Кому противопоказан наркоз общий: Мифы о наркозе: кому он противопоказан и как часто его можно применять | Здоровая жизнь | Здоровье

Содержание

Мифы о наркозе: кому он противопоказан и как часто его можно применять | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт – врач-анестезиолог филиала № 6 Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А. А. Вишневского Минобороны России Александр Рабухин.

Несмотря на то что сегодня большинство людей считают себя весьма «продвинутыми» в вопросах медицины, само слово «наркоз» зачастую имеет для них резко негативную окраску. Даже те, кто в принципе не боится хирургического вмешательства, наркоза, как правило, опасаются. А как же: ведь согласно распространенному обывательскому мифу при общей анестезии якобы можно до конца не заснуть или же есть шанс неожиданно проснуться прямо в процессе операции. А еще многие боятся, что от медикаментозного сна можно не проснуться вообще. К тому же до сих пор живо мнение, что «наркоз отбирает несколько лет жизни». Вряд ли стоит принимать всерьез все эти разнообразные слухи и предрассудки, не имеющие отношения к современной реальности.

Причем надо особенно подчеркнуть – именно к современной, потому что некоторая основа у этих страхов все же есть. Но, к счастью, она связана с довольно далекой историей.

Методом проб и ошибок

Хотя общее обезболивание (наркоз) стало использоваться в медицине еще с середины XIX века, в течение многих десятилетий эта область была чисто практической, то есть основанной на методе проб и ошибок. Анестезиология как наука стала складываться только в середине XX века. Еще каких-то полвека назад, в СССР, профессионально анестезиологов не готовили. Проведение наркоза в те далекие времена чаще всего доверяли врачам-хирургам – как правило, тем неудачникам, от которых было мало толку в операционной. Но если человек был не в состоянии научиться хорошо держать в руках скальпель, то трудно было ждать от него идеальной работы и в других областях медицины. Поэтому действительно различные осложнения во время наркоза (вплоть до летального исхода) в те времена были вполне обычным делом. Да и качество применяемых в далеком прошлом препаратов для общего обезболивания и аппаратуры оставляло, прямо сказать, желать лучшего.

Абсолютных противопоказаний нет

Сейчас, когда появились профессионально подготовленные специалисты, а также высокотехнологичное оборудование и современные лекарственные препараты, наркоз реально стал одной из наиболее безопасных вещей в нашей жизни. Для тех, кого лучше всего убеждают цифры, можно привести такой пример: у относительно здорового человека (понятно, что 100%-но здоровому человеку операция обычно не нужна) вероятность тяжелых осложнений от применения наркоза – 1 случай на 200 тысяч операций. То есть риск умереть по дороге в больницу (например, попав в аварию или получив по голове кирпичом или сосулькой с крыши) в 25 раз выше, чем риск смерти в результате общей анестезии.

                                                               
Кстати
До операции обязательно нужно сказать анестезиологу обо всех принимаемых лекарствах. Это необходимо потому, что многие препараты помимо основного действия имеют и побочные. Кроме того, при совместном применении лекарства могут изменять свою активность и продолжительность действия. Например, прием обычного аспирина отражается на свертываемости крови, снотворные и успокаивающие средства способны изменить реакцию организма на введение обезболивающих препаратов.

У некоторых пациентов могут отмечаться такие неприятные последствия наркоза, как тошнота, головокружение, временное снижение памяти, боль в горле, охриплость голоса и т. п. Но эти ощущения, как правило, быстро проходят и не наносят вреда организму. А при грамотной работе анестезиолога и индивидуальном подходе к больному таких явлений вообще не бывает.

Не имеет под собой реальной основы и та точка зрения, что особенно вредны для здоровья несколько наркозов, перенесенных за небольшой период времени. Например, известно, что пациенты с тяжелыми ожогами получают общее обезболивание часто и подолгу (ведь им необходимы регулярные перевязки, а также пересадка и пластика кожи), и при этом нет никаких достоверных статистических подтверждений того, что наркоз вызывает у них серьезные осложнения.

Наверное, кого-то смутили слова об «относительно здоровом пациенте». Ясно, что среди тех, кто попадает в плановом порядке на операционный стол, молодые и идеально здоровые люди встречаются не так часто. Сопутствующие заболевания – гипертония, стенокардия, бронхиальная астма и т. п. – могут осложнить работу анестезиолога. Но в этом в том числе и состоит профессионализм врача-анестезиолога. Ведь этот специалист должен перед операцией получить не формальную бумажку от невропатолога, кардиолога или терапевта с надписью «показан наркоз» или «противопоказан наркоз», а объективную информацию о состоянии здоровья человека.

Абсолютных противопоказаний к применению наркоза не существует, но при некоторых сопутствующих заболеваниях сохраняется некоторая степень риска, которую можно и нужно свести к минимуму. Если анестезиолог сочтет, что в данный момент состояние здоровья пациента неоптимально для проведения наркоза, он направит больного к соответствующему специалисту, чтобы исправить ситуацию (например, стабилизировать его артериальное давление).

Не всем по зубам

В последние годы модным стало лечить зубы под наркозом. Открылось огромное количество больших и мелких медицинских центров, которые активно рекламируют подобное лечение, однако при этом они зачастую совершенно не приспособлены к проведению безопасного наркоза. Между тем стоматология – единственная область, где общая анестезия нередко может быть связана со значительным риском. Даже в США и Европе, где уровень медицины существенно выше, чем в России, врачи стараются избегать наркоза при стоматологических манипуляциях. Дело в том, что в этом случае анестезиолог не имеет доступа к дыхательным путям, не в состоянии контролировать их защитные рефлексы, не всегда может предотвратить затекание жидкости (крови, гноя) в трахею, – а подобные ситуации опасны для жизни.

                                                               
Важно
Если больной страдает бронхиальной астмой, он должен непременно сказать об этом врачу. Дело в том, что при этом заболевании во время наркоза могут потребоваться дополнительные средства.

К сожалению, в нашей стране готовность заплатить нередко становится главным показанием – так сказать, «любой каприз за ваши деньги». Лечение зубов под наркозом – как раз тот случай, когда без веских оснований капризничать не стоит, цена может оказаться непомерно высокой. А если уж возникла реальная необходимость в этом, нужно обязательно обращаться в специализированные центры, в которых есть операционный блок с необходимым оборудованием, есть возможность оказать неотложную помощь, в экстренной ситуации поместить пациента в реанимацию или хотя бы в палату посленаркозного наблюдения.

Во всех же остальных случаях противопоказаний к общей анестезии нет. Напротив – некоторые медицинские манипуляции и обследования гораздо удобнее и безопаснее делать под наркозом. К примеру, колоноскопия (исследование кишечника) во всем цивилизованном мире является необходимой процедурой при диспансеризации у людей старше 50 лет, и она в обязательном порядке выполняется под анестезией.

И дело не только в том, что без наркоза это может быть болезненно и психологически некомфортно. А еще и в том, что если у пациента больное сердце или гипертония, то терпеть боль для него довольно опасно, и это может чаще приводить к осложнениям, чем грамотно проведенная анестезия.

Безусловно, риск побочных эффектов от применения наркоза тем меньше, чем выше квалификация анестезиолога. И выход здесь один: готовясь к операции или обследованию под общей анестезией, надо как можно более тщательно выбирать медицинское учреждение, обращаться не туда, где «дешевле и ближе к дому», а к тем специалистам, которые вызывают доверие. Лучше опираться не на навязчивую рекламу, а на объективную информацию, на опыт родных и знакомых. Вовсе не стоит стремиться к тому, чтобы вашим анестезиологом был кандидат или доктор наук, гораздо важнее, чтобы у него был большой опыт, обширная практика.

Смотрите также:

Общий наркоз в стоматологии «Дентал Студио» у метро Киевская в Москве

Общий наркоз в стоматологии «Дентал Студио»

Откладывание визита в стоматологию нередко связано со страхом предстоящей боли. Хоть и ушли в прошлое те времена, когда действительно стоило бояться лечить зубы, и сегодня в современных клиниках применяются лишь качественные анестетики, все равно остаются люди, которые никак не могут перебороть то чувство страха, возникшее однажды на фоне неприятных ощущений в стоматологическом кресле. Ряд пациентов заранее боятся идти к дантисту, понаслушавшись устрашающих историй от своих близких и друзей.

В результате все равно приходится посещать стоматолога, когда невылеченный зуб приводит к последствиям, серьезно угрожающим здоровью. И вот тогда чувство страха и боязнь ожидаемой боли настолько обостряет восприятие, что тактильные раздражители могут перерастать в болевые, а небольшой дискомфорт – в выраженный.

Когда анестезия не действует?

В редких случаях бывает так, что анестезия действительно неэффективна. Это отмечается при употреблении накануне большого количества спиртных напитков или психотропных веществ. Еще реже может наблюдаться нечувствительность к тому или иному виду анестетика, тогда подбирается другой, действенный вариант.

Эффект местной анестезии может снижаться у холериков, у лиц с неустойчивой психикой, вследствие употребления обезболивающих препаратов. Наличие воспалительного инфильтрата также ослабляет эффект анестетика. Тому виной кислая среда, инактивирующая препарат.

Седация в стоматологии

Современная стоматология может и должна быть абсолютно безболезненной. И седация в этом смысле идеально подходит для некоторых групп пациентов.

Кому же подходит такой вариант обезболивания?

  • Пациентам с непереносимостью местных анестетиков;
  • Эмоционально лабильным людям с паническим страхом зубной боли;
  • Детям в возрасте до 14 лет;
  • В случае необходимости проведения сложных стоматологических операций;
  • Людям с тяжелыми соматическими патологиями, когда противопоказан общий наркоз.

Преимущества седации

Преимущества применения седативных препаратов очевидны:

  1. Более мягкое действие по сравнению с общим наркозом;
  2. Хорошая переносимость процедуры;
  3. У стоматолога появляется возможность спокойно, а значит более эффективно, проводить лечебные манипуляции;
  4. Различная форма выпуска препарата, что позволяет без труда уговорить ребенка выпить коктейль;
  5. Предотвращается психоэмоциональное напряжение и связанные с этим осложнения;
  6. Увеличивается объем выполняемых работ в полости рта;
  7. Быстрый выход из седативного состояния – через час можно вернуться к активному бодрствованию.

Виды современной анестезии

Среди медикаментозных методов обезболивания в стоматологии выделяют местный и общий наркоз. С недавних пор появился новый вид современной анестезии – седация, эффективно устраняющая стресс и нервное напряжение.

Местное обезболивание предполагает применение разнообразных методик введения препарата, в результате чего анестезия распространяется на различную глубину воздействия:

  • Аппликационная;
  • Инфильтрационная;
  • Проводниковая;
  • Интралигаментарная.

Седация Диприваном проводится по медицинским показаниям и отлично устраняет болезненные ощущения, при этом позволяет сохранить сознание пациента.

Общий наркоз в стоматологии применяется при проведении сложных вмешательств, полностью отключает сознание и осуществляется под контролем врача анестезиолога. Различают ингаляционный наркоз закисью азота и комбинированный эндотрахеальный наркоз Севораном.

Ход лечения

Все, кто проходил лечение в нашей стоматологии под общим наркозом в Москве, остались довольны не только результатом, но и ходом самой процедуры. Клиника оснащена сверхсовременным оборудованием, благодаря чему возможен инструментальный мониторинг жизненных показателей. Использование переносного ИВЛ оборудования и возможность госпитализации также придает уверенности нашим пациентам в выборе клиники.

Здесь все приспособлено для максимального релакса: удобные кресла, приятная музыка, мультфильмы для малышей и многое другое. Комфортная обстановка позволяет максимально расслабиться перед введением наркоза, что сводит фактор страха к нулю.

Виды седации

Различают поверхностную и глубокую седацию. Первая разновидность анестезии осуществляется препаратом Диприван, характеризуется наличием способности пациента самостоятельно дышать и разговаривать с врачом.

При глубокой седации используется тот же Диприван, но в большей дозировке. Пациент находится в состоянии медикаментозного сна, дыхание у него угнетено, вербальный контакт невозможен. Данный вид обезболивания имеет те же ограничения, что и при общем наркозе.

Поступление седативного препарата в организм возможно тремя путями: ингаляционно, перорально и внутривенно. При любом виде седации требуется обезболивающая терапия.

Лидокаин инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Lidocain р-р д/инъекц. 40 мг/2 мл: амп. 100 шт. (455)

Токсичность лидокаина увеличивается при его одновременном применении с циметидином вследствие повышения концентрации лидокаина. Оба препарата снижают печеночный кровоток. Кроме того, циметидин ингибирует микросомальную активность. Ранитидин незначительно снижает клиренс лидокаина, что приводит к повышению его концентрации. Повышение сывороточной концентрации лидокаина также могут вызывать противовирусные средства (например, ампренавир, атазанавир, дарунавир, лопинавир).

Гипокалиемия, вызываемая диуретиками, может снижать действие лидокаина при их одновременном применении.

Лидокаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно сходные с местными анестетиками амидного типа (например, антиаритмическими средствами, такими как мексилетин, токаинид), поскольку системные токсические эффекты носят аддитивный характер.

Отдельные исследования лекарственного взаимодействия между лидокаином и антиаритмическими средствами III класса (например, амиодароном) не проводились, однако рекомендуется соблюдать осторожность.

У пациентов, одновременно получающих антипсихотические средства, удлиняющие или способные удлинять интервал QT(например пимозид, сертиндол, оланзапин, кветиапин, зотепин), прениламин, эпинефрин (при случайном в/в введении) или антагонисты 5-НТ3-серотониновых рецепторов (например, трописетрон, доласетрон), может повышаться риск развития желудочковых аритмий.

Одновременное применение хинупристина/дальфопристина может увеличивать концентрацию лидокаина и повышать, таким образом, риск желудочковых аритмий.

У пациентов, одновременно получающих миорелаксанты (например, суксаметоний), может повышаться риск усиленной и пролонгированной нервно-мышечной блокады.

После применения бупивакаина у пациентов, получавших верапамил и тимолол, сообщалось о развитии сердечно-сосудистой недостаточности; лидокаин близок по структуре к бупивакаину.

Допамин и 5- гидрокситриптамин снижают порог судорожной готовности к лидокаину. Опиоиды, вероятно, обладают противосудорожным действием, что подтверждается данными, что лидокаин снижает судорожный порог к фентанилу у человека. Комбинация опиоидов и противорвотных средств, иногда применяемая в целях седации у детей, может снизить судорожный порог к лидокаину и повысить его угнетающее действие на ЦНС.

Применение эпинефрина вместе с лидокаином может снизить системную абсорбцию, но при случайном в/в введении резко возрастает риск желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Одновременное применение прочих антиаритмиков, β-адреноблокаторов и блокаторов «медленных» кальциевых кальциев каналов может дополнительно снижать AV-проведение, проведение по желудочкам и сократимость.

Одновременное применение сосудосуживающих средств увеличивает длительность действия лидокаина.

Одновременное применение лидокаина и алкалоидов спорыньи (например, эрготамина) может вызвать тяжелую артериальную гипотензию.

Необходимо соблюдать осторожность при применении седативных средств, поскольку они могут повлиять на действие местных анестетиков на ЦНС.

Следует соблюдать осторожность при длительном применении противоэпилептических средств (фенитоин), барбитуратов и других ингибиторов микросомальных ферментов печени, поскольку это может привести к снижению эффективности и, как следствие, повышенной потребности в лидокаине. С другой стороны, внутривенное введение фенитоина может усилить угнетающее действие лидокаина на сердце.

Анальгезирующий эффект местных анестетиков может усиливаться опиоидами и клонидином.

Этиловый спирт, особенно при длительном злоупотреблении, может снижать действие местных анестетиков.

Лидокаин не совместим с амфотерицином В, метогекситоном и нитроглицерином.

При одновременном применении лидокаина с наркотическими анальгетиками развивается аддитивный эффект, что используется при проведении эпидуральной анестезии, однако усиливает угнетение ЦНС и дыхания. Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) удлиняют местноанестезирующее действие лидокаина и могут вызвать повышение артериального давления и тахикардию.

Одновременное применение с ингибиторами МАО (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) вероятно усиливает местноанестезирующее действие лидокаина и повышает риск снижения АД.

Гуанадрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафана камзилат повышают риск выраженного снижения АД и брадикардии.

Антикоагулянты (в т.ч. ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин, варфарин) увеличивают риск развития кровотечений. Лидокаин снижает кардиотонический эффект дигитоксина.

Лидокаин снижает эффект антимиастенических лекарственных средств, усиливает и удлиняет действие миорелаксирующих лекарственных средств.

При обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск местной реакции в виде болезненного отека.

Смешивать лидокаин с другими лекарственными препаратами не рекомендуется.

Лечение зубов под общим наркозом (седацией) без боли во сне в Медэксперт-Плюс

Лечение быстро и без боли

Лечение зубов под наркозом в стоматологическом центре «Медэксперт-Плюс» — это лучший способ быстро, безболезненно и наиболее качественно решить практически любые вопросы, связанные со здоровьем полости рта.

Пациенты предпочитают общий наркоз для нивелирования эмоционального напряжения, снятия болевых ощущений и устранения неприятных эмоций во время пребывания в кресле стоматолога.

Конечно, лечение зубов под общим наркозом является необходимым не во всех случаях, однако, если есть возможность избежать неприятных ощущений, следует этим воспользоваться!

В стоматологическом центре «Медэксперт-Плюс» лечение, протезирование, имплантация и удаление зубов производится с применением общей анестезии — самого безопасного и нетоксичного на сегодняшний день препарата «Пропофол» (вводится внутривенно), который не влияет на деятельность мозга, сердца, печени и других важнейших органов и систем.

Рекомендуем воспользоваться лечением зубов под наркозом (седацией):

Тем, кто боится стоматологов. Пока Вы отдыхаете, стоматолог проводит процедуры, которые при местной анестезии могут вызвать у вас дискомфорт и неприятные ощущения – сверление, удаление нервов и т.п. Проснулись — все неприятные манипуляции остались позади. Так мы понимаем лечение зубов без боли.

Тем, у кого обострен рвотный рефлекс, единственный выход – стоматология под наркозом.

Тем, кто страдает аллергией. Раньше людям, которые не переносили местную анестезию, приходилось, терпеть болезненные ощущения. Сегодня стоматология под общим наркозом не имеет противопоказаний аллергикам – а значит, с болью можно попрощаться.

Тем, у кого нет времени. Конечно, нужно приходить к своему стоматологу каждые полгода. Одним из оправданий отложенных визитов является нехватка времени. Под наркозом есть возможность привести в порядок максимальное количество зубов за один визит.

В каких случаях стоматология под наркозом противопоказана?

  • Острые инфекционные заболевания.
  • Декомпенсированная сердечная недостаточность

Наличие противопоказаний не всегда означает, что для лечения зубов в данном случае общее обезболивание не применимо — многие из запретов являются «временными», и тогда, когда Ваше состояние здоровья позволит использовать наркоз, Вы вполне сможет обратиться за такой услугой в стоматологический центр «Медэксперт-Плюс».

Лечение зубов с применением местной анестезии также является достаточно эффективным. Врачи-стоматологи «Медэксперт-Плюс» следят за качеством лечения Ваших зубов и снимают неприятные и болевые ощущения при помощи местной анестезии.

Сегодня стоматология делает лечение зубов безболезненным и не приносящим негативных переживаний практически во всех случаях.

Стоматологический центр «Медэксперт-Плюс» специализируется на лечении зубов под наркозом. В нашей команде работают специалисты, практикующие данный вид лечения на протяжении многих лет и обладающие бесценным опытом применения общей анестезии в стоматологии.

Узнать подробнее об общем наркозе и записаться на консультацию Вы можете по телефонам:
  +375 (17) 219-76-02
  +375 (17) 243-76-03
  +375 (29) 102-12-26 (velcom | A1)
  +375 (33) 332-12-26 (МТС)

Лечение зубов под общим наркозом в Костанае

Основные плюсы лечения зубов под наркозом заключаются в том, что все манипуляции можно осуществить за один визит, и человек при этом не будет испытывать стресса.

Действительно, благодаря отсутствию эмоциональной реакции пациента и уменьшенному слюноотделению под общим обезболиванием, врач может провести лечение в гораздо большем объеме, чем с использованием местной анестезии.

Кому показан общий наркоз при лечении и удалении зубов?

Есть несколько категорий пациентов, для которых применение общего наркоза выглядит наиболее предпочтительным:

  • Пациенты с неконтролируемым рвотным рефлексом. Острый рвотный рефлекс может сделать стоматологическое вмешательство практически невозможным, поэтому применение наркоза позволяет спасти ситуацию.
  • Пациенты с аллергией на компоненты препаратов местной анестезии. В отличие от анестетиков местного характера, общий наркоз не вызывает симптомов аллергии (удушья, анафилактического шока), поэтому он успешно применяется для лечения и удаления зубов у аллергиков.
  • Пациенты, испытывающие сильный страх перед стоматологическим вмешательством. Такое случается у тех, кто в свое время был пациентом советских клиник, где обезболивание применялось крайне редко, – приходилось терпеть боль при любых процедурах. Страх преследует и тех, кто ранее не лечил зубы. В обоих случаях наркоз помогает успешно решить проблему и провести необходимое лечение.
  • Пациенты с дефицитом времени. У очень занятого человека нет возможности несколько раз посещать стоматолога, а общий наркоз дает возможность провести необходимое лечение и удаление зубов за один сеанс.
  • Дети, которые в силу возраста не могут переносить лечение в общем режиме.

