Пластика передней крестообразной связки коленного сустава: Пластика крестообразной связки коленного сустава в Калуге

Содержание

Артроскопия передней крестообразной связки | Блог ММЦ Клиника №1 Люблино, Москва

23.10.2020

Сложная конструкция коленного сустава включает переднюю крестообразную связку (ПКС), которая стабилизирует его, предотвращает чрезмерное смещение голени вперед и закрепляет наружный мыщелок большеберцовой кости. При слишком интенсивном движении она может разорваться, что приведет к дестабилизации колена и, как следствие, невозможности нормально передвигаться. Для диагностики и лечения травмы проводится артроскопия передней крестообразной связки. Эта малоинвазивная операция отличается высокой сложностью, но является эффективным способом вернуть конечности подвижность и предотвратить преждевременное изнашивание сустава.

Когда проводится пластика передней крестообразной связки

Показанием к проведению хирургической операции является частичный или полный разрыв крестообразной связки, вызываемый чрезмерным смещением коленного сустава – например, при переломах, вывихах или просто слишком интенсивных движениях с резкой сменой направления движения конечности или ее перекручиванием.

Чаще всего такие травмы наблюдаются у спортсменов, танцоров, каскадеров, военных, так как в повседневной жизни высокоамплитудные движения человеком выполняются редко.

Симптоматика разрыва передней крестообразной связки зависит от степени тяжести травмы – в зависимости от приложенной силы пострадать могут отдельные волокна, большая часть или вся передняя крестообразная связка. В момент повреждения часто слышен треск разрываемой соединительной ткани, однако это не является специфическим признаком, так как похожий эффект сопровождает и разрывы иных сухожилий. Также эта травма сопровождается следующими симптомами:

  • интенсивными болевыми ощущениями в коленном суставе, усиливающимися при попытке встать на поврежденную ногу;
  • нестабильностью коленного сочленения, проявляющейся в чрезмерной подвижности голени, ощущении потери опоры при передвижении;
  • отеке сустава и окружающих тканей и гемартрозе – попадании крови в суставную полость, что внешне проявляется как синюшная припухлость в области колена.

При микроразрывах отдельных волокон связки, как правило, наблюдаются только болевые ощущения в суставе, отек и ограниченная подвижность. Сочленение при этом остается стабильным, поэтому пациент может самостоятельно передвигаться. При полном разрыве связки стабильность теряется, нарушается опороспособность поврежденной ноги.

Локализация травмы также может различаться. В частности, выделяют отрыв одного из двух пучков связки, при этом оторвавшийся конец попадает в суставную полость и проявляется симптомами, похожими на травму мениска. Также возможен перелом Сегонда, при котором ПКС разрывается не в средней части, а в точке крепления к большеберцовой кости с отделением ее фрагмента.

Подготовка к артроскопии передней крестообразной связки

Перед операцией пациенту с подозрением на разрыв передней крестообразной связки необходимо пройти курс медицинских обследований, чтобы врач мог поставить точный диагноз и определить степень повреждения.

Осмотр. На первом приеме хирург задаст вам вопросы о полученной травме, ощущениях при движении поврежденной ногой, ходьбе. При визуальном осмотре он оценит внешнее состояние коленного сустава, наличие таких характерных признаков, как отек и синяк.

Физикальное обследование. Так как разрыв передней крестообразной связки характеризуется чрезмерной мобилизацией коленного сустава, с поврежденной ногой проводится серия тестов, выявляющих этот симптом. Суть их состоит в том, что врач механически воздействует на голень, вызывая ее смещение вперед или вбок. Если визуально это невозможно зафиксировать, на ногу накладывается прибор артометр, измеряющий подвижность сустава с точностью до миллиметра. Физикальное обследование позволяет поставить диагноз и оценить степень повреждения, но может проводиться только до образования отека или после его спада, так как манипуляции с поврежденным и воспаленным коленом достаточно болезненны.

Лучевая диагностика. Рентгенография, КТ и МРТ при разрыве передней крестообразной связки используются как дополнительные методы для исключения других травм, таких как переломы, разрыв мениска и т. д. Если визуальный осмотр, пальпация и тесты на подвижность сустава дали достаточно информации, лучевую диагностику проходить не обязательно.

Также назначаются общемедицинские тесты – сдача мочи и крови на анализы (резус-фактор, свертываемость, инфекции), электрокардиография, консультация у терапевта и других специалистов (если имеются какие-либо нарушения). Это необходимо для исключения противопоказаний к операции, таких как непереносимость компонентов анестезии, острые заболевания сосудов нижних конечностей, сердечные патологии, психические и нейромышечные расстройства.

Проведение артроскопии передней крестообразной связки

Разрыв передней крестообразной связки осложняется тем, что соединительная ткань регенерирует медленно. Ее фрагменты могут срастись друг с другом или с другими связками и даже обеспечить стабильность сустава, но прочность соединения будет мала. При повышенных физических нагрузках ослабленная ткань может снова порваться, что не позволяет людям с самостоятельно зажившей ПКС продолжать профессионально заниматься спортом или другой работой, связанной с интенсивными движениями. Консервативное лечение травмы часто не дает нужного эффекта, как и сшивание разорванных фрагментов.

Если требуется восстановить полную полноценную функциональность передней крестообразной связки, назначается ее пластика (реконструкция) с помощью трансплантата. Операция проводится артроскопически, то есть через 2-3 небольших (по 0,5 см длиной) разреза в коже колена.

Подготовка трансплантата. Новую ПКС чаще всего делают из тканей самого пациента – обычно берут среднюю треть связки надколенника или сухожилия подколенных мышц. В качестве альтернативы могут использоваться ткани донора. Концы будущей связки закрепляют в металлических штифтах, которыми она будет крепиться в костях.

Подготовка сустава. В колене делается один артроскопический прокол, через который в суставную полость вводят ирригационную жидкость. Она расширяет пространство между элементами сустава, улучшая обзор и предоставляя больше места для хирургических манипуляций. Далее в прокол вводится артроскоп – инструмент в виде тонкой трубки с миниатюрной камерой на конце. С ее помощью врач наблюдает за оперируемой зоной через экран монитора. Через второй прокол в колене вводится артроскопический инструмент, которым удаляются остатки разорванной связки.

Реструктуризация ПКС. В очищенных суставных поверхностях бедренной и большеберцовой костей просверливаются два отверстия. В них вставляются металлические штифты трансплантата, после чего все инструменты извлекаются, а на артроскопические проколы накладывается шов. Сразу после операции на прооперированный коленный сустав устанавливается ортез (наружный бандаж). Он необходим для иммобилизации конечности до заживления колена.

Если разрыв ПКС сопровождался переломом Сегонда, трансплантация не выполняется. Вместо нее оторвавшийся осколок кости со связкой фиксируется на прежнем месте до его приращения.

Артроскопия передней крестообразной связки коленного сустава проходит в условиях больничного стационара под общей или местной анестезией. Сама процедура занимает в среднем 1-2 часа в зависимости от степени повреждения.

Реабилитация после артроскопии передней крестообразной связки

После операции наступает длительный (4-6 месяцев) реабилитационный период, в который вам нужно будет выполнять предписания.

В течение первого месяца после операции вы будете находиться в реабилитационном центре. Ваш коленный сустав зафиксируют гипсовой повязкой или ортезом до тех пор, пока трансплантат полностью не приживется. В этот период показаны такие физиотерапевтические процедуры, как растирания, компрессы и массаж.

После первого месяца гипсовый бандаж коленного сустава снимут, и вас допустят к восстановительным упражнениям. Под руководством врача вы постепенно будете увеличивать нагрузку на прооперированную ногу, при этом строго контролируя показатели ее подвижности, мышечного контроля.

Через 6 месяцев после операции при соблюдении всех предписаний можно вернуться не только к обычной жизни, но и к спортивной или другой профессиональной деятельности. Прогноз обычно положительный – 90% всех прошедших артроскопическую пластику ПКС полностью восстанавливают функциональность своего колена.

Преимущества и недостатки артроскопии ПКС

Сегодня этот метод является «золотым стандартом» при лечении полного разрыва передней крестообразной связки, чему способствуют его следующие преимущества:

  • малоинвазивность – при артроскопии повреждения окружающих тканей минимальны, благодаря чему она менее болезненна в сравнении с традиционной хирургией, и после нее требуется меньше времени на восстановление;
  • безопасность – операция проходит без больших поверхностных надрезов, за счет этого уменьшается риск инфицирования оперируемой области и появления кровотечений;
  • отсутствие шрамов – после артроскопии остаются небольшие проколы, которые зарастают, не оставляя заметных рубцов на колене.

К относительным недостаткам этого метода можно отнести повышенную сложность и, соответственно, цену артроскопии передней крестообразной связки. От врача, проводящего операцию, требуется навык профессиональной работы с артроскопическими инструментами.

В целом, артроскопия передней крестообразной связки является безопасной и высокоэффективной операцией. Однако, во время и после нее могут возникнуть следующие осложнения:

  • кровотечения из-за повреждения кровеносных сосудов;
  • инфицирование и воспаление раны;
  • контрактура (малоподвижность) коленного сустава;
  • отторжение донорского трансплантата;
  • повторный разрыв связки или срыв ее креплений в костях.

Как правило, такие осложнения, хоть и возможны, встречаются в медицинской практике редко. Чтобы максимально снизить риск их проявления, рекомендуется проходить операцию в лицензированной клинике у высококвалифицированного специалиста, строго соблюдать рекомендации врача в постоперационный период, не нагружать коленный сустав до его полного заживления.

Малоинвазивные операции в повседневной практике травматологов БСМП

Вчера в Центре амбулаторной травматологии проведена очередная артроскопическая пластика передней крестообразной связки.

В  БСМП обратился 23-летний пациент с жалобами на боль в колене и ограничение подвижности коленного сустава — на соревнованиях по волейболу он подвернул ногу.

Лечебно-диагностическая артроскопия показала, что у спортсмена поврежден медиальный мениск и порвана передняя крестообразная связка, поэтому сразу сделали резекцию мениска и провели подготовку к следующему оперативному этапу — пластике передней крестообразной связки (ПКС)*.

Вчера в ходе реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава у пациента «забрали» часть сухожилия голени, сформировали трансплантат и установили его вместо травмированной ПКС. Подобные трансплантаты в отличие от синтетических более эластичны и легко приживаются. 

Сегодня молодой человек чувствует себя хорошо, к вечеру его выпишут из больницы, дальнейшее лечение он будет проходить амбулаторно. Уже начался процесс реабилитации – под наблюдением врача пациент сделал несколько упражнений, которые помогут ему быстрее вернуться к полноценной жизни. Но впереди еще много работы — обычно после подобных травм на полное восстановление двигательной функции коленного сустава требуется несколько месяцев. Врачи-травматологи обещают помочь – для этого в БСМП есть все условия. 


*Повреждение передней крестообразной связки – одна из наиболее частых травм у людей, ведущих активный образ жизни. В результате травмы появляется боль и нестабильность коленного сустава, что мешает вести привычный образ жизни.

Артроскопическая пластика – реконструктивная операция направленная на восстановление функций коленного сустава. Операция проводится через небольшие отверстия: в коленный сустав вводится хирургический инструмент и артроскоп со встроенной камерой, которая выводит изображение на монитор.

Впервые подобная операция в БСМП была проведена в 2014 году.  А в ноябре 2015 года на показательном мастер-классе своим опытом проведения ПКС с травматологами больницы поделился профессор А.В. Королев – один из ведущих специалистов нашей страны в области спортивной травматологии и ортопедии.

С этого года в Центре амбулаторной травматологии БСМП артроскопическая пластика передней крестообразной связки в большинстве случаев проводится в рамках стационара одного дня. Этому способствовало внедрение современных клинических протоколов лечения, оснащение операционной и наличие хорошей диагностической базы. Стоит отметить, что подобные вмешательства в амбулаторных условиях проводят всего лишь несколько клиник страны. 

 

Внедрена передовая высокотехнологичная малоинвазивная операция в ГУЗ Областная детская больница

Пластика передней крестовидной связки коленного сустава.

