Латика Арья

² Клиника дерматологической группы Дели, Дели, Индия

Чача Неру Бал Чикаитсалайя, Дели Индия

¹ Медицинский колледж Маулана Азад и больница Лок Наяк, Нью-Дели, Индия

² Delhi Dermatology Group Clinic, Дели, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование и распространение , а также воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Гиперпигментные расстройства, особенно меланодермия и поствоспалительная гиперпигментация (ППГ), вызывают у пациентов значительный социальный и эмоциональный стресс. Хотя многие методы лечения были разработаны для меланодермии и ПВГ, их лечение по-прежнему остается проблемой из-за его рецидивирующего и рефрактерного характера. С появлением лазерной технологии возможности лечения расширились, особенно при кожной или смешанной меланодермии. Сделать обзор литературы по использованию кожных лазеров при меланодермии и ПВГ.Мы выполнили поиск в PubMed, используя следующие термины «лазеры, IPL, мелазма, PIH». Мы упомянули об использовании различных лазеров для лечения мелазмы и PIH, включая Nd: YAG с модуляцией добротности, александрит с модуляцией добротности, импульсный лазер на красителях и различные фракционные лазеры. Мы описываем эффективность и безопасность этих лазеров для лечения гиперпигментации. Выбор подходящего лазера и правильных настроек жизненно важен при лечении меланодермии. Использование последнего должно быть ограничено случаями отсутствия реакции на местную терапию или химический пилинг.Следует выбрать соответствующую поддерживающую терапию, чтобы избежать рецидива меланодермии.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Фракция, гиперпигментация, лазеры, мелазма

ВВЕДЕНИЕ

Лазеры произвели революцию в лечении многих дерматологических заболеваний. Одно из них — пигментные расстройства. Лазеры широко применялись с переменным успехом для лечения пигментных состояний, в том числе невуса Беккера, пятен с молоком, невуса Ота, неоклеточных невусов, лентиго, татуировок, меланодермии и поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ).Хотя многие пигментные расстройства показали хорошие результаты при лечении лазером, эффективность и безопасность лазеров при меланодермии все еще остаются спорными. В этом обзоре мы обсудим различные лазеры, которые были опробованы на меланодермии и ФИГ.

Наш обзор основан на статьях, в которых лазер и интенсивный импульсный свет (IPL) использовались для лечения меланодермии и PIH. Это было сделано путем поиска в PubMed с использованием следующих терминов «лазеры, IPL, мелазма, PIH». Мы изучили различные используемые настройки и побочные эффекты, наблюдаемые при использовании различных лазеров, таких как QS Nd: YAG, QS Ruby, александрита и различных фракционных лазеров.Мы также обсудим роль лазеров для PIH. Поскольку это состояние является побочным эффектом самого лазерного лечения, его лечение все еще остается проблемой.

ОБЗОР ЛАЗЕРОВ

Лазеры (усиление света за счет вынужденного излучения) — это источники монохроматического когерентного света высокой интенсивности, которые можно использовать для лечения различных дерматологических состояний в зависимости от длины волны, характеристик импульса и плотности энергии лазера. используемый и характер состояния, которое лечится.Кроме того, для аналогичных показаний можно использовать некогерентный и многоцветный свет высокой интенсивности (IPL).

Лазерное лечение пигментных поражений основано на теории селективного фототермолиза, предложенной Андерсоном и Пэрришем, которая гласит, что когда определенная длина волны энергии доставляется в период времени, меньший, чем время термической релаксации (TRT) целевого хромофора , энергия ограничивается целью и причиняет меньший ущерб окружающим тканям. [1] Следовательно, лазер должен излучать определенную длину волны и хорошо поглощаться конкретным обрабатываемым хромофором.Селективное окно для нацеливания на меланин находится между 630 и 1100 нм, где наблюдается хорошее проникновение через кожу и предпочтительное поглощение меланина по сравнению с оксигемоглобином. [2] Поглощение меланина уменьшается с увеличением длины волны, но более длинная волна позволяет более глубокому проникновению через кожу. Более короткие волны (<600 нм) повреждают пигментированные клетки с более низкой плотностью энергии, в то время как более длинные волны (> 600 нм) проникают глубже, но требуют больше энергии, чтобы вызвать повреждение меланосом.

Помимо длины волны, пигментная специфичность лазеров также зависит от ширины импульса.[2] При оценке TRT в 250–1000 нс меланосомы требуют субмикросекундных лазерных импульсов (<1 мкс) для их избирательного разрушения, но более длительные импульсы в миллисекундной области, по-видимому, не вызывают специфического повреждения меланосом. [2]

Лазеры были опробованы в лечении различных пигментных расстройств с переменным успехом. Однако в этом обзоре основное внимание будет уделено лазерному лечению меланодермии и ПВГ, которые, возможно, являются наиболее распространенными пигментными расстройствами, наблюдаемыми на практике.

