.

Круговая диссекция уретры обычно продолжается проксимальнее дистального бульбарного отдела уретры. Уретру пересекают примерно на 2–3 см дистальнее луковичного изгиба уретры. Затем уретру шпатлюруют вентрально на 2–3 см. Дорсальная пластинка этой лопатообразной уретры затем переворачивается и пришивается к неоклитору и капюшону клитора. Это создает преддверие вульвы, состоящее из слизистой оболочки уретры и хорошо шпатлеваемой уретры.Важно следить за тем, чтобы шпатель брался достаточно проксимально, чтобы уретра не была направлена ​​вверх во время мочеиспускания.

Позже делается «второе отверстие» или расположенное впереди отверстие в кожном лоскуте (над «отверстием» вывернутой кожи полового члена), позволяющее обнажить клитор и уретру. Слизистую уретры подшивают к краю кожи вентрально и латерально от этого отверстия рассасывающимся швом. Перед созреванием некоторые хирурги рекомендуют сшивать край губчатого тела, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение.Катетер остается на месте после операции.

Промежностный лоскут для увеличения входа во влагалище

Чуть ниже тела промежности изготавливается треугольный лоскут с основанием кзади размером 2 см × 2 см, который позже образует задний фуршет и соединяется с нижним краем кожной трубки полового члена по средней линии . Обычно мы накладываем несколько швов, чтобы предотвратить выпадение этой области в послеоперационном периоде и нежелательную полноту заднего фуршетного сустава.

Создание вагинальной полости

Наиболее сложным этапом вагинопластики является создание неовагинального канала, учитывая риск повреждения прямой кишки и уретры.Перед операцией все пациенты должны быть проинформированы о возможности вагинопластики «ограниченной глубины», которая влечет за собой рассечение мембранозной части уретры. Пациентки, которые не заинтересованы в проникающих формах секса, более высоком периоперационном риске или не готовы пожизненно заниматься спринцеванием и дилатацией, должны рассматриваться как идеальные кандидаты для ограниченной глубины вагинопластики. Это оставляет пациентку с внешне женскими гениталиями и очень коротким вагинальным каналом всего в несколько сантиметров, недостаточным для проникающего полового акта.Тем не менее, это снижает риск повреждения прямой кишки и уретры, устраняет необходимость в дополнительных трансплантатах или лоскутах для увеличения длины влагалища (и, следовательно, потребности в удалении волос) и сокращает время операции.

Стандартный промежностный подход к созданию неовагинального канала включает рассечение луковично-губчатой ​​мышцы. Обычно мы предпочитаем отделять эту мышцу латерально и оставлять ее прикрепленной кзади, чтобы ее можно было использовать в качестве промежуточного лоскута, если позже произойдет повреждение прямой кишки. Рассечение продолжается до центрального сухожилия, которое пересекается поперечно.Это обеспечивает подвижность бульбарной части уретры. Мы предпочитаем накладывать смазанный ректальный презерватив, чтобы можно было стерильно проводить пальцами до периректальной диссекции.

Установка правильной плоскости в этот момент имеет решающее значение. Мы предпочитаем острую диссекцию с использованием ножниц Метценбаума, находя плоскость непосредственно перед фасцией Денонвилье с периодической переоценкой глубины ткани до пальца в прямой кишке и пальпацией уретрального катетера. Некоторые авторы описывают использование дополнительных ретракторов в уретре, таких как Лоусли (8), но мы обнаружили, что такие инструменты могут изменить обычную анатомическую конфигурацию.В этот момент очень легко ошибочно пересечь капсулу предстательной железы и произвести внутрипростатическое рассечение. Если это произойдет, рассечение станет трудным, и катетер будет пальпироваться очень близко. Полное рассечение канала невозможно до тех пор, пока хирург не восстановит плоскость снаружи от капсулы предстательной железы. Повреждение уретры возможно, если диссекция продолжается во внутрипростатической плоскости, хотя обычно двухслойное закрытие не приводит к значительным последствиям. Фасция Денонвилье (или ректопростатическая фасция) должна быть оставлена ​​нетронутой во время этой диссекции.Непреднамеренное пересечение канала Денонвилье приведет к диссекции мезоректального жира, что должно быть очевидным для хирурга. Также могут быть видны продольные ректальные волокна, что должно побудить хирурга восстановить правильную плоскость. Как только плоскость на капсуле предстательной железы идентифицирована, тупая диссекция часто быстро приводит хирурга к перитонеальному рефлексу, заканчивая диссекцию. В конце рассечения фиолетовый вагинальный расширитель Soul Source #7 (Soul Source, North Hollywood, CA) должен быть помещен в полость с минимальными усилиями.Этот расширитель имеет длину 5-1/2 дюйма и диаметр 1-7/16 дюйма.

Увеличение неовагина

Большинству пациентов, особенно тем, кто ранее перенес обрезание, требуется трансплантат или лоскут для увеличения неовагина, чтобы выровнять канал. Были приняты различные подходы. Наиболее распространенным методом является использование кожного трансплантата из кожи мошонки, который в любом случае обычно выбрасывается. Это может быть выполнено методом раздельной толщины или методом полной толщины.Предоперационное удаление волос имеет решающее значение для предотвращения послеоперационного скопления волос на верхушке влагалища. Два клиновидных кусочка кожи мошонки треугольной формы иссекают после того, как неовагинальная конструкция будет размещена надлежащим образом. На заднем столе привой агрессивно прореживается и обезжиривается. Когда все готово, края трансплантатов сближают с помощью расширителя №7, чтобы сформировать «шапочку». Затем проксимальный край трансплантата пришивают к дистальной части кожи ствола полового члена. Мы предпочитаем несколько расслабляющих разрезов на коже ствола полового члена латерально, чтобы ограничить рубцовый стеноз из-за симметричного циркулярного анастомоза.

Прекрасная альтернатива пересадке кожи мошонки — перитонеальный лоскут. Перитонеальная вагинопластика в последнее время приобрела популярность у трансгендеров, учитывая отсутствие болезненности донорского участка, безволосость и доступность, хотя использование брюшины первоначально было описано Давыдовым в 1969 г. (9). Лапароскопический и роботизированный подходы снизили болезненность забора перитонеального лоскута. Кроме того, эти трансабдоминальные доступы могут помочь в диссекции неовагинального канала. Лоскуты брюшины обычно пришивают к вывернутому кожному лоскуту полового члена, что устраняет необходимость в кожных трансплантатах мошонки.Недавно была опубликована серия первичных и ревизионных вагинопластик с использованием перитонеальных лоскутов с помощью роботизированного доступа (10).

Другой альтернативой ткани является замещение кишечника. Например, сигмовидная неовагина была описана из-за ее близости к тазу (11,12). Другие положительные стороны включают его безволосый характер и самосмазывание. Тем не менее, кишечная неовагина перестала пользоваться популярностью у трансгендерных женщин из-за большого количества слизи, заболеваемости, связанной с дефекацией кишечника, и хронического неприятного запаха.