Основная функция связок –укрепление сустава изнутри, а их способность к растяжению позволяет колену совершать вращательные движения. Несмотря на это, крестообразные связки – это самые подвижные и при этом непрочные структуры, а потому подвергаются повреждению чаще других составляющих колена.

Причины повреждения передней крестовидной связки (ПКС)

Передняя крестообразная связка (ПКС) отличается большей длиной и меньшей толщиной по сравнению с задней связкой, а потому травмируется она чаще.

Основная опасность при повреждении – нарушение стабильности коленного сустава. В результате возникшей нестабильности происходит смещение структур колена, что приводит к нарушению функции передвижения, резкому ограничению объема движений в суставах нижней конечности.

Из-за разрыва сильно перегружаются функциональные элементы колена. Статистика приводит следующие данные: 70% случаев повреждения ПКС ведет к травмированию мениска.

Симптомы повреждения ПКС

Крестовые связки при повреждении дают характерные симптомы, на которые нужно обратить внимание. Нельзя откладывать посещение врача. Характерными признаками являются следующие нарушения:

-При травмировании появляется резкая боль в колене, часто сопровождающаяся хрустом.

-Постепенно боли уменьшаются, возобновляясь при нагрузках.

-Ощущение патологического смещения голени и бедра друг относительно друга.

-Выраженное нарушение двигательной функции колена.

-Отек особенно выражен в остром периоде травмы, в дальнейшем отечность уменьшается, но при нагрузке вновь нарастает.

-Скопление крови в суставе (определяется при пункции).

-Нестабильность в коленном суставе. Если этот симптом игнорировать возможно развитие воспалительного процесса.

При полном повреждении связки и, как следствие, наличии нестабильности в коленном суставе показано хирургическое вмешательство (артроскопическая пластика ПКС).

Во время операции хирург использует специальный оптический прибор (артроскоп), чтобы контролировать манипуляции внутри сустава. Подобная техника операции не требует от хирурга выполнять крупные разрезы в области сустава, что заметно ускоряет заживление и восстановление после операции.

Операции по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) обычно выполняются под эпидуральной анестезией.

Хирург начинает операцию с выполнения двух мини проколов в области сустава не более 4 мм, через которые в сустав вводятся артроскоп и специальные мини-инструменты. После того как осматривается полость сустава и диагноз подтверждается, хирург делает небольшой разрез мягких тканей в проекции прикрепления сухожилий полусухожильной и нежной мышцы и специальным инструментом вынимает их. Сухожилия специальным образом обрабатываются и складываются в 3 или 4 раза, что значительно повышает прочность всего трансплантата. Далее с помощью специальных инструментов просверливаются отверстия в бедренной и большеберцовой кости, через которые будет проведен аутотрансплантат. В дальнейшем аутотрансплантат под контролем артроскопа протягивается через каналы в полость сустава, натягивается с определенной силой и фиксируется внутрикостно специальными винтами или пуговицами.

хирург делает небольшой разрез мягких тканей в проекции прикрепления сухожилий полусухожильной и нежной мышцы и специальным инструментом вынимает их

сухожилия специальным образом обрабатываются и складываются в 3 или 4 раза, что значительно повышает прочность всего трансплантата.

Затем проверяется объем движений в суставе, устанавливается дренаж, накладываются швы, а нога помещается в послеоперационный ортез.

Срок реабилитации составляет от 2 до 4 месяцев.

Данные операции внедрены в ГУЗ Областная детская больница.

В нашем отделении данное оперативное вмешательство проводится на современном оборудовании, используются фиксаторы одного из ведущих производителей в мире: на бедренной кости фиксация осуществляется при помощи ULTRABUTTON Adjustable Fixation Device (кортикальная фиксация),на большеберцовой кости фиксация выполняется биодеградируемым винтом: BIOSURE REGENESORB.

Артроскопия | ООО «Медсервис» — лидер медицины Башкортостана!

Артроскопия – метод  оперативных вмешательств на суставах, осуществляемое в целях диагностики или лечения повреждений внутренней части сустава  с помощью артроскопа (одна из разновидностей эндоскопа), который вводится через микроразрез непосредственно в сам поврежденный сустав с помощью специальных инструментов и оптики. Абсолютных противопоказаний для артроскопии практически не существует. Исключением является острое воспаление сустава.

Преимущества артроскопии:

  • высокая степень диагностики повреждений. Артроскопия позволяет провести наиболее информативную диагностику внутрисуставных повреждений суставов:- связок, менисков, хрящей коленного сустава , повреждений голеностопного, плечевого, локтевого суставов и обнаружить наличие различных заболеваний и  не выявленных травм  на рентгенограммах и МРТ.
  • малотравматичность. Артроскопия проводится из мини-доступов (проколов), без грубых травматичных разрезов в области суставов. Операция проводится непосредственно в зоне внутрисуставного повреждения с максимальным бережным отношением к окружающим тканям.
  • ранняя послеоперационная активизация пациента. Одним из преимуществ  артроскопических операций,   связанных с их малой травматичностью,  является  ранняя активизация пациента. Так, при резекции мениска ходьба разрешается через несколько часов  после проведённой операции . Движения в коленном суставе — не ограничены, без дополнительной иммобилизации (гипса). Спортивные нагрузки рекомендуются через 4-5 недель после операции. В случаях восстановления передней крестообразной связки — ходьба с помощью костылей 3 недели после операции, в дальнейшем – частичная либо  полная нагрузка на ногу. Физические нагрузки через 5-6 месяцев после операции.
  • проводится под  общей или эпидуральной, спинальной  анестезией в условиях временной ишемии конечности (турникет).  Оперативное лечение проводится в водной среде (физиологический раствор). Жидкость используется для размежевания суставов.

Проводится фотовидеодокументация операции, и в дальнейшем пациент может посмотреть на видео этапы оперативного лечения.

Ооборудование и инструменты

Во время операции используется артроскопический инструментарий различных фирм-производителей, таких как  Карл Шторц (Германия), Ксион (Германия), Смит и Нефи  (USA), Депью Митек  (Johnson&Johnson) (USA)  Двухпоточная помпа –шейвер FMSDUO(Франция) .

Перечень артроскопических операций:

  • диагностическая санационная артроскопия коленного,плечевого,  голеностопного, локтевого суставов
  • резекция медиального и латерального менисков
  • резекция кисты менисков
  • шов медиального и латерального менисков
  • удаление свободных хондромных  тел
  • пластика передней крестообразной связки  проводится с использованием:
  • аутотрансплантата —  ST cо стабилизацией титановыми,  биорассасывающимися фиксаторами
  • аллотрансплантанта  (пр-во «Аллоплант»(Россия-Уфа)
  • исскуственной  связки ПКС  (пр-во «Дона-М»(Россия)
  • операции при привычном вывихе надколенника (латеральный релиз и медиальная капсулорафия)

Проводится также восстановление (сшивание) боковых связок  коленного,  капсульно-связочного аппарата плечевого  суставов (открытое) с использованием  якорных фиксаторов .

План обследования и подготовка к операции

Первоначально для постановки точного диагноза и дальнейшей тактики лечения пациенту необходима консультация травматолога-ортопеда.  

ПКС коленного сустава в Казани от 50.000 рублей

С медицинской точки зрения, разрыв крестообразной связки считается одним из самых сложных повреждений, локализованных в коленном суставе. Выполняя стабилизирующую функцию, их правильная работа определяет качество ходьбы и здоровье всего сустава. Если все оставить как есть, очень скоро сустав полностью износится. Пластика крестообразной связки проводится для восстановления полноценной работы коленного сустава. Подробнее про ортопедию и другие услуги можно узнать по ссылке травматология и ортопедия.

Причины проведения операции

В общей сложности, пластика передней крестообразной связки проводится ввиду анатомических особенностей строения органа. После полного разрыва ее невозможно физически сшить. Единственный вариант решения проблемы – проведение полного удаления поврежденного элемента с заменой на аутотрансплантат. Это связка, искусственно созданная из сухожилий, которые окружают коленный сустав человека. Проводить такую операцию необходимо при:

  • полном отрыве передней крестообразной связки от берцовой кости;
  • полном отрыве от большеберцовой кости;
  • комбинированном повреждении;
  • частичном разрыве.

Заметить, что крестообразная связка разорвана, можно по характерным щелчкам в колене, нестабильности положения сустава, смещению большеберцовой кости и отекам. Ярко выраженный болевой синдром, как таковой, отсутствует.

Как проводят пластику ПКС

Пластика крестообразной связки коленного сустава состоит из четырех последовательных этапов с двумя проколами по 5 миллиметров.

  1. Удаление связки с последующим забором биоматериала. Чтобы выполнить реконструкцию, используются ткани, располагающиеся вокруг коленного сустава.
  2. Создание нового трансплантата. Правильность подбора биологического материала и тщательность проверки корректности его формирования определяет запас прочности связки. Также это влияет на размеры рубца, остающегося после проведения оперативного вмешательства.
  3. Создание анатомических каналов. Создается специальный канал, чтобы поместить трансплантат.
  4. Установка новой связи. Сначала его фиксируют с внутренней или наружной стороны кости. За фиксацию отвечают титановые или саморассасывающиеся винты.

Период реабилитации

Как только пластика передней крестообразной связки коленного сустава будет завершена, необходимо приступить к длительной реабилитации. Суть сводится к внимательному дозированию нагрузок на сустав, прошедший восстановление. Чтобы ограничить нагрузки, используется шарнирный ортез, фиксирующий ногу. Спустя две-три недели с момента завершения операции надо немного увеличит нагрузку на колено. В процессе плановой диагностики врач начинает подбирать угол сгибания.

Разрыв крестообразной связки – сложная травма, нуждающаяся в применении инновационных методов лечения. Если человек не обратится к врачу вовремя, результатом станет полное разрушение целостности сустава колена. Также надо крайне аккуратно проследить за уровнем нагрузки в период реабилитации.


Без ограничений движения — ГБУЗ «Городская больница №4 г. Сочи» МЗ КК

Травматологи ГБ №4 успешно выполняют высокотехнологичные операции по восстановлению связок коленного сустава, благодаря чему пациенты имеют возможность вернуться к привычному образу жизни и полноценному движению.

Крестообразные связки коленного сустава имеют важную стабилизирующую функцию. Они удерживают коленный сустав от смещений и, что важно, моделируют его правильное движение. Крестообразные связки расположены в самом центре коленного сустава и служат осью вращения, при этом передняя крестообразная связка является наиболее часто повреждаемой.

К травматологам городской больницы №4 обратился 30-летний пациент. Несколько лет назад молодой человек перенес травму коленного сустава, в результате которой была повреждена передняя крестообразная связка. Пациенту была выполнена пластика передней крестообразной связки аллотрансплантатом, но по прошествии некоторого времени произошел разрыв синтетической связки и возникла необходимость в возобновлении лечения.

Бригада хирургов-травматологов ГБ №4 выполнила ревизионную пластику передней крестообразной связки. Высокотехнологичная операция была выполнена артроскопически, то есть без разрезов. Через небольшие проколы хирурги ввели в полость коленного сустава видеокамеру, что позволило осмотреть внутренние структуры колена, а при помощи мини-инструментов выполнить необходимые лечебные манипуляции внутри сустава.

В ходе операции из собственного сухожилия пациента была создана новая связка, которую затем поместили в полость коленного сустава и закрепили биодеградируемыми винтами. Данные расходные материалы выполнены из рассасывающегося материала. В ранний послеоперационный период биодеградируемые имплантаты поддерживают фиксацию, со временем винты постепенно рассасываются, перенося нагрузку на выздоравливающие ткани.

— Раньше подобные операции выполнялись открытым способом, когда все манипуляции выполнялись через большой разрез на коленном суставе, — поясняет руководитель Центра амбулаторной хирургии ГБ №4, хирург-травматолог Степан Лемешкин. – Сегодня благодаря наличию необходимого оборудования и опытных специалистов появилась возможность использовать малоинвазивный доступ, когда для выполнения столь сложной операции достаточно трех проколов: двух — в области коленного сустава и одного – в районе голени.