Плюсы и минусы удаления зубов под наркозом

Современная стоматологическая анестезия бывает двух типов: внутривенный наркоз и ингаляционный наркоз. Ингаляционный наркоз означает, что пациента вводят в состояние наркоза при помощи газообразных препаратов, подаваемых через маску. Он считается безопасным, но в любом случае его длительность не должна превышать полутора часов.

Услуга лечения и удаления зубов под общим наркозом сейчас есть в любой клинике, поэтому стоит рассмотреть плюсы и минусы применения общего наркоза в стоматологии. Начнем с плюсов:

  • Экономия времени. Под наркозом можно провести не только удаление зубов, но и лечение, протезирование, ремонт пломб – и все за один сеанс.
  • Отсутствие боли и страха. Местная анестезия не всегда действует стопроцентно, и пациенты во время лечения испытывают неприятные ощущения. А уж страх перед лечением и удалением зубов местная анестезия точно не снимает, с этим может справиться только наркоз.
  • Снижение риска воспалений. Применение общего наркоза для лечения и удаления зубов помогает снизить риск развития альвеолитов.
  • Лучшее качество застывания пломбировочных материалов. Когда стоматолог проводит лечение или удаление зубов под общим наркозом, он может использовать препараты, блокирующие слюноотделение, что повышает качество застывания пломбировочного материала. А это значит, что пломбы будут лучше держаться.

Теперь рассмотрим минусы лечения и удаления зубов под наркозом:

  • Риск негативного влияния на организм. Разумеется, в современных клиниках риск негативного влияния наркоза на организм минимален, но он существует. Тем, кто когда-либо получал общий наркоз, знакомо состояние выхода из наркоза: тошнота, головокружение, нервное возбуждение. И это у здорового человека, а тем, кто болен бронхиальной астмой или страдает одышкой, перенес инфаркт или просто является пожилым, наркоз противопоказан.
  • Ограниченность по времени. Оборотной стороной достоинства является недостаток: такие заболевания, как пульпит или осложненный кариес, лучше лечить постепенно, за несколько посещений. В случае применения наркоза врач обязан решить проблему за одно посещение: произвести депульпирование, промбировку корневых каналов, подобрать фотополимеры для пломбы и проверить прикус. Из-за нехватки времени и отсутствия обратной связи с пациентом стоматолог может допустить ошибку. Наиболее часто встречается в таких случаях недопломбировка корневых каналов, которая приводит к осложнениям и даже удалению зубов.

По вышеописанным причинам лечить и удалять зубы под общим наркозом следует только в случае необходимости и обязательно после консультации стоматолога.

Противопоказания к МРТ полный перечень с примерами

 

Импланты и кардиостимуляторы
МРТ при наличии татуировок и перманентного макияжа
МРТ при беременности, кормлении и для младенцев
МРТ с контрастом противопоказания
МРТ при истинной и ложной клаустрофобии
Заболевания, при которых МРТ противопоказано
Совместимость МРТ с приемом лекарственных средств
Сравнение противопоказаний к МРТ, КТ, УЗИ, ПЭТ

 

Магнитно-резонансная томография безопасна почти для всех, не наносит вреда организму даже при частом применении, а имеющиеся на сегодня условные и абсолютные противопоказания систематизированы в этой статье.

Импланты и кардиостимуляторы

Главным ограничением при использовании МРТ является его основное физическое свойство – магнетизм. В организме человека нет органов, для которых кратковременное воздействие сильного магнитного поля было бы опасно. Однако, имплантирование ферромагнитных металлических устройств, кардиостимулятора или других чувствительных к магнитному полю объектов может представлять опасность как для носителя, так и для корректной работы встроенного оборудования.

По мере накопления опыта МРТ-исследований количество противопоказаний к магнитно-резонансной диагностике уменьшается. Кроме того, материалы для изготовления имплантов, стимуляторов и других внедряемых в организм человека электронных устройств постоянно совершенствуются. Это позволяет им избегать сбоев и повреждений даже в мощном электромагнитном поле.

В каждом сомнительном случае правильным решением будет проконсультироваться с врачом-рентгенологом, обеспечивающим диагностику на конкретном аппарате, собрав максимум информации о предмете, который может препятствовать проведению МРТ-исследования. Надо заметить, что в этих ситуациях 3-тесловые аппараты считаются условно более опасными чем 1,5-тесловые.

Такими предметами могут быть искусственные суставы, осколки и пули, металлические пластины, использованные при лечении переломов костей и коррекции позвоночника, протезы, кардиостимуляторы, проглоченные предметы с магнитными свойствами.

МРТ при наличии татуировок и перманентного макияжа

Иногда перманентный макияж и татуировки могут содержать соединения железа и тоже реагировать на мощное электромагнитное поле. При активации излучателя все металлические предметы начинают смещаться и разогреваться, что может вызвать дискомфорт или даже повреждения кожи.

Это не очень опасно, но при появлении неприятных ощущений во время исследования или укладки необходимо сразу известить персонал, проводящий сеанс об этом, нажав на специальную тревожную пневмокнопку, которая во время нахождения в МР-томографе находится в руке у обследуемого.

МРТ при беременности, кормлении и для младенцев

Условным ограничением является беременность первого триместра, до 12 недели вынашивания. Хотя явных неблагоприятных эффектов от МРТ на плод не выявлено, ученые сомневаются, что уже собрали достаточно знаний о влиянии сильных электромагнитных излучений в раннем периоде беременности. Это сомнение породило общепринятое правило: в первые 90 дней ничто не должно влиять на развитие эмбриона, в том числе и электромагнитное поле.

Кроме того, использование контрастных веществ, часто являющихся обязательными при МРТ, ограничено у кормящих и беременных. Ограничения, касающиеся проведения МРТ у грудничков и младших детей являются около-медицинскими. Прямых медицинских противопоказаний нет, но одним из обязательных условий при проведении исследования является длительная неподвижность, которую малыш выдержать не в состоянии, а шум аппарата не позволит провести обследование во сне. Таким образом, МРТ исследования проводятся только у детей, которые способны содействовать врачу в проведении процедуры. Как правило, речь идет о возрасте старше 5-7 лет.

В некоторых случаях, когда альтернативные способы исследований у детей не обеспечивают достаточного качества диагностики, прибегают к проведению МРТ-исследования под седацией или наркозом.

Из сказанного образуется ещё одно ограничение: МРТ стараются не делать детям и взрослым, страдающим гиперкинезами.

Противопоказания к МРТ с контрастом

Никаких противопоказаний к МРТ с контрастом не существует, хотя есть некоторые ограничения. Контрастные вещества на основе гадолиния являются безопасными для организма человека, так как активное вещество химически нейтрализовано хелатной решеткой, о чем подробно написано в статье нашего сайта МРТ с контрастом, и наглядно показано в видеоролике, снятом специально для нашего сайта. Это трехминутное видео также можно посмотреть на странице о контрастных веществах или на нашем канале об МРТ на Ютьюбе.

В отдельных редких случаях бывают аллергические реакции на контрастные вещества, это менее 0,1% общего числа исследований с контрастом. Если они были выявлены ранее при проведении МРТ, это может служить относительным противопоказанием к их использованию. 

Ограничения при использовании МРТ с контрастом

Беременным женщинам, а также в период кормления грудью проводить МРТ с контрастом только по особым показаниям. Перечень других относительных противопоказаний:

  • склонность к аллергическим реакциям;
  • бронхиальная астма в стадии обострения;
  • очень сильное обезвоживание организма;
  • тяжелые декомпенсированные болезни почек.

МРТ при истинной и ложной клаустрофобии

Противопоказанием к проведению МРТ становится еще один распространенный синдром, им страдает около 5% людей – это истинная клаустрофобия. Страдающие ею люди не могут находиться в условно ограниченном пространстве, у них появляется безотчетный неуправляемый страх, который приводит к перевозбуждению. Выдержать его практически невозможно. Разумеется, в таких случаях процедура сразу прекращается.

Однако, считать клаустрофобию абсолютным противопоказанием нельзя. Для нейтрализации боязни замкнутого пространства есть несколько действенных способов. Кроме того, большая часть случаев клаустрофобии является относительной, не сопровождающейся панической атакой, но вызывает существенный дискомфорт, с которым тоже необходимо бороться. Такая клаустрофобия называется ложной, она вполне преодолима следующими способами.

Чаще всего оказывается достаточно создать у обследуемого ощущение, что пространство не является замкнутым, перенеся или сняв некоторые элементы оборудования, загораживающие видимость. Кому-то помогает включение музыки в наушниках или снятие защитных шумоподавителей. В некоторых моделях устанавливают зеркало, позволяющее видеть пространство позади или впереди МРТ-аппарата, что позволяет справиться даже с приступами истинной клаустрофобии.

Иногда выручает присутствие сопровождающего близкого человека, который во время проведения исследования может посидеть рядом. Это не возбраняется.

В ряде случаев мы рекомендуем использовать мягкие успокаивающие лекарственные средства. Если ни один из доступных в условиях нашего диагностического центра способов не дает эффекта, МРТ отменяется, плата за него не взымается, а пациенту предлагают пройти обследование на томографе открытого типа.

И всё же стоит попытаться, учитывая тот факт, что эти аппараты не дают такого высокого разрешения получаемых изображений, как томографы закрытого типа. Поэтому в ряде случаев все-таки проводят МРТ-исследование под наркозом на закрытых высокопольных томографах.

Как звучит работающий аппарат МРТ

Чаще всего обследуемый слышит чередующиеся в зависимости от используемых программ обследования довольно громкие звуки. Чтобы составить представление о характере этого звука мы записали его и выложили сюда.

Тег audio не поддерживается вашим браузером. Скачайте музыку. Тег audio не поддерживается вашим браузером. Скачайте музыку.

Заболевания, при которых МРТ противопоказано

Список заболеваний, при которых ограничено проведение магнитно-резонансной томографии крайне мал. Он продиктован условиями проведения и воздействующими физическими факторами МРТ.

Первыми в этот список попадают психические и неврологические заболевания, которые не позволят человеку выдержать период неподвижности, необходимой для исследования. А это 20-30 минут.

Иногда неподвижности мешает боль, вызванная исследуемым или сопутствующим заболеванием. Например, пациенту может мешать лежать неподвижно боль в коленном суставе. В таких случаях наши врачи прибегают к обезболиванию наиболее безвредным и эффективным способом, исходя из характера заболевания.

Также есть короткий список болезней, при которых решение о возможности проведения МРТ-исследования будет приниматься в зависимости от степени тяжести и декомпенсации физиологических функций. Это:

  • приступ бронхиальной астмы;
  • очень высокое содержание креатинина в крови;
  • состояние сильного обезвоживания, истощения и нарушение выделительной функции почек;
  • состояние сильного опьянения, в том числе наркотического, не позволяющего обеспечить неподвижность;
  • сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
  • чрезмерный вес, на который не рассчитан укладочный стол.

В последнем случае ограничение связано с тем, что каждый томограф рассчитан на определенную максимальную массу пациента, чаще всего это вес не более 110 кг. Есть аппараты, позволяющие принять нагрузку до 200 кг.

Вопросы проведения МРТ-исследования при сильном истощении, обезвоживании и других декомпенсированных состояниях решаются ТОЛЬКО в условиях стационара, где действует реанимационное отделение. Это связано с угрозой нарушения витальных функций во время проведения исследования, повышения температуры тела у таких больных и опасности резкого ухудшения состояния. В Стандарт МРТ нет реанимационного отдела и мы откажем в проведении МРТ в нашем Центре таким пациентам.

Совместимость МРТ с приемом лекарственных средств

Обычно прием лекарств не является препятствием для проведения процедуры, но, в редких случаях, если состояние пациента внушает врачу опасения в виду нестабильности функционирования жизненно важных органов — сердца или головного мозга, он вправе перенести исследование.

Правильнее всего в случае сомнений проконсультироваться с грамотным специалистом или записаться на прием и получить предварительную консультацию врача в нашем центре.

Сравнение основных противопоказаний по видам лучевой диагностики

Вид противопоказанияМРТКТУЗИПЭТ
Беременность Кроме первого триместра Нельзя Допустимо Нельзя
Масса тела Стандартно до 130 кг, на специальном ложементе до 201 кг Стандартно до 130 кг, на специальном ложементе до 201 кг Не имеет значения Стандартно до 130 кг, на специальном ложементе до 201 кг
Ранний послеоперационный период Допустимо Иногда предпочтительно, зависит от ткани Не имеет значения Не эффективно
Воспалительный процесс Допустимо Допустимо Допустимо Нежелательно — риск ложноположительных результатов
Аллергия на контраст возникает Редко Часто Нет Редко, на йод содержащий контраст — часто
Импланты, кардиостимулятор Соврем. импланты проходят проверку на совместимость с МРТ 1,5 Тл Допустимо Допустимо Допустимо
Ложная клаустрофобия Допустимо при подготовке Редко Не встречается Редко
Истинная клаустрофобия Допустимо при седации Редко Не встречается Редко
Кахексия (крайнее истощение) Допустимо при подготовке Допустимо при подготовке Допустимо Допустимо при подготовке
Гиперкинезы Допустимо при седации Допустимо при седации Допустимо Допустимо при седации
Почечная недостаточность Предпочтительно Крайне осторожно Допустимо Крайне осторожно
Маленькие дети Предпочтительно при седации Крайне осторожно Предпочтительно Крайне осторожно

 

Во всех случаях сомнений или вопросов о противопоказаниях к проведению МРТ вы можете позвонить нашим вежливым квалифицированным администраторам и получить предварительную консультацию по беспокоящим вопросам и записаться на консультацию врача и/или МРТ-диагностику. Также можно заказать звонок на удобное время или задать вопрос через форму обратной связи. Наш телефон +7 812 600-13-51.

К началу страницы

показания, как делают, какой наркоз лучше, как быстро восстановиться, сколько длится, противопоказания и осложнения, стоимость

В 2016 году мне сделали экстренное кесарево сечение.

Вероника Высотина

прошла через кесарево сечение

Все пять дней до выписки меня и других женщин, которым понадобилась операция, врачи называли «кесарками», а наших малышей — «кесарятами».

Я к операции совсем не была готова: беременность протекала отлично. Почти полгода после кесарева я боролась с разными мыслями, прошла через стадии «я не настоящая мать» и «мне стыдно перед ребенком», завидовала знакомым, которые родили сами. К счастью, теперь все это позади.

В статье расскажу о том, что такое кесарево сечение, как его делают и как проходит восстановление.

Что такое кесарево сечение

Что это. Кесарево сечение — это тоже роды, только оперативные. И оперативность здесь не про время, а про операционное вмешательство. В отличие от естественных родов, когда женщина рожает ребенка сама через потуги, во время кесарева врач делает скальпелем разрез на животе и через него достает ребенка из матки.

Кесарево сечение — Medscape

Изначально кесарево сечение проводили, чтобы спасти ребенка, если мать умирала в родах. Эта операция упоминается даже в греческих и римских мифах — даже само название пошло, по одной из версий, от римского закона, по которому похоронить беременную женщину можно было только после того, как из ее живота вынут ребенка.

Кесарево сечение — Britannica

В 17 веке кесарево стали делать живым женщинам, однако почти всегда пациентка погибала из-за кровопотери или из-за заражения. В середине 19 века врачи придумали удалять матку, а чуть позже стали накладывать на нее швы, оставляя шанс на следующую беременность.

Методическое письмо Минздрава РФ о классификации кесарева сеченияPDF, 2,98 МБ

В наши дни кесарево стало довольно обыденной ситуацией: в России так заканчиваются примерно каждые третьи роды.

Это средневековая гравюра, на которой представлено кесарево сечение. Считается, что здесь изображено чуть ли не рождение Гая Юлия Цезаря. Но это исторический миф: мать Цезаря осталась жива после родов. Источник: The History Blog

Что лучше: кесарево или естественные роды. Термин «естественные роды» немного устарел: роды не могут быть неестественными. Кесарево сечение проводят по показаниям со стороны матери или плода — зачастую иначе женщина не может родить или есть риск для здоровья и даже жизни ребенка.

Нельзя сказать, что какой-то способ родить однозначно лучше: врачи рекомендуют ту методику родоразрешения, которая будет наиболее безопасной в конкретной ситуации.

На какой неделе делают кесарево. Если кесарево сечение было запланировано заранее, то его обычно делают начиная с 39-й недели беременности.

Виды кесарева сечения

Плановое. Термин «естественные роды» немного устарел: роды не могут быть неестественными. Кесарево сечение проводят по показаниям со стороны матери или плода — зачастую иначе женщина не может родить или есть риск для здоровья и даже жизни ребенка.

Кесарево сечение — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Экстренное. Это когда необходимость в оперативном родоразрешении возникает неожиданно, обычно уже в процессе родов. Например, когда у женщины вдруг прекратилась родовая деятельность и это создает опасность для ребенка либо началось сильное кровотечение.

Кроме того, в акушерской технике существует несколько видов операции, но в целом их можно разделить на два больших типа.

Поперечное, или горизонтальное. В этом случае разрез идет горизонтально по нижней части живота. Врачи предпочитают этот способ, если кесарево сечение проходит планово и жизни пациентки ничего не угрожает. Такой разрез занимает чуть больше времени, но он менее опасен в плане инфекций. Рубец от горизонтального разреза впоследствии менее заметен.

Продольное, или вертикальное. В этом случае делают большой вертикальный разрез практически от пупка до тазовой кости. Это позволяет быстро извлечь ребенка в экстренной ситуации.

Горизонтальный разрез при кесаревом сечении лучше как минимум с косметической точки зрения: его можно спрятать под нижним бельем

Кому делают кесарево сечение

Причин для операции много. Вот некоторые из них.

Тазовое предлежание ребенка. Это ситуация, когда плод в животе матери лежит ножками или ягодицами вниз и никак не может перевернуться. В российских клинических рекомендациях говорится, что тазовое предлежание плода с массой более 3600 г — прямое показание к кесареву сечению.

Конечно, естественные роды в таких случаях возможны, но риски для матери и ребенка слишком велики, поэтому врачи предпочитают делать кесарево. Существуют и другие неправильные положения плода, которые служат показаниями к операции.

Проблемы со здоровьем у матери. К ним относятся, например, сердечно-сосудистые заболевания или проблемы с позвоночником. В подобных ситуациях период потуг может стать для женщины смертельно опасным. Также показанием к кесареву могут быть миома, новообразование на шейке матки или ее деформация после пластических операций — например, после ушивания сильных разрывов во время предыдущих родов.

Анатомически узкий таз. Это ситуация, когда размеры костей таза у женщины меньше, чем нужно для нормальных родов. В обычной жизни это не причиняет неудобств, а вот в родах может стать серьезной проблемой: головка ребенка не пройдет через сильное сужение. Именно поэтому уже при постановке беременных на учет гинекологи обязательно замеряют внешние размеры таза и по специальной формуле рассчитывают внутренние.

Сюда же относятся и другие ситуации, которые в клинических рекомендациях называются «плодово-тазовыми диспропорциями»: например, деформация костей таза или несоответствие размеров таза матери и плода.

Предлежание плаценты. У некоторых женщин плацента располагается в нижней части матки и перекрывает собой внутренний зев — проще говоря, перегораживает «выход» для ребенка.

Предыдущее кесарево. Вообще, ситуаций, когда после кесарева сечения женщина рожает ребенка естественным путем, довольно много. Однако так может получиться не всегда.

Что касается экстренного кесарева сечения, тут причинами служит все, что угрожает жизни женщины и ребенка. Это, например, отслойка плаценты, автомобильные и иные аварии, недостаток кислорода у ребенка, остановка родовой деятельности после ее начала.

Мой опыт. Мне сделали экстренное кесарево на 41 неделе беременности, на тот момент я уже полторы недели как перехаживала планируемую дату родов. Причиной операции стал клинически узкий таз: его размеры были в норме, но ребенок все равно не смог бы пройти. Как потом объяснила врач, мой сын решил упереться лбом в кости таза, тогда как обычно дети рождаются затылком вперед, прижав при этом подбородок к груди.

Моей подруге экстренное кесарево сделали на 37 неделе из-за эклампсии — серьезного осложнения, которое часто проявляется отеками и очень высоким давлением, угрожая сразу двум жизням. Причины этого состояния до сих пор плохо понимают — в Германии, где живет моя подруга, эклампсию даже называют «отравлением беременностью».

Могут ли провести кесарево по желанию женщины?

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

В некоторых странах, например в США, оперативное родоразрешение может быть проведено без учета медицинских показаний — просто по желанию женщины. Местная ассоциация акушеров и гинекологов просит принимать решения взвешенно, но на такие роды приходится около 2,5% случаев из всех кесаревых сечений.

Как и при любой операции, необходимо учитывать риски и осложнения. Кесарево сечение требует более длительного пребывания в больнице, имеет собственные риски, связанные с обезболиванием, кровотечением, тромбозами, травмой кишечника или мочевого пузыря. Рубец на матке осложняет течение следующей беременности, создавая угрозу разрыва матки во время беременности и родов.

Несмотря на то что естественные роды после предыдущего кесарева возможны, на практике создается «эффект домино»: кесарево порождает кесарево, а два кесарева — третье кесарево. С каждым разом риски увеличиваются все сильнее, поэтому «кесарево по желанию» — не лучший вариант для женщин, которые хотят иметь много детей.

В России официально нельзя сделать кесарево просто потому, что так хочется. Список показаний к нему строго определен федеральными клиническими рекомендациями.

Как подготовиться к операции

Кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, проводится натощак. При плановом кесаревом должно пройти минимум восемь часов после приема пищи и два часа после питья воды. В России еще часто ставят клизму для очищения кишечника, хотя я нашла исследование о том, что перед плановым кесаревым это не обязательно.