Лабиопластика

Во время начальной операции треугольное иссечение избытка ткани мошонки выполняется с обеих сторон. Это оставляет надрез в форме буквы «U», который нужно закрыть (). Это оставляет женское влагалище. Тем не менее, некоторые пациенты желают иметь более очерченные большие половые губы. Также у некоторых пациентов возникают проблемы с расхождением швов раны.

Немедленная послеоперационная вагинопластика.

Малые половые губы изготавливаются из кожи дорсального воротника ствола полового члена. Большие половые губы формируются из остатков ткани мошонки после того, как ее излишки удаляются через латеральный разрез на расстоянии не менее 1 см от паховой складки.Поскольку кровоснабжение кожной трубки полового члена расположено спереди, мы не рекомендуем делать разрезы вдоль лобковой области во время вагинопластики. В результате реконструированные большие половые губы сохранят расходящийся в поперечном направлении внешний вид спереди. При необходимости это можно облегчить с помощью второго этапа феминизирующей лабиопластики, чтобы свести передние конечности больших половых губ вместе с помощью транспозиционных лоскутов (). Это придает чечевицеобразную форму наружной вульве, лучше определяет малые половые губы и создает более глубокий капюшон клитора.

Интраоперационная пластика губ вторым этапом.

Раннее послеоперационное заживление после лабиопластики вторым этапом (та же пациентка).

Отмечено, что расхождение швов поверхностной раны по самому заднему краю больших половых губ является частым осложнением, встречающимся почти во всех случаях. Это увеличивает важность тщательного послойного закрытия и тщательной послеоперационной гигиены вокруг этой области. Кроме того, мы используем дренажи JP с каналами, которые входят в передние углы больших половых губ, чтобы уменьшить скопление жидкости, которое может оказывать давление на закрытие.

Послеоперационные соображения

Наш послеоперационный протокол включает госпитализацию. Обычно мы оставляем пришитую вагинальную тампон на 5 дней после операции. Мы также оставляем на месте два закрытых аспирационных дренажа и уретральный катетер. На 5-е сутки после операции тампон удаляют. Если других отклонений не отмечается, то уретральный катетер и дренажи удаляют, и после успешного мочеиспускания пациентку выписывают. Пациенты начинают дилатацию во время своего первого визита в клинику через 7-10 дней после операции.Наш протокол включает в себя 3 месяца дилатации 3 раза в день по 15 минут, а затем 6 месяцев дилатации 2 раза в день. В конце концов, пациентам рекомендуется выполнять пожизненные дилатации каждые один-два дня. Нашим пациенткам напоминают каждый раз использовать чистый расширитель, не касаясь заднего прохода, и спринцевать вагинальную полость после каждого расширения.

Исходы

Исходы инверсионной вагинопластики полового члена, как правило, представляют собой серию крупных случаев из крупных учреждений.Крупнейшая серия (n=475) из Амстердама недавно сообщила о своем опыте (13). Они сообщили о стандартной методике, подобной той, что описана в этой рукописи. Следует отметить, что в 85% случаев потребовалось использование дополнительных кожных трансплантатов. Медиана наблюдения составила 7,8 лет. Они сообщили о частоте травм прямой кишки в 2,3% и общей частоте ректоневагинальных свищей в 0,6%. Они также сообщили о 1,1% частоте интраоперационных повреждений уретры и 1,7% частоте послеоперационных уретронеовагинальных свищей. Вероятно, это связано с тем, что некоторые травмы были выявлены и устранены во время операции.Незначительный некроз возник у 24,6% пациентов, и только 0,6% пациентов классифицировали как «большой» некроз, требующий повторной операции под общей анестезией. Наличие диабета ассоциировалось с местной инфекцией или разрушением раны.

Эти результаты согласуются с другими опубликованными сериями. Повреждение прямой кишки, которое может быть разрушительным, было зарегистрировано у 0,4–4,5% пациентов в других исследованиях (4, 5, 14–20). О повреждении уретры сообщалось реже, хотя в нескольких сериях сообщалось о частоте 1.от 1% до 3,6% (13,18). Уретронеовагинальный свищ может быть долгосрочным последствием травмы уретры и может привести к недержанию мочи. Свищи ниже наружного сфинктера часто менее опасны, так как пациенты все еще недержание мочи.

Длительный стеноз неовагина часто связан с прекращением дилатации. Несмотря на это, сообщается, что он находится в диапазоне 2–12%. Это может быть занижено, поскольку эти события могут произойти спустя долгое время после первоначальной вагинопластики, если пациенты перестанут выполнять дилатацию.

Послеоперационный стеноз можно увидеть. Есть некоторые различия в обработке уретры во время вагинопластики. Мы предпочитаем длинную вентральную шпатлевку, создавая таким образом широко открытый анастомоз и преддверие слизистой оболочки. Однако другие выполняют «концевую» уретротомию, создавая таким образом небольшой выворот слизистой оболочки, что, по нашему мнению, с большей вероятностью приведет к стенозу. В различных сериях сообщалось о частоте меатального стеноза от 1 до 39%. Тем не менее, исследования более высокой частоты меатального стеноза отдавали предпочтение этому подходу «концевой уретростомии» (5,18). В последующем меатальный стеноз может быть легко скорректирован вентральной уретротомией с выворотом слизистой оболочки или вентральной Y-V пластикой меатуса с высоким успехом.

Выводы

Вагинопластика является относительно безопасной процедурой в опытных руках. Основным источником тяжелых осложнений является расслоение неовагинального канала, которое может быть коварным, учитывая близость к уретре и ректальным структурам. Для выявления интраоперационных повреждений необходима высокая степень настороженности, поскольку немедленное восстановление может снизить вероятность образования свища.Расхождение швов раны встречается относительно часто, хотя обычно лечится консервативно. По нашему опыту, расхождение швов раны чаще всего происходит в самой нижней части закрытия латеральных губ. Мы подозреваем, что эта область находится под наибольшим напряжением во время закрытия. Долгосрочные осложнения, такие как неовлагалищный стеноз, обычно возникают в результате прекращения дилатации. Для вагинопластики крайне необходимы стандартизированные показатели результатов, ориентированные на пациента, для сравнения результатов и стандартизации методов между центрами.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