Высокотехнологичная операция длилась 3,5 часа. Впереди у пациента период восстановления, в течение которого первые 1,5-2 месяца нога будет находиться в специальном ортезе (ортопедическом фиксаторе), благодаря которому будет производиться регулировка сгибания/разгибания колена. А затем пациент постепенно сможет вернуться к полноценному движению.

КСТАТИ:

  • Связки – это плотные соединительнотканные образования, удерживающие кости вместе. Передняя крестообразная связка является основным стабилизатором коленного сустава, находится в его центре, соединяя бедренную и большеберцовую кости.
  • На сегодняшний день артроскопия является «золотым стандартом» при лечении травм и разрывов передней крестообразной связки. Очень часто для трансплантации берется ткань собственных сухожилий пациента, обладающая большей прочностью по сравнению с другими трансплантатами.
  • Пластику передней крестообразной связки коленного сустава широко используют в спортивной медицине.

Восстановление передней крестообразной связки – прошлое, настоящее и будущее

Задний план: В этой статье представлен подробный описательный обзор истории и современных концепций, связанных с методами восстановления связок у спортивных пациентов. В частности, мы сосредоточимся на передней крестообразной связке (ПКС) как на примере травм связок и методов восстановления связок. Все участвующие авторы провели поиск в базах данных PubMed (MEDLINE), EMBASE и Cochrane Library на предмет статей, касающихся первичной реконструкции передней крестообразной связки.Для анализа были включены все соответствующие исторические документы. В тех же базах данных был проведен дополнительный поиск статей, касающихся биологического улучшения заживления связок.

Текущий стандарт: Плохая способность ПКС к заживлению является одной из основных причин, по которой в настоящее время золотым стандартом хирургического лечения травмы ПКС у спортсменов является реконструкция ПКС с использованием аутотрансплантата либо из подколенного сухожилия, либо из сухожилия надколенника.Предполагается, что при сохранении и восстановлении нативных тканей и отказе от аутотрансплантата первичное восстановление ПКС может представлять собой ключевой шаг в лечении повреждений ПКС.

История первичного ремонта акл: Будет обсуждаться история первичной пластики ПКС, и будут рассмотрены обстоятельства, которые привели к почти полному отказу от методов первичной пластики ПКС.

Новые основные методы ремонта: В последнее время наблюдается возрождение интереса к первичной реконструкции ПКС. Улучшения в визуализации теперь позволяют идентифицировать место разрыва, при травмах на стороне бедренной кости, которые больше подходят для восстановления. Мы подробно обсудим стратегии улучшения механической и биологической среды, чтобы обеспечить первичное заживление.В частности, мы расскажем о механических добавках, таких как наращивание внутренних связок и динамическая внутрилигаментарная стабилизация. Это новые методы, направленные на защиту первичного восстановления путем создания стабилизирующей конструкции, которая соединяет бедро и большеберцовую кость, таким образом соединяя восстановление.

Биоусиленное восстановление: Кроме того, биологические добавки исследуются в качестве дополнения, и мы рассмотрим текущую литературу в отношении биоусиления в форме богатой тромбоцитами плазмы, биокаркасов и стволовых клеток. На основании имеющихся данных можно предположить, что биоусиление играет определенную роль, однако это еще не воплощено в клинической практике.

Выводы: В настоящее время существует несколько многообещающих направлений дальнейших исследований в виде методов механической и биологической аугментации. Очевидно, что необходима дальнейшая работа, но возобновился интерес и внимание к первичной пластике передней крестообразной связки, которая может стать новым рубежом в восстановлении связок.

Ключевые слова: передний; Спортсмены; Крестообразный; связки; Начальный; Реконструкция; Ремонт.

Острый разрыв передней крестообразной связки: восстановление или реконструкция? Двухлетние результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования

Задний план: В последние годы возобновился интерес к современным методам наложения швов на переднюю крестообразную связку (ПКС). Хотя несколько клинических исследований дали хорошие краткосрочные результаты, доказательства высокого качества в отношении эффективности этого лечения по сравнению с реконструкцией ПКС отсутствуют.

Гипотеза: Динамическая реконструкция ПКС с наложением швов по крайней мере так же эффективна, как анатомическая однопучковая реконструкция ПКС для лечения острого разрыва ПКС с точки зрения результатов, о которых пациенты сообщают самостоятельно, через 2 года после операции.

Дизайн исследования: Рандомизированное контролируемое исследование; Уровень доказательности 1.

Методы: После стратификации и рандомизации 48 пациентам была выполнена либо динамическая реконструкция передней крестообразной связки, либо реконструкция передней крестообразной связки однопучковой, полностью внутренней, полусухожильной техникой. Субъективная оценка Международного комитета документации коленного сустава (IKDC) через 2 года после операции была основным критерием исхода. Исходы, сообщаемые пациентами (субъективная оценка IKDC, оценка исхода травмы колена и остеоартрита, оценка Тегнера, визуальная аналоговая шкала удовлетворенности), клинические результаты (оценка физикального осмотра IKDC, индекс симметрии ног для четырехглавой мышцы, сила подколенных сухожилий и батарея тестов на прыжки), были зарегистрированы радиологические исходы, а также нежелательные явления, включая повторные разрывы.Анализы были основаны на принципе намерения лечить.

Результаты: Нижний предел медианного субъективного балла IKDC в группе пластики (86,2) находился в пределах предварительно заданной границы не меньшей эффективности, подтверждая не меньшую эффективность динамического наложения швов на ПКС по сравнению с реконструкцией ПКС. Не было обнаружено статистических различий между группами по среднему субъективному баллу IKDC (ремонт, 95.4; реконструкция, 94.3). В целом, в группе динамической пластики ПКС произошло 2 рецидива (8,7%) и 4 рецидива (19,0%) в группе реконструкции ПКС; кроме того, 5 повторных операций, кроме ревизионной хирургии ПКС, были проведены у 4 пациентов из группы динамической пластики ПКС (20,8%) и у 3 пациентов из группы реконструкции ПКС (14,3%).

Заключение: Динамическое наложение швов с наложением ACL не уступает реконструкции ACL с точки зрения субъективных результатов, о которых сообщают пациенты, измеренных с помощью субъективной оценки IKDC через 2 года после операции.Тем не менее, по причинам, не связанным с повторной хирургией ПКС из-за повторного разрыва, большее количество связанных нежелательных явлений, приводящих к повторной операции, наблюдалось в группе динамической наложения наложенных швов в течение 2 лет после операции.

Клиническая значимость: Динамическая аугментация швами передней крестообразной связки может быть эффективным вариантом лечения пациентов с острым разрывом передней крестообразной связки.

Регистрация: NCT02310854 (Клинические испытания.идентификатор правительства).

Ключевые слова: реконструкция передней крестообразной связки; шовный ремонт передней крестообразной связки; передняя крестообразная связка; усиление биологического заживления; биология связок; динамическая интралигаментарная стабилизация.

Хирургия связок колена — NHS

Если вы разорвали переднюю крестообразную связку (ПКС) в колене, вам может потребоваться реконструктивная операция.

Передняя крестообразная связка представляет собой прочную полоску ткани, соединяющую бедренную кость с большеберцовой костью в коленном суставе.

Проходит по диагонали через внутреннюю часть колена и обеспечивает стабильность коленного сустава. Это также помогает контролировать возвратно-поступательное движение голени.

Травмы передней крестообразной связки

Травмы колена могут возникнуть во время таких видов спорта, как катание на лыжах, теннис, сквош, футбол и регби. Повреждения ПКС являются одним из наиболее распространенных видов травм колена.

Вы можете порвать переднюю крестообразную связку, если ваша голень слишком сильно выдвинута вперед. Его также можно разорвать, если колено и голень вывихнуты.

Общие причины травмы передней крестообразной связки включают:

  • неправильное приземление после прыжка
  • внезапная остановка
  • внезапная смена направления
  • столкновение, например, во время футбольного мяча может стать очень неустойчивым и потерять полный диапазон движений.

    Это может затруднить выполнение определенных движений, например поворот на месте. Некоторыми видами спорта заниматься невозможно.

    Решение об операции

    Решение о проведении операции на колене будет зависеть от степени повреждения передней крестообразной связки, наличия других повреждений колена и снижения качества вашей жизни.

    Если ваше колено чувствует себя стабильно и вы не ведете активный образ жизни, вы можете решить не делать операцию на ПКС.

    Но отсрочка операции может привести к дальнейшему повреждению колена, если оно поддастся или станет нестабильным.

    Ваш врач обсудит с вами возможные варианты и оценит, нужна ли вам операция, когда спадет отек и помогли ли отдых и физиотерапия облегчить ваши симптомы.

    Узнайте больше о принятии решения об операции.

    Перед операцией

    Перед операцией передней крестообразной связки вам, возможно, придется подождать, пока спадет отек и колено вернется к полному диапазону движений.

    Возможно, вам также придется подождать, пока мышцы передней поверхности бедра (четырехглавые мышцы) и задней поверхности бедра (подколенные сухожилия) не станут максимально сильными.

    Если перед операцией у вас не будет полного диапазона движений в колене, ваше выздоровление будет более трудным.

    Вероятнее всего, потребуется не менее 3 недель после травмы, чтобы восстановить полный диапазон движений.

    Перед операцией вас могут направить на физиотерапию, чтобы помочь вам восстановить полную подвижность колена.

    Ваш физиотерапевт может показать вам растяжку, которую вы можете делать дома, чтобы сохранить гибкость ноги. Они также могут порекомендовать легкие упражнения, такие как плавание для фитнеса или езда на велосипеде. Посетите веб-сайт благотворительной организации Cycling UK, чтобы получить совет.

    Эти виды деятельности улучшат вашу мышечную силу, не перегружая колено. Вам следует избегать любых видов спорта или действий, связанных с поворотами, поворотами или прыжками.

    Узнайте больше о подготовке к операции на ПКС.

    Реконструктивная хирургия передней крестообразной связки

    Разорванную переднюю крестообразную связку нельзя восстановить, сшивая ее вместе, но ее можно реконструировать путем прикрепления (пересадки) к ней новой ткани.

    Переднюю крестообразную связку можно реконструировать, удалив то, что осталось от разорванной связки, и заменив ее сухожилием из другой области ноги, например подколенного сухожилия или сухожилия надколенника.

    Сухожилие надколенника прикрепляет нижнюю часть коленной чашечки (надколенник) к верхней части большеберцовой кости.

    Узнайте больше о том, как выполняется реконструктивная хирургия передней крестообразной связки.

    Риски хирургии ПКС

    Хирургия ПКС полностью восстанавливает функцию колена более чем в 80% случаев.

    Но ваше колено может быть не совсем таким, каким оно было до травмы, и у вас все еще может быть некоторая боль и отек.

    Это может быть связано с другими травмами колена, такими как разрывы или повреждения хряща, которые произошли одновременно с травмой передней крестообразной связки или после нее.

    Как и при всех видах операций, операции на колене сопряжены с некоторыми небольшими рисками, включая инфекцию, образование тромбов, боль в колене, слабость и скованность в колене.

    Узнайте больше о рисках операции на ПКС.

    Восстановление после операции

    После реконструктивной хирургии передней крестообразной связки некоторые люди все еще могут испытывать боль или нестабильность в колене.

    Восстановление после операции обычно занимает около 6 месяцев, но может пройти и год, прежде чем вы сможете вернуться к полноценным занятиям спортом.

    Узнайте больше о восстановлении после реконструктивной хирургии передней крестообразной связки.

    Колено

    Три кости, соединяющиеся в колене:

    • бедренная кость (бедренная кость)
    • большеберцовая кость (большеберцовая кость)
    • коленная чашечка (надколенник)

    Эти кости соединены 4 связками – 2 боковыми связками связки по бокам колена и 2 крестообразные связки внутри колена.

    Связки представляют собой жесткие тяжи соединительной ткани. Связки в колене удерживают кости вместе и помогают поддерживать стабильность колена.

    Последняя проверка страницы: 15 сентября 2021 г.
    Дата следующей проверки: 15 сентября 2024 г.

    Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС)

    В большинстве случаев реконструкция передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопии коленного сустава. При этой минимально инвазивной процедуре хирург делает несколько небольших надрезов вокруг коленного сустава и вводит узкий волоконно-оптический эндоскоп (называемый артроскопом), чтобы исследовать состояние колена. Для удаления поврежденной связки и замены ее трансплантатом используются крошечные инструменты.В бедренной кости (бедренной кости) и большеберцовой кости (большеберцовой кости) просверливаются туннели для точного позиционирования трансплантата, который затем закрепляется с помощью винтов или других фиксирующих устройств.

    Операция по реконструкции передней крестообразной связки использует аутотрансплантат (ткань вашего тела) или аллотрансплантат (ткань трупа) для замены связки. Метод аутотрансплантации обычно наиболее эффективен у пациентов, которые хотят вернуться к активному спортивному образу жизни. По мере того, как пациенты становятся старше, а требования уменьшаются, успех процедуры аллотрансплантации увеличивается.В конечном счете, это зависит от уникальных потребностей каждого человека. В разных ситуациях лучше всего работают разные техники.

    Анатомия

    ACL является одной из четырех основных связок колена. Он проходит по диагонали в середине колена и соединяет заднюю часть бедренной кости с передней частью большеберцовой кости. ACL помогает стабилизировать коленный сустав и предотвратить его вращение.

    Разрывы передней крестообразной связки являются одним из наиболее частых повреждений связок колена. Они варьируются от легких, небольших разрывов до серьезных разрывов, когда связка и часть кости отделяются от остальной кости. Большинство травм передней крестообразной связки представляют собой полные или почти полные разрывы. Разрыв передней крестообразной связки может привести к тому, что ваше колено поддастся во время физической активности.

    Когда рекомендуется операция?

    Разрывы передней крестообразной связки не обязательно требуют хирургического вмешательства. Первоначальное лечение направлено на контроль боли, восстановление диапазона движений и предотвращение дальнейших травм. Важно как можно скорее восстановить движение в колене, чтобы помочь в восстановлении.

    Решение об оперативном или консервативном лечении зависит от нескольких факторов, включая возраст пациента, уровень активности, тяжесть симптомов и ожидания.Для пожилых малоподвижных пациентов с относительно стабильным коленом и небольшим желанием вернуться к занятиям спортом или фитнесом высокого уровня может быть достаточно безоперационной реабилитации и модификации активности. Активным пациентам почти всех возрастов, особенно молодым спортсменам, настоятельно рекомендуется реконструкция разрыва передней крестообразной связки. Стабильные колени имеют решающее значение для безопасного возвращения к занятиям спортом и предотвращения повторных или дополнительных травм. Реконструкция ПКС также может свести к минимуму вероятность артрита или нестабильности коленного сустава в более позднем возрасте.

    Каково время восстановления?

    Возвращение к повседневной деятельности и занятиям спортом зависит от операции и вашего хирурга. Физиотерапию обычно начинают вскоре после операции, и соответствующая программа физиотерапии имеет решающее значение для успеха операции. Обычно возвращение к спортивной деятельности ограничено не менее чем на шесть месяцев.

    Часто задаваемые вопросы

    Могу ли я вернуться к занятиям спортом после операции на ПКС?

    Да. Вы можете вернуться к физическим упражнениям, таким как ходьба или бег трусцой, в течение нескольких недель.Обычно пациентам следует подождать от четырех до шести месяцев, прежде чем вернуться к сушке или контактным видам спорта.

    Должен ли я носить корсет?

    В некоторых случаях пациенты носят коленный бандаж или шину, чтобы защитить трансплантат.

    Какой тип трансплантата вы используете?

    Операция по реконструкции передней крестообразной связки использует аутотрансплантат (ткань вашего тела) или аллотрансплантат (ткань трупа) для замены связки. Существуют преимущества и недостатки различных типов трансплантатов.Ваш хирург порекомендует лучший вариант для вашей травмы.

    Какой длины шрам?

    У вас будет несколько очень маленьких надрезов (размером с петлю) вокруг коленного сустава.

    Можете ли вы восстановить разрыв передней крестообразной связки?

    Хотя некоторые особые травмы передней крестообразной связки у детей можно восстановить, порванную переднюю крестообразную связку, как правило, невозможно сшить вместе. Поэтому связка заменяется аутотрансплантатом (тканью вашего тела) или аллотрансплантатом (тканью трупа).Это называется реконструкция. Существуют преимущества и недостатки различных типов трансплантатов. Ваш хирург порекомендует лучший вариант для вашей травмы.

    Когда можно нагружать ногу?

    В большинстве случаев вы можете нагружать ногу уже после первого дня. Со временем вы можете использовать такой вес, какой вам удобно, и в соответствии с указаниями вашего хирурга и терапевта.

    Сколько свободного времени потребуется для операции?

    Это зависит от типа вашей работы.Время отдыха может варьироваться от нескольких дней, если ваша работа сидячая, до нескольких недель или месяцев, если ваша работа связана с резкими движениями или прыжками.

    Какова вероятность успеха?

    Современная реконструкция передней крестообразной связки — очень успешная операция, и от 90 до 95% пациентов возвращаются к полноценной обычной и спортивной деятельности без осложнений.

    Что, если мне не сделают операцию?

    Для пожилых пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, с относительно стабильным коленом и небольшим желанием вернуться к занятиям спортом или фитнесом высокого уровня, может быть достаточно консервативной реабилитации и модификации активности. Активным пациентам почти всех возрастов, особенно молодым спортсменам, настоятельно рекомендуется реконструкция разрыва передней крестообразной связки. Стабильные колени имеют решающее значение для безопасного возвращения к занятиям спортом и предотвращения повторных или дополнительных травм. Реконструкция ПКС также может свести к минимуму вероятность артрита или нестабильности коленного сустава в более позднем возрасте.

    Краткая история реконструкции передней крестообразной связки

    Реконструкция передней крестообразной связки (ПКС) в настоящее время является одной из наиболее часто выполняемых операций в хирургии коленного сустава.История хирургии передней крестообразной связки восходит к египетским временам. Первые годы отражают усилия по созданию жизнеспособной, неизменно успешной техники реконструкции, в то время как в начале 20-го века мы наблюдаем растущее понимание и интерес к связкам и их повреждениям. Наконец, мы выделяем наиболее важные шаги в развитии хирургии реконструкции ПКС, обсуждая различные методы, охватывающие годы, с использованием не только аутологичных трансплантатов (широкая фасция, мениск, подколенное сухожилие, сухожилие надколенника, кость-сухожилие надколенника-кость и двойной пучок). трансплантаты), а также синтетические и аллотрансплантаты.

    1. Введение

    Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) — распространенная травма у активных людей и одна из самых частых травм колена в спорте. Подсчитано, что ежегодная заболеваемость травмами передней крестообразной связки составляет около 1 на 3000 среди населения США в целом. Это означает более 150 000 новых разрывов ПКС ежегодно [1]. Реакция заживления после разрыва передней крестообразной связки плохая. Без хирургической реконструкции колено с дефицитом ПКС ограничено. Как и деятельность пациента, и такой дефицит ACL может привести к будущим дегенеративным изменениям [2-5].В настоящее время хирургия реконструкции ПКС является основной областью исследований во всем мире. Отчасти это связано с тем, что большое количество спортсменов занимается профессиональным спортом, где быстрое восстановление и реабилитация необходимы для быстрого возвращения в спорт. Это также связано с большей осведомленностью широкой общественности о вопросах собственного здравоохранения и более высокими ожиданиями, которые теперь очевидны как у любителей спорта, так и у людей, не занимающихся спортом.

    Мы представляем краткую историю травмы ПКС и хирургических мер, предпринятых для ее лечения на протяжении многих лет, а также современные методы реконструкции ПКС.

    2. Ранние годы

    Крестообразные связки известны с древнеегипетских времен, и их анатомия описана в знаменитом папирусе Смита (3000 г. до н.э.). Гиппократ (460–370  до н.э.) также упоминал о подвывихе коленного сустава при патологии связок, но Клавдий Гален, греческий врач в Римской империи, был первым, кто описал истинную природу передней крестообразной связки [6].

    До описания Галеном считалось, что крестообразные связки являются частью нервной системы, но Гален был первым, кто описал ПКС как структуру, поддерживающую сустав и предотвращающую аномальные движения колена.Он назвал крестообразные связки genu crossata, но подробно не описал их функцию [6, 7].

    В 1836 г. братья Вебер из Геттингена в Германии отметили аномальное передне-заднее смещение большеберцовой кости после пересечения передней крестообразной связки. Они также описали механизм вращения и скольжения колена и схему натяжения различных пучков крестообразных связок и, насколько нам известно, были первыми, кто описал, что каждый пучок передней крестообразной связки напрягается при разной степени сгибания колена. сустав [6].

    В 1845 г. Амаде Бонне (1809–1858) из Лиона, Франция, опубликовал свои первые трупные исследования механизма повреждения связок колена в трактате о лечении заболеваний суставов [6]. Однако первое зарегистрированное описание разрыва передней крестообразной связки принадлежит Старку в 1850 г. [8].

    В 1875 г. грек Георгиос С. Нулис [6] впервые описал методику теста Лахмана. Он писал: «Зафиксируйте бедро одной рукой, а другой рукой держите голень чуть ниже колена большим пальцем впереди, а пальцами сзади.Затем попытайтесь сместить голень вперед и назад. Когда пересекается только передняя крестообразная связка, это движение вперед видно, когда колено едва согнуто, тогда как движение назад отмечается при сгибании на 110 градусов при пересечении задней крестообразной связки». Его 110 градусов сгибания сегодня превратились бы в 70 градусов сгибания, поскольку в то время они использовали 180 градусов как полное разгибание.

    В 1879 г. Paul Segond описал отрывной перелом переднебокового края плато большеберцовой кости.Обычно это связано с нарушением ACL. Этот перелом в настоящее время широко известен как перелом Сегонда и считается патогномоничным для разрывов передней крестообразной связки.

    В 1900 году Бэттл впервые сообщил о ремонте ПКС. Это было сделано двумя годами ранее во время лечения вывиха колена. Результаты были удовлетворительными. Дальнейшее описание не было сделано [7].

    Баттл опубликовал первый отчет, а Мэйо-Робсон провел первый ремонт.

    В 1903 году он сообщил о восстановлении обеих крестообразных связок колена у 41-летнего шахтера.Был поставлен диагноз разрыв передней и задней крестообразных связок. Дальнейшая артротомия показала, что связки были оторваны от прикрепления к бедренной кости, и они были должным образом ушиты кетгутовыми швами. После нескольких недель иммобилизации гипсовой повязкой колену разрешили двигаться, и через шесть лет после операции пациент сообщил, что колено стало «совершенно сильным» [9].

    Мэйо-Робсон считал, что этот случай должен быть опубликован, и что хирургическое вмешательство было «осуществимым и обнадеживающим».Еще позже, в 1903 году, Ф. Ланге из Мюнхена попытался заменить переднюю крестообразную связку, используя плетеный шелк, прикрепленный к полусухожильной мышце в качестве заменителя связки. В конечном итоге это не удалось. Важность передней крестообразной связки (ПКС) была признана Fick еще в 1911 году [10].

    В 1913 г. Goetjes произвел подробное исследование разрывов крестообразных связок [7]. Он обсудил функцию связок и механизмы разрыва, установленные исследованиями на трупах. Он выступал за восстановление острого повреждения и консервативное лечение хронических разрывов.К 1916 г. Джонс [11] заметил, что сшивание связок абсолютно бесполезно: «Естественная рубцовая ткань… является единственным надежным средством восстановления». Раннее наблюдение Джонса было подтверждено 60 лет спустя Feagin и Curl [12], когда они опубликовали свое долгосрочное наблюдение за курсантами Вест-Пойнта, перенесшими операцию по восстановлению передней крестообразной связки во время учебы в колледже.

    Они пришли к выводу: «длительные наблюдения не оправдывают надежды… что анатомическое изменение положения остаточной связки приведет к заживлению.Такие взгляды привели к отходу от первичной реконструкции ПКС (без аугментации) и переходу к концепции немедленной реконструкции ПКС.