Накануне операции делают общий анализ крови, оценивают ее группу, резус-фактор и свертываемость. Обязательно нужно провериться на ВИЧ, сифилис и гепатит B. Также накануне к женщине в палату приходит анестезиолог. Он подробно расспрашивает пациентку о травмах, заболеваниях, аллергии на лекарства и не только. Эта информация нужна специалисту для того, чтобы подобрать наиболее безопасный вид анестезии.

После беседы доктор подписывает с пациенткой добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Этот документ не снимает с врачей ответственность, а лишь подтверждает, что пациентка поняла суть процедур — обезболивания и самой операции — и согласна с ними.

В моей ситуации с экстренным кесаревым подготовки не было вообще. Когда у меня в десять вечера отошли воды, медсестра взяла анализы крови, поставила клизму. Во время схваток врач несколько раз проводила осмотр и ставила датчики КТГ. То ли проблем не было видно, то ли мне о них не сообщали, но до семи утра я все еще готовилась к естественным родам. Потом пришла заведующая отделением, провела осмотр, изучила данные КТГ и в итоге объявила: «Даю ребенку три часа. Если не повернется как надо, будем кесарить».

Как быть здоровым и богатым

Рассказываем, как выбрать хорошего врача и не платить за лишние анализы. Дважды в неделю — в вашей почте вместе с другими статьями о деньгах. Подпишитесь, это бесплатно

Какую анестезию делают при кесаревом

При кесаревом сечении возможны два вида анестезии: общая и регионарная. Врач обязан выяснить наличие противопоказаний к обеим: если у пациентки имеются противопоказания к общей, делают регионарную — и наоборот.

Обезболивание в родах — Medscape

Наркоз. При этом пациентка спит и не знает, что происходит. А действие регионарной анестезии распространяется только на часть тела, то есть женщина во время операции находится в сознании и может сразу увидеть ребенка. Общий наркоз обычно применяют в экстренных случаях или тогда, когда пациентка без сознания. Противопоказаний к наркозу почти нет, но вот восстановление от него может быть долгим и тяжелым, оно часто сопровождается тошнотой, болями в мышцах и спутанностью сознания.

Регионарная анестезия. Ее делят на два подтипа — эпидуральную и спинальную. В обоих случаях врач использует тонкую иглу, чтобы сделать укол в районе позвоночника. Отличаются они тем, куда именно проходит игла: в эпидуральное пространство или в спинномозговую жидкость. Эпидуральная анестезия начинает действовать примерно в течение 20 минут, спинальный анестетик работает быстрее.

У регионарной анестезии больше противопоказаний, чем у общей: к ним относятся травмы позвоночника или проблемы с давлением у матери, кислородное голодание плода. Тем не менее при кесаревом ее применяют гораздо чаще: местная анестезия безопаснее для пациентки и рекомендована многочисленными протоколами по всему миру. Например, только в США в 95% родов используют именно этот вариант.

При эпидуральной анестезии врач оставляет на месте укола катетер, через который можно добавить анестетик. Спинальная анестезия — разовая процедура, ее действие продлить нельзя. Иногда врачи комбинируют оба варианта

Может ли женщина сама выбрать вид анестезии

Александр Роненсон

заведующий отделением анестезиологии и реанимации перинатального центра имени Е. М. Бакуниной

Если кратко, то может. Однако если противопоказаний нет, врач в первую очередь будет рекомендовать пациентке спинальную анестезию — она имеет самые низкие риски осложнений.

Если пациентка по каким-то личным причинам отказывается от спинальной анестезии и выбирает общую, она имеет на это полное право согласно ст. 20 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан» (№ 323). При этом женщина должна понимать все возможные риски и осложнения, а также обязана подписать информированное добровольное согласие на проведение общей анестезии и отказ от спинальной.

Как делают кесарево и сколько длится операция

Обычно операция длится около 40 минут. В ней участвуют несколько акушеров-гинекологов с ассистентами, команда анестезиологов, педиатр или неонатолог — врач, оценивающий состояние новорожденного.

Медсестра ставит мочевой катетер — специальный мешочек со шлангом, благодаря которому в мочевом пузыре не будет скапливаться жидкость. Полный мочевой пузырь может помешать хирургам во время операции, а при случайном разрезе создает высокий риск инфицирования брюшной полости.

Анестезиолог проводит обезболивание, после чего операционная бригада может начинать работать. Кожу обрабатывают антисептиком и делают первый внешний разрез по брюшной стенке.

Затем кожу и все слои тканей живота под ней раздвигают и делают разрез на матке. Ребенка извлекают, отсекают пуповину и передают неонатологу на обследование.

Хирурги в это время продолжают работу. Если при естественных родах плацента через некоторое время рождается сама, то при кесареве ее приходится извлекать врачам. Если внутри матки останется хоть маленький кусочек плаценты, велика вероятность послеродового кровотечения и воспаления.

После успешного извлечения ребенка и плаценты матку и все последующие слои вплоть до кожи ушивают в обратном порядке, для этого используют саморассасывающиеся нити или специальный хирургический клей. Иногда кожу могут скрепить при помощи металлических скоб или нерассасывающихся нитей, но их потом придется отдельно снимать. А еще в некоторых исследованиях говорится, что применение скоб порой чревато риском раневых осложнений.

Иногда женщине только показывают ребенка, иногда дают подержать или приложить к груди сразу в операционной: все зависит от внутренних правил конкретного роддома.

Безопасно ли кесарево для ребенка

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Ситуации бывают разные, иногда кесарево действительно безопаснее для ребенка. Например, недоношенных младенцев извлекают из матки в целом плодном пузыре — это очень сложная и тонкая процедура.

В других случаях малышу важно пройти родовой стресс: это повышает его адаптивные способности. Именно поэтому сейчас рекомендуют проводить плановые операции только после начала родовой деятельности — чтобы дать малышу «порожаться».

При прохождении через родовые пути матери идет заселение организма ребенка материнской лактофлорой. Сейчас даже проводятся исследования: стоит ли смазывать новорожденных, родившихся через кесарево, вагинальными выделениями матери, насколько эта имитация адекватна.

Отличаются ли дети после кесарева от рожденных естественным путем? Бытует мнение, что головы детей, которые родились разными способами, отличаются. Это не совсем так. У новорожденных, родившихся естественным путем, поначалу действительно характерная форма головы — ее называют родовой опухолью. Однако эти изменения быстро проходят, и в будущем головы малышей не отличаются.

Как мне делали кесарево сечение

У меня кесарево было экстренным, о нем заранее не предупреждали. Хотя даже так этап подготовки получился таким же, как при плановой операции. Анализы крови, УЗИ и КТГ были стандартными. Ужин накануне был в 17:00, потом около 21:00 я выпила чашку чая с маленьким печеньем — к моменту операции уже 13 часов ничего не ела.

Анестезиолог, который пришел ко мне в день родов, быстро опросил меня и сказал, что анестезия будет спинальной. Тут же дал подписать какую-то бумагу — видимо, согласие на операцию и на обезболивание. Я честно не помню, что там было: после десяти часов схваток мне казалось, что я готова подписать дарственную на квартиру, лишь бы все это уже скорее закончилось.

В операционной пришлось полностью раздеться и залезть на стол. Анестезиолог велел лечь на бок и что-то нарисовал на позвоночнике — видимо, наметил место будущего укола. Сам укол я не почувствовала, было лишь ощущение легкого покалывания.

Потом мне разрешили лечь на спину, а руки закрепили на специальных подставках слева и справа. К пальцу анестезиолог подключил пульсоксиметр, на руку надел манжету для измерения давления, а в нос поставил трубочки с кислородом, чтобы мне было легче дышать. Медсестра ввела в уретру мочевой катетер.

Мне было очень страшно, больше всего я не хотела смотреть, как будет проходить операция. Закрыла глаза и тут же получила нагоняй от анестезиолога: «Я должен видеть твое состояние». В это время медсестра поставила в районе груди шторку — как раз для того, чтобы я ничего не видела.

Ногам стало очень тепло — анестезиолог сказал, что это начала действовать анестезия, и дал команду хирургам, что «мы готовы». Сейчас, когда я пишу эту статью, прочитала, что готовность могут проверить кусочком льда или зажимами, которыми слегка щипают кожу.

Во время операции мне почему-то очень хотелось говорить-говорить-говорить. Кажется, я рассказала анестезиологу всю свою биографию. Врач в это время смотрел на значения приборов и рассказывал мне о действиях хирургов: «Вот, сейчас достанут малыша. Сейчас закричит. У тебя мальчик!»

Сейчас я уже не помню первого крика ребенка. Зато четко запомнила его внешне: сына пронесли мимо — отчего-то кожа у него была сине-фиолетового оттенка. Позже малыша умыли, показали мне и дали поцеловать в лоб. Приложить к груди не предложили, а я тогда и не знала, что так вообще можно.

В 2016 мне сделали поперечный разрез и зашили его саморассасывающимися нитями. Вот так шов выглядит спустя четыре года после операции. Обычно он скрыт под нижним бельем или купальником — никакого беспокойства не доставляет, я про него даже забываю

Как прошли сутки в реанимации

Сразу после операции меня отвезли в палату реанимации. Сына забрали в отделение для новорожденных — это я уже узнала через несколько часов, когда ко мне пришла неонатолог и спросила согласие на прививки.

Помню, что голова была очень туманной: видимо, сказались усталость от десятичасовых схваток и действие анестезии. Я не спрашивала, где мой ребенок и куда его унесли. Мне было важно знать только одно: не забыла ли я свои тапочки в дородовой палате. Сейчас это кажется смешным и страшным одновременно.

В реанимации мне поставили капельницу с физраствором и велели спать. Спорить я не стала. Или не успела — заснула.

Проснувшись в реанимации, я сделала такое фото и отправила мужу с подписью: «Живота нет! Я лежу и вижу ноги!»

Что можно есть после кесарева сечения

Когда я проснулась после операции, то поняла, что жутко хочется есть, но врач не разрешил. Можно было только пить нежирный куриный бульон на белом мясе, да и то лишь несколько глотков. Муж же по незнанию передал мне наполненную под горлышко двухлитровую банку. Медсестра потом смеялась: «Это что, на всю реанимацию принесли, что ли?»

Еще надо было пить много воды: вероятно, чтобы восполнить потерю крови. Воду мне тоже передали родные. Врач посоветовал покупать бутылочки по 0,25 л: пить лежа из «полторашки» сложно и неудобно. Реанимационная медсестра раз в 40 минут подходила к каждой пациентке в палате и напоминала о том, что надо попить. В конце дня она записала в тетрадку количество выпитого и насколько наполнился пакет мочеприемника.

Позже врачи разрешают есть твердую пищу. Важно питаться так, чтобы не было запоров, в частности употреблять овощи и пить много воды.

Как проходило восстановление

В первый день после операции отбой объявили около десяти вечера. Я четко запомнила, что в голове тогда пронеслась мысль: «Это моя последняя спокойная ночь на ближайший год. Надо поспать». На следующее утро меня уже перевели в послеродовое отделение. Я чувствовала себя прекрасно, готова была прыгать по палате.

В роддоме я провела после кесарева пять дней: в пятницу меня прооперировали, а во вторник выписали. Начиная с субботы делали уколы окситоцина — гормона, который помогает матке сокращаться, а заодно стимулирует выработку молока. Уколы были очень болезненные — ягодица потом болела еще недели три.

Еще в роддоме мне один раз сделали перевязку. В операционной на рану, конечно, наложили повязку, но ведь кесарево было экстренное, поэтому хороших послеоперационных пластырей у меня не оказалось. Повязка представляла собой марлечку, смоченную чем-то розовым. Снимать такую со шва было не очень приятно: ткань прилипла ко шву.

Мне все швы сделали саморассасывающимися нитями, снимать их не понадобилось. В день выписки сделали только УЗИ, чтобы убедиться, что все хорошо заживает и не кровит.

Как быстро восстановиться после кесарева

Шов после кесарева сечения. Как правило, на шов после кесарева сечения накладывают повязку на 24—48 часов. После ее снятия рану обрабатывают. Если швы нужно снимать, это обычно делают на шестой, седьмой или восьмой день после операции.

Восстановление после кесарева сечения — Национальная служба здравоохранения Великобритании

Как и чем обрабатывать шов. Рану достаточно аккуратно очищать и сушить каждый день, а также следить за появлением признаков инфекции — это покраснение, опухание, усиление болезненности, чувство жара в области шва, изменение цвета выделений. В роддоме дадут рекомендации по обработке швов, которым стоит следовать дома.

Восстановление после кесарева сечения — клиника Майо

Сколько заживает матка и шов после кесарева. Восстановление после операции занимает срок от четырех до шести недель. На коже постепенно формируется шрам: сначала он будет ярким и заметным, но через несколько месяцев посветлеет и будет не так выделяться.

Сколько сокращается матка после кесарева. Сокращения матки могут ощущаться в течение первых нескольких дней после операции. Они напоминают менструальные спазмы.

Такие сокращения могут быть неприятными, но они помогают предотвратить чрезмерное кровотечение за счет сжатия кровеносных сосудов в матке. Для снятия боли можно принять безрецептурное обезболивающее, например ибупрофен.

Упражнения после кесарева сечения. После операции стоит как можно раньше начинать двигаться, однако физическая нагрузка должна быть умеренной. Любые упражнения можно делать только после разрешения врача.

Обычно к ним можно приступать через три-четыре недели после кесарева, если все прошло без осложнений. Важно не делать упражнения, которые приводят к напряжению живота: упражнения на пресс, приседания, подъемы прямых ног из положения лежа и другие.

Массаж после кесарева сечения. Массаж тела можно делать после полного заживления послеоперационных швов. Разрешен массаж рук и стоп, есть данные, что он может облегчить неприятные ощущения, связанные с операцией.

Месячные после кесарева сечения. Операция не влияет на восстановление менструального цикла после беременности. При кормлении грудью месячные вернутся после его прекращения или когда женщина станет реже прикладывать ребенка к груди. Если женщина не кормит грудью, то месячные вернутся в среднем через два месяца после рождения ребенка.

Бандаж — это эластичная повязка, которая надевается на пояс для поддержки тканей. Считается, что бандаж помогает облегчить боль после операции, особенно во время движения. Есть данные, которые это подтверждают, хотя другие исследования показывают, что ношение бандажа мало влияет на неприятные ощущения.

Как носить бандаж после кесарева сечения. Бандаж должен достаточно плотно прилегать к телу, но не сдавливать. Его нужно застегнуть так, чтобы ощущалась поддержка, но бандаж не мешал дышать и не вызывал дискомфорт.

Перед использованием бандажа стоит посоветоваться с врачом. Также его нельзя носить, если есть признаки инфекции или воспаления в области шва.

Сколько носить бандаж после кесарева сечения. Его не стоит носить постоянно, не снимая. Обычно бандаж носят от четырех до восьми часов в день. В нем нельзя спать, так как это неудобно, может затруднять дыхание и кровообращение.

Носят бандаж, как правило, от шести до двенадцати недель после родов — спустя это время организм достаточно восстановится.

Послеродовой бандаж стоит в среднем 1000 Р. Иногда он помогает облегчить боль после операции. Источник: «Яндекс-маркет»

Какие существуют ограничения по половой жизни и следующей беременности

Оксана Богдашевская

гинеколог сети «Клиника Фомина»

Если все прошло штатно, выписка из стационара после кесарева происходит уже на четвертые-пятые сутки. Первый послеродовой визит в женскую консультацию следует планировать в течение двух недель после выписки.

Секс после кесарева. Возобновить половую жизнь можно через четыре-шесть недель после операции, но лучше перед этим еще раз показаться врачу и обсудить вопросы контрацепции.

Если планируете новую беременность, то не забывайте про безопасный интервал. Оптимальный перерыв между родами должен составлять около двух с половиной лет — разные протоколы приводят чуть разные цифры. Впрочем, эти данные схожи с рекомендациями по естественным родам.

Если от родов через кесарево до нового зачатия прошло менее шести месяцев, то при следующей беременности возникает риск разрыва матки. Если менее 12 месяцев, велики шансы на предлежание и отслойку плаценты.

Когда можно заниматься спортом после кесарева сечения

В течение как минимум четырех недель после операции стоит избегать упражнений, напрямую затрагивающих пресс, также в период восстановления не стоит поднимать тяжести, бегать, заниматься тренировками с отягощением. Нагрузка должна быть только легкой.

Занятия спортом обычно возможны не ранее чем через восемь недель после операции. С этого момента, как правило, можно безопасно вернуться к плаванию, пилатесу, йоге, легкому бегу трусцой и занятиям в тренажерном зале с низким сопротивлением.

Аэробика, бег, силовые тренировки обычно возможны через 12 недель после операции. В любом случае стоит проконсультироваться с врачом перед тем, как возобновить занятия спортом.

Когда приходит молоко после кесарева и можно ли кормить грудью

После кесарева сечения можно сразу же кормить грудью, как и после обычных родов. Иногда на налаживание грудного вскармливания после операции уходит больше времени. Например, может чуть медленнее начаться выработка молока.

Кормление грудью после кесарева сечения — Австралийская ассоциация грудного вскармливания

Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, могут не так активно сосать грудь. Это можно решить, если стараться кормить ребенка чаще.

Какие могут быть осложнения после кесарева

Хоть кесарево и стало обыденным делом, неправильно думать, что это лишь «легкий способ родить». Это настоящая полостная операция, которая гораздо опаснее естественных родов.

Бывает, что после кесарева сечения у женщины развиваются осложнения. Одно из них — эндомиометрит, воспаление слизистой оболочки матки.

У женщин после кесарева высокий риск тромбоза ног. Это происходит от того, что анестезия ослабляет и расширяет сосудистые стенки, кровоток замедляется. Именно поэтому на плановое кесарево врачи рекомендуют надевать специальные компрессионные чулки, они поддерживают нужный уровень кровотока.

Иногда после кесарева у женщин бывают проблемы с началом лактации — это связано с тем, что гормоны в такой ситуации начинают работать чуть иначе, чем при естественных родах. К счастью, у меня такой проблемы не возникло: молоко пришло уже на третий день.

У малышей, которые родились через кесарево, может немного отличаться микрофлора кишечника. Когда ребенок рождается естественным путем, часть микроорганизмов он получает из родовых путей матери. При кесареве этого не происходит, поэтому у таких детей могут раньше начаться младенческие колики.

Даже после обычных родов женщине первые несколько месяцев не рекомендуется поднимать тяжести больше пяти-шести килограммов — примерный вес младенца в зимнем комбинезоне. В послеродовой период это может привести к кровотечениям, а в случае с кесаревым — даже к разрыву швов.

Я спустя полтора месяца после родов заметила, что около шва появились три красных гнойничка. Дико испугавшись, записалась к первому попавшемуся гинекологу. УЗИ мягких тканей показало, что со швом все в порядке, а из гнойничков позже вылезли небольшие кусочки нитей, которые еще не успели рассосаться. Врач сказала, что такое иногда бывает и бояться не стоит — шов не разойдется. Так и случилось, все быстро зажило.

Но тревог мне и так хватило. Дело в том, что во время операции сыну случайно сделали большой порез в сантиметре от глаза и еще один на голове. К счастью, в течение полутора месяцев они зажили и сейчас совсем не видны.

Я боюсь представить, что было бы, окажись порез ближе к глазу

Психологическое давление и депрессия после кесарева

Как-то я наткнулась на сравнение женщин, которые родили через кесарево, с теми, кто оставляет детей в роддомах. Некоторые люди вешают на таких мам клеймо «ненастоящая мать» и упрекают: «Даже родить не смогла, как воспитывать-то будешь?»

«Нет, это нормально: не испытывать вину за кесаревы роды» — НЭН

Уверенности в себе такие слова, мягко говоря, не прибавляют. Некоторых женщин и так не покидает чувство стыда, что они якобы «потеряли контроль» и что ребенка им «достали уже готового».

Так недалеко и до послеродовой депрессии. Вот ее основные признаки: подавленное состояние, отсутствие интереса к ребенку или слишком сильные переживания за него, невозможность и нежелание получать от жизни удовольствие, плаксивость, нарушение аппетита. Послеродовая депрессия крайне опасна, и ее нельзя оставлять без внимания, особенно если симптомы повторяются регулярно.

Послеродовая депрессия — Medscape

Если вы заметили у себя или знакомой женщины, которая недавно родила, такие признаки, важно обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист сделает тесты на определение уровня депрессии, возможно, направит на анализы, а в экстренных случаях даже предложит медикаментозное лечение в условиях стационара. Увы, в интернете встречаются истории о суициде недавно родивших женщин.

К счастью, я со своими переживаниями смогла справиться сама, хоть они ко мне приходили периодически на протяжении полугода. Переключателем работала мысль о том, что роды прошли хорошо и что непонятно, как бы сложилась ситуация, не проведи врачи кесарево. Мой сын получил оценку 8/8 по шкале Апгар, а это хорошая и высокая цифра.

Шкала Апгар — Medscape

Как оформить больничный после кесарева

Кесарево сечение считается осложнением родов. Из-за него отпуск по беременности и родам продлевают на две недели. В больничном листе при этом ставится дополнительный код 020.

Мне больничный оформили в роддоме до выписки. В нем указали этот дополнительный код и новый срок выхода на работу. На новом больничном написали, что он — продолжение предыдущего.

Это мой первый больничный. Тут просто написан код 05 — отпуск по беременности и родам. На работу я теоретически должна была выйти 13 сентября Этот больничный выдали в роддоме. В шапке написали номер первого листа, поставили дополнительный код 020. На работу я теперь должна была выходить 29 сентября В выписке на новорожденного тоже указали про кесарево

Сколько стоит кесарево сечение

Я за кесарево сечение ничего не платила. Эта операция входит в список тех, что делают по ОМС. Однако если женщина заключает платный контракт на роды, оперативное вмешательство оплачивается отдельно, такие программы стоят дороже. Вот несколько примеров.