2. Haedersdal M, Wulf HC. Доказательный обзор удаления волос с использованием лазеров и источников света. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20. 10.1111/j.1468-3083.2005.01327.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Чайковский С.Н., Розинг Дж. Механизмы эстроген-индуцированной венозной тромбоэмболии. Тромб Res 2010;126:5-11. 10.1016/j.thromres.2010.01.045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, et al. Послеоперационные осложнения после первичной инверсионной вагинопластики полового члена среди 330 пациентов-трансгендеров из мужчины в женщину. Дж. Урол 2018;199:760-5. 10.1016/j.juro.2017.10.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Годдард Дж. К., Викери Р. М., Куреши А. и др. Феминизирующая генитопластика у взрослых транссексуалов: ранние и отдаленные хирургические результаты. БЖУ Интерн. 2007; 100:607-13. 10.1111/j.1464-410X.2007.07017.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Horbach SE, Bouman MB, Smit JM, Get al. Результат вагинопластики у трансгендеров из мужчины в женщину: систематический обзор хирургических методов. Джей Секс Мед 2015;12:1499-512. 10.1111/jsm.12868 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кент М.А., Винокер Дж.С., Гротас А.Б. Влияние феминизирующих гормонов на выработку спермы и злокачественные изменения: микроскопическое исследование образцов после орхиэктомии у женщин-трансгендеров. Урология 2018;121:93-6. 10.1016/j.urology.2018.07.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Кочанчич Э., Виньесваран Х., Софер Л. и др.Вагинопластика с подтверждением пола: чикагская методика. Евр Урол Suppl 2018;17:e1991 10.1016/S1569-9056(18)32392-3 [CrossRef] [Google Scholar]9. Давыдов СН. Кольпопоэз из брюшины маточно-прямокишечного пространства. Акуш Гинекол (Москва) 1969;45:55-7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джейкоби А., Малиха С., Граньери М.А. и др. Роботизированная перитонеальная лоскутная вагинопластика по Давыдову для увеличения глубины влагалища при феминизирующей вагинопластике. Дж. Урол 2019;201:1171-6. 10.1097/JU.0000000000000107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Боуман М.Б., ван дер Слуис В.Б., Бункампер М.Е. и др. Первичная тотальная лапароскопическая вагинопластика сигмовидной кишки у трансгендерных женщин с пеноскротальной гипоплазией: проспективное когортное исследование хирургических результатов и наблюдения за 42 пациентами. Пласт Реконстр Сург 2016;138:614e-23e. 10.1097/PRS.0000000000002549 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Buncamper ME, van der Sluis WB, van der Pas RSD и др. Хирургический результат после инверсионной вагинопластики полового члена: ретроспективное исследование 475 трансгендерных женщин. Пласт Реконстр Сург 2016;138:999-1007.10.1097/PRS.0000000000002684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Перович СВ, Станоевич ДС, Джорджевич МЛ. Вагинопластика у мужчин-транссексуалов с использованием кожи полового члена и уретрального лоскута. БЖУ Интерн. 2000;86:843-50. 10.1046/j.1464-410x.2000.00934.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Креге С., Бекс А., Люммен Г. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: методика, результаты и долгосрочное наблюдение за 66 пациентами. БЖУ Интерн. 2001;88:396-402. 10.1046/j.1464-410X.2001.02323.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16.Вагнер С., Греко Ф., Хода М.Р. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: техника, результаты и 3-летнее наблюдение за 50 пациентами. Урол Инт 2010;84:330-3. 10.1159/000288238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Росси Нето Р., Хинц Ф., Креге С. и др. Операция по смене пола — 13-летний обзор хирургических результатов. Инт Браз Дж. Урол 2012;38:97-107. 10.1590/S1677-55382012000100014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Райгоса М., Авведименто С., Юн Т.С. и др. Операция по переназначению половых органов от мужчины к женщине: ретроспективный обзор хирургической техники и осложнений у 60 пациентов. Джей Секс Мед 2015;12:1837-45. 10.1111/jsm.12936 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Wangjiraniran B, Selvaggi G, Chokrungvaranont P, et al. Вагинопластика от мужчины к женщине: хирургическая техника Причи. J Plast Surg Hand Surg 2015;49:153-9. 10.3109/2000656X.2014.967253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Трансгендерная вагинопластика: методы и результаты

Transl Androl Urol. 2019 июнь; 8(3): 241–247.

¹ и ² и ² и ²

Joseph J. pariser

¹ Отдел урологии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, МН, США

Nicholas Kim

² Отдел пластической хирургии, Университет Миннесоты , Миннеаполис, Миннесота, США

¹ Кафедра урологии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США

² Отделение пластической хирургии, Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США

Corresponding.5

Взносы: (I) Концепция и дизайн: Все авторы; (II) Административная поддержка: все авторы; (III) Предоставление материала для исследования или пациентов: все авторы; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для переписки: Джозеф Дж. Паризер, доктор медицины. отделение урологии; Университет Миннесоты, Миннеаполис, Миннесота, США. Электронная почта: ude.nmu@resirapj.

Поступила в редакцию 30 декабря 2018 г.; Принято 28 мая 2019 г.

Copyright 2019 Translational Andrology and Urology. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Операция по подтверждению пола имеет первостепенное значение в лечении гендерной дисфории у трансгендеров. Для трансгендерных женщин вагинопластика дает возможность удалить гениталии, выглядящие как мужские, и заменить их гениталиями, соответствующими полу. Хотя в прошлом было описано множество методов, подходы значительно стандартизировались.Здесь мы описываем технику инверсионной вагинопластики полового члена и фокусируемся на некоторых важных этапах процедуры, чтобы попытаться оптимизировать результаты для пациентов. Мы также рассматриваем соответствующую литературу, касающуюся периоперационных исходов.

Ключевые слова: Трансгендерность, инверсия полового члена, вагинопластика, методы, результаты

Предоперационные соображения

При рассмотрении вопроса о вагинопластике пациенты и хирурги должны придерживаться рекомендаций WPATH по хирургии подтверждения пола.К ним относятся (I) стойкая, хорошо задокументированная гендерная дисфория, (II) способность давать информированное согласие, (III) возраст совершеннолетия, (IV) хорошо контролируемые медицинские и психические проблемы со здоровьем, (V) 12 месяцев непрерывного приема гормонов, если нет противопоказаний. , (VI) 12 месяцев постоянного проживания в гендерной роли, соответствующей их гендерной идентичности, и (VII) два направления от квалифицированных специалистов в области психического здоровья. Операция должна быть отложена, если какое-либо из этих требований не выполняется.

Удаление волос имеет решающее значение для операции по подтверждению пола.При фаллопластике любая покрытая волосами кожа, используемая для неоуретры, может привести к хронической инфекции и обструкции. При вагинопластике отсутствие предоперационной или интраоперационной эпиляции может привести к тому, что волосы останутся глубоко во влагалище недоступными. Это может привести к комку шерсти, который может быть очагом для мусора и инфекции. Поэтому мы обычно рекомендуем перед вагинопластикой удаление всех волос на стержне полового члена и мошонки, когда планируется использование кожи мошонки. Любая кожа, которая останется внешней, не требует предоперационного удаления волос.Варианты удаления волос включают электроэпиляцию или лазерную эпиляцию. Электроэпиляция — более старая техника, включающая эпиляцию отдельных волосяных фолликулов и часто требующая нескольких часов лечения в течение нескольких месяцев. Новый метод лазерной эпиляции более быстро воздействует на участки фолликулов, избирательно воздействуя на меланин в стержне волоса (1). У каждого подхода есть свои преимущества. Удаление волос имеет тенденцию быть более эффективным для темных волос и светлой кожи. У пациентов со светлыми волосами может быть неадекватное разрешение от лазерных методов, и может потребоваться электроэпиляция. Тем не менее, систематический обзор, проведенный Haedersdal и Wulf, свидетельствует об эффективности лазерной эпиляции по сравнению с электролизом, когда это возможно (2).