    3. Аутологичные трансплантаты широкой фасции и мениска

    В 1912 году KH Giertz прооперировал 13-летнюю девочку с абсолютно нестабильным коленным суставом. У нее был септический артрит колена, когда ей был год. Сначала исправил фиксированную сгибательную деформацию 45 градусов путем остеотомии. Через две недели он стабилизировал колено свободными трансплантированными полосками широкой фасции, пришитыми с медиальной стороны к медиальному надмыщелку бедренной кости и бугорку большеберцовой кости, а с латеральной стороны от латерального надмыщелка к головке малоберцовой кости. В послеоперационном периоде девочка протекла бессимптомно и не наблюдалась в течение 6 мес. Для всех практических целей колено было стабильным [13].

    В 1917 г. Hey Groves опубликовал краткий отчет о реконструкции передней крестообразной связки [14]. Он отделил полоску широкой фасции от ее прикрепления и провел ее через туннель в большеберцовой кости. В следующем, 1918 году, Смит опубликовал статью о девяти случаях, которые он лечил с помощью техники Хей Гроувза. Смит критически относился к неполному характеру конструкции, которая не смогла укрепить медиальную коллатеральную связку.Год спустя Hey Groves представил еще четырнадцать случаев, в которых он модифицировал свою технику, оставив трансплантат прикрепленным к большеберцовой кости и отделив его сверху, следуя тем же путем, что и в предыдущих случаях. Hey Groves в 1920 году был первым, кто четко заявил, что сгибание и разгибание колена влияют на напряжение в ACL [14].

    4. Трансплантат подколенного сухожилия

    В 1934 году итальянский хирург-ортопед Риккардо Галеацци описал технику реконструкции передней крестообразной связки с использованием сухожилия полусухожильной мышцы. Сухожилие освобождали от его мышечно-сухожильного соединения и помещали внутрисуставно через костный туннель диаметром 5 мм, просверленный в эпифизе большеберцовой кости, и туннель, просверленный через латеральный мыщелок бедра, где его фиксировали к надкостнице. Галеацци использовал три разреза: один для забора сухожилия полусухожильной мышцы, другой для артротомии и третий латерально для фиксации. Он использовал гипсовую повязку в течение 4 недель и частичную нагрузку в течение 6 недель. Он сообщил о трех случаях. Один из них, прооперированный в 1932 году, наблюдался в течение 18 месяцев, и конечным результатом было стабильное колено с полным разгибанием и лишь легким уменьшением сгибания.Galeazzi был первым, кто опубликовал использование аутотрансплантата сухожилия подколенного сухожилия при реконструкции передней крестообразной связки [15].

    В 1939 г. Macey сообщил об использовании сухожилия полусухожильной мышцы для реконструкции передней крестообразной связки [16]. Собрана только сухожильная часть полусухожильной мышцы. Во время забора Мейси остановился, не доходя до мышечно-сухожильного соединения, и прикрепил трансплантат, полностью разогнув колено. В течение многих лет считалось, что Мейси был первым, кто когда-либо использовал подколенные сухожилия при реконструкции передней крестообразной связки.Ортопедическое сообщество не приняло во внимание публикацию Галеацци 5 лет назад.

    В 1950 г. Lindemann использовал полусухожильное сухожилие в качестве динамического стабилизатора коленных суставов с дефицитом передней крестообразной связки [17]. Августин сообщил об аналогичной процедуре [18]. Макмастер и др. в 1974 г. использовалось только сухожилие тонкой мышцы бедра [19]. Его оставляли прикрепленным дистально, протягивали через большеберцовый и бедренный туннели и фиксировали к латеральному мыщелку с помощью скобы.

    5. Трансплантаты сухожилия надколенника

    В 1935 г. Campbell сообщил о первом использовании трансплантата на основе большеберцовой кости медиальной трети сухожилия надколенника, препателлярного удерживателя и части сухожилия четырехглавой мышцы бедра [20].

    Техника Кэмпбелла включала просверливание двух туннелей, одного в большеберцовой кости и одного в бедренной кости. Трансплантат подшивали к надкостнице в проксимальном конце бедренного туннеля. Процедура не сразу получила широкое одобрение. Несколько лет спустя MacIntosh повторно представил его.

    В 1944 г. Эбботт отметил, что при отсутствии перелома обследование коленного сустава слишком часто было поверхностным и поверхностным, при этом многие модели повреждений связок были сгруппированы вместе как «внутренние расстройства колена» и неадекватно лечились [21]. .Он сообщил, что, чтобы избежать дальнейшего развития болезненного, нестабильного сустава с повторяющимися выпотами, последующими артритическими изменениями и сопутствующей постоянной инвалидностью, «гораздо большая точность в диагностике и терапии является необходимостью в суставе такой сложности» [21]. ].

    6. Костно-надколенниково-сухожильный трансплантат

    В 1963 г. Джонс опубликовал новую хирургическую методику реконструкции безнадежно поврежденной передней крестообразной связки [22]. Джонс отметил, что, хотя необходимость хирургической реконструкции непоправимо разорванной передней крестообразной связки давно осознавалась, существовала потребность в удовлетворительной технике для решения этой проблемы.Описанный метод считался более простым и более «почти физиологическим», чем предыдущие методы. Джонс описал свою технику как имеющую наибольшее применение при старых травмах, в то же время предположив, что хирургическое лечение по-прежнему является предпочтительной процедурой при острых травмах. В операции Джонса используется медиальный парапателлярный разрез, простирающийся от одного дюйма дистальнее надколенника до чуть дистальнее бугорка большеберцовой кости. После сверления бедренного туннеля средняя треть сухожилия надколенника рассекается по всей его длине, причем разрезы продолжаются проксимально через надколенник и в сухожилие четырехглавой мышцы.Затем с помощью пилы вырезают треугольный блок кости из поверхностного кортикального слоя надколенника по линии продольных разрезов. Суставная поверхность надколенника не нарушена. Таким образом создается трансплантат, состоящий из костного блока из надколенника и центральной трети сухожилия надколенника, который все еще неразрывно связан с большеберцовой костью за счет большеберцового прикрепления сухожилия надколенника. Затем этот трансплантат проводят через бедренный туннель, внедряя надколенниковый компонент трансплантата в бедренный туннель, при натяжении натянутого сухожилия надколенника и кожного разреза затем закрывают.Джонс сообщил об 11 пациентах, перенесших эту процедуру с отличными клиническими результатами.

    Критика методики была сосредоточена на том факте, что из-за того, что трансплантат был очень коротким, бедренный туннель нужно было сверлить у переднего края выреза, а не у места введения нативной передней крестообразной связки. Однако эта техника была простой и вызывала минимальную хирургическую травму, поэтому получила широкое распространение.

    Brückner описал аналогичную технику в 1966 г. с использованием медиальной трети сухожилия надколенника [23].Трансплантат, собранный с помощью блока из надколенника, оставляли прикрепленным к большеберцовой кости, а затем пропускали через большеберцовый туннель, что давало трансплантату большую рабочую длину, чем в технике Джонса. После прохождения через сустав трансплантат помещали в углубление в бедренной кости и закрепляли на латеральной поверхности латерального мыщелка бедренной кости швами, проходящим через пуговицу.

    К 1969 году Франке усовершенствовал методы, описанные Джонсом и Брукнером. Franke впервые применил свободный костно-сухожильный костный трансплантат, состоящий из одной четверти сухожилия надколенника с блоками кости, полученными из надколенника и проксимального отдела большеберцовой кости на противоположных концах трансплантата [24].Его трансплантат был зафиксирован клиновидным куском кости, закрепленным на плато большеберцовой кости, и раковинообразным куском кости, имплантированным в мыщелок бедренной кости. Хотя это очень похоже на методы Джонса и Брукнера, это было первое описание свободного трансплантата, используемого таким образом.

    Маршалл и др. в 1979 г. также использовали центральную треть сухожилия надколенника, но оставили его прикрепленным дистально, и добавили по длине полоску сухожилия четырехглавой мышцы, которая была закреплена в верхнем положении к латеральному мыщелку [25].

    К 1990-м годам методика использования свободного костно-надколенниково-сухожильного трансплантата, взятого из центральной трети надколенника, стала «золотым стандартом» лечения. Этот метод получил широкое название «процедура Джонса» в связи с новаторской работой, выполненной Кеннетом Джонсом в 1960-х годах [22]. Он был популярен, потому что был относительно простым и давал неизменно хорошие результаты. В этот период исследователи разработали металлический интерферентный винт как форму фиксации большеберцового и бедренного трансплантатов.Вскоре последовали биорассасывающиеся интерференционные винты.

    7. Синтетические трансплантаты

    Бенсон предположил потенциальное биологическое и биомеханическое значение чистого углерода в 1971 году [26]. В 1970-х и начале 1980-х годов группа из Кардиффа активно экспериментировала с использованием углеродных имплантатов в качестве агента для индукции синтеза нового сухожилия на животных моделях [27-30]. Дженкинс утверждал, что «поскольку большая часть тканей живых организмов состоит из углеродных соединений, возможно, неудивительно, что имплантаты из чистого элемента должны хорошо переноситься этими тканями» [29].Первоначальные результаты были многообещающими: новое сухожилие формировалось вокруг углеродных трансплантатов через три месяца после имплантации, а явная клиническая дисфункция в модели на овце отсутствовала [29]. Дженкинс и др. пришел к выводу, что волокнистый углерод принимается в живых тканях практически без побочных реакций и что его можно использовать для индукции образования нового сухожилия или связки с физической силой, равной физической силе нормальной структуры [29]. Имплантаты очень хорошо переносились на овечьей модели в отношении реакции на инородное тело, и это побудило группу из Кардиффа перейти к клиническим испытаниям на нижней конечности человека [31].Это исследование включало две изолированные реконструкции передней крестообразной связки и тридцать одну комбинированную операцию на связках коленного сустава. Две реконструкции передней крестообразной связки проверялись ежегодно после операции (максимум три года), и обе сообщали о значительном улучшении функции коленных суставов. Единственным осложнением, задокументированным в этом предварительном отчете, было образование пазух над материалом трансплантата в 2 лодыжках, где трансплантат считался слишком поверхностным. В группе коленного сустава осложнений не зарегистрировано.

    В 1983 г. Rushton et al.сообщили о клинических, артроскопических и гистологических данных в десяти коленных суставах, подвергшихся реконструкции передней крестообразной связки с использованием трансплантата из углеродного волокна [32]. Трансплантаты передней крестообразной связки из углеродного волокна были имплантированы тридцати девяти пациентам, и десять зарегистрированных случаев испытывали послеоперационную боль и дискомфорт. У всех десяти пациентов был синовит с признаками углеродного волокна в суставе. Изредка волокна окрашивали суставную поверхность и мениски. Бедренная вырезка у некоторых пациентов содержала воспаленную синовиальную оболочку.Такая синовиальная оболочка окрашивалась в черный цвет. У некоторых пациентов, по-видимому, сформировалась «новая связка», но осторожное зондирование тупым крючком показало, что это тонкая фиброзная оболочка, покрывающая неизмененный графит из углеродного волокна. Гистологически у двух пациентов была обнаружена фибробластическая реакция на углеродное волокно. У пяти пациентов были признаки хронического воспаления синовиальной оболочки, а папиллярная пролиферация синовиальной оболочки присутствовала во всех десяти коленях. В поверхностных клетках синовиальной оболочки, в макрофагах и вокруг некоторых фрагментов углеродного волокна наблюдали умеренную реакцию гигантоклеточных инородных тел на нити углеродного волокна и гемосидерин. Другие осложнения включали изъязвление кожи над подкожными узлами из углеродного волокна, используемыми для фиксации трансплантата, аналогично результатам исследования Jenkins тремя годами ранее [31].

    8. Использование аллотрансплантата

    В 1980-х годах возник заметный интерес к использованию аллотрансплантата для реконструкции передней крестообразной связки. Первые опубликованные экспериментальные исследования механических, биологических и функциональных свойств [33–37] носили компенсаторный характер, что побудило хирургов спортивной медицины использовать аллотрансплантаты для реконструкции ПКС у людей.