Сколько стоит контракт на оперативные роды в разных клиниках

Программа «осложненные роды» — 120 000 Р

Запомнить

  1. Кесарево сечение — это реальная операция с реальными разрезами, многочисленными швами, анестезией и возможными осложнениями.
  2. По возможности врачи выбирают местную анестезию, чаще всего спинальную: она безопаснее.
  3. На операции лучше быть в специальных компрессионных чулках: они поддерживают кровоток на нужном уровне и служат профилактикой тромбоза.
  4. Женщине после кесарева требуется дополнительная поддержка и помощь. Ей как минимум нельзя поднимать ничего тяжелого. Особенно важно следить за психическим состоянием.
  5. За роды через кесарево продлевают отпуск по беременности и родам.

Общая анестезия для хирургов — StatPearls

Непрерывное обучение

Основная цель общей анестезии — привести пациента в бессознательное состояние и сделать его неспособным чувствовать болезненные раздражители при одновременном контроле вегетативных рефлексов. Существует 5 основных классов анестетиков: внутривенные (в/в) анестетики, ингаляционные анестетики, внутривенные седативные средства, синтетические опиоиды и нервно-мышечные блокаторы. У каждого класса есть свои сильные и слабые стороны, и знание этих характеристик, а также основных побочных эффектов может оказаться полезным для хирургической бригады. Упражнение рассматривает принципы общей анестезии, уделяя особое внимание используемым обычным лекарствам и оборудованию, а также выявлению неотложных состояний у пациентов, подвергшихся анестезии. Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в обеспечении общей анестезии, что требует практических знаний, четкого общения и участия всего персонала операционной.

Цели:

  • Сравните 5 основных классов анестетиков.

  • Укажите относительные противопоказания к общей анестезии.

  • Опишите оборудование, обычно необходимое для общей анестезии.

  • Обобщите роль эффективной и четкой коммуникации между межпрофессиональной командой в обеспечении безопасной и действенной анестезии для оптимизации результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Хирург должен понимать основные принципы общей анестезии.Основной целью общей анестезии является приведение пациента в бессознательное состояние и невозможность чувствовать болевые раздражители при одновременном контроле вегетативных рефлексов. Существует 5 основных классов анестетиков: внутривенные (в/в) анестетики, ингаляционные анестетики, внутривенные седативные средства, синтетические опиоиды и нервно-мышечные блокаторы. Каждый из классов имеет свои сильные и слабые стороны в достижении основной цели общей анестезии. Знание этих характеристик, а также основных побочных эффектов может оказаться полезным для хирургов.

Показания

Пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, требующим глубокой релаксации в течение длительного периода времени, лучше всего подходит общая анестезия, если нет противопоказаний. Операции, которые невозможно адекватно обезболить местной или регионарной анестезией, требуют общей анестезии. Операции, которые могут привести к значительной кровопотере или при которых будет нарушено дыхание, требуют общей анестезии. Пациентов, отказывающихся от сотрудничества, также лучше лечить с помощью общей анестезии даже при небольших процедурах.Предпочтения пациента также могут повлиять на решение о проведении анестезии.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к общей анестезии, кроме отказа пациента, нет. Однако существует множество относительных противопоказаний. К относительным противопоказаниям относятся пациенты с медицинскими показаниями, которые не были оптимизированы перед плановой операцией, пациенты с трудными дыхательными путями или другими серьезными сопутствующими заболеваниями (тяжелый аортальный стеноз, серьезное заболевание легких, ЗСН и т. д.).), при проведении процедур, которые можно было бы выполнить с помощью регионарной или нейроаксиальной техники, что позволяет избежать манипуляций с дыхательными путями и физиологических изменений, связанных с общей анестезией. Пациенты, которые планируют пройти общую анестезию, должны пройти предоперационное обследование у анестезиолога. Эта оценка включает в себя обзор предшествующего анестезиологического анамнеза пациента, сопутствующих заболеваний, функции сердца/легких/почек, а также статуса беременности/курения. Состояние здоровья пациента максимально улучшается до операции, если это вообще возможно. Например, пациенту с нестабильной стенокардией следует провести катетеризацию сердца или шунтирование перед любой плановой операцией [1]. Хотя это и не является противопоказанием для общей анестезии, необходимо определить, есть ли у пациента личная или семейная история злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, поскольку эти медицинские состояния требуют заблаговременного планирования, чтобы минимизировать заболеваемость и смертность пациента, если они требуют общей анестезии.

Оборудование

Для общей анестезии требуется анестезиологический аппарат, который содержит вентилятор, систему подачи газа, редукционные клапаны, испарители, расходомеры, дыхательные контуры и аспирационные канистры.Наркозный аппарат также содержит монитор для отображения основных показателей жизнедеятельности. Также требуются аксессуары для дыхательных путей, включая лицевую маску, ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, стили и оральные/назальные воздуховоды. Размер эндотрахеальной трубки основан на измерении внутреннего диаметра трубки. Размер 7.0 ETT и размер 8.0 ETT являются стандартными начальными размерами для взрослых женщин и мужчин соответственно. Для пациентов с трудными дыхательными путями должно быть доступно дополнительное оборудование для интубации, в том числе видеоларингоскоп, гибкий оптоволоконный эндоскоп, катетер Эшмана, ларингеальная маска (ЛМА) и набор для крикотиротомии для неотложных ситуаций.[2]

Персонал

Пациенты, подвергающиеся общей анестезии, должны находиться под наблюдением квалифицированного анестезиолога. Сюда могут входить лицензированные анестезиологи, стажеры и сертифицированные зарегистрированные медсестры-анестезиологи.

Подготовка

Операции можно разделить на плановые, полуплановые, неотложные и неотложные. Плановые операции не требуют неотложной медицинской помощи и могут быть запланированы заранее. Полуплановые операции проводятся для сохранения жизни пациента, но не требуют немедленного выполнения.Срочные операции следует проводить в течение 1-2 дней, но можно подождать некоторое время, чтобы стабилизировать состояние пациента с медицинской точки зрения. Неотложная хирургия должна быть сделана без промедления, чтобы снизить риск постоянной инвалидности или смерти. Стратификация операций на основе срочности может помочь применить относительные противопоказания к конкретной операции. Если возможно, пациенты должны пройти максимальное медицинское обследование перед проведением общей анестезии.

Хирург должен обсудить случай с анестезиологом до операции.Обсуждение должно включать следующее: предстоящая процедура, предполагаемая продолжительность лечения, положение пациента, уровень анестезии, ожидаемая кровопотеря и возможность использования парализаторов или вазопрессоров. Если хирург знает, что у пациента в анамнезе были проблемы с дыхательными путями или серьезные заболевания, которые могут повлиять на план анестезии, об этом следует сообщить бригаде анестезиологов.

Осложнения

Побочные эффекты часто возникают при проведении общей анестезии.Они могут включать преходящую спутанность сознания или потерю памяти, головокружение, задержку мочи, тошноту, рвоту, озноб и боль в горле. Пожилые, более тяжелые пациенты, подвергающиеся длительным процедурам, подвергаются повышенному риску серьезных осложнений, включая стойкую спутанность сознания, потерю памяти, сердечный приступ, пневмонию, тромбоэмболию и нарушение мозгового кровообращения. Смерть в результате общей анестезии редка и, по оценкам, составляет примерно один случай на 150 000 [3].

Клиническое значение

Внутривенные анестетики

Общая анестезия чаще всего достигается посредством индукции с помощью внутривенных седативных средств и анальгетиков с последующей поддерживающей терапией летучими анестетиками.Пациенты лучше переносят внутривенную (ВВ) индукцию, но ингаляционная индукция часто используется у детей или там, где доступ к ВВ затруднен. Все внутривенные анестетики могут вызвать быструю потерю сознания в зависимости от дозировки и скорости введения. Перераспределение от мозга к мышцам и жировой ткани вместе с обменом веществ приводит к пробуждению. Пропофол представляет собой фенольный агент с быстрым началом действия и короткой продолжительностью действия, который можно использовать для индукции и поддержания анестезии. Индукционная доза может вызвать глубокое угнетение дыхания.Преимущество пропофола заключается в легком пробуждении с минимальной остаточной седацией даже при длительной инфузии. Кроме того, он обладает противорвотными свойствами, что делает его популярным для амбулаторных процедур. Этомидат является внутривенным анестетиком, родственным противогрибковому препарату кетоконазолу. Использование этомидата обычно ограничивается индукцией, и повторные дозы или инфузии не должны использоваться. Боль и флебит являются частыми побочными эффектами, которые можно уменьшить с помощью предшествующей внутривенной инъекции лидокаина. Риск тошноты или рвоты делает этомидат менее подходящим препаратом для применения в амбулаторных условиях.Кетамин является диссоциативным анестетиком, что означает, что он искажает восприятие зрения и звуков, а также вызывает чувство оторванности от окружающей среды и себя. Кетамин, уникальный среди внутривенных анестетиков, вызывает интенсивную анальгезию. Важные побочные эффекты кетамина включают усиление секреции, риск ларингоспазма и галлюцинаций. Дексмедетомидин является селективным агонистом альфа-2-рецепторов с седативными, симпатолитическими и анальгезирующими свойствами. Преимущества дексмедетомидина включают лучшую переносимость пациентами, гемодинамическую стабильность и сохранение проходимости дыхательных путей.Эти качества делают его предпочтительным агентом для сознательной фиброоптической интубации.

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики представляют собой жидкости при температуре и давлении окружающей среды. Эти жидкости при испарении превращаются в газ для быстрого всасывания и выведения из малого круга кровообращения. Эти препараты всасываются в альвеолах, и концентрация анестетика в мозге напрямую связана с альвеолярной концентрацией. Ингаляционные агенты обычно используются для поддержания анестезии.Ключевым показателем этих препаратов является минимальная альвеолярная концентрация (МАК), которая является концентрацией, которая предотвратит движение у 50% пациентов в ответ на болезненный раздражитель, такой как хирургический разрез. Важно отметить, что МАК закиси азота очень высока (104%), что означает маловероятность общей анестезии в качестве отдельного агента. Закись азота (NO) представляет собой негалогенированный агент без запаха, который можно комбинировать с галогенированным анестетиком для ускорения индукции и появления симптомов. NO может поддерживать горение, особенно если доставляется с высокой концентрацией кислорода, поэтому его следует избегать при лазерной эндоскопии.Галотан был широко используемым агентом исторически, но был заменен другими галогенированными агентами, такими как севофлуран, который обеспечивает более плавную индукцию маски, более быстрое проявление и меньшую депрессию миокарда и аритмогенный потенциал, чем галотан. Галотан также несет риск аллергического гепатита. Севофлуран и десфлуран являются негорючими, летучими галогенсодержащими агентами, которые являются полностью фторированными аналогами изофлюрана. Фторированные агенты вызывают быстрое пробуждение по сравнению с изофлураном, особенно у пациентов с ожирением после длительной операции. Изофлуран, содержащий фторид, фторируется не полностью. В частности, десфлуран может вызывать кашель или ларингоспазм. Небольшие концентрации ингаляционных агентов могут серьезно угнетать дыхательную реакцию на острую гипоксию, поэтому пациенты должны находиться под пристальным наблюдением во время транспортировки в послеанестезиологическое отделение. Галогенированные летучие анестетики являются мощными триггерами злокачественной гипертермии (ЗГ), и их следует избегать у пациентов с ЗГ в личном или семейном анамнезе из-за высокого риска заболеваемости и смертности, связанных с ЗГ.Злокачественная гипертермия — это наследственное генетическое заболевание, возникающее в результате аномального рианодинового рецептора в мышечной ткани. ЗГ вызывается летучими анестетиками и сукцинилхолином и приводит к мышечной ригидности, рабдомиолизу, повышению температуры, ацидозу, органной недостаточности и, возможно, смерти. ЗГ лечат дантроленом.

Внутривенные седативные средства

Бензодиазепины часто используются в качестве премедикации перед общей анестезией или для анксиолиза у пациентов, которым проводят регионарную анестезию. Мидазолам (Versed) является наиболее часто используемым предоперационным седативным средством и может обеспечить анксиолиз, седативный эффект и амнезию. Диазепам (валиум) вызывает раздражение вен при инъекции, в отличие от безболезненного мидазолама. Мидазолам также предлагает более быстрое начало и более короткую продолжительность действия, чем лоразепам. Лоразепам является седативным снотворным средством длительного действия, обычно не используемым для анестезии. Все бензодиазепины подавляют вентиляционную реакцию на гиперкапнию. Поэтому медицинские работники должны быть осторожны с пациентами с ХОБЛ или дыхательной недостаточностью.

Синтетические опиоиды

Синтетические опиоиды являются особенно сильнодействующими опиоидами, что ограничивает их рутинное использование операционной, где легко доступна респираторная поддержка. Как и другие опиоиды, эти препараты могут вызывать мейоз, угнетение дыхания, брадикардию, запор и задержку мочи. Синтетические опиоиды включают альфентанил, суфентанил, ремифентанил и фентанил. Полусинтетические опиоиды включают гидроморфон, гидрокодон и оксикодон. Синтетические опиоиды в форме для внутривенного введения вызывают быстрое и интенсивное обезболивание.Фентанил в сто раз, а суфентанил в тысячу раз сильнее морфина. Ремифентанил является дорогим опиоидом ультракороткого действия, вызывающим минимальное «похмелье от наркотиков» и отсутствием остаточной анальгезии. Эти качества могут быть полезны при процедурах, требующих быстрого выхода из наркоза; однако может возникнуть быстрая толерантность, что приведет к увеличению потребности в опиоидах после операции. Все опиоиды могут вызывать глубокое угнетение дыхания и ригидность грудной клетки.

Препараты, блокирующие нервно-мышечную систему

Нервно-мышечные блокаторы (НМБ) действуют на постсинаптическую мембрану никотиновых холинорецепторов.Их можно разделить на конкурентные (недеполяризующие) и неконкурентные (деполяризующие). Сукцинилхолин является неконкурентным миорелаксантом, который прочно связывается с рецептором и имитирует эффекты ацетилхолина, приводящие к фасцикуляциям. Он может вызвать длительный паралич или брадикардию, если используется в виде прерывистого болюса или инфузии. Он несет в себе риск злокачественной гипертермии у восприимчивых пациентов. Его следует использовать в педиатрии только по четким показаниям, так как он может вызвать рабдомиолиз, гиперкалиемию и остановку сердца у пациентов с невыявленной миопатией.Сукцинилхолин достигает максимального блока менее чем за одну минуту и ​​имеет короткую продолжительность действия (менее 10 минут). Это делает сукцинилхолин широко используемым агентом для быстрой последовательной интубации. Конкурентные миорелаксанты слабо связываются с никотиновыми холинорецепторами и конкурируют с ацетилхолином в нервно-мышечном синапсе. К таким препаратам относятся следующие: атракурий, цисатракурий, панкуроний, векуроний и рокуроний. Максимальный блок достигается через 1-3 минуты, а продолжительность действия каждого из этих препаратов превышает 40 минут в зависимости от дозы и используемого препарата.[4]

Улучшение результатов медицинской бригады

При выборе среди различных доступных анестетиков анестезиолог и медсестра-анестезиолог должны учитывать конкретный клинический сценарий. Факторы, которые следует учитывать, включают характеристики пациента (возраст, готовность к сотрудничеству, сопутствующие заболевания), предпочтения хирурга/анестезиолога и тип выполняемой операции. Знание преимуществ и недостатков ранее обсуждавшихся агентов может привести к улучшению взаимодействия между бригадами хирургов и анестезиологов.

Ссылки

1.
Eichelsbacher C, Ilper H, Noppens R, Hinkelbein J, Loop T. [Быстрая последовательная индукция и интубация у пациентов с риском аспирации: рекомендации по практическому управлению анестезией]. Анестезиолог. 2018 авг; 67 (8): 568-583. [PubMed: 29959498]
2.
Хван Дж., Хонг Б., Ким Ю.Х., Ли В.Х., Джо И., Юн С., Лим С.С. Сравнение ларингеальной маски с воздуховодом SupremeTM в качестве ненадувного манжетного устройства и QTM с самонагнетаемым воздухом у детей: рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности.Медицина (Балтимор). 2019 март;98(10):e14746. [Бесплатная статья PMC: PMC6417551] [PubMed: 30855468]
3.
Barrabé A, Louvrier A, Allary R, ​​Moussa M, Boutros M, Bénateau H. Детская и взрослая смертность в опасных условиях. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2020 фев; 121(1):49-52. [PubMed: 31035021]
4.
О С.К., Квон В.К., Пак С., Джи С.Г., Ким Д.Х., Пак Ю.К., Ли С.И., Лим Б.Г. Сравнение операционных условий, послеоперационной боли и восстановления, а также общей удовлетворенности хирургов методом Deep vs.Нейромышечная блокада при хирургии позвоночника под общей анестезией: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Клин Мед. 2019 Apr 12;8(4) [PMC free article: PMC6518127] [PubMed: 31013693]

Общая анестезия — обзор

A.

Из-за физиологических изменений, ожидаемых при общей планируется седация или общая анестезия, должен пройти предоперационную оценку, включая обзор его или ее медицинской карты, истории болезни, включая предыдущие воздействия анестетиков, последний пероральный прием, физикальное обследование (с акцентом на дыхательные пути, сердечно-легочную систему и неврологический статус) и соответствующие лабораторные тесты и исследования. Также важно получить информированное согласие и документировать этот процесс. 2

B.

Подготовка и мониторинг должны соответствовать объему информации, необходимой для обеспечения сердечно-сосудистой и дыхательной стабильности во время операции. Стандарты ASA для базового мониторинга включают сердечно-сосудистую функцию путем непрерывного мониторинга ЭКГ; артериальное давление и мониторинг пульса; уровень оксигенации и вентиляции с помощью пульсоксиметрии; капнометрия или капнография; и для общей анестезии с использованием наркозного аппарата, анализатора кислорода и датчика отключения. 3

C.

Тип индукции анестезии будет зависеть от возраста и физического состояния пациента, NPO-статуса пациента, используемых средств общей анестезии и требуется интубация трахеи. Хотя внутривенная индукция и индукция с помощью маски наиболее распространены, анестезию также можно вызвать внутримышечной инъекцией у пациентов, отказывающихся от сотрудничества. Следует учитывать уникальные аспекты каждого агента, чтобы избежать вредных реакций и потенциальной заболеваемости (например,г., применение барбитуратов у больного с острой перемежающейся порфирией и пропофола у больного с аллергией на яйца).

D.

Следует оценить необходимость интубации трахеи. Если интубация не требуется, можно использовать лицевую маску или внегортанное устройство, такое как ларингеальная маска. Однако необходимо постоянно оценивать адекватность вентиляции. При возникновении проблем (обструкция дыхательных путей, гиповентиляция или аспирация) следует провести интубацию трахеи.

E.

Поддержание стабильного течения анестезии с минимальным изменением физиологического статуса требует постоянной оценки адекватности анестезии уровню сознания, миорелаксации и стабильности гемодинамики. Регулировка дозы анестетика (ингаляционно или внутривенно) и добавление анальгетика (ингаляционно или внутривенно) или миорелаксанта (деполяризующего или недеполяризующего) обеспечивают стабильное течение. Если требуются дополнительные амнезиаки, можно добавить бензодиазепины или скополамин.

F.

Течение послеоперационного периода после применения общей анестезии зависит от хирургической процедуры, техники и средств, используемых для проведения сопутствующей анестезии. После любой общей анестезии пациент будет транспортирован либо в PACU, либо в его эквивалент членом бригады анестезиологов, который будет отчитываться перед лечащей бригадой. Необходим мониторинг сердечно-сосудистого статуса и дыхания, особенно у пациентов, которым во время операции вводили миорелаксанты или наркотики. 4

Какие лекарства должны принимать пациенты перед операцией? — UCLA Анестезиология и периоперационная медицина

Большинство лекарств следует принимать по обычному графику пациента за день до запланированной процедуры. Мы рекомендуем пациентам , а не принимать большинство пероральных препаратов в течение 8 часов до запланированного времени прибытия, поскольку многие лекарства могут вызывать раздражение желудка или тошноту, если их принимать без еды. Многие лекарства доступны в форме для внутривенного введения, и при необходимости их можно вводить во время или после анестезии.

Этот вопрос усложняется для антигипертензивных препаратов, антикоагулянтов, антитромбоцитарной терапии и обезболивающих.

Антигипертензивные препараты

Почти все лекарства, обычно используемые для общей анестезии и седации, снижают артериальное давление и симпатический тонус; некоторые из них также угнетают сердечную функцию.Общие лекарства включают пропофол, фентанил, мидазолам и вдыхаемые фторированные эфиры, такие как севофлуран и десфлуран. По этой причине следует с осторожностью сообщать пациентам о необходимости приема всех антигипертензивных препаратов утром в день операции, так как во время анестезии может возникнуть значительная гипотензия.

  • Бета-блокаторы: Согласованное мнение ACC/AHA от 2014 г. рекомендует пациентам, которые уже принимают бета-блокаторы, продолжать их прием в периоперационный период. Тем не менее, введение бета-блокаторов незадолго до внесердечной операции было связано с меньшим количеством нефатальных ИМ, но с более высокой частотой инсульта, смерти, гипотензии и брадикардии. Мы советуем пациентам принимать обычную дозу бета-блокатора утром в день операции, запивая глотком воды.  
  • БРА и ингибиторы АПФ: Недавнее крупное проспективное когортное исследование показало, что пациенты, которые принимали , а не , принимали БРА или ингибиторы АПФ за 24 часа до внесердечной операции, с меньшей вероятностью страдали от интраоперационной гипотензии и основного комбинированного исхода смерти от всех причин, инсульта или повреждения миокарда.Если артериальную гипертензию пациента очень трудно контролировать, может быть лучше воздержаться от приема БРА и ингибиторов АПФ в течение 12-24 часов после процедуры под анестезией.
  • Диуретики. Если пациент принимает диуретики для лечения гипертонии, рассмотрите возможность приостановки приема диуретиков утром в день операции, чтобы избежать обезвоживания во время НПО. Однако, если у пациента имеется тяжелое заболевание печени или застойная сердечная недостаточность, может быть лучше продолжать терапию диуретиками.