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) представляет собой риск периоперационного периода вагинопластики. Случай может быть связан с длительным временем операции в литотомическом положении, особенно в начале кривой обучения. Пациенты обычно находятся на длительном приеме эстрогена. Эстроген был связан с ВТЭ посредством многочисленных механизмов (3). Таким образом, периоперационное управление гормонами является важной темой.

Существуют значительные различия в практике, связанной с периоперационным эстрогеном. Например, у некоторых хирургов пациенты полностью удерживают эстроген до одного месяца до операции, в то время как другие продолжают прием эстрогена (часто в более низкой дозе) в течение всего периоперационного периода. Проспективные контролируемые исследования не проводились, поэтому требуется обзор некоторых более крупных серий случаев. В исследовании Gaither et al. , 330 трансгендерных женщин подверглись инверсионной вагинопластике полового члена во время приема эстрогена (4).Дозировка была снижена до стандартной 2 мг за две недели до операции. Они не сообщили о ВТЭ в своей серии, хотя не исследовали различные методы профилактики ВТЭ. Еще одна большая серия Goddard et al. сообщили о результатах 233 пациенток, перенесших инверсионную вагинопластику полового члена (5). У трех пациентов (1,3%) развилась ВТЭ. Примечательно, что их протокол предусматривал прекращение приема феминизирующих гормонов за 6 недель до операции. Было опубликовано множество других исследований, в которых ни у одного пациента не наблюдалось ВТЭ (6).

Среди других поддающихся изменению факторов следует упомянуть использование химической тромбопрофилактики и передвижение. Некоторые хирурги широко используют тромбопрофилактику, в то время как другие утверждают, что она может способствовать образованию гематомы. Некоторые хирурги предпочитают постельный режим в ближайшем послеоперационном периоде, чтобы улучшить заживление ран и приживление трансплантата. Другие утверждают, что длительные периоды постельного режима способствуют ВТЭ и легочным осложнениям.

В нашей практике мы обычно прекращаем периоперационное введение феминизирующих гормонов за 3–4 недели до операции.Мы вводим одну предоперационную профилактическую дозу гепарина подкожно и рекомендуем раннее передвижение в первый послеоперационный день. Мы используем последовательные компрессионные устройства на протяжении всей процедуры и послеоперационного периода.

Орхиэктомия

Орхиэктомия представляет собой компонент «нижней» или «нижней» операции для трансгендерных женщин. Она может быть выполнена до вагинопластики как отдельная процедура или в сочетании с вагинопластикой. В качестве относительно простой процедуры ниже будут рассмотрены некоторые аспекты временных параметров.

Преимущества отделения орхиэктомии от остальной вагинопластики включают: предпочтения пациентки (иногда), упрощение гормонального контроля перед вагинопластикой и сокращение времени процедуры по сравнению с более длительной вагинопластикой. Недостатки включают необходимость дополнительной процедуры и теоретический риск повышенного рубцевания от расслоения мошонки перед вагинопластикой. По нашему опыту, нет заметной разницы в диссекции во время вагинопластики у пациенток, перенесших этапную орхиэктомию, по сравнению с теми, кто этого не делал.

Некоторые пациенты предпочитают отделять гормональные изменения от остальной вагинопластики. Например, при снижении выработки тестостерона можно прекратить прием адъювантных гормонально-активных препаратов, таких как спиронолактон и финастерид. Кроме того, психологически некоторые пациенты могут просто предпочесть орхиэктомию как отдельный шаг к подтверждению пола.

При выполнении отдельной процедуры орхиэктомию следует выполнять через срединный разрез мошонки, чтобы свести к минимуму разрезы (т.г., подпаховый), что может привести к нарушению кровоснабжения будущего вагинопластического лоскута. Рассечение продолжается через мясистую оболочку и проникает в каждое полушарие мошонки. Кремастерные слои рассекают, чтобы добраться до влагалищной оболочки. Рассечение продолжается до наружного пахового кольца. Крайне важно продолжать диссекцию до кольца, так как остаточные культи спинного мозга могут вызывать беспокойство, особенно у худощавых пациентов. Как только пуповина изолирована на этом уровне, ее делят пополам и связывают дважды. Мы предпочитаем шовные лигатуры, чтобы гарантировать отсутствие соскальзывания шва.Затем пуповина пересекается как можно выше, и яичко выводится за пределы поля. Процедуру повторяют на противоположной стороне.

Мы обычно отправляем образец яичка на патологию, чтобы исключить злокачественное новообразование. Недавнее исследование трансгендерных женщин, перенесших орхиэктомию, показало, что, несмотря на гормональные эффекты, 21% образцов продемонстрировали некоторые микроскопические признаки сперматогенеза, при этом у 4% людей сперматогенез был нормальным. У 135 пациентов не было выявлено злокачественных или предраковых изменений (7).

Разборка полового члена

Если орхиэктомия не проводится, то первым этапом операции является деконструкция полового члена на его части. Делается обрезание. Важно оставить достаточное количество дистальной слизистой оболочки воротника прикрепленной к головке, так как это позволит позже сформировать клиторальный капюшон. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы отделить фасцию Дартоса. Диссекция продолжается между Дартосом и фасцией Бака в относительно бессосудистой плоскости до основания полового члена.Как только это будет завершено, оставшуюся часть структур полового члена можно ввести в разрез мошонки, оставив только цилиндр кожи ствола полового члена. Следует соблюдать осторожность, чтобы не проводить слишком поверхностное рассечение кожи полового члена, так как это может привести к нарушению ее кровоснабжения.

Клиторопластика и диссекция дорсального нерва

После отделения кожи полового члена выполняется клиторопластика. На дорсальной стороне головки делается отметка в виде буквы «W» (). Хирурги должны найти некоторый баланс между созданием маленького клитора, который скрыт и недоступен, и большого клитора, который напоминает головку, если он слишком велик или его конечное положение слишком заметно.Делается разрез, отделяющий W-образную дорсальную головку от остальной части головки и уретры. Над слизистой воротником вентрально делают разрез, а дистальный воротник оставляют прикрепленным к будущему клитору. Рассечение продолжается до кончиков телесных тел, расположенных в головке. Далее делаются боковые разрезы по длине телесных тел. Они должны располагаться достаточно латерально, чтобы дорсальные нервы полового члена оставались медиально. Затем сосудисто-нервный пучок отделяется от оставшейся корпоральной ткани, которая будет отброшена.Существует некоторая вариабельность в отношении выбора конкретного самолета. Некоторые хирурги предпочитают проводить диссекцию прямо на внешней стороне дорсальной поверхности белочной оболочки. Это может быть несколько утомительно и может привести к повреждению спинных нервов. В качестве альтернативы мы рассекаем нижнюю часть дорсальной белочной оболочки. Это быстрое рассечение в самом кавернозном теле. Диссекцию продолжают буквально по предварительно надрезанной разметке и проксимально до уровня лобкового симфиза. Необходима адекватная проксимальная диссекция, иначе у пациентов может возникнуть эрекция культи кавернозного тела, что нежелательно.Мы наблюдали за проксимальными культями рассасывающимися швами. Следует отметить, что вентральная сторона культи кавернозных тел представляет собой свободный край, тогда как дорсальная сторона представляет собой лист (а не край) белочной оболочки, поскольку она не пересекалась. tunica albuginea с осторожностью, чтобы не полностью пересечь белочную оболочку и потенциально перевязать нерв на дорсальной стороне дорсальной белочной оболочки.

