Интубационный наркоз это: Анестезиология и реанимация — Эндотрахеальный наркоз до 2-х часов рядом с домом

Содержание

Эндотрахеальный наркоз — Эндотрахеальный наркоз

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Лекция№1 Эндотрахеальный наркоз.

  Эндотрахеальный наркоз является самым распространенным в мире видом анестезии. Т.к. этот вид обезболивания имеет явные преимущества перед другими видами анестезии. Благодаря этому виду обезболивания стало возможным широко оперировать на органах груди (операции на легких, сердце, пищеводе и т.д.)

  Этот вид анестезии развивался медленно, исподволь и только к 50-м гг. 20 века этот вид анестезии стал ведущим.

  ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ  ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА

· Парацельс (1493-1541) впервые ввел трубку в трахею погибающему человеку и с помощью кожаных мехов расправил легкие и спас человека, по всей видимости, в состоянии острой сердечно-дыхательной недостаточности.

· Андре Везалий (1514-1564) в эксперименте  доказал преимущества эндотрахеального наркоза, используя введение трубки в трахею животным со вскрытой плевральной полостью

· В 1788 английский хирург Кельн изобрел специальную трубку, которую применял при спасении утопленников на Темзе.

Таким образом, ему удалось спасти несколько утопленников, которые погибали, прежде всего, от дыхательной недостаточности.

· В 1871 году немецкий хирург Тренделенбург изобрел трубку с манжеткой, т.е. сделал дыхательные пути при эндотрахеальном наркозе герметичными (что предотвращает  самое грозное осложнение масочного и эндотрахеального наркоза — аспирацию).

Рекомендуемые материалы

Современное развитие эндотрахеальный наркоз получил тогда, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.

ГЛАВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА

Эндотрахеальный наркоз помогает бороться с острой  сердечной и дыхательной недостаточностью, поскольку даже удовлетворительное выведение углекислоты и введение кислорода позволяет избавиться от гипоксии.

1.  Возможность осуществления точной дозировки. Точная дозировка зависит, конечно же, прежде всего, от испарителя, но т.к. даже в закрытом контуре часть наркотического вещества удаляется в атмосферу, то невозможно поддерживать постоянную определенную концентрацию наркотического вещества.

2. Возможность в очень короткое время, т.е. в течение нескольких секунд менять минутный объем вентиляции и менять в любых пределах газовый состав крови. Это важно т.к. если, например, у больного легочная вентиляция недостаточна и если больной находится на спонтанной вентиляции то надо вводить дыхательные аналептики, но, конечно же, никакой дыхательный аналептик никогда не даст возможность увеличить минутную вентиляцию в достаточных пределах, а эндотрахеальный наркоз позволяет это сделать  в течение минут. NB: дыхательный объем составляет 500 мл, минутная вентиляция легких составляет 6-8 л, минимум кислорода в дыхательной смеси составляет 20%

3. Возможность обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей в течение всей анестезии. В отличие от масочного наркоза, при котором мешает язык (при расслаблении мышц корень языка западает и полностью перекрывает верхние дыхательные пути от нижних)

4. Возможность обеспечения  герметичности при которой невозможна аспирация. Даже если содержимое желудка попадет в ротовую полость оно никогда не попадет в легкие.

5. Возможность обеспечения хорошей оксигенации и предотвращение легочных осложнений в послеоперационном периоде обеспечивает возможность хорошей санации трахеобронхиального дерева. Конечно если оперируется больной со здоровыми легкими такая проблема не возникает, но у больных с абсцессом легкого, трахеобронхитом и особенно с бронхоэктатической болезнью при операции гнойная мокрота заливает трахеобронхиальное дерево, в результате чего  просвет трахеи может быть закрыт больше чем наполовину. Для санации вводят катетер, присоединяют к отсосу, через трубку также можно вводить бикарбонат натрия для разжижения мокроты. Такие действия при масочном наркозе выполнить невозможно.

6. Преимущества, без которых невозможно оперировать на грудной клетке:

·  возможность применения мышечных релаксантов

·  возможность применения длительно ИВЛ

Мышечные релаксанты с анестезиологической точки зрения, прежде всего, дают возможность уменьшить количество наркотического вещества. Часть больных раньше погибали при масочном наркозе от токсического поражения печени и почек. Идеальных наркотических веществ нет, хотя закись азота близка к идеальному. Раньше были вынуждены давать наркоз на уровне 3-й хирургической стадии, потому что нужно было достигнуть полного расслабления мышц. Мышечные релаксанты сами по себе дают расслабление скелетных мышц, т.е. дозу наркотического вещества надо уменьшить до дозы при которой выключается сознание и наступает обезболивание, чего можно добиться уже на 1-й стадии.  Применение мышечных релаксантов позволило уменьшить осложнения, связанные с техникой операции т.к. хирург имеет возможность спокойно работать. Т.о. уменьшилось число осложнений связанные с несостоятельностью швов (т.

к. расслабленные мышцы травмируются в меньшей степени) что очень важно при операция на полых органах (при несостоятельности швов возникает разлитой перитонит при котором очень высока смертность).

6. Возможность применения ИВЛ не требует доказательств т.к. можно обеспечивать любой уровень оксигенации удаление углекислоты

  NB: самой идеальное напряжение кислорода в  артериальной крови 100 мм. рт. ст. Если нужно выше поддерживать, то такая возможность существует. Идеально напряжение углекислоты в артериальной крови составляет 35-45 мм. рт. ст.

  Человеческий организм в любой ситуации лучше чувствует себя, если поддерживать состояние физиологического гомеостаза.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОГО НАРКОЗА (этапы не нужно путать с компонентами эндотрахеального наркоза).

1. Коррекция гомеостаза для чего нужно выполнить полное клиническое и биохимическое обследование

2. Премедикация — медикаментозная подготовка к наркозу. Больной перед операцией должен быть максимально спокоен и не интересоваться своей дальнейшей судьбой. Вечером перед операцией назначают снотворные длительного действия, как правило, это барбитураты. Т.к. во время операции повышается уровень гистамина в тканях и крови, то обязательно в премедикацию нужно включить антигистаминные средства. Обязательно надо дать транквилизаторы (если перевести с латинского языка, то транквилизатор означает блаженство духа). Идеальных транквилизаторов нет, но если хорошо подобрать и дать во время транквилизатор, то анксиолитический эффект хороший. Не менее чем за 1 час до операции данную схему повторяют. В премедикацию на операционном столе входят наркотические анальгетики (промедол, фентанил, омнопон и др.) и обязательно атропин, потому что сама интубация, барбитураты так или иначе активируют вагус, что может привести к нарушениям ритма сердца вплоть до вагусной остановки сердца (атропин вводится внутривенно в дозе 0.5 мл непосредственно перед наркозом).

3. Далее приступают к вводному наркозу. Очень важно выбрать подходящий препарат. Так, например, использовать эфир для вводного наркоза нельзя т.

к. он раздражает дыхательные пути, вызывает возбуждение что ведет к состоянию стресса. Наиболее широко используются барбитураты внутривенно (гексенал, тиопентал) т.к. именно они обеспечивают спокойно засыпание близкое к физиологическому сну. Можно также использовать сомбревин, каллипсол. Но надо помнить что барбитураты резко угнетают дыхание. После того как наступит хирургическая стадия барбитурового сна нужно вводить миорелаксанты т.к. интубация возможна только при хорошей релаксации. Ни в коем случае нельзя делать наоборот: если ввести миорелаксанты до наступления сна, то у больного останется состояние стресса т.к. он ничего сказать не может и задыхается. И когда наступает полная релаксация мускулатуры, прежде всего, жевательной можно приступать к интубации и подключения к ИВЛ с подключение препарата для поддержания наркоза.

ОСЛОЖНЕНИЯ  ПРИ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОМ НАРКОЗЕ

   Перед тем как изложить осложнения  эндотрахеального наркоза необходимо напомнить виды гипоксий:

1. Гипоксическая гипоксия. Само по себе название говорит о том что во вдыхаемом воздухе мало кислорода. Чаще всего она возникает тогда, когда мы мало даем кислорода в смеси. Чаще всего такая ситуация возникает при использовании закиси азота (идеальное максимальное соотношения 3 к 1), если анестезия недостаточна и анестезиолог увеличивает долю закиси азота более 80%  то обязательно развивается гипоксическая гипоксия. В жизни гипоксическая гипоксия возникает при подъеме в горы.

2. Гемическая гипоксия. Чаще бывает при массивной кровопотере, когда мало гемоглобина. Обычно лечится она переливанием крови и ИВЛ.

3. Циркуляторная гипоксия. Чаще всего возникает при сердечно-сосудистой недостаточности, когда кровь не доходит до микроциркуляторного русла. Чаще всего это бывает при гипотензии, когда не поддерживается нормальное капиллярное давление и естественно кислород не доходит до клеток.

4. Гистотоксическая гипоксия возникает при различных отравлениях. В анестезиологической практике это связано с передозировкой того или иного наркотического вещества.

Осложнения:

 Осложнения связанные с интубацией:

· казалось бы, интубация простая процедура, но, к сожалению, есть ряд людей с особенностями анатомо-физиологического строения: плохо разгибается голова, плохо выводится челюсть, короткий надгортанник и при интубации даже  в умелых руках не видна голосовая щель. И к сожалению, до сих пор часть больных погибает от неудачной интубации. В таких случаях необходимо позвать на помощь более опытного врача. Если не справится то необходимо выполнить трахеостомии., или можно спасти человека диффузионным дыханием: простой иглой прокалывают трахею, соединяют трубочку с иглой и потоком кислорода. Имеется ввиду, что даже если человека не дышит, мы ему обеспечиваем диффузию кислорода  что безопасно в течение получаса. Так как оксигенация происходит хорошо, но углекислота накапливается в смертельной дозе через 30-40 минут.

· Повреждение языка, задней стенки глотки, зубов

· перегиб трубки

Вам также может быть полезна лекция «54 Признак Лейбница».

· ларингоспазм является осложнением любого вида анестезии. Ларингоспазм опасен во время вводного наркоза, иногда настолько плотно смыкаются голосовые связки, что невозможно провести трубку. В таких случаях самым эффективным является  применение мышечных релаксантов т.к. именно скелетная мускулатура участвует  в ларингоспазме. Любой ларингоспазм при введении миорелаксантов снимается, но нужно иметь ввиду, что больного сразу после интубации нужно быстро   переводить на ИВЛ.

· бронхоспазм возникает при сокращении гладкой мускулатуры на которую миорелаксанты не действуют, поэтому применяют бронхолитики начиная с эуфиллина. Фторотан обладает мощным бронхолитическим эффектом, что может использоваться даже при терапии бронхиальной астмы.

2. Опасным давлением является 70 мм. рт. ст. ниже, которого нарушается капиллярный кровоток. А так как самое высокое капиллярное давление в почках  то в первую очередь отключаются они (почечная недостаточность). Причиной гипотензии является плохая работа сердца, и особенно врачи которые плохо проводят подготовку больных и коррекцию гомеостаза перед операцией. Чаще всего гипотензия является несоответствием между объемом циркулирующей крови и объемом внутрисосудистого русла. Что же получается? Даже при нормальном объеме циркулирующей крови мы применяем ряд препаратов, вызывающих дилатацию сосудов (барбитураты, бронхолитики, ганглиоблокаторы и др.) При этом объем  сосудистого русла увеличивается, а ОЦК не изменяется. Это надо учитывать, и переливать к началу операции примерно 500-700 мл жидкости. Если периферический спазм снят, сердце выполняет меньшую работу и соответственно меньше риск возникновения гипотензии. Очень важно компенсировать кровопотерю при массивных операциях. Если вовремя компенсировать кровопотерю то можно справиться с заведомо высокой кровопотерей, а если этого не сделать и возникнет централизация кровообращения, то прекращается микроциркуляция и из этого состояния больного очень трудно вывести.

Пишу рефераты: E mail [email protected] от 10 до 20 тыс. Оплата в Санкт-Петербурге при получении, в других городах по почте. Возможна предоплата в счет будущих рефератов. Список готовых рефератов можно заказать по почте (адрес указан выше).

Отделение интенсивной терапии и реанимации

Научное отделение интенсивной терапии и реанимации

История научного отделения, занимающегося вопросами анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии матери и новорожденного, по данным сохранившихся архивных документов, началась с 1973 года, когда в Свердловском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества было создано отделения новых методов анестезии и реанимации, руководителем которого была утверждена Елена Леонидовна Гриншпун. В 1996 году было создано отделение интенсивной терапии и реанимации женщин и новорожденных детей. Научное отделение интенсивной терапии и  реанимации, существующее в настоящее время, было организовано 17 июля 2001 года на базе отделения анестезиологии и реанимации (РАО). Руководителем отделения с момента его основания и по настоящее время является доктор медицинских наук Светлана Владимировна Кинжалова, совмещающая научную деятельность с обязанностями заведующего РАО.

За время существования службы анестезиологии НИИ ОММ, в отделении работали талантливые анестезиологи-реаниматологи, ученые-исследователи, которые внесли существенный вклад в развитие отечественной акушерской науки, а так же анестезиологии и интенсивной терапии.
Повествуя об истории становления службы анестезиологии и реанимации, следует отметить, что первый в г. Свердловске ингаляционный наркоз закисью азота при операции кесарева сечения был проведен в 1949 году доцентом кафедры
госпитальной хирургии лечебного факультета медицинского института Генрихом Яковлевичем Векслером.

С 1960 по 1998 гг. в институте работал Вячеслав Дмитриевич Головко. В 1962 году после прохождения специализации по «новой» для того времени специальности «Анестезиология» он впервые применил интубационный наркоз при кесаревом сечении, развивал это направление и выполнил кандидатскую диссертацию (1967 г). В НИИ ОММ Вячеслав Дмитриевич прошел путь от младшего научного сотрудника до заместителя директора по научной части Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (1972 – 1976 гг. ).

С 1964 по 1985 гг. в институте плодотворно работала Елена Леонидовна Гриншпун, которая продолжила углубленное изучение методов общей анестезии при абдоминальном родоразрешении, при малых акушерских операциях и при обезболивании родов. Под её руководством разрабатывались рациональные методы реанимации новорожденных. Значительным вкладом в теорию и практику общей анестезии в акушерстве явилась её докторская диссертация (1972 г.).

В это же время (1973 -1986 гг.) Вячеслав Анатольевич Попов занимался научными исследованиями по использованию нового метода лечения гипоксических состояний в акушерской практике — гипербарической оксигенации и защитил кандидатскую диссертацию (1979 г.).

С 1972 по 1993 гг. в НИИ ОММ работал Бабаев Владимир Андреевич, который продолжил заниматься проблемой обезболивания родов и кесарева сечения у рожениц группы высокого риска с кардиальной патологией. В 1989 году Владимир Андреевич защитил докторскую диссертацию, посвященную вопросам регионарной анестезии и аналгезии, и по праву считается основоположником эпидуральной анестезии на Урале.

С 1977 года по настоящее время в институте работает Заслуженный врач РФ, к.м.н., старший научный сотрудник, Олег Иосифович Якубович, с 1995 года является заместителем директора по медико-экономическим вопросам и экспертизе. В 2002 году им было обосновано применение непрерывно-поточного лечебного плазмафереза в комплексном лечении гестоза у беременных. Сферой научных интересов Олега Иосифовича является изучение системы гемостаза и прогнозирование кровопотери при родоразрешении, при его активном участии в НИИ ОММ впервые в акушерской практике был применен медицинский ксенон для обезболивания и антистрессорной защиты беременных женщин в родах.

С 1985 по 1995 гг. в должности младшего научного сотрудника работал Кузьмин Вячеслав Валентинович, активно занимался проблемами реанимации новорожденных и высокочастотной искусственной вентиляции легких при асфиксии.

С 1997 по 2006 гг. в должности ведущего научного сотрудника отделения работал выдающийся ученый д. м.н. Борис Давидович Зислин, академик Академии медико-технических наук Российской Федерации. Одним из направлений его многогранных научных интересов было изучение синдрома системной воспалительной реакции при беременности,
осложненной развитием гестоза. Под его идейным руководством в этот период выполняли научные исследования Якубович О.И., Медвинский И.Д., Давыдова Ю.А. и Кинжалова С.В.

С 1996 по 2001 гг. в должности ведущего научного сотрудника работал к.м.н. Медвинский Игорь Давыдович, в последующем защитивший докторскую диссертацию (2004 г.).

С 1997 по 2001 гг. в должности младшего научного сотрудника отделения работала Давыдова Юлия Алексеевна, занимавшаяся вопросами обезболивания гинекологических операций у пациенток старшей возрастной группы.

Продолжая традиции старшего поколения, сотрудники отделения интенсивной терапии и реанимации в настоящее время занимаются разработкой, обоснованием и совершенствованием методов анестезиологической защиты и интенсивной терапии пациенток с акушерской патологией и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. Особое внимание уделяется анестезиологическому обеспечению абдоминального родоразрешения беременных с гипертензивными нарушениями, тяжелой преэклампсией, с многоплодной беременностью. В основе научной деятельности лежит перинатальный подход, основанный на обеспечении безопасности анестезиологической защиты беременной женщины, плода и новорожденного.

За время существования научного отделения анестезиологии и реанимации в стенах НИИ ОММ были защищены 4 докторские и 10 кандидатских диссертаций. Научная продукция отделения представлена методическими рекомендациями, учебно-методическими пособиями для врачей, патентами на изобретения, монографиями, большим количеством статей в
центральной и зарубежной печати. Научные разработки сотрудников отдела активно внедряются в практическое здравоохранение УРФО и учебный процесс как НИИ ОММ, так и УГМУ.

В настоящее время в отделении работают 3 научных сотрудника, в том числе 1 доктор и 1 кандидат медицинских наук. Все научные сотрудники отделения принимают активное участие в лечебном процессе, оказании неотложной помощи в клиниках института, участвуют в подготовке клинических ординаторов, как анестезиологов-реаниматологов, так и акушеров-гинекологов. Сотрудники отделения преподают в «симуляционном центре».