Антикоагулянты и антитромбоцитарная терапия

Хирург или врач, выполняющий процедуру, часто просит прекратить прием антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии за несколько дней или неделю до операции. Если вы чувствуете, что хранение этих лекарств не в интересах вашего пациента, лучше заранее обсудить это с хирургом.

Часто низкие дозы аспирина можно продолжать на протяжении всего периоперационного периода без увеличения риска кровотечения при многих рутинных процедурах, и это может защитить проходимость коронарных стентов с лекарственным покрытием.Однако в некоторых обстоятельствах, таких как внутричерепная хирургия, риск кровотечения может быть неприемлемым.

В обновленной версии двойной антитромбоцитарной терапии от 2016 г. рекомендации ACC/AHA сообщают: «Решения о сроках операции и о прекращении ДАТТ после имплантации коронарного стента лучше всего принимать индивидуально. Такие решения включают взвешивание конкретной хирургической процедуры и рисков отсрочки процедуры, рисков ишемии и тромбоза стента, а также риска и последствий кровотечения.Учитывая сложность этих соображений, решения лучше всего принимать на основе консенсуса хирурга, анестезиолога, кардиолога и пациента».

Обезболивающие

Пациентам, получающим лечение опиоидами по поводу острой или хронической боли, может быть рекомендовано принимать лекарства, запивая их глотком воды не позднее, чем за два часа до операции. Пластыри с фентанилом можно использовать в соответствии с рутиной пациента; пациенту или членам его семьи полезно записать время и дату размещения и сообщить об этом бригаде анестезиологов.Пациентов с тяжелой опиоидной зависимостью, особенно тех, кто принимает субоксон (бупренорфин и налоксон) или метадон в качестве поддерживающей терапии, следует направлять на предоперационную консультацию по обезболиванию, поскольку послеоперационное обезболивание у этих пациентов представляет особые трудности.

Ранее существовавшие состояния и анестезия | ХСС

У меня проблемы со спиной. Будут ли они ухудшаться после моей анестезии?

Хорошей новостью является то, что даже если у вас болит спина, вы, как правило, являетесь отличным кандидатом на спинальную и эпидуральную анестезию.На самом деле эпидуральные инъекции стероидов часто используются при лечении болей в спине. Поскольку эпидуральная и спинальная анестезия дает значительные преимущества, включая снижение кровопотери, улучшение хирургических условий, лучший послеоперационный контроль боли и снижение риска потенциально опасных тромбов, ранее существовавшая боль в спине не должна рассматриваться как противопоказание к операции.

Вы можете испытывать боль в спине после спинальной или эпидуральной анестезии, но это не связано с обострением болезни диска.Одна из причин послеоперационной боли в спине в амбулаторной хирургии называется TNS (преходящие неврологические симптомы). Хотя причина TNS точно не ясна, вы можете ожидать полного разрешения в течение нескольких дней и отличного облегчения при приеме противовоспалительных препаратов. Некоторые люди могут испытывать кратковременное усиление боли в спине из-за прекращения приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, таких как Целебрекс, Мобик, Ибупрофен, Напроксен) перед операцией, которое улучшается, когда эти лекарства возобновляются после операции.Наконец, тщательное позиционирование и подкладка во время операции снижают риск послеоперационной боли в спине.

Я выздоравливающий алкоголик или наркоман. Можете ли вы дать мне обезболивающее, которое не вызовет проблем?

Если у вас есть история злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, ваша хирургическая анестезия и послеоперационный уход могут быть разработаны таким образом, чтобы свести к минимуму вероятность проблем. Есть много вещей, которые следует учитывать при планировании типа анестезии для той или иной операции. Начнем с того, что открытое и честное общение между вами и вашим анестезиологом заранее сведет к минимуму любые возможные проблемы впоследствии.

Злоупотребление психоактивными веществами создает уникальные проблемы для вашей команды анестезиологов. В зависимости от операции могут использоваться различные формы анестезии. Простейшей из них является чистая местная анестезия. Это может быть сделано для незначительных хирургических процедур, таких как освобождение запястного канала и удаление аппаратных средств. Если операция затрагивает конечность или сустав, можно использовать метод регионарной анестезии. Примеры включают в себя операции по замене тазобедренного и коленного суставов, ремонт передней крестообразной связки и артроскопию коленного сустава.Блокада голеностопного сустава может использоваться при операциях на косточках и других операциях на стопе, тогда как блокады плечевого сплетения используются при операциях на кистях, предплечьях и плечах. В каждом случае можно использовать минимальное использование седативных средств и опиатов. Последним вариантом является общая анестезия, которая обычно необходима при операциях на позвоночнике и более сложных операциях на суставах.

Уникальная проблема, с которой сталкиваются люди с зависимостью в анамнезе, перенесшие операцию, заключается в том, может ли произойти рецидив. Поскольку большинству пациентов в периоперационном периоде в какой-то момент во время госпитализации потребуются обезболивающие или седативные средства, это обоснованное беспокойство.К счастью, для подавляющего большинства этих пациентов использование этих препаратов в этих конкретных условиях не приводит к повторному возникновению их зависимости.

Некоторые пациенты обеспокоены тем, что использование бензодиазепинов (класс препаратов, включающий Versed, Valium и Ativan) будет проблематичным. Эти лекарства часто используются перед операцией, чтобы уменьшить беспокойство перед входом в операционную, а также для седации во время применения методов местной и регионарной анестезии.Нет исследований, позволяющих предположить, что использование этих лекарств вызовет у пациентов с алкогольной зависимостью в анамнезе рецидив или развитие проблемы в будущем с этим классом лекарств.

У пациентов со злоупотреблением психоактивными веществами в анамнезе опиаты, используемые для снятия боли в послеоперационном периоде, также могут вызывать беспокойство. Для этих пациентов разумное использование этих препаратов, часто в консультации со специалистом по хронической боли, снизит вероятность рецидива, сохраняя при этом адекватное лечение послеоперационной боли.Кроме того, тщательное наблюдение после выписки с ограниченным количеством рецептов обезболивающих (т. е. запас на 1–2 недели) наряду с четким планом последующего наблюдения также уменьшит вероятность возникновения проблем впоследствии.

У меня много аллергии. Это проблема для анестезии?

Многие люди, приходящие на операцию, страдают аллергией, и очень важно сообщить об этом своему анестезиологу. Ваш анестезиолог (и другие врачи, участвующие в вашем лечении) должны знать не только то, на что у вас может быть аллергия, но и тип вашей реакции на это вещество.У пациентов может быть аллергия на различные вещества, такие как частицы окружающей среды, лекарства (включая анестетики, антибиотики, обезболивающие и т. д.), латекс, а также пищевые продукты или их компоненты (яйца/молоко, фрукты и т. д.). Важно отметить все это в вашей предоперационной форме и проинформировать вашу медицинскую бригаду. Почти все, кого вы встретите в HSS, от фельдшеров и медсестер до хирургов, анестезиологов и терапевтов, будут спрашивать вас об аллергии. Вам даже дадут браслет, на котором будет указано, на какие лекарства или вещества у вас аллергия.

Поскольку не все реакции на лекарства или другие вещества являются истинными аллергическими реакциями, важно точно указать, что произошло в результате предыдущего воздействия. Если вы не знаете, какова была реакция, ничего страшного, все же укажите это вещество как возможную причину аллергии.

Некоторые люди имеют аллергию именно на анестетики. Они могут варьироваться от типичных аллергических реакций, вызывающих кожную сыпь, крапивницу, проблемы с дыханием и/или анафилаксию, до очень редкого состояния, называемого злокачественной гипертермией.Особенно важно, чтобы ваш анестезиолог знал об истории подобных реакций. Ваш анестезиолог может найти безопасные альтернативные способы анестезии без использования тех веществ, которые вызывали проблемы в прошлом. Для вашей безопасности ваш анестезиолог может даже порекомендовать предоперационное обследование у аллерголога для подтверждения истинной лекарственной аллергии.

Если у вас есть аллергическая реакция в больнице, ее можно вылечить. Тем не менее, самый безопасный способ избежать таких проблем — избегать воздействия.Вот почему ваше сообщение о предыдущих аллергических реакциях так важно.

Я принимаю много обезболивающих. Это проблема для анестезии?

Анестезиологи в HSS хорошо осведомлены о проблемах, связанных с обезболивающими и хирургическими операциями. В целом, мы можем обеспечить вам безопасность и комфорт, независимо от того, какие обезболивающие препараты вы принимаете перед операцией. Если вы принимаете большие дозы обезболивающих перед операцией, если у вас есть какие-либо имплантированные обезболивающие устройства (стимулятор спинного мозга или имплантированная опиоидная помпа) или если у вас рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД или КРБС), вам следует обратиться в отделение скелетно-мышечной хирургии. и Интервенционное обезболивание на 212.606.1865 или в отделение анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли по телефону 212.606.1036 для предоперационной консультации со специалистом по хронической боли здесь. Это очень важно, поскольку позволит нам разработать специальный план лечения послеоперационной боли. В HSS у нас есть специальная служба лечения острой боли, которая занимается послеоперационным устранением боли. Часто с отделом лечения скелетно-мышечной и интервенционной боли обращаются за консультацией по вопросам купирования боли, если перед операцией вы принимали большие дозы обезболивающих препаратов.

В целом, если вы принимаете обезболивающие препараты перед операцией, вам следует продолжать прием обезболивающих вплоть до самой операции.

У меня синдром ночного апноэ. Есть ли что-то особенное, что мне нужно знать?

Апноэ во сне является относительно распространенным заболеванием, наблюдаемым у наших пациентов, перенесших операцию. Хотя многие пациенты с апноэ во сне госпитализируются с диагнозом, некоторым пациентам диагноз ставится анестезиологом только в операционной по характеру их дыхания.

Если вы знаете, что у вас апноэ во сне, сообщите об этом своему хирургу, анестезиологу и персоналу больницы. Специальное домашнее оборудование для лечения апноэ во сне, такое как назальный СИПАП, следует доставить в больницу в день операции. В качестве меры предосторожности пациентов с апноэ во сне обычно наблюдают в послеоперационной палате на ночь, чтобы убедиться, что опиаты (наркотики) или другие обезболивающие, назначенные для контроля боли после операции, не мешают дыханию. Послеоперационная палата позволяет постоянно контролировать ваше дыхание (что невозможно в обычной больничной палате).Если у вас есть какие-либо дополнительные опасения по поводу апноэ во сне и анестезии, обратитесь в отделение анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли по телефону 212.606.1036.

 

Вернуться в отделение анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли

Предупреждения FDA относительно использования общих анестетиков и седативных препаратов у детей младшего возраста и беременных женщин

(подтверждено в марте 2020 г. )

Это область развития ухода и практики.Стипендиаты должны периодически проверять наличие изменений и обновлений. ACOG будет сообщать о важных изменениях и обновлениях этих рекомендаций.


14 декабря 2016 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало сообщение о безопасности лекарственных средств, озаглавленное «Результаты обзора FDA: новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у детей раннего возраста и беременных женщин» 1 2. В этом объявлении , Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов объявило, что оно потребует добавления предупреждений на этикетки общих анестетиков и седативных препаратов.FDA предупреждает, что «повторяющееся или длительное использование общих анестетиков или седативных препаратов во время операций или процедур у детей младше 3 лет или у беременных женщин в течение третьего триместра может повлиять на развитие детского мозга».

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) серьезно обеспокоен предупреждением FDA об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у беременных женщин. Некоторые важные ограничения этого объявления: 1) Программа SmartTots (Стратегии смягчения связанной с анестезией нейротоксичности у малышей) предназначена только для педиатрических исследований; беременные женщины не были включены в исследование SmartTots; 2) Клиническая значимость этих результатов неизвестна, и ACOG обеспокоен тем, что это предупреждение может неправомерно отговорить поставщиков медицинских услуг во время беременности, и 3) FDA не запрашивало информацию у ACOG до публикации объявления о безопасности, и ни ACOG ни другие акушеры-гинекологи не участвовали в разработке этого объявления.Основываясь на текущих данных, ACOG по-прежнему рекомендует консультировать женщин в любом триместре беременности в отношении научно обоснованных преимуществ и рисков любых предлагаемых вмешательств, которые могут включать использование общих анестетиков или седативных средств, и ни одной женщине не должно быть отказано в медицинской помощи. указанная операция или процедура, которые могут включать использование этих агентов 3.

Ограничения данных

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) сообщило, что опубликованные исследования на беременных или молодых животных, а также исследования на детях человека показали, что использование общих анестетиков и седативных препаратов в течение более 3 часов приводило к обширной потере нервных клеток в головном мозге.Далее в объявлении в разделе «Сводка данных» подробно описаны исследования, которые, по-видимому, привели к такому выводу. В неклинических исследованиях беременных приматов в третьем триместре воздействие кетамина в течение 24 часов или воздействие изофлюрана в сочетании с закисью азота или пропофолом в течение 5 часов приводило к гибели нейронов. В разделе «клинические исследования» этого резюме нет данных о беременных женщинах; имеются данные только о детях раннего возраста, подвергшихся воздействию анестезирующих средств. ACOG не располагает данными о беременных женщинах, которые подтверждают заявления FDA.Поэтому существуют значительные ограничения данных, связанные с этим предупреждением.

Клиническое применение: ограничения и проблемы

Более широкое клиническое значение этих результатов неизвестно. Беременные женщины могут подвергаться общей анестезии для неакушерской хирургической процедуры или, в некоторых случаях, для родов. Когда неакушерская операция проводится во время беременности, это происходит по медицинским показаниям. Когда при родах требуется обезболивание (включая кесарево сечение), обычно используется регионарная анальгезия, а не общая анестезия.В обоих случаях вероятность того, что беременная женщина и, следовательно, подвергшийся воздействию плод, будут уязвимы для общей анестезии или седативного средства в течение длительного периода, будет чрезвычайно низкой. В тех случаях, когда для родов используется общая анестезия вместо регионарной анестезии и может произойти длительное воздействие из-за осложнений, плод будет доставлен задолго до того, как будет достигнут потенциально опасный диапазон воздействия анестетика. Что касается седативного воздействия, беременных женщин теоретически можно лечить по неакушерским показаниям (таким как травма или боль) или потенциально во время родов, если не используется регионарная анальгезия/анестезия.Однако в этой ситуации также маловероятно, что период воздействия на плод достигнет описанных гипотетически вредных диапазонов.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) заявляет, что медицинские работники должны «сбалансировать преимущества соответствующей анестезии у маленьких детей и беременных женщин с потенциальным риском, особенно для процедур, которые могут длиться более 3 часов». ACOG соглашается и поддерживает этот подход, как и любое вмешательство во время беременности. ACOG поддерживает надлежащее информирование пациентов о любых потенциальных рисках.Тем не менее, требуя, чтобы предупреждения добавлялись к этикеткам, особенно с ограниченными данными о потенциальных эффектах и ​​чрезвычайно низкой вероятностью достижения порога воздействия на плод, эти предупреждения могут привести к тому, что пациенты и поставщики ненадлежащим образом откажутся от использования этих показанных с медицинской точки зрения. наркотики. Риски, связанные с необоснованным отказом от приема этих препаратов, включают задержку выполнения назначенных по медицинским показаниям процедур, отказ от назначенной по медицинским показаниям процедуры или ее замену менее подходящей процедурой, а также возможность ненужного дискомфорта или боли.Кроме того, это объявление прямо противоречит многолетнему опыту, клиническим руководствам и текущим стандартам медицинской помощи 3.

Участие ACOG и акушера-гинеколога

В Заявлении о безопасности говорится, что FDA исследовало потенциальные неблагоприятные эффекты общих анестетиков и седативных препаратов на нескольких заседаниях консультативного комитета, а также в рамках исследовательских усилий, таких как программа SmartTots. FDA не запрашивало информацию у ACOG, акушеров-гинекологов и других поставщиков акушерских услуг; такой вклад был бы полезен при разработке этого опубликованного заявления о безопасности.

Вкратце

  • Это предупреждение основано на исследованиях на животных и педиатрических исследованиях; данные о беременных женщинах, упомянутые в этом предупреждении, отсутствуют.
  • Клиническая значимость этих результатов неизвестна. Кроме того, вероятность того, что беременная женщина и ее плод будут уязвимы для общей анестезии или седативного средства в периоды времени, указанные в этом предупреждении, крайне мала.
  • Информация от ACOG и акушеров-гинекологов не запрашивалась и была бы полезна при разработке этого опубликованного заявления о безопасности.
  • ACOG обеспокоен тем, что это предупреждение потенциально может отговорить поставщиков услуг от предоставления показанной по медицинским показаниям помощи во время беременности.
  • Акушеры-гинекологи и другие поставщики акушерских услуг должны продолжать следовать клиническим рекомендациям ACOG, изложенным в Мнении Комитета 474 «Неакушерская хирургия во время беременности».
  • Важно привлечь ACOG, акушеров-гинекологов и других поставщиков акушерских услуг к разработке объявлений по безопасности, влияющих на акушерскую помощь.

Ссылки

  1. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: в результате обзора FDA появились новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин. Сильвер Спринг (Мэриленд): FDA; 2016. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm532356.htm. Проверено 16 декабря 2016 г.
    Местонахождение товара:
  2. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Заявление FDA от Dr.Джанет Вудкок, директор Центра оценки и исследований лекарственных средств FDA, о новой информации о безопасности применения анестезии у детей раннего возраста и беременных женщин. Сильвер Спринг (Мэриленд): FDA; 2016. Доступно по адресу: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm533346.htm. Проверено 16 декабря 2016 г.
    Местонахождение товара:
  3. Неакушерские операции во время беременности. Мнение комитета № 474. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2011;117:420-1.
    Местонахождение товара:

Это практическое руководство было разработано Американским колледжем акушеров и гинекологов в сотрудничестве с Кристофером М. Заном, доктором медицины; Яссер Ю. Эль-Сайед, доктор медицины; Марк Джексон, доктор медицины, магистр делового администрирования; Марк А. Террентайн, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

Практические рекомендации выпускаются, когда публикуется информация о возникшей клинической проблеме (например, о клиническом исследовании, научном отчете, проекте постановления), которая требует немедленного или быстрого реагирования, особенно если ожидается, что она вызовет множество запросов.Практические рекомендации — это краткое целенаправленное заявление, выпущенное в течение 24–48 часов после выпуска этой новой информации, которое представляет собой клиническое руководство ACOG. Практические рекомендации выпускаются только в режиме онлайн для стипендиатов, но также могут использоваться пациентами и средствами массовой информации. Практические рекомендации периодически пересматриваются на предмет подтверждения, пересмотра, отзыва или включения в другие руководства ACOG.

Этот документ отражает новые клинические и научные достижения на дату выпуска и может быть изменен.Информация не должна толковаться как диктующая эксклюзивный курс лечения или процедуры, которой необходимо следовать.


Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) является ведущей в стране группой врачей, оказывающих медицинскую помощь женщинам. Как частная, добровольная, некоммерческая членская организация, насчитывающая более 58 000 членов, ACOG решительно выступает за качественное медицинское обслуживание женщин, поддерживает самые высокие стандарты клинической практики и непрерывного образования своих членов, способствует обучению пациентов и повышает осведомленность среди своих членов и общественности меняющихся проблем, стоящих перед женским здоровьем.www.acog.org


Публикации Американского колледжа акушеров и гинекологов защищены авторским правом, и все права защищены. Публикации Колледжа не могут быть воспроизведены в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельца авторских прав.


Спинальная и общая анестезия при лапароскопической холецистэктомии: промежуточный анализ контролируемого рандомизированного исследования | Анестезиология | Хирургия JAMA

Объектив Сравнить спинальную анестезию с золотым стандартом общей анестезии при плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Дизайн Контролируемое рандомизированное исследование.

Настройка Университетская больница.

Пациенты Сто пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью и статусом I или II Американского общества анестезиологов были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией.

Методы Интраоперационные параметры, послеоперационная боль, осложнения, восстановление и удовлетворенность пациентов при последующем наблюдении сравнивались между 2 группами.

Результаты Все операции выполнены выделенным методом анестезии, так как конверсий со спинальной на общую анестезию не было. Боль была значительно меньше через 4 часа ( P  < 0,001), 8 часов ( P  < 001), 12 часов ( P  < 001) и 24 часа ( P  = 0,02) после процедура для группы спинальной анестезии по сравнению с теми, кто получил общую анестезию. Между двумя группами не было различий в отношении осложнений, пребывания в стационаре, выздоровления или степени удовлетворенности при последующем наблюдении.

Выводы Спинальная анестезия адекватна и безопасна для лапароскопической холецистэктомии у здоровых в других отношениях пациентов и обеспечивает лучший послеоперационный контроль боли, чем общая анестезия, не ограничивая восстановление.