Предоперационная вагинопластика с маркировкой W для клиторопластики.

Клиторопластика затем продолжается путем скручивания W-образной уменьшенной головки полового члена по средней линии вентрально. Затем ножку сшивают гармошкой, а клитор подвешивают швом к лобковому симфизу по средней линии, располагая над культями тела. Затем сложенную ножку подшивают к надлобковой фасции живота, не травмируя сосудисто-нервный пучок, путем продольных проколов иглой. Затем дорсальный воротник кожи полового члена загибают на клитор, чтобы реконструировать клиторальный капюшон. Затем боковые крылья соединяются по средней линии под клитором и сшиваются вместе, чтобы завершить клиторопластику.

Пластика уретры

Расслоение уретры может начинаться в любом месте дистальнее бульбарной уретры. Обычно мы начинаем с отвислой уретры. Окружная изоляция уретры позволяет мобилизовать ее вдали от дорсально расположенных кавернозных тел. Это глубоко в фасции Бака. По мере того, как диссекция продолжается до дистального бульбарного отдела уретры, встречается луковично-губчатая мышца. Управление этой мышцей варьируется. Мы предпочитаем полное медиальное и латеральное освобождение от губчатого тела и окружающих структур. Мышца остается на месте прикрепления сзади, чтобы обеспечить хорошо васкуляризированный лоскут в редком случае повреждения прямой кишки.

Круговая диссекция уретры обычно продолжается проксимальнее дистального бульбарного отдела уретры. Уретру пересекают примерно на 2–3 см дистальнее луковичного изгиба уретры. Затем уретру шпатлюруют вентрально на 2–3 см. Дорсальная пластинка этой лопатообразной уретры затем переворачивается и пришивается к неоклитору и капюшону клитора. Это создает преддверие вульвы, состоящее из слизистой оболочки уретры и хорошо шпатлеваемой уретры.Важно следить за тем, чтобы шпатель брался достаточно проксимально, чтобы уретра не была направлена ​​вверх во время мочеиспускания.

Позже делается «второе отверстие» или расположенное впереди отверстие в кожном лоскуте (над «отверстием» вывернутой кожи полового члена), позволяющее обнажить клитор и уретру. Слизистую уретры подшивают к краю кожи вентрально и латерально от этого отверстия рассасывающимся швом. Перед созреванием некоторые хирурги рекомендуют сшивать край губчатого тела, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение.Катетер остается на месте после операции.

Промежностный лоскут для увеличения входа во влагалище

Чуть ниже тела промежности изготавливается треугольный лоскут с основанием кзади размером 2 см × 2 см, который позже образует задний фуршет и соединяется с нижним краем кожной трубки полового члена по средней линии . Обычно мы накладываем несколько швов, чтобы предотвратить выпадение этой области в послеоперационном периоде и нежелательную полноту заднего фуршетного сустава.

Создание вагинальной полости

Наиболее сложным этапом вагинопластики является создание неовагинального канала, учитывая риск повреждения прямой кишки и уретры.Перед операцией все пациенты должны быть проинформированы о возможности вагинопластики «ограниченной глубины», которая влечет за собой рассечение мембранозной части уретры. Пациентки, которые не заинтересованы в проникающих формах секса, более высоком периоперационном риске или не готовы пожизненно заниматься спринцеванием и дилатацией, должны рассматриваться как идеальные кандидаты для ограниченной глубины вагинопластики. Это оставляет пациентку с внешне женскими гениталиями и очень коротким вагинальным каналом всего в несколько сантиметров, недостаточным для проникающего полового акта.Тем не менее, это снижает риск повреждения прямой кишки и уретры, устраняет необходимость в дополнительных трансплантатах или лоскутах для увеличения длины влагалища (и, следовательно, потребности в удалении волос) и сокращает время операции.

Стандартный промежностный подход к созданию неовагинального канала включает рассечение луковично-губчатой ​​мышцы. Обычно мы предпочитаем отделять эту мышцу латерально и оставлять ее прикрепленной кзади, чтобы ее можно было использовать в качестве промежуточного лоскута, если позже произойдет повреждение прямой кишки. Рассечение продолжается до центрального сухожилия, которое пересекается поперечно.Это обеспечивает подвижность бульбарной части уретры. Мы предпочитаем накладывать смазанный ректальный презерватив, чтобы можно было стерильно проводить пальцами до периректальной диссекции.

Установка правильной плоскости в этот момент имеет решающее значение. Мы предпочитаем острую диссекцию с использованием ножниц Метценбаума, находя плоскость непосредственно перед фасцией Денонвилье с периодической переоценкой глубины ткани до пальца в прямой кишке и пальпацией уретрального катетера. Некоторые авторы описывают использование дополнительных ретракторов в уретре, таких как Лоусли (8), но мы обнаружили, что такие инструменты могут изменить обычную анатомическую конфигурацию.В этот момент очень легко ошибочно пересечь капсулу предстательной железы и произвести внутрипростатическое рассечение. Если это произойдет, рассечение станет трудным, и катетер будет пальпироваться очень близко. Полное рассечение канала невозможно до тех пор, пока хирург не восстановит плоскость снаружи от капсулы предстательной железы. Повреждение уретры возможно, если диссекция продолжается во внутрипростатической плоскости, хотя обычно двухслойное закрытие не приводит к значительным последствиям. Фасция Денонвилье (или ректопростатическая фасция) должна быть оставлена ​​нетронутой во время этой диссекции.Непреднамеренное пересечение канала Денонвилье приведет к диссекции мезоректального жира, что должно быть очевидным для хирурга. Также могут быть видны продольные ректальные волокна, что должно побудить хирурга восстановить правильную плоскость. Как только плоскость на капсуле предстательной железы идентифицирована, тупая диссекция часто быстро приводит хирурга к перитонеальному рефлексу, заканчивая диссекцию. В конце рассечения фиолетовый вагинальный расширитель Soul Source #7 (Soul Source, North Hollywood, CA) должен быть помещен в полость с минимальными усилиями.Этот расширитель имеет длину 5-1/2 дюйма и диаметр 1-7/16 дюйма.