На базе НИИ ОММ защищены следующие диссертационные работы:

1967 г. — Головко Вячеслав Дмитриевич,
к.м.н., «Интубационный наркоз при операции кесарева сечения»;

1971 г. — Гриншпун Елена Леонидовна,
д.м.н., «Общая анестезия при абдоминальном родоразрешении»;

1979 г. — Попов Вячеслав Анатольевич,
к.м.н., «Влияние гипербарической оксигенации на плацентарное кровообращение и морфофункциональные
состояния легких плода и новорожденного в условиях нормы и острой гипоксии в
эксперименте»;

1989 г. — Бабаев Владимир Андреевич,
д.м.н., «Акушерские и анестезиологические аспекты управляемой комбинированной
эпидуральной блокады у рожениц групп высокого риска»;

1993 г. — Кузьмин Вячеслав Валентинович,
к.м.н., «Высокочастотная искусственная вентиляция легких новорожденных,
родившихся в асфиксии»;

1999 г. — Якубович Олег Иосифович,
к.м.н., «Мониторинг системы гемостаза в преодолении акушерских кровотечений»;

2000 г. — Давыдова Юлия Алексеевна,
к.м.н., «Выбор анестезиологического пособия в гинекологической хирургии»;

2001 г. — Кинжалова Светлана
Владимировна, к.м.н., «Выбор метода анестезиологического пособия при
оперативном родоразрешении беременных с гестозом и фетоплацентарной
недостаточностью»;

2001 г. — Вайнштейн Борис Давыдович,
к.м.н., «Анилокаин в обезболивании родов»;

2004 г. — Медвинский Игорь Давыдович,
д.м.н., «Роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе гестоза
(прогноз развития, диагностика, выбор метода анестезиологической защиты)»;

2005 г. — Антипин Дмитрий Петрович,
к.м.н., «Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении»;

2007 г. — Матковский Андрей Анатольевич,
к.м.н., «Низкопоточный метод анестезии ксеноном в акушерской и гинекологической
практике»;

2011 г. — Макаров Роман Александрович,
к.м.н., «Выбор метода анестезиологического пособия у беременных с хронической
артериальной гипертензией при оперативном родоразрешении»;

2014 г. — Кинжалова Светлана Владимировна, д.м.н., «Новые подходы к анестезиологической защите беременных с
артериальной гипертензией при абдоминальном родоразрешении и перинатальные
исходы».

Обезболивание и наркоз. Урология и андрология

Обезболивание и наркоз

Мы считаем крайне важным, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Необходимо, чтобы пациент смог наилучшим образом подготовиться к довольно сложному испытанию – хирургической операции. Ведь не зря говорят – предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.

Будет ли больно во время операции?

Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Но даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является высококлассным специалистом и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания не будет.

Какие виды обезболивания существуют в современной медицине? При каких операциях используются определенные виды обезболивания?

Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии — незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т. д.), как правило, применяется местная анестезия. Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения.  Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, вызывающий выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключающий сознание пациента, сохраняя обычно самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Этот вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть, слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения необходимого обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия, которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.

Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.

Каковы особенности выхода пациента из различных видов анестезии и ближайшего послеоперационного периода? Что нужно сделать для быстрейшего восстановления и выздоровления пациента после операции?

Часто пациенты интересуются, что будет с ними, и как они себя будут чувствовать, когда действие анестезии пройдет? Конечно же, это зависит и от вида применявшегося обезболивания, и от вида и объема операции, а также от общего состояния и индивидуальных особенностей болевой чувствительности пациента. После прекращения действия местной анестезии, после малых операций, пациенты, как правило, испытывают незначительную боль в зоне операционной раны (место операционной травмы не может не болеть). Для устранения этих болей обычно достаточно принять ненаркотический анальгетик (обезболивающее) типа анальгина, ибупрофена или диклофенака (вольтарена). Если действия этих препаратов оказывается не достаточно, применяются более мощные ненаркотические анальгетики — кеторол, трамадол, кетонал и т. п. Обычно послеоперационные боли при малых и средних операциях длятся не более 1–2 дней. Если они продолжаются дольше, на это следует обратить внимание лечащего врача. После внутривенного и интубационного наркоза пациенты чувствуют себя как после хорошего и глубокого сна, иногда они помнят причудливые сновидения, изредка испытывают головную боль, отмечают тошноту, в единичных случаях рвоту. После интубационного наркоза ощущается першение и чувство дискомфорта в горле, что связано с нахождением там во время операции дыхательной трубки. Некоторые медикаменты, которые применяются для этих видов наркоза, могут вызвать нарушения дыхания. Поэтому в первые часы после операции пациенты находятся  под пристальным наблюдением медицинского персонала анестезиологической службы (врач анестезиолог, медсестра-анестезистка). Только когда есть полная уверенность в том, что нарушений дыхания быть не может, пациент переводится в обычную палату. После средних по объему, а особенно после больших полостных операций в течение нескольких дней пациента могут беспокоить достаточно интенсивные боли. В этих случаях послеоперационное обезболивание становится важнейшей частью лечения пациента в первые дни после операции. Существует несколько схем послеоперационного обезболивания, которые подбираются строго индивидуально и гарантируют комфортное состояние пациента в первые дни после операции. В раннем послеоперационном периоде после больших полостных операций с целью скорейшего восстановления и выздоровления пациента, следует решить три основные проблемы.

Первая проблема — легочная реабилитация. Часто пациенту бывает трудно глубоко дышать и двигаться в постели. Это может привести к застою в легких и даже к послеоперационной пневмонии (воспаление легких). Чтобы избежать этого, пациента укладывают с несколько приподнятым головным концом, ему рекомендуется двигаться в постели и регулярно (каждые 1–2 часа) заниматься дыхательной гимнастикой (вдох с сопротивлением с помощью специального спирометра или выдыхание в баночку с водой).
Вторая распространенная послеоперационная проблема, связанная с длительным нахождением в положении лежа и отсутствием мышечной активности – застой крови в венах голеней, образование тромбов, которые по венам могут попасть в сердце и далее в легочную артерию (тромбоэмболия) и вызвать внезапную смерть. Чтобы предотвратить это грозное осложнение, пациенту дают препараты, снижающие свертываемость крови, а также применяется постоянная компрессия (сжатие) голеней с помощью эластичного бинта или, что значительно лучше, имитирующая естественную мышечную активность, переменная компрессия с помощью манжетки специального прибора.
И, наконец, третья важнейшая послеоперационная проблема — реабилитация пищеварительной системы. Известно, что после больших операций, особенно на органах брюшной полости и таза, отмечается временное снижение перистальтики (сократимости) кишечника, которая, как правило, восстанавливается самостоятельно на 2–3 сутки после операции. Для ускорения этого процесса пациентам рекомендуется постепенное возвращение к своей обычной диете. В первые сутки после операции дают только пить воду, на вторые сутки разрешают употреблять жидкие питательные продукты (кисели, желе, бульоны), с третьих суток в диету добавляют протертые вареные овощи и рубленое мясо нежирных сортов (молодая говядина). Решению всех трех основных проблем послеоперационного периода способствует ранняя активизация больного. Мы стараемся, чтобы к концу первых суток после обширных полостных операций, пациент сидел в постели или в кресле, а к концу вторых суток встал, самостоятельно умылся и начал ходить по палате. На 3–4 сутки после больших полостных операций подавляющее большинство наших пациентов начинает ходить по коридору отделения и готовиться к выписке из стационара.

 

 

Похожее

Современный подход к выбору анестезии при лечении переломов костей носа

Травмы носа представляют собой одну из актуальных проблем медицины в связи с их значительной распространенностью. Изолированные переломы костей носа составляют 42,9—83,7% травм лицевого скелета. Кроме этого, изменение формы носа может стать причиной психологического дискомфорта пациента, отрицательно отразиться на его трудоспособности и социальной активности [1—3].

Необходимость хирургического лечения переломов костей носа, его объем и анестезиологическое пособие определяются конкретной клинической ситуацией. Эффективность проведения операции на наружных структурах носа и носовой перегородке во многом зависит от качества анестезии. При выборе метода анестезиологического пособия учитываются психоэмоциональный статус больного, вид деформации и предполагаемые объем и длительность вмешательства [4, 5]. Вид анестезии, как правило, согласовывается с пациентом, о чем он дает информированное согласие [6].

Обильное кровоснабжение носа при проведении хирургического вмешательства создает опасность кровотечения. В связи с этим особую актуальность во время таких операций приобретает необходимость предупреждения аспирации крови, сохранения проходимости дыхательных путей.

В настоящее время ринохирурги используют различные виды анестезии при осуществлении операций у пострадавших с травмой носа. В России на сегодняшний день, по данным разных авторов, около 80% хирургических вмешательств на ЛОР-органах выполняется под местной анестезией [7]. Это связано с такими причинами, как простота выполнения, экономия времени на предоперационную подготовку, бо́льшая безопасность, меньшая кровоточивость тканей операционного поля, быстрая послеоперационная адаптация, возможность постоянного контакта с больным во время операции, понимание врачами и пациентами того факта, что общая анестезия — это дополнительное вмешательство и дополнительный риск.

Ряд авторов отмечают, что при местной анестезии реже возникают нарушения мозговой деятельности, тромбоэмболические и бронхолегочные осложнения [8]. Вместе с тем подчеркиваются отрицательные стороны местной анестезии: недостаточная нейровегетативная защита организма, увеличение концентрации стресс-гормонов в сыворотке крови, психоэмоциональные расстройства [9].

В настоящее время с внедрением в практику усовершенствованных анестезиологических методик, повышением эффективности и безопасности анестезии, а также с увеличением объемов проводимых хирургических вмешательств, включающих септопластику и эндоскопическую коррекцию внутриносовых структур, увеличивается количество операций при переломах костей носа, выполняемых под интубационным обезболиванием [10]. При выборе обезболивания учитываются и индивидуальные особенности больного, его психологический настрой, в ряде случаев страх перед операцией [11].

Цель исследования — провести сравнительный анализ различных методов анестезии при хирургических вмешательствах у пациентов с переломами костей носа.

Пациенты и методы

Объектами исследования были 2676 больных (мужчин — 1534, женщин — 1142) с переломами костей носа в возрасте от 15 до 78 лет, проходивших лечение в оториноларингологическом отделении Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы в течение 15 лет (2002—2016 гг. ). В острый период травмы хирургические вмешательства оказывались 1043 пациентам, 563 больным проводилась репозиция костей носа, 473 — репозиция и септопластика. В отдаленный после травмы период оперативные вмешательства осуществлялись 1634 пациентам. В 1182 случаях была проведена септопластика, в 452 — риносептопластика.

Эффективность обезболивания оценивали путем сравнения ощущения комфортности пациента при проведении операции. Уровень кортизола в крови больных отслеживали до вмешательства, в момент максимальной хирургической травмы и после операции. Концентрацию кортизола в крови определяли с применением радиоиммунологического анализа набором Cortisol RIA kit (нмоль/л). Забор крови осуществляли утром перед введением премедикации, во время операции и через 1 ч после операции.

Статистическую обработку полученных данных производили с использованием программы Statistika 6,0 методом вариационной статистики с нахождением средней арифметической, среднего квадратического отклонения, показателя достоверности (р). Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

За 2002—2016 гг. было выполнено 2682 разной сложности операции на наружном носе и носовой перегородке (табл. 1).

Как видно из табл. 1, на Таблица 1. Распределение количества операций и видов анестезии (2002—2016 гг.) протяжении длительного времени в отделении применялась в основном местная анестезия, которая обеспечивает блокаду болевой импульсации и торможение вегетативных реакций. Использование данного вида анестезии сводилось не только к смазыванию слизистой оболочки полости носа 2% раствором дикаина и инфильтрационной анестезии мягких тканей в месте перелома, что приводит к деформации зоны вмешательства, мешает точному сопоставлению костных отломков, затрудняя ориентирование хирурга. Кроме того, такая анестезия малоэффективна вследствие недостаточного обезболивания. При проведении операции под местной анестезией наряду с вышеназванными мероприятиями мы всегда дополнительно используем карпульную анестезию артикаиносодержащими препаратами. На целесообразность такой методики указывают и другие авторы [12].

Артикаин (ультракаин) обладает в 5—6 раз большим, чем новокаин, обезболивающим эффектом. Для проведения эффективной анестезии требуется значительно меньшая доза препарата, а обезболивание наступает буквально сразу после его введения. Высокая результативность артикаина обусловлена диффузией анестетика в костных и соединительных тканях, связыванием с белками нервных волокон, а также наличием в препарате вазоконстриктора (адреналина). Большое значение имеет низкая токсичность лекарственного средства, обусловленная его поступлением в кровь уже в виде фармакологически неактивного метаболита.

Анестетик вводится не только эндоназально, но и со стороны обоих боковых скатов носа в направлении медиального угла глаза, а также в область корня носа. Это позволяет достигать хорошего обезболивания, надежного гемостаза при низком аллергогенном потенциале препарата. По сути, мы используем комбинированный способ обезболивания — проводниковую анестезию 4% раствором артикаина с адреналином и аппликационную — 2% раствором дикаина. Применение проводниковой анестезии значительно упрощает оказание помощи травмированным пациентам. Вместе с тем, как показывает опыт, достигается хорошее обезболивание вследствие блокирования нервов, принимающих участие в иннервации наружного носа.

При более обширных травмах и невозможности применить в полном объеме местную анестезию мы прибегаем к внутривенной анестезии с использованием внутривенных анестетиков короткого и ультракороткого действия (диприван, тиопентал), сочетая их с введением промедола, а иногда с седацией реланиумом или сибазоном.

Выбор методики обезболивания зависит как от характера и объема предстоящей операции, так и от возраста и состояния больного. В частности, внутривенная анестезия применяется при кратковременных вмешательствах у подростков, местная чаще используется у взрослых в остром периоде перелома костей носа при проведении репозиции.

В последние годы благодаря оснащению операционной наркозной аппаратурой и закреплению за ЛОР-отделением квалифицированного врача-анестезиолога число больных, оперируемых под интубационным наркозом, увеличивается. Так, за предыдущие 10 лет количество операций, проводимых в нашей клинике под общим обезболиванием, возросло более чем на 50%. Большое значение имело совершенствование методики наркоза, которая позволяет хорошо визуализировать операционное поле и сводить к минимуму интраоперационную кровоточивость. Существенную роль в увеличении применения интубационного наркоза сыграло расширение объема хирургического вмешательства на структурах носа под эндоскопическим контролем.

Динамика уровня кортизола в крови оперированных больных в зависимости от вида обезболивания представлена в табл. 2. Таблица 2. Динамика уровня кортизола в крови оперированных больных

Как видно из табл. 2, уровень кортизола в крови больных, оперированных под местной анестезией, оказался выше, чем при применении интубационного наркоза. Повышение уровня кортизола было статистически значимым на высоте операции и сразу по ее окончании. Таким образом, повышенный уровень кортизола в крови свидетельствует о более стрессовом воздействии хирургического вмешательства на организм при применении местной анестезии. Кроме того, после операции под местной анестезией уровень кортизола оставался достаточно высоким, тогда как после операции под общим обезболиванием он был ниже, чем до ее проведения.

1. Местная анестезия может быть использована при свежих переломах костей носа у взрослых пациентов. Предпочтение следует отдавать сочетанию аппликационной и проводниковой анестезии.

2. Интубационный наркоз показан при одновременном проведении восстановительных операций у пострадавших с обширными травмами костей носа и необходимости выполнения риносептопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.

Сбор и обработка материалов: Б.У., А.Б.

Статистическая обработка данных: Б.У.

Написание текста: А.Г.

Редактирование: А.Г.

Сведения об авторах

Гюсан Арсентий Оникович, д. м.н., проф., заслуженный врач РФ [Arsentij O. Gyusan, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Спортивная, 29 [address: 29 Sportswear str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0001-8792-502; е-mail: [email protected]

Ураскулова Белла Барадиновна, аспирант кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Bella B. Uraskulova, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Балахонова, 39/37 [address: 39/37 Balakhonov str., 369000 Cherkessk, Russia]; https://doi.org/0000-0003-1596-0410; е-mail: [email protected]

Батчаев Аслан Сейт-Умарович, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и хирургии головы и шеи [Aslan S.U. Batchaev, MD, PhD student]; адрес: Россия, 369000, Черкесск, ул. Гвардейская, 1 [address: 1 Guards str., 369000 Cherkessk, Russia]; е-mail: [email protected]

Лечение во сне

   Современное качественное лечение важно. Не менее важно при этом- обезболивание. Одним из способом получения стоматологической помощи является лечение во сне, в состоянии наркоза. Наркоз это ограниченная по времени, контролируемая искусственно вызванная медикаментами утрата сознания и потеря болевой чувствительности. Это целый комплекс мероприятий, направленных на обеспечение безопасности и комфорта пациента во время лечения. Проведение наркоза в стоматологии требует защиты дыхательных путей, и в некоторых случаях проведение управляемого дыхания . В клинике Аляска мы применяем эндотрахеальный наркоз препаратом севоран. Севоран позволяет провести анестезию безопасно и комфортно для пациента. Севоран это современный анестетик с высоким профилем безопасности. Отсутствие превращения препарата в организме человека позволяет избежать длительной постнаркозной депрессии. Он позволяет провести анестезию пациентам разного возраста и полностью контролировать состояние пациента, добиться глубокого хирургического сна , при этом избежать таких неприятных осложнений, как аспирация и нарушение дыхания.

   Эндотрахеальная общая анестезия чаще применяется для длительных операций, срок которых составляет более 30 минут. Его можно использовать в любом возрасте при разных состояниях пациента, т. к. он не нагружает сердце. По завершении наркоза, препарат прекращает поступать в организм и в течении 10-15 минут пациент просыпается.

   Подготовка к наркозу так же важна, как и сам наркоз, несоблюдение рекомендаций чревато отменой операционного лечения. Перед назначением на наркоз, ВСЕ пациенты с подготовленными анализами проходят консультативный прием у нашего анестезиолога.