Различные лазеры, которые использовались для лечения мелазмы, включают следующие [3]:

1. Зеленый свет: с ламповой накачкой импульсный лазер на красителе (PDL) (510 нм), удвоенная частота QS Nd: YAG (Q-переключаемый неодим: иттрий-алюминиевый гранат-532 нм)

2. Красный свет: QS Ruby (694 нм), QS Alexandrite (755 нм)

3. Ближний инфракрасный свет: QS Nd: YAG (1064 нм)

Лазеры зеленого света не проникают так глубоко в кожу, как две другие группы, из-за их более коротких длин волн.Поэтому они эффективны только при лечении меланодермии эпидермиса.

Поскольку зеленая длина волны также хорошо поглощается оксигемоглобином, после лазерного облучения могут возникать синяки и пурпура. Пурпура проходит через 1-2 недели после лечения, а клинические поражения светлеют через 4-8 недель. Иногда синяк может привести к ПВГ. [2] Лазеры с зеленым светом часто имеют переменный отклик, и поэтому перед обработкой всей области целесообразно использовать тестовые пятна. [3]

Красные лазеры имеют более длинные волны и поэтому могут проникать глубже в дерму.Их также можно использовать для лечения пигментных поражений эпидермиса без образования синяков, поскольку они не абсорбируются гемоглобином. [2] Длительность импульса рубинового лазера QS составляет от 20 до 50 нс, а лазера QS александрита — от 50 до 100 нс. Помимо селективного фототермолиза, эти лазеры также приводят к фотоакустическому механическому разрушению меланина, вызванному быстрым тепловым расширением ткани.

Лазеры ближнего инфракрасного диапазона включают лазер QS Nd: YAG (1064 нм) с длительностью импульса 10 нс. Несмотря на меньшее поглощение меланином этой длины волны по сравнению с лазерами зеленого и красного света, его преимущество заключается в его способности проникать более глубоко в кожу.Кроме того, он может оказаться более полезным при лечении поражений у людей с более темным оттенком кожи. [3]

И лазеры, и IPL использовались для лечения меланодермии. В области лазерной хирургии произошла революция в связи с введением Манштейном и Андерсоном концепции фракционного фототермолиза. [4] Фракционный фототермолиз включает излучение света в микроскопические зоны обработки, что приводит к образованию небольших столбиков повреждений кожи и сохранению окружающей необработанной кожи.Время простоя и побочные эффекты меньше с этими фракционными лазерами, работающими благодаря этой концепции FP. Фракционные лазеры использовались для лечения различных пигментных поражений, включая меланодермию, [5,6] невус Беккера, [7] невус Ота [8] и PIH. [9,10]

Предоперационная подготовка

• Анамнез: аллергия на местный анестетик, заболевание, лечение (использование H / O изотретиноина), H / O labialis

• Строгое избегание солнца

• Местные депигментирующие средства: до и после лечения

• Информированное согласие

• Фотографии до лечения

• Контрольные точки (для лазеров с модуляцией добротности)

• Консультировать пациентов, чтобы они ожидали разумных результатов

• Соответствующие средства защиты глаз, защитные очки, универсальные меры предосторожности

МЕЛАЗМА И ЛАЗЕРЫ

Мелазма — это приобретенное пигментное заболевание, характеризующееся коричневатыми гиперпигментированными пятнами, обычно на лице.Большинство случаев встречается у женщин, хотя 10% случаев — у мужчин. Этиопатогенез меланодермии включает взаимодействие различных факторов, таких как солнечное облучение, гормональные факторы (беременность и оральные противозачаточные таблетки), генетическая предрасположенность и фототоксические препараты. Также была обнаружена связь с дисфункцией яичников, аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, заболеваниями печени и косметическими заболеваниями. [11–13]

Меланодермию можно классифицировать по месту поражения (черепно-лицевое, малярное, нижнечелюстное), гистологической глубине пигментации ( эпидермальный, дермальный, смешанный) и внешний вид под лампой Вуда (эпидермальный, дермальный, смешанный, неопределенный).[11,14]

Рецидивирующий и рефрактерный характер этого состояния затрудняет лечение. Текущие стратегии лечения включают медикаментозное лечение (тройная комбинированная терапия или модифицированный режим Клигмана, гидрохинон, койевая кислота, азелаиновая кислота и витамин С), химический пилинг и лазерную терапию, включая IPL.

ЛАЗЕРЫ С ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕМ добротности

TRT меланосом колеблется от 50 до 500 нс, а спектр поглощения меланина широк. Лазеры с модуляцией добротности (Nd: YAG с модуляцией добротности, рубиновый лазер с добротностью, александритовый лазер с модуляцией добротности) обеспечивают наносекундную длительность импульса, следовательно, они избирательно воздействуют на меланосомы с помощью термодиффузии.