Увеличение неовагина

Большинству пациентов, особенно тем, кто ранее перенес обрезание, требуется трансплантат или лоскут для увеличения неовагина, чтобы выровнять канал. Были приняты различные подходы. Наиболее распространенным методом является использование кожного трансплантата из кожи мошонки, который в любом случае обычно выбрасывается. Это может быть выполнено методом раздельной толщины или методом полной толщины.Предоперационное удаление волос имеет решающее значение для предотвращения послеоперационного скопления волос на верхушке влагалища. Два клиновидных кусочка кожи мошонки треугольной формы иссекают после того, как неовагинальная конструкция будет размещена надлежащим образом. На заднем столе привой агрессивно прореживается и обезжиривается. Когда все готово, края трансплантатов сближают с помощью расширителя №7, чтобы сформировать «шапочку». Затем проксимальный край трансплантата пришивают к дистальной части кожи ствола полового члена. Мы предпочитаем несколько расслабляющих разрезов на коже ствола полового члена латерально, чтобы ограничить рубцовый стеноз из-за симметричного циркулярного анастомоза.

Прекрасная альтернатива пересадке кожи мошонки — перитонеальный лоскут. Перитонеальная вагинопластика в последнее время приобрела популярность у трансгендеров, учитывая отсутствие болезненности донорского участка, безволосость и доступность, хотя использование брюшины первоначально было описано Давыдовым в 1969 г. (9). Лапароскопический и роботизированный подходы снизили болезненность забора перитонеального лоскута. Кроме того, эти трансабдоминальные доступы могут помочь в диссекции неовагинального канала. Лоскуты брюшины обычно пришивают к вывернутому кожному лоскуту полового члена, что устраняет необходимость в кожных трансплантатах мошонки.Недавно была опубликована серия первичных и ревизионных вагинопластик с использованием перитонеальных лоскутов с помощью роботизированного доступа (10).

Другой альтернативой ткани является замещение кишечника. Например, сигмовидная неовагина была описана из-за ее близости к тазу (11,12). Другие положительные стороны включают его безволосый характер и самосмазывание. Тем не менее, кишечная неовагина перестала пользоваться популярностью у трансгендерных женщин из-за большого количества слизи, заболеваемости, связанной с дефекацией кишечника, и хронического неприятного запаха.

Лабиопластика

Во время начальной операции треугольное иссечение избытка ткани мошонки выполняется с обеих сторон. Это оставляет надрез в форме буквы «U», который нужно закрыть (). Это оставляет женское влагалище. Тем не менее, некоторые пациенты желают иметь более очерченные большие половые губы. Также у некоторых пациентов возникают проблемы с расхождением швов раны.

Немедленная послеоперационная вагинопластика.

Малые половые губы изготавливаются из кожи дорсального воротника ствола полового члена. Большие половые губы формируются из остатков ткани мошонки после того, как ее излишки удаляются через латеральный разрез на расстоянии не менее 1 см от паховой складки.Поскольку кровоснабжение кожной трубки полового члена расположено спереди, мы не рекомендуем делать разрезы вдоль лобковой области во время вагинопластики. В результате реконструированные большие половые губы сохранят расходящийся в поперечном направлении внешний вид спереди. При необходимости это можно облегчить с помощью второго этапа феминизирующей лабиопластики, чтобы свести передние конечности больших половых губ вместе с помощью транспозиционных лоскутов (). Это придает чечевицеобразную форму наружной вульве, лучше определяет малые половые губы и создает более глубокий капюшон клитора.

Интраоперационная пластика губ вторым этапом.

Раннее послеоперационное заживление после лабиопластики вторым этапом (та же пациентка).

Отмечено, что расхождение швов поверхностной раны по самому заднему краю больших половых губ является частым осложнением, встречающимся почти во всех случаях. Это увеличивает важность тщательного послойного закрытия и тщательной послеоперационной гигиены вокруг этой области. Кроме того, мы используем дренажи JP с каналами, которые входят в передние углы больших половых губ, чтобы уменьшить скопление жидкости, которое может оказывать давление на закрытие.

Послеоперационные соображения

Наш послеоперационный протокол включает госпитализацию. Обычно мы оставляем пришитую вагинальную тампон на 5 дней после операции. Мы также оставляем на месте два закрытых аспирационных дренажа и уретральный катетер. На 5-е сутки после операции тампон удаляют. Если других отклонений не отмечается, то уретральный катетер и дренажи удаляют, и после успешного мочеиспускания пациентку выписывают. Пациенты начинают дилатацию во время своего первого визита в клинику через 7-10 дней после операции.Наш протокол включает в себя 3 месяца дилатации 3 раза в день по 15 минут, а затем 6 месяцев дилатации 2 раза в день. В конце концов, пациентам рекомендуется выполнять пожизненные дилатации каждые один-два дня. Нашим пациенткам напоминают каждый раз использовать чистый расширитель, не касаясь заднего прохода, и спринцевать вагинальную полость после каждого расширения.

Исходы

Исходы инверсионной вагинопластики полового члена, как правило, представляют собой серию крупных случаев из крупных учреждений.Крупнейшая серия (n=475) из Амстердама недавно сообщила о своем опыте (13). Они сообщили о стандартной методике, подобной той, что описана в этой рукописи. Следует отметить, что в 85% случаев потребовалось использование дополнительных кожных трансплантатов. Медиана наблюдения составила 7,8 лет. Они сообщили о частоте травм прямой кишки в 2,3% и общей частоте ректоневагинальных свищей в 0,6%. Они также сообщили о 1,1% частоте интраоперационных повреждений уретры и 1,7% частоте послеоперационных уретронеовагинальных свищей. Вероятно, это связано с тем, что некоторые травмы были выявлены и устранены во время операции.Незначительный некроз возник у 24,6% пациентов, и только 0,6% пациентов классифицировали как «большой» некроз, требующий повторной операции под общей анестезией. Наличие диабета ассоциировалось с местной инфекцией или разрушением раны.

Эти результаты согласуются с другими опубликованными сериями. Повреждение прямой кишки, которое может быть разрушительным, было зарегистрировано у 0,4–4,5% пациентов в других исследованиях (4, 5, 14–20). О повреждении уретры сообщалось реже, хотя в нескольких сериях сообщалось о частоте 1.от 1% до 3,6% (13,18). Уретронеовагинальный свищ может быть долгосрочным последствием травмы уретры и может привести к недержанию мочи. Свищи ниже наружного сфинктера часто менее опасны, так как пациенты все еще недержание мочи.

Длительный стеноз неовагина часто связан с прекращением дилатации. Несмотря на это, сообщается, что он находится в диапазоне 2–12%. Это может быть занижено, поскольку эти события могут произойти спустя долгое время после первоначальной вагинопластики, если пациенты перестанут выполнять дилатацию.

Послеоперационный стеноз можно увидеть. Есть некоторые различия в обработке уретры во время вагинопластики. Мы предпочитаем длинную вентральную шпатлевку, создавая таким образом широко открытый анастомоз и преддверие слизистой оболочки. Однако другие выполняют «концевую» уретротомию, создавая таким образом небольшой выворот слизистой оболочки, что, по нашему мнению, с большей вероятностью приведет к стенозу. В различных сериях сообщалось о частоте меатального стеноза от 1 до 39%. Тем не менее, исследования более высокой частоты меатального стеноза отдавали предпочтение этому подходу «концевой уретростомии» (5,18).В последующем меатальный стеноз может быть легко скорректирован вентральной уретротомией с выворотом слизистой оболочки или вентральной Y-V пластикой меатуса с высоким успехом.