 

Общие рекомендации перед наркозом

 

  • — Пустой желудок. некоторые пациенты обманывают себя, жуя жевательную резинку — это помогает им справиться с голодом. Но это не очень хорошо, ведь желудок начинает вырабатывать дополнительную кислоту. Если эта кислота в состоянии полного расслабления во время операции покинет желудок, будут большие проблемы.
  • — Аналогичным образом дело обстоит с полным мочевым пузырем.
  • — Прием препаратов. Препараты, разжижающие кровь (например, варфарин) не рекомендуется принимать до операции!!Препараты, регулирующие давление рекомендуется принимать до последнего в день наркоза.
  • — Прием любых медикаментов необходимо согласовать с анестезиологом и стоматологом.
  • — Необходимо наличие сопровождающих пациента для транспортировки домой.
  • — Управлять автомобилем и выполнять сложные действия можно только через 24 часа после наркоза.
  • — Питание. Не рекомендуется за 5 дней до наркоза переедать или резко ограничивать калорийность пищи. Чеснок, женьшень и имбирь повышают риск кровотечений- их следует ограничить или совсем исключить накануне.
  • — Ногти должны быть коротко подстрижены и без лака, это позволит надежно прикрепить к пальцу датчик, считывающий уровень кислорода.
  • — Курильщикам необходимо отказаться от сигарет за несколько дней до проведения наркоза. На самом деле, поможет даже суточное воздержание. Поврежденные табаком легкие легче поддаются инфекциям. Послеоперационные инфекции довольно распространены среди курильщиков. К тому же, курение делает кровь более вязкой. В свою очередь, стресс и волнения наносят не меньший урон организму. Известно: тревожных людей сложнее усыпить, у них снижен болевой порог и у них чаще возникают побочные эффекты.

 

Список необходимых анализов

 

 

Седация

 

   Седация – состояние, при котором пациент засыпает перед лечением зубов в расслабленном состоянии. Седативный эффект достигается с помощью снотворных безвредных препаратов. Происходит совершенно безболезненно. Сон наступает сразу после введения лекарственного средства. Можно получить успокаивающий или снотворный эффект. Разбудить пациента можно в любой момент. Сознание не отключается. Пациент способен выполнять все команды стоматолога.

 

Показания:

 

  • — Лечение зубов во время сна можно выполнять при: эндокринных нарушениях; проблемах иммунной системы;
  • — болезнях сердца; болезнях сосудов;
  • — аллергических реакциях на любые анестетики;
  • — выраженной дентофобии (сильный страх перед лечением).

 

Противопоказаниями к стоматологическому лечению во сне зубов являются:

 

  • — ОРЗ;
  • — заболеваниях мышечной и нервной системы; миастении;
  • — алкогольная или наркотическая зависимость;
  • — психические болезни, сопровождающихся агрессией и возбуждением;
  • — обострение хронических болезней;
  • — черепно-мозговые травмы;
  • — бронхиальная астма;
  • — заболевания кровеносной системы;
  • — переполненный пищей желудок;
  • — беременность; кормление грудью.

 

   После лечения нельзя водить автомобиль в течение 10 часов из-за сниженной быстроты психомоторных реакций.

Насколько безопасна седация?

   При соблюдении технологии проведения седации, неприятных исходов или осложнений в течение многих лет не наблюдалось. Анестезиологические средства не угнетают дыхательный и рвотный центры. Они не имеют наркотического действия. Человека возможно разбудить в любой момент и вывести из организма лекарственные средства.

 

Седация для детей

 

   В детской стоматологии также применяется этот способ лечение зубов. Седация – зачастую, единственный способ качественно вылечить зубы маленькому ребенку. Ингаляционный метод считается наиболее предпочтительным. При ингаляционной седации используется закись азота или смесь кислорода с азотом. Это газ, имеющий сладковатый приятный запах, который пациент получает через надетую на нос маску. Кровь насыщается газом в течение 5 минут. Приборы контролируют глубину седации. После завершения лечения газ из организма выводится за несколько минут. Пациент слышит команды доктора.

   У нас в клинике применяется детская кислородная маска. Малышам предложат примерить красивую и приятно пахнущую фруктами маску. Лечение рекомендуется детям с 3 лет.

Основные преимущества седации под маской:

 

  • — Возможность лечить самых маленьких детей, испытывающих страх перед процедурой лечения.
  • — Минимально короткое время воздействия седации на нервную систему.
  • — Быстрое выведение средства, вызывающего седацию, при помощи выдоха ребенка.

 

Противопоказания

 

  • — При лор-заболеваниях, аденоидах
  • — При затрудненном носовом дыхании и наличии хронических заболеваний дыхательных путей.

Наркоз кошкам и собакам — виды и этапы анестезии

Для любой операции кошкам и собакам необходим наркоз или общая анестезия. Существуют разные виды, но на сегодняшний день безопасная анестезия немыслима без газового наркоза или ингаляционной анестезии. При проведении данной процедуры в нашей ветеринарной клинике животные получают самую безопасное и комфортное обезболивание современными препаратами и на новейшем оборудовании, за их безопасностью во время операции следит врач-анестезиолог.

Наркоз в клинике «Ветус» — безопасная и комфортная процедура

Мы предлагаем своим пациентам:

  • безвредные препараты последнего поколения, гарантирующие спокойное и легкое пробуждение
  • использование современной анестезиологической аппаратуры, позволяющей контролировать состояние животного во время операции
  • тщательное обследование накануне операции
  • индивидуальный подход к каждому четвероногому пациенту при подборе определенного типа анестезии с учетом его физиологических и породных особенностей
  • полезные рекомендации опытных ветеринаров по правилам ухода за животным после проведенного хирургического вмешательства
  • возможность стационарного наблюдения в постоперационные дни

Обращайтесь в наши клиники круглосуточно и ежедневно

УЛ. ВЕДЕНЕЕВА Д.12 К.4 тел.: +7 (812) 296-67-96

УЛ. ЕСЕНИНА Д.30 тел.: +7 (812) 291-44- 64

ВЫБОРГСКОЕ ШОССЕ, Д. 17, К.4 тел.: +7 (812) 920-77-97

Этапы проведения анестезии для кошек и собак

Для введения в наркоз перед операцией животное последовательно проходит несколько ступеней:

  • Премедикация — это подготовка, которая необходима для того чтобы снизить тревогу и стресс, повысить комфортность пребывания в клинике, успокоить. Обычно премедикацию проводят за 10 — 15 минут до процедуры. В результате питомцы становятся спокойными и сонными.
  • После проведения премедикации устанавливают в лапу внутривенный катетер — это необходимо для проведения вводной анестезии и управления ей во время операции.
  • Вводная анестезия. После установки внутривенного катетера в него вводят препараты, в результате этого животное спокойно засыпает.
  • Далее выполняется подготовка к операции. Шерсть с места разреза удаляется машинкой, операционное поле моется и дезинфицируется.
  • После подготовки животного выполняется интубация трахеи. Интубация — это установка через ротовую полость в гортань и трахею специальной пластиковой трубки, которая защищает дыхательные пути и позволяет проводить животному ингаляционную анестезию.
  • Газовый наркоз\Ингаляционная анестезия. После установки интубационной трубки животное подключают к аппарату ингаляционной анестезии. Оно вдыхает пары специального анестетика, спит и не чувствует боли.
  • Мониторинг за состоянием во время операции проводит специальный монитор, он контролирует ЭКГ, частоту пульса, насыщение периферической крови кислородом, концентрацию всех вдыхаемых и выдыхаемых газов.
  • После проведения вмешательства ветеринарный врач-анестезиолог отключает пациента от аппарата и вынимает интубационную трубку.
  • После наркоза собак и кошек помещают в стационар, где они просыпаются с течении 15 минут — 1 часа, под контролем ветеринарного врача.
  • Далее животным требуется наблюдение врача в течении нескольких часов и максимальное обезболивание.

Все это позволяет проводить наркоз максимально безопасно.

Проведение анестезии на дому инъекционными препаратами, без интубации трахеи и мониторинга жизненно важных функций опасно осложнениями вплоть до летального исхода!

Врачи нашей клиники стали выполнять операции под газовым наркозом одними из первых в городе. Поэтому анастезия в нашей клинике — это не страшно!

Объяснение интубации

Интубация — это процедура, которая используется, когда вы не можете дышать самостоятельно. Ваш врач вводит трубку в ваше горло и дыхательное горло, чтобы облегчить поступление воздуха в легкие и выход из них. Аппарат, называемый вентилятором, накачивает воздух дополнительным кислородом. Затем он помогает вам выдыхать воздух, насыщенный углекислым газом (CO2). Это называется механической вентиляцией. Это помогает поддерживать ваш кислород и CO2 на здоровом уровне.

Зачем это может понадобиться

Лекарства, усыпляющие во время операции (общая анестезия), также могут задерживать дыхание. Интубация позволяет машине дышать за вас. Вот почему ваш анестезиолог (врач, который усыпляет вас перед операцией) может интубировать вас.

Ваш врач также может сделать это, если у вас есть травма или заболевание, из-за которых вам трудно дышать. Это потому, что дыхание обеспечивает кислород, в котором нуждается каждая клетка вашего тела. Если вы не получите достаточно, вы можете потерять сознание, получить повреждение мозга и даже умереть. Вентиляция также помогает вам дышать. Это помогает избавиться от CO2, чтобы он не накапливался в крови и не повышал ее кислотность (респираторный ацидоз).Это может привести к другим проблемам со здоровьем.

Иногда, даже если кажется, что вы дышите нормально и уровень кислорода в крови выглядит нормально, вам может потребоваться интубация. Ваш врач может захотеть сделать это, потому что вы без сознания. У вас может быть болезнь или травма, которая быстро ухудшается или ослабляет рефлексы в дыхательных путях.

Врач может интубировать вас, если вам требуется экстренная операция, требующая общей анестезии. В этом случае, вероятно, вы не голодали, чтобы опорожнить желудок, как при запланированной процедуре.Пища из желудка может попасть в легкие (аспирация), если вас вырвет или она вытечет обратно из желудка. Чтобы этого не произошло, в трубке есть воздушный пузырь, который надувается, чтобы изолировать дыхательные пути от желудка.

Чего ожидать

За исключением редких случаев, ваш врач даст вам лекарства, чтобы частично или полностью вырубить вас, прежде чем он вставит трубку. Они также обычно дают вам лекарство, чтобы парализовать ваши дыхательные пути. Это делается для того, чтобы ваше тело не сопротивлялось введению рвотными движениями или другими рефлексами.

Вы можете получить простой кислород из маски за 2-3 минуты до начала процедуры, чтобы поднять уровень кислорода в крови. Вы ляжете лицом вверх, и врач слегка наклонит вашу голову назад. Они вставят вам в рот прицел со светом. Это освещает дыхательные пути. Они будут смотреть в прицел или на видеоэкран, если к нему прикреплена камера.

Затем врач проведет трубку между вашими голосовыми связками и спустит ее в дыхательное горло. Это часть дыхательных путей, которая соединяется с легкими.Как только трубка оказывается в нужном месте, врач надувает манжету на трубке. Это изолирует большую часть дыхательных путей от желудка и предотвращает попадание пищи в легкие. Но воздух все еще может проходить через трубку.

Если нет проблем, процесс не должен занимать более 5 минут. Вашему врачу все еще может понадобиться проверить, как установлена ​​трубка. Они будут слушать ваше дыхание с помощью стетоскопа, проверять уровень CO2 или делать рентген грудной клетки.

Осложнения

Интубация редко вызывает проблемы, но это может произойти.Прицел может повредить зубы или порезать внутреннюю часть рта. Трубка может повредить ваше горло и голосовой аппарат, поэтому у вас может возникнуть боль в горле или вам может быть трудно говорить и дышать какое-то время. Процедура может повредить ваши легкие или привести к коллапсу одного из них. Вы также можете получить инфекцию или пневмонию.

Определенные факторы могут сделать эти проблемы более вероятными. Если вы только что поели, есть риск, что пища может попасть в ваши легкие. Существует большая вероятность того, что прицел повредит ваши зубы, если они в плохом состоянии.Если вы курите, страдаете заболеванием легких, таким как ХОБЛ, травмой шеи или позвоночника или избыточным весом, это может затруднить интубацию и восстановление.

Цель, процедура и потенциальные риски

Что такое интубация?

Интубация — это процесс, при котором медицинский работник вводит трубку через рот или нос человека, а затем в его трахею (дыхательные пути/дыхательное горло). Трубка держит трахею открытой, чтобы через нее мог проходить воздух. Трубка может быть подключена к машине, которая подает воздух или кислород.

Интубация также называется интубацией трахеи или эндотрахеальной интубацией.

Почему человека нужно интубировать?

Интубация необходима, когда ваши дыхательные пути заблокированы или повреждены, или вы не можете дышать спонтанно. Некоторые распространенные состояния, которые могут привести к интубации, включают:

  • Обструкция дыхательных путей (что-то попало в дыхательные пути, блокируя поток воздуха).
  • Остановка сердца (внезапная потеря функции сердца).
  • Травма или травма шеи, живота или грудной клетки, затрагивающая дыхательные пути.
  • Потеря сознания или низкий уровень сознания, из-за которого человек может потерять контроль над дыхательными путями.
  • Необходимость в операции, после которой вы не сможете дышать самостоятельно.
  • Дыхательная (дыхательная) недостаточность или апноэ (временная остановка дыхания).
  • Риск аспирации (вдыхание предметов или веществ, таких как пища, рвота или кровь).

В чем разница между интубацией и нахождением на искусственной вентиляции легких?

Интубация и нахождение на искусственной вентиляции легких связаны, но это не одно и то же.

Интубация — это процесс введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в дыхательные пути (дыхательное горло). Затем трубка подключается к устройству, которое подает воздух. Устройство может представлять собой мешок, который медицинский работник сжимает, чтобы нагнетать воздух в ваше тело, или устройство может представлять собой аппарат ИВЛ, который представляет собой аппарат, который нагнетает кислород в ваши дыхательные пути и легкие. Иногда вентилятор подает воздух через маску, а не через трубку.

Кого нельзя интубировать?

В некоторых случаях медицинские работники могут решить, что интубация небезопасна, например, при серьезной травме дыхательных путей или обструкции, препятствующей безопасному размещению трубки.

В таких случаях поставщики медицинских услуг могут принять решение об открытии дыхательных путей хирургическим путем через горло в нижней части шеи. Это известно как трахеостомия. Если эндотрахеальная трубка установлена ​​более чем на несколько дней или предполагается, что она будет находиться в течение нескольких недель, часто необходима трахеостомия.

Что происходит во время эндотрахеальной интубации?

Большинство процедур интубации проводится в больнице. Иногда персонал службы неотложной медицинской помощи (EMS) интубирует людей вне больничных условий.

Во время процедуры медицинские работники:

  • Вставьте внутривенную иглу в руку.
  • Введите лекарства через капельницу, чтобы усыпить и предотвратить боль во время процедуры (анестезия).
  • Наденьте кислородную маску на нос и рот, чтобы дать вашему телу немного дополнительного кислорода.
  • Снимите маску.
  • Наклоните голову назад и введите ларингоскоп в рот (или, при необходимости, в нос). Инструмент имеет ручку, подсветку и тупое лезвие, которые помогают медицинскому работнику направлять эндотрахеальную трубку.
  • Переместите инструмент к задней части рта, избегая зубов.
  • Поднимите надгортанник, лоскут ткани, который свисает в задней части рта, чтобы защитить гортань (голосовой аппарат).
  • Введите кончик ларингоскопа в гортань, а затем в трахею.
  • Надуйте небольшой баллон вокруг эндотрахеальной трубки, чтобы убедиться, что он остается на месте в трахее и весь воздух, подаваемый через трубку, достигает легких.
  • Снимите ларингоскоп.
  • Наклейте ленту на рот или наденьте ремень на голову, чтобы удерживать эндотрахеальную трубку на месте.
  • Проверьте, находится ли трубка в правильном месте. Это можно сделать, сделав рентген или выдавливая воздух через мешок в трубку и прослушивая звуки дыхания.

Может ли человек говорить или есть при интубации?

Эндотрахеальная трубка проходит через голосовые связки, поэтому вы не сможете говорить.

Кроме того, при интубации нельзя глотать, поэтому нельзя ни есть, ни пить.В зависимости от того, как долго вы будете интубированы, ваши медицинские работники могут давать вам питание через внутривенное или внутривенное введение жидкостей или через отдельную тонкую трубку, вставленную вам в рот или нос и заканчивающуюся в желудке или тонкой кишке.

Как удаляют эндотрахеальную трубку при экстубации?

Когда поставщики медицинских услуг решат, что удаление трубки безопасно, они ее удалят. Это простой процесс, называемый экстубацией. Их будет:

  • Снимите ленту или ремешок, удерживающие трубку на месте.
  • Используйте отсасывающее устройство для удаления мусора из дыхательных путей.
  • Сдуйте баллон внутри трахеи.
  • Попросите вас сделать глубокий вдох, затем покашлять или выдохнуть, пока они вытаскивают трубку.
  • В течение нескольких дней после экстубации у вас может болеть горло, и у вас могут возникнуть проблемы с речью.

Каковы риски интубации?

Интубация — распространенная и в целом безопасная процедура, которая может помочь спасти жизнь человека. Большинство людей выздоравливают за несколько часов или дней, но могут возникнуть некоторые редкие осложнения:

  • Аспирация: Когда человек интубирован, он может вдохнуть рвотные массы, кровь или другие жидкости.
  • Эндобронхиальная интубация: Интубационная трубка может спускаться по одному из двух бронхов, паре трубок, соединяющих трахею с легкими. Это также называется интубацией основного ствола.
  • Пищеводная интубация: Если трубка войдет в пищевод (пищеводную трубку) вместо трахеи, это может привести к повреждению головного мозга или даже к смерти, если ее вовремя не распознать.
  • Неспособность защитить дыхательные пути: Если интубация не работает, медицинские работники могут не иметь возможности лечить человека.
  • Инфекции: У людей, перенесших интубацию, могут развиться инфекции, например инфекции носовых пазух.
  • Травмы: Процедура потенциально может повредить рот, зубы, язык, голосовые связки или дыхательные пути. Травма может привести к кровотечению или отеку.
  • Проблемы после анестезии: Большинство людей хорошо восстанавливаются после анестезии, но у некоторых возникают проблемы с пробуждением или требуется неотложная медицинская помощь.
  • Напряженный пневмоторакс: Когда воздух попадает в грудную полость, это может привести к коллапсу легких.