    Webster и Werner в 1983 г. провели исследование на собаках, у которых брали сухожилия сгибателей передних и задних лап беспородных собак [33]. Эти сухожилия лиофилизировали, а затем оттаивали, регидратировали и имплантировали собакам-реципиентам в качестве трансплантата, заменяющего ПКС. Целью исследования было выяснить, функционируют ли лиофилизированные трансплантаты так же, как аутотрансплантаты, с течением времени. Теоретически использование аллотрансплантатов снизит хирургическую заболеваемость, связанную с забором аутотрансплантата, а также позволит имплантировать более точный размер, форму и количество трансплантата, чем аутотрансплантат.Webster и Werner сообщили о предварительных результатах, сходных с таковыми для трансплантата сухожилия надколенника по прочности трансплантата и сходными с нормальным ACL по характеру отказа.

    В 1985 г. Curtis et al. сообщили об аналогичном исследовании, в котором лиофилизированные трансплантаты широкой фасции были имплантированы собакам в качестве трансплантата, заменяющего ПКС [34]. Было обнаружено, что все трансплантаты были интактными при умерщвлении без явных признаков биологической несовместимости. Колени демонстрировали только легкую нестабильность при клинических испытаниях без признаков артроза.Гистологически трансплантаты функционировали как коллагеновые каркасы для реваскуляризации и фиброваскулярного ползучего замещения. Шино и др. повторил эти выводы. Они не обнаружили существенных различий между механическими свойствами аллотрансплантатов и аутотрансплантатов, а также не сообщили об отсутствии признаков отторжения имплантата [35].

    Николау и др. в 1986 г. казались настолько уверенными в будущем лиофилизированных аллотрансплантатов, что попытались разработать и внедрить экспериментальную модель для проверки возможности криоконсервированной аллотрансплантации передней крестообразной связки [36].Группы собак использовались для оценки влияния криоконсервации на прочность связок и для сравнения относительной эффективности аутотрансплантатов и аллотрансплантатов передней крестообразной связки в течение 18 месяцев после имплантации. Связки исследовали механически, гистологически и микроангиографически. Они сообщили, что процесс криоконсервации и продолжительность хранения не повлияли на биомеханические или структурные свойства связки. Механическая целостность аллотрансплантатов была аналогична таковой у аутотрансплантатов, при этом прочность обеих связок достигла почти 90% от контрольной к 36 неделям. Реваскуляризация приблизилась к норме через 24 недели как в аутотрансплантате, так и в аллотрансплантате. Никаких признаков структурной деградации или иммунологической реакции не наблюдалось. На основании этих результатов Николау и соавт. считали, что криоконсервированный аллотрансплантат передней крестообразной связки может стать идеальным материалом для реконструкции передней крестообразной связки, и поэтому описали хирургическую технику забора и клинической имплантации этого трансплантата.

    В 1987 г. Jackson et al. сообщили о неутешительных результатах имплантации лиофилизированного костно-крестцово-крестцового трансплантата козам [37].

    Однако к 1991 году та же группа сообщила о гораздо лучших результатах в аналогичном испытании, в котором материал трансплантата замораживали на месте, а затем подвергали процессу замораживания-оттаивания, в результате чего материал трансплантата был девитализирован и деваскуляризирован перед забором [38]. Это привело к значительному увеличению прочности трансплантата и уменьшению подвижности коленного сустава через шесть недель и шесть месяцев. Авторы пришли к выводу, что потеря прочности аллотрансплантатов после операции была не результатом процесса замораживания и реваскуляризации, а скорее следствием неправильной ориентации и натяжения трансплантата.Они пришли к выводу, что методы имплантации, которые точно обеспечивают правильную ориентацию и натяжение трансплантата, могут минимизировать потерю прочности.

    В 1980-х годах методы артроскопической реконструкции ПКС становились все более популярными. По этому поводу существовало две различных школы мысли. Некоторые хирурги отдавали предпочтение методу снаружи-внутрь, при котором связка вводится в сустав через бедренный туннель [39, 40]. Тем не менее, другие хирурги предпочитали технику наизнанку, при которой связка проводится изнутри сустава в бедренную гильзу [41].Несмотря на различные методы, 1980-е годы были временем популяризации артроскопической реконструкции ПКС, что привело к гораздо лучшему пониманию связки и мест ее прикрепления.

    9. Двухпучковый трансплантат

    Операция Джонса, конечно же, имела свои недостатки, в том числе боль в месте донорского трансплантата и ригидность разгибательного аппарата коленного сустава. Это привело к дальнейшим экспериментам с использованием трансплантатов подколенного сухожилия.

    В 2003 г. Marcacci et al.описали двухпучковый трансплантат тонкой и полусухожильной мышц, который, как они утверждали, гарантирует более анатомическую реконструкцию передней крестообразной связки и позволяет избежать использования аппаратных средств для фиксации трансплантата [42].

    Методика предназначена для воспроизведения кинематического воздействия как переднемедиального, так и заднелатерального пучков ПКС при 4-пучковой реконструкции. Модификации этой методики описаны рядом авторов [43–48]. Исследования в этой области продолжаются, и хотя многие хирурги в настоящее время практикуют различные варианты этой техники, многие процедуры реконструкции передней крестообразной связки по-прежнему выполняются с использованием костно-надколенниково-сухожильного трансплантата.

    10. Заключение

    История реконструкции передней крестообразной связки восходит к египтянам. В этой области существует множество исследований и инноваций, при этом постоянно улучшаются клинические результаты. Знания об эволюции реконструкции ПКС бесценны для тех, кто продолжает попытки улучшить результаты процедуры, чтобы закрепить уже достигнутые успехи, а также снизить риск повторения ошибок прошлого.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансового или иного, в отношении данного документа.Он не был представлен в какой-либо другой журнал для рассмотрения для публикации.

    Arthrex — Реконструкция ПКС

    Использование файлов cookie

    Этот веб-сайт использует собственные файлы cookie и файлы cookie аналитических служб для предоставления своих услуг, персонализации рекламы и анализа трафика. Данные об использовании вами этого веб-сайта будут переданы поставщикам аналитических услуг. Соглашаясь на использование этих файлов cookie, вы также даете согласие на обработку файлов cookie.Вы можете отозвать это согласие в любое время и удалить файлы cookie в любое время. Для получения дополнительной информации см. наше Заявление о конфиденциальности данных. Ниже вы можете либо принять все файлы cookie и напрямую посетить наш веб-сайт, либо изменить настройки файлов cookie по отдельности.


    Обязательные файлы cookie

    Всегда активный

    Эти файлы cookie необходимы для работы нашего веб-сайта и не могут быть отключены в наших системах.Как правило, эти файлы cookie устанавливаются только для удовлетворения запроса на обслуживание в ответ на ваши действия, такие как настройка параметров конфиденциальности, регистрация и заполнение форм. Вы можете настроить свой браузер так, чтобы он блокировал эти файлы cookie или уведомлял вас об этих файлах cookie. Это может привести к тому, что некоторые разделы сайта не будут работать.


    С помощью этих файлов cookie мы можем подсчитывать посещения и определять источники трафика, что помогает нам определять и улучшать производительность нашего сайта. Они помогают нам определить, какие страницы наиболее популярны, какие используются реже всего и как посетители перемещаются по сайту. Если вы не разрешите использование этих файлов cookie, мы не будем знать, когда вы посещали наш веб-сайт. Файлы cookie производительности могут быть установлены нами или третьими лицами, чьи услуги мы используем на наших сайтах. Для получения дополнительной информации о сторонних поставщиках, с которыми мы работаем, прочитайте раздел «Сбор данных при посещении нашего веб-сайта» в нашем Заявлении о конфиденциальности данных.


    Эти файлы cookie позволяют предоставлять расширенные функции и настройки. Например, ваши языковые настройки сохраняются в виде функциональных файлов cookie.


    История хирургии передней крестообразной связки

    ВВЕДЕНИЕ

    История хирургии передней крестообразной связки (ПКС) — это очень увлекательная история, которая постоянно развивается, как путь, отмеченный многочисленными достижениями и различными длительными интуициями и идеями.

    От первых хирургических вмешательств до терапевтических решений, принятых сегодня, были предприняты значительные шаги, как показано в следующем кратком историческом экскурсе.

    ОТ КЛАВДИЯ ГАЛЕНА ДО ДВАДЦАТОГО ВЕКА

    Если в настоящее время операция по реконструкции ПКС является одной из наиболее распространенных в хирургии суставов, признание ПКС датируется примерно 170 г. н.э., начиная с описания суставной среды, сделанного Клавдием Галеном из Пергама (Пергамон, 129 г. н.э. — Рим, 210 г. н.э.) в его трактат «О пользе различных частей тела», написанный между 165 и 175 годами нашей эры и известный веками только на греческом, латинском или арабском языках. Гален был первым, кто описал переднюю крестообразную связку как структуру, поддерживающую сустав и предотвращающую ненормальное движение колена.Он назвал крестообразные связки « ligamenta genu crossata ». [1-3]

    Со времен Галена прошло много столетий без дальнейших разработок или углубленных анатомических или биомеханических исследований структур коленного сустава. Фактически, только в 19 -м веке передняя крестообразная связка стала вызывать значительный интерес в области хирургии коленного сустава и являться предметом обширных исследований ее строения, возможных повреждений и способов их лечения.

    Два немецких брата-естествоиспытателя, Вильгельм Вебер, профессор в Геттингене, и Эдуард Вебер, прозектор в Лейпциге, в 1836 году опубликовали брошюру «Mechanik der Menschlichen Gehwerkzeuge» («Механика ходячего аппарата человека»), считающуюся первой всеобъемлющей теорией кинематики. ходьбы и бега, переведенный на английский только в 1992 году и содержащий 17 листов анатомических иллюстраций.Своим трактатом они положили начало современному изучению человеческого движения, объединив строгие экспериментальные методы и новаторские в то время приемы, оптические приборы и эксперименты с трупами. На своих рисунках они идентифицировали переднюю крестообразную связку как состоящую из двух разных и независимых пучков с разным напряжением при сгибании и разгибании, которые при разрезании давали начало перемещению большеберцовой кости вперед относительно бедренной кости, таким образом предвосхищая знак переднего рисунка. [ 4]

    В начале 1800-х годов клиницисты еще не понимали, что многие симптомы и последствия функциональных нарушений растяжения связок коленного сустава были вызваны разрывом передней крестообразной связки.

    В 1845 году в «Traité des maladies des articulations» [5] автор, главный лионский хирург Амеде Бонне, лечил травмы суставов, которые могли вызвать внутреннее кровоизлияние, уделяя особое внимание травмам, затрагивающим, в частности, колено. Он осознавал важность поражений ПКС, а в отношении острых Бонне на основании своего клинического опыта и анатомических исследований, проведенных на трупах, писал: «У больных, не перенесших перелома, неопровержимые признаки повреждения связок колена звук разрыва, гемартроз и потеря функции.Он предложил консервативное лечение, в то же время поощряя раннее движение, поскольку считал, что длительная иммобилизация гипсом вредна для хряща. Работа Бонне, к сожалению, не была переведена на английский язык, и поэтому его творчество долгое время оставалось неизвестным.

    Именно по этой причине первое зарегистрированное описание разрыва передней крестообразной связки приписывается Джеймсу Старку, члену Королевского колледжа врачей в Эдинбурге, который в 1850 г. опубликовал «Два случая разрыва крестообразной связки коленного сустава». Соединение. [6] Описывая первый из двух случаев, он писал: «Г-н С. вечером 8 июня 1839 г. занимался спортивной борьбой с одним из своих друзей, когда их ноги сцепились, и что-то подкосилось». в его правую ногу с щелчком, слышимым для других в комнате, и он упал… Поэтому он попытался подняться, когда обнаружил, что полностью потерял способность поддерживать себя на правой ноге… Когда он принял вертикальное положение, коленный сустав оказался сверхъестественно подвижным; и всякий раз, когда пытались перебросить какой-либо вес на правую ногу, колено опускалось на левую ногу и с одинаковой легкостью сгибалось вперед или назад… Я решил зафиксировать его в почти, но не совсем прямом положении с сильным плоским стальная пружина.Оба случая лечились консервативно: 3 месяца гипсовой повязки и 10 месяцев полужесткого корсета, что, к сожалению, не позволило восстановить нормальную функцию сустава.