Q S ND: YAG

QS-Nd: YAG с длиной волны 1064 нм хорошо поглощается меланином, а более длинная волна вызывает минимальное повреждение эпидермиса и не поглощается гемоглобином. Более глубокое проникновение в кожу также помогает воздействовать на кожный меланин. Низкодозный QS Nd: YAG-лазер вызывает сублетальное повреждение меланосом, вызывая фрагментацию и разрыв гранул меланина в цитоплазме. [1,15] Этот эффект очень селективен для меланосом, поскольку эта длина волны хорошо поглощается меланином по сравнению с другими структурами.Существует также субклеточное повреждение верхнего кожного сосудистого сплетения, которое является одним из патогенетических факторов меланодермии [16]. Подпороговое повреждение окружающей дермы стимулирует образование коллагена, в результате чего кожа становится светлее и плотнее. [17]

QS-Nd: YAG — наиболее широко используемый лазер для лечения меланодермии. Различные исследования [18–27], проведенные с помощью этого лазера, суммированы в. Используемая плотность энергии менее 5 Дж / см ² , размер пятна 6 мм и частота 10 Гц. Количество сеансов лечения варьируется от 5 до 10 с интервалом в 1 неделю.

Таблица 1

Резюме исследований с использованием лазера QS-Nd: YAG (1064 нм) для лечения мелазмы

В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Wattanakrai et al . [18], лечили 22 пациента с кожной или смешанной меланодермией. с тем же лазером при плотности энергии 3,0–3,8 Дж / см ² в течение пяти сеансов с интервалом в 1 неделю. Лечение сочетали с 2% гидрохиноном и сравнивали с одним гидрохиноном. Улучшение составило 92,5%, что было значительным по сравнению с контрольной группой.Однако в этом исследовании у 13,6% пациентов развилась слабая пятнистая гипопигментация, которая улучшилась в течение периода наблюдения. Кроме того, у 18% пациентов развилась рикошетная гиперпигментация, и у всех пациентов был рецидив меланодермии.

Чжоу и его коллеги лечили 50 пациентов с меланодермией с помощью лазера QS Nd: YAG с длиной волны 1064 нм при низких уровнях энергии (плотность энергии 2,5–3,4 Дж / см ² ) еженедельно в течение девяти сеансов и обнаружили улучшение на 35,8% по сравнению с исходным уровнем [24]. ] Авторы также изучили различные факторы, влияющие на исход, и пришли к выводу, что терапевтический результат зависит от тяжести заболевания на исходном уровне.

Джеонг и др. . сравнили клиническую эффективность и побочные эффекты Nd: YAG (1064 нм) лазера с Q-переключателем низкой плотности энергии при применении до и после лечения топическими тройными комбинированными кремами (TCC) с использованием перекрестного дизайна разделенного лица у 13 пациентов с меланодермией [21]. Они использовали коллимированный импульс, длительность импульса 5–7 нс, размер пятна 7 мм и плотность энергии 1,6–2,0 Дж / см ² . Еженедельные сеансы проводились в течение 8 недель. Лазер сравнивали с TCC до или после лечения. Авторы обнаружили, что предварительное лечение TCC было более эффективным, поскольку оно снижает выработку меланина до лазерного повреждения, следовательно, снижается вероятность PIH и улучшается меланодермия.Если TCC используется после лазерного лечения, меланин вырабатывается на полную мощность, что увеличивает шансы на PIH и замедляет улучшение меланодермии. Следовательно, для достижения оптимальных результатов авторы рекомендуют лечение гиперпигментации как минимум за 8 недель до лазерного лечения.

Этот метод, использованный в вышеупомянутых исследованиях, недавно получил название «лазерное тонирование» или «лазер для лица» и становится все более популярным. Он широко используется в странах Азии для омоложения кожи и при меланодермии.Тонирование лазером включает использование пятна большого размера (6–8 мм), низкой плотности энергии (1,6–3,5 Дж / см ² ), многократного прохождения QS 1064 нм Nd: YAG-лазера, выполняемого каждые 1-2 недели в течение нескольких недель. [22] В то время как несколько исследований документально подтверждают хорошую эффективность этой техники, [26,28] несколько других обнаружили гипопигментацию и депигментацию после серии лазерного тонирования. [18,22,29] Chan et al . вылечили пятерых китайских пациентов с меланодермией с помощью лазерного тонирования. [22] Значительного улучшения меланодермии не наблюдалось, и у всех пяти пациентов развилась депигментация, вызванная лазером.Возможными патогенными механизмами этой депигментации могут быть высокие плотности энергии, вызывающие прямую фототоксичность и разрушение клеток меланоцитов, подпороговый аддитивный эффект нескольких доз, внутренняя неравномерность пигментации кожи и неоднородный выход лазерной энергии. [22] Несколько других побочных эффектов, упомянутых в литературе, включают отскок гиперпигментации, физическую крапивницу, угревую сыпь, петехии и реактивацию простого герпеса. Отскок гиперпигментации может быть вызван многократным подпороговым воздействием, которое может стимулировать меланогенез в некоторых областях.