Записка из клиники Кливленда

Эндотрахеальная интубация — это медицинская процедура, которая может помочь спасти жизнь, если человек не может дышать. Трубка держит трахею открытой, чтобы воздух мог попасть в легкие. Интубацию обычно проводят в больнице во время неотложной помощи или перед операцией.

Эндотрахеальная анестезия — обзор

Нацеливание и хирургическая процедура

Общая эндотрахеальная анестезия или местная анестезия проводится перед установкой каркаса Leksell (Hodaie et al., 2002; Керриган и др. , 2004; Андраде и др. , 2006 г.; Лим и др. , 2007; Осорио и др. , 2007; Самадани и Балтух, 2007). Наклон рамы должен быть параллелен линии латерального глазного века и наружного слухового прохода, которая сама приблизительно параллельна линии передней спайки и задней спайки (AC-PC). После прикрепления локализатора магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно получить МРТ 1,5 Тесла как с быстрым восстановлением инверсии спин-эхо, так и со стандартными Т2-изображениями. Также можно использовать компьютерную томографию (КТ).

Целевые участки были выбраны с помощью МРТ с использованием последовательностей аксиальных, коронарных и сагиттальных испорченных градиентных эхо-импульсов толщиной 1 мм. Непрямая локализация АНТ осуществляется со ссылкой на стандартный стереотаксический атлас (Schaltenbrand and Wahren, 1977) путем определения линии AC-PC на сагиттальном изображении. Координаты AC и PC относительно центра кадра получаются для расчета средней комиссуральной точки (MCP). ANT находится на 5 мм латеральнее и на 12 мм выше MCP.Поскольку ANT виден в дне бокового желудочка на МРТ, возможна прямая локализация и вычисляются координаты кадра.

Моделирование запланированной траектории от точки входа в ANT выполняется с использованием хирургической навигационной системы (Medtronic Stealth navigation, Medtronic, Inc. Миннеаполис, Миннесота; Stryker Leibinger, Inc., Каламазу, Мичиган) для подтверждения избегания бороздных сосудов (рис. 51.1). МРТ загружается в компьютер станции Stealth. Ввод точки входа на венечном шве или кпереди от него отображает траекторию, а также переднезадние и боковые дуговые координаты для рамки Лекселла.

Рисунок 51.1. Диаграмма, демонстрирующая моделирование запланированной траектории к переднему ядру таламуса для глубокой стимуляции мозга с использованием хирургической навигационной системы (Medtronic Stealth navigation, Medtronic, Inc. Minneapolis, MN) с наложенным стандартным стереотаксическим атласом

Пациент помещается в положении лежа на спине или полусидя, а после фиксации Мэйфилда, стерильного препарирования небритой головы и местной инфильтрации 1% ксилокаином 1:100 000 адреналина разрез делают поверх венечного шва.Делают трепанационные отверстия, твердую и мягкую мозговые оболочки остро надрезают и прижигают. Направляющая канюля вводится через трепанационное отверстие и продвигается глубоко в мозг до точки на расстоянии 10 мм от желаемой цели под непосредственным рентгеноскопическим контролем и рамкой Лекселла. Под местной анестезией можно ввести монополярный регистрирующий электрод (Advanced Research Systems, Atlanta, GA или FHC, Bowdoinham, ME) для подтверждения анатомической глубины входа в таламическую ткань после пересечения бокового желудочка. При расположении в желудочке единицы не регистрируются, но кончик электрода продвигают до тех пор, пока записи не будут впервые слышны (поверхностная поверхность АНТ), а затем до тех пор, пока единицы не прекратятся (внутриаминарная область) и не возобновятся (дорсомедиальное ядро ​​​​таламуса) (рис. 51.2). Внеклеточные потенциалы действия усиливаются с помощью усилителя GS3000 (Axon Instruments, Саннивейл, Калифорния) или Leadpoint (Medtronic, Миннеаполис, Миннесота) и одновременно записываются с использованием стандартных методов записи (300–10 000 Гц) вместе с описательным голосовым каналом.Нейроны ANT идентифицируются на основе (1) региональных характеристик, (2) скорости возбуждения, ранее описанной для записей человека (Kerrigan et al. , 2004), (3) и характерного паттерна импульсации.

Рисунок 51.2. Сагиттальное изображение с запланированной траекторией имплантации электрода для переднего ядра таламуса. Записи одиночного монополярного электрода, показанные справа с разных уровней глубины, идентифицирующие вход в таламическую ткань после пересечения бокового желудочка

(адаптировано с разрешения Kerrigan et al. , 2004. John Wiley & Sons Ltd)

После удаления одинарного регистрирующего электрода вводится электрод для стимуляции (Radionics Stimulation/Lesioning Probe, Burlington, MA), чтобы вызвать реакцию возбуждения, что свидетельствует о размещении ANT (рис. 51.3). ANT DBS был связан с рекрутированием ритмов на корковой ЭЭГ у пациентов с наиболее выраженным снижением частоты припадков (Hodaie et al ., 2002). Эти изменения в морфологии сигнала ЭЭГ, однако, могут быть вызваны некоторыми другими ядрами таламуса (Dempsey and Morrison, 1941).Как только это отведение удаляется, отведение DBS продвигается к ANT, гарантируя, что все контакты отведения находятся в таламической паренхиме. Канюля и проводящий стилет извлекаются под флюороскопией после тестовой стимуляции, не вызывающей побочных эффектов. Делается еще одно рентгеноскопическое изображение, чтобы показать, что электрод надежно закреплен. Провода для стимуляции, которые мы используем, представляют собой глубинные электроды Medtronic 3387 DBS Medtronic (Миннеаполис, Миннесота) с четырьмя платино-иридиевыми контактами для стимуляции шириной 1,5 мм с расстоянием между краями 1,5 мм, поскольку ANT относительно больше, чем другие мишени DBS. Электрод крепится к колпачку с трепанационным отверстием, и кожный разрез закрывается. Каркас Leksell удаляется, а голова, шея и подключичная область стерилизуются для подготовки к установке имплантируемого генератора импульсов (IPG) (модель Itrel II, Soletra или Kinetra; Medtronic) в подключичный карман с двух сторон. Разрез скальпа вновь открывается для подключения электрода к удлинителю (Medtronic 7495 Lead Extension, Medtronic, Миннеаполис, Миннесота), который подкожно подводится к ИГИ.

Рисунок 51.3. Реакция ЭЭГ скальпа на стимуляцию левостороннего переднего ядра таламуса

(адаптировано с разрешения Керриган и др. , 2004. John Wiley 7amp; Sons Ltd) подтверждается МРТ или КТ (рис. 51.4). Как правило, пациенты должны проходить послеоперационный мониторинг в отделении мониторинга эпилепсии, где можно одновременно регистрировать скальповую и таламическую ЭЭГ через имплантированные электроды.Пациентов выписывают домой через два дня после операции, но обычно необходимо несколько амбулаторных посещений для оптимизации параметров стимуляции. Стимуляторы включают примерно через 10–14 дней после операции. Для начальной стимуляции устанавливают частоту 90–130 Гц, ширину импульса 60–90 мкс, амплитуду импульса 4–5 В и определяют контакт, вызывающий оптимальный клинический эффект при минимальном напряжении и с наименьшими побочными эффектами. Преимущества биполярной стимуляции по сравнению с монополярной еще предстоит определить, как и «циклическую» по сравнению с «непрерывной» стимуляцией.Недавнее исследование билатеральной ANT DBS у четырех пациентов с рефрактерной эпилепсией не показало существенной разницы в частоте приступов между периодами циклической и непрерывной стимуляции с использованием внутригрупповых сравнений (Lim et al. , 2007). Один из предлагаемых методов циклической или прерывистой стимуляции с использованием устройства с «разомкнутым контуром» (обсуждается ниже) заключается в «рабочем цикле»: 1 минута ВКЛ и 5 минут ВЫКЛ (Litt, 2003). Периодическая стимуляция может увеличить срок службы батареи ИГИ, теоретически более безопасна для нервной ткани, чем хроническая непрерывная стимуляция, и успешно прошла клинические испытания стимуляции блуждающего нерва при эпилепсии (Hodaie et al. , 2002).

Рисунок 51.4. Т1-взвешенное сагиттальное (А) и Т2-взвешенное аксиальное (В) магнитно-резонансное изображение, демонстрирующее размещение электрода для глубокой стимуляции мозга переднего ядра таламуса

Интубация трахеи в бодрствующем состоянии или под наркозом при потенциальном затруднении проходимости дыхательных путей: осмотр перед прыжком

Обеспечение проходимости дыхательных путей остается ключевым моментом в клинической анестезии, в то время как невозможность восстановить проходимость дыхательных путей у пациентов под наркозом может привести к серьезным последствиям уже через несколько минут.[1] Согласно анализу закрытых претензий, проведенному Американским обществом анестезиологов, основной причиной травм пациентов, связанных с анестезией, является невозможность интубировать трахею и обеспечить проходимость дыхательных путей. Как следствие, 85% из них — либо смерть, либо повреждение головного мозга.[2] В обзоре судебных разбирательств, связанных с анестезией в больницах Национальной службы здравоохранения в Великобритании с 1995 по 2007 год, события, связанные с дыхательными путями и дыхательными путями, составляют 12% всех заявлений об анестезии, 53% смертей и 27% репараций, а также участвуют в десяти из пятидесяти самых дорогих исков. [3] Кроме того, примерно в половине инцидентов, зарегистрированных в четвертом Национальном аудиторском проекте Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей, описывается, что осложнения дыхательных путей связаны с первичными проблемами при интубации трахеи, включая неудачную интубацию, задержку интубации и ситуация «невозможно интубировать, нельзя оксигенировать» [4]. Эти факты значительно способствовали прогрессу в клиническом управлении дыхательными путями и привели к разработке новых связанных стратегий и методов.[5] Кроме того, во многих странах были разработаны практические руководства, помогающие анестезиологам в безопасном обеспечении проходимости дыхательных путей в периоперационный период. [6,7,8,9,10,11,12] число осложнений, связанных с обеспечением проходимости дыхательных путей, значительно уменьшилось.[1]

Как специалисты по обеспечению проходимости дыхательных путей в больнице, анестезиологи успешно управляют проходимостью дыхательных путей, опираясь на широкий спектр знаний, включая способность прогнозировать затруднение проходимости дыхательных путей, формулировать планы обеспечения проходимости дыхательных путей и обладать навыками использования всех видов устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей. [13] Экспертная группа, изучившая 184 случая серьезных осложнений дыхательных путей в Четвертом национальном аудиторском проекте Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей, пришла к выводу, что недальновидность (59%) и образование/обучение (49%) являются вторыми и третьи по частоте причинные и сопутствующие факторы (после факторов пациента; 77%), соответственно. Кроме того, также были отмечены недостатки в оценке дыхательных путей, недостаточное использование интубации трахеи в сознании, ненадлежащее использование надгортанных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей и признаки плохого планирования обеспечения проходимости дыхательных путей.[4] Эти данные указывают на то, что текущие стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей не идеальны и требуют дальнейших улучшений.

Интубация трахеи в бодрствующем состоянии часто считается одним из самых безопасных способов для пациентов с известными или прогнозируемыми трудностями в дыхательных путях,[14], но сама техника является чрезвычайно стимулирующей и неудобной процедурой. Некоторые пациенты даже отказываются от интубации трахеи в сознании и после этого отказываются от хирургического лечения из-за беспокойства и трепета, особенно у тех, кто имел подобный опыт в прошлом.Кроме того, в некоторых случаях невозможно успешно провести интубацию трахеи в сознании, например, у детей младшего возраста и пациентов-психопатов с трудными дыхательными путями из-за их отсутствия сотрудничества.[15] В этих случаях становится необходимой интубация трахеи под общей анестезией. Когда интубация трахеи выполняется под общей анестезией у пациентов с известными или прогнозируемыми затрудненными проходимостью дыхательных путей, следующее, что хотят знать анестезиологи, — затруднена ли вентиляция через лицевую маску.Если вентиляция с помощью лицевой маски не представляет затруднений, проходимость дыхательных путей можно контролировать с помощью лицевой маски, даже если визуализация гортани затруднена или интубация трахеи не удалась [16]. Когда интубация трахеи под общей анестезией планируется у пациентов с известными или предполагаемыми затрудненными проходимостью дыхательных путей, необходимо знать, можно ли обеспечить адекватную вентиляцию лицевой маской после индукции анестезии.

На сегодняшний день было предложено множество предоперационных подходов и тестов для прогнозирования сложности вентиляции через лицевую маску после индукции анестезии.[17] В идеале скрининговый тест на затрудненную вентиляцию лицевой маской должен позволять диагностировать все проблемные случаи (чувствительность = 100%) без ложноположительных результатов у пациентов, которых легко вентилировать (специфичность = 100%). Поскольку трудная масочная вентиляция по многим причинам является событием с низкой частотой и высоким риском, такого гарантированного теста не существует, и маловероятно, что он будет разработан в будущем. Имеющиеся в настоящее время данные указывают на то, что большинство предоперационных тестов для оценки проходимости дыхательных путей имеют низкую прогностическую эффективность только в отношении затрудненной вентиляции через лицевую маску после индукции анестезии.[1] Таким образом, новые тесты и доказательства для прогнозирования затрудненной масочной вентиляции все еще необходимы.

В этом выпуске CMJ Wang et al. [18] сообщили о своих результатах многоцентрового проспективного рандомизированного исследования, в котором тестировался новый подход, быстрая оценка затрудненных дыхательных путей (FDAE), для затрудненной вентиляции через лицевую маску после индукции анестезии. Авторы случайным образом распределили 302 пациента с потенциальными трудностями при масочной вентиляции и трудной интубации, подвергающихся плановым операциям, в группы FDAE и контрольную группу.В группе FDAE пациентов постепенно индуцировали севофлураном и оценивали адекватность вентиляции лицевой маской во время спонтанного дыхания при различных уровнях анестетика. Если вентиляция лицевой маской была адекватной, интубацию трахеи проводили с помощью прямой или видеоларингоскопии под наркозом. В противном случае анестезия севофлураном будет остановлена, а интубация трахеи в сознании будет выполняться в качестве стандартной процедуры. В контрольной группе оценивали сложность интубации трахеи под местной анестезией. Их результаты показали, что FDAE значительно снизила потребность в интубации трахеи в сознании и повысила эффективность интубации трахеи и уровень удовлетворенности пациентов, не влияя на безопасность пациентов. В исследовании Wang et al. [18] продемонстрировал растущий объем информации о применимости обеспечения проходимости дыхательных путей под общей анестезией у пациентов с известными или прогнозируемыми затрудненными проходимостью дыхательных путей.

В этом исследовании многое было сделано хорошо. В частности, был применен проспективный, рандомизированный, контролируемый дизайн, и была включена большая выборка пациентов с потенциально трудными дыхательными путями.Кроме того, обструкция дыхательных путей, наиболее важная проблема анестезиологов при лечении затрудненных дыхательных путей под общей анестезией, использовалась в качестве основной цели оценки дыхательных путей.[1] Кроме того, подход FDAE, разработанный Wang et al. [18] имеет некоторые логические особенности. Во-первых, во время процесса FDAE глубина анестезии постепенно увеличивается при ингаляции севофлурана при сохранении спонтанного дыхания. Концентрацию севофлюрана поддерживают на уровне 3% до потери сознания.Во-вторых, первая точка принятия решения в подходе FDAE зависит от того, адекватна ли вентиляция лицевой маской. Если во время ингаляции севофлурана возникает тяжелая обструкция дыхательных путей, которую нельзя устранить обычными маневрами на дыхательных путях, севофлуран отключают и пациента будят для интубации трахеи в сознании. В-третьих, для пациентов с адекватной лицевой маской вентиляции под севофлурановой анестезией разрешена попытка прямой ларингоскопии, а затем второй критерий принятия решения в подходе FDAE зависит от того, является ли адекватным ларингоскопический обзор.При хорошем ларингоскопическом обзоре и высоких шансах на успешную интубацию трахеи допускается внутривенное введение миорелаксантов перед интубацией трахеи. При плохой ларингоскопической картине проводят видеоинтубацию. Эти особенности подхода FDAE обеспечивают высокую эффективность обеспечения проходимости дыхательных путей.

Следует подчеркнуть, что конечной целью обеспечения проходимости дыхательных путей является оксигенация, а не успешная интубация трахеи. Неудачная интубация трахеи не приводит напрямую к неблагоприятным исходам, таким как смерть или повреждение головного мозга в результате недостаточности оксигенации, если вентиляция через лицевую маску адекватна.[19] Важно отметить, что почти треть затрудненной вентиляции с помощью лицевой маски на самом деле сопровождается трудной или невозможной интубацией трахеи. Таким образом, затрудненная вентиляция через лицевую маску является более критической ситуацией, которую следует избегать и разрешать у пациентов под наркозом, чем неудачная интубация трахеи [20]. Большинство современных руководств по трудному обеспечению проходимости дыхательных путей во время индукции анестезии начинаются с неудачных попыток интубации [7,8,9,10]. Эти рекомендации направлены на решение проблем с интубацией и предотвращение неблагоприятных исходов. Этот подход FDAE значительно отличается от тех, которые используются в практических руководствах. Исследователи в основном сосредотачиваются на оценке трудной вентиляции через лицевую маску после индукции анестезии и немедленно используют результаты оценки в режиме реального времени для принятия решения о последующем управлении дыхательными путями. Хотя полезность подхода FDAE была подтверждена успешной интубацией у большинства анестезированных пациентов (94,2%, 149/155) без неблагоприятных исходов, они не смогли полностью предотвратить развитие гипоксемии во время обеспечения проходимости дыхательных путей.В этом исследовании у одного пациента развился ларингоспазм во время процесса FDAE, и его SpO 2 ненадолго снизился до 50%. То есть, как мы упоминали выше, разработка стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей для постоянного поддержания оксигенации на каждом этапе обеспечения безопасности дыхательных путей у всех пациентов, находящихся под наркозом, еще не увенчалась успехом. Кроме того, необходимы клинические исследования с большей выборкой для подтверждения клинической безопасности подхода FDAE до его внедрения в рутинную практику.