Выводы

Вагинопластика является относительно безопасной процедурой в опытных руках. Основным источником тяжелых осложнений является расслоение неовагинального канала, которое может быть коварным, учитывая близость к уретре и ректальным структурам. Для выявления интраоперационных повреждений необходима высокая степень настороженности, поскольку немедленное восстановление может снизить вероятность образования свища.Расхождение швов раны встречается относительно часто, хотя обычно лечится консервативно. По нашему опыту, расхождение швов раны чаще всего происходит в самой нижней части закрытия латеральных губ. Мы подозреваем, что эта область находится под наибольшим напряжением во время закрытия. Долгосрочные осложнения, такие как неовлагалищный стеноз, обычно возникают в результате прекращения дилатации. Для вагинопластики крайне необходимы стандартизированные показатели результатов, ориентированные на пациента, для сравнения результатов и стандартизации методов между центрами.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

2. Haedersdal M, Wulf HC. Доказательный обзор удаления волос с использованием лазеров и источников света. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:9-20. 10.1111/j.1468-3083.2005.01327.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Чайковский С.Н., Розинг Дж. Механизмы эстроген-индуцированной венозной тромбоэмболии. Тромб Res 2010;126:5-11. 10.1016/j.thromres.2010.01.045 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Gaither TW, Awad MA, Osterberg EC, et al. Послеоперационные осложнения после первичной инверсионной вагинопластики полового члена среди 330 пациентов-трансгендеров из мужчины в женщину. Дж. Урол 2018;199:760-5. 10.1016/j.juro.2017.10.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Годдард Дж. К., Викери Р. М., Куреши А. и др. Феминизирующая генитопластика у взрослых транссексуалов: ранние и отдаленные хирургические результаты. БЖУ Интерн. 2007; 100:607-13. 10.1111/j.1464-410X.2007.07017.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6.Horbach SE, Bouman MB, Smit JM, Get al. Результат вагинопластики у трансгендеров из мужчины в женщину: систематический обзор хирургических методов. Джей Секс Мед 2015;12:1499-512. 10.1111/jsm.12868 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Кент М.А., Винокер Дж.С., Гротас А.Б. Влияние феминизирующих гормонов на выработку спермы и злокачественные изменения: микроскопическое исследование образцов после орхиэктомии у женщин-трансгендеров. Урология 2018;121:93-6. 10.1016/j.urology.2018.07.023 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Кочанчич Э., Виньесваран Х., Софер Л. и др.Вагинопластика с подтверждением пола: чикагская методика. Евр Урол Suppl 2018;17:e1991 10.1016/S1569-9056(18)32392-3 [CrossRef] [Google Scholar]9. Давыдов СН. Кольпопоэз из брюшины маточно-прямокишечного пространства. Акуш Гинекол (Москва) 1969;45:55-7. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джейкоби А., Малиха С., Граньери М.А. и др. Роботизированная перитонеальная лоскутная вагинопластика по Давыдову для увеличения глубины влагалища при феминизирующей вагинопластике. Дж. Урол 2019;201:1171-6. 10.1097/JU.0000000000000107 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12.Боуман М.Б., ван дер Слуис В.Б., Бункампер М.Е. и др. Первичная тотальная лапароскопическая вагинопластика сигмовидной кишки у трансгендерных женщин с пеноскротальной гипоплазией: проспективное когортное исследование хирургических результатов и наблюдения за 42 пациентами. Пласт Реконстр Сург 2016;138:614e-23e. 10.1097/PRS.0000000000002549 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Buncamper ME, van der Sluis WB, van der Pas RSD и др. Хирургический результат после инверсионной вагинопластики полового члена: ретроспективное исследование 475 трансгендерных женщин. Пласт Реконстр Сург 2016;138:999-1007.10.1097/PRS.0000000000002684 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Перович СВ, Станоевич ДС, Джорджевич МЛ. Вагинопластика у мужчин-транссексуалов с использованием кожи полового члена и уретрального лоскута. БЖУ Интерн. 2000;86:843-50. 10.1046/j.1464-410x.2000.00934.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]15. Креге С., Бекс А., Люммен Г. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: методика, результаты и долгосрочное наблюдение за 66 пациентами. БЖУ Интерн. 2001;88:396-402. 10.1046/j.1464-410X.2001.02323.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16.Вагнер С., Греко Ф., Хода М.Р. и др. Транссексуализм от мужчины к женщине: техника, результаты и 3-летнее наблюдение за 50 пациентами. Урол Инт 2010;84:330-3. 10.1159/000288238 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Росси Нето Р., Хинц Ф., Креге С. и др. Операция по смене пола — 13-летний обзор хирургических результатов. Инт Браз Дж. Урол 2012;38:97-107. 10.1590/S1677-55382012000100014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Райгоса М., Авведименто С., Юн Т.С. и др. Операция по переназначению половых органов от мужчины к женщине: ретроспективный обзор хирургической техники и осложнений у 60 пациентов.Джей Секс Мед 2015;12:1837-45. 10.1111/jsm.12936 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Wangjiraniran B, Selvaggi G, Chokrungvaranont P, et al. Вагинопластика от мужчины к женщине: хирургическая техника Причи. J Plast Surg Hand Surg 2015;49:153-9. 10.3109/2000656X.2014.967253 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Генитальная чувствительность после операции по смене пола у пациентов-транссексуалов

Задний план: Тактильная и эрогенная чувствительность реконструированных гениталий является одной из целей операции по смене пола.С ноября 1993 г. по апрель 2003 г. в Университетской больнице Гента было выполнено в общей сложности 105 фаллопластик с использованием свободного лоскута лучевой кости предплечья и 127 вагиноклиторопластик с перевернутым пеноскротальным кожным лоскутом и дорсальным лоскутом на ножке головки полового члена. Представлены специфические хирургические приемы, используемые для сохранения генитальной и тактильной чувствительности. При фаллопластике дорсальный капюшон клитора встраивается в мошонку; клитор перемещается, закапывается и фиксируется непосредственно под реконструированным фаллическим стержнем; а медиальный и латеральный переднеплечевые нервы соединяются с паховым нервом и с одним из двух дорсальных нервов клитора.При вагинопластике клитор реконструируется из части головки полового члена, включая часть венчика, внутренняя сторона крайней плоти используется для реконструкции малых половых губ, а стержень полового члена выворачивается, чтобы выровнять вагинальную полость.

Материал и методы: Была проведена долгосрочная оценка чувствительности (выполненная с помощью мононити Земмеса-Вайнштейна и тестов на вибрацию) 27 реконструированных фаллосов и 30 клиторов.