Отбеливание тонких волос также может происходить из-за депигментации фолликулов. Андерсон и др. . [30] провели исследование на морских свинках, чтобы изучить эффекты селективного фототермолиза кожной пигментации с использованием лазера QS Nd: YAG после одноимпульсного воздействия на морских свинках с длиной волны 1064, 532 и 355 нм. Они обнаружили, что только 532 и 1064 нм при пороговой и сверхпороговой дозе вызывают стойкую лейкотрихию. При подпороговом воздействии ни одна из этих длин волн не вызывала гипопигментацию, но они ускоряли меланогенез.

Чтобы избежать серьезных побочных эффектов, рекомендуется избегать слишком частых (> 6-10) или слишком частых (каждую неделю) лазерных сеансов с QS Nd: YAG. После каждого сеанса следует проверять наличие гипопигментации и прекратить дальнейшее лечение.

Было проведено несколько исследований по оценке безопасности лазеров и их влияния на онкогенез. Чан и др. . [31] изучали эффект повторного лечения с помощью высокоэнергетического лазера и воздействия IPL на животных и обнаружили повышение уровня p16 и экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток, указывающее на повреждение ДНК.В другом исследовании in vitro , посвященном изучению влияния сублетальных лазеров QS 755 нм на экспрессию p16 INK4a в клеточных линиях меланомы, было обнаружено, что лазерное воздействие может увеличивать повреждение ДНК, что приводит к большей экспрессии p16. [32]

РУБИНОВЫЙ ЛАЗЕР с модуляцией добротности

Эффективность рубинового лазера с модуляцией добротности (QSRL) при меланодермии до сих пор остается спорной. Механизм такой же, как у лазера QS Nd: YAG, то есть он вызывает высокоселективное разрушение меланосом. Лазер QS Ruby с длиной волны 694 нм более селективен по отношению к меланину, чем лазер QS Nd: YAG (1064 нм).

Таким образом, теоретически ожидается, что QSRL будет более эффективным, чем QS Nd: YAG для меланодермии. Tse Y и его коллеги сравнили эффективность и профиль побочных эффектов QSRL и 1064 QS Nd: YAG при удалении кожных пигментных поражений, включая меланодермию, и обнаружили, что QSRL обеспечивает немного лучший ответ на лечение, чем лазер QS Nd: YAG. [33] Большинство пациентов обнаружили, что QSRL более болезненен во время лечения, но лазер QS Nd: YAG вызывает больше послеоперационного дискомфорта. Однако результаты Taylor et al .были наоборот. Они пролечили восемь пациентов с меланодермией и поствоспалительной гиперпигментацией с помощью импульсов QSRL (694 нм, 40 нс) при плотности энергии 1,5–7,5 Дж / см ² и обнаружили, что это неэффективно при меланодермии и ПВГ [34]. Джанг и др. . пролечили 15 корейских пациентов с кожной / смешанной меланодермией шестью сеансами лечения низкими дозами фракционного QSRL (694 нм) с 2-недельными интервалами [35]. Используемая плотность энергии составляла 2–3 Дж / см ² , а длительность импульса составляла 40 нс. При меланодермии наблюдалось улучшение на 30%.Ни у одного пациента после лечения не наблюдалось ни гипопигментации, ни гиперпигментации. Разница в этом исследовании заключалась в использовании более низких доз по сравнению с предыдущими исследованиями и в дробном режиме. Дробный режим низких доз подвергает кожу воздействию более низкой общей кумулятивной энергии. Следовательно, побочных эффектов было меньше.

Роль рубинового лазера неоднозначна, исследования показали противоречивые результаты. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить его эффективность и безопасность при меланодермии.

ЭРБИЙ: YAG-ЛАЗЕР

Эрбиевый: YAG-лазер (эрбий: иттрий-алюминий-гранат) излучает свет с длиной волны 2940 нм, который сильно поглощается водой.Следовательно, он удаляет кожу с минимальным термическим повреждением. Риск ПВГ снижен. Исследований по применению эрбия: YAG при меланодермии очень мало.

Маналото и др. . вылечили 10 пациенток с рефрактерной меланодермией с помощью эрбиевого YAG-лазера при уровне энергии 5,1–7,6 Дж / см [36]. Сразу после лечения отмечалось заметное улучшение меланодермии. Однако между 3 и 6 неделями после операции у всех пациентов развилась ПВГ, которая хорошо поддалась пилингу с гликолевой кислотой раз в две недели, а также азелаиновой кислоте местного применения и солнцезащитным кремам.PIH может быть следствием воспалительной кожной реакции, вызванной лазером, который стимулировал активность меланоцитов в обработанной коже.

Возникновение PIH ограничивает использование этого лазера при стойкой меланодермии. Более того, почти нет исследований, подтверждающих его эффективность при меланодермии.