На наш взгляд, в плане их исследования и выводах есть несколько вопросов, заслуживающих внимания.Поскольку основной целью разработки подхода FDAE была оценка возможности обеспечения адекватной вентиляции с помощью лицевой маски после индукции анестезии у пациентов с потенциальными затруднениями дыхания, надгортанные воздуховоды не использовались в качестве инструментов для управления трудной вентиляцией с помощью лицевой маски. На самом деле, надгортанные дыхательные пути играют важную роль в лечении пациентов с трудными дыхательными путями, поскольку они позволяют проводить вентиляцию у пациентов с затрудненной вентиляцией через лицевую маску и одновременно использовать их в качестве канала для интубации трахеи.[21,22] Кроме того, во многих практических руководствах широко рекомендуется использование надгортанных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей при затрудненном обеспечении проходимости дыхательных путей [6,7,8,9,10,11,12]. Кроме того, это исследование показало, что подход FDAE значительно снизила потребность в интубации трахеи в сознании у пациентов с прогнозируемой трудностью дыхательных путей. Мы хотели бы напомнить читателям, что этот результат не означает, что интубация трахеи в сознании больше не является необходимой техникой для трудного обеспечения проходимости дыхательных путей. Фактически, это исследование исключило пациентов, которым действительно требуется интубация трахеи в сознании для обеспечения проходимости дыхательных путей, таких как пациенты с тяжелой обструкцией дыхательных путей, тяжелыми респираторными заболеваниями и высоким риском аспирации.Несмотря на эти критерии исключения, у 5,8% пациентов (9/155) в группе FDAE по-прежнему развилась явная обструкция дыхательных путей после индукции анестезии и интубации трахеи в сознании. Мы считаем, что интубация трахеи в бодрствующем состоянии является самым безопасным вариантом лечения затрудненных дыхательных путей у пациентов с уникальными анатомическими изменениями. [23] В частности, фиброоптическая интубация трахеи в бодрствующем состоянии, метод «золотого стандарта» в лечении затрудненных дыхательных путей, может выполняться с высокой степенью успеха и очень низкой частотой осложнений у очень большого числа пациентов в течение длительного периода времени.[24] Мы также хотели бы упомянуть, что другие методы, хотя они могут использоваться нечасто, но могут спасти жизнь, должны быть приняты во внимание для комплексной стратегии обеспечения проходимости дыхательных путей. К ним относятся хирургические дыхательные пути [8,9] и, в редких случаях, имплантация экстракорпоральной мембранной оксигенации [25].

В заключение следует отметить, что факторы для постоянного совершенствования навыков анестезиологов, успешно справляющихся с трудными ситуациями с дыхательными путями, разнообразны, включая понимание проблем; использование оценочных тестов с хорошей прогностической способностью; развитие универсальных стратегий управления и приобретение практических навыков; и разработка новых устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей с лучшими характеристиками. [1,26] Безопасность пациента при обеспечении проходимости дыхательных путей не должна зависеть от какой-то одной конкретной методики/стратегии. Анестезиологов следует поощрять к изучению техник или методов безопасного лечения затрудненных дыхательных путей. Насколько нам известно, это исследование является первым рандомизированным контролируемым исследованием, в котором оценивается эффективность заранее разработанного подхода для принятия решения о последующих стратегиях обеспечения проходимости дыхательных путей, основанных на развитии затрудненной вентиляции через лицевую маску после индукции анестезии. Результаты этого исследования ставят под сомнение классическую рекомендацию о том, что пациентам с трудными дыхательными путями следует проводить интубацию трахеи в сознании.Из-за меньшего использования интубации в сознании этот подход может быть, по крайней мере, очень ценным для лечения потенциально сложных дыхательных путей, в то же время уравновешивая комфорт пациентов и эффективность анестезиологов. Это имеет важное значение для улучшения качества клинической анестезии и удовлетворения потребностей и ожиданий пациентов.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Назотрахеальная интубация для обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии

Преданестезиологическое обследование

Для каждого пациента, нуждающегося в анестезии, анестезиологи должны провести преданестезиологическое обследование, необходимое для назотрахеальной интубации, наряду с предоперационным обследованием.

1. Во время опросов и осмотров пациентов следует выявлять наличие или отсутствие носовых кровотечений в анамнезе, состояние зубов, потенциальные проблемы с анестезией, такие как травмы лица в анамнезе, а также потенциальные осложнения или противопоказания к запланированной процедуре ( например, нарушения со стороны дыхательных путей, прогрессирующие инфекции, включая синусит, отек, носовое кровотечение и т. д.). Кроме того, следует выяснить и проанализировать историю анафилаксии и аллергических реакций на лекарства, включая препараты, используемые для анестезии.Кроме того, риски анестезии должны основываться на анамнезе пациента и семейном анамнезе предыдущих операций и анестезии (например, осложнения от анестезии, злокачественная гипертермия и т. д.) и установленных стандартах (например, классификации риска Американского общества анестезиологов) и выявление необходимости дополнительных медицинских консультаций и обследований при преданестезиологическом обследовании. Наконец, должен быть разработан план анестезии. Индукция, поддержание, восстановление анестезии, послеоперационное ведение, а также риски и преимущества анестезии должны обсуждаться с пациентом и лицом, осуществляющим уход.

2. Необходимо проверить и выявить проблемы, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей и назотрахеальной интубацией (например, наличие зубных протезов или шатающихся зубов, ограничение открывания рта, выпячивание челюсти, длину и толщину шеи, диапазон движений головы/ шеи и т. д.), и следует провести дополнительные исследования, такие как эндоскопия, рентген, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы выявить проблемы при назотрахеальной интубации и подготовиться к альтернативным методам.Назотрахеальную интубацию следует проводить на основании общих результатов предоперационного обследования. Если ожидается, что назотрахеальная интубация будет затруднена, следует обсудить это с хирургом, чтобы решить, выполнять ли назотрахеальную интубацию или нет, и разработать альтернативные методы [21,22]. Преданестезиологическая оценка этих пациентов должна быть проведена в течение 48 часов до операции и должна быть задокументирована и записана [2-6].

Рекомендации по назотрахеальной интубации

1.Выбор положения ноздри для интубации

Положение на спине наиболее предпочтительно для проведения оротрахеальной интубации. Однако слепая назотрахеальная интубация может выполняться в положении сидя, в зависимости от навыков оператора [1–4]. Выбор ноздри для эндотрахеальной интубации является важным решением для облегчения интубации и уменьшения осложнений. При оценке перед анестезией проще всего применить метод блокировки одной ноздри и дыхания другой стороны и выбора удобной стороны между ними.

Однако, как описано выше, его можно определить по форме носовой перегородки при предоперационном осмотре. Хотя у большинства пациентов можно выделить ноздрю с помощью передней риноскопии, точно определить какие-либо аномалии в задней части носовой полости сложно. Назальная эндоскопия помогает выбрать ноздри для эндотрахеальной интубации и для оценки интраназальных аномалий. Гибкая эндоскопия также позволяет детально осмотреть всю носовую полость для выбора ноздрей [2–4].В зависимости от состояния пациента такие методы, как рентгенография лица, КТ и МРТ, могут быть использованы для изучения анатомических и патологических аномалий, таких как СД [23,24].

2. Выделение нижнего и среднего отделов нижней носовой раковины в полости носа

При назотрахеальной интубации различают нижний и верхний пути прохождения через полость носа с нижней носовой раковиной в центре. Средняя носовая раковина представляет собой тонкую пластинку, которая прикрепляется к основанию решётчатой ​​пластинки и богата кровеносными сосудами.Травма, такая как отрыв средней носовой раковины, может привести к массивному носовому кровотечению, назальной ликвореи или повреждению обонятельных нервов, расположенных в решетчатой ​​пластинке. Нижний путь — это путь между дном носа и нижней носовой раковиной. Верхний путь — это путь между нижней носовой раковиной и средней носовой раковиной. Таким образом, нижний путь более безопасен, поскольку позволяет избежать травм средней носовой раковины и решетчатой ​​пластинки [9,17].

Процедуры назотрахеальной интубации

После того, как все тесты, связанные с хирургией и анестезией, будут завершены, следует уменьшить возникновение осложнений во время назотрахеальной интубации.Пациент, который входит в операционную, должен быть сначала идентифицирован и оснащен приборами для мониторинга артериального давления, электрокардиограммы, периферического насыщения кислородом (SpO 2 ) и напряжения углекислого газа в конце выдоха (ETCO 2 ). Впоследствии должны быть выполнены процедуры управления для назотрахеальной интубации.

1. Премедикация

Несмотря на индивидуальные различия, большинству пациентов может потребоваться седация или обезболивание, поскольку они могут проявлять беспокойство, особенно если планируется интубация в сознании.Следовательно, такие препараты, как опиоиды (например, фентанил, альфентанил и т. д.) и седативные средства (например, бензодиазепин и дексмедетомидин), могут быть выбраны в зависимости от состояния пациента и ведения после интубации.

2. Подготовка слизистой оболочки носа

Обычно используемые препараты для смазывания и сужения сосудов включают лидокаиновый спрей или желе. Он распыляется во время вдоха и попадает в голосовую щель для проявления эффекта.

1) Транстрахеальная/трансларингеальная анестезия : После проверки перстнещитовидной мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами с помощью указательного пальца другой рукой была использована игла 23 G для пункции и аспирации воздуха для проверки просвета гортани; вводили лидокаин (2%, примерно 2 мл) и сразу же удаляли шприц. Во время процедуры пациент может кашлять, а местный анестетик может обеспечить эффекты применения анестезии от участка надгортанника к карине [9]. Транстрахеальная/трансларингеальная анестезия предпочтительнее для не общей анестезии и не обязательно требуется для общей анестезии [25,26].

2) Вазоконстриктор : В большинстве случаев для стимуляции вазоконстрикции используют лидокаин (3-4%) желе с добавлением фенилэфрина (0,05-1%) или адреналина (1:200 000) или оксиметазолин [4-6].

3) Противосиалоагогические средства : Перед использованием устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей используются противосиалоагогические средства (например, гликопирролат 0,4 мг внутримышечно [в/м] или внутривенно [в/в] / атропин 0,5–1 мг в/м или в/в). Чрезмерное выделение секрета может затруднить обзор в ларингоскоп и помешать эффективному проникновению местных анестетиков в слизистую оболочку [2–6].

4) Смазка эндотрахеальной трубки : Перед введением через ноздрю наносится достаточное количество смазки, чтобы трубка могла беспрепятственно проходить через относительно узкую носовую полость. Смазка водорастворима, и добавление местных анестетиков, таких как лидокаин, усилит обезболивающий эффект, а добавление вазоконстрикторов снизит риск кровотечения [2–6].

3. Оксигенация

В течение всего процесса назотрахеальной интубации следует проводить преоксигенацию пациента 100% кислородом, прежде чем приступать к процедуре. Это увеличивает резерв кислорода в организме и задерживает десатурацию артериального гемоглобина, поскольку может возникнуть непредвиденная ситуация, приводящая к гипоксии, гиповентиляции и потере проходимости дыхательных путей.Рекомендуется преоксигенация, чтобы гарантировать, что концентрация кислорода в конце выдоха пациента составляет 0,9 или более или концентрация азота в конце выдоха составляет 5% или менее при спокойном дыхании [27-29]. Методы преоксигенации включают дыхательный объем × 3 мин с использованием 100% потока кислорода, четыре глубоких вдоха (жизненная емкость легких) в течение 30 с с использованием 100% потока кислорода, восемь глубоких вдохов в течение одной минуты с использованием 100% потока кислорода [27] или трансназальная увлажненная вентиляция с быстрым вдуванием с использованием высокопоточной увлажненной системы доставки кислорода Optiflow [30–32].

4. Анестезия

Попытка назотрахеальной интубации проводится под общей анестезией внутривенными анестетиками или ингаляционными анестетиками с предварительной достаточной преоксигенацией. Мышечные блокаторы обычно вводят после потери сознания для эндотрахеальной интубации под общей анестезией, если нет противопоказаний или других требований. Если миорелаксанты не используются для назотрахеальной интубации, особое внимание следует уделить уменьшению движений пациента, раздражению дыхательных путей и симпатической стимуляции, поскольку травма может быть вызвана во время процесса интубации [33–35].

5. Введение через носовую полость для назотрахеальной интубации

Процедуру назотрахеальной интубации можно объяснить, разделив ее на три этапа: 1) введение через нос в глотку, 2) введение во входное отверстие голосовой щели под контролем ларингоскопа и 3) проход в трахею под контролем ларингоскопа [36].

Первая фаза объясняется следующим образом. Для пациента была выбрана эндотрахеальная трубка соответствующего размера, и для подготовки к введению на место была нанесена смазка. Эндотрахеальную трубку медленно вводили по дну полости носа, проталкивая ее кзади через выбранную ноздрю, и обрабатывали местной анестезией и сосудосуживающими средствами. Избегая чрезмерного усилия, эндотрахеальную трубку следует вводить, медленно вращая ее [2–5]. При продвижении из полости носа в ротоглотку в процессе интубации может ощущаться сопротивление при прохождении через носоглоточное соединительное пространство и заднюю часть носоглотки. В этом случае эндотрахеальную трубку следует вводить при вращении или разгибании шеи пациента [37,38].

6. Назотрахеальная интубация после введения через носовую полость

В дальнейшем способ введения может отличаться в зависимости от предпочтений анестезиолога и состояния пациента. Основные методы описаны в этом разделе. По клиническому опыту автора иногда требуется более одной попытки назотрахеальной интубации в случаях затрудненного прохода дыхательных путей. В таких случаях эндотрахеальная трубка, введенная в полость носа, должна быть удалена, а искусственная вентиляция легких должна быть восстановлена ​​при подготовке к следующей попытке интубации. Многократные попытки назотрахеальной интубации могут затруднить последующую вентиляцию мешком и/или интубацию из-за затемнения гортани из-за носового кровотечения и выделений. Поэтому необходимо точно определить состояние больного, степень трудности интубации и планировать успех при первой попытке интубации. Также необходимо подготовить вспомогательные устройства, такие как аварийные дыхательные пути и отсасывающие устройства [39].

1) Слепая назальная интубация : Слепая назальная интубация — это метод, использовавшийся в прошлом при отсутствии адъювантного устройства, при котором эндотрахеальная трубка подходящего размера выбирается и подготавливается путем нанесения смазки для введения.Ненаркотизированные ноздря и губа были заблокированы, а подбородок пациента удерживался левой рукой. Эндотрахеальную трубку медленно вводили по дну носовой полости, проталкивая ее кзади через анестезированную ноздрю. При наблюдении звуков дыхания, если трубку ввести в глотку и расположить посередине, она проходит под надгортанником, проходит через голосовые связки, где рефлекс временно купируется местной анестезией, и вводится в гортань. Закрытие голосовой щели можно предотвратить, если рвотный рефлекс и непроизвольное глотание блокируются подходящей местной анестезией. У пациентов в сознании тонус мышц глотки может помочь при интубации трахеи. Это ведет к эндотрахеальной трубке ниже надгортанника и в пространство между голосовыми связками. Эндотрахеальная интубация чаще всего выполняется в положении лежа на спине, но в редких случаях, когда интубация затруднена, может быть более эффективным ее выполнение в положении сидя [40]. Слепая назальная интубация была выбрана, когда прямая ларингоскопия была затруднена или невозможна.В последние годы, с появлением гибкой фиброоптической эндоскопии, которую называют «методом золотого стандарта», слепая назальная интубация стала старой ручной техникой [41].

2) Назальная интубация с использованием ларингоскопа и щипцов Magill : Пинцет Magill был впервые представлен Magill в 1920 году для направления вставленной в нос эндотрахеальной трубки для прохождения через голосовую щель под прямой или видеоларингоскопической визуализацией [42,43]. При использовании видеоларингоскопа могут быть некоторые неудобства из-за отсутствия навыков в процессе интубации при удерживании трубки щипцами Магилла и просмотре видеоэкрана [42,43].Если введение ларингоскопа непосредственно через полость рта затруднено, например, у пациентов с определенными челюстно-лицевыми проблемами, можно рассмотреть подбородочную интубацию [44].

3) Назальная фиброоптическая интубация : Назотрахеальная интубация с использованием фиброоптического эндоскопа аналогична оральной фиброоптической эндоскопической интубации. При проведении фиброоптической эндоскопии следует заранее проверить путь, по которому эндотрахеальная трубка проходит через полость носа. Интубацию следует проводить в трахею, а через нее следует продвигать эндотрахеальную трубку.Однако, если кончик оптоволоконного эндоскопа недостаточно вставлен в трахею, направление введения эндотрахеальной трубки может измениться. Во время введения он может отклоняться в основном за счет надгортанника, черпаловидного хряща, грушевидной ямки или пищевода. Эндотрахеальную трубку можно вводить, вращая ее против часовой стрелки. Кроме того, исследователи должны быть осторожны, поскольку грушевидный синус может выглядеть как голосовая щель под фиброоптическим эндоскопом [16,45].