Результаты: Средние значения давления и вибрационного порога для кончика фаллоса составили соответственно 11,1 г/мм и 3 мкм. Эти значения сравнивали с таковыми для предплечья (донорский участок). Средние значения давления и вибрационного порога для клитора составили соответственно 11,1 г/мм и 0,5 мкм. Эти значения сравнивали с нормальными мужскими головками, взятыми из литературы.Мы также спрашивали обследуемых пациентов, испытывали ли они оргазм после операции, во время какой-либо сексуальной практики (т.е. мы учитывали только пациентов, которые пытались испытать оргазм): все пациенты с переходом от женщины к мужчине и 85% пациентов с переходом от мужчины к женщине сообщили об оргазме. .

Вывод: С помощью наших методов реконструированные гениталии приобретают тактильную и эрогенную чувствительность. Мы считаем, что для получения хорошей тактильной чувствительности реконструированного фаллоса необходима коаптация кожных нервов лоскута с подвздошно-паховым нервом и с одним из двух нервов клитора.Мы считаем, что для достижения оргазма после фаллопластики необходимо сохранение клитора под реконструированным фаллосом и некоторое сохранение капюшона клитора. Для достижения оргазма после вагинопластики необходима реконструкция клитора из нервно-сосудистых лоскутов головки на ножке.

транс-женщин рассказывают о сексе после операции — Vogue

(Здесь важно отметить, что опыт Номи — это не опыт каждой транс-женщины.Процесс изменения пола при рождении сложен, занимает длительный период времени и не всегда связан с хирургическим вмешательством. SRS — это лишь небольшая часть перехода, и не все трансгендеры решают или могут себе позволить операцию. Хотя довольно странно думать о SRS как о привилегии, есть много трансгендеров, которые хотят SRS, но не имеют к ней доступа. По этой и другим причинам термины смена пола и послеоперационный являются устаревшими терминами и используются в этой статье только в прямых цитатах.)

Поначалу, по словам Номи, она не решалась начать половую жизнь: «Я не хотела отдавать свою вагину каждому парню, потому что я думала: «Да она же новенькая!» начал заниматься сексом, какое-то время это было странно. «Я была очень смущена, потому что винила во всем неуклюжем сексе мою новую вагину», — сказала Номи. «Я подумал: может быть, это не работает. Это не похоже на вагины других девушек. Это не правильно. Я не получаю удовольствия». В первый раз, когда она получила голову, это в основном ничего не значило, поэтому она в панике позвонила своей лучшей подруге, цис-девушке.«Я подумала: «Девочка, это нормально — просто чувствовать, будто ты трешься о ковер, когда парень тебя лижет?!» Она такая: «О, девочка, да, иногда это чертовски кошмар». ”

Номи столкнулась с суровой реальностью: многие парни просто не очень хорошо владеют языком. «Я поняла, что он просто не был хорош в этом», — сказала Номи. «Но потом, когда я встретил парня, у которого был хорош в этом, я подумал: «О, да, ладно, это действительно зависит. Это не то же самое, что дрочить пенис». Когда у меня появились любовники получше, все изменилось.Потребовалось встретить нужного парня, медленно перебирать меня пальцами, наблюдая за моей реакцией. Тебе нужен кто-то, кто поможет тебе насладиться своим телом, а не тот, кто просто хочет тебя трахнуть».

Пока она продолжала исследовать свое тело, секс стал лучше, чем она могла себе представить. «Когда меня заводили, я действительно становилась мокрой, и я была в шоке, потому что никогда не слышала, чтобы [транс] девушка говорила, что ее влагалище стало мокрым», — сказала она. «Я не осознавал, что это будет такая красивая, естественная часть меня. Я подумал: «Черт возьми, это выходит за рамки того, чем, как я думал, может быть моя сексуальная жизнь.— Она сделала паузу для драматического эффекта. «Но я все еще люблю анальный секс. Лучший секс — это когда мы делаем и то, и другое. Но я узнал, что нельзя ходить туда-сюда, потому что у меня от этого ИМП. Я такой: «Блять, вот на что похоже вагина?!» Мой друг расхохотался, типа: «Девочка, ты хотела киску». А я такой: «Это слишком реально». | Моя новая вагина не сделает меня счастливым

Я чувствую себя заметно хуже с тех пор, как начала принимать гормоны. Одна из причин заключается в том, что в отсутствие дамбы туалета годы подавленной тоски по девичеству, которого у меня никогда не было, затопили мое сознание.Я болото сожаления. Другая причина в том, что я принимаю эстроген — по сути, печаль с отсроченным высвобождением, маленькую аквамариновую таблетку, которая более или менее гарантирует хороший плач в течение шести-восьми часов.

Как и многие мои друзья-трансгендеры, я наблюдал за своим дисфорическим шаром с тех пор, как начал переход. Теперь я очень сильно отношусь к длине своих указательных пальцев — достаточно, чтобы иногда застенчиво вытаскивать свою руку из руки моей подруги, когда мы идем по улице. Когда она говорит мне, что я красивая, я обижаюсь.Я был снаружи. Я знаю, как красиво выглядит. Не покровительствуй мне.

До гормонов я не был склонен к суициду. Теперь часто бываю.

Не буду, наверное. Убивать нехорошо. Я говорю вам это не потому, что ищу сочувствия, а чтобы подготовить вас к тому, что я вам сейчас говорю: я все еще хочу этого, всего этого. Я хочу слез; Я хочу боли. Переход не должен делать меня счастливым, чтобы я этого хотел. Предоставленные сами себе, люди редко будут заниматься тем, что доставляет им удовольствие в долгосрочной перспективе.Желание и счастье — независимые агенты.

До тех пор, пока трансгендерная медицина будет считать облегчение боли мерилом успеха, она будет оставлять за собой с благосклонностью диктатора право отказывать в помощи тем, кто этого хочет. Трансгендеры десятилетиями вынуждены полагаться на медицинское обслуживание, которое относится к ним как с подозрением, так и снисходительно. И все же, как обстоят дела сегодня, есть только один способ получить гормоны и хирургическое вмешательство: притвориться, что эти методы лечения заставят боль уйти.

Медицинский принцип «Во-первых, не навреди» предполагает, что поставщики медицинских услуг обладают как средствами, так и полномочиями решать, что считать вредом. Когда врачи и пациенты расходятся во мнениях, использование этой прерогативы само по себе может быть вредным. Принцип непричинения вреда нарушается в самом его соблюдении. Его истинная цель не в том, чтобы оградить пациентов от травм, а в том, чтобы сделать медицинского работника маленьким королем чужого тела.

Позвольте мне прояснить: я считаю, что операции всех видов могут и действительно имеют огромное значение в жизни трансгендерных людей.

Но я также считаю, что единственной предпосылкой операции должна быть простая демонстрация нужды. Помимо этого, никакое количество боли, ожидаемой или продолжающейся, не оправдывает ее удержания.

Ничто, даже операция, не вернет мне немую простоту того, что я всегда была женщиной. Я буду жить с этим или не буду. Это нормально. Отрицательные страсти — горе, ненависть к себе, стыд, сожаление — являются таким же правом человека, как всеобщее здравоохранение или пища. В переходе нет хороших результатов.Есть только люди, умоляющие, чтобы к ним относились серьезно.