ИМПУЛЬСНЫЙ ЛАЗЕР НА КРАСИТЕЛЕ

Использование импульсного лазера на красителе (PDL) для лечения меланодермии основано на теории, согласно которой васкуляризация кожи играет важную роль в патогенезе меланодермии.Меланоциты экспрессируют рецепторы 1 и 2 фактора роста эндотелия сосудов, которые участвуют в процессе пигментации [37]. PDL, который в основном используется для сосудистых поражений, нацелен на сосудистый компонент при мелазматических поражениях, уменьшая стимуляцию меланоцитов и последующие рецидивы.

Исследование было проведено с участием 17 пациентов с меланодермией, получавших PDL и TCC. [38] Комбинированное лечение сравнивали только с TCC. Лазерное лечение было начато после 1 месяца применения ТСС.Было проведено три сеанса с 3-недельными интервалами при следующих настройках: плотность энергии 7–10 Дж / см ² , длительность импульса 1,5 мс. Авторы обнаружили, что комбинированное лечение больше удовлетворяет пациентов с фототипами кожи II и III. PIH наблюдалась у трех пациентов, что могло быть связано с пропуском, использованным для нацеливания на меланин.

ФРАКЦИОННЫЕ ЛАЗЕРЫ

Фракционный фитотермолиз — это новая концепция в лазерной терапии, при которой создаются несколько микроскопических зон термического повреждения, оставляя большую часть кожи нетронутой.Последний служит резервуаром для исцеления. Эти множественные столбики термического повреждения называются зонами микротермической обработки (ЗТЗ) и приводят к экструзии микроскопических остатков эпидермального некроза (ЗЭП), которые включают пигмент в базальном слое. Жизнеспособные кератиноциты по краям раны способствуют миграции MEND. Глубина и диаметр МТЗ определяются используемыми уровнями энергии. 6 мДж / МТЗ соответствует диаметру 80 мкм и глубине 360 мкм в каждом МТЗ. [6] Используемая плотность и количество проходов определяют долю обрабатываемой поверхности.

Фракционная лазерная терапия дает множество преимуществ. Эта техника не создает открытой раны. Роговой слой остается неповрежденным после 24 часов лечения. Таким образом, выздоровление происходит быстрее, и избегаются такие осложнения открытых ран, как гипер- или гипопигментация. Риск образования рубцов меньше, поэтому можно безопасно обработать такие области, как шея и грудь, которые более склонны к образованию рубцов. Кроме того, может быть достигнута большая глубина проникновения, поскольку не удаляется вся поверхность кожи.Следовательно, может быть нацелена мелазма кожи.

Есть восемь опубликованных исследований [5,6,39–44] пациентов с меланодермией, лечившихся фракционным лазером 1550 нм. Они кратко изложены в. Из них два являются рандомизированными контролируемыми испытаниями. [43,44] Одно из них проведено Kroon et al . [44], которые оценили эффективность и безопасность неабляционной фракционной лазерной терапии и сравнили результаты с результатами, полученными с золотой стандарт терапии, то есть тройная местная терапия (ТТТ). Они пролечили 20 пациенток с меланодермией от умеренной до тяжелой с помощью неабляционного фракционного лазера (выполняется каждые 2 недели в общей сложности четыре сеанса) или ТТТ (один раз в день в течение 8 недель).Они использовали плотность 2000–2500 МТЗ / см ² с энергией на микропучок 10 мДж. Улучшение было одинаковым в обеих группах, но удовлетворенность лечением и рекомендации были выше в группе лазера. Также рецидивы были отмечены в обеих группах. Случаев PIH не наблюдалось.

Таблица 2

Различные исследования с использованием фракционного лазера (1550 нм) для лечения мелазмы

Приведенные выше результаты отличаются от результатов, полученных Wind и др. [43], которые выполнили рандомизированное контролируемое исследование расщепленного лица у 29 пациентов с меланодермия.Одна сторона лица обрабатывалась четырьмя-пятью сеансами неабляционной фракционной лазерной терапии (15 мДж / микролуч, 2000–2500 MTZ / см ² ), а другая сторона применялась ТТТ один раз в день в течение 15 недель. Среднее значение PGA и удовлетворенность были значительно ниже для стороны, обработанной лазером. Через 6 месяцев наблюдения большинство пациентов предпочли ТТТ. Кроме того, у 31% пациентов в группе лазера развилась PIH. Эта частота относительно выше, чем в других исследованиях. Это может быть связано с относительно более высокой энергией на микропучок (15 мДж), использованной в этом исследовании, по сравнению с другими исследованиями (10 мДж).Хотя немногие авторы считают, что возникновение PIH не зависит от используемых уровней энергии и зависит от плотности MTZ, но несколько исследований показали, что это действительно играет роль. [45] Другая причина ПВП могла быть сезонной, поскольку лечение проводилось весной. Кроме того, Lee и др. . [42] обнаружили PIH только у 13% пациентов с аналогичными параметрами. Тем не менее, этот уровень энергии (15 мДж / мб) не рекомендуется для лечения меланодермии.