Аналогично способу крепления лицевой маски при наложении оптоволоконного эндоскопа существует также способ выполнения эндотрахеальной интубации; поместив мизинец одной руки на угол нижней челюсти, безымянный палец на тело нижней челюсти, средний палец под подбородок, чтобы поднять подбородок, чтобы сохранить проходимость дыхательных путей и улучшить эндоскопический обзор, а также используя большой палец и указательный палец той же руки, чтобы отрегулировать направление волоконно-оптического эндоскопа.Гибкая волоконно-оптическая интубация предпочтительнее в качестве основного метода при сложной интубации, но у нее есть недостатки, заключающиеся в том, что она требует времени и дополнительного оборудования, а также квалифицированных маневров. Тем не менее, он облегчает интубацию в случаях затрудненной интубации, позволяет избежать повреждения окружающих тканей и зубов, улучшает обзор гортани, позволяет легко определить ноздревой путь и вызывает меньшее кровотечение [16,45].

Носовая трубка может быть предпочтительнее, так как она может облегчить интубацию или введение оптоволоконного эндоскопа за счет увеличения диаметра ноздри.Однако его нельзя удалить после эндотрахеальной интубации, и его необходимо удерживать вместе до экстубации. Тем не менее, этот метод поддерживает проходимость дыхательных путей у пациентов, трахею которых нельзя интубировать или которым требуется постоянное обеспечение проходимости дыхательных путей, и позволяет проводить вентиляцию через маску и вентиляцию с положительным давлением. Его также можно вводить пациенту со спонтанным дыханием, бодрствующему или находящемуся под наркозом. Это может быть идеальным для поддержания проходимости дыхательных путей пациента во время назотрахеальной интубации с использованием оптоволокна. Это особенно полезно для пациентов, которым требуется эндотрахеальная интубация в сознании [46].

4) Назотрахеальная интубация с использованием ретромолярного фиброскопа : Этот метод обычно называют «Bonfils» и использует жесткий фиброоптический эндоскоп, который полезен при трудном обеспечении проходимости дыхательных путей [47]. Трубку соответствующего размера вводили в носовую полость и продвигали до ротоглотки. Когда нижняя челюсть была оттянута вверх, эндоскоп Bonfils был введен в ротовую полость и продвигался до тех пор, пока не были идентифицированы надгортанник и голосовые связки. После проверки положения трахеальной трубки в ротоглотке трубку перемещали в поле зрения Бонфиля и вводили в трахею.Это требует высокого уровня навыков, и можно использовать щипцы Magill. Это может относиться к пациентам с иммобилизованным шейным отделом позвоночника и значительно ограниченным межрезцовым расстоянием [47,48].

5) Использование световода (стилета с подсветкой) : Световод можно применять так же, как и при оротрахеальной интубации, но его следует вводить через носовую полость внутри эндотрахеальной трубки. Поэтому трудно применять этот метод без гибкости. После того, как в ротоглотку была введена соответствующая трубка, свет в операционной приглушили, и в трубку вставили гибкую световую палочку, контролируя световые лучи, проходящие через шею, до тех пор, пока она не стала видна прямо над мембраной перстнещитовидной железы на средней линии шея. После этого одной рукой фиксировали световод, а другой рукой проталкивали трубку и вводили в трахею. Световод поставляется в различных формах, но травматические события, такие как повреждение дыхательных путей, можно предотвратить, выбрав гибкий световод, подходящий для состояния пациента и уровня квалификации анестезиолога [49,50].

6) Назотрахеальная интубация с использованием интродьюсера эндотрахеальной трубки (бужа) : При оротрахеальной интубации можно использовать один или два интродьюсера эндотрахеальной трубки.Назотрахеальная интубация также может быть выполнена путем наложения одного или двух интродьюсеров. При использовании двойных интродьюсеров эндотрахеальную трубку с манжетой интубируют орально в трахею, а трубку с манжетой соответствующего размера и формы для назотрахеальной интубации вводят в полость носа перед тем, как перейти к ротоглотке. Интродьюсер эндотрахеальной трубки затем вводили в голосовую щель через носовую трубку, а для доступа к трахее использовали ларингоскоп и щипцы Мэгилла. После спуска воздуха из манжеты оротрахеальной трубки интродьюсер продвигали в трахею и располагали на одной линии с оротрахеальной трубкой.После продвижения интродьюсера, уже смонтированного с назотрахеальной трубкой, в трахею по оротрахеальной трубке с помощью ларингоскопа и щипцов Магилла, оротрахеальную трубку удаляли и вставляли назотрахеальную трубку. Назотрахеальную интубацию завершали удалением интродьюсера из назотрахеальной трубки и проверкой положения трубки. Интродьюсер эндотрахеальной трубки позволяет проводить назальную интубацию с помощью видеоларингоскопа по методике Сельдингера у детей [51]. Альтернативно, оротрахеальная трубка должна быть удалена путем разделения, а интродьюсер может быть введен в эндотрахеальную трубку через нос.Трубку вводили через эндотрахеальную трубку, после чего полностью извлекали из эндотрахеальной трубки. Этот метод может быть выбран для пациентов, у которых ожидаются трудности с назотрахеальной интубацией, но он не рекомендуется, так как требует много времени и может потребовать сложных маневров [52–54].

7. Уход за дыхательными путями после назотрахеальной интубации

После эндотрахеальной интубации проверяли и фиксировали стабильную глубину. В большинстве случаев глубина интубации рассчитывается на основе оротрахеальной интубации, тогда как при назотрахеальной интубации выбирается более глубокая глубина.Неправильная глубина эндотрахеальной интубации может привести к эндобронхиальной интубации или повреждению голосовых связок или бронхов манжетой или наконечником трубки. Точное положение кончика эндотрахеальной трубки — середина трахеи, когда голова пациента находится в нейтральном положении. Его выбирают с учетом соотношения с высотой, суммы расстояний от ноздрей до козелка, от козелка до угла нижней челюсти и угла нижней челюсти до вырезки грудины [55,56].

Для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки можно использовать несколько методов.Обычно это подтверждается аускультацией дыхательных шумов, но рентгенография и фибробронхоскопия применяются в качестве золотых стандартов для подтверждения правильного расположения. В целом среднее расстояние от ноздрей до кончика эндотрахеальной трубки при назотрахеальной интубации составляет 28,9 ± 1,3 см у мужчин и 26,6 ± 1,5 см у женщин. Кроме того, пальпация манжетки трубки в надгрудинной вырезке является простым, быстрым и дешевым методом [57,58].

Обычно точное положение трубки на 2–3 см выше киля [48].Помимо рентгенографии и фибробронхоскопии в качестве достоверного метода может использоваться УЗИ. Ультрасонография имеет преимущества хорошей мобильности, безопасности и хорошей корреляции по сравнению с рентгеном [55,59]. У взрослых длина введения эндотрахеальной трубки зависит от роста. Существует метод предлежания, основанный на весе, но важно проверить стабильную глубину после введения [60].

После эндотрахеальной интубации была проверена и зафиксирована глубина трубки для стабильного ведения под анестезией без вмешательства в операцию.Можно просто использовать клейкую ленту или применять вспомогательные устройства, предохраняя пациента от травм из-за давления, вызванного фиксацией трубки. Недавно появился способ сделать его пригодным для пациентов с помощью 3D-принтера [61].

8. Назотрахеальная интубация у детей

У детей также существует метод определения длины эндотрахеальной трубки на основе внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки. Другими словами, это метод измерения длины путем умножения размера трубки на три, но это неточный метод, приводящий к неправильному положению в 15–25% случаев [62].Кроме того, педиатрическая эндотрахеальная трубка с манжетой (Microcuff ® Pediatric Tracheal Tube, MPTT, Microcuff GmBH, Германия), используемая у детей, имеет большой объем с манжетой низкого давления. Он характеризуется малыми размерами манжеты, низким давлением в манжете и полиуретановой трубкой без глазка Мерфи. Подтверждение длины эндотрахеальной трубки с помощью маркировки глубины этой трубки позволяет безопасно установить ее без риска эндобронхиальной интубации [63]. Однако следует отметить, что черная линия может не быть маркером глубины в зависимости от производителя трубки [64]. У детей глубина трубки также меняется в зависимости от положения головы. Другими словами, следует помнить, что трубка смещается к килю во время сгибания и от киля во время разгибания и латеральной ротации, что приводит к неправильному положению трубки. Важно сохранять нейтральное положение, то есть позицию принюхивания [65,66].

Использование трубки с манжетой требует внимания к давлению в манжете. Когда давление в манжете достигает 30 см H 90 235 2 90 236 O, кровоток в слизистой оболочке трахеи нарушается, а когда давление в манжете достигает 45 см H 90 235 2 90 236 O, кровоток в слизистой оболочке полностью блокируется [21].Сообщалось, что смазывание трубки KY jelly (Johnson & Johnson, США) ингибирует повышение давления в манжете in vitro при использовании трубки с манжетой под общей анестезией с использованием N 2 O. Однако ее клиническое значение ограничено. 67]. Преимущество использования трубки без манжеты у детей состоит в том, что можно использовать трубку с большим внутренним диаметром, что снижает сопротивление дыхательных путей и работу дыхания. Однако утечка может произойти из-за неполного уплотнения. В этом случае утечку можно уменьшить, установив горловой тампон и открыв рот.Причина уменьшения утечки, когда рот открыт, заключается в том, что нижняя челюсть перемещается к гортани, чтобы уменьшить тироментальное расстояние, тем самым физически сжимая мягкие ткани между ними. Этот метод улучшает герметичность и уменьшает утечку [68]. Адекватную длину эндотрахеальной трубки можно предсказать, используя уравнения для прогнозирования адекватной глубины трубки у японских пациентов: (рост пациента / 10) – 3 + DM (расстояние между дистальным краем направляющей интубационной метки и кончиком, в см) для орального интубации и (рост пациента / 10) + 1 + DM для назальной интубации [19,69].

Инструменты для назотрахеальной интубации

1. Эндотрахеальная трубка
1) Тип трубки

(1) Стандартная эндотрахеальная трубка : Относится к использованию обычной эндотрахеальной трубки для оротрахеальной интубации. Стандартные эндотрахеальные трубки, которые можно использовать для назотрахеальной интубации, можно разделить на поливинилхлоридные, резиновые и полиуретановые, в зависимости от материала, и армированные трубки, отличающиеся большей гибкостью. При назотрахеальной интубации необходимо соблюдать осторожность, поскольку трубка твердая и может повредить окружающие ткани, вызывая такие осложнения, как носовое кровотечение.В некоторых случаях конец эндотрахеальной трубки нагревают, чтобы смягчить конец и уменьшить повреждение во время введения [70,71]. Кроме того, если длина трубки короткая и она введена на соответствующую глубину, соединение между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром находится у входа в носовую полость. Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения ноздрей и отсоединения, что влияет не только на вентиляцию, но и на хирургическое поле зрения. В отличие от оротрахеальной интубации, для прохождения через полость носа выбирают трубку небольшого диаметра, но она не должна быть слишком маленькой [2–4]. Трубки без манжет можно вводить плавно, но для предотвращения утечки воздуха они упакованы в области вокруг манжеты для клинического применения. Как правило, выбирают носовую трубку большей длины и меньшего диаметра, что увеличивает сопротивление дыханию [3–5].

(2) Эндотрахеальная трубка RAE (Ring, Adair, Elwyn) : Эндотрахеальная трубка для назотрахеальной интубации длиннее, чем для оротрахеальной интубации, и изогнута вверх или вниз у входа в нос, чтобы ее можно было зафиксировать, не препятствуя хирургическое поле зрения.Она более эффективна, поскольку длиннее и гибче стандартной эндотрахеальной трубки.

(3) Назальная эндотрахеальная трубка Parker с гибким наконечником : Из-за левостороннего скоса и правой ориентации обычной трубки введение через правую ноздрю во время носового прохода, вероятно, вызовет повреждение носовых раковин, в то время как введение через левой ноздри, вероятно, приведет к повреждению перегородки. С другой стороны, трубка Parker Flex-tip состоит из заднего скоса и переднего наконечника, так что кончик и скос не соприкасаются с носовой раковиной и перегородкой. Кроме того, мягкие и гибкие наконечники соприкасаются с более широкой зоной и плавно проходят по изгибу носоглотки. Следовательно, это приводит к меньшей травме слизистой оболочки носа и носовому кровотечению и подходит для назотрахеальной интубации [72,73]. Однако некоторые утверждают, что мягкость наконечника тюбика важнее формы тюбика. Кроме того, хирургическая процедура может быть затруднена из-за вертикального выпячивания из ноздри. Другим недостатком является то, что риск обструкции дыхательных путей может увеличиться из-за высокой вероятности перегиба трубки () [73,74].

Назальная эндотрахеальная трубка Parker с гибким наконечником.

2) Форма наконечника эндотрахеальной трубки

Обычная трубка с ушком Мерфи называется наконечником Мерфи, а остроконечный глазок Мерфи имеет высокую вероятность травмирования слизистой в процессе прохождения через полость носа . Наконечник Magill не имеет глазка Мерфи и имеет более короткий и тупой кончик, что с меньшей вероятностью вызовет травму слизистой оболочки носа [75].

2. Ларингоскоп

Ларингоскоп — это инструмент, который позволяет непосредственно визуализировать и идентифицировать структуры, составляющие верхние дыхательные пути, что играет важную роль при эндотрахеальной интубации.Прямой ларингоскоп служит основным стандартным методом эндотрахеальной интубации. Он направляет эндотрахеальную трубку, когда она проходит через голосовые связки, и может быть легко введен в дыхательные пути, обнажая внутреннюю часть гортани в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей. Другой метод заключается в попытке непрямой эндотрахеальной интубации. Некоторые методы постепенно исчезают, в то время как в клинической практике появляются новые методы, такие как методы с использованием податливых или жестких оптических стилетов и методы с использованием жесткого непрямого ларингоскопа (напр.g., ларингоскоп Bullard, TruView EVO 2 , оптоволокно и видеоларингоскоп) [75].

1) Прямой ларингоскоп и клинок

В последнее время клинки, используемые с прямыми ларингоскопами, поставляются различной формы и из различных материалов, в том числе одноразовые и многоразовые, и есть возможность выбрать клинок того размера и длины, который подходит состоянию пациента .

(1) Лезвие для Macintosh : Клинок для Macintosh обеспечивает обзор гортани путем закрепления кончика лезвия на валлекуле и косвенного подъема надгортанника.Основание надгортанника подвешено в подъязычно-надгортанной связке и подъязычной кости. Когда подъязычно-надгортанную связку поднимают в дистальном направлении, надгортанник приподнимают, чтобы визуализировать отверстие голосовой щели. Большой фланец лезвия Macintosh выгоден для смещения языка, а изогнутое лезвие приподнимает надгортанник, облегчая интубацию [76].

(2) Лезвие Миллера : Лезвие Миллера помещали под надгортанник для визуализации структур гортани.Поскольку это лезвие, обнажающее отверстие голосовой щели, его можно использовать для большого, гибкого и неправильной формы надгортанника. Небольшой шпатель и фланец делают его особенно полезным для пациентов с небольшим пространством смещения. Другими словами, он полезен у детей и пациентов с микрогнатией, выступающими верхними резцами и коротким ментально-подъязычным расстоянием. Следовательно, он обеспечивает лучший обзор структур гортани [76].

(3) Лезвие McCoy : Лезвие McCoy было разработано в начале 1990-х годов для сложной интубации у взрослых пациентов.Он имеет шарнирный дистальный конец для улучшения подъема надгортанника [76,77].

2) Непрямой ларингоскоп

Непрямые ларингоскопы включают оптические стилеты, жесткие оптоволоконные ларингоскопы, жесткие видеоларингоскопы и гибкие оптоволоконные ларингоскопы.

(1) Оптические стилеты : Оптические стилеты включают видящий стилет Shikani (Clarus Medical LLC, США), Fiberlightview Shuttle (Anesthesia Medical Specialties, США), видеооптический интубационный стилет (Velpi AG, Швейцария) и интубационный фиброскоп Bonfils (Карл Шторц Эндоскопия, Германия).По сравнению с податливым видящим стилетом Shikani, Bonfils представляет собой модифицированный стилет путем применения фиксированной кривой к дистальному концу исходной жесткой и прямой конструкции. Оба типа имеют хорошую управляемость и могут быть использованы для открытия рта, достаточного для установки эндотрахеальной трубки [76,77].

(2) Жесткий оптоволоконный ларингоскоп : включает ларингоскоп Bullard, WuScope, UpsherScope и TruView EVO 2 . Ларингоскоп Булларда, представленный в 1988 г., позволяет проводить интубацию даже у пациентов с ограниченным открыванием рта с помощью специального зонда для интубации [76].TruView EVO 2 облегчает наблюдение и работу с ларингоскопом с помощью цифровой камеры, установленной на смотровом окне. Ларингоскопы жесткого типа не получили широкого распространения, поскольку они не являются гибкими и менее популярны, чем видеоларингоскопы [76].

(3) Жесткая видеоларингоскопия : включает Airtraq, GlideScope, Pentax Airway Scope, McGrath, CoPilot и Storz C-MAC. Видеоларингоскоп напоминает прямой ларингоскоп. Видеочип был прикреплен, чтобы показать вид гортани.Он показывает гортань лучше, чем прямой ларингоскоп, и является первым выбором, когда ожидается сложная интубация. Однако следует отметить, что обеспечение хорошего обзора гортани не всегда облегчает интубацию [76–78]. C-MAC имеет форму лезвия, аналогичную форме ларингоскопа Macintosh, и требует техники, аналогичной технике прямого ларингоскопа. Видеоларингоскоп C-MAC почти всегда используется для затрудненного обеспечения проходимости дыхательных путей. В качестве альтернативы GlideScope, McGrath и CoPilot имеют изогнутое лезвие с более острым изгибом [79].GlideScope имеет видеокамеру высокого разрешения на лезвии ларингоскопа, размер которого варьируется от детского до взрослого. McGrath можно использовать, вставив одноразовое лезвие с монитором, расположенным на рукоятке, с одноразовой батареей. Монитор можно наклонять и поворачивать для регулировки положения изображения [77,80]. CoPilot имеет С-образный канал порта для бужа на лезвии ларингоскопа, а эндотрахеальная трубка проходит через буж, что облегчает установку трубки. Этот видеоларингоскоп отлично подходит для обучения, так как преподаватели и стажеры могут одновременно обмениваться мнениями. Обзор при прямой ларингоскопии ограничен, поскольку расстояние между голосовой щелью и наблюдателем обеспечивает угол обзора всего 15–30°. Объектив камеры находится рядом с концом ларингоскопа с углом обзора 50–60° в видеоларингоскопе, что обеспечивает лучший обзор гортани [76]. Наконец, Airtraq нельзя использовать, потому что он имеет многоразовую оптическую часть и используется при интубации путем загрузки эндотрахеальной трубки через направляющий канал; однако использование Airtraq (Airtraq NT) для назотрахеальной интубации считается возможным [81].