    Во второй половине 19 -го -го века ученые лучше поняли клинические признаки и симптомы повреждений передней крестообразной связки, их патологические механизмы и их значение.

    В 1875 г. в диссертации, озаглавленной «Entorse du genou», [7] , написанной греческим врачом Георгиосом К. Нулисом, автор объяснил, как оценить разрыв передней крестообразной связки на колене почти до полного разгибания.Он написал: «Зафиксируйте бедро одной рукой, а другой рукой держите голень чуть ниже колена, большим пальцем вперед и остальными назад. Затем попытайтесь сместить голень вперед и назад. Когда пересекается только ПКС, это движение вперед видно, когда колено едва согнуто, тогда как движение назад отмечается при пересечении задней крестообразной связки». Из этих слов легко понять, что тест, предложенный Нулисом, очень похож на то, что сейчас известно как «тест Лахмана».

    В 1879 г. Сегонд, хирург из Парижа, сообщая о своих открытиях в «Recherches cliniques et expérimentales sur les épanchements sanguins du genou par entorse» [ 8] , он описал характеристики перелома, затрагивающего переднебоковую часть плато большеберцовой кости, и что, по словам самого Сегонда, они, возможно, сопровождают травмы передней крестообразной связки и рассматриваются как патогномоничный компонент травмы передней крестообразной связки. Segond также указал симптомы разрыва передней крестообразной связки: звук «хлопка», боль, суставной выпот и переднюю нестабильность.

    ДВАДЦАТЫЙ ВЕК: ОТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СВЯЗОК ДО РЕКОНСТРУКЦИИ

    Как видно, из-за ограниченного применения открытой хирургии метод лечения разрыва передней крестообразной связки в 19 годах был в целом консервативным в течение нескольких месяцев иммобилизации, которая в большинстве случаев приводила пациентов к удовлетворительной стабильности, но не к нормальной функции.

    Через пятьдесят лет после консервативной пластики передней крестообразной связки, описанной Старком, точно в начале 20 -го века, в 1900 году английский врач WH Battle, [9] в случае вывиха коленного сустава, произошедшего за 2 года до этого, сделал реконструкции передней крестообразной связки, в то время как в 1903 году его английский коллега из Лидса, сэр Мэйо Робсон, сообщил о случае лечения в 1895 году с последующим 8-летним наблюдением прямого шва обеих крестообразных костей, выполненного путем наложения швов на их первоначальные места фиксации бедра, с 41-летний пациент смог вернуться к работе в шахте и через 6 лет описал прооперированное колено как «совершенно сильное и стойкое», что позволило ему не только ходить, но и даже бегать. [10]

    Эти авторы были первыми, кто применил прямое восстановление ПКС, и, очевидно, оба они заявили о «отцовстве» вмешательства по восстановлению ПКС, и разгорелась долгая битва.

    Hubert Goetjes в 1913 г. в подробном обзоре поражений передней крестообразной связки предложил прямую пластику как острых, так и хронических разрывов и был первым, кто предложил обследовать пациента под анестезией для уточнения диагноза. [ 11]

    Пытаясь улучшить результаты прямого шва в то время, к сожалению, не столь предсказуемое, Георг Пертес предложил соединить связку с костью с помощью бронзовой и алюминиевой проволоки, которая проводилась от культи связки к внешней стороне мыщелка бедра через просверленные отверстия. [12]

    Наложение швов продолжалось до 80-х годов, что подтверждается результатами, полученными Дэвидом Макинтошом и Джоном Маршаллом, но затем от него отказались из-за опубликованных лучших результатов по методам реконструкции ПКС, разработанным в то время.

    На самом деле, в начале 20 -го века наблюдается эволюция в сторону методов реконструкции передней крестообразной связки, впервые пересаживая широкую фасцию, а затем трансплантаты подколенного сухожилия и надколенника. Пациенты в то время, как правило, обращались к врачам с хроническими поражениями с давней нестабильностью, не устраненной попытками консервативного лечения.

    В 1907 году Фриц Ланге представил результаты четырех случаев, в которых он использовал искусственную связку, изготовленную из плетеной шелковой основы, которую он соединил с сухожилием полусухожильной и полуперепончатой ​​мышц, чтобы создать заменитель связки. [ 13] Связка вышла из строя, но была запущена новая идея реконструкции.

    В 1917 году Эрнест Уильям Хей Гроувс, редактировавший британский журнал Surgery в течение 27 лет с момента его основания, выполнил первую реконструкцию передней крестообразной связки с использованием трансплантата, взятого из широкой фасции, и опубликовал ее в «Операции по восстановлению крестообразных связок». [14] Доступ включал «широкий передний подковообразный разрез поперек сустава, самая нижняя точка которого находилась ниже бугорка большеберцовой кости, а боковые концы доходили до линии подколенных сухожилий с каждой стороны» и последующую остеотомию сустава. бугор большеберцовой кости, чтобы повернуть надколенник вверх и обеспечить отличное обнажение сустава. Разрез расширен латерально, чтобы можно было удалить полоску подвздошно-большеберцового бандажа. В исходной методике трансплантат отделялся от большеберцовой кости, проходил через бедренный и большеберцовый туннели, созданные спиральным сверлом 1 / 4 ″, и на выходе из второго туннеля подшивался к надкостнице и апоневрозу .

    В 1919 году итальянский ортопед Витторио Путти представил свою историю болезни реконструкции передней крестообразной связки по случаю 26-го -го Конгресса Общества хирургии в Триесте. Путти описал две операции, проведенные у пациента с анкилозом коленного сустава после военного ранения: во время первой операции эндопротезирование коленного сустава выполнялось с интерпозицией широкой фасции; во втором, выполненном по поводу серьезной остаточной нестабильности, была проведена реконструкция коллатеральных связок и передней крестообразной связки лоскутами широкой фасции. В заключение Витторио Путти сказал, что «через 5 месяцев после операции пациент быстро ходит без протезов». [ 15]

    В 1934 году итальянский хирург Риккардо Галеацци, пионер реконструкции передней крестообразной связки с использованием подколенных сухожилий, описал использование сухожилия полусухожильной мышцы, высвобожденного из мышечно-сухожильного соединения, введенного внутрисуставно через 5-миллиметровый большеберцовый туннель, просверленный в эпифизе большеберцовой кости, и туннель, просверленный в эпифизе большеберцовой кости. латеральный мыщелок бедра, где он фиксировался к надкостнице.Галеацци использовал три разреза: один для взятия сухожилия полусухожильной мышцы, другой для артротомии и третий латерально для фиксации. Он использовал гипсовую повязку в течение 4 недель и частичную нагрузку в течение 6 недель. Он сообщил о трех случаях. Один из них, прооперированный в 1932 году, наблюдался в течение 18 месяцев, и конечным результатом было стабильное колено с полным разгибанием и лишь легким уменьшением сгибания. Galeazzi был первым, кто опубликовал использование аутотрансплантата сухожилия подколенного сухожилия при реконструкции передней крестообразной связки. [ 16]

    Техника Галеацци была пересмотрена Robert Merle d’Aubigne’ [ 17] в 50-х годах с использованием полусухожильной мышцы на ножке, в то время как тонкая мышца бедра проводилась через трансфеморальный туннель.Макс Ланге и Кеннет Чо внесли в технику дополнительные модификации.

    В 1935 г. Уиллис К. Кэмпбелл из Мемфиса, который ввел термин «уступающий путь», впервые описал использование трансплантата на основе большеберцовой кости, состоящего из медиальной трети сухожилия надколенника, препателлярного удерживателя и части четырехглавой мышцы бедра. сухожилие в своей статье «Восстановление связок коленного сустава: отчет о новой операции по восстановлению ПКС» [18] о 17 пациентах, наиболее способных вернуться к занятиям спортом. [16] Кроме того, в этом случае процедура включала подготовку двух туннелей, и трансплантат фиксировался к надкостнице на выходе из бедренного канала. После операции предусматривался период иммобилизации конечности, которую подвергали шинированию на 3 недели. Работа Кэмпбелла касалась 17 случаев реконструкции передней крестообразной связки у такого же количества субъектов, большинство из которых занимались спортом. Из них девять показали отличный результат и смогли вернуться к игре через 6–10 недель после операции.Кэмпбелл пришел к выводу, что среди спортсменов в первую очередь необходимо обеспечить немедленную реконструкцию поврежденной связки и что используемая процедура должна быть завершена быстро, чтобы избежать контрпродуктивных внутри- или внесуставных реакций.

    В первые десятилетия 1900-х годов появились новые идеи, но только с 60-х годов лечение разрывов передней крестообразной связки претерпело значительные изменения. Многие из этих процедур представляют собой направление аутологичных трансплантатов, используемых сегодня для реконструкции ПКС.

    В 1963 году Kenneth G. Jones подхватил идею использования трети сухожилия надколенника, взятого в центральной области, с прикрепленным блоком кости надколенника, сообщив об этом в «Реконструкции передней крестообразной связки. Техника, использующая центральную треть связки надколенника». [19] Сухожилие оставлено соединенным на большеберцовом участке, большеберцовый туннель отсутствовал, и из-за малой длины трансплантата бедренный канал был выполнен от переднего края межмыщелковой впадины, а нео-ПКС фиксировали к надкостницу у верхнелатерального выхода бедренного туннеля.Этот метод был затем модифицирован несколькими авторами (Брюкнер, Франке и Маршалл и др. .) [20-22] , а к 1990-м годам свободный костно-надколенниково-сухожильный костный трансплантат (BPTB), собранный из центральной одна треть метода надколенника стала «золотым стандартом» лечения и получила название «процедура Джонса». Некоторые авторы предложили сохранить некоторую непрерывность между сухожилием надколенника и связкой Гоффа для улучшения их васкуляризации. Другие предлагали связать его с латеральным тенодезом [ 23,24] для защиты трансплантата в процессе «лигаментизации», а окончательные результаты были дополнительно улучшены за счет использования интерференционных винтов после биомеханического исследования методов фиксации, проведенного Куросакой. и др. . [25]

    В 1973 г. McIntosh [26] и в 1976 г. Torg et al ., [27] один из студентов Лахмана изменил клиническую оценку поражений передней крестообразной связки до тех пор, диагностируя их в основном с помощью теста переднего выдвижного ящика при наружной и внутренней ротации. и нейтральное положение, вводя соответственно тест «Pivot Shift» и динамическую оценку «тест Lachman».

    Понимание вращательной нестабильности коленного сустава уже много лет назад благодаря Слокуму и Ларсону привело к развитию различных внесуставных техник, которые приобрели популярность в конце 60-х и 70-х годов, где они вызвали максимальный интерес (Franke, 1969 – сухожилие надколенника с соответствующие блоки надколенника и большеберцовой кости, впервые тотально отделенный трансплантат; McIntosh, 1972 г. — трансплантат широкой фасции проведен экстраартикулярно под латеральной коллатеральной связкой и зафиксирован, по первой методике [McIntosh «1»] на большеберцовой кости и по второй методике [McIntosh «2»] внутрисуставно внутри большеберцового туннеля; Lemaire, 1975 — натяжитель широкой фасции в операции «Lemaire laterale»). [28-30]

    В конце 70-х и 80-х наблюдалось возобновление интереса к обычным процедурам реконструкции передней крестообразной связки.