Goldberg DJ и коллеги [41] проанализировали гистологические и ультраструктурные характеристики мелазмы после фракционной шлифовки у 10 пациентов после четырех сеансов лечения и 3-месячной последующей биопсии, которая показала снижение количества меланоцитов, что означает, что неабляционная фракционная лазерная задержка пигментации .Однако через 6 месяцев рецидив был отмечен у 50% пациентов, что свидетельствует о невозможности откладывать репигментацию на длительный период.

Различные другие исследования, выполненные с помощью фракционного лазера, обобщены в. Используемая плотность варьируется от 2000 до 2500 МТЗ / см ² и уровни энергии от 10 до 15 мДж / мб. Курсы лечения варьируются от 2 до 6 с интервалом в 1–4 недели. Уровни улучшения варьируются в разных исследованиях.

Можно сделать вывод, что местные отбеливающие агенты следует рассматривать как золотой стандарт в терапии меланодермии.[46,47] Лечение дешевое и менее болезненное. Неабляционный фракционный лазер (1550 нм) безопасен и сопоставим по эффективности и частоте рецидивов с ТТТ, и его следует использовать только тогда, когда последний неэффективен или не переносится.

Недавно Polder et al . вылечили 14 пациентов с меланодермией новым фракционным тулиевым волоконным лазером с длиной волны 1927 нм [48]. Эта длина волны имеет более высокий коэффициент поглощения воды, чем лазер 1550 нм, поэтому нацелена на эпидермальный пигмент с большей эффективностью.Они использовали от трех до четырех лазерных процедур с 4-недельными интервалами при энергии импульса 10–20 мДж и общей плотности 252–784 MTZ / см ² . Статистически значимое улучшение меланодермии на 51% наблюдалось без применения ИПГ. Эффективность и безопасность этого лазера нуждаются в дальнейшей оценке в будущих исследованиях.

На рисунках и изображении изображен пациент с меланодермией, пролеченный в нашем центре лазером Fraxel (1550 нм) при уровнях энергии 10-40 мДж и уровне лечения 4. Было проведено пять сеансов, и пациент показал хорошее улучшение.Однако при последующем наблюдении был рецидив.

(а) Пациент с меланодермией до лечения (вид сбоку слева). (b) Пациент после пяти процедур с лазером Fraxel (1550 нм) при 10-40 мДж (уровень лечения 4)

(a) Вид того же пациента под углом справа. (b) Пациент после пяти процедур с лазером Fraxel (1550 нм) при 10-40 мДж (уровень лечения 4)

Интенсивный импульсный свет

IPL был разработан в конце 1990-х годов и включает использование ксенон-хлоридной лампы, которая излучает некогерентный неколлимированный свет с широким спектром (500–1200 нм).Преимущество IPL заключается в гибкости параметров. Длина волны, плотность энергии, количество, продолжительность и задержка импульсов могут быть изменены для каждого пациента, чтобы эффективно воздействовать на хромофор. Следовательно, его можно использовать для лечения различных состояний, таких как сосудистые поражения, удаление волос и меланоцитарные поражения. Однако исследований по лечению меланодермии с помощью IPL очень мало.

Согласно Каваде и др. ., механизм эффективности IPL включает поглощение световой энергии меланином в кератиноцитах и ​​меланоцитах, что приводит к коагуляции эпидермиса из-за фототермолиза с последующим образованием микрокорпуса.[49] Эти корки, содержащие меланин, удаляются, что приводит к клиническому улучшению пигментации.

Различные исследования, проведенные с помощью IPL для лечения меланодермии, кратко описаны в [50–52] Zoccali et al . вылечили 38 пациентов с меланодермией, используя отсечные фильтры на 550 нм, импульс 5–10 мс, задержку импульса 10–20 мс и низкую плотность энергии 6–14 Дж / см ² и обнаружили 80–100% клиренс в 47% случаев пациентов. [51] Количество использованных сеансов составляло 3–5 с интервалом 40–45 дней. Побочных эффектов не наблюдалось.Морено Ариас и Фернандо в своем исследовании IPL и меланоцитарных поражений вылечили двух пациентов с эпидермальной меланодермией и достигли 76–100% -ного клиренса с плотностью энергии 34 Дж / см ² , шириной импульса 3,8 мс, двойным режимом и задержкой импульса. 20 мс. [52] Однако три пациента со смешанной меланодермией показали менее 25% клиренса с фильтром 615 нм, плотностью потока энергии 38 Дж / см ² , шириной импульса 4,5 мс, двойным режимом и задержкой 20 мс. У пациентов развилась ПВГ.