3. Lightwand

В челюстно-лицевой хирургии, где ожидается затруднение проходимости дыхательных путей, lightwand является простым в использовании и экономичным устройством, когда нельзя использовать оптоволоконный ларингоскоп. Его преимуществом является высокая вероятность успеха и гемодинамическая стабильность, вызывающая меньше осложнений. Преимущество новой версии световода Trachlight заключается в том, что он прост в использовании, имеет яркий источник света, может проецироваться вперед и латерально и может использоваться как для оральной, так и для назальной интубации. Однако у пациентов с ожирением трудно наблюдать внешний свет. Кроме того, его использование ограничено, так как он противопоказан при опухолях, инфекциях, травмах и случаях инородных тел [50,82,83].

4. Пинцет Магилла

После введения эндотрахеальной трубки через полость носа врач безопасно удерживает дистальную часть эндотрахеальной трубки щипцами Магилла. Эндотрахеальную трубку вводят в гортань под ларингоскоп при назотрахеальной интубации без травмирования больного и без повреждения трубки или манжеты.Достаточная длина необходима при хорошей ручке тубуса, причем ручка не должна мешать обзору, занимать минимум места и должна крепко держаться [84].

Существует несколько модифицированных щипцов Magill. Щипцы Бедекера, представляющие собой изогнутые интубационные щипцы, предназначены для облегчения удаления инородных тел дистальными щипцами, хорошо видимыми на видеоларингоскопе. Щипцы изогнуты в двух точках для удобства работы с трубкой в ​​голосовой щели, а модифицированные щипцы Мэгилла облегчают интубацию в головной отдел гортани и задний угол трахеи у детей [85–87].

5. Интродьюсер эндотрахеальной трубки (буж)

Это не самый распространенный вариант, но его можно выбрать в соответствии с предпочтениями и навыками анестезиолога и состоянием пациента. Как правило, для назотрахеальной интубации должно быть не менее двух интродьюсеров. Один интродьюсер вводили через носовую полость для соединения с ротоглоткой, а другой интродьюсер вводили через ротовую полость в бронх. После назотрахеальной интубации оба интродьюсера можно удалить через эндотрахеальную трубку, но они должны быть достаточно гибкими, чтобы уменьшить повреждение; поэтому важен выбор материала [88,89].

Осложнения

1. Типы осложнений

1) Носовое кровотечение : Носовое кровотечение является наиболее частым осложнением травмы слизистой оболочки носа. В основном возникает при поражении кисельбахова сплетения в области Литтла, расположенного в переднем отделе носовой перегородки. Это может быть вызвано большим размером эндотрахеальной трубки, чрезмерным усилием, повторными попытками и неадекватной вазоконстрикцией. При выраженном носовом кровотечении возможна легочная аспирация, необходимо остановить кровотечение путем тампонирования заднего носового пространства [5–7].

2) Бактериемия : При проведении процедуры вокруг полости рта под общей анестезией высока частота бактериемии. Это может быть вызвано инвазией назальной флоры в сильно васкуляризированную трахею. Таким образом, у пациентов с протезами клапанов сердца следует рассмотреть возможность профилактического назначения антибиотиков. К возбудителям относятся альфа-гемолитические стрептококки и коринебактерии [2–4].

3) Непроходимость назотрахеальной трубки : Непроходимость может возникнуть из-за отрыва носового полипа или нижней носовой раковины, зуба и сгустка крови; обструкция главного бронха может вызвать серьезное нарушение вентиляции [2–6].

4) Перфорация заглоточного пространства : Разрыв вызывается расслоением слизистой оболочки заглоточного пространства, что в тяжелых случаях может привести к перфорации. Если возникает сопротивление в прохождении трубки или не слышен звук дыхания, следует признать, что трубка уже находится на стенке глотки. При возможности осложнений следует назначать антибиотики широкого спектра действия для снижения риска инфекции [4–6].

5) Перфорация грушевидной ямки : Перфорация грушевидной ямки может привести к подкожной и медиастинальной эмфиземе.Поэтому следует с осторожностью следить за состоянием пациентов в критическом состоянии [2–4].

6) Синусит : Факторы, которые могут вызвать синусит, включают наличие инородных тел в полости носа, задержку секрета, бактериальную колонизацию, иммуносупрессию, лежачее положение и изменение размера устья пазухи. Его можно диагностировать с помощью аспирации синусовой иглы или посева [4–6].

7) Пневмония : Пневмония может быть вызвана различными факторами, и ее распространенность выше у пациентов, перенесших назотрахеальную интубацию, чем у тех, кто перенес оротрахеальную интубацию [3–5].

8) Сепсис : Наиболее частыми поздними осложнениями являются пневмония, синусит и сепсис. Сепсис можно диагностировать на основании положительных результатов и клинических признаков инфекции в культурах крови [3–5].

9) Другие осложнения : Непреднамеренное внутричерепное введение назотрахеальной трубки может вызвать перелом решетчатой ​​пластинки из-за повреждения средней носовой раковины, аносмию из-за повреждения обонятельного нерва, ликворную ринорею, менингит, гемипарез и слепоту из-за поражения головного мозга повреждения в тяжелых случаях [2–7].Это также может привести к изъязвлению нижних носовых раковин, ларингиту, параличу голосовых связок, среднему отиту из-за обструкции евстахиевой трубы назотрахеальной трубкой и некрозу крыльев носа. При повторном введении в пищевод, особенно при наличии злокачественного новообразования или воспаления стенки пищевода, может возникнуть перфорация пищевода (2–6,44).

Таблица 3.

Таблица 3.

Осложнения насотрахеальной интубации

2
BACTEREMIA
Обструкция NASTRACHEAL TUBE
RetrogharyNeeNGARYNT
Перфорация пировидной FOSCA
синусит
пневмония
SEPSIS
CSF Rhinorrehea из-за внутричерепного размещения насорхеальной трубки, повреждения головного мозга, менингита, гемипареза, слепота, разрушения крисовой пластины, повреждения обонятельного нерва. и аносмия, изъязвление нижних носовых раковин, ларингит, паралич голосовых связок, средний отит, вызванный непроходимостью евстахиевой трубы, некроз крыльев носа, интубация пищевода, перфорация пищевода
2.Факторы риска осложнений

При предоперационном обследовании следует проверить анамнез и состояние пациента, связанные с факторами риска, которые могут вызвать осложнения при назотрахеальной интубации () [2–6].

Таблица 4.

Таблица 4.

Факторы риска для осложнений

Ненормальная анатомия: Отновочное отклонение и т. Д.
Ранее существовавшее медицинское состояние:
Гастроэзофагеальный рефлюкс рефлюкс,
Коагулопатия или антиаплиума
Большой размер трубки
давление манжеты слишком высокое
наличие назогастральной трубки
Чрезмерная сила во время интубации
вставка повторной трубки
Набухание или инфекция окружающих органов , такие как синусит

Профилактика

Ниже перечислены методы, которые можно применять для предотвращения осложнений, вызванных назотрахеальной интубацией.

1. После назотрахеальной интубации было использовано несколько методов для предотвращения и снижения риска носового кровотечения, которое является наиболее частым осложнением. Одним из методов является использование местных сосудосуживающих средств, таких как адреналин, фенилэфрин, ксилометазолин и оксиметазолин. Однако, поскольку они могут вызывать опасные для жизни осложнения, такие как аритмия, инфаркт миокарда и остановка сердца, следует соблюдать осторожность при выборе препарата и дозировки [90].

2. Сообщалось, что тот же профилактический эффект от носового кровотечения, что и при использовании термомягкой трубки, может быть получен путем введения пищеводного стетоскопа в эндотрахеальную трубку, раздувания стетоскопа и перекрытия кончика трубки кончиком стетоскопа [ 90].Аналогичным образом сообщалось, что сочетание размягчения трубки и интубации с помощью красного резинового катетера уменьшает носовое кровотечение [91,92].

3. Назотрахеальная интубация под изогнутым проводником аспирационного катетера и интубация с использованием системы трахеальных трубок с пузырчатым наконечником (Airguide ® ) также используются в качестве методов уменьшения носового кровотечения [91–93].

4. Поскольку трубка Parker Flex-Tip имеет ориентированный кзади скос и скользит вдоль задней стенки, сообщалось, что она уменьшает сдирание эпителия носовых раковин и перегородки, а мягкий гибкий наконечник контактирует со слизистой оболочкой на многих поверхностях, снижают тканевое давление [72,73].

5. Поскольку интубация нижнего пути носа уменьшает травму и носовое кровотечение средней носовой раковины, продвижение трубки между дном носа и нижней носовой раковиной является лучшим подходом для предотвращения травмы [2–9].

6. Армированные трубки имеют немного больший внешний диаметр, чем относительно прочные и негибкие предварительно отформованные трубки, но их гибкость позволяет им легко входить в узкие проходы, что облегчает прохождение трубки через нижний проход [8,9].

7. Эндотрахеальная трубка с наконечником Мерфи может вызвать травму слизистой оболочки носа, поскольку остроконечный глаз Мерфи проходит через носовую полость. Однако, если глаз Мерфи отсутствует, более короткая эндотрахеальная трубка с наконечником Magill имеет тупой кончик, вызывая небольшую закупорку слизистой оболочки носа, тем самым уменьшая травму [75].

8. Использование силиконовой трубки с мягким и круглым наконечником, хотя и является дорогостоящим, может уменьшить носовое кровотечение или осложнения со стороны носа. Методы предотвращения и уменьшения осложнений назотрахеальной интубации включают использование механической дилатации, стерильной смазки, водорастворимого желе, трубок меньшего диаметра, мягких трубок и смягчения кончиков трубок путем нагревания [29,75,90].

9. У пациентов с опухолями головы и шеи могут быть затруднены поддержание и управление дыхательными путями из-за анатомо-физиологических изменений, а также лучевой терапии и химиотерапии [22]. К этому следует подходить с учетом того факта, что опухоли могут вызвать затруднения в обеспечении проходимости дыхательных путей из-за таких аномалий, как сдвинутая назад челюсть, ограниченное открывание рта и аномалии движения шеи. В зависимости от размера и локализации опухоли такие осложнения, как обструкция и кровотечение в полость носа, через которую проходит эндотрахеальная трубка, а также выбор и размещение ларингоскопа и лезвия, могут повлиять на операционное поле зрения [94,95]. .

10. Ограничение движений шеи, особенно ригидность шеи, часто сопровождается трудностями при интубации из-за недостаточного разгибания шеи из-за контрактуры, вызванной лучевой терапией. Адекватная предоперационная оценка, масочная вентиляция и эндотрахеальная интубация во время операции должны быть подготовлены для предотвращения осложнений и снижения заболеваемости, связанной с дыхательными путями, наряду с надежным планом обеспечения безопасного обеспечения проходимости дыхательных путей [94,95].

Так ли безопасна рутинная эндотрахеальная интубация, как мы думаем или желаем? | Анестезиология

КАЖДЫЙ год миллионы (десятки миллионов?) пациентов проходят ларингоскопию и интубацию трахеи в рамках плановой анестезиологической помощи.Хотя этот метод редко использовался в нашей практике до 1960-х годов, сейчас он стал почти таким же рутинным, как установка периферического внутривенного катетера. Большое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей в целом (особенно у пациентов с трудными дыхательными путями), но мы редко уделяем много внимания последствиям интубации у пациентов с полными, нормальными (легкими) дыхательными путями.

В этом выпуске журнала Anesthesiology Tanaka et al.  описывают измеримые изменения в гортани после рутинной эндотрахеальной интубации. 1 Изменения заключались в увеличении сопротивления воздушному потоку, что было связано с интраоперационным отеком мягких тканей гортани у интубированных пациентов. Такие послеоперационные изменения гортани отсутствовали у пациентов, которым для анестезии вводили ларингеальную маску. Заманчиво отвергнуть результаты этого исследования как интуитивно предсказуемые или тривиальные. Тем не менее, мы считаем, что результаты представляют собой менее серьезную часть спектра повреждений дыхательных путей, вызванных интубацией трахеи.

Выводы Tanaka et al.  подтверждают наше давнее мнение о том, что даже рутинная интубация трахеи вызывает изменения в дыхательных путях. Эти изменения могут варьироваться от очень легких (выявляемых только с помощью сложных методов, таких как в исследовании Танаки) до очень серьезных. Например, Домино и др.   проанализировал заявления о травмах дыхательных путей в рамках проекта закрытых претензий Американского общества анестезиологов.2 Из 266 жалоб, связанных с повреждением дыхательных путей, 87 касались гортани, при этом наиболее частыми поражениями были паралич голосовых связок, гранулемы, вывих черпаловидного отростка и гематомы. Однако «80% травм гортани были связаны с обычной (несложной) интубацией трахеи…», и только 17 из этих случаев были связаны с трудной интубацией. Травмы дыхательных путей заняли четвертое место (6%) после трех других основных видов травм: смерть (32%), повреждение спинного мозга или периферических нервов (16%) и повреждение головного мозга (12%).Другие наблюдали серьезные повреждения гортани ( например, , паралич голосовых связок, подвывих черпаловидного хряща, гранулемы гортани и рубцы) после кратковременной интубации и анестезии. 3,4Paulsen и др. составил список нескольких сообщений о подвывихе черпаловидного хряща. 5 В большинстве этих отчетов интубация проводилась без видимых трудностей, и пациенты интубировались в течение короткого периода времени. Эти данные свидетельствуют о том, что повреждение гортани было связано с интубацией, а не с продолжительностью операции.Хотя существуют некоторые различия во мнениях относительно общих факторов риска, несколько факторов были предложены для подвывиха черпаловидных тел, включая ларингомаляцию, почечную недостаточность, акромегалию, хронический прием глюкокортикоидов и ревматоидный артрит.

Это редакционное мнение сопровождает следующую статью: Танака А., Исоно С., Исикава Т., Сато Дж., Нишино Т. Сопротивление гортани до и после малой операции: эндотрахеальная трубка в сравнении с ларингеальной маской.Анестезиология 2003; 99:252-8.

Важным клиническим признаком возможного послеоперационного повреждения гортани является голосовая дисфункция, а именно охриплость. Наиболее частой причиной послеоперационной охриплости у пациентов, перенесших операции, не затрагивающие голову и шею, является отек голосовых связок. Недавние данные Mencke et al. предполагает, что качество интубации влияет на заболеваемость гортани. 6 В частности, условия интубации, связанные с различной степенью кашля, сопротивлением введению лезвия ларингоскопа (сложная ларингоскопия из-за легкости/неадекватного паралича пациента) и движениями конечностей, связаны с большей частотой послеоперационной охриплости и травм гортани.Большинство травм гортани произошло у пациентов, которые не получали миорелаксантов для облегчения рутинной эндотрахеальной интубации. Менке и др. пришли к выводу, что использование нервно-мышечных блокаторов в последовательности индукционных препаратов связано с лучшими условиями интубации и меньшей послеоперационной охриплостью и повреждением гортани. Представляется, что при субоптимальных условиях интубации даже самые легкие движения тела могут привести к механической травме, вызванной ларингоскопом или эндотрахеальной трубкой, что приведет к повреждению гортани или трахеи. Мы находим очень интересным тот факт, что с помощью простой меры, такой как добавление миорелаксантов при индукции, частота послеоперационной охриплости резко снизилась.

Хотя исследование Menke было сосредоточено на роли условий интубации в послеоперационной заболеваемости гортани, частота охриплости или дисфункции гортани после обычной интубации трахеи не ясна. Предыдущее исследование, проведенное Jones et al. обнаружили, что у 54 из 167 исследованных пациентов была охриплость голоса после кратковременной интубации. 7 У пяти из этих пациентов охриплость голоса длилась от 9 до 99 дней. Карк и др. сообщили о охриплости голоса, продолжавшейся более 6 месяцев, у 3% женщин, перенесших мастэктомию. 8 Цифры, представленные Домино, Менке, Джонсом и Карком, вызывают тревогу и должны вызывать у нас большое беспокойство. Такие длительные голосовые изменения могут не восприниматься многими из нас как особенно серьезные (по сравнению, например, с инфарктом миокарда, раневой инфекцией или инсультом), но сами пациенты, несомненно, считают их важными, тревожными и разрушительными.

Одним из важнейших навыков анестезиолога является управление дыхательными путями. Ежедневно мы справляемся с этим с помощью оборудования, пластмассовых изделий, стержней, прицелов и надувных устройств. Несмотря на это, мы мало знаем о влиянии наших манипуляций на его функцию. Тем не менее, на основании имеющейся информации можно сделать обоснованный вывод, что даже рутинная интубация трахеи значительно влияет на анатомию и функциональность гортани. Необходимы дополнительные исследования для точного определения частоты, типов и механизмов повреждения дыхательных путей после рутинной эндотрахеальной интубации.Результаты этого исследования помогут нам в рациональной разработке методов избежания этих часто упускаемых (или игнорируемых?), но тем не менее важных осложнений.