    В 1979 году Макинтош и Маршалл революционизировали природу материала, используемого в качестве трансплантата в процедуре, известной как «Макинтош 3», решив собрать треть всего разгибательного механизма централизованно, включая большую часть препателлярной апоневротической ткани. Трансплантат выводили за верхнюю часть латерального мыщелка бедра («поверх») и закрепляли швом или металлической скобой; затем конечная часть была вытянута назад, чтобы соединиться с бугорком Герди. [ 22]

    Проблемы, возникающие при технике BPTB — прохождение костного блока, переломы надколенника и боль в передней части колена — привели в последние десятилетия к новой популярности техники подколенного сухожилия, впервые представленной Галеацци и модифицированной Чо в 1979 г. [31] и из Perugia and Puddu, [32] , которые разработали более медиальное расположение экстраартикулярного большеберцового туннеля таким образом, чтобы сохранить внутреннее вращательное действие полусухожильных мышц и сухожилий отсоединенных подколенных сухожилий дистальнее большеберцовой кости, укрепив их с помощью PDS. Лента.Lipscomb из Нэшвилла опубликовал методику, в которой использовались сухожилия полусухожильной и тонкой мышц в 1982 г. ) в комплекте – были предложены. В 1988 г. М. Дж. Фридман впервые экспериментировал с артроскопической техникой самостоятельной пластики, в которой использовались четыре нити связки. [34,35] За ним последовали в 1993 году Хауэлл, [36] Розенберг, [37] и Пинчевски. [38] Успех трансплантации подколенного сухожилия был связан с меньшей инвазивностью, более легким послеоперационным режимом и реабилитацией, меньшим риском скованности и уменьшением боли в передней части.

    Модели 70 и 80 также следует помнить за разработку, параллельно с традиционными процедурами аутотрансплантации, аугментационных и артроскопических процедур и использования аллотрансплантатов. Джек Кеннеди в 1970 году, [39] , представил синтетическую связку из полипропилена, известную как «Кеннеди-ЛАД», а затем как Лидс-Кейо и Ларс; в 1971 году группа из Кардиффа начала использовать углеродные трансплантаты из-за их биологического и механического потенциала, от которых с 1980 года будут отказываться из-за их осложнений.

    Дэвида Дж. Денди из Кембриджа следует напомнить как первого, кто выполнил артроскопическую реконструктивную процедуру и имплантацию связки из углеродного волокна в 1981 году в сочетании с боковой пластикой по методике Макинтоша. [40,41] Вероятно, именно из-за отсутствия опыта и знаний в этом отношении результаты были весьма обескураживающими: к сожалению, в синовиальной оболочке и в печени были обнаружены следы и нагар, противопоказание, окончательно поставившее точку к использованию и возможному развитию техники.

    Так же, как углеродные волокна были отброшены в сторону, дакрон и гортекс вскоре стали обычным явлением в реконструктивной хирургии, что также подтверждается новой артроскопической техникой, позволяющей повысить эффективность использования синтетических материалов для быстрой, эффективной и минимальной травмы реконструкции передней крестообразной связки. Однако к концу 80-х годов наблюдался неприемлемый уровень синовита с последующим разрывом новых связок, что вынудило ортопедическое сообщество отказаться от этой реконструктивной линии.

    Из 80 аллотрансплантатов после успешного применения у животных имплантация стала положительным вариантом, основанным на их функционировании в качестве коллагеновых каркасов для реваскуляризации и фиброваскулярного ползучего замещения.Шино и др. . отторжения имплантатов не обнаружено. С 90-х годов, особенно в США, интерес к аллотрансплантатам растет и они показывают хорошие результаты. На самом деле аутотрансплантаты по-прежнему считаются более рентабельными и должны представлять собой первый выбор при реконструкции ПКС.

    ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ ВЕК: ЧАСТИЧНАЯ, ДВОЙНАЯ И РЕГЕНЕРАТИВНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ

    В течение этих последних 20 лет и предыдущего десятилетия большинство хирургов оставались верными концепции самостоятельной пластики с той разницей, что по сравнению с прошлым эти процедуры теперь можно практиковать в артроскопии, минимизируя хирургическую инвазивность и применяя новые, более прочные и безопасные. приспособления для фиксации.Очевидно, было несколько причин, которые привели к увеличению процента успеха: Быстрая диагностика и раннее лечение, факторы, предотвратившие возникновение сочетанных повреждений менисков и хрящей, которые часто приводили к осложнениям, ухудшению результатов и развитию раннего остеоартроза.

    Как было сказано, традиционные реконструкции с использованием аутотрансплантатов BPTB или подколенного сухожилия сегодня наиболее популярны, наряду с использованием сухожилия четырехглавой мышцы бедра и аллотрансплантатов. Они дают хорошие результаты и при длительном наблюдении.Тем не менее, исследования показали сохранение положительного теста «Pivot Shift» у 25% пациентов. [42] Стремление исправить ротаторную слабость привело к тому, что большое значение придавалось реконструкции задне-латерального пучка, а не только передне-медиального, как в прошлом. С этой целью ученые разработали более анатомические процедуры реконструкции передней крестообразной связки, создав методы двух пучков, впервые представленные Ки и Вайнштейном в 1973 г.: эти авторы взяли трансплантат из полусухожильной и внутренней прямой мышц, повернули эти сухожилия, передали их через один общий большеберцовый туннель и два отдельных бедренных туннеля, и, наконец, они фиксировали два сухожилия, использованные для реконструкции, друг против друга на их выходе. В последние годы Muneta, [ 43] в 1999 г., был первым, кто опубликовал с использованием фактических методов БД, но именно Yasuda, [44] в 2004 г., определил правильное анатомическое расположение трансплантатов.

    Совсем недавно из-за проблем, возникших с методом двойного пучка, интерес к нему и его использование уменьшились. Недавнее подтверждение получено в прошлогоднем метаанализе, включавшем пять РКИ с участием 294 пациентов, которые не показали статистически значимой разницы между реконструкциями одинарного и двойного пучков.Авторы пришли к выводу, что реконструкция ПКС с двойным пучком требует более длительного времени операции, расходования материалов для двойной фиксации и технических трудностей при ревизии. Кроме того, методы DB требуют отличных хирургических навыков и более длительного обучения. Учитывая, что методы SB дают аналогичную эффективность с методами DB в долгосрочном периоде наблюдения и более эффективны с точки зрения затрат, методы SB могут быть более подходящими в качестве стандартных методов реконструкции ПКС. [ 45]

    Последние исследования показывают, что реконструкции подколенного сухожилия придерживается большинство хирургов мира (45–89%), при этом техника БПТБ используется лишь в 2–41% случаев и предпочтительнее у молодых, требовательных пациентов. [ 46]

    Возросший интерес к пониманию и более точному воспроизведению прикрепления ПКС к бедренной и большеберцовой костям, как и к разработке техники двойного пучка, также привел к повышению интереса к возвращению к биологической реконструкции с сохранением остатков ПКС путем частичной реконструкции и использования клеточной культуры. методов, тканевой инженерии и генной терапии.

    Общеизвестно, что ПКС имеет низкую способность к заживлению, в прошлом приписываемую «враждебной» среде синовиальной жидкости и подвижности суставов, которая в последнее время сохраняется благодаря активизации плазмина за счет повышенной секреции урокиназы активатор плазминогена, препятствующий образованию фибриновой пробки между краями раны передней крестообразной связки и, таким образом, заживлению разрыва. [47]

    За последние 5 лет, благодаря более точной диагностике с помощью изображений, более совершенным артроскопическим методам и лучшему пониманию физиологии, были разработаны новые первичные расширенные методы восстановления, в том числе процедуры наращивания внутренней корсетной связки (IBLA) и динамической внутрилигаментарной стабилизации (DIS). [48,49] IBLA основан на использовании полиэтиленовой ленты диаметром 2,5 мм для перемычки от анатомических прикреплений позиций среднего пучка передней крестообразной связки на бедренной и большеберцовой костях, связанных с микропереломами бедренной кости.Исследования продемонстрировали улучшенную стабильность и защиту трансплантата, поскольку IBLA работает как устройство распределения нагрузки, при этом позволяя трансплантату выдерживать достаточную нагрузку для связки. [ 50] DIS использует резьбовую втулку с предварительно нагруженной пружиной в большеберцовой кости, из которой полиэтиленовая проволока диаметром 1,8 мм проходит через разорванную ПКС и выходит наружу латерально дистальнее бедра, где она фиксируется кнопкой, также связанной к микропереломам бедренной кости. В клинических исследованиях у пациентов наблюдается почти нормальная функция колена, превосходное удовлетворение и возвращение к прежнему уровню соревновательной активности в большинстве случаев. [ 51]

    Другими текущими возможностями являются биологически усиленное восстановление: биологические каркасы, обогащенная тромбоцитами плазма (PRP), каркас PRP+коллаген, факторы роста, инъекции МСК и аугментация. Примером процедур биокаркаса является метод восстановления ПКС с усилением моста (BEAR). [ 52] Основной целью биологических аугментированных процедур является ускорение восстановления и регенерации, особенно благодаря МСК. Процедура BEAR включает в себя наложение швов в сочетании со специальным каркасом гидрофильного внеклеточного матрикса, состоящим из белков внеклеточного матрикса, включая коллаген, и полученным из ткани крупного рогатого скота, который помещается в промежуток между двумя разорванными культями передней крестообразной связки и активируется собственной кровью пациента. Недавно было продемонстрировано, что процедура BEAR дает результаты, аналогичные ACLR с аутотрансплантатами подколенного сухожилия в первом исследовании на людях, и PROMS не уступает аутотрансплантатам через 2 года наблюдения в проспективном многоцентровом рандомизированном исследовании. [ 53,54] Результаты всех ранее упомянутых исследований действительно многообещающие и помогают поддержать недавний сдвиг парадигмы в лечении проксимальных разрывов ПКС. [55]

    Аугментация

    PRP дала переменные результаты.Это должно способствовать созреванию трансплантата, но это еще окончательно не доказано, конечно, также из-за его больших различий в сборе, подготовке и месте инъекции, а также из-за изменчивой биологии пациентов. Фигероа и др. . опубликовали систематический обзор 516 пациентов, разделенных на две группы: 266 пациентов, перенесших восстановление ПКС, и 250 пациентов, перенесших восстановление ПКС в сочетании с аугментацией PRP. Через 2 года наблюдения они обнаружили тенденцию к более быстрому созреванию трансплантата, но не к туннельному заживлению.

    МСК являются периваскулярными элементами [56] Доказано, что они также присутствуют в ПКС. [57,58] In vitro мезенхимальные стволовые клетки костного мозга обладают большей пролиферативной способностью, чем фибробласты, происходящие из ACL, и способствуют лигаментогенной дифференцировке с факторами роста. [59-61] Исследования МСК на животных при восстановлении ПКС дали хорошие результаты, но трансляционных исследований на людях все еще очень мало. [62,63]

    Гобби и др. . [ 64,65] сообщили о шовной пластике частичного разрыва передней крестообразной связки в сочетании с микропереломом.Более того, во втором исследовании они также оценивали эффективность инъекции клея PRP в месте ремонта. По среднесрочным результатам 78% из 50 спортсменов смогли вернуться к своей спортивной деятельности, клинические оценки были достаточными, но у четырех пациентов наблюдался повторный разрыв, а у одного пациента была остаточная слабость, что привело к выживаемости 90% в течение 5 лет наблюдения. -вверх.

    Сентено и др. . [ 66] провели проспективное исследование, в котором пациентов лечили с помощью интралигаментарной инъекции PRP, лизата тромбоцитов и стволовых клеток костного мозга под контролем рентгеноскопии.Семь из 10 пациентов продемонстрировали изменения, согласующиеся с заживлением ПКС, по оценке МРТ через 3 месяца после процедуры.

    Группа Cugat, в 2019 г., [67] , оценила эффект аутологичных жировых стволовых клеток (ADRC), инъецированных интра-особенно в конце процедуры реконструкции ACL BPBT, и пришла к выводу, что «пациенты, получающие ADRC во время ACL реконструкция значительно улучшила функцию колена и заживление/созревание трансплантата через 12 месяцев.Однако это улучшение не было статистически значимым по сравнению с контрольной группой, перенесшей только реконструкцию передней крестообразной связки». В своем недавнем обзоре ремонта ПКС Махапатра и др. . [ 68] пришли к выводу, что эти методы показывают многообещающие результаты у выбранной популяции пациентов и действительно должны быть рассмотрены для проксимальных авульсивных разрывов, что означает тип 1 по Шерману – [69] с превосходным качеством ткани и в остром периоде.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.