Пробная регистрация Clinictrials.gov Идентификатор: NCT00492453

В прошлом о лапароскопической холецистэктомии только под регионарной анестезией сообщалось лишь изредка; эти отчеты включали пациентов, которым противопоказана общая анестезия, в основном пациенты с тяжелой хронической обструктивной болезнью дыхательных путей. 1 ,2 Регионарная анестезия использовалась при лапароскопии у здоровых пациентов почти исключительно в сочетании с общей анестезией для продления обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде. В рандомизированном исследовании было обнаружено, что эпидуральная анестезия в сочетании с общей анестезией более эффективна для уменьшения послеоперационной боли у здоровых пациентов по сравнению с одной общей анестезией. 3

Удивительно, но в эпоху малоинвазивной медицины регионарная анестезия не приобрела популярности и не использовалась рутинно в качестве единственного метода обезболивания при лапароскопических вмешательствах. Johnson 4 отметил, что «все лапароскопические процедуры представляют собой просто изменение доступа и по-прежнему требуют общей анестезии; следовательно, разница с традиционной хирургией, вероятно, будет небольшой». Это утверждение в основном основано на предположении, что лапароскопия требует эндотрахеальной интубации для предотвращения аспирации и затруднения дыхания, вторичных по отношению к индукции пневмоперитонеума углекислым газом, 2 , который плохо переносится пациентом, находящимся в сознании во время процедуры. 5 ,6 Однако удивительно, что регионарная анестезия успешно использовалась при лапароскопической холецистэктомии у пациентов, неспособных к проведению процедуры под общей анестезией, но не тестировалась на здоровых пациентах, у которых любой предполагаемый риск теоретически был бы намного ниже . Hamad и Ibrahim El-Khattary 7 впервые применили спинномозговую анестезию для лапароскопической холецистэктомии у небольшой группы здоровых пациентов. Однако в их исследовании вместо стандартного углекислого газа был применен пневмоперитонеум с закисью азота.

Недавно мы показали возможность успешного и безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии с пневмоперитонеумом с углекислым газом низкого давления только под спинальной анестезией у здоровых пациентов с симптомами желчнокаменной болезни. 8 Мы также заметили, что спинномозговая анестезия приводит к исключительно минимальной послеоперационной боли. После этого пилотного исследования мы разработали контролируемое рандомизированное исследование для сравнения спинальной анестезии с золотым стандартом общей анестезии для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

С сентября 2004 г. все пациенты, направленные в наше отделение для плановой лапароскопической холецистэктомии, считались подходящими для участия в исследовании при условии, что они соответствовали следующим критериям включения: статус I или II Американского общества анестезиологов, возраст от 18 до 65 лет, телосложение индекс массы (рассчитанный как вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате) 30 или менее, и нормальный профиль свертывания крови. Критерии исключения: острый холецистит, панкреатит или холангит, наличие в анамнезе открытых операций на верхних отделах живота, противопоказание к пневмоперитонеуму и противопоказание к спинномозговой анестезии в связи с деформацией позвоночника.От всех пациентов было получено информированное согласие, и протокол исследования был одобрен комитетом по этике учреждения.

Пациенты были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии либо под общей, либо под спинальной анестезией. Рандомизация создавалась по сгенерированному компьютером списку в блоках по 20 пациентов со стратификацией по полу. Пронумерованные и запечатанные конверты были помещены в операционную и открывались только по прибытии туда пациентов, так что ни пациент, ни вовлеченные врачи заранее не знали о группе рандомизации.Первичной конечной точкой исследования была любая разница в послеоперационной боли между 2 группами, а вторичными конечными точками были различия в частоте осложнений, пребывании в больнице, выздоровлении и удовлетворенности пациентов. Размер выборки из 150 пациентов на группу рандомизации был рассчитан на основе ожидаемой 20% разницы в послеоперационной боли, оцениваемой по визуальной аналоговой шкале между двумя группами, с мощностью 80% при обнаружении этой разницы на уровне 5%. Мы планировали провести промежуточный анализ после первых 100 пациентов и обсудить результаты этого анализа.

Предоперационная оценка и подготовка пациентов были стандартизированы. Всем больным проводилась профилактика тромбоза глубоких вен (20 мг эноксапарина натрия подкожно 1 раз в сутки) во время госпитализации. И анестезия, и операция во всех случаях выполнялись одной и той же бригадой анестезиолога и хирурга. При поступлении пациентов в операционную после установления неинвазивного мониторинга (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия) для исследования (для прямого контроля АД и забора крови) вводили артериальный катетер и вводили 500 мл Раствор Рингера вводили внутривенно.Всем пациентам до индукции анестезии внутривенно вводили 1 мг мидазолама гидрохлорида, 3 мг гранисетрона гидрохлорида и 50 мг ранитидина гидрохлорида. Также был установлен назогастральный зонд (который удалялся в конце процедуры в обеих группах по методическим соображениям) для декомпрессии желудка и предотвращения рвоты и аспирации; это особенно полезно для спинной группы. 8 После получения исходных показателей жизнедеятельности через лицевую маску начали подачу кислорода со скоростью 5 л/мин.

Пациентов, рандомизированных для спинальной анестезии, укладывали в положение лежа на правом боку и в асептических условиях в субарахноидальное пространство в межпозвонковом промежутке L2-L3 вводили спинальную иглу 25-го калибра с заостренным концом. После получения свободного оттока спинномозговой жидкости интратекально вводили 3 мл гипербарического бупивакаина гидрохлорида, 0,5%, 0,25 мг морфина и 20 мкг фентанилцитрата. Затем больного укладывали на спину, оставаясь в положении Тренделенбурга в течение 3 минут.Если среднее артериальное давление снижалось более чем на 20% по сравнению с уровнем до анестезии, начинали прерывистую внутривенную инфузию 0,004% раствора фенилэфрина гидрохлорида и титровали до достижения эффекта.

У пациентов, рандомизированных для получения общей анестезии, анестезию вызывали пропофолом (2-3 мг/кг), цитратом фентанила (5 мкг/кг) и бесилатом атракурия (0,5 мг/кг). Сбалансированную анестезию продолжали севофлураном, 1–2%, и пропофолом (2 мг/кг/ч).После интубации трахеи легкие вентилировали 50% кислородом воздуха с использованием системы полузамкнутого контура. Вентиляцию контролировали дыхательным объемом от 8 до 10 мл/кг, а частоту дыхания регулировали для поддержания значения PaCO 2 на уровне от 35 до 40 мм рт.ст. Остаточный нервно-мышечный блок был противодействован 25 мг неостигмина метилсульфата и 1 мг атропина сульфата в конце операции.

Все пациенты находились под постоянным наблюдением во время операции.Как клиническое наблюдение, так и инвазивный гемодинамический мониторинг (электрокардиограмма, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания, пульсоксиметрия, газы артериальной крови и кислотно-щелочной баланс) регистрировались с 5-минутными интервалами, за исключением PaCO 2 (15-минутный интервалы).

Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась с использованием одних и тех же технических принципов для обеих групп, стандартной техникой с 4 троакарами, как описано ранее. 4 Пневмоперитонеум устанавливали открытой (Хассон) методикой с углекислым газом при максимальном внутрибрюшном давлении 10 мм рт.ст. вместо обычных 14 мм рт.ст.Другой модификацией техники был минимальный наклон операционного стола, если он вообще был, т. е. голова вверх и наклон влево для минимизации раздражения диафрагмы.

Было записано время операции, а также любые интраоперационные события. В частности, для пациентов со спинномозговой анестезией, которые, таким образом, были настороже во время процедуры, мы регистрировали любые симптомы, связанные либо с анестезией, либо с пневмоперитонеумом, такие как боль в плече, головная боль, тошнота и дискомфорт. Дренирование подпеченочного пространства не применяли.

В послеоперационном периоде всем пациентам вводили стандартные внутривенные жидкости (1 л раствора Рингера и 1 л 5% раствора декстрозы в течение следующих 24 часов) и внутривенную анальгезию (40 мг парекоксиба натрия каждые 12 часов, 500 мг ацетаминофена каждые 6 часов). часов и дополнительные опиоиды по запросу). Послеоперационную боль оценивали как в расслабленном, так и в стрессовом (т.е. после кашля) состояниях по визуальной аналоговой шкале через 4, 8, 12 и 24 часа после завершения процедуры.Также были зарегистрированы другие послеоперационные явления, связанные либо с хирургическим вмешательством, либо (особенно) с анестезией, такие как дискомфорт, тошнота и рвота, боль в плече, задержка мочи, зуд, головная боль и другие неврологические последствия. Пациентов кормили перорально на следующее утро после операции и выписывали через 24 часа после процедуры, если не возникали осложнения.

Все пациенты наблюдались в течение 10–15 дней после операции амбулаторно независимым врачом, который не участвовал в процедуре и не знал о типе анестезии пациентов, чтобы оценить их выздоровление и степень удовлетворенности процедурой с помощью стандартизированной шкалы. опросный лист. 8 Сюда входил опросник, адаптированный к соответствующей процедуре, по оценке качества жизни в течение первых 2 недель после операции. Вопросы были нацелены на тяжесть боли в период выздоровления пациентов; как это повлияло на их повседневную деятельность; тип, количество и продолжительность необходимой анальгезии; степень удовлетворенности от наркозной процедуры и всего процесса; а также их окончательные впечатления по сравнению с их первоначальными ожиданиями. Ответы оценивались по шкале от 0 до 26 баллов.Еще один телефонный контакт был проведен через 1 месяц после операции для выявления поздних осложнений.

Статистический анализ проводили с использованием биомедицинского статистического пакета Arcus QuickStat (Research Solutions, Кембридж, Англия). Критерии Манна-Уитни U и точные тесты Фишера использовали, если это необходимо, для выявления различий между двумя группами. Различия считались значимыми при P  < 0,05 (двусторонний критерий).

В период с сентября 2004 г. по сентябрь 2006 г. в наше продолжающееся исследование вошли 100 пациентов.Они были рандомизированы для проведения лапароскопической холецистэктомии под спинальной (n = 50) или общей (n = 50) анестезией. Один пациент из группы спинальной анестезии отозвал информированное согласие, а у 2 пациентов из группы общей анестезии лапароскопическая процедура была преобразована в открытый доступ. Таким образом, эти 3 пациента были исключены из дальнейшего анализа, оставив для анализа 49 пациентов в группах спинальной анестезии и 48 пациентов в группах общей анестезии (рисунок).

Две группы были схожи по демографическим характеристикам (таблица 1).Все операции были выполнены выделенным методом анестезии, так как конверсий со спинномозговой анестезии на общую анестезию не было. Интраоперационно фенилэфрин внутривенно вводили 29 (59%) пациентам из группы спинальной анестезии по сравнению с 2 (4%) пациентами из группы общей анестезии в связи со снижением среднего артериального давления более чем на 20% от значений до анестезии. Во всех этих случаях среднее артериальное давление нормализовалось, и процедура прошла без осложнений.Дискомфорт и/или боль в правом плече в той или иной степени присутствовали после введения пневмоперитонеума у ​​21 больного (43%), которым была проведена спинальная анестезия. Однако боль была настолько сильной, что потребовалось внутривенное введение фентанила только в 10 случаях. Остальным пациентам не потребовалось никаких дополнительных лекарств или других вмешательств, и во всех случаях процедуры прошли без осложнений.

Выписка из стационара через 24 часа после операции была возможна у 48 (98%) пациентов из группы спинальной анестезии и 47 (98%) пациентов из группы общей анестезии.Ни в одной из групп у нас не было летальных исходов и практически не было серьезной заболеваемости. У одного пациента из группы регионарной анестезии, которому потребовалась катетеризация в связи с задержкой мочи, развилась инфекция мочевыводящих путей, и его лечили антибиотиками, а 1 пациент из группы общей анестезии был повторно госпитализирован на 10-й день с болями в грудной клетке. У этого пациента была обнаружена периферическая легочная эмболия, и он лечился антикоагулянтами. Обработка для выявления потенциальных факторов риска выявила дефицит протеина С.

Послеоперационные явления, связанные с хирургическими и/или анестезиологическими процедурами, такие как тошнота, рвота или задержка мочи, представлены в таблице 2. Как показано в таблице 3, боль, оцененная по визуальной аналоговой шкале, была значительно меньше в группе спинальной анестезии в 4 балла. , 8, 12 и 24 часа после операции, включая как расслабленные, так и стрессовые состояния. Дополнительную послеоперационную опиоидную анальгезию применяли только у 1 из 49 (2%) пациентов, которым была проведена спинальная анестезия, по сравнению с 12 из 48 (25%) пациентов, которым была проведена общая анестезия ( P  < .001, точный критерий Фишера).

Через 2 недели наблюдения качество жизни и показатели удовлетворенности пациентов были одинаковыми в 2 группах: у пациентов, которым проводилась спинальная анестезия, средний балл составил 19 (диапазон 4-26) по сравнению со средним баллом 20 (диапазон 4-26). диапазон, 6–26) для пациентов, получивших общую анестезию ( P  = 0,2, тест Манна-Уитни U ). В целом, 96% в группе спинальной анестезии и 94% в группе общей анестезии были весьма или частично удовлетворены процедурой анестезии, которую они провели. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано поздних осложнений на 4-й неделе при телефонном контакте.

Промежуточный анализ нашего исследования не только подтвердил возможность безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией в качестве единственной анестезиологической процедуры, но также показал превосходство спинальной анестезии в послеоперационном контроле боли по сравнению со стандартной общей анестезией. Боль, оцениваемая как в расслабленном, так и в стрессовом состоянии, была значительно ниже в любое время послеоперационного пребывания в стационаре у пациентов со спинальной анестезией по сравнению с пациентами с общей анестезией.Кроме того, дополнительные опиоиды вводились значительно меньшему количеству пациентов со спинномозговой анестезией по сравнению с пациентами с общей анестезией. Это различие можно объяснить комбинацией нескольких факторов: отсутствием дискомфорта, связанного с эндотрахеальной интубацией; наличие адекватного уровня анальгезии в течение первых нескольких часов после завершения хирургического вмешательства за счет имеющейся активности анальгезии, введенной в субарахноидальное пространство; и потенциально минимальная реакция на стресс, связанная с минимально инвазивной анестезией, такой как спинномозговая анестезия. 8 ,9 Боль после лапароскопической холецистэктомии не является серьезной проблемой, но в нескольких исследованиях за последние несколько лет она вызывала интерес. Минимально инвазивная хирургия преобладает из-за быстрого и гладкого восстановления, которое она предлагает, а послеоперационный контроль боли, вероятно, является основным фактором, характеризующим гладкое восстановление. Несколько исследователей протестировали внутрибрюшинную инстилляцию или аэролизацию местных анестетиков (например, бупивакаина), использование более новых противовоспалительных ингибиторов ЦОГ-2 (например, парекоксиб, который использовался в этом исследовании), добавление эпидуральной анальгезии и пероральное или эпидуральное введение стероидов, обнаружив некоторое влияние на послеоперационную боль, которая варьируется между исследованиями. 3 ,10 -14 Когда мы планировали это исследование, сравнивая 2 метода анестезии на нескольких аспектах интраоперационного и послеоперационного течения, мы определили послеоперационный контроль боли как нашу основную конечную точку, основанную на первоначальном опыте, полученном в ходе нашего исследования. пилотное исследование, 8 , в котором очень быстро стал очевиден исключительно хороший послеоперационный контроль боли. Наши данные, представленные здесь, подтверждают превосходство спинальной анестезии над общей анестезией в послеоперационном контроле боли.

Примечательные интраоперационные события в группе спинальной анестезии включали снижение среднего артериального давления более чем на 20% ниже значения до анестезии, а также боль в правом плече. Что касается первого, то это хорошо известный побочный эффект спинномозговой анестезии, который легко преодолевается введением фенилэфрина и поэтому существенно не влияет на планируемую операцию. Что касается последнего, то 43% пациентов, подвергшихся спинальной анестезии, испытывали некоторую степень боли или дискомфорта в плече; однако менее половины этих пациентов нуждались в лечении.В предыдущих исследованиях сообщалось о боли в правом плече, связанной с лапароскопией, которая объяснялась раздражением диафрагмы углекислым газом из пневмоперитонеума. 5 -7 Иногда этот симптом может быть достаточно серьезным, чтобы привести к конверсии анестезиологического пособия. 7 Однако в большинстве случаев в нашем исследовании боль была слабой, и ни у одного из наших пациентов она не привела к переходу от спинномозговой анестезии. Даже когда она присутствовала, боль в плече легко справлялась; большинству пациентов, у которых возник этот симптом, не применялась утешительная терапия и не применялось медикаментозное лечение.Это может быть связано с более низким пороговым давлением для пневмоперитонеума (10 мм рт. ст. вместо обычных 14 мм рт. ст.) в сочетании с минимальным наклоном операционного стола; таким образом, мы свели к минимуму раздражение диафрагмы. Потенциально полезным маневром для преодоления этого незначительного недостатка в будущем может быть внутрибрюшинная аэрозолизация местными анестетиками, такими как бупивакаин, перед индукцией пневмоперитонеума, который, как недавно было показано, значительно уменьшает послеоперационную боль в плечевом суставе. 11

Как упоминалось ранее, мы выбрали пневмоперитонеум низкого давления с максимальным давлением 10 мм рт. ст., чтобы свести к минимуму раздражение диафрагмы. Использование пневмоперитонеума низкого давления не ставило под угрозу адекватность нашего пространства и, следовательно, обзора, и практически все процедуры были выполнены без каких-либо технических трудностей. Это особенно верно для группы спинальной анестезии, потому что этот тип анестезии предлагает сенсорную, моторную и симпатическую блокаду на высоком уровне и, таким образом, устраняет необходимость в миорелаксантах брюшной стенки, которые иногда необходимы при использовании общей анестезии.Чтобы избежать технических проблем с пациентами с ожирением, которым требуется потенциально более высокое внутрибрюшное давление, мы разработали исследование с пороговым значением индекса массы тела, равным 30. Однако возможно, что тщательно отобранные пациенты с более высоким индексом массы тела могли бы пройти лапароскопию. холецистэктомия под регионарной анестезией, как предполагает наш ограниченный неподтвержденный опыт работы с такими пациентами с ожирением вне исследования.

Что касается раннего (госпитального) послеоперационного периода, то единственным существенным событием, выявленным в группе спинальной анестезии, была задержка мочи; опять же, известно, что это связано с регионарной анестезией с частотой до 20% в некоторых сериях. 15 Послеоперационная задержка мочи развилась у 3 (6%) пациентов из группы спинальной анестезии (1 женщина и 2 мужчины). Мгновенная катетеризация была единственным лечением, которое потребовалось у 2 пациентов и не повлияло на их выздоровление или время выписки. Однако у третьего пациента развилась посткатетеризирующая инфекция мочевыводящих путей, потребовавшая антибиотикотерапии и длительной госпитализации. Через 2 недели наблюдения подавляющее большинство пациентов из обеих групп сообщили, что удовлетворены анестезией и испытали одинаково хорошее выздоровление.

Насколько нам известно, это первое контролируемое рандомизированное исследование, в котором сравнивается применение спинальной анестезии с общей анестезией у «среднего» пациента, перенесшего плановую лапароскопическую холецистэктомию с углекислотным пневмоперитонеумом. Наши данные на данный момент подтвердили предварительные результаты нашего экспериментального исследования 8 в отношении осуществимости и безопасности спинальной анестезии для этой цели. Более того, оказывается, что спинальная анестезия более эффективна, чем стандартная общая анестезия, в отношении послеоперационного обезболивания во время пребывания пациента в больнице.С другой стороны, сообщалось, что восстановление пациентов после выписки после лапароскопической холецистэктомии под спинальной анестезией было столь же хорошим по сравнению с существующим стандартным методом анестезии. Из этих предварительных данных следует, что спинальная анестезия является многообещающим методом анестезии при лапароскопических процедурах, и при надлежащих усовершенствованиях она потенциально может стать новым золотым стандартом анестезиологического подхода для плановой лапароскопической холецистэктомии у здоровых пациентов.

Для переписки: Джордж Цоварас, доктор медицинских наук, отделение хирургии, ул. Агорогианни А, 19, Лариса 413 35, Греция ([email protected]ком).