И последнее соображение: ни эта редакционная статья, ни исследования Mencke et al. и Танака и др.  о травмах дыхательных путей, вызванных сложными интубациями. Эти травмы хорошо известны. 9 Скорее, текущие комментарии и обсуждаемые исследования касаются травм дыхательных путей, которые следуют за обычной интубацией и анестезией и выполняются правильно и в меру возможностей анестезиологов — экспертов по дыхательным путям.Мы должны признать и признать, что иногда, несмотря на хорошо выполненную работу, происходит травма дыхательных путей. Мы обязаны выяснить, почему.

Неадекватная подготовка к анестезии, ведущая к трудной интубации и тяжелой гипоксемии

Дело

34-летний мужчина с морбидным ожирением и весом 178 кг (392 фунта) был госпитализирован для вскрытия и дренирования копчикового абсцесса с фистулэктомией под общей анестезией. Он не сообщил о серьезных медицинских проблемах и храпе в анамнезе.При первоначальном осмотре анестезиологом у него была обнаружена короткая толстая шея и 3 балла по шкале Маллампати, что позволяет предположить, что эндотрахеальная интубация может быть затруднена.

Пациент лежал на спине, голова и шея находились в наклонном положении, а также в положении вдыхания для эндотрахеальной интубации. Назальная канюля с высокой пропускной способностью использовалась для преоксигенации и во избежание резкой десатурации в случае затруднений при интубации трахеи. Коллега-анестезиолог предложил принести в операционную оборудование для видеоларингоскопии, но назначенный анестезиолог отклонил это предложение.Анестезия вызывалась внутривенным введением пропофола и фентанила, а нервно-мышечная блокада — внутривенным введением суксаметония. Первокурсник попытался интубировать пациента, но безуспешно. За дело взялся лечащий анестезиолог, но прежде чем можно было провести интубацию, у пациента начался кашель и десатурация до 40-50%. Анестезиолог дал пациенту рокуроний и севофлуран, но он все еще не смог интубировать пациента и не смог с помощью эндоскопа. Затем он ввел 12 мг/кг сугаммадекса внутривенно, чтобы устранить нервно-мышечную блокаду.Примерно через две минуты пациент начал кашлять кровянистыми выделениями, и через маску ему ввели 100% кислород. Его артериальная сатурация быстро увеличилась до 100%.

Хотя сатурация у пациента составляла менее 80-88% в течение не менее 10 минут, явных неврологических последствий у него не наблюдалось. После периода восстановления его снова доставили в операционную для первоначально запланированной процедуры, которая прошла без дальнейших осложнений.

Кристиан Борингер MD

Фон

Трудная интубация по-прежнему является серьезной проблемой в современной клинической анестезиологической практике.Когда это связано с нарушением вентиляции и недостаточной оксигенацией мозга, это может привести к повреждению головного мозга всего за несколько минут. Несмотря на то, что эта проблема возникает редко, повреждение головного мозга и смерть, связанные с затрудненным обеспечением проходимости дыхательных путей, являются основной причиной жалоб на злоупотребление анестезией. 1 Этиологические факторы, которые способствуют возникновению гипоксически-ишемической энцефалопатии в этих условиях, включают неадекватную предоперационную оценку состояния дыхательных путей пациента, неадекватную подготовку, отсутствие передового оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей и отсутствие у бригады опыта использования такого оборудования. Факторы пациента, такие как патологическое ожирение с апноэ во сне и анатомическое сужение дыхательных путей из-за опухолей или острые гематомы шеи с одновременной острой обструкцией дыхательных путей, также являются частыми причинами проблемы затрудненной интубации (дополнительные факторы, способствующие затрудненной масочной вентиляции или интубации). , см. Таблицы 1 и 2 в предыдущем комментарии WebM&M). Основная ответственность за обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции пациента во время любой хирургической процедуры лежит на анестезиологе. 2

Этот пациент с морбидным ожирением был правильно определен в предоперационном периоде как имеющий высокий риск развития гипоксемии во время эндотрахеальной интубации. Попытка предсказать степень сложности интубации всегда имеет первостепенное значение во время предоперационной оценки. Однако важно признать, что предоперационная физическая оценка дыхательных путей имеет низкую положительную прогностическую ценность для прогнозирования трудной интубации. Поэтому анестезиологи не должны впадать в ложное чувство безопасности и самоуспокоенности из-за отсутствия предупреждающих знаков, таких как ограниченное открывание рта, короткое тироментальное расстояние и ограниченное движение шеи.

Шкала Маллампати при изолированном использовании в качестве единственного предиктора неоднократно демонстрировала низкую чувствительность и специфичность для прогнозирования трудной интубации. 3 В крупнейшем одиночном исследовании взрослых, получающих общую анестезию, с участием более 102 000 пациентов шкала Маллампати имела только чувствительность 45% и специфичность 89%. 4 Даже при комплексной оценке нескольких результатов физикального обследования только около половины сложных интубаций можно предсказать с помощью стандартного обследования дыхательных путей. 5,6 Надежные прикроватные критерии для прогнозирования трудной интубации по сей день остаются недостижимыми. 7 Для пациентов, которым в анамнезе была проведена общая анестезия, предыдущая трудная интубация в анамнезе может быть лучшим предиктором, чем исследование дыхательных путей.

Подход к повышению безопасности

К сожалению, в данном случае сложность эндотрахеальной интубации была недооценена, а современное оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей, такое как видеоларингоскоп и гибкий бронхоскоп, не имелось в операционной во время индукции анестезии.Было обнаружено, что использование видеоларингоскопа в сочетании с гибким бронхоскопом очень успешно справляется с трудными дыхательными путями. 8 Комбинация этих устройств может также помочь предотвратить травму дыхательных путей, которая, к сожалению, все еще является частым осложнением сложных интубаций. С точки зрения безопасности пациента, если бы оба устройства присутствовали во время индукции, анестезиолог, имеющий опыт их использования, вероятно, добился бы успешной интубации без гипоксемии.

В данном случае у пациента возникла гипоксия при попытке интубации, и оборудование, которое могло исправить эту ситуацию, пришлось транспортировать в операционную. Эта задержка привела к тому, что бригада анестезиологов продолжила безуспешные попытки интубации с помощью прямой ларингоскопии. Эти попытки привели к слюнотечению и кровотечению у пациента; затем он вдохнул кровь и кашлянул кровянистыми выделениями. Одна из проблем, связанных с отсутствием передового оборудования для дыхательных путей в операционной, заключается в том, что бригада анестезиологов не может оставить пациента с апноэ, чтобы собрать это оборудование, в то время как вспомогательный персонал может не знать, какое оборудование нужно получить и где оно хранится.Эта ситуация часто приводит к значительной задержке перед доставкой в ​​операционную жизненно необходимого оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей. Таким образом, разумно перестраховаться и иметь под рукой современное оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей, прежде чем вызывать анестезию. Анестезиологи должны уделять столько же внимания доступности передового оборудования для обеспечения проходимости дыхательных путей в операционной до индукции, сколько и предоперационной оценке состояния дыхательных путей. Системы здравоохранения и больницы должны быть готовы платить за достаточное количество этих передовых устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, чтобы анестезия могла быть проведена безопасно без каких-либо ненужных задержек, поскольку необходимое оборудование находится на хранении или используется в другой комнате.

Некоторые другие аспекты этого дела заслуживают обсуждения. Во-первых, во время индукции анестезии и попытки интубации было очень уместно вводить назальный кислород с высокой скоростью потока. Наивысшим приоритетом при обеспечении проходимости дыхательных путей всегда является обеспечение адекватной оксигенации головного мозга для предотвращения осложнений гипоксически-ишемической энцефалопатии. Было показано, что высокая скорость потока назального кислорода значительно увеличивает время до десатурации во время апноэ и рекомендуется при лечении затрудненных дыхательных путей. 9 Назальный кислород с высокой скоростью потока одинаково полезен при попытке интубации в сознании, поскольку даже интубация в сознании может осложниться эпизодами гипоксемии.

Во-вторых, первую попытку интубации у пациента с высоким риском, как в данном случае, обычно должен делать опытный практикующий врач. Позволить ординатору-младшему ординатору провести обычную прямую ларингоскопию в этом сценарии с высоким риском было ретроспективно не самым разумным планом действий из-за полученной травмы дыхательных путей и гипоксемии.В академических программах по анестезиологии отсутствует стандартизация ролей резидентов и стипендиатов. Вудворт и др. недавно представили концепцию доверенной профессиональной деятельности (EPA), основанный на рабочем месте метод оценки достижения контрольных точек компетентности на месте оказания медицинской помощи при обучении анестезиологов. 10 EPA позволяют практикующим врачам определять, когда жители могут выполнять процедуры в определенных сценариях.

В-третьих, в этом случае следует рассмотреть интубацию в сознании с помощью гибкого бронхоскопа, видеоларингоскопа или их комбинации.У пациентов с ожирением быстро происходит десатурация из-за сниженной функциональной остаточной емкости. 11,12 Апноэ не требуется при интубации в сознании, что снижает вероятность опасной для жизни десатурации в процессе интубации. Следовательно, анестезиологи должны иметь низкий порог для управления дыхательными путями пациента с морбидным ожирением посредством интубации в сознании с помощью гибкого бронхоскопа. Однако гипоксемия все еще может возникать во время интубации в сознании, и бригада всегда должна быть готова к экстренной крикотиреотомии, даже если планируется интубация пациента в сознании.

В-четвертых, предоставление пациенту возможности проснуться от анестезии после устранения нейромышечной блокады, вызванной рокуронием, с помощью высоких доз сугаммадекса было важным шагом, который предотвратил гипоксическое повреждение головного мозга. Всякий раз, когда невозможно поддерживать адекватное насыщение кислородом под анестезией, необходимо либо быстро отменить анестезию, чтобы обеспечить спонтанное дыхание, либо создать хирургический дыхательный путь. Выполнение хирургической крикотиреоидотомии у больного с морбидным ожирением без индукции гипоксического повреждения головного мозга значительно сложнее, чем у больного с нормальным телосложением. Увеличенная жировая ткань шеи затрудняет идентификацию структур дыхательных путей и перстнещитовидную мембрану. В этом случае быстрое снятие нервно-мышечной блокады сделало хирургическую крикотиреоидотомию ненужной, предотвратив гипоксическое повреждение головного мозга.

Кроме того, многие операции могут выполняться под местной анестезией с блокадой регионарных нервов, спинальной или эпидуральной блокадой. Эндотрахеальной интубации часто можно избежать с этими типами анестетиков, если операция завершена до того, как прекратится местный анестезирующий блок.Болезненное ожирение этого пациента сделало невозможным применение регионарной анестезии для этой операции. Литотомия и положение головы вниз (Тренделенбург), необходимые для иссечения копчикового свища, приводят к ателектазу и гипоксемии у тучных пациентов со спонтанным дыханием. Тучные пациенты обычно плохо переносят положение Тренделенбурга в состоянии бодрствования. Поэтому анестезиологи предпочитают интубировать пациентов с патологическим ожирением, чтобы они могли уравновесить ателектаз, вызванный брюшным содержимым, смещающим диафрагму в краниальном направлении, положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), оказываемым на легкие аппаратом ИВЛ. 13,14 Весьма вероятно, что этот пациент не перенес бы спинномозговую анестезию в положении лежа головой вниз. Экстренная интубация пациента в положении для литотомии еще сложнее, чем в положении на спине, потому что трудно достичь адекватного положения для вдыхания, которое выровняет оси рта, глотки и гортани, когда ноги подняты в стременах. Таким образом, ведение этого пациента с общей анестезией и эндотрахеальной интубацией было разумным планом действий для этой операции.

В-пятых, интересным аспектом этого случая является то, что коллега предложил использовать оборудование для видеоларингоскопии. Это поведение является примером действия безопасности-II. Безопасность-I включает в себя активное обнаружение ошибок для предотвращения будущих ошибок с использованием превентивных методов. Действия по обеспечению безопасности II выполняются персоналом, работающим на переднем крае, часто в периоды неопределенности и стресса, чтобы предотвратить ошибки до того, как они произойдут. Поведение «Безопасность-II» является компонентом устойчивых систем, характеризующихся командной работой, целенаправленным общением и избыточностью.Хотя мы не знаем подробностей беседы, возможно, коллега поднимал вопрос об отсутствии на месте необходимого оборудования для пациентов с высоким риском, что является системным вопросом, а не критикой лечащего персонала. Системные проблемы часто являются скрытыми факторами, которые трудно изменить непосредственному персоналу, и их можно рассматривать как «одну из дыр в модели швейцарского сыра», которая может совпасть с другими дырами в будущем, что приведет к более серьезным последствиям.

Таким образом, пациенты с патологическим ожирением из группы высокого риска должны находиться под наблюдением опытных практикующих анестезиологов, которые хорошо подготовлены и умеют пользоваться современным оборудованием для обеспечения проходимости дыхательных путей.Усовершенствованные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей должны находиться в операционной до индукции анестезии, когда это возможно. Назальный кислород с высокой скоростью потока имеет большое значение при интубации пациентов с ожирением и в послеоперационном периоде, когда его можно использовать для предотвращения гипоксии у пациентов с апноэ во сне. У пациентов с морбидным ожирением должен быть низкий порог для интубации в сознании, потому что им труднее оксигенировать под общей анестезией, и они более склонны к гипоксии, если есть какая-либо задержка во время эндотрахеальной интубации.Своевременное выполнение реанимационной крикотиреоидотомии для профилактики гипоксически-ишемической энцефалопатии у этой группы больных также сложнее, чем у больных с нормальным телосложением. Пациенты с морбидным ожирением подвержены высокому риску гипоксемии в периоперационном периоде и нуждаются в лечении с особыми мерами предосторожности для предотвращения неблагоприятных исходов.

Баллы домой
  • Предоперационное обследование дыхательных путей допускает ошибки — только около половины сложных интубаций можно предсказать с помощью стандартной оценки дыхательных путей.
  • Назальный кислород с высокой скоростью потока может помочь предотвратить гипоксемию в периоперационном периоде.
  • Пациентам с ожирением может быть трудно провести оксигенацию под общей анестезией.
  • Усовершенствованные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть легко доступны во время индукции анестезии у всех пациентов с высоким риском (включая пациентов с ожирением и пациентов с искаженной анатомией дыхательных путей).
  • Пациенты с высоким риском должны находиться под наблюдением опытных анестезиологов.
  • Должен быть установлен низкий порог для выполнения интубации в сознании, когда ожидаются трудности с интубацией или оксигенацией.
  • Анестезиологи должны проявлять осторожность при использовании передовых устройств для управления дыхательными путями.

Christian Bohringer, MBBS
Профессор клинической анестезиологии
Кафедра анестезиологии и медицины боли
UC Davis Health
[email protected] образование

Каталожные номера
  1. Петерсон Г.Н., Домино К.Б., Каплан Р.А. и др. Лечение затрудненных дыхательных путей: анализ закрытых претензий. Анестезиология . 2005;103:33-39. doi: 10.1097/00000542-200507000-00009
  2. Blitz J. Неадекватная преданестезиологическая оценка, проблемы с дыхательными путями. PSNet: Сеть безопасности пациентов. Ноябрь 2018 г. Доступно по адресу: https://psnet.ahrq.gov/web-mm/inadequate-preanesthetic-evaluation-airway-trouble
  3. .
  4. Грин С, Робак М.Полезна ли шкала Маллампати для обеспечения проходимости дыхательных путей в отделении неотложной помощи или процедурной седации? Энн Эмерг Мед 2019; 72(2):251-59. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.12.021
  5. Генрих С., Биркхольц Т., Ироушек А. и др. Частота и предикторы трудной ларингоскопии у взрослых пациентов, подвергающихся общей анестезии: анализ одного центра 102 305 случаев. Дж Анест 2013; 27:815-21. дои: 10.1007/s00540-013-1650-4
  6. Cheong GPC, Kannan A, Koh KF, et al. Преобладающие практики обеспечения проходимости дыхательных путей: проспективное одноцентровое обсервационное исследование эндотрахеальной интубации. Сингапур Med J 2018; 59(3):144-49. doi: 10.11622/smedj.2018028
  7. Норсков А.К., Розенсток К.В., Веттерсли Дж. и др. Диагностическая точность предсказания анестезиологами сложного обеспечения проходимости дыхательных путей в повседневной клинической практике: когортное исследование 188 064 пациентов, зарегистрированных в Датской базе данных анестезиологов. Анестезия 2015; 70:272-81. дои: 10.1111/анае/12955
  8. Ваннучи А., Каваллоне Л.Ф. Прикроватные предикторы трудной интубации: систематический обзор. Минерва Анестезиол 2016; 82(1):69-83.
  9. Bohringer C, Duca J, Liu H. Краткий обзор современного анестезиологического обеспечения дыхательных путей. Transl Perioper & Pain Med . 2019; 6(1):5-16.
  10. Патель А, Нураи, АР. Трансназальная замена увлажненного аппарата ИВЛ с быстрым вдохом (THRIVE): физиологический метод увеличения времени апноэ у пациентов с трудными дыхательными путями. Анестезия. 2015; 70:323-29. doi: 10.1111/anae.12923
  11. Woodworth GE, Marty AP, Tanaka PP, et al. Разработка и пилотное тестирование доверенной профессиональной деятельности для обучения в ординатуре по анестезиологии в США. Анест Анальг . 2021;132(6):1579-1591. doi:10.1213/ANE.0000000000005434
  12. Forno E, Han YY, Mullen J, et al. Избыточный вес, ожирение и функция легких у детей и взрослых – метаанализ. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6(2):570-8.Дои: 10.1016/j.jaip.2017.07.010
  13. Ланжерон О., Биренбаум А., Ле Саш Ф. и др. Управление дыхательными путями у пациентов с ожирением. Минерва Анестезиол 2014; 80(3):382-92.
  14. Шарма С., Арора Л. Анестезия для пациентов с морбидным ожирением. Anesthesiol Clin 2020;38(1):197-212. Дои: 10.1016/j.anclin.2019.10.008
  15. Pouwels S, Buise MP, Twardowski P, e al. Хирургия ожирения и риски анестезиологии: обзор ключевых концепций и связанной с ними физиологии. Obes Surg 2019; 29(8):2670-77.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.