Таблица 3

Различные исследования пациентов с меланодермией, получавших IPL

Единственное РКИ, проведенное в этой области, было проведено Wang et al .в которых пациентов с рефрактерной меланодермией лечили IPL и гидрохиноном и сравнивали с одним гидрохиноном [50]. Фильтр отсечки 570 нм использовался в первом сеансе и фильтры 590–615 нм для последующих сеансов для нацеливания на более глубокий меланин. Используемая плотность энергии варьировалась от 26 до 33 Дж / см ² , двойной режим и длительность импульса 3–4 и 4–5 мс соответственно. Однако в этом исследовании авторы предпочли использовать большую задержку между импульсами (30–35 мс), которая выше по сравнению с другими исследованиями. Группа IPL достигла значительного ответа (39.8% клиренс) по сравнению с контрольной группой (клиренс 11,6%). Эффективность лечения не коррелировала с какими-либо переменными, такими как возраст, продолжительность меланодермии или фототип кожи. Кроме того, через 6 месяцев после терапии был рецидив, что указывало на необходимость дополнительного лечения для поддержания результатов.

Настройки лазера играют важную роль в лечении. Фильтры 500–550 нм могут использоваться изначально и для эпидермальных поражений, тогда как фильтры с более высокой длиной волны могут использоваться для нацеливания на более глубокий меланин, следовательно, на пациентов с дермальной / смешанной меланодермией.Плотность потока можно регулировать в зависимости от анатомических участков. Более высокая плотность потока может использоваться для щек и скуловой кости, тогда как периоральная область и шея требуют более низкой плавности. Более высокая плавность речи полезна при более глубоких поражениях, но вызывает ПВГ у темнокожих пациентов. Следовательно, для более темной кожи следует использовать более низкую плотность энергии. Одиночные импульсы хорошо нагревают пигмент, но следует использовать двойные или тройные импульсы, поскольку они уменьшают термическое повреждение, позволяя эпидермису остыть, в то время как цель остается теплой. Длительность импульса, использованная в исследованиях, варьировалась от 3 до 5 мс.Средняя задержка импульса составляла 10–20 мс. Однако Ван и др. . использовалась большая задержка между импульсами (30–35 мс) с хорошими результатами. [50] Важно, чтобы время задержки между импульсами не было ниже 10 мс, поскольку это увеличивает риск теплового повреждения, поскольку целевая ткань не может снизить свою температуру за это время. Среднее количество сеансов, используемых в этих исследованиях, составляло 2–5 с интервалом 4–8 недель. Однако для обслуживания требуется большее количество сеансов, что снижает вероятность повторения.

Это хороший подход — провести предварительный сеанс перед началом лечения, чтобы оценить эффективность настроек и выявить гиперреактивность кожи.

Исследования показывают, что IPL эффективен при меланодермии эпидермиса. Кожная, смешанная или рефрактерная мелазма может быть нацелена на более высокую плавность, хотя следует помнить о риске PIH при более темной коже. В таких случаях рекомендуется использовать низкую плотность энергии и большую задержку между импульсами, как это сделали Ван и др. .[50] Кроме того, во время лечения и после него следует использовать солнцезащитные средства и гидрохинон.

Пациенты, получавшие лечение в этих исследованиях, также имели дополнительные преимущества в виде более яркого цвета кожи, более гладкой текстуры кожи и однородной пигментации. [50]

Zoccali и его коллеги использовали дерматоскопию для оценки области сразу после сеанса лечения, чтобы выбрать правильные параметры: временная гиперпигментация (изменение цвета на серый), указывающая на правильную настройку IPL. [51] Постдермоскопия помогает оценить эффективность IPL и процесс заживления.Дермоскопические данные после IPL можно разделить на три типа: (1) пятнистые / мелкие точки, (2) сетчатые и (3) сложные (скопления). Эти клинические паттерны представляют собой клинические картины микрокорки, образовавшейся во время процесса. [49]

КОМБИНАЦИЯ ЛАЗЕРОВ

Комбинация абляционных и пигментных селективных лазеров была опробована при меланодермии. Рефрактерная мелазма содержит аномальный пигмент как в эпидермисе, так и в дерме. Абляционные лазеры удаляют эпидермис (содержащий избыток меланина и аномальные меланоциты).За этим может последовать использование селективного лазера на пигмент с переключением добротности, который позволяет достичь более глубоких поражений дермы (кожные меланофаги), не вызывая серьезных побочных эффектов.

Ангсуварангзее и др. . провели исследование у шести пациентов с рефрактерной меланодермией и сравнили комбинированный ультраимпульсный лазер CO ₂ и только александритовый лазер QS (QSAL). Участок, получавший комбинированную терапию, показал значительный ответ по сравнению с участком, обработанным только QSAL. [53] Однако контактный дерматит и гиперпигментация наблюдались у нескольких пациентов.Последнее наблюдалось у темнокожих пациентов. Следовательно, этот подход следует использовать только для тугоплавкой меланодермии.

PIH И ЛАЗЕР

PIH — это приобретенное нарушение пигментации кожи, которое возникает в результате воспаления, вызванного различными кожными заболеваниями и терапией. Различные состояния, связанные с ПВГ, включают акне, фолликулит, красный плоский лишай, опоясывающий лишай и экзему. Это может произойти как следствие травмы, приема лекарств и как осложнение лазерной терапии.