Принято к публикации: 21 января 2007 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Цоварас, Фафулакис и Хацитеофилу. Получение данных : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Анализ и интерпретация данных : Цоварас и Стаматиу. Составление рукописи : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Стаматиу и Хатцитеофилу. Статистический анализ : Цоварас и Стаматиу. Административная, техническая и материальная поддержка : Цоварас, Фафулакис, Працас и Георгопулу. Учебный надзор : Hatzitheofilou.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

1. Граматика л младший Брасеско OEMercado Luna А и другие. Лапароскопическая холецистэктомия, выполненная под регионарной анестезией у больных с обструктивной болезнью легких. Surg Endosc 2002;16 (3) 472- 475PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Pursnani КГБазза YCalleja MMughai ММ Лапароскопическая холецистэктомия под эпидуральной анестезией у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания. Surg Endosc 1998;12 (8) 1082– 1084PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Luchetti MPalomba RSica Г. Масса ГТуфано R Эффективность и безопасность комбинированной эпидуральной и общей анестезии при лапароскопической хирургии.  Рег Анест 1996;21 (5) 465- 469PubMedGoogle Scholar5.Crabtree Дж. Х. Фишман АХуэн ИТ Видеолапароскопический имплантат катетера для перитонеального диализа и спасательные процедуры под местной анестезией с пневмоперитонеумом закиси азота. Adv Perit Наберите 1998;1483-86PubMedGoogle Scholar6.Sharp Дж. Р. Пирсон WPБрэйди CE Сравнение дискомфорта, вызванного CO2 и N2O, во время перитонеоскопии под местной анестезией. Гастроэнтерология 1982;82 (3) 453– 456PubMedGoogle Scholar7.Хамад МАЙбрахим Эль-Хаттари OA Лапароскопическая холецистэктомия под спинномозговой анестезией с пневмоперитонеумом закиси азота: технико-экономическое обоснование.  Surg Endosc 2003;17 (9) 1426– 1428PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Цоварас Г.Фафулакис FPratsas К. Георгопулу Стаматиу Гацитеофилу C Лапароскопическая холецистэктомия под спинальной анестезией: пилотное исследование. Surg Endosc 2006;20 (4) 580– 582PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Аоно Такеда Тарвер SGoto H Стрессовые реакции при трех различных методах анестезии при лапароскопической холецистэктомии с углекислым газом.  Дж. Клин Анест 1998;10 (7) 546– 550PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Бодди АПМехта SRhodes M Эффект внутрибрюшинной местной анестезии при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ. Анест Анальг 2006;103 (3) 682– 688PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Алхамеси НАПек ДХЛомакс ДДарзи AW Внутрибрюшинное распыление бупивакаина уменьшает послеоперационную боль при лапароскопической хирургии: рандомизированное проспективное контролируемое двойное слепое клиническое исследование [опубликовано в Интернете до печати 16 декабря 2006 г.].  Surg Endosc 2007;21 (4) 602– 606PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Пападима Алагудианакис EEАнтонакис ПТ и другие. Сравнение парекоксиба и лорноксикама при лечении послеоперационной боли после лапароскопической холецистэктомии: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.  Eur J Anaesthesiol 2007;24 (2) 154- 158PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Гупта A Местная анестезия для обезболивания после лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор.  Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19 (2) 275- 292PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Thomas SBeevi S Эпидуральная анестезия дексаметазоном уменьшает послеоперационную боль и потребность в анальгетиках.  Кан Джей Анест 2006;53 (9) 899– 905PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Дженсен Миккельсен ТКехлет H Постстерниорафия: задержка мочи: эффект местной, регионарной и общей анестезии, обзор.  Reg Anesth Pain Med 2002;27 (6) 612- 617PubMedGoogle Scholar

Рекомендации ACIP по противопоказаниям для иммунизации

Версия для печати pdf icon[20 страниц]

Обновления

Основные изменения в руководстве по передовой практике в этом разделе включают 1) уточнение определения «меры предосторожности», включив в него любое состояние, которое может помешать точности диагностики, и 2) рекомендацию о вакцинации во время госпитализации, если у пациента нет острого, умеренного или тяжелого больной.

Общие принципы

Были установлены национальные стандарты практики вакцинации детей, включающие описания действующих противопоказаний и мер предосторожности при вакцинации ( 2 ). Лица, вводящие вакцины, должны проверять пациентов на противопоказания и меры предосторожности перед введением каждой дозы вакцины (таблица 4-1). Скринингу способствует последовательное использование скрининговых вопросников, которые доступны в определенных государственных программах вакцинации и других источниках (например,g., внешний значок Коалиции действий по иммунизации).

Противопоказания

Противопоказания (состояния у реципиента, повышающие риск серьезных побочных реакций) для вакцинации — это состояния, при которых не следует вводить вакцины. Поскольку большинство противопоказаний носят временный характер, вакцинацию часто можно проводить позже, когда состояние, вызвавшее противопоказание, уже не существует. Вакцину не следует вводить при наличии противопоказаний; например, вакцину MMR нельзя вводить лицам с тяжелым иммунодефицитом ( 1 ). Однако некоторые состояния обычно ошибочно воспринимаются как противопоказания (т. е. не являются уважительной причиной для отсрочки вакцинации).

Людям с тяжелым иммунодефицитом обычно не следует вводить живые вакцины ( 3 ). Из-за теоретического риска для плода беременным женщинам обычно не следует вводить живые аттенуированные вирусные вакцины ( 4 ). Лица, у которых развилась энцефалопатия в течение 7 дней после введения предыдущей дозы коклюшной вакцины, не связанной с другой идентифицируемой причиной, не должны получать дополнительные дозы коклюшной вакцины ( 4, 5 ).Тяжелый комбинированный иммунодефицит (SCID) и инвагинация в анамнезе являются противопоказаниями к получению ротавирусных вакцин ( 6 ).

Меры предосторожности

Мерой предосторожности является состояние реципиента, которое может увеличить риск серьезной нежелательной реакции, может вызвать диагностическую путаницу или поставить под угрозу способность вакцины вызывать иммунитет (например, введение противокоревой вакцины человеку с пассивным иммунитетом к кори). в результате переливания крови, проведенного до 7 месяцев назад) ( 7 ).У человека может возникнуть более сильная реакция на вакцину, чем можно было бы ожидать; однако риск этого меньше, чем риск, ожидаемый при противопоказаниях. Как правило, прививки следует отложить, если есть меры предосторожности. Тем не менее вакцинация может быть показана с соблюдением мер предосторожности, если польза от защиты от вакцины перевешивает риск побочных реакций.

Наличие острого заболевания средней или тяжелой степени с лихорадкой или без нее является мерой предосторожности при введении всех вакцин (таблица 4-1).Решение о назначении или отсрочке вакцинации в связи с текущим или недавним острым заболеванием зависит от тяжести симптомов и этиологии состояния. Документально подтверждена безопасность и эффективность вакцинации лиц с легкими заболеваниями ( 8-11 ). Вакцинация должна быть отложена для лиц с умеренным или тяжелым острым заболеванием. Эта предосторожность позволяет избежать диагностической путаницы между проявлениями основного заболевания и возможными побочными эффектами вакцинации или наложения побочных эффектов вакцины на основное заболевание. После проверки на наличие противопоказаний лица с умеренным или тяжелым острым заболеванием должны быть вакцинированы, как только острое заболевание улучшится. Исследования показывают, что отказ от вакцинации детей с легкими заболеваниями может помешать усилиям по вакцинации ( 12–14 ). Среди лиц, соблюдение которых не может быть обеспечено, крайне важно использовать любую возможность для введения соответствующих вакцин.

Госпитализация должна использоваться как возможность для проведения рекомендуемых прививок.Медицинские учреждения должны соответствовать стандартам предоставления вакцины против гриппа для госпитализированных пациентов, поэтому у поставщиков есть стимул вакцинировать этих пациентов в какой-то момент во время госпитализации ( 15 ). Точно так же пациенты, госпитализированные для плановых процедур, не будут остро болеть в течение всего периода госпитализации. Большинство исследований, в которых изучалось влияние хирургического вмешательства или анестезии на иммунную систему, были наблюдательными, включали только младенцев и детей, были небольшими и непрямыми, поскольку в них не рассматривался специфический иммунный эффект на ответ на вакцинацию ( 16-16). 35 ).Они не предоставляют убедительных доказательств того, что недавняя анестезия или хирургическое вмешательство значительно влияют на реакцию на вакцины. Текущая, недавняя или предстоящая анестезия/операция/госпитализация не являются противопоказанием для вакцинации, но некоторые факторы могут побудить поставщика медицинских услуг рассмотреть текущую, недавнюю или предстоящую анестезию/операцию/госпитализацию в качестве меры предосторожности ( 16-35 ). Следует предпринять усилия для обеспечения введения вакцины во время госпитализации или при выписке. Для пациентов, которые считаются умеренно или тяжело больными на протяжении всей госпитализации, вакцинация должна быть проведена при первой же возможности (т.д., во время непосредственного постгоспитального наблюдения, в том числе на дому или в офисе), когда клинические симптомы пациентов улучшились.

Личный или семейный анамнез судорог является мерой предосторожности при вакцинации против кори-краснухи; это связано с тем, что недавнее исследование выявило повышенный риск фебрильных судорог у детей в возрасте 12–23 месяцев, получающих вакцину против кори, краснухи и краснухи, по сравнению с вакциной против кори, краснухи и ветряной оспы ( 36 ).

Ни противопоказаний, ни мер предосторожности

Клиницисты или другие поставщики медицинских услуг могут неправильно воспринять определенные состояния или обстоятельства как действительные противопоказания или меры предосторожности для вакцинации, хотя они на самом деле не исключают вакцинацию ( 2 ) (Таблица 4-2).Эти неправильные представления приводят к упущенным возможностям для введения рекомендованных вакцин ( 37 ).

Обычные медицинские осмотры и процедуры (например, измерение температуры) не являются обязательными условиями для вакцинации лиц, которые внешне кажутся здоровыми. Воспитатель должен спросить родителя или опекуна, болен ли ребенок. Если у ребенка заболевание средней или тяжелой степени, вакцинацию следует отложить.

ТАБЛИЦА 4-1. Противопоказания и меры предосторожности

(a) к часто используемым вакцинам

 

Противопоказания и меры предосторожности для часто используемых вакцин
Вакцина Цитата Противопоказания Меры предосторожности
Денге (b) Тяжелая аллергическая реакция (например,г. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

Тяжелый иммунодефицит (например, гематологические и солидные опухоли, получение химиотерапии, врожденный иммунодефицит, длительная иммуносупрессивная терапия(с) или пациенты с ВИЧ-инфекцией с тяжелым иммунодефицитом)

Беременность

ВИЧ-инфекция без признаков тяжелой иммуносупрессии

Острое заболевание средней или тяжелой степени с лихорадкой или без нее

ДТ, Тд ( 4 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g., анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины GBS <6 недель после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Реакции гиперчувствительности типа Артюса в анамнезе после предыдущей дозы вакцины, содержащей дифтерийный или столбнячный анатоксин; отложить вакцинацию до тех пор, пока не пройдет не менее 10 лет с момента последней вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

ДТаП ( 38 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

Энцефалопатия (например, кома, снижение уровня сознания, длительные припадки), не связанная с другой идентифицируемой причиной, в течение 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС или АКДС

Прогрессирующее неврологическое расстройство, включая инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующую энцефалопатию; отложить АКДС до уточнения и стабилизации неврологического статуса

СГБ <6 недель после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Реакции гиперчувствительности типа Артюса в анамнезе после предыдущей дозы вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин или столбнячный анатоксин; отложить вакцинацию до тех пор, пока не пройдет не менее 10 лет с момента последней вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Гепатит А ( 39 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Гепатит В ( 40 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины

Гиперчувствительность к дрожжам

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Хиб ( 41 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г., анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

Возраст <6 недель

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
ВПЧ (г) ( 42 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины, включая дрожжи

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

IIV (е) ( 43 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g. , анафилаксия) после предыдущей дозы противогриппозной вакцины или компонента вакцины

СГБ <6 недель после предыдущей дозы вакцины против гриппа

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Аллергия на яйца, кроме крапивницы, например, ангионевротический отек, респираторный дистресс, головокружение, рецидивирующая рвота; или требуется эпинефрин или другое неотложное медицинское вмешательство (ВВВ может вводиться в стационарных или амбулаторных медицинских условиях и под наблюдением поставщика медицинских услуг, который способен распознавать и лечить тяжелые аллергические состояния).

ИПВ ( 44 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины

Беременность

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

ЖГВ (ф) ( 43 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины

Одновременное применение аспирина или аспиринсодержащих препаратов у детей и подростков

LAIV4 не следует вводить лицам, принимавшим осельтамивир или занамивир в течение предыдущих 48 часов, перамивир в течение предыдущих 5 дней или балоксавир в течение предыдущих 17 дней. (ч)

Беременность

Дети в возрасте от 2 до 4 лет, у которых диагностирована астма или чьи родители или опекуны сообщают, что поставщик медицинских услуг сообщал им в течение предшествующих 12 месяцев, что у их ребенка были свистящие хрипы или астма, или чьи медицинские записи указывают на эпизод хрипов в течение предшествующих 12 месяцев.

Лица с активными ликворными/орофарингеальными коммуникациями/утечками.

Тесные контакты и лица, осуществляющие уход за лицами с тяжелым иммунодефицитом, которым требуется защищенная среда.

Лица с кохлеарными имплантатами (из-за потенциальной утечки спинномозговой жидкости, которая может существовать в течение некоторого периода времени после имплантации. Медицинские работники могут рассмотреть возможность консультации со специалистом относительно риска постоянной утечки спинномозговой жидкости, если нельзя использовать соответствующую возрасту инактивированную или рекомбинантную вакцину ).

Измененная иммунокомпетентность

Анатомическая или функциональная аспления (например, серповидноклеточная анемия)

СГБ <6 недель после предыдущей дозы вакцины против гриппа

Астма у лиц в возрасте 5 лет и старше

Медицинские состояния, которые могут предрасполагать к повышенному риску осложнений, связанных с гриппом (g)

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

MenACWY ( 45 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины, включая дрожжи

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Преждевременные роды (MenACWY-CRM) (i)

МужчиныБ ( 46, 47 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Беременность

Чувствительность к латексу (MenB-4c)

ММР (к), (к) ( 1 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г., анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

Беременность

Известный тяжелый иммунодефицит (например, из-за гематологических и солидных опухолей, получения химиотерапии, врожденного иммунодефицита, длительной иммуносупрессивной терапии (c) или пациентов с ВИЧ-инфекцией с тяжелым иммунодефицитом)

Семейный анамнез измененной иммунокомпетентности (m)

Недавнее (≤11 месяцев) получение продукта крови, содержащего антитела (конкретный интервал зависит от продукта)

Тромбоцитопения или тромбоцитопеническая пурпура в анамнезе. Необходимость туберкулиновой кожной пробы или теста на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) (l)

Острое заболевание средней или тяжелой степени с лихорадкой или без нее

MPSV4 ( 48 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g., анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
ПКВ13 ( 49 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы ПКВ13 или любой вакцины, содержащей дифтерийный анатоксин, или на компонент вакцины (ПКВ13 или любую вакцину, содержащую дифтерийный анатоксин), включая дрожжи Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
ППСВ23 ( 50 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,g., анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее
РИВ ( 43 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) на любой компонент вакцины

СГБ <6 недель после предыдущей дозы вакцины против гриппа

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Ротавирус ( 6 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

SCID

Инвагинация кишечника в анамнезе

Измененная иммунокомпетентность, отличная от SCID

Хронические желудочно-кишечные заболевания (н)

Spina bifida или экстрофия мочевого пузыря (n)

Острое заболевание средней или тяжелой степени с лихорадкой или без нее

Тдап ( 51 ) Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после предыдущей дозы или на компонент вакцины

Энцефалопатия (т.g., кома, снижение уровня сознания, длительные припадки), не связанные с другой идентифицируемой причиной, в течение 7 дней после введения предыдущей дозы DTP, DTaP или Tdap

GBS <6 недель после предыдущей дозы вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Прогрессирующее или нестабильное неврологическое расстройство, неконтролируемые судороги или прогрессирующая энцефалопатия до установления режима лечения и стабилизации состояния

Реакции гиперчувствительности типа Артюса в анамнезе после предыдущей дозы вакцины, содержащей дифтерийный или столбнячный анатоксин; отложить вакцинацию до тех пор, пока не пройдет не менее 10 лет с момента последней вакцины, содержащей столбнячный анатоксин

Острое заболевание средней или тяжелой степени с лихорадкой или без нее

Ветряная оспа (j), (k) ( 52 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

Известный тяжелый иммунодефицит (например, из-за гематологических и солидных опухолей, химиотерапии, врожденного иммунодефицита, длительной иммуносупрессивной терапии (c) или пациентов с ВИЧ-инфекцией с тяжелым иммунодефицитом) (j)

Беременность

Семейный анамнез измененной иммунокомпетентности (m)

Недавнее (≤11 месяцев) получение продукта крови, содержащего антитела (конкретный интервал зависит от продукта)

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Прием специфических противовирусных препаратов (ацикловир, фамцикловир или валацикловир) за 24 часа до вакцинации (избегайте применения этих противовирусных препаратов в течение 14 дней после вакцинации)

Использование аспирина или продуктов, содержащих аспирин (o)

Зостер ( 53 ) Тяжелая аллергическая реакция (например,г. , анафилаксия) после предыдущей дозы или компонента вакцины

 

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без нее

Сокращения: DT = анатоксины дифтерии и столбняка; DTaP = дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточный коклюш; АКДС = дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин и коклюш; СГБ = синдром Гийена-Барре; Hib = Haemophilus influenzae тип b; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; ВПЧ = вирус папилломы человека; IIV = инактивированная противогриппозная вакцина; ИПВ = инактивированный полиовирус; ЖГВ = живая аттенуированная гриппозная вакцина; MenACWY = четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMR = корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 = четырехвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; PCV13 = пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV23 = пневмококковая полисахаридная вакцина; ТКИН = тяжелый комбинированный иммунодефицит; RIV = рекомбинантная противогриппозная вакцина; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap = столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный анатоксин.

(a) События или условия, перечисленные в качестве мер предосторожности, должны быть тщательно изучены. Следует учитывать преимущества и риски введения конкретной вакцины человеку в этих обстоятельствах. Если считается, что риск от вакцины превышает пользу, вакцину не следует вводить. Если считается, что польза от вакцинации перевешивает риск, следует ввести вакцину. Следует ли и когда назначать АКДС детям с доказанными или подозреваемыми неврологическими расстройствами, следует решать в каждом конкретном случае.

(b) Только лица с лабораторным подтверждением иммунитета в соответствии со строгими указаниями в Требованиях к лабораторным испытаниям для вакцинации вакциной против денге Dengvaxia могут быть вакцинированы против денге.

(c) Существенно иммуносупрессивной дозой стероида считается ≥2 недель ежедневного приема 20 мг или 2 мг/кг массы тела преднизолона или эквивалента.

(d) Вакцина против ВПЧ не рекомендуется во время беременности

(e) При применении этого противопоказания к ccIIV наличие тяжелой аллергической реакции в анамнезе (e. g., анафилаксия) должны быть специфичны для событий, происходящих после введения дозы ccIIV. Аналогичным образом, при применении этого противопоказания к RIV история тяжелой аллергической реакции (например, анафилаксии) должна быть специфичной для события, возникшего после введения дозы RIV. Наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции (например, анафилаксии) на вакцину, не относящуюся к ccIIV, или на компонент, специфичный для компонентов, не содержащихся в ccIIV, является мерой предосторожности для ccIIV. Наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции (например, анафилаксии) на вакцину, не относящуюся к RIV, или на компонент, специфичный для компонентов, не содержащихся в RIV, является мерой предосторожности в отношении RIV.

(f) Кроме того, ACIP рекомендует не использовать LAIV для беременных женщин, лиц с ослабленным иммунитетом и детей в возрасте 2–4 лет, страдающих астмой или у которых в истории болезни отмечались эпизоды свистящего дыхания в течение последних 12 месяцев, или для которых родители сообщают, что поставщик медицинских услуг заявил, что у них были хрипы или астма в течение последних 12 месяцев. LAIV не следует вводить лицам, принимавшим противогриппозные противовирусные препараты в течение предшествующих 48 часов. Лица, ухаживающие за лицами с тяжелым иммунодефицитом, которым требуется защитная среда, не должны получать ЖГВ или должны избегать контактов с такими людьми в течение 7 дней после получения.

(g) См. ссылку: Grohskopf LA, Alyanak E, Ferdinands JM, et al. Профилактика сезонного гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации, США, сезон гриппа 2021–2022 гг. MMWR Recomm Rep 2021; 70 (№ RR-5): 1–30.

(h)  Эти значения основаны на клиренсе конкретного противовирусного препарата. LAIV4 не следует вводить лицам, принимавшим осельтамивир или занамивир в течение предыдущих 48 часов, перамивир в течение предыдущих 5 дней или балоксавир в течение предыдущих 17 дней.Это «противопоказание» связано с опасениями по поводу снижения эффективности вакцины. Чтобы получить конкретную информацию, обратитесь к Grohskopf LA, Alyanak, E, Broder KR, et. др. Профилактика сезонного гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации — США, сезон гриппа 2020–2021 гг. MMWR Recomm Rep 2020;69 (№ RR-8:1-26. Также на https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/rr/pdfs/rr6908a1-H.pdfзначок pdf

(i) Эта предосторожность распространяется на детей младше 9 месяцев

(j) ВИЧ-инфицированные дети могут получить вакцину против ветряной оспы, если количество CD4+ Т-лимфоцитов составляет ≥15%, и должны получить вакцину MMR, если они в возрасте ≥12 месяцев и не имеют признаков текущей тяжелой иммуносупрессии (т.д., лица в возрасте ≤5 лет должны иметь процент CD4+T-лимфоцитов [CD4] ≥15% в течение ≥6 месяцев; и лица в возрасте >5 лет должны иметь CD4+% ≥15% и CD4+≥200 лимфоцитов/мм 3 в течение ≥6 месяцев) или другие текущие данные об иммунитете против кори, краснухи и эпидемического паротита. В тех случаях, когда доступно только количество клеток CD4+ или только процент CD4+ для лиц старше 5 лет, оценка тяжелой иммуносупрессии может основываться на доступных значениях CD4+ (количество или процент). В тех случаях, когда процент CD4+ недоступен для лиц в возрасте ≤5 лет, оценка тяжелой иммуносупрессии может основываться на возрастном количестве CD4+ на момент измерения количества CD4+; т. е. отсутствие тяжелой иммуносупрессии определяется как ≥6 месяцев выше возрастных критериев количества CD4+: количество CD4+ >750 лимфоцитов/мм 3 в то время как возраст ≤12 месяцев и количество CD4+ ≥500 лимфоцитов/мм 3 в то время как в возрасте от 1 года до 5 лет. Источники: ( 1, 50 ).

(k) Вакцины против кори, краснухи и ветряной оспы можно вводить в один и тот же день.Если эти вакцины не вводятся в один и тот же день, их следует разделить не менее чем на 28 дней.

(l) При подозрении на активный туберкулез вакцинацию MMR следует отложить. Вакцинация против кори может временно подавить реактивность туберкулина. Вакцину, содержащую корь, можно вводить в тот же день, что и кожный туберкулин или тест IGRA. Если тестирование невозможно провести до дня вакцинации MMR, тест следует отложить на ≥4 недель после вакцинации. Если существует острая необходимость в кожном тесте или IGRA, делайте это с пониманием того, что вакцина может снизить реактивность.