Все эти условия вызывают повреждение базального слоя клеток, что приводит к накоплению меланофагов в верхних слоях дермы, которые остаются там какое-то время.Кроме того, архидоновая кислота, простагландины и лейкотриены, высвобождаемые в результате воспаления, стимулируют эпидермальные меланоциты, что приводит к увеличению синтеза меланина. [54] Гистопатология выявляет повышенный уровень меланина в эпидермисе с меланофагами в поверхностном слое дермы. Лимфогистиоцитарный инфильтрат виден вокруг поверхностных кровеносных сосудов в дермальных сосочках.

ПВГ встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, но чаще встречается у более темных типов кожи. Распределение причинных дерматозов определяет локализацию PIH.Поражения варьируют по цвету от светло-коричневого до голубовато-серого и имеют неправильную форму. PIH обычно сохраняется от месяцев до лет.

Лечение ПВГ по-прежнему остается сложной задачей. Необходимо лечить основное заболевание, вызывающее гиперпигментацию. Пациентам следует рекомендовать ежедневное использование солнцезащитных кремов. Многие лекарства местного действия использовались для лечения ПВГ. К ним относятся гидрохинон, ТСС, койевая кислота, ретиноиды, кортикостероиды и витамин С. Химический пилинг и дермабразия применялись с переменным успехом.[55] Комбинированные методы лечения показали хорошие результаты.

Недавно было опробовано несколько лазеров для лечения PIH. QSRL использовался в PIH с неудовлетворительными результатами. Taylor и др. . [34] лечили восемь пациентов с меланодермией или PIH импульсами рубинового лазера QS (694 нм, 40 нс) при плотности энергии 15–7,5 Дж / см ² и не обнаружили никаких улучшений, тогда как Tafazzoli и коллеги [56] наблюдали 75–100% улучшения у 58% пациентов с постсклеротерапевтической гиперпигментацией, получавших рубиновый лазер QS.Чо и его коллеги пролечили трех пациентов с ПВГ лазером QS Nd: YAG 1064 нм при плотности энергии 1,9–2,6 Дж / см ² и провели пять сеансов с хорошими результатами [57]. Терапия требовала минимального времени простоя, без посттерапевтических кровотечений или образования корок. Длина волны 1064 нм, более длинная, проникает глубже, что снижает риск PIH при самом лечении. Однако эффективность и безопасность этого лазера все еще остаются неизвестными и требуют будущих исследований.

Концепция фракционного фототермолиза также использовалась для PIH.Кац и др. . лечил одного пациента с посттравматической гиперпигментацией лазером Fraxel, легированным эрбием 1550 нм, с плотностью 880–1100 MTZ / см ² . [9] Пациент достиг> 95% клиренса за три сеанса лечения. Точно так же Рухсар и др. . пролечила пациентку с CO ₂ лазерной шлифовкой, вызванной PIH с помощью 1550 Fraxel laser. [10] Они использовали более высокие плотности 2000–3000 MTZ / см ² и обнаружили улучшение на 50–75% после пяти сеансов в течение 2-месячного периода.Побочных эффектов не наблюдалось.

PIH может возникать как осложнение самого фракционного фототермолиза, хотя чаще встречается после абляционной лазерной терапии. Заболеваемость, указанная в одном исследовании, составила 0,73% для пациентов, получавших фракционный фототермолиз [58]. Снижение плотности обработки и использование охлаждающих устройств вместе с лазером может снизить риск PIH после FP. [59]

Коно и его коллеги провели проспективное прямое сравнительное исследование фракционной шлифовки с использованием различных флюенс и плотностей для омоложения кожи и обнаружили, что большая плотность с большей вероятностью вызывает эритему, отек и гиперпигментацию.[60]

Для оценки эффективности и безопасности лазеров при ПВГ необходимы более контролируемые исследования с большим размером выборки и пациентами с более темным типом кожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лазеры произвели революцию в лечении дерматологических заболеваний, но их место в лечении меланодермии и ПВГ до сих пор остается спорным. Различные исследования, описанные в этом обзоре, сосредоточены на важности настроек лазера для получения максимальной эффективности и минимальных побочных эффектов. Выбор подходящего лазера и правильных настроек жизненно важен при лечении меланодермии.Кроме того, местные отбеливающие агенты остаются золотым стандартом терапии, поскольку они основаны на фактических данных, дешевы и имеют равную или большую эффективность по сравнению с лазерами. Таким образом, использование последнего должно быть ограничено случаями, не отвечающими на местную терапию или комбинацию с химическим пилингом. Следует выбрать соответствующую поддерживающую терапию, чтобы избежать рецидива меланодермии.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

ССЫЛКИ

Лечение лазерной пигментации для лица, рук и кожи

Лазерные и энергетические процедуры

Как проводится лечение лазерной пигментации?

Как долго длится восстановление после лечения лазерной пигментации?