(m) семейный анамнез врожденного или наследственного иммунодефицита у ближайших родственников (например, родителей, братьев и сестер), если иммунная компетентность потенциального реципиента вакцины не подтверждена клинически или лабораторно

(n) Только для RV1, на основе латекса в продукте/упаковке. Обратите внимание, что анафилактическая аллергия на латекс включена в противопоказания, и в случае латекса она также будет изолирована от RV 1. Подробнее см. (55).

(o) Нежелательных явлений, связанных с применением аспирина или аспиринсодержащих препаратов после вакцинации против ветряной оспы не зарегистрировано; тем не менее, производитель вакцины рекомендует реципиентам избегать использования аспирина или продуктов, содержащих аспирин, в течение 6 недель после получения вакцины против ветряной оспы из-за связи между использованием аспирина и синдромом Рея после ветряной оспы. Вакцинация с последующим тщательным наблюдением должна быть рассмотрена для детей с ревматоидным артритом или другими состояниями, требующими лечения аспирином.Риск серьезных осложнений, связанных с аспирином, вероятно, выше у детей, у которых развилась естественная ветряная оспа, чем у детей, получающих вакцину, содержащую ослабленный VZV. Никакой связи между синдромом Рейе и приемом анальгетиков или жаропонижающих средств, не содержащих аспирин, не зарегистрировано».

К началу страницы

ТАБЛИЦА 4-2. Состояния, ошибочно воспринимаемые как противопоказания или меры предосторожности при вакцинации (т. е. вакцины могут вводиться при этих состояниях)

Состояния, ошибочно воспринимаемые как противопоказания или меры предосторожности при вакцинации (т.д., в этих условиях можно вводить вакцины)
Вакцина Состояния, которые обычно ошибочно воспринимаются как противопоказания или меры предосторожности
Общий для всех вакцин, включая DTaP, педиатрическую DT, Td для взрослых, Tdap для подростков и взрослых, ИПВ, MMR, Hib, гепатит A, гепатит B, ветряную оспу, ротавирус, PCV13, IIV, LAIV, PPSV23, MenACWY, MPSV4, ВПЧ и опоясывающий герпес Легкое острое заболевание с лихорадкой или без нее
Отсутствие предшествующего медицинского осмотра у хорошо выглядящего человека
Текущая антимикробная терапия (a)
Фаза выздоровления
Преждевременные роды (вакцина против гепатита В является исключением в определенных обстоятельствах) (b )
Недавний контакт с инфекционным заболеванием
Аллергия на пенициллин в анамнезе, другие невакцинные аллергии, родственники с аллергией или получающие иммунотерапию экстрактом аллергена
СГБ в анамнезе (c)
ДТаП Лихорадка в течение 48 часов после вакцинации предыдущей дозой АКДС или АКДС
Коллапс или шокоподобное состояние (т. д., гипотонический гипореактивный эпизод) в течение 48 часов после получения предыдущей дозы АКДС/АКДС
Приступ ≤3 дней после получения предыдущей дозы АКДС/АКДС
Постоянный, безутешный плач продолжительностью ≥3 часов в течение 48 часов после получения предыдущей дозы АКДС/АКДС
Семейный анамнез судорог
Семейный анамнез синдрома внезапной детской смерти
Семейный анамнез нежелательных явлений после введения АКДС или АКДС
Стабильные неврологические состояния (например, церебральный паралич, хорошо контролируемые судороги или задержка развития)
Гепатит В Беременность
Аутоиммунное заболевание (например,г., системная красная волчанка или ревматоидный артрит)
ВПЧ Иммуносупрессия
Предыдущий сомнительный или аномальный тест Папаниколау
Известная инфекция ВПЧ
Грудное вскармливание
Генитальные бородавки в анамнезе
IIV Нетяжелая (например, контактная) аллергия на латекс, тимеросал или яйца
Одновременное введение кумадина (непатентованного: варфарин) или аминофиллина
ИПВ Предыдущее получение ≥1 дозы оральной вакцины против полиомиелита
ЖГВ Поставщики медицинских услуг, которые принимают пациентов с хроническими заболеваниями или с измененной иммунокомпетентностью (исключение составляют поставщики услуг для пациентов с тяжелым иммунодефицитом, нуждающихся в уходе в защищенной среде)
Грудное вскармливание пациенты, нуждающиеся в уходе в защищенной среде)
MMR (г), (д) ​​ Положительный туберкулиновый кожный тест
Одновременный туберкулиновый кожный тест или тест на высвобождение гамма-интерферона (IGRA) (f)
Грудное вскармливание
Беременность матери реципиента или другой тесный или домашний контакт
Реципиент — женщина детородного возраста
Иммунодефицитный член семьи или бытовой контакт
Бессимптомная или слабосимптомная ВИЧ-инфекция
Аллергия на яйца
ППСВ23 Инвазивная пневмококковая инфекция или пневмония в анамнезе
Ротавирус Недоношенность
Бытовые контакты с ослабленным иммунитетом
Бытовые контакты беременных
Тдап Лихорадка ≥40 в анамнезе. 5°C (≥105°F) в течение <48 часов после вакцинации предыдущей дозой АКДС или АКДС
Коллапс или шокоподобное состояние в анамнезе (т.е. гипотонический гипореактивный эпизод) в течение 48 часов после получения предыдущей дозы АКДС/ АКДС
Судороги в анамнезе <3 дней после получения предыдущей дозы АКДС/АКДС
История постоянного, безутешного плача продолжительностью более 3 часов в течение 48 часов после получения предыдущей дозы АКДС/АКДС
Анамнез обширного отека конечностей после АКДС/АКДС /Td, не являющийся реакцией типа Артюса
Стабильное неврологическое расстройство в анамнезе
Неврит плечевого сустава в анамнезе
Аллергия на латекс, не являющаяся анафилактической
Грудное вскармливание
Иммуносупрессия
Ветряная оспа Беременность матери реципиента или другой близкий или бытовой контакт
Иммунодефицит члена семьи или домашнего контакта (g)
Бессимптомная или слабосимптомная ВИЧ-инфекция
Гуморальный иммунодефицит (e. г., агаммаглобулинемия)
Зостер Терапия низкими дозами метотрексата (≤0,4 мг/кг/неделю), азатиоприна (≤3,0 мг/кг/день) или 6-меркаптопурина (≤1,5 мг/кг/день) для лечения ревматоидного артрита, псориаза, полимиозита , саркоидоз, воспалительное заболевание кишечника или другие состояния
Поставщики медицинских услуг для пациентов с хроническими заболеваниями или измененной иммунокомпетентностью
Контакты пациентов с хроническими заболеваниями или измененной иммунокомпетентностью
Неизвестная или неопределенная история ветряной оспы в U.С.-рожд.

Сокращения: DT = анатоксины дифтерии и столбняка; АКДС = дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин и коклюш; DTaP = дифтерийный и столбнячный анатоксины и бесклеточный коклюш; СГБ = синдром Гийена-Барре; HBsAg = поверхностный антиген гепатита В; Hib = Haemophilus influenzae тип b; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; ВПЧ = вирус папилломы человека; IIV = инактивированная противогриппозная вакцина; ИПВ = инактивированный полиовирус; ЖГВ = живая аттенуированная гриппозная вакцина; MenACWY = четырехвалентная менингококковая конъюгированная вакцина; MMR = корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 = четырехвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; ПКВ = пневмококковая конъюгированная вакцина; PPSV23 = пневмококковая полисахаридная вакцина; Td = столбнячный и дифтерийный анатоксины; Tdap = столбнячный анатоксин, редуцированный дифтерийный анатоксин и бесклеточный коклюшный анатоксин.

(a) Антибактериальные препараты могут мешать пероральной брюшнотифозной вакцине Ty21a, а некоторые противовирусные препараты могут мешать вакцинам, содержащим ветряную оспу, и LAIV4.

(b) Вакцинация против гепатита В должна быть отложена для младенцев с массой тела <2000 г, если документально подтверждено отсутствие HBsAg у матери. Вакцинацию следует начинать в хронологическом возрасте 1 месяц или при выписке из стационара. Младенцам, рожденным от HBsAg-положительных женщин, иммуноглобулин против гепатита В и вакцину против гепатита В следует вводить в течение 12 часов после рождения, независимо от массы тела.

(c) Исключением является синдром Гийена-Барре в течение 6 недель после введения дозы вакцины против гриппа или вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, что является мерой предосторожности для вакцин против гриппа и вакцин, содержащих столбнячный анатоксин, соответственно.

(d) Вакцину против кори, краснухи и краснухи можно вводить в один и тот же день. Если эти вакцины не вводятся в один и тот же день, их следует разделить не менее чем на 28 дней.

(e) ВИЧ-инфицированные дети должны получить иммуноглобулин после заражения корью.ВИЧ-инфицированные дети могут получать вакцину против ветряной оспы и кори, если число CD4+ Т-лимфоцитов превышает 15%. ( 54 ).

(f) Вакцинация против кори может временно подавить реактивность туберкулина. Вакцину, содержащую корь, можно вводить в тот же день, что и кожный туберкулин или тест IGRA. Если тестирование невозможно провести до дня вакцинации MMR, тест следует отложить как минимум на 4 недели после вакцинации. Если существует острая необходимость в кожном тесте или IGRA, делайте это с пониманием того, что вакцина может снизить реактивность.

(g) Если у вакцинированного появляется предположительно связанная с вакциной сыпь через 7–25 дней после вакцинации, ему следует избегать прямого контакта с людьми с ослабленным иммунитетом на время появления сыпи.

К началу страницы

Ссылки

  1. Штаб-квартира McLean, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS. Профилактика кори, краснухи, синдрома врожденной краснухи и эпидемического паротита, 2013 г.: сводные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-4):1-34.
  2. Национальный консультативный комитет по вакцинам. Стандарты практики иммунизации детей и подростков. Педиатрия. 2003;112(4):958-963.
  3. Рубин Л., Левин М., Юнгман П. и др. Руководство IDSA по клинической практике 2013 г. по вакцинации хозяина с ослабленным иммунитетом. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e44-100. DOI: 10.1093/cid/cit684
  4. Крогер А., Аткинсон В., Пикеринг Л. Общие методы иммунизации.В: Плоткин С., Оренштейн В., Оффит П., ред. Вакцины . 6 изд. Китай: Эльзевир Сондерс; 2013:88-111.
  5. ЦКЗ. Дифтерия, столбняк и коклюш: рекомендации по вакцинации и другие профилактические меры. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1991;40(RR-10):1-28.
  6. ЦКЗ. Добавление в анамнезе инвагинации как противопоказания к вакцинации против ротавирусной инфекции. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60(41):1427.
  7. Siber GR, Werner BG, Halsey NA, et al. Влияние иммуноглобулина на иммунизацию против кори и краснухи. J Педиатр. 1993;122(2):204-211. DOI: 10.1016/S0022-3476(06)80114-9
  8. Halsey NA, Boulos R, Mode F, et al. Реакция на вакцину против кори у гаитянских младенцев в возрасте от 6 до 12 месяцев. Влияние материнских антител, недоедания и сопутствующих заболеваний. N Engl J Med. 1985;313(9):544-549. DOI: 10.1056/nejm198508293130904
  9. Ндикуйезе А., Муньос А., Стюарт Дж. и др.Иммуногенность и безопасность коревой вакцины у больных африканских детей. Int J Epidemiol. 1988;17(2):448-455. DOI: 10.1093/ije/17.2.448
  10. Линдегрен М.Л., Аткинсон В. Л., Фаризо К.М., Стер-Грин П.А. Вакцинация против кори в педиатрических отделениях неотложной помощи во время вспышки кори. ЯМА. 1993;270(18):2185-2189. DOI: 10.1001/jama.1993.03510180055033
  11. Аткинсон В., Марковиц Л., Боуман А. и др. Серологический ответ на вакцинацию против кори среди больных детей [Аннотация 422].32-я межнаучная конференция по противомикробным препаратам и химиотерапии; 1992 год; Анахайм, Калифорния.
  12. Оренштейн В., Родевальд Л., Хинман А., Шухат А. Иммунизация в США. В: Плоткин С., Оренштейн В., Оффит П., ред. Вакцины . 5-е изд. Китай: Сондерс/Эльзевир; 2008:1479-1510.
  13. Льюис Т., Осборн Л.М., Льюис К., Брокерт Дж., Якобсен Дж., Черри Д.Д. Влияние родительских знаний и мнений на 12-месячную вакцинацию против дифтерии, столбняка и коклюша. Am J Dis Child. 1988;142(3):283-286. DOI: 10.1001/archpedi.1988.02150030053018
  14. Farizo KM, Stehr-Green PA, Markowitz LE, Patriarca PA. Уровни вакцинации и упущенные возможности вакцинации против кори: отчетный аудит в государственной педиатрической клинике. Педиатрия. 1992; 89 (4 часть 1): 589-592.
  15. Центры услуг Medicare и Medicaid. Обзор спецификаций мер, отображаемых в сравнении с больницами по состоянию на 14 декабря 2006 г. pdf icon[11 страниц]внешний значок. 2006. По состоянию на 9 марта 2017 г.
  16. Донован Р., Сутхилл Дж. Ф. Иммунологические исследования у детей, перенесших тонзиллэктомию. Clin Exp Immunol. 1973;14(3):347-357.
  17. Пури П., Рин Д.Дж., Браун О., Блейк П., Гини Э.Дж. Реакция лимфоцитов после хирургического вмешательства у новорожденных. Арч Ди Чайлд. 1979;54(8):599-603. DOI: 10.1136/adc.54.8.599
  18. Mollitt DL, Steele RW, Marmer DJ, Stevers Golladay E, Costas S. Хирургически индуцированные иммунологические изменения у ребенка. J Pediatr Surg. 1984;19(6):818-822.DOI: 10.1016/S0022-3468(84)80376-0
  19. Моллитт Д.Л., Мармер Д.Дж., Стил Р.В. Возрастная изменчивость функции лимфоцитов у послеоперационного ребенка. J Pediatr Surg. 1986;21(7):633-635. DOI: 10.1016/S0022-3468(86)80420-1
  20. Курц Р., Пфайффер К.П., Зауэр Х. Иммунологический статус у младенцев и детей после операции. Инфекция. 1983;11(2):104-113. DOI: 10.1007/BF01641075
  21. Мерри Си, Пури П, Рин диджей. Влияние обширной операции на хемотаксис нейтрофилов и полимеризацию актина у новорожденных и детей. J Pediatr Surg. 1997;32(6):813-817. DOI: 10.1016/S0022-3468(97)-6
  22. Platt MP, Lovat PE, Watson JG, Aynsley-Green A. Влияние анестезии и хирургического вмешательства на популяцию и функцию лимфоцитов у младенцев и детей. J Pediatr Surg. 1989;24(9):884-887. DOI: 10.1016/S0022-3468(89)80588-3
  23. Маттила-Вуори А., Сало М., Иисало Э. Иммунный ответ у младенцев, перенесших гипсовую повязку: сравнение галотана и сбалансированной анестезии. Джан Джей Анаст. 1999;46(11):1036-1042. DOI: 10.1007/bf03013198
  24. Эспаньол Т., Тодд Г.Б., Сутхилл Дж.Ф. Влияние анестезии на реакцию лимфоцитов на фитогемагглютинин. Clin Exp Immunol. 1974;18(1):73-79.
  25. Хаузер Г.Дж., Чан М.М., Кейси В.Ф., Мидгли Ф.М., Холбрук П.Р. Иммунная дисфункция у детей после корригирующих операций по поводу врожденных пороков сердца. Мед. 1991;19(7):874-881.
  26. Пури П., Ли А., Рин Диджей. Дифференциальная чувствительность неонатальных лимфоцитов к иммунодепрессивным эффектам анестезии и операции. Pediatr Surg Int. 1992;7(1):47-50. DOI: 10.1007/bf00181002
  27. Хансен Т.Г., Тоннесен Э., Андерсен Дж.Б., Тофт П., Бендцен К. Периоперационный цитокиновый ответ у младенцев и детей младшего возраста после серьезной операции. Eur J Анаэстезиол. 1998;15(1):56-60. DOI: 10.1046/j.1365-2346.1998.00230.x
  28. Маттила-Вуори А., Сало М., Иисало Э., Паюло О., Вильянто Дж. Местный и системный иммунный ответ на операцию под сбалансированной анестезией у детей. Детская анестезия. 2000;10(4):381-388. DOI: 10.1046/j.1460-9592.2000.00505.x
  29. Romeo C, Cruccetti A, Turiaco A и др. Активность моноцитов и нейтрофилов после незначительного хирургического стресса. J Pediatr Surg. 2002;37(5):741-744. DOI: 10.1053/jpsu.2002.32268
  30. Вуори А., Сало М., Вильянто Дж., Паюло О., Пулкки К., Невалайнен Т. Влияние лечения послеоперационной боли с использованием нестероидных противовоспалительных анальгетиков, опиоидов или эпидуральной блокады на системные и местные иммунные реакции у детей. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(6):738-749. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2004.00404.x
  31. Зиберт Дж. Н., Посфай-Барбе К. М., Хабре В., Зигрист СА. Влияние анестезии на иммунные реакции и ее влияние на вакцинацию детей: обзор доказательств. Детская анестезия. 2007;17(5):410-420. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2006.02120.x
  32. Карри Дж. Вакцинация: реальная проблема для анестезии и хирургии? Детская анестезия. 2006;16(5):501-503. ДОИ: 10.1111/j.1460-9592.2006.01898.x
  33. Зиберт Дж., Посфай-Барбе К.М., Хабре В., Зигрист К.А. Ответ автора. Детская анестезия. 2007;17(12):1218-1220. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2007.02369.x
  34. Нафиу О.О., Льюис И. Вакцинация и анестезия: больше вопросов, чем ответов. Детская анестезия. 2007;17(12):1215-1215. DOI: 10.1111/j.1460-9592.2007.02318.x
  35. Шорт Дж. А., Ван Дер Уолт Дж. Х., Зоанетти, округ Колумбия. Ответ автора. Детская анестезия. 2007;17(12):1215-1216.DOI: 10.1111/j.1460-9592.2007.02321.x
  36. Марин М., Бродер К.Р., Темте Дж.Л., Снайдер Д.Э., Сьюард Дж.Ф. Использование комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-3):1-12.
  37. Силагьи П.Г., Родевальд Л.Е. Упущенные возможности для иммунизации: обзор доказательств. J Практика управления общественным здравоохранением. 1996;2(1):18-25. DOI: 10.1097/00124784-199600210-00005
  38. ЦКЗ.Использование вакцины против дифтерийного анатоксина, столбнячного анатоксина и бесклеточного коклюша в виде серии из пяти доз. Дополнительные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-13):1-8.
  39. Фиоре А.Э., Васли А., Белл Б.П. Профилактика гепатита А с помощью активной или пассивной иммунизации: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-7):1-23.
  40. Mast EE, Margolis HS, Fiore AE и др.Комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи вируса гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков. MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-16):1-31.
  41. Briere EC, Rubin L, Moro PL, Cohn A, Clark T, Messonnier N. Профилактика и контроль заболевания Haemophilus influenzae типа b: рекомендации консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-1):1-14.
  42. Марковиц Л., Данн Э., Сарайя М. и др. Вакцинация против вируса папилломы человека: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-05):1-30.
  43. Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, et al. Профилактика сезонного гриппа и борьба с ним с помощью вакцин. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации — США, сезон гриппа 2016–2017 гг. MMWR Recomm Rep 2016; 65 (No.РР-5):1-54.
  44. Превотс Д.Р., Берр Р.К., Саттер Р.В., Мерфи ТВ. Профилактика полиомиелита в США. Обновленные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-5):1-22; викторина CE21-27.
  45. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, et al. Профилактика и борьба с менингококковой инфекцией: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013;62(RR-2):1-28.
  46. Bexsero Package Insertвнешний значок (по состоянию на 04.05.17).
  47. Trumenba Package Insert icon pdf [15 страниц] внешний значок (по состоянию на 04.05.17).
  48. Билуха О.О., Розенштейн Н. Профилактика и борьба с менингококковой инфекцией. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2005;54(RR-7):1-21.
  49. Консультативный комитет по практике иммунизации. Профилактика пневмококковой инфекции у детей грудного и раннего возраста. Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2000;49(RR-9):1-35.
  50. ЦКЗ. Профилактика пневмококковой инфекции: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.
  51. Бродер К.Р., Кортезе М.М., Искандер Дж.К. и др. Профилактика столбняка, дифтерии и коклюша среди подростков: рекомендации по использованию столбнячного анатоксина, редуцированного дифтерийного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-3):1-34.
  52. Марин М., Гурис Д., Чавес С.С., Шмид С., Сьюард Дж.Ф. Профилактика ветряной оспы: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2007;56(RR-4):1-40.
  53. Харпаз Р., Ортега-Санчес И.Р., Сьюард Дж.Ф. Профилактика опоясывающего герпеса: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30; викторина CE32-34.
  54. Grohskopf LA, Olsen SJ, Sokolow LZ, et al.Профилактика сезонного гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) — США, сезон гриппа 2014–2015 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(32):691-697.
  55. Кортез ММ, Парашар УД. Профилактика ротавирусного гастроэнтерита у младенцев и детей: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-2):1-25.
  56. Американская академия педиатрии.Пассивная иммунизация. В: Пикеринг Л., Бейкер С., Кимберлин Д., Лонг С., ред. Красная книга: 2012 Отчет Комитета по инфекционным заболеваниям . 28-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.